A nova realidade do sarampo em Santa Catarina e no Brasil: o ressurgimento dos surtos de 2018 a 2020

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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA CAMPUS FLORIANÓPOLIS

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE CURSO DE GRADUAÇÃO EM MEDICINA

JONATHAN FELIPE HAERTEL DOS SANTOS

A NOVA REALIDADE DO SARAMPO EM SANTA CATARINA E NO BRASIL: O RESSURGIMENTO DOS SURTOS DE 2018 A 2020

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JONATHAN FELIPE HAERTEL DOS SANTOS

A NOVA REALIDADE DO SARAMPO EM SANTA CATARINA E NO BRASIL: O RESSURGIMENTO DOS SURTOS DE 2018 A 2020

Trabalho Conclusão do Curso de Graduação em Medicina do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal de Santa Catarina como requisito para a obtenção do título de Bacharel em Medicina Orientador: Prof. Lúcio José Botelho, Dr.

Florianópolis 2020

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Ficha de identificação da obra elaborada pelo autor, através do Programa de Geração Automática da Biblioteca Universitária da UFSC.

Santos, Jonathan Felipe Haertel A NOVA REALIDADE DO SARAMPO EM SANTA CATARINA E NO BRASIL:

O RESSURGIMENTO DOS SURTOS DE 2018 A 2020 / Jonathan Felipe Haertel Santos; orientador, Lúcio José

Botelho, 2020. 31 p. Trabalho de Conclusão de Curso (graduação) - Universidade Federal de Santa Catarina, Centro de Ciências da Saúde, Graduação em Medicina,

Florianópolis, 2020. Inclui referências. 1. Medicina. I. Botelho, Lúcio José. II. Universidade Federal de Santa

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Este trabalho é dedicado aos meus queridos pais e aos meus colegas de classe

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AGRADECIMENTOS

Com o fim de mais uma etapa agradeço primeiramente a Deus por tudo de bom que tem me proporcionado. Aos meus amados pais, Graciane Haertel dos Santos e José Alfredo dos Santos, sou profundamente grato pela criação e por todo apoio que me foi dado ao longo dessa trajetória acadêmica. Agradeço ainda à toda minha família pela confiança em mim depositada, em especial aos meus queridos irmãos Nicolas Fernando Haertel dos Santos e Ramon José Haertel dos Santos.

Agradeço imensamente ao professor e orientador Lúcio José Botelho por aceitar me orientar com sua paciência, seus ensinamentos e pelo grande exemplo de docência a ser seguido. Aos demais Professores e Professoras que conduziram toda a minha jornada desde a infância, minha eterna gratidão.

Sou grato, ainda, aos meus grandes amigos e às amizades criadas durante a faculdade - em especial ao meu parceiro de internato, Kaio Schroeder Mattos. Levarei sempre comigo as boas lembranças ao lado do amigo de turma Pedro. Fica, agora e sempre, o sentimento de saudades e o profundo desejo que seus familiares e amigos encontrem paz nesse período tão difícil para todos.

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RESUMO

O sarampo é uma doença viral altamente infecciosa caracterizada por exantema maculopapular, tosse, coriza, conjuntivite e enantema patognomônico (manchas de Koplik) com período de incubação de aproximadamente 10 dias. As complicações da doença - pneumonia, otite média e encefalite - são mais frequentes nos indivíduos imunocomprometidos e desnutridos, e o tratamento baseia-se nos cuidados de suporte. A prevenção dos possíveis surtos é possível com imunização, porém demanda altos níveis de cobertura vacinal. Este estudo ecológico possui caráter descritivo e exploratório, com objetivo de descrever os surtos de sarampo entre as realidades nacional e catarinense, de 2018 até a semana epidemiológica (SE) 36 do ano de 2020. Com dados secundários do Boletim Epidemiológico do Ministério da Saúde e da Diretoria de Vigilância Epidemiológica do Estado de Santa Catarina (DIVE), verificou-se a presença do sarampo de acordo com as variáveis: sexo, faixa etária e incidência (geral e por faixa etária). Dentre os 39.083 casos confirmados no período supracitado para sarampo no país, Santa Catarina apresentou 411, com 86,5% destes nos indivíduos da faixa etária de 15 a 39 anos de idade, enquanto o Brasil apresentou de 54,8% a 62,2% dos casos nessa faixa etária. O País verificou 35 óbitos no dito período, 25 destes em menores de 5 anos. O surto catarinense foi dado como encerrado na SE 35 do ano de 2020 e não foi registrado nenhum óbito no estado. Na tentativa de explicar o elevado número de casos em adultos jovens, verificou-se que parte das campanhas apresentavam historicamente más condições de armazenamento das doses e falta de treinamento de profissionais de saúde envolvidos, em desacordo com o Manual de Rede de Frio do Programa Nacional de Imunizações (PNI). São objetivos deste estudo descrever os surtos de 2018 a 2020 entre as realidades catarinense e nacional assim como indagar a maioria dos casos presentes em indivíduos adultos e adultos jovens.

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LISTA DE FIGURAS

Figura I - Situação vacinal dos casos confirmados por sarampo por faixa etária, Brasil,

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LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Distribuição dos casos confirmados para sarampo e coeficiente de incidência, segundo faixa etária, nos estados do Amazonas, Roraima e Pará, 2018 ... 19 Tabela 2 - Distribuição dos óbitos por sarampo, segundo sexo, faixa etária e situação vacinal, Brasil, 2018 ... 20 Tabela 3 - Distribuição dos casos confirmados para sarampo e coeficiente de incidência dos estados com surto, segundo faixa etária, SE 1 a 52, Brasil, 2019 ... 21 Tabela 4 - Distribuição dos óbitos por sarampo, segundo sexo, faixa etária e situação vacinal, Brasil, 2019 ... 22 Tabela 5 - Distribuição dos casos confirmados de sarampo e coeficiente de incidência dos estados com surto, segundo faixa etária, SE 1 a 36, Brasil, 2020 ... 23 Tabela 6 - Distribuição dos óbitos por sarampo, segundo sexo, faixa etária e situação vacinal, SE 1 a 36, Brasil, 2020 ... 24 Tabela 7 - Distribuição dos casos confirmados durante todo o surto catarinense de sarampo segundo faixa etária e incidência, Santa Catarina, SE 29/2019 a 24/2020 ... 25

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LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS ANVISA Agência Nacional de Vigilância Sanitária

DIVE Diretoria de Vigilância Epidemiológica de Santa Catarina IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística

OMS Organização Mundial da Saúde

PEESA Panencefalite Esclerosante Subaguda PNI Programa Nacional de Imunizações SE Semana Epidemiológica

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SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO ... 15 2 MÉTODOS ... 19 3 RESULTADOS ... 20 4 DISCUSSÃO ... 28 5 CONSIDERAÇÕES FINAIS ... 31 6 REFERÊNCIAS ... 32

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1 INTRODUÇÃO

O sarampo é uma doença infectocontagiosa causada por um RNA vírus pertencente ao gênero Morbillivirus, família Paramyxoviridae, sendo o homem o seu reservatório. O quadro clínico apresenta um período prodrômico de 4 a 7 dias com febre e sintomas catarrais (tosse, coriza e conjuntivite) além de outras manifestações sistêmicas inespecíficas como cefaleia, prostração, mialgias, dores abdominais, vômitos e diarreia. (HC USP, 2016)

A transmissão se dá por contato direto, por meio das gotículas de Pflügge, que podem permanecer infectantes por várias horas. A transmissibilidade ocorre desde 4 dias antes dos primeiros sintomas até cerca de 5 a 7 dias após o aparecimento do exantema, no entanto o maior risco de transmissão ocorre no período prodrômico, este findado pelas manchas de Koplik (sinal patognomônico da moléstia), as quais precedem o exantema em até 48 horas. O exantema é primeiramente observado na região retroauricular, estendendo-se para a face e pescoço, sendo do tipo maculopapular morbiliforme, com manifestação em todo o corpo em torno do 3º dia do seu início. (HC USP, 2016)

A complicação mais comum do Sarampo é a otite média aguda, comumente causada pelo pneumococo ou H. influenzae. O comprometimento do trato respiratório pode ocorrer em qualquer fase da doença, com o padrão radiológico de pneumonite intersticial. A broncopneumonia, ocorrendo a partir do auge do período exantemático, é a complicação mais grave da doença neste aparelho. O comprometimento do sistema nervoso central é raro e grave, apresentando-se como meningoencefalite e panencefalite esclerosante subaguda (PEESA). A meningoencefalite ocorre em 1:1.000 casos, em qualquer fase da doença, com letalidade de 15%, sequelas permanentes (motoras e mentais) em 25% dos casos e recuperação total nos 60% restantes. A PEESA por sua vez é mais rara (1:100.000 casos) sendo uma manifestação tardia, anos após a doença e está relacionada à persistência do vírus modificado, levando à evolução insidiosa e fatal. (HC USP, 2016)

No Brasil, o sarampo é uma doença de notificação compulsória desde 1968. Todo caso suspeito - ou seja, paciente apresentando febre, exantema morbiliforme e pelo menos 1 sintoma catarral - deve ser notificado em até 24 horas do atendimento ao paciente e investigado em até 48 horas da notificação. Até 1991, o país enfrentou 9 epidemias, sendo em média uma a cada 2 anos, seguindo padrão epidemiológico mundial para países com baixo controle vacinal e altas taxas de natalidade - a maior delas em 1986, com 129.942 casos registrados e uma incidência de 97,7/100 mil habitantes. Em 1992 o país adotou a meta de

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eliminação do sarampo para o ano 2000, com a implantação do Plano Nacional de Eliminação do Sarampo, cujo marco inicial foi a realização da primeira campanha nacional de vacinação contra a doença. Durante a década de 90 ocorreram 822 óbitos, número 20 vezes menos que na década anterior. (SAÚDE a, 2019)

Em Santa Catarina, a circulação endêmica do vírus do sarampo foi interrompida no ano 2000. Desde então, foram registrados casos esporádicos importados nos anos de 2001 (1 caso), 2003 (2 casos), 2005 (4 casos) e no ano de 2013 (1 caso), todos relacionados com histórico de viagens internacionais. A identificação viral dos casos detectou o genótipo D8 circulante no continente europeu. Os últimos óbitos por sarampo em Santa Catarina foram registrados no ano de 1992. Desde o ano de 2001 não existem casos autóctones no país e, graças aos esforços nas ações de vigilância, laboratoriais e de imunização, em setembro de 2016 o Brasil recebeu o certificado de eliminação da circulação do vírus do sarampo pela Organização Mundial da Saúde, declarando a região das Américas livre da doença. (SAÚDE a, 2019; DIVE a, 2020)

A vacinação contra o sarampo faz parte do PNI nas formulações tríplice e tetra viral, contabilizando duas doses até os 29 anos, com intervalo mínimo de 30 dias - preferencialmente aos 12 e aos 15 meses de idade conforme o PNI - e dose única àqueles entre 30 e 49 anos. Considerando a epidemiologia, não há necessidade de imunizar os maiores de 50 anos pela alta probabilidade de infecção prévia, visto que o sarampo confere proteção permanente. A meta de 95% de cobertura vacinal, de forma homogênea, em todos os municípios, não só reduz a possibilidade de ocorrência de novos casos como é capaz de interromper a cadeia de transmissão por consequência da eliminação dos bolsões de suscetíveis, assegurando a imunidade de grupo. Na ocorrência de surtos a vacinação de bloqueio é fundamental para o controle destes, devendo ser iniciada o mais precocemente possível, preferencialmente até 72 horas após o contato - daí a importância da notificação dos casos em tempo hábil para tal medida. Vale lembrar que em situações de surto realiza-se a dita dose zero em lactentes a partir dos 6 meses e que esta não conta como dose válida, portanto mantêm-se necessárias as doses dos 12 e 15 meses, conforme o PNI. (SBIM, 2018)

Logo, ações de vigilância como a notificação compulsória seguidas de investigação e as diferentes estratégias de imunização são fortes exemplos das intervenções epidemiológicas que mudaram o cenário nacional em relação ao sarampo.

Apesar das medidas de vigilância e das intervenções epidemiológicas no território nacional, em fevereiro de 2018 o Brasil enfrentou um surto iniciado no norte do país após um

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caso importado no estado de Roraima seguido do primeiro caso confirmado em brasileiro com data de exantema 11 dias após, já no município de Manaus. Na ocasião o genótipo identificado foi o D8, o qual estava em circulação na Venezuela. Entre os meses de maio e setembro daquele ano, ocorreram 92,9% dos 10.326 casos confirmados em 11 UF (AM, RR, PA, RS, RJ, PE, SE, BA, SP, RO e DF), e destas somente 3 (AM, RR e PA) não encerraram os surtos conforme critério da OMS, que estabelece 12 semanas consecutivas sem registros de novos casos para que um surto da doença seja encerrado. No dia 06 de março de 2019 a Secretaria Estadual de Saúde do Pará confirmou, por critério laboratorial, três casos em crianças menores de 10 anos de idade com exantema datado após o dia 19 de fevereiro de 2019. Tal fato colaborou para a perda do certificado de eliminação da circulação do vírus do sarampo pela Organização Mundial da Saúde já que o país manteve a transmissão do vírus por um período maior que 12 meses, visto que os casos no Estado do Pará estavam relacionados aos surtos de Roraima e Amazonas, iniciados em fevereiro de 2018. (BRASIL b, 2019)

Ainda a partir de fevereiro de 2019, casos importados de Israel e da Noruega iniciaram novas cadeias de transmissão em São Paulo, com a notificação de casos em tripulantes de um navio de Cruzeiro MSC SEAVIEW de bandeira de Malta atracado no porto da cidade de Santos, com 5.420 passageiros e aproximadamente 1.500 tripulantes. Com relação a caracterização viral, o genótipo identificado nos casos do surto de sarampo deste navio foi o D8, porém com diferenças genômicas em relação ao vírus D8 identificado nos surtos do Brasil em 2018, sem associação, portanto, com os surtos do Amazonas, Roraima e Pará. Após 1 mês, em abril, a região metropolitana de São Paulo iniciou o surto o qual alcançou a magnitude de 17.896 casos confirmados e devido ao grande fluxo de pessoas o vírus disseminou-se para 23 UF com 66.442 casos suspeitos e destes 20.901 confirmados para sarampo. Após o término da SE 52 do ano de 2019, 16 UF mantiveram transmissão ativa do vírus: SP, PR, RJ, PE, SC, MG, PA, RS, PB, BA, AL, SE, RN, DF, GO e MA. Foram registrados 16 óbitos em 2019. (BRASIL a, 2020)

Este estudo descreveu os surtos até a SE 36 do ano de 2020, uma semana após o ser dado como encerrado o surto em Santa Catarina, que contou com 110 casos até a SE 14 de 2020, data do último exantema. O surto catarinense iniciou na SE 29 de 2019 e somou 411 casos confirmados, com nenhum óbito. No Brasil, entre as SE 01 a 36 de 2020, dos 15.696 casos notificados, 7.929 (50,5%) foram confirmados e 603 (3,8%) permanecem em investigação. Até a SE 36 de 2020, o país manteve surto ativo nas UFs do Pará, Rio de Janeiro (com 5.166 e 1.329 casos confirmados, respectivamente, representando 82% do total de

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casos), São Paulo, Paraná e Amapá. Foram registrados, da SE 1 a 36/2020, 7 óbitos - 6 destes em crianças de até 18 meses não vacinadas. (DIVE b, 2020; BRASIL b, 2020)

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2 MÉTODOS

Estudo ecológico descritivo e exploratório, realizado no estado de Santa Catarina no ano de 2020 com dados secundários dos Boletins Epidemiológicos do Ministério da Saúde e da DIVE, fornecidos a estes pelo SINAN através das fichas de investigação dos anos de 2018, 2019 e 2020 com o objetivo de descrever tais surtos entre as realidades catarinense e nacional, assim como indagar a maioria da ocorrência dos casos em indivíduos adultos e adultos jovens. Entre as esferas nacional e estadual, foi descrito, de acordo com a faixa etária, o número de casos confirmados e a incidência (/100.000 habitantes - geral e por faixa etária); assim como a distribuição dos óbitos por faixa etária segundo as variáveis sexo, cobertura vacinal e presença de comorbidades.

Com dados oriundos dos boletins epidemiológicos, as tabelas foram confeccionadas com recursos do Software Microsoft Word®, não sendo necessário o uso de software específico para a construção das mesmas ou análise estatística.

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3 RESULTADOS

No surto de 2018, mais de 99% dos casos concentraram-se nos estados do Amazonas, Roraima e Pará. O grupo de indivíduos entre 15 e 39 anos de idade representou 54,8% dos 10.273 casos confirmados, seguido por um segundo grupo formado por menores de 5 anos, que representou 29,4% do total de casos. As faixas etárias entre 5 e 14 anos juntamente com os indivíduos maiores de 40 anos somaram os 15,8% restantes dos casos confirmados em 2018 (Tabela 1).

Tabela 1 Distribuição dos casos confirmados para sarampo e coeficiente de incidência segundo faixa etária, nos estados do Amazonas, Roraima e Pará, 2018¹

Faixa etária

(em ano) Casos confirmados %

Incidência /100.000 hab. < 1 1.807 17,7 751,0 1 a 4 1.201 11,7 126,0 5 a 9 489 4,8 39,0 10 a 14 512 5,0 38,5 15 a 19 2.110 20,5 170,6 20 a 29 2.501 24,3 109,8 30 a 39 1.033 10,0 58,3 40 a 49 435 4,2 35,6 > 50 185 1,8 11,8 Total 10.273 100,0 86,6

Fonte: Secretarias Estaduais de Saúde de AM, RR e PA; Data 19/03/2019. ¹28 casos investigados foram confirmados até 23/02/2019

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Os 12 óbitos de 2018 concentraram-se nos estados de Roraima, Amazonas e Pará. Em Roraima, foram confirmados quatro óbitos, todos em menores de 5 anos, sendo um brasileiro, dois venezuelanos e um coreano. No Amazonas, foram confirmados ao todo 6 óbitos, 4 destes em menores de um ano de idade, 1 na faixa etária de 40 a 49 anos e outro maior de 50 anos. Já no Pará, foram confirmados 2 óbitos ocorridos no município de Belém, em venezuelanos/indígenas menores de um ano de idade (Tabela 2). Não foram encontrados nos boletins informações sobre situação vacinal, comorbidades ou sexo dos óbitos de 2018.

Tabela 2: Distribuição dos óbitos por sarampo¹, segundo sexo, faixa etária e situação vacinal, Brasil, 2018 Faixa etária (em ano) Número de óbitos % Vacinado Condição de risco/ Comorbidade² Sexo F M < 5 10 83,4 - - - - 5 a 39 0 0 - - - - 40 a 49 1 8,3 - - - - > 50 1 8,3 - - - - Total 12 100,0 - - - -

Fonte: Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS/MS). ¹Dados atualizados em 26/11/2018, e sujeitos a alterações.

²Diabetes mellitus, obesidade, desnutrição, hipertensão arterial sistêmica, epilepsia, sequela de acidente vascular encefálico, HIV/AIDS, leucemia linfocítica aguda, hepatite B, tuberculose e neurotoxoplasmose.

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Em 2019 o surto iniciado em São Paulo apresentou o dobro de casos confirmados em relação ao ano anterior. Observou-se que 57,3% dos 20.884 casos confirmados eram do grupo de indivíduos entre 15 e 39 anos, seguido novamente pelo segundo grupo formado por menores de 5 anos, representando 31,7% do total de casos, apresentando, portanto, uma distribuição bastante semelhante ao ano anterior. As faixas etárias entre 5 e 14 anos juntamente com os indivíduos maiores de 40 anos somaram os 11,0% restantes dos casos confirmados em 2019 (Tabela 3).

Tabela 3: Distribuição dos casos confirmados para sarampo¹ e coeficiente de incidência dos estados com surto, segundo faixa etária, SE 1 a 52, Brasil, 2019

Faixa etária

(em ano) Casos confirmados² %

Incidência /100.000 hab. < 1 3.697 17,7 239,54 1 a 4 2.920 14,0 51,72 5 a 9 558 2,7 7,53 10 a 14 413 2,0 4,82 15 a 19 2.750 13,2 31,89 20 a 29 6.543 31,3 34,57 30 a 39 2.673 12,8 15,97 40 a 49 774 3,7 5,56 > 50 556 2,6 2,59 Total 20.884 100,0 20,30

Fonte: Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS/MS). ¹Dados atualizados em 02/07/2020, e sujeitos a alterações. ²17 casos sem informação de idade.

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Foram registrados 16 óbitos no ano de 2019, 9 destes em crianças menores de 5 anos e 7 em adultos maiores de 20 anos. Dos 9 óbitos em menores de 5 anos, 2 apresentavam condição de risco e 1 era vacinado. Dos 7 adultos maiores de 20 anos, 6 possuíam condições de risco e 1 era vacinado (Tabela 4).

Tabela 4: Distribuição dos óbitos por sarampo¹, segundo sexo, faixa etária e situação vacinal, Brasil, 2019 Faixa etária (em ano) Número de óbitos % Vacinado Condição de risco/ Comorbidade² Sexo F M < 1 6 37,5 0 1 3 3 1 a 4 3 18,8 1 1 2 1 5 a 19 0 0 0 0 0 0 20 a 29 2 12,5 0 1 1 1 30 a 39 1 6,3 0 1 1 0 40 a 49 2 12,5 1 2 1 1 > 50 2 12,5 0 2 1 1 Total 16 100,0 2 8 9 7

Fonte: Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS/MS). ¹Dados atualizados em 03/07/2020, e sujeitos a alterações.

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Por fim, no ano de 2020, até a SE 36, foram verificados 7.920 casos confirmados de sarampo. A distribuição dos casos manteve a mesma tendência, com o grupo de indivíduos entre 15 e 39 anos representando agora 62,2%, seguido pelo grupo dos menores de 5 anos, representando 23,5% do total de casos. As faixas etárias entre 5 e 14 anos juntamente com os indivíduos maiores de 40 anos totalizaram os 14,3% restantes dos casos confirmados até a SE 36 de 2020 (Tabela 5)

Tabela 5: Distribuição dos casos confirmados de sarampo¹ e coeficiente de incidência dos estados com surto, segundo faixa etária, SE 1 a 36, Brasil, 2020

Faixa etária

(em ano) Casos confirmados² %

Incidência /100.000 hab. < 1 1.176 14,8 102,09 1 a 4 686 8,7 16,24 5 a 9 306 3,9 5,51 10 a 14 315 4,0 4,93 15 a 19 1.518 19,2 23,94 20 a 29 2.480 31,3 17,77 30 a 39 930 11,7 7,46 40 a 49 331 4,2 3,22 50 a 59 156 2,0 2,01 > 60 22 0,3 0,27 Total 7.920 100,0 10,38

Fonte: Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS/MS). ¹Dados atualizados em 11/09/2020 e sujeitos a alterações. ²9 casos sem informação de idade.

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Em todos os anos observaram-se dois picos de incidência - o maior nas crianças de até 5 anos de idade seguido pelo pico de incidência dos indivíduos de 15 a 29 anos.

Tabela 6: Distribuição dos óbitos por sarampo¹, segundo sexo, faixa etária e situação vacinal, SE 1 a 36, Brasil, 2020 Faixa etária (em ano) Número de óbitos % Vacinado Condição de risco/ Comorbidade² Sexo F M < 1 4 57,1 0 2 2 2 1 a 4 2 28,6 0 1 2 0 5 a 29 0 0 0 0 0 0 30 a 39 1 14,3 0 0 0 1 > 40 0 0 0 0 0 0 Total 7 100,0 0 3 4 3

Fonte: Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS/MS). ¹Dados atualizados em set/2020, e sujeitos a alterações.

Dos 7 óbitos verificados em 2020, um era homem adulto na faixa etária de 30 a 39 e dos 6 óbitos restantes, todos menores de 5 anos de idade, 50% possuía ao menos uma condição de risco associada. Não foi encontrada informação sobre possível condição de risco do óbito adulto. Nenhum óbito era vacinado (Tabela 6).

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Tabela 7: Distribuição dos casos confirmados durante todo o surto catarinense de sarampo segundo faixa etária e incidência, Santa Catarina, SE 29/2019 a 24/2020

Faixa etária

(em ano) Casos confirmados % /100.000 hab. Incidência

< 1 17 4,1 - 1 a 4 11 2,7 - 5 a 9 8 1,9 - 10 a 14 7 1,7 - 15 a 19 117 28,5 - 20 a 29 186 45,3 - 30 a 39 52 12,7 - > 40 13 3,1 - Total 411 100,0 -

Fonte: SinanNet/BNS/Lacen SC – dados até 13/06/2020 sujeitos a revisão.

Em Santa Catarina o surto iniciado na SE 29 de 2019 alcançou 411 casos confirmados até seu encerramento, na SE 35 de 2020. No estado o número de casos em indivíduos entre 15 e 39 anos representou 86,5% do total de casos. Os menores de 5 anos representaram somente 6,8% do total de casos. As faixas etárias entre 5 e 14 anos juntamente com os indivíduos maiores de 40 anos somaram os 6,7% restantes dos casos confirmados até a SE 36 de 2020 (Tabela 7). Felizmente não foram verificados óbitos durante todo o surto catarinense. Não foram encontrados nos boletins dados sobre incidência geral ou por faixa etária no estado.

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Figura I: Situação vacinal¹ dos casos confirmados por sarampo por faixa etária, Brasil, 1997

Fonte: GT-Sarampo/CNDI/CENEPI/FNS/MS

¹Foram retirados os casos com situação vacinal ignorada

Em 1997, pouco mais de 20 anos antes dos surtos atuais do sarampo, observou-se que parte dos casos confirmados entre indivíduos de 1 a 14 anos eram previamente vacinados. Dos casos confirmados na faixa etária de 1 a 4 anos, 36,55% possuíam imunização prévia, seguidos pelos indivíduos de 5 a 9 anos, com 28,70% de casos confirmados apesar de vacinados. Por fim, quase 19% dos casos confirmados para sarampo na faixa etária de 10 a 14 anos também ocorreram em indivíduos previamente imunizados.

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4 DISCUSSÃO

As baixas coberturas vacinais ajudam a explicar as altas incidências no primeiro ano de vida. A cobertura vacinal em crianças de 1 ano de idade nos estados do Amazonas, Roraima e Pará (responsáveis por mais de 99% dos casos nacionais em 2018) para a primeira dose da tríplice viral em 2018 foi, respectivamente, 88,48%, 84,95% e 68,84% e a cobertura com a segunda dose foi 77,03%, 76,24 e 52,25%. (BRASIL, 2019) No entanto, como visto na seção anterior, a maior parte dos casos se dá em adultos jovens, fato relevante, que traz indagações e inquietações na área da saúde pública e, por conseguinte, foi um dos objetivos deste estudo.

Dentre os possíveis motivos do recrudescimento do sarampo no país, Branco et al. (2019) conclui que o surto do sarampo no Brasil tem inúmeras causas, mas a principal é a imigração indiscriminada de indivíduos suscetíveis à doença. A imigração dos venezuelanos seguida do surto de 2018 com o genótipo D8 que circulava em seu país e a importação de casos do Israel e da Noruega nos tripulantes do navio que atracou em Santos e iniciou o surto em 2019 são exemplos que sustentam tal hipótese. Branco et al. (2019) curiosamente cita que indivíduos previamente vacinados desenvolveram a doença nos surtos a partir de 2018. Faversani et al. (2005) já questionava sobre uma possível não erradicação da doença em Santa Catarina, tomando como exemplo dois casos importados em 2004, quando um adulto, infectado na Europa, infectou um familiar seu menor de um ano e não vacinado contra sarampo, no Município de Blumenau - logo, duas faixas etárias distintas e suscetíveis. Não foi encontrado no estudo de Faversani et al. (2005) se este adulto que foi infectado na Europa era vacinado, mas ainda hoje a única vacina obrigatória para viagens ao exterior é a da febre amarela. A tríplice viral não é obrigatória aos não imunizados, embora aconselhada pela ANVISA 15 dias antes da viagem.

Sabe-se que muitos indivíduos da faixa etária de adultos/adultos jovens, onde se concentra o maior número de casos, foram imunizados nas diversas campanhas de vacinação prévias - as primeiras a partir de 1987, de caráter estadual e indiscriminadas de 9 meses a 14 anos - seguidas das nacionais periódicas a partir de 1992, com a meta de eliminação do sarampo para o ano de 2000. Em 1997 observou-se que quase 30% dos indivíduos entre 1 e 14 anos (faixa etária que foi alvo da campanha) infectados pelo sarampo no Brasil eram vacinados (Figura I).

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Faversani et al. (2005) descreve que em SC, no ano epidêmico de 1997, surtos menores de sarampo ocorreram até em alguns municípios com coberturas acima de 95% no primeiro ano de vida. Cerca de 80% dos casos de sarampo em SC no período de 1996-2000 ocorreram entre escolares e jovens adultos. Curiosamente, o recém encerrado surto catarinense iniciado em 2019 apresentou 86,5% dos casos na faixa etária entre 15 e 39 anos e os escolares representando agora menos de 2% dos casos. É fato, portanto, que há uma coorte de indivíduos suscetíveis à doença, cenário esse expandido também para o âmbito nacional conforme visto na seção anterior. Analisando novamente a Figura I percebe-se, em 1997, que os indivíduos infectados apesar de vacinados fazem parte, hoje, da faixa etária da coorte que representa a maior parte dos casos.

É incontestável o impacto na redução dos casos e consequente perda do caráter endêmico da doença nas diversas regiões do país graças às campanhas, no entanto não é de se esperar tantos indivíduos vacinados desenvolvendo a doença.

Um estudo realizado por Mendes et al. (1985) avaliou as condições de estocagem (temperatura e proteção à luz) das vacinas contra o sarampo em 71 postos de vacinação e 117 centros de saúde de São Paulo, nos anos de 1983 e 1984. Constatou-se que dos 71 postos de vacinação, 33,80% não estavam na temperatura ideal e 76,06% não estavam protegidas contra a luz. Nesses locais, foram encontrados, ainda, imunobiológicos tanto fora de validade como com título que não obedecia às exigências da Organização Mundial da Saúde. Outro estudo. realizado por Oliveira et al. (2009) em um município da região centro-oeste de Minas Gerais, evidenciou falhas na manutenção da Rede de Frio, como a não exclusividade do refrigerador para armazenamento dos imunobiológicos, a disposição inadequada das vacinas no interior do refrigerador e o desconhecimento da conduta técnica de limpeza quinzenal. Além disso, Oliveira et al. (2009) apontou que 62,9% dos 70 profissionais (enfermeiros e auxiliares de enfermagem) nunca participaram de qualquer curso sobre imunização e que somente 35,7% comunicariam o aumento da temperatura à Secretaria Municipal de Saúde, conforme orienta o Manual de Rede de Frio - o qual fornece informações sobre armazenamento, conservação, manipulação, distribuição e transporte dos imunobiológicos do PNI assegurando as condições adequadas de refrigeração desde o laboratório produtor até o momento em que a vacina é administrada.

Logo, as adversidades históricas perpetuadas nas salas de vacina, tanto na Rede de Frio quanto na falta de treinamento de parte dos profissionais da saúde, podem ter contribuído - junto às quedas de cobertura vacinal - com os surtos vivenciados a partir de 2018,

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especialmente no elevado número de casos confirmados nas faixas etárias dos indivíduos adultos jovens.

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5 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Os surtos atuais do sarampo no Brasil podem ser atribuídos ao binômio - imigração de indivíduos não vacinados e uma fragilidade do território nacional por baixas coberturas vacinais - como observado no isolamento viral nos surtos que mostrou o mesmo genótipo já circulante na Venezuela e Europa. O fortalecimento dos sistemas de vigilância epidemiológica aliado às ações de combate a informações sem cunho científico seguidas do incremento na cobertura vacinal em todo o território, com predileção para as regiões de fronteira com os demais países do MERCOSUL e seus imigrantes, são exemplos de possíveis intervenções neste binômio.

Por sua vez, o motivo de tantos casos em adultos jovens que vivenciaram as diversas campanhas com o plano de eliminação do sarampo requer uma análise mais aprofundada. Noções sobre ofertas prévias de doses e soroprevalência de anticorpos específicos IgG na população destes indivíduos, assim como da procedência dos jovens desta faixa etária confirmados para a doença, são exemplos de informações que ajudariam a elucidar este quadro e eliminar possíveis bolsões.

Por fim, é de extrema importância que os profissionais da saúde envolvidos nas campanhas de imunização recebam treinamento e sejam orientados quanto ao Manual de Rede de Frios do PNI, pois não é possível garantir a erradicação da doença com uma soroconversão abaixo da esperada devido às más condições de oferta dos imunobiológicos, mesmo se atingida a meta de 95% de cobertura homogênea. Às campanhas já cabe transpor diversas barreiras (socioeconômicas, políticas e religiosas, por exemplo) e não pode haver espaço para mais elementos nesta série adversa.

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