VOLUME 2 CIRURGIA GERAL PRINCIPAIS TEMAS PARA PROVAS DE RESIDÊNCIA MÉDICA

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CIRURGIA GERAL

V O L U M E 2

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Autores

André Oliveira Paggiaro

Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Ci-rurgia Geral e em CiCi-rurgia Plástica pelo HC-FMUSP, onde é doutorando em CiCi-rurgia Plástica e médico assistente.

Eduardo Bertolli

Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC). Espe-cialista em Cirurgia Geral pela PUC. EspeEspe-cialista em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer A. C. Camargo. Membro Adjunto do Colégio Brasileiro de Cirurgiões. Instrutor de ATLS pelo Núcleo da Santa Casa de São Paulo.

José Américo Bacchi Hora

Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Especialista em Cirurgia Geral e Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medi-cina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptor da disciplina de Coloproctologia.

Assessoria Didática

Fábio Carvalheiro

Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC). Ci-rurgião Oncológico pelo Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho (IAVC) e CiCi-rurgião Geral pela Santa Casa de São Paulo.

José Eduardo de Assis Silva

Graduado em medicina pela Universidade de Pernambuco (UPE). Especialista em Anestesiologia pelo Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo (HSPE-SP). Pós-Graduado em Gestão em Saúde pela FGV-SP.

Marcelo Simas de Lima

Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Ci-rurgia Geral, CiCi-rurgia do Aparelho Digestivo e Endoscopia Digestiva pelo HC-FMUSP. Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva e da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva.

Rogério Bagietto

Graduado pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Cirurgia Geral pela Uni-versidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e especialista em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer de São Paulo.

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Antes mesmo do ingresso na faculdade, o estudante que opta pela área da Medicina deve estar ciente da necessidade de uma dedicação extrema, de uma notável facilidade nas relações humanas e de um profundo desejo de ajudar o próximo. Isso porque tais qualidades são cada vez mais exigidas ao longo dos anos, sobretudo durante o período de especialização e, mais tarde, de reciclagem de conhecimentos.

Para quem busca uma especialização bem fundamentada e consistente, nota-se a dificuldade no ingresso nos principais centros e programas de Residência Médica, devido ao número expressivo de formandos, a cada ano, superior ao de vagas disponíveis, o que torna imperioso um material didático direcionado e que transmita total confiança ao aluno.

Considerando essa realidade, foi desenvolvida a Coleção SIC 2012, com capítulos baseados nos temas cobrados nas provas dos principais concursos do país, e questões, dessas mesmas instituições, selecionadas e comentadas de maneira a oferecer uma compreensão mais completa das respostas.

Todos os volumes são preparados para que o candidato obtenha êxito no processo seletivo e em sua carreira.

Bons estudos!

APRESENTAÇÃO

Direção Medcel A medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.

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ÍNDICE

Capítulo 1 - Resposta metabólica ao

trauma ... 17

Pontos essenciais ... 17

1. Introdução ... 17

2. Defi nições ... 17

3. Iniciadores e propagadores da resposta metabólica ... 18

4. Uti lização de substratos energéti cos na resposta metabólica ... 19

5. Implicações clínicas e a resposta metabólica no doente cirúrgico ... 20 6. Resumo ... 22

Capítulo 2 - Hérnias ... 23

Pontos essenciais ... 23 1. Introdução ... 23 2. Hérnia umbilical... 23 3. Hérnia epigástrica ... 24

4. Hérnia ventrolateral de Spiegel ... 24

5. Hérnias inguinais ... 25

6. Hérnia femoral ... 28

7. Hérnia incisional ... 28

8. Outros ti pos de hérnias ... 29

9. Telas ... 29

10. Resumo ... 29

Capítulo 3 - Abdome agudo ... 31

2. Avaliação ... 31

3. Classifi cação ... 32

4. Resumo ... 38

Capítulo 4 - Apendicite aguda ... 39

1. Epidemiologia ... 39

2. Anatomia e fi siopatologia ... 39

3. Diagnósti co ... 40

4. Apendicite durante a gestação ... 42

5. Conduta ... 42

6. Complicações ... 43

7. Prognósti co ... 43

8. Resumo ... 44

Capítulo 5 - Hemorragia digesti va alta ... 45

1. Defi nição ... 45

2. Quadro clínico ... 45

3. Conduta ... 46

4. Hemorragia varicosa ... 47

5. Hemorragia não varicosa ... 49

6. Resumo ... 52

Capítulo 6 - Hemorragia digesti va baixa ... 53

Pontos essenciais ... 53 1. Defi nição ... 53 2. Eti ologia ... 53 3. Diagnósti co ... 54 4. Conduta ... 55 5. Resumo ... 56

Capítulo 7 - Bases da cirurgia oncológica ... 57

Pontos essenciais ... 57 IRC 17% IRA 13% DHE 17% Fisiol. Renal 6% SÍNCOPE 20% ICC 30% PCR 15% HAS45% C M Y CM MY CY CMY K anuncio_cursos_livros.pdf 1 09/12/2011 10:31:51

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2. Tratamento do tumor primário ... 57

3. Sarcomas de partes moles ... 59

4. Melanoma maligno ... 61

5. Resumo ... 63

Capítulo 8 - Bases da cirurgia

videolaparoscópica ... 65

Pontos essenciais ... 65 1. Introdução ... 65 2. Aspectos técnicos ... 65 3. Aplicações ... 66 4. Complicações ... 66 5. Resumo ... 66

Casos clínicos ... 67

QUESTÕES

Capítulo 1 - Resposta metabólica ao trauma ... 79

Capítulo 2 - Hérnias ... 80

Capítulo 3 - Abdome agudo ... 87

Capítulo 4 - Apendicite aguda ... 97

Capítulo 5 - Hemorragia digestiva alta ... 101

Capítulo 6 - Hemorragia digestiva baixa ... 106

Capítulo 7 - Bases da cirurgia oncológica ... 107

Capítulo 8 - Bases da cirurgia videolaparoscópica ... 110

Outros temas ... 111

COMENTÁRIOS

Capítulo 1 - Resposta metabólica ao trauma ... 117

Capítulo 2 - Hérnias ... 119

Capítulo 3 - Abdome agudo ... 125

Capítulo 4 - Apendicite aguda ... 134

Capítulo 5 - Hemorragia digestiva alta ... 137

Capítulo 6 - Hemorragia digestiva baixa ... 141

Capítulo 7 - Bases da cirurgia oncológica ... 142

Capítulo 8 - Bases da cirurgia videolaparoscópica ... 145

Outros temas ... 146

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23 Hérnias

2

CAPÍTULO

José Américo Bacchi Hora / Marcelo Simas de Lima / Eduardo Bertolli

Pontos essenciais

Conhecimento dos principais ti pos de hérnias e suas condutas:

-

Hérnias da região inguinofemoral;

-

Hérnia umbilical;

-

Hérnia epigástrica;

-

Hérnia ventrolateral de Spiegel;

-

Hérnia incisional.

1. Introdução

As hérnias representam uma das afecções mais fre-quentes nos serviços de Cirurgia Geral. Consti tuem as ope-rações mais realizadas, tanto em serviços privados como em públicos, e são denominadas de acordo com sua região anatômica. Na parede abdominal, encontram-se as hérnias epigástricas, umbilicais, lombares, ventrolaterais de Spie-gel, incisionais e periestomais. Na região inguinofemoral, sede frequente de hérnias, podem-se encontrar as hernia-ções inguinais, femorais e obturatórias (Figura 1).

Figura 1 - Tipos de hérnias

2. Hérnia umbilical

Ocorre tanto em adultos quanto em crianças, mas o modo de apresentação, a história natural e o tratamento são diferentes (Figura 2). É defi nida como a persistência do anel umbilical sem o fechamento de sua camada aponeu-róti ca, com protrusão anormal do peritônio e da pele em função de um tecido adiposo pré-peritoneal, intesti no ou grande omento. Mais recentemente, com o uso crescente da cirurgia videolaparoscópica, o umbigo passou a ser sede, também, de hérnias incisionais.

Figura 2 - Hérnia umbilical (A) na criança e (B) volumosa no adulto

Anatomicamente, o umbigo é formado por um anel fi -broso coberto por pele, fáscia umbilical e saco peritoneal. O anel umbilical tem de 2 a 3mm de diâmetro, e na par-te inferior estão os restos fi brosos das artérias umbilicais e do úraco. Na parte superior, há apenas a veia umbilical obliterada, formando o ligamento redondo, que também se insere na borda inferior. Se a fáscia umbilical de Richet não esti ver presente, haverá uma área de fraqueza no umbigo por onde se desenvolverão as hérnias.

A - Eti ologia

As hérnias umbilicais nas crianças (de até 3 anos) são con-sideradas congênitas. São mais frequentes em

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recém-nasci-24

CIR U R GIA G ERA L

dos pré-termos, de baixo peso, meninas, negros e associadas a algumas doenças (hipoti reoidismo congênito e mucopolis-sacaridoses) ou síndromes (Down, Beckwith-Wiedemann).

Nos adultos (de até 40 anos), podem-se encontrar hérnias congênitas não tratadas ou hérnias adquiridas. As principais causas são obesidade, gravidez, trauma, ascite e outros estados que aumentam a pressão intra-abdominal. É mais comum no sexo feminino.

B - Quadro clínico

Observa-se abaulamento da cicatriz umbilical, que pode ou não ser reduzido espontaneamente. Em pacientes ma-gros, é possível palpar o anel herniário. O ultrassom con-fi rma o diagnósti co na maioria dos casos. Nos adultos, os principais diagnósti cos diferenciais são lipomas, hérnias da linha alba, linfonodos e tumores cutâneos. A conduta, toda-via, não muda com o diagnósti co eti ológico.

Apesar de raras, as hérnias umbilicais podem encarce-rar-se e, eventualmente, evoluir com sofrimento vascular. O quadro clínico será de dor abdominal e abaulamento não redutí vel. História de oclusão intesti nal pode acompanhar a situação. Outras complicações podem surgir na pele, como úlceras, infecção, linfangite e eczema.

C - Tratamento

Nas crianças, o tratamento depende da idade e do ta-manho de anel herniário. O anel menor que 1,5cm de diâ-metro pode fechar espontaneamente, o que acontece em 85% dos casos até os 3anos e em 96% até os 6 anos. Hér-nias maiores que 1,5cm de diâmetro ou que persistem após o 6º ano devem ser operadas. Em 15% dos pacientes, existe concomitância de hérnia umbilical e inguinal, que devem ser operadas ao mesmo tempo.

Nos adultos, toda hérnia umbilical tem indicação de correção cirúrgica para evitar encarceramento. A cirurgia padrão descrita por Mayo consiste na dissecção do saco herniário, na sutura da aponeurose em senti do transversal e na fi xação da cicatriz umbilical na aponeurose. O uso de telas não é roti neiro e é reservado para grandes defeitos.

3. Hérnia epigástrica

Defi ne-se como a presença de saco herniário na região epigástrica (linha Alba). Alguns autores uti lizam o termo pseudo-hérnia epigástrica quando o defeito aponeuróti co é muito pequeno, permiti ndo a passagem somente de gor-dura pré-peritoneal sem formar o saco herniário clássico.

A - Eti ologia

Corresponde a 5% das hérnias e ocorre pelo aumento da pressão intra-abdominal, forçando a passagem do tecido adi-poso pré-peritoneal. É comum encontrar mais de uma aber-tura aponeuróti ca na linha Alba, o que denota uma fraqueza de toda a parede. Pode ocorrer em ambos os sexos, normal-mente, dos 18 aos 50 anos, sendo mais comum em homens.

B - Quadro clínico

A maioria é assintomáti ca ou apresenta dor à palpação. O principal diagnósti co diferencial é a diástase do músculo retoabdominal. O ultrassom de parede abdominal pode fa-zer a diferenciação, mas ambos são de tratamento cirúrgico.

C - Tratamento

A cirurgia consiste na incisão longitudinal, na identi fi ca-ção do saco e do anel herniário e na correca-ção deste. O tem-po principal da cirurgia é a dissecção do tecido subcutâneo até que seja encontrada aponeurose fi rme para o reparo. Grandes falhas aponeuróti cas, ou presença de mais de 1 hérnia, podem exigir o uso de telas.

Quando for diagnosti cada a diástase do retoabdominal, o tratamento consiste na reaproximação da linha Alba com uma sutura de reforço ti po plicatura. As principais compli-cações pós-operatórias em ambas as cirurgias são infecção, seroma (em cirurgias com grandes descolamentos), deis-cência e recidiva.

4. Hérnia ventrolateral de Spiegel

Caracteriza-se pela projeção do saco herniário através da linha semilunar ou pararretal externa, geralmente no nível da linha arqueada de Douglas, onde a formação da bainha do reto abdominal muda de confi guração e a apo-neurose de Spiegel é mais larga (Figura 3).

Figura 3 - Linha arqueada de Douglas

A - Eti ologia

Não há uma explicação sati sfatória para os defeitos na linha semilunar. Normalmente, a região de Spiegel apresen-ta uma resistência menor, de modo que o bom desenvolvi-mento muscular minimiza o aparecidesenvolvi-mento dessas hérnias. São mais comuns na 8ª década de vida, com discreto pre-domínio no sexo feminino. Na experiência pessoal do autor, esse ti po de hérnia é mais comum em provas e concursos do que na práti ca clínica diária.

B - Quadro clínico

Como o orifí cio geralmente é estreito, na maior parte dos casos a hérnia não é palpável ao exame fí sico. O ultras-som é úti l no diagnósti co desses casos.

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31 Abdome agudo

3

CAPÍTULO

José Américo Bacchi Hora / Marcelo Simas de Lima / Eduardo Bertolli

Pontos essenciais

-

Sinais clínicos clássicos do abdome agudo;

-

Diagnósti co diferencial dos diversos ti pos de abdome agudo: • Perfurati vo; • Inﬂ amatório; • Obstruti vo; • Hemorrágico; • Isquêmico.

1. Introdução

Defi ne-se abdome agudo como uma síndrome dolorosa aguda de intensidade variável, que leva o doente a procurar o serviço de urgência e requer tratamento imediato clínico ou operatório. Não tratado, evolui para piora dos sintomas e progressiva deterioração do estado geral.

As característi cas semiológicas, observadas no exame clínico por meio da anamnese e do exame fí sico, são os principais fatores que conduzirão o médico ao diagnósti co e à possível conduta. As condições clínicas que simulam um abdome agudo devem ser afastadas para uma correta abor-dagem terapêuti ca.

2. Avaliação

A - Anamnese e exame fí sico

Muitas das afecções agudas do abdome apresentam característi cas peculiares que podem ser sugeridas no mo-mento da anamnese e do exame fí sico. Para tanto, dados relevantes, como início dos sinais e sintomas, característi

-cas semiológi-cas da dor, febre, náuseas, vômitos, distensão abdominal, ruídos hidroaéreos intesti nais, hematêmese e/ ou melena, entre outros, são de vital importância.

A dor é o principal sintoma na síndrome do abdome agudo. A investi gação das característi cas da dor pode mui-tas vezes orientar a eti ologia do quadro (Tabela 1). É possí-vel classifi car a dor em 3 ti pos: visceral, somáti ca e referida. A dor visceral normalmente é mal-localizada, ao longo da linha média, causada por distensão ou esti ramento dos órgãos e costuma ser a 1ª manifestação das afecções intra--abdominais. A dor somáti ca é mediada por receptores li-gados a nervos somáti cos existentes no peritônio parietal e na raiz do mesentério, sendo responsável por sinais pro-pedêuti cos como a contratura involuntária e o “abdome em tábua”. Por fi m, a dor referida leva à percepção da sensação dolorosa no ponto de inserção da origem do órgão no seg-mento medular do corno posterior da medula. Como esta via faz sinapse na medula espinhal com alguns dos neurô-nios que recebem fi bras de dor da pele, esse ti po de dor pode ser senti da como se fosse superfi cial (Figura 1).

Tabela 1 - Característi cas da dor nos diversos ti pos de abdome agudo

Abdome

agudo Tipo de dor

Intervalo entre o início da dor e a admissão no serviço de

emergência

Inﬂ amatório Insidiosa, _progressiva Geralmente longo Obstruti vo Cólica Variável

Perfurati vo Súbita, difusão _precoce Geralmente curto

Hemorrá-gico Súbita, difusa Curto Vascular Súbita, pro-_gressiva Curto

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32 C IR UR G IA G ERA L

Figura 1 - Principais localizações de dor referida de acordo com a eti ologia do abdome agudo

A febre é uma manifestação comum, geralmente discreta, nas fases iniciais de afecções inﬂ amatórias e infecciosas, tor-nando-se elevada em fases mais avançadas. Em pacientes imu-nodeprimidos, idosos e com doenças crônicas como o diabetes mellitus, a febre pode estar ausente, assim como outros sinais de alerta. Por vezes, o abdome agudo se apresenta como in-fecção grave acompanhada de manifestações sistêmicas como calafrios e toxemia, evoluindo, inclusive, para choque sépti co, o que é mais frequente nos casos de peritonites graves.

O exame fí sico é imprescindível para o diagnósti co. O pa-ciente deve ser examinado em decúbito dorsal, com o abdo-me totalabdo-mente descoberto. As regiões do abdoabdo-me, os movi-mentos, os aumentos de volume e as alterações na epiderme devem ser observados. A presença de cicatrizes abdominais tem importância e pode sugerir a eti ologia da obstrução as-sociada a aderências. A percussão auxilia nos casos de perfu-ração e suboclusão. A palpação é considerada a parte mais importante, pois é por meio dela que o médico poderá senti r a presença de peritonite localizada (apendicite e colecisti te) ou difusa (úlcera perfurada) que se traduz pela contrati lida-de da musculatura lida-de forma involuntária.

B - Exames complementares

Devem-se solicitar exames laboratoriais como hemogra-ma, amilase, lipase, bilirrubinas, transaminases e enzimas canaliculares, além de eletrólitos e gasometria. A urina I au-xilia em diagnósti cos diferenciais.

Entre os exames de imagem, a roti na para o abdome agudo deve constar de uma radiografi a do abdome em incidência anteroposterior em pé e em decúbito, e da ra-diografi a do tórax anteroposterior com visualização das cúpulas diafragmáti cas. O decúbito lateral esquerdo com raios transversais (posição de Laurel) pode ser uti lizado na suspeita de perfuração de víscera oca. A ultrassonografi a (USG) abdominal e a Tomografi a Computadorizada (TC) po-dem ser solicitadas de acordo com a suspeita diagnósti ca.

Alguns exames podem ser diagnósti cos e terapêuti cos. É o caso da videolaparoscopia, da endoscopia digesti va alta e da colonoscopia, cada qual com indicações e contraindi-cações.

3. Classifi cação

Didati camente, é possível classifi car o abdome agudo em 5 categorias:

-

Perfurati vo;

-

Inﬂ amatório;

-

Obstruti vo;

-

Hemorrágico;

-

Isquêmico.

A - Abdome agudo perfurati vo

O abdome agudo perfurati vo resulta da peritonite se-cundária a uma perfuração de víscera oca com extravasa-mento de material na cavidade abdominal. Em perfurações gástricas, as eti ologias mais comuns são as úlceras pépti cas, de modo que é comum o relato de uso de Anti -Inﬂ amató-rios Não Esteroides (AINEs) nesses pacientes. Perfurações de delgado são raras e devem alertar para a ingestão de corpo estranho. As perfurações colônicas normalmente es-tão associadas a patologias de base como divertí culos ou tumores. Doenças infecciosas como citomegalovírus e tu-berculose podem ser causas de perfuração intesti nal em doentes imunodeprimidos.

Independente da eti ologia, o quadro clínico costuma ser semelhante. O paciente relata uma dor súbita e intensa, de início bem determinado. Os antecedentes listados podem ser pesquisados para diagnósti co eti ológico. Ao exame fí si-co, o dado principal é o chamado abdome “em tábua”, com contratura generalizada. Outro dado propedêuti co impor-tante é o sinal de Joubert, que consiste no som ti mpânico a percussão do hipocôndrio direito pela interposição gasosa.

Exames laboratoriais podem ser solicitados para avalia-ção global do doente, mas não alteram a hipótese diagnós-ti ca. O diagnósdiagnós-ti co pode ser confi rmado com a visualização de pneumoperitônio ao raio x ou tomografi a de abdome (Figura 2). Normalmente, grandes pneumoperitônios asso-ciam-se a perfurações colônicas.

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CIRURGIA GERAL

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CASOS CLÍN ICOS

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CASOS CLÍN IC OS 2011 - FMUSP

1.

Você está atendendo em um ambulatório e recebe um homem de 47 anos, feirante, natural de São Paulo, com queixa de dor em peso na região inguinal direita há 2 anos, com piora há 6 meses. Notou o aparecimento de um “caro-ço” no local, que aumenta quando faz esforço fí sico, mas que desaparece quando se deita. Nega qualquer outro sin-toma associado, uso de medicações, antecedentes pato-lógicos relevantes ou cirurgia prévios. Exame clínico geral: sem alterações. Toque retal: sem alterações no reto ou na próstata. Região inguinal: à inspeção nota-se perda da si-metria e uma protrusão bem delineada, à direita, acima da prega inguinal, que se acentua à manobra de Valsalva (Figuras). A palpação do canal inguinal revela anel inguinal externo pérvio para uma polpa digital. Ao esforço, nota-se uma protrusão lateral ao dedo. O escroto e seu conteúdo são normais. O exame da região inguinal esquerda é reali-zado do mesmo modo e não revela anormalidades.

a) Qual é o diagnósti co desse paciente?

b) Cite o nome do principal reparo anatômico que justi fi ca a resposta da questão anterior.

c) Descreva sucintamente a técnica cirúrgica para a corre-ção desta doença.

MEDCEL

2.

Uma paciente de 62 anos, com diagnósti co de hiper-tensão arterial, dislipidemia, hipoti reoidismo, depressão e colelití ase, faz uso de captopril, 50mg 2x/dia, sinvasta-ti na, 10mg/dia, AAS, 100mg/dia, Puran T4, 100mcg/dia, e alprazolam, 1mg/dia. Está em programação de colecis-tectomia videolaparoscópica por colelití ase sintomáti ca.

a) Quais as orientações que a paciente necessita quanto à uti lização das medicações habituais nos dias que antece-dem a cirurgia e nos primeiros dias de pós-operatório?

b) Qual o grau de contaminação da cirurgia proposta? Há necessidade de anti bióti co no pré ou no pós-operató-rio? Se houver, qual(is) anti bióti co(s) deverá(ão) ser uti lizado(s) e por quanto tempo?

c) Observe a Figura a seguir, realizada no intraoperatório. Quais são as estruturas marcadas por 1 e 2? Qual a re-gião anatômica marcada por 3?

(12)

CASOS CLÍN ICOS

75

CASOS CLÍN IC OS

RESPOSTAS

Caso 1

a) Hérnia inguinal à direita, provavelmente do ti po direta. b) Vasos epigástricos.

c) A técnica de Lichtenstein é considerada hoje

padrão-ou-ro na correção de hérnias inguinais por apresentar taxas de recidiva menores que 1%. É uma técnica dita sem tensão, que uti liza uma tela colocada sobre a parede posterior do canal inguinal, fi xada no púbis, ligamento inguinal e tendão conjunto, reforçando a musculatura e corrigindo eventuais dilatações do anel inguinal interno.

Caso 2

a) São medicações que devem ser manti das até o dia da

cirurgia, quando em uso, os betabloqueadores, anti --hipertensivos, cardiotônicos, hormônios ti reoidianos, broncodilatadores, anti convulsivantes, corti coides, an-ti alérgicos, potássio, a sinvastaan-ti na e medicações psi-quiátricas. O captopril e o puran T4 devem ser adminis-trados na manhã do dia da cirurgia, com pouca água. O alprazolam pode ser administrado normalmente à noi-te, servindo até como medicação pré-anestésica. O AAS deve ser suspenso de 7 a 10 dias antes da cirurgia. No 1º dia de pós-operatório, o esquema habitual de todos os medicamentos pode ser retomado.

b) Colecistectomia é considerada uma cirurgia

potencial-mente contaminada. Dessa maneira, o uso de anti bió-ti co deve ter caráter profi lábió-ti co, tendo início na indução anestésica e repeti do, se necessário, durante a cirurgia, em episódios correspondentes à meiavida do anti bióti -co. Uma cefalosporina de 1ª ou 2ª geração costuma ser a classe mais empregada.

c) 1 - Ducto císti co.

2 - Colédoco.

3 - Triângulo de Callot.

d) A causa mais comum de febre nas primeiras 48 horas de

pós-operatório é atelectasia pulmonar. O raio x simples de tórax confi rma essa hipótese, e a conduta é fi siotera-pia motora e respiratória para toalete brônquica.

Caso 3

a) A causa mais provável de febre é atelectasia pulmonar

(considerando-se que é a principal causa de febre em pós-operatório), no caso do lobo inferior esquerdo. O tratamento inicial consiste em fi sioterapia respiratória com espirômetro e estí mulo à tosse.

b) Deiscência da sutura com fí stula duodenal.

c) As complicações da NPT podem ser metabólicas ou

infecciosas. Entre as metabólicas, a mais comum é a hiperglicemia. Também poderão ocorrer desvitamino-ses, defi ciência de oligoelementos e alterações

hidroe-letrolíti cas se a hidratação não for adequada. Entre as complicações infecciosas, há o risco de colecisti te aguda aliti ásica pelo quadro de colestase secundário à não uti -lização do trato intesti nal. A infecção do cateter venoso central é comum nesses pacientes e exige monitoriza-ção rigorosa.

d) Sim, apresenta fatores sistêmicos e locais que

aumen-tam o risco de deiscência de ferida operatória. Trata-se de um paciente idoso, em vigência de imunossupressão pelo uso de corti coides, que apresenta outros fatores de risco como DPOC e tabagismo. Dentre os fatores locais, a cirurgia foi contaminada, e, no pós-operatório, houve aumento da pressão abdominal pela tosse. Todos esses fatores aumentam consideravelmente o risco de deis-cência das suturas.

Caso 4

a) Na face, se traçarmos uma linha imaginária que vai do

trago à porção média do lábio superior, encontraremos estruturas nobres da face como o ducto de Stenon e os ramos do nervo facial. O ferimento da paciente coinci-de com a localização anatômica coinci-de passagem coinci-dessas 2 estruturas, por isso se deve realizar um exame clínico apurado para determinar a presença ou não de lesão. A saída de líquido claro pela ferida indica possível lesão do ducto de Stenon, pois pode representar a saída de sali-va pela ferida. Deve-se tentar canular o canal do ducto parotí deo para verifi car a patência do ducto. Além dis-so, os ramos do nervo facial correm paralela e obliqua-mente ao ducto de Stenon, por isso se deve procurar ati vamente uma possível lesão do nervo facial. Provavel-mente, ocorreu alguma laceração da musculatura facial, principalmente do músculo orbicular da boca, que deve ser reparado.

b) Por tratar-se de uma lesão extensa, com sangramento

ati vo e provável lesão de estruturas nobres, é indicado procedimento em centro cirúrgico. Inicialmente, deve--se realizar um debridamento da ferida, reti rando possí-veis corpos estranhos e limpando tecido necróti co. Tor-na-se necessária uma adequada hemostasia da lesão. A exploração do ducto parotí deo começa pela tentati va de canulação de modo retrógrado (pela lesão) ou através do ósti o localizado no nível do 2º molar superior (cate-ter de polieti leno número 2 ou fi o de nylon 0). Uma vez cateterizado, as extremidades distais são aproximadas com sutura de nylon 6-0 ou 7-0. Se a lesão for parcial e houver pouca lesão adjacente associada, o cateter poderá ser removido logo após o reparo. Nos casos de lesão total ou complexa, o cateter é manti do por 5 a 7 dias ou até que o edema seja reabsorvido. Quanto ao nervo facial, deve-se explorar e identi fi car se ele está íntegro ou não. Se a lesão é de ramos mais distais (me-dial à linha pupilar média), usualmente não resultam em perda permanente da função muscular, pois há muitas anastomoses entre os ramos distais. Deste modo, é des-necessário o reparo. Nos casos de secção completa da porção posterior (lateral à linha pupilar média) dos ra-mos do nervo facial, a bainha nervosa deve ser

(13)

cuidado-CIRURGIA GERAL

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QUESTÕ ES

79

QU ES TÕE S

Resposta metabólica ao trauma

2011 - SES-RJ/INCA/FIOCRUZ

1. Em pacientes cirúrgicos, um dos principais objeti vos da administração exógena de pequenas quanti dades de glico-se (aproximadamente 50g/dia) é:

a) esti mular a cetose b) inibir a gliconeogênese c) minimizar a perda muscular d) aumentar o bloqueio à insulina

Tenho domínio do assunto Refazer essa questão

Reler o comentário Encontrei difi culdade para responder

2011 - UEL

2. O manejo do paciente acometi do de doença ou trau-ma inclui a dor e a ansiólise. As abordagens inadequadas da sedação e analgesia podem piorar as condições do pa-ciente, levando a um catabolismo persistente, que pode resultar em sequelas e aumento da mortalidade. Assinale a alternati va contendo situações que se associam ao ma-nejo inadequado da dor aguda:

a) na toracotomia e nas cirurgias de andar superior de abdome, principalmente, a analgesia e a sedação ina-dequadas levam a uma respiração rápida e superfi cial, o que acarreta um aumento do volume corrente, assim como da capacidade residual funcional. Estas alterações nos volumes pulmonares predispõem ao aparecimento de atelectasias

b) apesar da abordagem correta da dor e da ansiólise com terapêuti ca farmacológica e não farmacológica, há o aparecimento de um complexo cíclico de dor, ansieda-de, insônia, embotamento emocional e agressividade c) o aparecimento da resposta metabólica à dor é

seme-lhante ao que se segue ao trauma, com hipoglicemia devido à resistência periférica à insulina e diminuição tanto da produção de catecolaminas quanto o consumo de oxigênio

d) em pacientes com patologia pulmonar prévia, as altera-ções respiratórias são mais bem toleradas e a insufi ciên-cia respiratória franca é mais improvável de ocorrer e) em alguns pacientes, podem ser observados,

principal-mente, estase gástrica e ileal

2011 - UFMS

3. Quanto aos efeitos do corti sol, no trauma, assinale a alternati va incorreta:

a) inibição da síntese extra-hepáti ca das proteínas b) esti mula a produção de glicose

c) aumenta a liberação de ACTH

d) restauração da volemia após hemorragias e) inibição da resposta imune

2011 - IMPARH

4. A acidose lácti ca é um problema comum em pacientes gra-ves e traumati zados. Dentre as opções relacionadas a seguir, assinale a que não corresponde adequadamente aos acha-dos e manejo encontraacha-dos em pacientes nessa condição:

a) pacientes nessa condição apresentam défi cit de base e redução do pH

b) naqueles que respiram espontaneamente, em geral, há hiperventi lação compensatória para reduzir a PaCO₂ c) as síndromes de hiperventi lação crônica, como a

doen-ça pulmonar restriti va, podem ser a causa do desenca-deamento desse distúrbio

d) a maioria dos pacientes com pH<7,20 se benefi cia com infusões lentas de bicarbonato de sódio

2009 - HSPM-SP

5. Assinale a alternati va que apresenta o principal estí mu-lo ao desencadeamento de resposta endócrina após trau-ma ou cirurgia:

a) hipovolemia pela perda de sangue

b) estí mulos nervosos provenientes da área lesada c) acidose tecidual

d) bloqueio espinhal e) alteração de temperatura

2009 - SUS-BA

6. Fazem parte da fase de ﬂ uxo da resposta fi siológica en-dócrino-metabólica ao trauma:

a) vasodilatação periférica, taquicardia, aumento do gluca-gon e da liberação de insulina

b) aumento da gliconeogênese hepáti ca, vasoconstrição periférica, hipoperfusão tecidual e hipocalemia

c) liberação de adrenalina, aumento da glicogenólise e gli-coneogênese hepáti cas, aumento do corti sol e hipergli-cemia

d) hipoglicemia, hipercalemia, aumento da insulina e do glucagon séricos

e) redução da aldosterona sérica, aumento do débito uri-nário, hiperglicemia e hipercalemia

2008 - UFJF

7. A ati vação do sistema nervoso autônomo simpáti co, durante a resposta endócrino-metabólica ao trauma leva à(ao), exceto:

a) glicogenólise b) neoglicogênese

c) aumento da resistência periférica à insulina d) hipoglicemia

e) lipólise

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CIRURGIA GERAL

COMENTÁRIOS

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C O M E N T Á R I O S

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COMENT

ÁRIOS

Resposta metabólica ao trauma

Questão 1. Na fase catabólica da resposta ao trauma, o

or-ganismo lança diversos mecanismos para converter glicose em energia. Na indisponibilidade de glicose, outros subs-tratos são uti lizados com esse fi m. Um deles é a conversão dos aminoácidos das proteínas em glicose pelo mecanismo de gliconeogênese hepáti co; cuja principal fonte é a mus-culatura esqueléti ca. A oferta adequada de glicose evita o consumo da musculatura com fi nalidade energéti ca.

Gabarito = C

Questão 2. A dor infl uencia a resposta metabólica, pois

li-mita a ati vidade fí sica do indivíduo, impedindo a sua recu-peração, e esti mula a fase catabólica com níveis persisten-temente elevados de catecolaminas e hiperglicemia. Além de favorecer a imobilidade, a dor pode causar estado de estase gástrico e íleo prolongado. Analgesia inadequada em cirurgias torácicas e de abdome superior podem levar à diminuição do volume corrente e da capacidade residual, predispondo às atelectasias, principalmente em pacientes com patologias pulmonares prévias. No controle adequa-do de adequa-dor e ansiólise, não costumam ocorrer alterações de humor.

Gabarito = E

Questão 3. O corti sol, que aumenta após o trauma, tem

como função principal esti mular a proteólise, gerando subs-tratos para a gliconeogênese hepáti ca. A liberação de ACTH aumenta, mas por esti mulação direta do eixo hipotálamo--hipófi se.

Gabarito = C

Questão 4. O estado de hipoperfusão tecidual do paciente

grave, normalmente pelo estado de choque, leva o organis-mo a lançar mão do metabolisorganis-mo anaeróbio para obtenção de energia e, consequentemente, aumentar o ácido lácti co e diminuir o pH do meio interno. Quando o organismo não consegue, por meio de seus mecanismos compensadores, corrigir essa acidose metabólica, pode ser necessário o uso de bicarbonato. A respiração também interfere no equilí-brio ácido-básico. A hiperventi lação pode ser usada como mecanismo para compensar quadros de acidose respirató-ria. Entretanto, pacientes com doença pulmonar restriti va normalmente são retentores crônicos de CO₂ e a hiperven-ti lação não conseguirá suprir essa condição.

Gabarito = C

Questão 5. O principal estí mulo é a agressão tecidual do

trauma, seja pelo agente contundente (trauma direto) ou por um agente cortante (bisturi, arma branca, arma de fogo). Esse é o 1º passo (gati lho) para se iniciar todas as res-postas complexas neuro-hormonais que causaram fenôme-nos sistêmicos generalizados para se voltar a homeostasia.

Gabarito = B

Questão 6. Na resposta metabólica e fi siológica ao trauma,

o evento inicial é a liberação de adrenalina com vasocons-trição periférica (alternati va “a” errada). Quando ocorre

hipoperfusão tecidual, a situação já não pode mais ser con-siderada fi siológica, passa a ser patológica, pois o trauma superou a capacidade adaptati va fi siológica e provavel-mente haverá sequelas (alternati va “b” errada). A resposta ao trauma envolve hiperglicemia e é necessário que haja glicose disponível para que a reação de fuga não falhe por falta de energia (alternati va “d” errada). Fisiologicamente, ocorre redução do débito urinário (“e” errada). A liberação de adrenalina com vasoconstrição periférica, o aumento da produção hepáti ca de glicose, da quebra de glicogênio, ambos levando a hiperglicemia, e do corti sol e glucagon séricos fazem parte da fase de fl uxo da resposta fi siológica endócrino-metabólica ao trauma.

Gabarito = C

Questão 7. A resposta metabólica ao trauma se caracteriza

por uma série de eventos cuja fi nalidade é adequar o or-ganismo a um estado hiperdinâmico. Nesses pacientes é possível observar a hiperglicemia, hiperlactemia e aumento dos níveis séricos de triglicérides, e ácidos graxos como evi-dências do hipercatabolismo. A glicose é obti da por meio da quebra do glicogênio hepáti co (glicogenólise), da síntese de carbonos reciclados (lipólise seguida de neoglicogênese) e, em menor escala, da uti lização de aminoácidos precurso-res como a alanina. Esse estado de hiperglicemia também é consequência da diminuição da produção de insulina e de um aumento da resistência periférica a esse hormônio, consequentes da liberação dos chamados hormônios con-trarreguladores.

Gabarito = D

Questão 8. Energia é defi nida como a habilidade de fazer

trabalho. A fonte de energia do organismo humano provém dos nutrientes encontrados em nossa alimentação. Essa energia adquirida por meio dos alimentos necessita ser transformada em um composto chamado trifosfato de ade-nosina (ATP) antes que possa ser aproveitada pelo organis-mo para a ação muscular. O organisorganis-mo possui a capacidade de produzir energia de 3 maneiras diferentes. Esses siste-mas de produção de energia se diferem, consideravelmente em complexidade, regulação, capacidade, força e ti pos de exercício. Eles são classifi cados em: ATP-CP, sistema glicolí-ti co (láglicolí-ti co e aláglicolí-ti co) e o oxidaglicolí-ti vo (aeróbico). O sistema ATP--CP de produção de energia tem a possibilidade de fornecer trabalho com duração ultracurta (15 a 20 segundos) e serve para eventos de exercícios de curta duração como sprints, lançamentos, chutes, arremessos de objetos etc., ou forne-cer energia com um pouco maior de tempo (30 a 45 segun-dos), como corridas de 100 e 200m, provas de natação de 50m, saltos de grande amplitude e levantamento de peso. Este sistema tem, predominantemente, o uso de carboidra-tos, gorduras e proteínas. O sistema glicolíti co (láti co e alá-ti co) de produção de energia oferece a glicose como uma fonte rápida de combustão. Ela é a 1ª fonte para sustentar exercícios de alta intensidade. O principal fator limitante na capacidade do sistema não é a depleção de energia, mas o acúmulo de lactato no sangue. A maior capacidade de resis-tência ao ácido láti co de um indivíduo é determinada pela habilidade de tolerar esse ácido. Este sistema proporciona energia para ati vidades fí sicas que resultem em fadiga de