Escola Superior de Saúde
Instituto Politécnico da Guarda
R E L A T Ó R I O D E E S T Á G I O
ANA ISABEL DOS SANTO S LIMA
RELATÓRIO PARA A OBTENÇÃO DO GRAU DE LICENCIADO EM FARMÁCIA maio/2014
Escola Superior de Saúde
Instituto Politécnico da Guarda
CURSO FARMÁCIA - 1º CICLO 4º ANO / 2º SEMESTRE
RELATÓRIO DE ESTÁGIO II
ESTÁGIO EM FARMÁCIA HOSPITALAR
ANA ISABEL DOS S ANTOS LIMA ORIENTADOR: SANDRA CRISTINA VENTURA SUPERVISOR: MARIA DO CARMO
Agradecimentos
Em primeiro lugar quero agradecer à instituição de ensino que frequento pela oportunidade de realizar este estágio, permitindo a consolidação dos conhecimentos adquiridos ao longo do plano de estudos do curso. Queria agradecer ao Centro Hospitalar de São João, EPE que disponibilizou as suas instalações, bem como, a toda a equipa dos Serviços Farmacêuticos, que se demonstrou sempre disponível a ajudar, transmitindo-me os seus conhecimentos. Igualmente agradeço à Técnica de Farmácia Maria do Carmo que orientou o meu estágio, bem como à professora Sandra Ventura que acompanhou este percurso mostrando-se sempre disponível.
Pensamento
O futuro pertence àqueles que acreditam na beleza de seus sonhos. (Elleanor Roosevelt)
ABREVIATURAS/SIGLAS
AO: Assistente Operacional
CHNM: Código Hospitalar Nacional do Medicamento
CHSJ, EPE: Centro Hospitalar de São João, Entidade Pública Empresarial DC: Distribuição Clássica de Medicamentos
DCI: Denominação Comum Internacional
DIDDU: Distribuição Individual Diária em Dose Unitária DRSN: Distribuição por Reposição de Stocks Nivelados EPI: Equipamento de Proteção Individual
FDS: “Fast Dispensing System” FEFO: First Expire First Out FH: Farmácia Hospitalar
FHNM: Formulário Hospitalar Nacional de Medicamentos
INFARMED: Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde, I.P SC: Serviço Clínico
SFH: Serviços Farmacêuticos Hospitalares TF: Técnico de Farmácia
UAG: Unidades Autónomas de Gestão
UCPC: Unidade Centralizada de Preparação de Medicamentos Citotóxicos UFA: Unidade de Farmácia de Ambulatório
UMCMNE: Unidade de Manipulação Clínica de Medicamentos Não Estéreis UMCME: Unidade de Manipulação Clinica de Medicamentos Estéreis UR: Unidade de Reembalagem de medicamentos
ÍNDICE DE FIGURAS
Figura 1 - Armazém de grandes volumes ... 20
Figura 2 - Cofre ... 22
Figura 3 - Hotte da UMCNE ... 25
Figura 4 - Zona destinada à preparação de formas farmacêuticas orais líquidas ... 25
Figura 5 - Zona destinada à preparação de formas farmacêuticas sólidas e semi-sólidas ... 25
Figura 6 - Zona de fraccionamento de formas orais sólidas ... 34
Figura 7 - Auto Print™ Packaging System – Grifols® ... 35
Figura 8 - Invólucro do medicamento reembalado na Grifolds® ... 36
Figura 9 - Invólucro do medicamento reembalado no FDS® ... 36
Figura 10 - FDS® "Fast Dispensing System" ... 36
Figura 11 - Cartão sistema Kanban ... 38
Figura 12 - Verso do cartão kanban... 38
Figura 13 - Estante contendo os contentores para os diferentes SC ... 40
Figura 14 - Etiqueta identificativa do SC ... 40
Figura 16 - Etiqueta informativa para medicamentos que requerem congelação... 40
Figura 15 - Etiqueta informativa para medicamentos que necessitam de refrigeração ... 40
Figura 17 - Balcão de atendimento dos SFH ... 41
Figura 18 - Gaveta do serviço de Psiquiatria e Hospital de Dia de Psiquiatria ... 43
ÍNDICE DE ESQUEMAS
Esquema 1 - Circuito geral do Medicamento ... 15Esquema 2 - Armazéns dos SFH do CHSJ, EPE ... 21
Esquema 3 - Setores da Farmacotecnia no CHSJ, EPE ... 24
Esquema 4 - Sistemas de Distribuição de Medicamentos nos SFH do CHSJ, EPE ... 39
Esquema 5 - Circuito da DIDDU ... 42
ÍNDICE
INTRODUÇÃO ... 7
1. O PAPEL DO TÉCNICO EM FARMÁCIA HOSPITALAR ... 9
2. CENTRO HOSPITALAR SÃO JOÃO, EPE ... 10
3. CARACTERIZAÇÃO DOS SERVIÇOS FARMACÊUTICOS ... 12
3.1. ESTRUTURA FÍSICA ... 13
3.2. RECURSOS HUMANOS ... 13
3.3. HORÁRIO DE FUNCIONAMENTO ... 14
3.4. SISTEMA INFORMÁTICO ... 14
4. CIRCUITO DO MEDICAMENTO ... 15
4.1. SELEÇÃO E AQUISIÇÃO DE MEDICAMENTOS, PRODUTOS FARMACêUTICOS E DISPOSITIVOS MÉDICOS ... 15
4.2. RECEÇÃO DE MEDICAMENTOS, PRODUTOS FARMACÊUTICOS E DISPOSITIVOS MÉDICOS ... 16
4.3. ARMAZENAMENTO DE MEDICAMENTOS, PRODUTOS DE SAÚDE E DISPOSITIVOS MÉDICOS ... 20
4.4. FARMACOTECNIA ... 23
4.4.1. Unidade de Manipulação Clínica de Medicamentos Não Estéreis (UMCMNE) 24 4.4.2. Unidade de Manipulação Clínica de Medicamentos Estéreis (UMCME) ... 27
4.4.3. Unidade Centralizada de Preparação de Medicamentos Citotóxicos ... 30
4.4.4. Unidade de Reembalagem de medicamentos ... 32
4.4.4.1. Zona individualizada de reposição de stocks ... 37
4.5. DISTRIBUIÇÃO DE MEDICAMENTOS ... 38
4.5.1. Distribuição a doentes em regime de internamento... 39
4.5.1.1. Distribuição Clássica/Tradicional ... 39
4.5.1.2. Distribuição de Medicamentos em Dose Individual Unitária e Unidose ... 42
4.5.1.3. Distribuição de Medicamentos por Reposição de Níveis ... 46
4.5.3. Medicamentos Sujeitos a Legislação Restritiva ... 50
4.5.3.1. Medicamentos Estupefacientes e Psicotrópicos ... 50
4.5.3.2. Medicamentos Hemoderivados ... 50
5. ANÁLISE CRÍTICA/CONCLUSÃO ... 52
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ... 53
ÍNDICE DE ANEXOS ANEXO A – Fatura ... 56
ANEXO B – Ficha Técnica de Preparação ... 57
ANEXO C – Verso da Ficha Técnica de Preparação ... 58
ANEXO D – Rótulo do Manipulado ... 59
ANEXO E – Reposição do Kardex a mínimos ... 60
ANEXO F – Satisfação de Pedido ... 61
ANEXO G – Folha de Requisição De Antimicrobianos ... 62
ANEXO H – Modelo de Hemoderivados via Farmácia ... 63
ANEXO I – Verso do modelo de requisição de Hemoderivados ... 64
ANEXO J – Requisição de Estupefacientes ... 65
ANEXO K – Listagem de “Produtos Externos” ... 66
ANEXO L – Listagem de “Incidências” ... 67
ANEXO M – Ficha de atendimento geral da DIDDU... 68
ANEXO N – Mapa de distribuição de Medicamentos por doente ... 69
ANEXO O – Mapa de Alterações da Terapêutica ... 70
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INTRODUÇÃO
O presente relatório surge no âmbito da unidade curricular de Estágio Profissional II, tendo este sido efetuado nos Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar São João, EPE (CHSJ, EPE), sendo esta unidade curricular inserida no plano de estudos do Curso de 1ºciclo de Farmácia do Instituto Politécnico da Guarda – Escola Superior de Saúde. O estágio decorreu entre os dias 10 de Fevereiro e 16 de Maio de 2014, tendo num total de 500 horas.
O Estágio Profissional II é subjacente a um regulamento específico e, a sua coordenação e supervisão ficou ao cargo da docente Sandra Cristina Ventura e pela orientação na instituição a Técnica de Farmácia Maria do Carmo.
O estágio é uma vertente muito importante de aprendizagem, uma vez que permite ao aluno o contato direto com a realidade profissional, complementando a sua aprendizagem teórica com as práticas da sua profissão, podendo relacioná-las e conjugá-las como um verdadeiro profissional.
Deste modo um Estágio é definido como o período de trabalho por tempo determinado para formação e aprendizagem de uma prática profissional (1).
O Estágio Profissional II é uma unidade curricular sujeita a frequência e realização obrigatória, pois neste a aprendizagem decorre em contexto real. Neste o estagiário deve demonstrar as competências adquiridas em diferentes áreas de atuação.
De acordo com o Regulamento Específico do Estágio Profissional II – Estágio de Integração à Vida Profissional, este estágio apresenta os seguintes objetivos gerais (2):
- Favorecer, em contexto real, a integração das aprendizagens que vão sendo desenvolvidas ao longo do curso, de modo que o perfil do estudante vá ao encontro das competências necessárias no âmbito da sua formação;
- Preparar o estudante para dar resposta às exigências da sociedade, promovendo a socialização e integração profissional.
O presente relatório pretende elucidar as competências técnico-científicas adquiridas, as metodologias observadas e as atividades desenvolvidas ao longo do estágio em farmácia hospitalar.
Desta forma, segundo o Regulamento Específico do Estágio Profissional II – Estágio de Integração à Vida Profissional, os objetivos específicos definidos para este estágio são (2):
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- O desenvolvimento de competências científicas e técnicas, a aplicação de princípios éticos e deontológicos na realização de atividades subjacentes à profissão do Técnico de Farmácia, no enquadramento das várias áreas de intervenção profissional;
- O desenvolvimento e avaliação de planos de intervenção adequadamente integrados numa equipa multidisciplinar;
- A resposta aos desafios profissionais com inovação, criatividade e flexibilidade. Assim este relatório foi elaborado com o objetivo de descrever todas as atividades realizadas ao longo do estágio. Este documento está organizado em vários capítulos que seguem o circuito do medicamento, para que este seja mais facilmente analisado. Por fim será dada a minha opinião na análise critica.
Para a sua realização foram usadas as experiências adquiridas, os conhecimentos teóricos e teórico-práticos que ao longo dos três últimos anos assimilei.
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1. O PAPEL DO TÉCNICO EM FARMÁCIA HOSPITALAR
O estatuto legal da carreira de Técnico de Farmácia (TF) refere que este pode “desenvolver atividades no circuito do medicamento, análises e ensaios farmacológicos, interpretação da prescrição terapêutica e de fórmulas farmacêuticas, sua preparação, identificação, controlo da conservação, distribuição e stocks de medicamentos e outros produtos, informação e aconselhamento sobre o uso de medicamentos” (3).
Desta forma, o TF desenvolve um conjunto diversificado de tarefas relacionadas com a prevenção, diagnóstico, terapia e reabilitação pelo uso de medicamentos. Estes profissionais, normalmente integrados em equipas de saúde multidisciplinares, desenvolvem o seu trabalho com autonomia técnica, que varia segundo o contexto profissional em que estão inseridos.
Em Farmácia Hospitalar (FH), os TF participam em todo o circuito do medicamento de forma a que os medicamentos sejam utilizados da forma mais correta e racional possível. O seu trabalho abrange tarefas como a aquisição de novos produtos, a gestão de stocks, controlo dos prazos de validade, as condições de armazenamento, entre outras (4).
O TF intervém desde a prescrição, identificando possíveis erros na prescrição médica, validação por parte dos farmacêuticos nos diferentes serviços hospitalares, para que estes sejam utilizados de uma forma mais correta e racional possível evitando erros de administração.
Devido à complexidade das suas funções o TF deve realizar o seu trabalho de modo preciso e cauteloso, devendo ter sempre presente que o uso de medicamentos interfere com a saúde e a vida de quem os utiliza.
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2. CENTRO HOSPITALAR SÃO JOÃO, EPE
O Centro Hospitalar de São João, EPE (CHSJ, EPE) fica localizado na cidade do Porto e é o maior hospital do Norte e o segundo maior do país, ao qual fazem parte dois hospitais nomeadamente, o Hospital de São João e o Hospital de Valongo. É um hospital universitário ligado à Faculdade de Medicina do Porto, a qual ocupa o mesmo edifício em regime de condomínio.
O CHSJ, EPE tem como missão prestar os melhores cuidados de saúde, com elevados níveis de competência, excelência e rigor, fomentando a formação pré e pós-graduada e a investigação, respeitando sempre o princípio da humanização e promovendo o orgulho e sentimento de pertença de todos os profissionais.
O CHSJ, EPE é uma instituição primordial na sua região, uma vez que presta assistência direta à população a uma grande parte da cidade do Porto (freguesias do Bonfim, Paranhos, Campanhã e Aldoar), bem como, a concelhos da Maia e Valongo. Atua como centro de referência em vários distritos adjacentes ao Porto (excetuando Baião, Amarante e Marco de Canaveses), nomeadamente Braga e Viana do Castelo, abrangendo assim, uma grande área geográfica e uma população de cerca de três milhões de pessoas.
Em 31 de dezembro de 2005, o CHSJ, EPE passou a Entidade Pública Empresarial (EPE) que se traduziu num processo de reorganização interna e de investimento em melhores condições para os seus doentes.
O CHSJ, EPE é constituído por um edifício de 11 pisos, 2 dos quais se localizam no subsolo e por um conjunto satélite de edifícios dispondo neste momento de uma lotação de cerca de 1124 camas e várias especialidades médicas e cirúrgicas, meios complementares de diagnóstico e terapêutica como suporte à prestação de cuidados.
Assim, no CHSJ, EPE todos os Serviços Clínicos (SC) estão agrupados em seis Unidades Autónomas de Gestão (UAG), nomeadamente: Medicina, Cirurgia, Mulher e Criança, Meios Complementares de Diagnóstico e Terapêutica, Urgência e Cuidados Intensivos e Saúde Mental.
No edifício principal estão presentes os serviços de urgência, internamento, laboratórios e imagiologia, hoteleiros e a maioria dos serviços administrativos e de gestão. O serviço de urgência divide-se em pediátrico e adultos. Contudo, em algumas das especialidades médicas
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os serviços são comuns, como é o caso da estomatologia, oftalmologia e otorrinolaringologia que realizam o atendimento urgente num espaço físico externo à área de urgência.
O CHSJ, EPE possui várias especialidades médicas e cirúrgicas, nomeadamente: anestesiologia, cardiologia, cardiologia pediátrica, cirurgia geral, cirurgia pediátrica, cirurgia plástica e maxilo-facial, cirurgia vascular, cirurgia cardiotorácica, cuidados intensivos, cuidados paliativos, dermatologia, doenças infeciosas, endocrinologia, gastrenterologia, ginecologia e obstetrícia, hematologia clínica, hematologia e oncologia pediátrica, imuno-alergologia, medicina interna, nefrologia, neonatologia, neurocirurgia, neurologia, oftalmologia, oncologia, ortopedia e traumatologia, otorrinolaringologia, pediatria médica, pneumologia, psiquiatria, reumatologia e urologia.
Para além destes, o CHSJ, EPE possui vários serviços de diagnóstico e terapêutica nomeadamente: anatomia patológica, patologia clínica, imunohematoterapia, radioterapia, radiologia, medicina nuclear, medicina fisica e reabilitação, neuroradiologia e neurofisiologia. Nos edifícios externos estão presentes: o centro de ambulatório (inclui as consultas externas, os hospitais de dia e a unidade de cirurgia do ambulatório), o serviço de instalações e equipamentos e também o serviço de pediatria.
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3. CARATERIZAÇÃO DOS SERVIÇOS FARMACÊUTICOS
Os Serviços Farmacêuticos Hospitalares (SFH) são departamentos com autonomia técnica e científica que constituem uma estrutura de elevada importância relativamente aos cuidados de saúde dispensados em meio hospitalar, já que, são o serviço que nos hospitais assegura a terapêutica medicamentosa aos doentes, a qualidade, eficácia e segurança dos medicamentos, integra as equipas de cuidados de saúde e promove ações de investigação científica e de ensino (5).
Desta forma, são várias as funções que os SFH estão responsáveis (5), nomeadamente: A seleção e aquisição de medicamentos, produtos farmacêuticos e dispositivos
médicos;
O aprovisionamento, armazenamento e distribuição de medicamentos experimentais
e dispositivos usados na sua administração, bem como, medicamentos já autorizados eventualmente necessários ou complementares à realização dos ensaios clínicos; A produção de medicamentos;
A análise de matérias-primas e produtos acabados;
A distribuição de medicamentos e outros produtos de saúde;
A participação em Comissões Técnicas (Farmácia e Terapêutica, Infeção Hospitalar,
Higiene e outras);
A Farmácia Clínica, Farmacocinética, Farmacovigilância e a prestação de Cuidados
Farmacêuticos;
A colaboração na elaboração de protocolos terapêuticos;
A participação em Ensaios Clínicos;
A colaboração na prescrição de Nutrição Parentérica e sua preparação;
A informação de medicamentos;
O desenvolvimento de ações de formação.
Os SFH têm assim por objeto um conjunto de atividades farmacêuticas exercidas em organismos hospitalares ou serviços a eles ligados, designados por “atividades de Farmácia Hospitalar” (5).
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Estes são departamentos com autonomia técnica e científica, sujeitos à orientação geral dos Órgãos de Administração dos Hospitais, perante os quais respondem pelos resultados do seu exercício (5).
3.1. ESTRUTURA FÍSICA
No CHSJ, EPE, os SFH encontram-se distribuídos por vários pisos distintos, já que não é possível centralizá-los apenas num local, uma vez que as dimensões do hospital não o permitem.
Sendo assim, estes estão distribuídos por quatro pisos: 02, 01, 1 e 2. No piso 02 encontra-se o armazém e a zona de receção de encomendas; no piso 01 estão situados vários encontra-setores nomeadamente: os setores de Distribuição Clássica de Medicamentos (DC), o balcão de atendimento, o centro de validação farmacêutica, a Unidade de Ensaios Clínicos, os serviços administrativos, a Distribuição Individual Diária e a Distribuição Individual Diária em Dose Unitária (DIDDU), a Distribuição por Reposição de Stocks Nivelados (DRSN) e a Unidade de Reembalagem de Medicamentos (UR). No piso 1 localiza-se a Unidade de Manipulação Clínica de Medicamentos Estéreis (UMCME) e Não Estéreis (UMCMNE) e, por fim, no piso 2 encontram-se a Unidade de Farmácia de Ambulatório (UFA) e a Unidade Centralizada de Preparação de Medicamentos Citotóxicos (UCPC), próximos das consultas externas e do Hospital de Dia (HDI).
3.2. RECURSOS HUMANOS
Os recursos humanos são a base essencial dos SFH, pelo que a dotação destes serviços em meios humanos adequados, quer em número, quer em qualidade, assume especial relevo no contexto da reorganização da FH (5).
Os SFH do CHSJ, EPE têm ao seu dispor uma grande equipa devidamente qualificada para as suas funções de forma a que haja um bom funcionamento da farmácia tendo em conta os horários de trabalho e as limitações dos trabalhadores e da instituição. Fazem parte dos SFH cerca de 89 trabalhadores nomeadamente: TF, farmacêuticos, Assistentes Operacionais (AO) e administrativos.
14 3.3. HORÁRIO DE FUNCIONAMENTO
Os SFH estão permanentemente disponíveis face a qualquer alteração da terapêutica ou situação de emergência que poderá ocorrer. Assim, o horário de funcionamento dos SFHH do CHSJ, EPE é de 24 horas por dia, sendo que depois das 20 horas a equipa é apenas constituída por um farmacêutico e um TF. No entanto, a UMCME e/UMCMNE e a UFA têm horários distintos.
A UMCME e/ UMCMNE estão em funcionamento das 9 horas até às 17 horas e a UFA das 8 horas até às 17 horas.
3.4. SISTEMA INFORMÁTICO
O sistema informático utilizado nos SFH do CHSJ, EPE é o CPC Health Solutions (CPC HS). Este programa possui várias potencialidades que facilitam a executação de várias tarefas em todo o circuito do medicamento, desde a gestão de stocks, interface entre a farmácia e SC ao nível da prescrição, pedidos de reposição pela enfermagem, conhecimento do histórico de consumos e de prescrição, execução de devoluções, entre outros.
A CPC Informática consiste numa indústria de Software que desenvolve soluções corporativas otimizando a produtividade reduzindo os custos e integrando informações das diferentes áreas de uma empresa, e uma das suas criações é o CPC HS (6).
Através deste sistema, os processos têm a possibilidade de se desenvolverem com maior rapidez, eficácia e segurança. Além disso, os profissionais de saúde podem dedicar-se mais às suas tarefas, perdendo menos tempo com funções de caráter mais administrativo.
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4. CIRCUITO DO MEDICAMENTO
Atualmente, o medicamento detém um valor indiscutível na sociedade, sendo este valor traduzido por inúmeros benefícios nomeadamente: uma vida humana mais longa e de maior qualidade e, consequentemente, uma maior capacidade para exercer uma atividade profissional e produtiva de maior duração, com benefícios para as pessoas, para os países e para a sociedade em geral (7).
O circuito do medicamento a nível hospitalar tem de ser visto como uma forma integrada dos processos de seleção, aquisição, prescrição, administração e monitorização após a administração dos medicamentos (8).
Deste modo, é crucial a participação de todos os profissionais (TF, farmacêuticos, AO, enfermeiros e médicos) neste circuito de forma a garantir uma qualidade crescente na prestação de serviços, já que, cada um desempenhando a sua função contribui para que ocorram menos erros e, consequentemente, uma melhoria na eficácia e eficiência na terapêutica dos utentes.
O esquema 1 representa o circuito geral do medicamento desempenhado pelos SFH do CHSJ, EPE.
Esquema 1 - Circuito geral do Medicamento
4.1. SELEÇÃO E AQUISIÇÃO DE MEDICAMENTOS, PRODUTOS
FARMACÊUTICOS E DISPOSITIVOS MÉDICOS
A gestão de medicamentos é o conjunto de procedimentos realizados pelos SFH, que garantem o bom uso e dispensa dos medicamentos em perfeitas condições aos doentes do
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hospital. A gestão de medicamentos compreende várias fases, nomeadamente: seleção, aquisição, armazenagem, distribuição e administração do medicamento ao doente (5).
É uma seção dos SFH muito importante, principalmente na redução de custos para o hospital e na harmonização de uma melhor gestão de recursos económicos com o que é de facto melhor para os utentes.
Numa FH, uma gestão correta passa também por saber seleccionar e adquirir os medicamentos tendo em conta determinados fatores como a qualidade, as necessidades do Hospital, os custos associados, a sua segurança e controlo.
No CHSJ, EPE esta gestão é realizada informaticamente, sendo todas as entradas e saídas de medicamentos registadas no programa informático CPC referido anteriormente.
Para que a seleção e aquisição de medicamentos e outros produtos farmacêuticos ocorra da melhor forma, os SFH necessitam de estabelecer uma boa comunicação com os serviços administrativos, tendo por objetivo adquirir os medicamentos mais adequados às necessidades farmacoterapêuticas dos utentes do CHSJ, EPE, quer de internamento como de ambulatório.
Este é um processo dinâmico, contínuo, multidisciplinar e participativo, em que vários profissionais de saúde desempenham, de forma direta ou indireta, um papel fulcral na prestação de assistência ao utente, devendo ser realizada de forma a satisfazer os interesses do utente bem como da instituição. Desta forma, a seleção e aquisição de medicamentos são fatores integrantes e primordiais levados a cabo na atividade hospitalar.
A seleção de medicamentos para o hospital deve ter por base o Formulário Hospitalar Nacional de Medicamentos (FHNM) e as necessidades terapêuticas dos utentes do hospital. A adenda ao FHNM do hospital deverá estar permanentemente disponível para consulta (5).
No CHSJ, EPE, a aquisição de determinados medicamentos ou produtos, bem como a quantidade a adquirir destes, é baseada no consumo anual de cada medicamento, permitindo desta forma efetuar um pedido adequado e razoável para a satisfação das necessidades dos utentes.
4.2. RECEÇÃO DE MEDICAMENTOS, PRODUTOS FARMACÊUTICOS E
DISPOSITIVOS MÉDICOS
Os medicamentos, produtos farmacêuticos e dispositivos médicos, depois de devidamente requisitados pelos SFH, serão entregues nesses serviços (5), na área de receção de encomendas.
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No CHSJ, EPE, a zona de receção de encomendas está localizada no piso 02, o que dificulta o acesso ao armazém de especialidades farmacêuticas que se encontra num piso distinto (piso 01), sendo este o destino principal de armazenamento da grande maioria dos produtos rececionados.
Dadas as dimensões do Hospital, a FH, diariamente, recebe inúmeras encomendas ao longo do dia. Assim, estas são conferidas, rececionadas e, posteriormente, armazenadas nos respetivos locais. Nesta área estão assim um TF e dois AO responsáveis por esta seção.
Uma vez chegadas as encomendas, é fundamental que estas sejam acompanhadas pelos seguintes documentos:
Guia de transporte: serve como prova de entrega da encomenda pelo transportador,
mencionando qual o número de volumes transportados e respetivo peso, a procedência e o destinatário;
Guia de Remessa: Contém as informações sobre o produto, como Denominação
Comum Internacional (DCI) da substância ativa, código do produto, a dosagem, a forma farmacêutica, a quantidade, o lote e o prazo de validade;
Fatura: bastante semelhante à guia de remessa, a fatura é arquivada como prova de
pagamento. É também utilizada para conferência dos produtos quando não existe guia de remessa, devendo, neste caso, o registo ser efetuado no duplicado.
Na zona de receção de encomendas, as funções mais relevantes passam, principalmente, pela correta conferência de todos os documentos e compará-los com a encomenda respetiva, verificando se os produtos mencionados correspondem aos enviados.
No CHSJ, EPE, a receção e conferência dos produtos é realizada por um TF de acordo com os seguintes parâmetros:
- Confirmar os produtos enviados com a nota de encomenda realizada;
- Confirmar se os produtos apresentam como destinatário os SFH do CHSJ, EPE, de forma a evitar a abertura de encomendas que se destinam a outras entidades;
- Verificar o número da encomenda, averiguando se é o algarismo característico das encomendas destinadas aos SFH do CHSJ, EPE. Este modo de identificação é particularmente útil nas situações em que não é possível identificar o destinatário;
- Observar como é mencionado o produto. Se for identificado pelo seu nome comercial, o TF deve escrever no duplicado da guia de remessa/fatura a DCI, de forma a facilitar a tarefa
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do administrativo no momento da entrada do produto no sistema informático e diminuindo eventuais erros;
- Confirmar a dosagem e forma farmacêutica;
- Verificar o número de unidades rececionadas, sendo que no duplicado da guia de remessa/fatura, o TF deverá descriminar o número exato de unidades uma vez que, em algumas faturas mencionam apenas o número de caixas enviadas;
- No duplicado da guia de remessa/fatura, também o TF coloca qual o prazo de validade e o lote respetivo dos produtos, para o administrativo inserir estes dados informaticamente, permitindo controlar da melhor forma todos os produtos.
Uma vez conferidos e recebidos todos os produtos, o documento é carimbado e assinado pelo TF, sendo encaminhado para o administrativo dar entrada no sistema informático (9).
Se, eventualmente, alguma encomenda não estiver em concordância com a guia de remessa/fatura ou se a encomenda não pertence a nenhum pedido realizado pelo CHSJ, EPE, elabora-se uma devolução aos respetivos laboratórios. As devoluções devem sempre fazer-se acompanhar pela respetiva guia de devolução elaborada pelo administrativo, o qual deverá mencionar sempre qual o motivo da devolução.
Para além de todos estes parâmetros, o TF deve também ter especial atençao aquando da receção de medicamentos termolábeis, matérias primas, hemoderivados ou citotóxicos.
Receção de Medicamentos Termolábeis
Nos produtos sujeitos a refrigeração, deve-se averiguar se o transporte destes foi realizado nas condições de temperatura adequadas, isto é, se estes produtos foram transportados em malas térmicas ou em caixas de esferovite com acumuladores térmicos que mantêm efetivamente o produto refrigerado.
No CHSJ, EPE, estes produtos são os primeiros a serem rececionados devido às suas condições de temperatura, sendo imediatamente encaminhados para a câmara frigorífica. Também se aplica o mesma prioridade aos produtos que requerem congelação, no entanto, estes são armazenados num congelador com a devida temperatura.
Receção de Matérias Primas
Todas as matérias primas adquiridas têm como destino a Unidade de Farmacotecnia. Estas devem fazer-se sempre acompanhar por boletins de análise emitidos pelos laboratórios
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fornecedores. Aquando da sua receção, o TF deve verificar se os dados estão em concordância com o referido produto, nomeadamente o respetivo lote e prazo de validade.
Receção de Medicamentos Hemoderivados
A conferência de medicamentos derivados do plasma ou Hemoderivados exige ainda a conferência dos boletins de análise e dos certificados de aprovação emitidos pelo INFARMED (Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde I.P) (5).
O original dos certificados é arquivado com a respetiva fatura em dossiers específicos, por ordem de entrada (5) no centro de validação e, uma cópia permanece junto ao seu local de armazenamento.
Receção de Medicamentos destinados a Ensaios Clínicos
Todos os medicamentos referentes a Ensaios Clínicos são exclusivamente da responsabilidade do farmacêutico deste setor, sendo que este tipo de encomendas só são conferidas e rececionadas pelo mesmo dada a informação confidencial a que estes medicamentos estão sujeitos, devendo o conhecimento dos seus procedimentos ser o mais restrito possível, para não comprometer os resultados dos próprios Ensaios Clínicos.
Receção de Medicamentos Citostáticos e Citotóxicos
Na receção deste tipo de medicamentos é fundamental verificar se o contentor que os transporta contém o dístico de alerta para – Risco Biológico/Manusear com cuidado.
Devido à grande toxicidade que apresentam, este tipo de medicamentos devem ser manuseados com muito cuidado e, idealmente, para o fazer deveria-se usar equipamento de proteção individual.
Receção de Medicamentos com destino à Unidade de Farmácia de Ambulatório (UFA)
Os medicamentos desta unidade são excluvivamente da responsabilidade da equipa de farmacêuticos que dela fazem parte.
Estes, são rececionados e conferidos na zona de receção de encomendas e, posteriormente, são entregues à unidade por um AO responsável por este serviço, devendo a encomenda ser acompanhada por uma guia interna, gerada pelo administrativo responsável.
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Receção de Medicamentos Estupefacientes ou Psicotrópicos
Devido ao rigoroso controlo a que estão sujeitos os estupefacientes ou psicotrópicos, estes sofrem uma dupla conferência. Primeiramente são rececionados e conferidos pelo TF da zona de receção e, de seguida, são novamente conferidos no local de armazenamento pelo TF responsável.
Receção de Soluções de Antisséticos, Desinfetantes, Corretivos de Volémia e Hemodiálise
A receção deste tipo de produtos é realizada por um AO e ficam armazenados neste local.
Para além disto, este setor apresenta ainda como função a dispensa de produtos de grandes volumes como suplementos nutricionais, soluções de administração parentérica e soluções de antisséticos e desinfetantes para os diversos SC que fazem parte do CHSJ, EPE (Figura 1).
4.3. ARMAZENAMENTO DE MEDICAMENTOS, PRODUTOS DE SAÚDE E DISPOSITIVOS MÉDICOS
Finalizada a receção, é necessário armazenar os medicamentos, produtos farmacêuticos e dispositivos médicos. Para isso, devem criar-se condições de armazenameno de forma a garantir uma conservação correta.
Nos SFH do CHSJ, EPE o armazenamento é feito segundo as condições de iluminação, temperatura (máxima de 25ºC) e humidade (inferior a 60%) (5), de forma a respeitar as exigências específicas dos medicamentos e outros produtos farmacêuticos, garantindo a sua estabilidade e qualidade.
De acordo com o Manual de Farmácia Hospitalar, o armazém deve obedecer aos seguintes critérios:
Os parâmetros de temperatura e humidade devem ser monitorizados continuamente
e registados;
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Os medicamentos devem ser arrumados nas prateleiras ou gavetas (nunca em
contato direto com o chão), de modo a haver circulação de ar entre eles;
Todos os medicamentos devem estar devidamente rotulados (nas prateleiras ou
gavetas) e arrumados segundo a classificação do FHNM ou por ordem alfabética de DCI da substância ativa;
Os prazos de validade dos medicamentos devem estar devidamente verificados e
controlados, preferencialmente por via informática para permitir a sua traceabilidade;
Os medicamentos deverão ser armazenados segundo o princípio de “primeiro
chegado- primeiro saído” ou pelo prazo de validade (5), segundo a prática do FEFO (“First Expired, First Out”).
Nos SFH do CHSJ, EPE, todos os produtos após rececionados corretamente são armazenados por um AO, em que o primeiro medicamento a expirar o seu prazo de validade é o primeiro a sair. Desta forma, independentemente do momento de entrada do produto nos SFH deve-se sempre verificar o prazo de validade, de forma a que os primeiros medicamentos a saírem são aqueles que apresentam um prazo de validade mais curto. Assim, para facilitar o processo, todos os produtos que apresentam um prazo de validade mais curto são colocados nas prateleiras à frente e à direita.
Para além do prazo de validade, o AO no armazenamento dos medicamentos, produtos farmacêuticos têm em consideração outros parâmetros, como DCI, a dosagem e a forma farmacêutica. Assim, todos os produtos encontram-se armazenados por ordem alfabética de DCI da substância ativa, dispostos da dosagem mais baixa para a dosagem mais elevada e, ainda, por forma farmacêutica, por exemplo, os comprimidos são separados dos injetáveis.
Em relação aos locais de armazenamento, nos SFH do CHSJ, EPE os diversos produtos farmacêuticos encontram-se distribuídos por vários armazéns (Esquema 2), sendo que a maioria das especialidades farmacêuticas é armazenada no armazém da DC.
Esquema 2 - Armazéns dos SFH do CHSJ, EPE
Armazém 11 Armazém 13 Armazém 20 Armazém 21
Distribuição Clássica e Distribuição Individual Diária Dose Unitária
Unidade de Farmácia de Ambulatório (UFA) Armazém Grandes volumes
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No armazém de grandes volumes, armazém 13, são armazenados corretivos de volémia, soluções de diálise, desinfetantes, entre outros. Para além destes, existem ainda outro tipo de medicamentos que exigem um armazenamento especial, nomeadamente: medicamentos termolábeis, estupefacientes e psicotrópicos e citotóxicos, citostáticos e imunomoduladores.
Medicamentos Termolábeis
Os medicamentos termolábeis são produtos que necessitam de refrigeração, ou seja, devem estar a uma temperatura compreendida entre os 2ºC e os 8ºC. Para além disto, o local onde se encontram armazenados deve possuir um sistema de controlo, registo de temperatura e sistema de alarme automático (5).
Nos SFH do CHSJ, EPE, os produtos que requerem refrigeração encontram-se armazenados no kardex® refrigerado, permitindo assim maior controlo da temperatura e garantindo uma refrigeração mais eficaz.
O Kardex® refrigerado é um sistema semi-automático de dispensa de medicamentos que necessitam de permanente refrigeração. Quando as temperaturas não se encontram em conformidade, este sistema lança um alerta que permite rapidamente detetar e resolucionar o problema. Para além disto, este dispositivo dispõe ainda de uma câmara frigorífica anexa, na qual são armazenados diversos produtos como por exemplo fatores de coagulação humano. Também se encontram nesta área medicamentos que aguardam a reposição no próprio kardex® ou medicamentos que aguardam pela transferência para a UFA.
Medicamentos Estupefacientes e Psicotrópicos
Os medicamentos estupefacientes ou psicotrópicos são medicamentos que necessitam de condições especiais de segurança devido às suas características particulares, dado que, tanto os psicofármacos como os estupefacientes são passivos a dependência e serem alvo de uso abusivo e indevido.
Este tipo de substâncias no CHSJ, EPE encontram-se armazenadas num cofre (Figura 2) existente no armazém da DC em que o acesso é limitado e todas as movimentações
são registadas, sendo o TF responsável por este e por todas as movimentações que ocorram.
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Para além disto, todos os dias é realizado um inventário dos produtos existentes no cofre de forma a controlar o stock deste.
Medicamentos Citotóxicos, Citostáticos e Imunomoduladores
Nos SFH do CHSJ, EPE, este tipo de medicamentos encontra-se armazenado numa seção específica para os mesmos, devido à sua relevância e toxicidade para todos os profissionais que estão envolvidos no manuseamento destes medicamentos, desde a sua receção até à administração.
Existe neste local um estojo de emergência em local visível e assinalado se, eventualmente, ocorrer algum derrame (5).
Tal como os outros medicamentos, encontram-se armazenados por ordem alfabética de DCI da substância ativa, por dosagem e forma farmcêutica.
4.4. FARMACOTECNIA
A Farmacotecnia é o setor dos SFH destinado à produção de medicamentos necessários ao hospital e que não se encontram disponíveis no mercado (10).
O setor de Farmacotecnia nos hospitais permite (10):
Maior qualidade e segurança na preparação de medicamentos para posterior
administração aos doentes;
Resposta a necessidades específicas de certos doentes e às quais o mercado
fornecedor não consegue responder;
Redução do desperdício referente à preparação de medicamentos;
Gestão racional de recursos.
No setor de Farmacotecnia do CHSJ, EPE as preparações efetuadas destinam-se a recém nascidos, doentes pediátricos, idosos e doentes com patologias especiais que, pelo seu perfil farmacoterapêutico ser tão específico, exigem uma personalização terapêutica, pela adaptação do medicamento ao perfil fisiopatológico do doente. Desta forma, o setor de Farmacotecnia do CHSJ, EPE está dividida em vários setores como se pode observar no esquema seguinte (Esquema 3).
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Esquema 3 - Setores da Farmacotecnia no CHSJ, EPE
4.4.1. Unidade de Manipulação Clínica de Medicamentos Não Estéreis (UMCMNE)
Segundo o Decreto-Lei nº. 95/2004 de 22 de abril, um medicamento manipulado pode ser definido como qualquer fórmula magistral ou preparado oficinal preparado e dispensado sob a responsabilidade de um farmacêutico (11).
O mesmo Decreto-Lei (11) define como fórmula magistral o medicamento preparado em farmácia de oficina ou nos serviços farmacêuticos hospitalares segundo receita médica que especifica o doente a quem o medicamento se destina e define como fórmula oficinal qualquer medicamento preparado segundo as indicações compendiais, de uma farmacopeia ou de um formulário, em farmácia de oficina ou nos serviços farmacêuticos hospitalares, destinado a ser dispensado diretamente aos doentes assistidos por essa farmácia ou serviço.
Na UMCMNE todos os profissionais que trabalham nesta unidade sempre que iniciam o seu trabalho têm de trocar a sua roupa exterior e vestir um fato apropriado, bem como proteger o seu calçado com protetores elásticos. Para além disto, usam também uma touca durante todo o período que se encontram na unidade, utilizam máscara aquando da preparação das formulações e utilizam luvas, sendo que o seu uso e troca é obrigatório entre preparações.
Fazem parte desta Unidade Clínica um farmacêutico, dois TF e um AO.
Farmacotecnia Unidade de Manipulação Clínica Unidade de Manipulação Clínica de Não Estéreis Unidade de Manipulação Clínica de Estéreis Unidade Centralizada de Preparação de Citotóxicos Unidade de Rembalagem
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Esta unidade é constituída por uma zona destinada à preparação de formas farmacêuticas orais líquidas (Figura 3), uma zona destinada à preparação de formas farmacêuticas sólidas e semi-sólidas (Figura 4) e uma hotte (Figura 5) (permitindo que a segurança do manipulador seja salvaguardada nas situações em que é necessário manipular substâncias que libertam gases ou poeiras tóxicas ou que coloquem em perigo a sua saúde).
Tanto a zona destinada à preparação de formas farmacêuticas orais líquidas como a de sólidas e semi-sólidas, possuem bancadas lisas de superfície lisa e por baixo destas, possuem armários devidamente identificados que contém o material necessário para a realização das diferentes formulações.
Ainda na mesma seção, existem três armários onde se encontram armazenadas as diferentes matérias primas utilizadas nas preparações, dispostas por ordem alfabética e também algum material de acondicionamento apropriado que garante a máxima estabilidade.
Existe neste setor um frigorífico para armazenamento de matérias primas e produtos estéreis e vários equipamentos indispensáveis na execução das preparações, tais como: balanças, banho-maria com termostato, misturador de pós, placa de aquecimento, entre outros. Junto a este, existe uma sala de lavagem onde se encontram as estufas, o autoclave e uma máquina de lavar. Esta sala está também ligada à sala de câmara de Nutrição Parentérica (NP). Existe ainda uma sala de pesagem e de preparação de papéis medicamentosos constituída por duas balanças de precisão. Nesta sala, efetua-se principalmente a pesagem de papéis medicamentosos que permitem ajustar as doses a administrar e preparar formas farmacêuticas mais adequadas para a administração em pediatria, dado número reduzido de especialidades farmacêuticas disponíveis para uso pediátrico.
Antes e após se efetuar qualquer manipulação, procede-se à limpeza da bancada de trabalho com alcool a 70º, e retira-se todo o material para a zona de lavagem de forma a não
Figura 4 - Zona destinada à preparação de formas farmacêuticas orais líquidas
Figura 5 - Zona destinada à preparação de formas farmacêuticas sólidas e semi-sólidas
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comprometer possíveis contaminações do medicamento manipulado. Na bancada será delimitado o campo de trabalho com papel vegetal e, no momento da preparação, apenas o material necessário encontrar-se-á na zona de trabalho, previamente desinfetado.
No CHSJ, EPE, as formas farmacêuticas mais preparadas são soluções, suspensões e papéis medicamentosos. Contudo, também se preparam pomadas, pérolas e ainda cápsulas.
Todas as manipulações efetuadas são registadas no “Registo Diário de Produção” permitindo um maior controlo de manipulações realizadas e, também, permite prever quando determinado utente virá buscar novamente a medicação, no caso de tratamentos específicos.
O circuito nesta unidade inicia-se com a receção, através do sistema informático, do pedido de um manipulado, no qual poderá ser feito através de uma prescrição médica ou por um pedido de reposição de stock. Seguidamente, o farmacêutico responsável analisa o medicamento no que diz respeito às dosagens das substâncias ativas e à inexistência de incompatibilidades e interações que coloquem em causa a ação do medicamento e a segurança do utente. Terminada a análise, o farmacêutico emite a Ficha Técnica de Preparação (Anexo B C) e o respetivo rótulo em duplicado, um para colocar no verso da ficha de preparação e outro para colocar na embalagem de acondicionamento.
Na ficha de preparação devem constar os seguintes dados: nome da preparação (substância ativa, dosagem, concentração e forma farmacêutica), número da guia, quantidade a preparar, data, matérias primas, procedimento, embalagem, prazo de validade e condições de conservação, ensaios de verificação, aprovação ou rejeição e assinatura do supervisor, número de observação, nome do doente, serviço, nome do prescritor e rótulo. Também nesta ficha devem constar todos os materiais a utilizar, de forma a que não ocorram interrupções que podem condicionar erros.
No Rótulo do manipulado (Anexo D), também devem constar um conjunto de informações, tais como: nome do manipulado (substância ativa, concentração e forma farmacêutica), constituintes e suas quantidades, via de administração, posologia, nome do doente, nome do prescritor, serviço, número de lote, data de preparação, prazo de validade, condições de conservação e observações.
Finalizada a preparação, o operador preenche e rubrica todos os campos necessários da ficha técnica de preparação e procede ao acondicionamento e rotulagem da preparação. É de salientar que, no caso da preparação ser uma suspensão ou emulsão , o frasco de acondicionamento deve ter sempre um volume superior ao da preparação de forma a ser
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possível agitar na altura da administração. Por fim, o farmacêutico verifica e valida todas as informações transcritas para a ficha técnica de preparação em conjunto com o manipulado, de modo a assegurar a qualidade e a segurança no processo.
O farmacêutico, com base nas prescrições recebidas, deve planear o serviço dando a seguinte ordem de prioridade:
1.º Pedidos Urgentes;
2.º Manipulados para Ambulatório;
3.º Manipulados solicitados para o próprio dia;
4.º Manipulados agendados para outros dias e para reposição de stocks.
Ao londo das duas semanas em que estive na UMCMNE, muitos eram os manipulados e papéis medicamentosos requeridos diariamente pelos vários SC. Tive a oportunidade de realizar várias preparações como suspensões (sildenafil, clonidina, omeprazol) pérolas e lápis de prata, papéis medicamentosos de várias substâncias ativas e, ainda, soluções (Hipoclorito de sódio a 1%).
4.4.2. Unidade de Manipulação Clínica de Medicamentos Estéreis (UMCME)
Na UMCME acrescem as questões relacionadas com os problemas de estabilidade e esterilidade associados à preparação e manipulação de grupos específicos de medicamentos, nomeadamente medicamentos antineoplásicos, biológicos, radiofármacos, misturas para NP e colírios (12).
A sua manipulação, em ambientes controlados, obrigatoriamente sob supervisão farmacêutica, tem como objetivo a minimização dos riscos potenciais de contaminação microbiológica e erros de preparação, a garantia de proteção do meio ambiente e simultaneamente a redução de custos (12).
Nesta unidade são preparadas essencialmente, bolsas de NP e alguns colírios.
A NP (alimentação artificial por via intravenosa) consiste no fornecimento de nutrientes vitais (proteínas, hidratos de carbono, lípidos, vitaminas, minerais, electrólitos e oligoelementos) necessários para a manutenção ou restauração do equilíbrio metabólico e nutricional do indivíduo, através da corrente sanguínea (13) (14). Este tipo de alimentação é
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necessário quando não é possível administrar os nutrientes necessários por via oral ou entérica (14).
As formulações para NP apresentam-se como preparações injetáveis, prontas ou de preparação extemporânea (15).
No CHSJ, EPE, a UMCME é constituída por três zonas distintas com diferentes graus de contaminação (5) nomeadamente: zona suja ou negra, zona cinzenta ou antecêmara e zona branca ou limpa.
Zona suja ou negra
Nesta zona faz-se a lavagem asséptica das mãos e o manipulador equipa-se com todo o equipamento de proteção individual apropriado (bata, touca, luvas, máscara e protetores de calçado).
Zona cinzenta ou antecêmara
Esta zona funciona como uma sala de apoio e é onde se encontra todo o material clínico, bem como todas os medicamentos necessários para a preparação das bolsas. Nesta sala existe um TF responsável por descontaminar todo o material que através do tranSFHer passa para a zona limpa. Assim, o tranSFHer funciona como meio de comunicação entre as duas salas.
Zona branca ou limpa
A zona branca ou limpa corresponde à zona de preparação e é onde se encontra a Câmara de Fluxo de Ar Laminar Horizontal (CFALH), cujo fluxo de ar opõe-se à entrada de ar exterior protegendo a preparação. O operador neste tipo de preparações não é protegido, uma vez que estas não provocam riscos para o mesmo. Nesta sala existe ainda uma pressão positiva, de forma a evitar a entrada de ar contaminado e, consequentemente, a contaminação da preparação. Nesta zona encontram-se dois manipuladores (um farmacêutico e um TF) e um TF a dar apoio às preparações.
O circuito nesta unidade inicia-se com a chegada dos pedidos por via informática, ao qual o farmacêutico é responsável pela validação da prescrição médica, devendo comprovar a concentração final da mistura, a estabilidade e incompatibilidades, a posologia e volume prescrito, de acordo com as características de cada utente (sexo, idade, peso, altura, entre outros)
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condições de administração, duração do tratamento, data da prescrição, dados do utente e dados de cada componente da mistura (5).
Os profissionais destinados para este tipo de preparações devem ter formação e treino adequados e devem estar equipados de acordo com o trabalho em condições assépticas (5), como acontece com a equipa de TF e farmacêuticos desta unidade do CHSJ, EPE.
Antes de se iniciar a manipulação, a CFALH deve ser ligada, pelo menos, trinta minutos antes e deve-se averiguar se existe todo o material necessário e, se este encontra-se em boas condições.
Na preparação das bolsas de NP, todo o material é desinfetado com álcool a 70% e colocado em tabuleiros, em que cada tabuleiro corresponde a um determinado utente.
Nesta unidade, são preparadas bolsas de NP para os serviços de Neonatologia, Pediatria (ambulatório ou internamento) e ainda para determinados SC de adultos. No caso das bolsas serem destinadas a ambulatório, existe um registo diário de utentes que indica em que dia recebem as bolsas e o dia em que virão buscar a próxima.
Em Neonatologia, as bolsas de NP são padronizadas, ou seja, existem quatro tipos padrão em que o médico consoante as características do recém-nascido escolhe aquela que melhor se adapta às suas necessidades. No entanto, existem outro tipo de bolsas, bolsas personalizadas, dispensadas para vários SC, efetuadas de acordo com as necessidades nutricionais de cada indivíduo, ou seja, são exclusivas para cada doente. Este tipo de bolsas possui um prazo de validade de 4 dias ou cinco dias dependendo da aditivação ou não de lípidos, respetivamente.
Na preparação das bolsas de NP, a aditivação dos diversos componentes têm de seguir, obrigatoriamente, uma ordem. Desta forma, primeiramente são adicionados os macronutrientes, depois os micronutrientes e, por fim, os lípidos, de forma a que seja possível observar se ocorre reação ou não. No entanto, nos casos em que é necessário adicionar antibióticos, estes são os últimos a serem adicionados à bolsa.
Nas bolsas de Pediatria, o enchimento é realizado com recurso a um sistema automático, através do vácuo. Por outro lado, nas bolsas da Neonatologia o sistema utilizado é automático tendo acopolado uma seringa em que as quantidades de micronutrientes pretendidas são digitadas na máquina. Este tipo de bolsas apresenta um prazo de validade de vinte e quatro horas quando se encontram presentes vitaminas e oligoelementos, caso contrário possuem um prazo de validade de seis dias no frigorífico.
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. Uma vez finalizadas, as preparações devem ser devidamente rotuladas contendo as seguintes informações: identificação do serviço, identificação do doente, descrição qualitativa e quantitativa dos componentes da bolsa de NP, data e hora de preparação, prazo de validade, condições de conservação e rubrica do operador.
Dado que as bolsas de NP são soluções sensíveis à luz, deverão ser acondicionadas em sacos de alumínio fotoprotetores selados termicamente e, dentro destes, deve conter o sistema de administração que, posteriormente, é colocado pelo enfermeiro no SC, exceto em Neonatologia que este sistema já vai colocado e encontra-se devidamente esterilizado.
Esta unidade de manipulação clínica está sujeita a um controlo microbiológico em que de cinco em cinco bolsas preparadas, à preparação final é retirada uma amostra de 5ml e enviada para o laboratório, de modo a garantir sempre a qualidade das preparações.
É de salientar que na antecâmara está instalada uma Câmara de Fluxo de Ar Laminar Vertical (CFALV) onde se procede à manipulação de soro autólogo, produzido a partir do plasma sanguíneo utilizado na lubrificação ocular sob a forma de colírio.
Durante o estágio, não foi possível realizar este tipo de manipulação, apenas pude observar durante um dia, todos os procedimentos efetuados na realização deste tipo de preparações. Assim, consegui aprofundar e consolidar mais os meus conhecimentos em relação à preparação de bolsas de NP, bem como, todas as técnicas e procedimentos de qualidade, esterilidade e segurança necessários.
4.4.3. Unidade Centralizada de Preparação de Medicamentos Citotóxicos (UCPC)
O aumento do número de casos de cancro chegados aos hospitais nos últimos anos obrigou à criação de infra-estruturas, a especialização de profissionais e o desenvolvimento de tratamentos eficazes para impedir esta epidemia e assegurar o máximo de qualidade de vida ao doente oncológico. A Quimioterapia, um tratamento com recurso a antineoplásicos, medicamentos que destroem as células cancerígenas, tornou-se numa mais-valia para os utentes com cancro.
No CHSJ, EPE, a UCPC está localizada junto ao Hospital de Dia de Quimioterapia, de forma a que estes medicamentos não tenham de sofrer grandes transportes, aumentando assim a estabilidade e segurança dos medicamentos manipulados.
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Em termos de espaço físico, esta unidade é bastante semelhante à UMCME, diferindo apenas na pressão de ar das salas e do tipo de câmara utilizado. Desta forma, a UCPC possui uma pressão negativa, evitando a contaminação do utilizador e das preparações. Relativamente ao tipo de câmara utilizado, esta unidade é constituída por uma CFALV, classe II B2, protegendo o operador, o produto e o ambiente. É um equipamento de exaustão total, isto é, não há recirculação do ar no interior da câmara ou no laboratório (16).
A CFALV e a CFALH possuem algumas normas de utilização, nomeadamente (5): ligar a CFALV pelo menos 30 minutos antes da manipulaçao, limpar e desinfetar as superfícies com álcool a 70%, manipular os produtos com técnica asséptica, no fim do trabalho voltar a limpar as superficies com álcool a 70%, a câmara deverá permanecer ligada 15 a 20 minutos depois de concluído o trabalho, a superfície da CFALV deve ser protegida com um campo estéril e substituído sempre que contaminado, a câmara deve ser revista tecnicamente por empresas certificadas e devem existir normas escritas sobre medidas a tomar em caso de acidente ou derrame do produto citotóxico.
A UCPC é constituída por três zonas, nomeadamente: zona suja ou preta, zona cinzenta ou intermédia e zona branca ou limpa.
Zona suja ou preta
A zona suja ou preta destina-se à preparação do vestuário do manipulador, devendo esta estar delimitada, por um banco corrido onde são colocadas as proteções para o calçado , tendo cuidado para que estes apenas entrem em contato com o pavimento da zona intermédia.
É neste local onde são rececionadas e validadas as prescrições médicas pelo farmacêutico responsável.
Zona cinzenta ou intermédia
Como o próprio nome indica, esta zona encontra-se entre a zona suja e a zona limpa. Nesta área existe um lavatório accionado por um pedal para a lavagem e desinfeção das mãos, bem como um chuveiro de emergência.
Aquando da lavagem das mãos, o manipulador coloca a máscara de proteção, veste a bata esterilizada e o primeiro par de luvas, cobrindo completamente o pulso e estende-se por cima do punho da bata (5).
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Zona branca ou limpa
Nesta zona é onde se procede à manipulação propriamente dita e é onde se encontra a CFALV, de forma a garantir a proteção do manipulador, do produto final e do ambiente (5). No interior da câmara, o manipulador coloca o segundo par de luvas, evitando a absorção do fármaco, em caso de derramamento (5).
Esta zona dispõe ainda de um pequeno stock de material clínico que serve de apoio à manipulação e um transfer que possibilita a comunicação com o exterior.
O reconhecimento dos potenciais efeitos carcinogénicos, mutagénicos e teratogénicos para os profissionais de saúde envolvidos neste tipo de preparações, levou-os a adotar um conjunto de condições de trabalho adequadas e regras de conduta que possibilitem uma maior segurança para o operador e minimizem o risco de contaminação da preparação.
O circuito deste tipo de medicamentos inicia-se com a receção da prescrição médica. Esta é efetuada num modelo próprio em que constam as seguintes informações: dose de cada citostático, o tempo previsto para a perfusão, o solvente de diluição e respetivo volume a utilizr, via de administração e os dados do utente. Uma vez elaborado o rótulo, o TF prepara o tabuleiro com todo o material necessário para a sua realização e através do transfer passa para a zona limpa, onde o TF inica a manipulação.
Esta unidade é constituída por três farmacêuticos e dois TF que encontram-se em rotatividade com outros setores dos SFH do CHSJ, EPE.
Durante o período de estágio, apenas foi feita uma breve introdução e apresentação a este setor, no entanto, foi possível estar em contato com as inúmeras precauções que se deve ter aquando da preparação, bem como, das técnicas a utilizar durante a sua manipulação.
4.4.4. Unidade de Reembalagem de Medicamentos
A reembalagem e rotulagem de medicamentos unidose deve ser efetuada de maneira a assegurar a segurança e a qualidade do medicamento.
Esta área dos SFH, quando devidamente equipada, consegue cumprir os seus objetivos principais, nomeadamente (5):
Permitir aos SFH disporem do medicamento, na dose prescrita, de forma
individualizada (dose unitária - dose de medicamento que não necessita de mais manipulações para ser administrada aos doentes), permitindo assim, reduzir o tempo
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de enfermagem dedicado à preparação da medicação a administrar, reduzir os riscos de contaminação do medicamento, reduzir os erros de administração e uma maior economia;
Garantir a identificação do medicamento reembalado (nome da substância ativa,
dose, lote, prazo de validade);
Proteger o medicamento reembalado dos agentes ambientais;
Assegurar que o medicamento reembalado pode ser utilizado com segurança, rpidez
e comodidade.
A UR deve obedecer a determinadas normas e procedimentos (5), nomeadamente: A quantidade de medicamentos a reembalar deverá ser inferior ao consumo de 6
meses;
O prazo de validade do medicamento reembalado tem de ter em conta o prazo de
validade inicial desse medicamento;
Cada linha de reembalagem de um medicamento deverá estar perfeitamente
separada das outras;
Da identificação do medicamento reembalado deve constar obrigatoriamente, em
cada embalagem: DCI da substância ativa, dosagem, prazo de validade e lote de fabrico.
No CHSJ, EPE, a UR apesar de ser uma unidade pertencente à Farmacotecnia, esta encontra-se próxima do setor da dose unitária, o que permite responder de forma mais rapida aos diferentes tipos de distribuição praticadas pelos SFH, especialmente à DIDDU e aos Pyxis®.
A UR é constituída assim por três zonas: zona suja, zona intermédia e zona limpa.
Zona Suja
A zona suja corresponde à área situada entre a sala da dose unitária e a área de reembalagem. Nesta zona procede-se à preparação da medicação para reposição dos stocks da dose unitária, ou seja, é a zona de individualização de reposição de stocks (ZIRS).
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Zona intermédia
A zona intermédia corresponde à área de reembalamento de medicamentos através de dois equipamentos diferentes, nomedamente: Grifolds – AutoPrint II Medical Packaging® (Figura 9) e FDS® - Fast Dispensing System. Nesta zona existe também um pequeno stock de apoio de reembalamento de formas orais sólidas.
Zona Branca
A zona branca corresponde à zona de fraccionamento de medicamentos (Figura 6), permitindo o ajuste de dosagens que não se encontram disponíveis no mercado.
Para realizar o fraccionamento, o TF deve equipar-se com EPI garantindo, desta forma, a segurança e a estabilidade do medicamento.
Os comprimidos que não estejam devidamente fracionados serão rejeitados e registados na tabela de inutilizações onde são colocados alguns dados como a DCI, quantidade e o motivo da inutilização.
O prazo de validade dos medicamentos pode sofrer alterações ou não, dependendo do tipo de procedimento realizado durante o reembalamento. Assim o prazo de validade dos medicamentos é calculado da seguinte forma:
- Se o medicamento não for retirado do blister: o prazo de validade a adotar é o mesmo do medicamento no blister de origem.
- Se o medicamento for fraccionado: o prazo de validade a atribuir é 25% entre o dia de reembalamento e o prazo inicial sendo no máximo atribuído 6 meses.
Todos os medicamentos manipulados são registados informaticamente, possibilitando um controlo diário da medicação manipulada e dos TF e Ao envolvidos em todo o processo.
Apesar da importância reconhecida da dispensa de medicamentos em unidose a nível hospitalar, em determinadas situações as apresentações comerciais disponíveis não oferecem alternativa à terapêutica desejada. Deste modo, surge por parte dos SFH a necessidade de proceder à manipulação de alguns medicamentos. Uma dessas situações prende-se com a
Figura 6 - Zona de fraccionamento de formas orais sólidas
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necessidade de fracionamento de algumas formas orais sólidas. Todavia, embora o fracionamento de comprimidos seja uma prática frequente, não só para obter doses não comercializadas como também para permitir titular o regime posológico ou facilitar a deglutição, este nem sempre é recomendável.
O fracionamento e reembalamento de formas orais sólidas apenas é permitido quando não se verificam alterações nas propriedades, tanto na formulação como no fármaco. Assim, podem ser reembalados medicamentos orais sólidos fornecidos pela Indústria Farmacêutica nas doses prescritas, em embalagens múltiplas (sendo necessário reembalá-los individualmente) e outros medicamentos orais sólidos não fotossensíveis.
Cada especialidade farmacêutica é fracionada isoladamente e o seu reembalamento deve ser realizado logo que possível, de forma a evitar contaminações garantindo que a estabilidade do medicamento seja assegurada.
A máquina de reembalamento da Grifolds® (Figura 7) é uma impressora térmica que possibilita o reembalamento de formas orais sólidas fracionadas, medicamentos que se encontram ainda no seu blister e cuja embalagem não possua as informações necessárias para serem dispensado em unidose e, ainda, para medicamentos que não se encontram parametrizados para o FDS®. Permite ainda o reeembalamento de medicamentos fotossensíveis já que, estes são envoltos num papel fotoprotetor (Figura 8)
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Outro tipo de sistema de reembalamento utilizado nos SFH do CHSJ, EPE é o FDS® - Fast Dispensing System (Figura 9) que, como o nome indica, possibilita a rápida dispensa de medicamentos. O FDS® é constituído por 520 cassetes parametrizadas para diferentes medicamentos e, padronizado para reembalar um medicamento por invólucro sendo atribuído um código de barras (Figura 10).
A implementação deste tipo de sistema de reembalamento é bastante vantajoso uma vez que, permite uma distribuição mais rápida e segura de formas orais sólidas, reembalamento mais rápido e identificação completa dos medicamentos, incluíndo código de barras. Por outro lado, apresenta algumas desvantagens como o elevado investimento inicial e a diminuição significativa do prazo de validade por terem sido retiradadas do blister de origem.
Figura 8 - Invólucro do medicamento reembalado na Grifolds®
Figura 10 - FDS® "Fast Dispensing System"
Figura 9 - Invólucro do medicamento reembalado no FDS®
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O circuito na UR inicia-se com a prescrição do médico que, posteriormente validada pelo farmacêutico e, de seguida, pelo TF do setor da dose unitária, é transferido para todos os sistemas semi automáticos, são eles: FDS®, KARDEX® e KARDEX® refrigerado.
O FDS® é extremamente útil na dispensa dos medicamentos dos SC da DIDDU, já que, emite uma “manga” em que os medicamentos são reembalados por SC e por doente. Na “manga”, os três invólucros iniciais vazios constituem a “manga de segurança”.
Durante as duas semanas que estive nesta unidade, tive a oportunidade de realizar as várias atividades deste setor, nomeadamente o fracionamento de formas farmacêuticas orais sólidas e o reembalamento de medicamentos quer na Grifolds® quer no FDS®, atendendo às regras de higiene e segurança adequadas.
4.4.4.1. Zona individualizada de reposição de stocks
O ZIRS, situada na UR tem como principal objetivo assegurar todos os stocks de apoio à DID, ao sistema Pyxis® e kardex®.
O trabalho realizado nesta área é extremamente relevante uma vez que, permite a dispensa de medicamentos em unidose com as devidas identificações do medicamento, garantindo que as suas condições especiais de armazenamento sejam asseguradas.
Nesta área, os AO estao responsáveis por realizar todos os processos de individualização e identificação dos medicamentos.
Todos os medicamentos manipulados são alvo de registo, num documento “Registo Diário de Preparação de Stocks” que, posteriormente, é verificado pelo TF responsável por esta área, permitindo controlar os movimentos dos produtos manipulados e também avaliar os consumos da farmácia.
Uma vez que se trata de um setor responsável pela gestão de stocks do setor da dose unitária, de forma a facilitar este processo, foi implementado nos SFH o sistema Kanban na gestão do stock das diversas especialidades farmacêuticas.
O sistema kanban consiste na existência de cartões (Figura 11 e 12) que identificam o produto em questão (DCI, forma farmacêutica, dosagem, Código Hospitalar Nacional do Medicamento (CHNM), stock mínimo e condições especiais de armazenamento e proteção). Quando esta quantidade mínima é atingida, o cartão é colocado num quadro para que o TF, assim que necessário, reponha o stock do produto. Assim, cada vez que um saco contendo um
