MESTRADO INTEGRADO EM MEDICINA. Emergência Médica Pré-Hospitalar: Estágio de observação Oliver Stefan Correia Kungel M 2020

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MESTRADO INTEGRADO EM MEDICINA

Emergência Médica Pré-Hospitalar:

Estágio de observação

Oliver Stefan Correia Kungel

M

2020

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Porto, junho de 2020

Relatório de estágio

Emergência Médica Pré-Hospitalar:

Estágio de observação

Oliver Stefan Correia Kungel

Endereço eletrónico: osck17@hotmail.com

Orientador: Prof. Dr. António Marques da Silva

Médico Anestesiologista - Assistente Graduado Sénior

Diretor do Departamento de Anestesiologia, Cuidados Intensivos e Emergência Adjunto do Diretor Clínico - Centro Hospitalar Universitário do Porto

Professor Catedrático Convidado - Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar, Universidade do Porto

Coorientadora: Prof. Doutora Isabel Almeida

Assistente Graduada Sénior de Medicina Interna, Unidade de Imunologia Clínica – Centro Hospitalar Universitário do Porto

Diretora do Serviço de Urgência e Emergência – Centro Hospitalar Universitário do Porto Professora Catedrática Convidada - Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar, Universidade do Porto

UNIVERSIDADE DO PORTO, INSTITUTO DE CIÊNCIAS BIOMÉDICAS ABEL SALAZAR MESTRADO INTEGRADO EM MEDICINA

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Agradecimentos

À Prof. Doutora Isabel Almeida e ao Prof. Dr. António Marques por terem possibilitado a realização deste estágio, assim como pela sua disponibilidade e conhecimento.

A todos os profissionais do INEM com quem contatei durante este estágio, que me integraram nas suas equipas e tornaram esta experiência tão formativa.

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Resumo

A medicina de emergência e a emergência pré-hospitalar, em particular, são áreas cada vez mais exploradas durante o curso de medicina em Portugal. No entanto, são ainda abordadas num contexto maioritariamente teórica. Assim, um interesse especial e a falta de uma componente prática nestas áreas constituíram as principais motivações para a realização de um estágio de observação na Delegação Norte do Instituto Nacional de Emergência Médica (INEM). O INEM, enquanto entidade responsável por garantir a prestação de cuidados de emergência médica em Portugal, integra e coordena os sistemas de socorro pré-hospitalar, o transporte, a receção hospitalar e a referenciação adequada do doente urgente.

O estágio decorreu na delegação norte do INEM, entre 17/12/2019 e 16/02/2020, sendo constituído por um total de 81 horas distribuídas pelos seguintes meios: Ambulância de Emergência Médica – Porto 4; Ambulância de Suporte Imediato de Vida – Gondomar; Viatura Médica de Emergência e Reanimação – Centro Hospitalar Universitário do Porto e Centro Hospitalar Entre-Douro-e-Vouga; e Centro de Orientação dos Doentes Urgentes – Delegação Norte.

Os objetivos propostos foram na sua maioria cumpridos. Este estágio permitiu-me compreender o funcionamento e organização do Sistema Integrado de Emergência Médica e contatar com uma grande variedade de situações de emergência. Ao longo das 26 ocorrências testemunhadas, fui-me possível participar ativamente nos procedimentos de abordagem a vítimas conscientes e inconscientes, avaliação e monitorização clínica dos doentes. Permitiu também a consolidação de conhecimentos adquiridos ao longo do curso e verificar a importância da empatia e capacidade comunicativa dos agentes de socorro num contexto particularmente imprevisível como é o ambiente pré-hospitalar. Permitiu-me igualmente verificar a existência de algumas falhas no SIEM, com potencial para serem melhoradas.

Posso concluir que este estágio contribui muito para a minha formação, complementando com uma componente prática a formação teórica adquirida ao longo do curso de medicina, pelo que estou, hoje, melhor preparado para encarar situações emergentes com que me possa deparar na minha carreira médica no futuro.

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Abstract

Emergency medicine and, particularly, pre-hospital care are areas each year more explored during medical degree in Portugal. However, they are still teached in a mostly theoretical context. Thus, a special interest and the lack of a practical component in these areas were the main motivations for taking an observational internship in the northern delegation of the National Institute of Medical Emergency (INEM).

INEM, as the responsible organism for guaranteeing the provision of emergency medical care in Portugal, integrates and coordinates the pre-hospital assistance systems, transport, hospital reception and the appropriate referral of urgent patients.

The internship took place at the northern delegation of INEM, between 17/12/2019 and 16/02/2020, consisting of a total of 81 hours distributed by the following vehicles: Emergency Medical Ambulance (AEM) - Porto 4; Immediate Life Support Ambulance (SIV) - Gondomar; Medical Emergency and Resuscitation Vehicle (VMER) – Centro Hospitalar Universitário do Porto and Centro Hospitalar Entre-Douro-e-Vouga; and patients orientation center (CODU) - Northern Delegation.

The proposed objectives were mostly accomplished. This internship allowed me to understand the functioning and organization of the Integrated Medical Emergency System (SIEM) and to contact with a wide variety of emergency situations. Throughout the witnessed 26 activations, I was able to actively participate in the procedures for approaching conscious and unconscious victims, assessment and clinical monitoring of patients. It also allowed to consolidate knowledge acquired throughout the medical degree and to witness the importance of the empathy and communicative ability of the rescuers in a particularly unpredictable context such as the pre-hospital environment. It also allowed me to verify the existence of some flaws in SIEM, with the potential to be improved.

I can conclude that this internship contributed a lot to my training, complementing with a practical component the theoretical knowledge acquired during the medical course. So today I am better prepared to face emerging situations that I may encounter in my medical career in future.

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Lista de siglas e acrónimos

Sigla Extensão

AA Ar Ambiente

AEC Alteração do Estado de Consciência

AEM Ambulância de Emergência Médica

AHA American Heart Association

AP Auscultação Pulmonar

ARR Amplo, Rítmico e Regular

AVC Acidente Vascular Cerebral

AVD Atividade de Vida Diária

CAPIC Centro de Apoio Psicológico e Intervenção em Crise

CHEDV Centro Hospitalar Entre-Douro-e-Vouga

CHSJ Centro Hospitalar São João

CHVNG/E Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espinho

CHUP Centro Hospitalar Universitário do Porto

CIAV Centro Informação Antivenenos

CODU Centro de Orientação de Doentes Urgentes

CVP Cruz Vermelha Portuguesa

DAE Desfibrilador Automático Externo

DPOC Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica

DM Diabetes Mellitus

EAM Enfarte Agudo do Miocárdio

ECG Eletrocardiograma

EPH Emergência Pré-Hospitalar

ERC European Resuscitation Council

FC Frequência Cardíaca

FR Frequência Respiratória

GNR Guarda Nacional Republicana

GCS Escala de Coma de Glasgow

HTA Hipertensão Arterial

i-TEAMS INEM Tool for Emergency Alert Medical System

IC Insuficiência Cardíaca

ICARE Integrated Clinical Ambulance Record

ILCOR International Liaison Committee on Resuscitation

INEM Instituto Nacional de Emergência Médica

MEM Motociclo de Emergência Médica

MI Membro Inferior

MIE Membro Inferior Esquerdo

O2 Oxigénio

PA Pressão Arterial

PCR Paragem Cardiorrespiratória

PEM Postos de Emergência Médica

PSP Polícia de Segurança Pública

RS Ritmo Sinusal

SA Sem Alterações

SAV Suporte Avançado de Vida

SBV Suporte Básico de Vida

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SHEM Serviço de Helitransporte de Emergência Médica

SIV Suporte Imediato de Vida

SIEM Sistema Integrado de Emergência Médica

SpO2 Saturação Periférica de Oxigénio

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Índice geral

Agradecimentos ... i

Resumo ... ii

Abstract ... iii

Lista de siglas e acrónimos ...iv

Índice geral... i

Índice de tabelas ... ii

Índice de figuras... iii

Introdução ... 1

Desenvolvimento ... 3

Descrição dos Meios INEM ... 4

Abordagem à vítima ... 7

1. Avaliação Primária ... 7

2. Avaliação secundária ... 8

3 . A cadeia de sobrevivência ... 9

4. Public access Defibrillation ... 10

5. Vias Verdes ... 11

Estágio realizado nos meios do Instituto Nacional de Emergência Médica... 11

Estágio realizado no CODU ... 31

Análise estatística das saídas testemunhadas ... 32

Discussão... 33 Recomendações ... 37 Conclusão ... 39 Tabelas e Figuras ... 40 Gráfico 1 ... 44 Gráfico 2 ... 45 Gráfico 3 ... 46 Gráfico 4 ... 47 Bibliografia ... 48 Anexos ... 50

Anexo 1 - Declaração de realização do estágio emitida pelo Instituto Nacional de Emergência Médica ... 50

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Índice de tabelas

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Índice de figuras

Figura 1 - Símbolo do INEM "Estrela da vida" com o significado das suas extremidades3,19_…….41 Figura 2 - Representação da cadeia de sobrevivência3_………42 Figura 3 – Sinal internacional de DAE, criado pela ILCOR20_{………..43}

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Introdução

A unidade curricular “Dissertação/Projeto/Relatório de Estágio”, integrada no plano de estudos do Mestrado Integrado em Medicina do Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar da Universidade do Porto, permitiu a realização de um estágio como trabalho final do curso. A escolha recaiu sobre o estágio uma vez que tornou possível um contacto mais prático e profundo, tendo a área escolhida sido a emergência médica pré-hospitalar, pela qual tenho especial interesse pessoal. Para além disso, a realização do estágio no Instituto Nacional de Emergência Médica (INEM) visou complementar a formação teórica adquirida nesta área durante a formação médica geral, visando desta forma enriquecer competências num contexto prático e real.

Os principais objetivos para a realização deste estágio incluíram conhecer os principais protocolos de abordagem e estabilização da vítima, que são essenciais a qualquer profissional médico. Teve também como finalidade identificar as principais situações de emergência do foro médico e traumatológico, assim como aprofundar o meu conhecimento sobre a organização e o funcionamento do Sistema Integrado de Emergência Médica (SIEM). Para além disso, este estágio também visou a aquisição de competências no âmbito da liderança e da gestão em situações de pressão e ansiedade, responsabilidade e ética profissional, tal como presenciar a importância do trabalho em equipa na emergência médica.

O estágio decorreu entre 17/12/2019 e 16/02/2020, sendo constituído por um total de 81 horas. Decorreu na delegação norte do INEM, com um total de 13 turnos distribuídos por cinco locais distintos: Ambulância de Emergência Médica (AEM) – Porto 4 (2 turnos, 6 horas por turno); Ambulância de Suporte Imediato de Vida (SIV) – Gondomar (2 turnos, 6 horas por turno); Viatura Médica de Emergência e Reanimação (VMER) – Centro Hospitalar Universitário do Porto (5 turnos, 6 horas por turno); VMER – Centro Hospitalar Entre-Douro-e-Vouga (4 turnos, 6 horas por turno) e Centro de Orientação dos Doentes Urgentes (CODU) – Delegação Norte (1 turno, 3 horas).

O presente relatório está organizado por capítulos e inicia-se com uma breve explicação dos motivos de escolha de realização de estágio, os seus objetivos e também como decorreu. O desenvolvimento inicia-se com uma breve contextualização sobre o SIEM e a entidade responsável pela sua coordenação - o INEM. Neste capítulo é descrito o processo de resposta de aos pedidos de ajuda de vítimas de emergência médica, com destaque para a abordagem primária e secundária, cadeia de sobrevivência, Public-access defibrillation e vias verdes

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pré-2 hospitalares. De seguida, apresenta-se a descrição das atividades realizadas no âmbito do estágio e uma breve análise estatística das saídas testemunhadas. Na discussão está presente uma apreciação global com algumas observações sobre a aquisição de competências, os pontos fortes e as limitações do estágio. No capítulo das recomendações, apresentam-se algumas sugestões para melhorar alguns dos aspetos apresentados no capítulo anterior.

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Desenvolvimento

Medicina de emergência é uma área extensa, que envolve o transporte inter-hospitalar de doentes críticos e a prestação de cuidados em serviços de urgência e emergência, tanto intra como pré-hospitalar, englobando esta última a assistência a situações emergentes fora do meio hospitalar1_.

O Sistema Integrado de Emergência Médica (SIEM) foi criado em Portugal em 1981 com a finalidade de prestar assistência às vítimas de emergência de trauma ou doença súbita de forma rápida, eficaz e eficiente2_{. O sistema envolve um conjunto de ações e entidades que} cooperam entre si, nomeadamente Instituto Nacional de Emergência Médica (INEM), Polícia de Segurança Pública (PSP), Guarda Nacional Republicana (GNR), Bombeiros, Cruz Vermelha Portuguesa (CVP) e os Hospitais e Centros de Saúde. O acionamento do sistema em resposta a um pedido de ajuda pressupõe o desenrolar de seis fases: Deteção, Alerta, Pré-socorro, Socorro, Transporte e Tratamento na Unidade de Saúde. Estas etapas correspondem à identificação da situação de emergência, à realização do pedido de ajuda e ao recurso de meios de comunicação e equipamentos necessários para responder à situação de forma adequada3_.

O INEM é o organismo responsável por coordenar o funcionamento do SIEM, tendo por missão definir, organizar, coordenar, participar e avaliar as atividades e o funcionamento do SIEM de forma a garantir aos sinistrados ou vítimas de doença súbita a rápida e adequada prestação de cuidados de saúde pré-hospitalares. A formação em emergência médica, o planeamento civil e a gestão da rede de telecomunicações de emergência fazem igualmente parte das responsabilidades do INEM6_.

Após a deteção de uma situação de emergência médica inicia-se, através do Número Europeu de Emergência - 112 - o acionamento do SIEM. A chamada em causa é recebida nas centrais de emergência da PSP e encaminhada para o primeiro operador do Centro de Orientação de Doentes Urgentes (CODU) disponível quando o assunto da chamada está relacionado com um problema de saúde3_{. O CODU tem como responsabilidade fazer a triagem} das chamadas, no mais curto espaço de tempo possível, acionando os meios mais adequados tendo por base algoritmos bem definidos para avaliação da prioridade da situação clínica das vítimas3_{. A seleção dos meios acionados em socorro da vítima depende igualmente da} proximidade dos mesmos, assim como da acessibilidade ao local de ocorrência5_{. Desta forma, a} uma situação clínica que carece de tratamento imediato é atribuída o grau de prioridade máximo (P1), o que geralmente condiciona o acionamento de um meio de SIV ou VMER6_{. Este} grau de prioridade pode também levar ao acionamento do Serviço de Helitransporte de

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4 Emergência Médica (SHEM), dependendo da localização geográfica da vítima6_{. Por outro lado,} se se tratar de uma vítima urgente que carece de intervenção dentro de uma janela temporal superior à anterior é atribuído o grau de prioridade P3, que leva ao acionamento de um meio SBV (ambulância ou motociclo)6_{. Já se a chamada for triada como não emergente/urgente, é lhe} atribuída o grau de prioridade P5, resultando em não serem enviados de meios de emergência ou levando à transferência da chamada para o SNS24, para o Centro Informação Antivenenos (CIAV) em situações de intoxicação ou para o Centro de Apoio Psicológico e Intervenção em Crise (CAPIC) em situações de crise psicológica, comportamentos suicidas, vítimas de abuso ou violência, entre outros6_.

Para além das já mencionadas, o CODU tem também como funções disponibilizar aconselhamento pré-socorro às vítimas e aos acompanhantes no local sempre que indicado, assim como garantir o acompanhamento das equipas de socorro no terreno e coordenar a decisão sobre a referenciação hospitalar de todos os doentes com base em critérios clínicos e geográficos e nos recursos da unidade de saúde de destino5_{. Assim, em cada instalação do CODU} – quatro a nível nacional – as funções estão distribuídas por cinco equipas distintas: o Atendimento, o Acionamento e a Passagem de Dados, realizadas pelos Técnicos de Emergência Pré-Hospitalar (TEPH), a Assistência Médica, realizada por um ou dois médicos, e o CAPIC, que envolve um psicólogo6_{. O médico desempenha um papel fundamental no CODU, sendo} responsável pelo acompanhamento, apoio e controlo dos meios de emergência médica mais diferenciados que estão no terreno. Outras responsabilidades a cargo do médico incluem: validação de atos médicos delegados, quando os mesmos se encontrem devidamente protocolados, validados e se apliquem na situação em causa; articulação e coordenação das situações de emergência com os médicos das unidades de saúde, quando tal se revele útil ou necessário; atendimento e aconselhamento no âmbito de situações de intoxicação (CIAV) e aconselhamento médico a situações de emergência que se verifiquem a bordo de embarcações (CODU Mar)11_.

Descrição dos Meios INEM

Serviço de Helitransporte de Emergência Médica

Os Helicópteros de Emergência Médica complementam a assistência médica pré-hospitalar da rede de VMER, visando o transporte de doentes graves entre o local de ocorrência e a unidade de saúde, assim como o transporte secundário mais rápido e seguro de doentes críticos. Este meio está equipado com material de SAV, sendo a tripulação constituída por uma

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5 equipa médica (um médico e um enfermeiro, com experiência em emergência médica pré-hospitalar e cuidados intensivos/abordagem do doente crítico) e dois pilotos, em presença física permanente junto das aeronaves. Existem atualmente 4 helicópteros na frota INEM: Macedo de Cavaleiros, Santa Comba Dão, Évora e Loulé6_.

Viatura Médica de Emergência e Reanimação

As VMER são veículos de intervenção pré́-hospitalar, concebidos para o transporte mais rápido de uma equipa ao local onde se encontra o doente. Este meio possui equipamento de SAV e a sua equipa é composta por um médico e um enfermeiro e visa a estabilização pré-hospitalar do doente, assim como o acompanhamento médico no transporte das vítimas críticas em ambulância, se necessário.Atualmente existem 44 VMER na frota do INEM6_.

Ambulância de Suporte Imediato de Vida

AS SIV destinam-se assegurar o transporte rápido da equipa até ao local da ocorrência de forma estabilizar e transportar doentes que necessitem de assistência, garantindo a possibilidade de aplicação de medida de Suporte Básico de Vida (SBV) e Desfibrilação Automática Externa (DAE) mas também a realização de atos terapêuticos invasivos e a administração de fármacos, mediante protocolos aplicados sob supervisão médica. Este meio possui equipamento de suporte imediato de vida e a sua equipa é constituída por um enfermeiro e um TEPH do INEM. Existem atualmente 39 SIV na frota do INEM6_.

Ambulância de Emergência Médica

As AEM visam o transporte rápido da equipa de Emergência Pré-Hospitalar (EPH) até ao local da ocorrência, com estabilização e transporte de doentes, garantindo a possibilidade de aplicação de medidas de SBV. A equipa deste meio é constituída por dois TEPH do INEM. Existem atualmente 56 AEM na frota do INEM6_.

Ambulância de Socorro (AS)

As AS encontram-se associadas às diversas delegações do INEM, Corpos de Bombeiros (CB) ou delegações da CVP. O INEM celebrou protocolos com estas entidades de forma a serem criados os Postos de Emergência Médica (PEM) e os Postos Reserva, onde se encontram

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6 sediadas as AS (cedidas e equipadas pelo INEM). As suas equipas são constituídas por elementos pertencentes às respetivas entidades que tenham o curso de Tripulante de Ambulância de Socorro (TAS) e visam o transporte rápido da equipa até ao local da ocorrência, assim como estabilizar e transportar doentes que necessitem de assistência, garantindo a possibilidade de aplicação de medidas de SBV. Existem atualmente 332 AS sedeadas em PEM e 135 sedeadas em Postos de Reserva6_.

Ambulância de Transporte Inter-Hospitalar Pediátrico (TIP)

A equipa das ambulâncias de TIP são compostas por um médico e um enfermeiro com formação e experiência em cuidados intensivos neonatais e/ou pediátricos e, ainda um, TEPH12_. Este meio visa transportar e estabilizar bebés prematuros, recém-nascidos e crianças em situação de risco de vida, dos 0 aos 18 anos, para hospitais com unidades de neonatologia, cuidados intensivos pediátricos e/ou especialidades ou valências específicas. Este tipo de ambulâncias possui todos os equipamentos necessários para estabilizar e transportar os doentes pediátricos. Existem atualmente 4 ambulâncias de TIP na frota do INEM6_.

Motociclo de Emergência Médica (MEM)

Este meio é tripulado por um TEPH e tem como missão a sua deslocação rápida ao local da ocorrência, com vista à avaliação e estabilização clínica inicial das vítimas de acidente ou de doença súbita e das grávidas e eventual preparação para o transporte. O MEM permite o auxílio de outras equipas de EPH e procede à triagem primária em situações excecionais. Este veículo transporta um aparelho de DAE, oxigénio, adjuvantes da via aérea e ventilação, equipamento para avaliação de sinais vitais e glicemia capilar13_{. Existem atualmente 9 MEM na frota do INEM}6_.

Unidade Móvel de Intervenção Psicológica de Emergência (UMIPE)

A UMIPE é um veículo de intervenção concebido para transportar um psicólogo do INEM de forma prestar auxílio a vítimas no local da ocorrência onde surgem situações específicas como necessidade de assistência a vítimas de sinistros ou a seus familiares e amigos, assim como apoio no início do processo de luto na sequência de morte inesperada e/ou traumática. Para além destas, também está prevista a sua atuação em situações de risco iminente de suicídio, emergências psiquiátricas que impliquem risco de vida para o próprio ou para outros e

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7 intervenção com vítimas de abuso/violação sexual14_{.Atualmente existem 4 UMIPE na frota do} INEM6_.

Abordagem à vítima

Quando o acionamento do SIEM leva à ativação e envio de um meio de EPH, esta poderá colocar em ação diferentes algoritmos de abordagem consoante a vítima. Antes da abordagem desta, particularmente em ambiente pré-hospitalar ou quando são identificados riscos para a segurança, a primeira preocupação deve ser a segurança da EPH, da vítima e/ou terceiros. Desta forma, é fundamental realizar uma rápida avaliação do local da ocorrência para determinar a segurança no local onde se encontra a vítima7_.

Para além disso, deve ser recolhida uma impressão geral das características da ocorrência, de forma a que as seguintes questões possam ser identificados rapidamente: o tipo de ocorrência, o número de vítimas e a sua localização, os meios de socorro disponíveis no local, necessidades especiais ou a existência de problemas específicos7_.

Após as condições de segurança estarem asseguradas e as questões anteriores respondidas, segue-se o primeiro contacto com a vítima. Este deve centrar-se em três pontos essenciais7_:

1. Há hemorragia exsanguinante? 2. A via aérea está permeável? 3. A vítima respira?

Após este primeiro momento, todas as vítimas devem ser submetidas a uma abordagem inicial sistematizada e metódica, consistindo na avaliação primária e na avaliação secundária.

1. Avaliação Primária

A avaliação primária é constituída por cinco etapas com a seguinte ordem de prioridade7_:

A. Airway: Permeabilização da Via Aérea com controlo da coluna Cervical; B. Breathing: Ventilação e Oxigenação;

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8 D. Disability: Disfunção Neurológica;

E. Expose/Environment: Exposição com controlo de Temperatura.

Qualquer condição com risco de vida identificada durante esta avaliação deve ser imediatamente abordada e corrigida se possível, antes de continuar o processo de avaliação. Isto implica que não se deverá avançar para o passo seguinte de avaliação antes de resolver a condição que põe em risco a vida7_.

2. Avaliação secundária

A avaliação secundária deve apenas ser iniciada após a conclusão da avaliação primária, ou seja, em vítimas estáveis cujos valores dos sinais vitais não coloquem em risco a vida da vítima7_.

Nesta parte da abordagem, devem ser avaliados ou reavaliados os parâmetros vitais, assim como a dor. A monitorização destes parâmetros deve ser realizada de forma organizada, sistematizada e periódica - pelo menos de 5 em 5 minutos para uma vítima crítica e de 15 em 15 minutos para uma vítima não crítica. A recolha de informação deve visar uma melhor caracterização da sintomatologia referida pela vítima assim como obter outras informações relevantes, nomeadamente as que podem ser lembradas pela referência CHAMU7_:

C: Circunstâncias do acidente;

H: História anterior de doenças e/ou Gravidez; A: Alergias;

M: Medicação habitual; U: Última refeição.

A avaliação secundária inclui ainda um exame objetivo, realizado por segmento corporais, recorrendo à inspeção, palpação, percussão e auscultação sempre que indicado, na seguinte sequência: 1) Cabeça e pescoço; 2) Tórax; 3) Abdómen; 4) Bacia e períneo; 5) Membros superiores e inferiores; 6) Dorso e superfícies posteriores7_.

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3 .

A cadeia de sobrevivência

Na situação específica de haver uma vítima de Paragem Cardiorrespiratória (PCR) deve-se iniciar uma deve-sequência de passos frequentemente descritos como os elos da “cadeia de sobrevivência”. Este conjunto de ações envolve:

1) Reconhecimento imediato da PCR e pedido de ajuda/socorro

Perante uma vítima que não responde e não respira ou apresenta uma respiração ineficaz (por exemplo, gasping) deve ser realizado de forma mais rápida possível o pedido de ajuda com ativação do SIEM através do número 1123_.

2) Realização precoce de SBV

Após o pedido de ajuda, devem ser iniciadas de imediato as manobras de SBV, no local onde se encontra a vítima, se as condições de segurança assim o permitirem. Na presença de um único socorrista, a American Heart Association (AHA) recomenda que as manobras sejam iniciadas com as compressões torácicas antes de aplicar as ventilações (C-A-B, em vez do anterior A-B-C; A - Airway; B - Breathing; C - Circulation), para reduzir o tempo decorrido até à primeira compressão. A avaliação da via aérea e as 2 primeiras ventilações devem ser realizadas após as primeiras 30 compressões, realizando posteriormente ciclos compostos por 30 compressões e 2 ventilações.

3) Desfibrilhação precoce para restabelecer a atividade elétrica do coração Na maioria dos casos de PCR no adulto ocorre em ambiente pré-hospitalar, pelo que, durante os primeiros momentos, o ritmo cardíaco é geralmente fibrilhação ventricular, cujo único tratamento eficaz é a desfibrilhação16_{. A realização deste procedimento nos primeiros 3 a 5} minutos após o colapso cardíaco pode resultar em taxas de sobrevivência entre os 50 e os 70%16_{. No entanto, por cada minuto de atraso na realização} de desfibrilhação, a probabilidade de sobrevivência à alta hospitalar diminui cerca de 10 a 12%16_{. Contudo, se for realizado adequadamente SBV a} diminuição da probabilidade sobrevivência é mais gradual, rondando os 3 a 4% por cada minuto de atraso da desfibrilhação16_{. Para que a sua realização} precoce seja potenciada, é recomendado a existência e uso de DAE em ambiente pré-hospitalar ou de acesso público. Neste sentido, é

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10 recomendado a implementação de programas Public-access defibrillation (PAD) 15, 16_.

4) cuidados pós-reanimação para recuperar com Qualidade de Vida3_.

4. Public access Defibrillation

Em Portugal, o Programa Nacional de Desfibrilação Automática Externa determina atualmente as regras para o uso de DAE por operadores, não médicos, devidamente treinados para o efeito, sob delegação de um médico, assim como as que regem a implantação de programas PAD3,8, 17_.

A European Resuscitation Council (ERC) e a AHA são algumas das organizações que defendem a implementação de programas PAD em locais de elevada densidade e movimento de cidadãos, como aeroportos, estações ferroviárias, terminais de autocarros, recintos desportivos, centro comerciais, escritórios e casinos, onde as PCR são geralmente presenciadas15,16_{. É defendido que a colocação de DAEs em áreas onde é esperada uma PCR a} cada cinco anos é cost-effective16_{. Estes locais devem ter uma sinalização simples e clara a} informar da localização do DAE e do percurso mais rápido até este, otimizando o tempo de resposta. Neste sentido está também recomendado o uso do sinal de DAE, criado pela

International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) e reconhecido mundialmente16_{. O}

número mínimo de equipamentos deve ser suficiente para garantir resposta pronta com DAE em intervalo de tempo inferior a 3 minutos após o colapso, em qualquer localização abrangida pelo respetivo programa18_{. Os DAE devem igualmente estar registados nos centros de} orientação de emergência, no caso de Portugal, o CODU, de forma a que possam orientar os operadores de SBV ou acompanhantes da vítima para um DAE nas suas imediações, de forma a diminuir o tempo até desfibrilhação15,16_.

Apesar do uso deste dispositivo ocorrer principalmente em público, cerca de 60 a 80% das PCR acontece no domicílio16_{. A proporção de vítimas em fibrilhação ventricular é menor em} casa do que no público, contudo o número absoluto de doentes potencialmente tratáveis é superior em casa16_{. Assim, devem ser implementadas estratégias que visem a desfibrilhação} precoce das vítimas em áreas residenciais. Uma dessas medidas pode passar por fornecer a todos os agentes de socorro, nomeadamente bombeiros e agentes da autoridade, DAEs e formação para o seu uso e correta identificação de situações que requerem desfibrilhação

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11 precoce16_{. Esta pode ser fundamental devido ao potencial dos bombeiros e agentes de} autoridade em atingir toda a população16_.

Os PAD devem também considerar a criação de equipas com responsabilidade para monitorização e manutenção dos DAEs, identificação e formação dos indivíduos com maior probabilidade de usar este dispositivo, assim como a implementação de programas de melhoria contínua de qualidade15,16_.

5. Vias Verdes

Se durante a avaliação houver suspeita de que o quadro clínico da vítima se trata de um caso de Acidente Vascular Cerebral (AVC), Enfarte Agudo do Miocárdio (EAM), sépsis ou trauma deve ser acionada a via verde pré-hospitalar correspondente. Estas são sistemas de resposta rápida, organizada e articulada (entre as fases pré, intra e inter-hospitalares) e visam tornar mais rápido o acesso dos doentes (que se encontram com uma das quatro situações clínicas descritas anteriormente) na fase aguda da doença a cuidados médicos adequados, proporcionando um diagnóstico e tratamento mais céleres e eficazes6_{. Estes sistemas visam também promover o} envolvimento da população e dos profissionais de saúde, o reconhecimento precoce de sinais de alarme, o conhecimento dos mecanismos de pedido de ajuda, a sistematização das primeiras atitudes de socorro e a definição do encaminhamento para a unidade de saúde mais adequada e com melhores condições de tratamento definitivo9_.

Estágio realizado nos meios do Instituto Nacional de Emergência Médica

Ao longo do estágio houve a oportunidade de contactar com diversos meios do INEM: VMER, SIV, AEM e MEM – ativado também numa das saídas do meio VMER. Foi possível presenciar várias situações comuns em emergência pré-hospitalar, num total de vinte e seis saídas cujas situações clínicas podem ser enquadradas nas seguintes: alteração do estado de consciência (9), hemorragia (1), PCR (6), dor torácica (2), crise convulsiva (1), taquicardia (1), trauma (3), dispneia (1), crise hipertensiva (1) e distúrbio psiquiátrico (1). De seguida encontra-se a descrição das saídas testemunhadas.

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1º Turno VMER – CHUP – 17/12/2019 – 8h-14h

1ª saída:

Motivo da Chamada: Alteração do Estado de Consciência (AEC).

Hora de ativação: 8h55 Hora de chegada ao local: 9h02

Identificação: Feminino, 22 anos. Carruagem de metropolitano.

Descrição: À chegada ao local, vítima em decúbito dorsal no chão, aparentemente estável,

acompanhada por testemunha. Refere sintomas pré-sincopais (confusão, desequilíbrio), síncope e queda da própria da altura, amparada por testemunhas. Refere que recuperou a consciência segundos após a queda. A vítima refere ainda ambiente com temperatura elevada aquando da síncope e memória retrógada da mesma. Nega antecedentes pessoais e história de patologia respiratória, cardiovascular ou neurológica. Nega ainda dispneia e dor. Última refeição no dia anterior.

Avaliação: consciente e orientada. À abordagem ABCDE:

A: via aérea permeável, ventilação espontânea;

B: eupneica, FR = 16 cpm, SpO2 = 100% (Ar Ambiente), Auscultação Pulmonar (PA) = Sem Alterações (SA);

C: FC = 90 bpm, pulso Rítmico e Regular; Pressão Arterial (PA) = 108/58 mmHg; Eletrocardiograma (ECG) 12 derivações: Ritmo Sinusal (RS); pele = SA;

D: Escala de Coma de Glasgow (GCS) = 15 (0 = 4, V = 5; M = 6); pupilas N; Sem défices sensitivos ou motores; glicemia capilar = 97 mg/dl;

E: Temperatura timpânica = 36,8˚C.

Atuação: Acesso venoso [Fluidoterapia: cloreto de sódio 0,9%, 100 mL]. Transporte com

acompanhamento médico para o CHUP.

Comentários: O fato da situação clínica ter ocorrido num ambiente com temperatura elevada e

fechado, a última refeição da vítima ter sido no dia anterior com a avaliação da PA a mostrar hipotensão parecem favorecer a hipótese de se ter tratado de uma crise vasovagal reflexa. No entanto, apesar da vítima se encontrar estável, do evento ter ocorrido pela primeira vez e não haver história de patologia associada, a sua avaliação hospitalar foi a medida mais prudente de forma a excluir causas mais graves.

(24)

13

2ª saída:

Motivo da Chamada: Dor torácica. Acionado MEM.

Identificação: Masculino, 56 anos. Apartamento. Sintomas: Dor retroesternal associada a pirose.

Antecedentes: EAM há 1 ano. Hipertensão Arterial (HTA). Tabagismo ativo. Medicação: Bisoprolol, Atorvastatina, Ramipril, AAS.

Descrição: À chegada, doente sentado, estável, acompanhado pela esposa. No dia anterior

iniciou dor torácica associada a pirose, após refeição copiosa. A vítima negou AEC, sintomas pré-sincopais, assim como irradiação e fatores agravantes ou aliviantes da dor e, ainda, incumprimento terapêutico.

Avaliação: consciente e orientado no espaço e no tempo; à abordagem ABCDE:

B: eupneico, FR = 15 cpm, SpO2 = 99% (AA), AP = sem alterações;

C: FC = 77 bpm, pulso Amplo, Rítmico e Regular (ARR); PA = 150/69 mmHg; ECG 12 derivações: RS, sem alterações do segmento ST ou bloqueios de novo; pele SA;

D: GCS = 15 (0=4, V=5; M=6); pupilas N; Sem défices sensitivos ou motores; glicemia capilar = 108 mg/dl.

E: Temperatura timpânica = 36,5˚C.

Atuação: Monitorização. Transporte sem acompanhamento médico para o CHUP.

Comentários: Tratou-se do meu primeiro contacto com o MEM. O acionamento da VMER com

consequente avaliação eletrocardiográfica com exclusão precoce alterações sugestivas de isquemia cardíaca.

2º e 3º turnos: SIV – Gondomar – 18/12/2019 e 19/12/2019 – 8h-14h

No conjunto dos dois turnos de SIV, apenas se registou uma saída, que ocorreu no segundo turno. No entanto, no primeiro houve oportunidade de confirmar a carga da ambulância deste meio, com participação na verificação da check-list realizada no início do

(25)

14 turno. Para além disso, foi uma boa oportunidade para tomar conhecimento das diferenças de carga de uma ambulância SIV relativamente às ambulâncias AEM e estudar os protocolos e algoritmos de SIV.

Motivo da Chamada: Hemorragia.

Identificação: Masculino, 73 anos. Estabelecimento comercial. Sintoma: Epistáxis anterior contínua.

Descrição: À chegada, doente sentado, a aplicar gelo sobre a face, roupa com vestígios de

sangue. A vítima refere epistáxis abundante, súbita, espontânea, tendo entrado no estabelecimento comercial para pedir auxílio. Sem melhoria após aplicação de gelo sobre a face durante 1 hora. Negou trauma, cefaleia, AEC, dor torácica, visão turva ou outras alterações da visão, dispneia e incontinência urinária.

Avaliação: à chegada - consciente e orientado no espaço e no tempo; GCS = 15; FR = 15 cpm;

SpO2 = 95% (AA); FC = 100 bpm, pulso ARR; PA = 210/140 mmHg; Temperatura auricular = 36,2ºC; pele SA; pupilas N; Sem défices sensitivos, motores ou alterações da linguagem. Antes do transporte: PA = 198/126 mmHg; SpO2 = 97% (AA); epistáxis controlada; restantes parâmetros sem alterações.

Atuação: Aplicação de pressão direta, gelo e esponja hemostática. Transporte para CHSJ. Comentários: Apesar da hemorragia estar controlada à saída do local da ocorrência, foi

importante transportar a vítima para um SU de forma a que fosse sujeito a uma avaliação hospitalar, com exclusão de lesões de órgão alvo pela crise hipertensiva e a tratamento desta última.

4º turno: VMER – CHEDV- 22/12/2019– 14h – 20h

1ª Saída:

Motivo da Chamada: Crise Convulsiva com perda de consciência.

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15

Antecedentes: Síndrome Hemiplegia Alternante com défices cognitivos, autónomo para se

vestir e se alimentar. Em 4º dia de tratamento de Otite Média Aguda.

Medicação: Mirtazepina. Amoxicilina/ácido clavulânico. Sintoma: Sonolência, confusão.

Descrição: À chegada, vítima em estado pós-ictal, em posição lateral de segurança por ação da

equipa de bombeiros, que chegara primeiro. Pais descrevem e mostram em registo de vídeo uma crise convulsiva tónica presenciada, auto-limitada, com início por volta das 14h e duração de cerca 10 minutos. Pais negam antecedentes de crises convulsivas e alterações de comportamento pela vítima antes da crise.

Avaliação: À chegada - prostado. À abordagem ABCDE:

A: via aérea permeável e ventilação espontânea;

B: eupneico; FR = 15 cpm; SaO2 = 97%; AP: MV presente e simétrico, sem ruídos adventícios;

C: FC = 97 bpm, pulso ARR; pele SA;

D: GCS = 11 (O=4, V=1, M=6); pupilas N; glicemia capilar = 134 mg/dL; E: temperatura timpânica = 36.5 C.

Atuação: Monitorização. Acesso venoso. Transporte com acompanhamento médico para

CHEDV.

Comentários: Neste caso, foi particularmente difícil avaliar a resposta verbal da vítima devido à

confusão que a vítima apresentava no estado pós-ictal. Para além disso, uma vez que esta criança tinha défices cognitivos foi também difícil a comparação do seu estado na ocorrência com o seu estado basal. Este caso constitui também uma oportunidade para observar o papel do médico na gestão da equipa, nomeadamente na atribuição de tarefas de acordo com a aptidão de cada membro, mas acima de tudo, neste caso, na gestão da ansiedade dos familiares perante a situação clínica da vítima. Face a necessidade de transporte de familiar da vítima como acompanhante na ambulância não foi possível a minha presença no acompanhamento médico durante o transporte para o hospital pelo que não pude acompanhar a evolução do quadro clínico da vítima.

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16

2ª Saída:

Motivo da Chamada: Taquicardia. Rendez-vous. Identificação: Masculino, 14 anos.

Antecedentes: Pré-excitação ventricular. Medicação: Atenolol 50 mg id.

Descrição: À chegada, vítima em decúbito dorsal na maca da ambulância com elevação da

cabeceira a 45º, monitorizada. Refere FC elevada quando estava a fazer exercício, pelo que se tinha esquecido de tomar a medicação nesse dia. Nega palpitações, dor torácica. Refere episódios anteriores semelhantes.

Avaliação: Orientado no espaço e no tempo. À chegada - estável. À abordagem ABCDE:

A: via aérea permeável e ventilação espontânea;

B: eupneico; FR = 16 cpm; SaO2 = 97%; AP: MV presente e simétrico, sem ruídos adventícios;

C: FC = 198 bpm, Ritmo ECG: Pré-excitação Ventricular; PA = 121/70 mmHg pele SA; D: GCS = 15; pupilas N; glicemia capilar = 101 mg/dL;

E: temperatura timpânica = 36.7 C.

À saída do local: FC = 85 bpm, restantes parâmetros inalterados.

Atuação: Monitorização. Acesso venoso [adenosina, 6mg]. Transporte com acompanhamento

médico para o CHSJ.

Comentários: Este caso permitiu a discussão de alterações eletrocardiográficas verificadas assim

como o protocolo instituído.

5º turno: VMER – CHEDV - 26/12/2019 – 8h-14h

1ª Saída:

(28)

17

Identificação: Feminino, 84 anos. Lar de idosos.

Antecedentes: Doença de Alzheimer; HTA; IC; acamada, totalmente dependente para as AVDs. Sintomas: Dispneia, arrepios e confusão.

Descrição: À chegada, vítima em decúbito dorsal na cama, prostada, acompanhada por

enfermeira do lar. Esta refere que a encontrou naquela manhã mais confusa que o habitual, assim como dispneica e em hipertermia. Enfermeira refere administração de paracetemol, 500mg, às 8h.

Avaliação: À chegada - confusa e sonolenta. À abordagem ABCDE:

A: via aérea com secreções, ventilação espontânea;

B: FR = 18 cpm; SaO2 = 90%; AP: Roncos e sibilos dispersos;

C: FC = 54 bpm, pulso ARR; Ritmo ECG: RS; PA = 130/100 mmHg; pele pálida e suada; D: GCS = 8 (O=2; V=2; M=4); pupilas N; glicemia capilar = 101 mg/dL;

E: temperatura timpânica = 37.1 C.

Atuação: Aspiração de secreções respiratórias. Oxigenoterapia por Máscara de Oxigénio de Alta

Concentração [15L/min]. Nebulização [Brometo de Ipatrópio + Salbutamol]. Medidas de arrefecimento corporal. Transporte sem acompanhamento médico para CHEDV.

Comentários: Neste caso foi particularmente difícil avaliar a resposta verbal da doente face a

sua doença neurológica avançada. Neste caso tive oportunidade de auxiliar na avaliação da vítima com colocação de elétrodos para ECG e pesquisa da glicemia capilar.

2ª Saída:

Motivo da Chamada: PCR

Identificação: Masculino, 79 anos. Apartamento.

Antecedentes: História de AVC há 1 ano com sequelas permanentes; parcialmente dependente

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18

Descrição: À chegada, bombeiros no local, a realizar SBV há 10 minutos, sem sinais de

recuperação. Fora encontrado em PCR, com corpo estranho na orofaringe pelos familiares por volta das 9h45. Ritmo no monitor de ECG: assistolia. A médica decide descontinuar manobras de reanimação (hora da morte 10h:15). Foi realizada a verificação de óbito e contactado médico assistente.

Comentários: Este foi o primeiro caso de PCR que presenciei, pelo que à chegada marcou-me o

estado de ansiedade em que se encontravam os familiares da vítima contribuindo para um ambiente de caos enquanto a equipa de Bombeiros realizava SBV.

3ª Saída:

Motivo da Chamada: PCR

Identificação: Feminino, 85 anos. Apartamento.

Antecedentes: DM2, DPOC, IC e EAM há cerca de 6 meses. Totalmente dependente para as

AVDs.

Descrição: À chegada, vítima em decúbito dorsal na cama encontrada em PCR pelos familiares

por volta das 11h20. Ritmo no monitor de ECG: assistolia. A médica decide não iniciar manobras de reanimação (hora da morte 11h:45). Foi realizada a verificação de óbito e contactado médico assistente.

6º turno: VMER – CHEDV - 27/12/2019 – 14h-22h

Hora de ativação: 18h50 Hora de chegada ao local: 19h22.

Motivo de chamada: AEC.

Identificação: Feminino, 72 anos. Lar de idosos.

Antecdentes: HTA, CMD, IC, BRE, DRC, história de AVC em 2014. Totalmente dependente para

as AVDs, mantém vida social.

Medicação: Bisoprolol, Furosemida, Baclofeno, Atorvastatina, Trazodona, Apixabano,

Alprazolam.

(30)

19

Descrição: À chegada, doente em decúbito dorsal na cama, prostada, apenas reagindo à dor.

Tinha sido vista no seu estado basal pela última vez por volta das 18h, aquando da toma da medicação. Começou a tomar baclofeno e uma dose maior de alprazolam 3 dias antes.

Avaliação: À chegada – prostada, não responsiva. À abordagem ABCDE:

B: FR = 18 cpm; SaO2 = 98%; c/ Sinais de Dificuldade Respiratória (SDR); AP: Roncos e sibilos dispersos;

C: FC = 50 bpm; Ritmo ECG: RS; PA = 115/52 mmHg; pele pálida;

D: GCS = 8 (O=2; V=2; M=4); pupilas midriáticas; glicemia capilar = 190 mg/dL; E: temperatura timpânica = 36.3 C.

Durante o transporte: GCS = 14 (O=4, V=4, M=6), restantes parâmetros com valores semelhantes.

Atuação: Acesso venoso [0,5 mg de Flumazenil; Fluidoterapia: cloreto de sódio 0,9%, 100 mL].

Transporte com acompanhamento médico para o CHEDV.

Comentários: Após a administração de flumazenil, houve melhoria do quadro clínico com a

vítima já a cumprir ordens e o seu discurso já era compreensível. O início do quadro verificado associado à introdução recente de baclofeno e de um aumento de dose de benzodiazepina na medicação habitual, aliados aos factos da vítima ser doente renal crónica e ter melhorado após a administração de flumazenil são a favor de se ter tratado de uma intoxicação medicamentosa.

7º turno: VMER – CHEDV – 28/12/2019 – 14h-22h

1ª saída:

Motivo da chamada: AEC

Identificação: Feminino, 79 anos. Moradia.

Antecdentes: HTA, DM2, FA, história de neoplasia renal com nefrectomia.

Medicação: Enalapril + Lercanidipina, Loprazolam, Atorvastatina, Fenofibrato, Carvedilol,

(31)

20

Descrição: À chegada, equipa de bombeiros já no local, vítima em decúbito dorsal no chão, não

responsiva. Fora vista bem pela última vez por volta das 16h. Familiares referem que a vítima iniciara recentemente nova medicação hipoglicemiante.

Avaliação: À chegada: vítima não responsiva. Abordagem ABCDE:

B: hipopneica; FR = 11 cpm; SpO2 = 94% (AA); AP: MV presente e simétrico; C: FC = 58 bpm, pulso ARR; PA = 140/90 mmHg; pele pálida e fria;

D: GCS 6 (O=1; V=1; M=4); pupilas N; glicemia capilar = 13 mg/dL; E: temperatura = 34.8 C.

Às 18h15: glicemia = 66 mg/dL. Restantes parâmetros sem alterações.

À chegada ao SU: vítima consciente; GCS = 14 (O=4; V=4; M=6), FR = 18 cpm; SpO2 = 97% (AA); FC = 64 bpm, pulso ARR; pele SA; glicemia capilar = 202 mg/dl.

Atuação: Monitorização; Oxigenoterapia – máscara facial (O2 a 3 L/min); acesso venoso

[Glicose, 50%, 100+100+100 mL; Fluidoterapia: cloreto de sódio 0,9% + glicose 5%, 100+500 mL]; Glucagon, 1 mg, IM; aquecimento com manta térmica; transporte com acompanhamento médico para o CHVNG/E.

Comentários: A administração de insulina de ultra longa duração está muito provavelmente na

origem da hipoglicemia severa verificada neste caso.

2ª saída:

Motivo da chamada: Dispneia e vómitos. Identificação: Feminino, 83 anos. Lar de idosos.

Antecedentes: Demência, Doença de Parkinson, história de ITUs de repetição e ATB recente. Sintomas: AEC, dispneia.

Descrição: À chegada, vítima pouco responsiva, com dificuldade respiratória. Cuidadores

referem que fora encontrada dispneica e asténica e que após pancadas interescapulares, expulsara comida não digerida com melhoria do quadro clínico.

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21

Avaliação: À chegada: vítima pouco reativa. Abordagem ABCDE:

B: hiperpneica; FR = 30 cpm; c/ SDR; SpO2 = 70% (AA); AP: crepitações hemitórax direito e metade inferior do hemitórax esquerdo;

C: FC = 102 bpm, pulso ARR; PA = 107/57 mmHg; extremidades pálidas e frias; Ritmo ECG: RS;

D: GCS 9 (O=2; V=2; M=5); pupilas N; glicemia capilar = 310 mg/dL; E: temperatura = 36.7 C.

À saída do local (20h25): vítima consciente; GCS = 14 (O=3; V=4; M=6), SpO2 = 80% (15L/min); FR = 28 cpm; FC = 93 bpm; PA = 111/62 mmHg.

Atuação: Monitorização; Oxigenoterapia [por Máscara de Oxigénio de Alta Concentração, O2 a

15 L/min]; Nebulização [Ipatrópio + Salbutamol]; Acesso venoso [Fluidoterapia: cloreto de sódio 0,9% + glicose 5%, 100 + 500 mL respetivamente; Furosemida, 40 mg; Hidrocortisona, 200 mg; Metoclopramida, 10 mg;] aquecimento com manta térmica; transporte com acompanhamento médico para o CHEDV.

Comentários: Face as alterações encontradas à AP, é provável que esta vítima apresente

pneumonia por aspiração recorrente de conteúdo alimentar. Face a necessidade de transporte acompanhante da vítima na ambulância não foi possível a minha presença no acompanhamento médico durante o transporte para o hospital pelo que não pude acompanhar a evolução do quadro clínico da vítima.

8º turno: VMER – CHUP– 06/01/2020 – 8h-14h

1ª saída:

Motivo da chamada: Dor torácica.

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22

Medicação: Dulaglutide, IBP, AAS, Ticagrelor, Irbesatan + Hidroclorotiazida, Empagliflozina,

Metformina, Amlodipina.

Descrição: À chegada, equipa de bombeiros já no local, vítima sentada, estável. Tinha

desconforto torácico com 40 minutos de evolução, tendo medido a PA = 190/80 mmHg (valores habituais de 150/80). Nega incumprimento terapêutico, referindo ter feito o tratamento anti-HTA habitual, após o qual o desconforto torácico melhorou.

Avaliação: À chegada - Abordagem ABCDE:

B: eupneica; FR = 14 cpm; SpO2 = 98% (AA); AP: MV presente e simétrico, sem ruídos adventícios;

C: FC = 73 bpm, pulso ARR; PA = 205/83 mmHg; pele N; Ritmo ECG: RS s/ alterações do segmento ST;

D: GCS = 15; pupilas N;

E: glicemia = 128 mg/dL; temperatura = 36.8 C.

À saída: PA = 175/80 mmHg, restantes parâmetro sem alterações

Atuação: Administração de captopril, 25 mg, sublingual. Indicações para manter o controlo da

pressão arterial no domicílio e alerta sobre sinais de alarme.

Comentários: Face à ausência de outras alterações para além da HTA de grau 3, a hipótese

diagnóstica mais provável foi crise hipertensiva. Tendo em conta a melhoria da PA da vítima, esta preferiu manter-se no domicílio, sem transporte para o SU, monitorizando regularmente a PA. A vítima assinou termo de responsabilidade, foi informada sobre os sinais de alarme a que devia estar atenta e ficou sob vigilância dos familiares no domicílio. No entanto, tendo em conta os antecedentes patológicos, penso que o mais prudente seria a vítima ter sido transportada para o SU para monitorização e tratamento para descida gradual e vigiada da PA.

2ª saída:

Motivo da chamada: PCR.

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23

Antecedentes: HTA. Medicação: Amlodipina.

Descrição: À chegada, vítima em decúbito dorsal no leito, com sinais de morte estabelecida

(livores na região dorsal e rigidez mandibular). Vítima encontrada em decúbito ventral no chão do quarto de manhã pelo filho, que fez o pedido de socorro. Realizada verificação de óbito e contactado médico assistente.

Comentários: Este caso suscitou-me dúvida se não poderia ter havido uma melhor caraterização

da situação clínica aquando do pedido de ajuda de forma a não ter havido ativação da VMER para verificação do óbito face os sinais de morte estabelecida que a vítima apresentava.

3ª saída:

Motivo da chamada: AEC.

Antecedentes: HTA, DM2, Demência avançada. Totalmente dependente para as AVDs. Em 3º

dia de tratamento de infeção respiratória.

Medicação: Insulina Glargina, Lorazepam, Trazodona, Quetiapina, Irbesatan + Hidroclorotiazida.

Amoxiciclina/Ácido clavulânico e Brometo de Ipatrópio.

Sintomas: Dispneia, Prostação.

Descrição: À chegada, vítima em decúbito lateral no leito com dificuldade respiratória.

Cuidadores referem que vítima se apresentava mais prostada nesse dia do que habitualmente e que terá regurgitado após o pequeno-almoço.

A: Via aérea obstruída por secreções;

B: hipopneica; FR = 6 cpm; c/ SDR, tiragem intercostal; SpO2 = 56% (AA); AP: roncos dispersos bilateralmente;

C: FC = 60 bpm; PA = 93/44 mmHg; pele pálida e ciasonada; Ritmo ECG: RS s/ alterações do segmento ST.

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24 D: GCS = 3 (O = 1, V = 1, M = 1); pupilas midriáticas; glicemia = 350 mg/dL;

E: Temperatura = 37,9ºC À saída do local:

A: Via aérea permeável.

B: eupneica; FR = 12 cpm; SpO2 = 94% (15L/min); AP: Roncos dispersos bilateralmente; C: FC = 49 bpm; PA = 88/33 mmHg; pele pálida; Ritmo ECG: Bradicardia.

Restantes parâmetros sem alterações (sem melhoria neurológica).

À chegada ao SU: SpO2 = 99% (15L/min); AP: Roncos dispersos bilateralmente; FC = 54 bpm; PA = 124/70 mmHg; pele N; Ritmo ECG: Bradicardia. Restantes parâmetros sem alterações.

Atuação: Aspiração de secreções das vias aéreas; Oxigenoterapia [por Máscara de Oxigénio de

Alta Concentração, 15L/min]; Acesso venoso [soro fisiológico NaCl 0,9%: 100 mL + 500 mL]. Transporte com acompanhamento médico para CHUP.

Comentários: Neste caso, a hipovolémia severa descompensou a dificuldade respiratória

decorrente da infeção respiratória em curso, levando a que a insuficiência respiratória provocasse a exaustação dos músculos respiratórios levando a que ficasse hipopneica e a descoordenação da respiração com a deglutição com aspiração de conteúdo alimentar. A atuação célere da equipa da VMER parece ter sido fundamental para a recuperação para valores normais de alguns sinais vitais da vítima, apesar da ausência de melhoria neurológica. Neste caso tive oportunidade de intervir na avaliação da vítima, auxiliando também a aspirar as secreções nasofaríngeas e a ventilar com o insuflador manual.

1ª saída:

Antecedentes: Doença de Alzheimer, demência, DM2, DCI. Totalmente dependente para as

(36)

25

Descrição: À chegada, vítima em decúbito dorsal no leito e equipa de Bombeiros já no local, que

observaram a vítima em PCR por volta das 9h20 e iniciaram manobras de SBV de imediato. Vítima encontrada não responsiva e fria pelas irmãs, que fizeram o pedido de socorro. Ritmo de ECG: assistolia e decisão médica de não iniciar SAV. Realizada verificação de óbito e contactado médico assistente.

2ª saída:

Identificação: Feminino, 55 anos. Apartamento. Antecedentes: Antecedentes de depressão.

Descrição: Alerta dado pelo filho que ligava todos os dias à vítima, tendo-se deslocado à sua

residência desta por não ter atendido as chamadas – comportamento que descreve como pouco comum. O filho relata aumento da intensidade dos sintomas depressivos com uma semana de evolução. À chegada, vítima com sinais de morte estabelecida (rigidez dos membros) num quarto com braseiro e porta e janelas fechadas. Ritmo de ECG: assistolia e decisão de não iniciar SAV. Realizada verificação de óbito, acionamento da autoridade e contactado médico assistente.

Comentários: Face às circunstâncias encontradas, o mais provável foi ter-se tratado de suicídio,

pelo que, foi muito importante a experiência da equipa da VMER para prestar o apoio psicológico momentâneo aquando da transmissão da informação aos familiares da vítima que se encontravam em choque.

(37)

26

Descrição: À chegada, equipa de bombeiros já no local, vítima em decúbito lateral no leito,

pouco reativo. Apresentava prostação com 2 dias de evolução, encontrado nesse dia em decúbito ventral no chão.

A: via aérea permeável;

B: eupneica; FR = 14 cpm; AP: MV presente e simétrico, sem ruídos adventícios; C: FC = 106 bpm; PA = 94/43 mmHg; pele pálida;

D: GCS = 10 (O = 3, V = 1, M = 6); pupilas N; glicemia capilar = 160 mg/dL; E: temperatura = 35.8 C.

À saída: PA = 104/54mmHg, FC = 110 bpm; Síncope quando foi colocado na cadeira para transporte, tendo sido colocado em decúbito dorsal novamente com recuperação espontânea da consciência.

Atuação: Acesso venoso [Soro fisiológico NaCl 0.9%: 100 mL + 500mL]. Transporte com

acompanhamento médico para o CHUP.

Comentários: Os sinais clínicos observados e a melhoria com fluidoterapia favorecem a hipótese

de hipovolémia. Neste caso, face a necessidade de transporte de familiar da vítima na ambulância não foi possível a minha presença no acompanhamento médico durante o transporte para o hospital pelo que não pude acompanhar a evolução do quadro clínico da vítima.

11º turno: VMER – CHUP – 10/01/2020 – 8h-14h

Antecedentes: Doença de Alzheimer, demência severa. Totalmente dependente para as AVDs. Descrição: À chegada, vítima em decúbito dorsal no leito. Vítima encontrada não responsiva e

(38)

27 Ritmo de ECG: assistolia e decisão de não iniciar SAV. Realizada verificação de óbito e contactado médico assistente.

12º turno: AEM – Porto 4– 19/01/2020 – 8h-14h

1ª saída:

Motivo da chamada: Queda com traumatismo. Identificação: Masculino, 50 anos. Apartamento. Antecedentes: HIV.

Medicação: TARV.

Sintoma: Dor joelho direito com 1 dia evolução.

Descrição: À chegada, vítima sentada, estável. Refere queda da própria altura na noite anterior,

desenvolvendo dor no joelho direito que o impossibilitava de caminhar sem auxílio. Nega edema, rubor, dispneia e AEC.

Avaliação: Antes do transporte: consciente e orientado; GCS = 15, FR = 16 cpm; SpO2 = 98%

(AA); FC = 82 bpm, ARR; PA = 120/70 mmHg; pele = SA; pupilas N; MID: sem alterações.

Atuação: Transporte para o CHSJ.

Comentários: Apesar das queixas relatadas pela vítima, esta deslocou-se até ao interior da

ambulância pelo próprio pé não necessitando de auxílio. Face o quadro não urgente da vítima, penso que não se justificava a ativação da ambulância.

2ª saída:

Motivo da chamada: Crise hipertensiva. Identificação: Masculino, 68. Apartamento. Antecedentes: HTA, DM2, Dislipidemia.

(39)

28

Descrição: À chegada, vítima sentada, estável, acompanhado pela esposa. Refere ter feito

medição da PA no domicílio com o resultado de 190/100 mmHg. No entanto, à avaliação, apresentava HTA grau 1.

Avaliação: consciente e orientado; GCS = 15, FR = 16 cpm; SpO2 = 99% (AA); FC = 67 bpm, pulso

ARR; PA = 145/70 mmHg; pele = SA; pupilas N; Glicemia = 174 mg/dL.

Atuação: Vítima assina recusa de transporte, fica no domicílio acompanhado pela esposa. É

alertado para sinais de alarme a que deve ficar atento.

Comentário: Neste caso, tive oportunidade de participar ativamente na avaliação clínica da

vítima, com avaliação da PA e pesquisa da glicemia capilar.

3ª saída:

Motivo da chamada: Queda com traumatismo. Identificação: Masculino, 78 anos. Via pública. Antecedentes: HTA, Dislipidemia.

Descrição: À chegada, vítima sentada na via pública, consciente, refere sentir-se bem. Refere ter

escorregado e batido com a cabeça, sem amnésia pós-queda, sem perda de consciência. Pedido de ajuda realizado por civis que se encontravam no local. Última refeição às 10h.

Avaliação: À chegada: consciente e orientado; GCS = 15; FR = 16 cpm; SpO2 = 99% (AA); FC = 67

bpm, pulso ARR; PA = 165/80 mmHg; pele SA; pupilas N; glicemia = 124 mg/dl; escoriações de pequenas dimensões na zona occipital, sem hemorragia ativa.

Atuação: Vítima assina recusa de transporte. É alertado para sinais de alarme a que deve ficar

atento, fica acompanhado pela esposa.

Comentários: Neste caso tive oportunidade de auxiliar na limpeza e desinfeção das feridas

apresentadas pela vítima. Uma vez que se tratou de um traumatismo ligeiro e que a vítima se mobilizou voluntariamente após a queda, optou-se por não imobilizar a vítima.

(40)

29

4ª saída:

Motivo da chamada: Distúrbio psiquiátrico

Identificação: Feminino, 68 anos. Estabelecimento comercial. Antecedentes: HTA, Dislipidemia, Osteoporose.

Medicação: Atorvastatina, AAS, Losartan, Ácido Alendrónico

Descrição: À chegada, vítima consciente, estável, refere sentir-se bem. O pedido de ajuda foi

realizado por empregado de estabelecimento comercial onde a vítima entrara a pedir ajuda aos gritos. A vítima refere ter sentido dor muito intensa na região lombar. Refere ainda tratar-se de uma dor cónica com cerca de 17 anos de evolução. À chegada da AEM, a vítima refere que a intensidade da dor já regressara ao padrão habitual e assina recusa de avaliação e transporte.

5ª saída:

Identificação: Masculino, 86. Estabelecimento comercial. Antecedentes: HAT, DM2, IC, história de DCI.

Sintoma: Síncope.

Descrição: Testemunhas referem que a vítima teve quadro de sintomas pré-sincopais

(desequilíbrio e confusão) seguido de síncope, sem queda – amparado pelas testemunhas. À chegada da equipa da AEM, vítima volta a desenvolver o mesmo quadro com síncope novamente. A vítima foi colocada em decúbito dorsal com elevação dos MI com recuperação imediata da consciência. Refere astenia, nega outras queixas.

Avaliação: Antes do transporte: consciente e orientado; GCS = 15, FR = 18 cpm; SpO2 = 94%

(AA); FC = 67 bpm, ARR; PA = 140/70 mmHg; pele suada e pálida; pupilas N;