CLÍNICA MÉDICA. Infectologia

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CLÍNICA

MÉDICA

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Autoria e colaboração

INFECTOLOGIA

Durval Alex Gomes e Costa

Graduado em Medicina pela Universidade Federal do Triângulo Mineiro (UFTM). Especialista em Infectologia pelo Hospital Heliópolis. Doutor em Doenças Infecciosas pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Médico in-fectologista do Serviço de Controle de Infecção Hospitalar do Hospital Estadual Mário Covas, Santo André. Médico infectologista do Serviço de Moléstias Infecciosas do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo.

Carolina dos Santos Lázari

Graduada em Medicina pela Universidade Federal de Uberlândia (UFU). Especialista em Infectologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Ex-preceptora do Programa de Residência Médica em Infectologia da FMUSP. Médica infectologista do Serviço de Extensão ao Atendimento a Pa-cientes com HIV/AIDS da Divisão de Moléstias Infecciosas e Parasitárias do HC-FMUSP no período de 2006 a 2012. Médica assistente da Enfermaria da mesma Divisão.

Carolina Luisa Alves Barbieri

Graduada pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo de Ribeirão Preto (FMUSP-RP). Especialista em Pediatria e em Infectologia Pediátrica pela FMUSP.

Ralcyon F. A. Teixeira

Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC-Campinas). Especialista em Infectologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Mé-dico assistente do Hospital Universitário (HMCP) da PUC-Campinas. MéMé-dico Infectologista do Hospital Sírio-Libanês. Maria Daniela Di Dea Bergamasco

Graduada em Medicina e especialista em Infectologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Mestranda na UNIFESP, fazendo parte do Grupo de Infecções em Onco-Hematologia e Transplante de Medula Óssea da Disci-plina de Infectologia.

Rodrigo Antônio Brandão Neto

Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC-Campinas). Especialista em Clínica Médica, em Emergências Clínicas e em Endocrinologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde é médico assistente da disciplina de Emergências Clínicas.

Atualização 2016

Durval Alex Gomes e Costa

Assessoria didática

Natália Varago Franchiosi

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Apresentação

O estudante de Medicina, pela área escolhida considerado um apaixonado por desafios, depois de anos submetido a aulas teóricas e plantões em di-versos blocos deve enfrentar uma maratona ainda maior: a escolha de uma especialização, sobretudo se esta exige pré-requisito, seguida da conquista do ingresso em um centro e programa de Residência Médica de renome. Mas isso só é possível com o auxílio de um material didático prático, bem estruturado e preparado por quem é especialista no assunto, e a Coleção R3, da qual fazem parte 8 volumes só de Clínica Médica, foi desenvolvida nesse contexto. Os capítulos baseiam-se em temas recorrentes nas provas dos principais concursos do Brasil, com pré-requisito em Clínica Médica, ao passo que os casos clínicos e as questões são comentados a fim de oferecer a interpretação mais segura possível de cada resposta.

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Índice

Capítulo 1 - Pneumonia adquirida na

comunidade ...19 1. Introdução e definições ...20 2. Etiologia ... 23 3. Diagnóstico ...30 4. Tratamento ... 38 5. Profilaxia ... 43 Resumo ...44

Capítulo 2 - Patogênese do HIV e AIDS ... 45

1. Introdução ...46

2. Conhecendo o vírus ...46

3. Epidemiologia ... 49

4. Patogênese ... 49

Resumo ... 54

Capítulo 3 - Infecção pelo HIV e AIDS ...55

1. Tipos de infecção ... 56

2. HIV agudo – síndrome do HIV agudo ... 56

3. Diagnóstico ... 59

Resumo ...64

Capítulo 4 - Manifestações oportunistas na AIDS ... 65

1. Doenças oportunistas ... 66

2. Doenças oportunistas específicas ...67

3. Sistemas nervosos central e periférico ...68

4. Doenças pulmonares associadas ao HIV ...77

5. Doenças gastrintestinais associadas ao HIV ...88

6. Manifestações dermatológicas ... 92

7. Lesões oculares associadas ao HIV...94

8. Outros órgãos acometidos ... 96

Resumo ... 98

Capítulo 5 - Tratamento da AIDS ... 99

1. Tratamento antirretroviral ...100

2. Síndrome de reconstituição imune ...110

3. HIV e transmissão vertical ...111

4. Profilaxias no HIV ... 115

5. E a cura? ... 115

Resumo ... 116

Capítulo 6 - Hepatites virais ... 117

1. Introdução ...118 2. Hepatite A ...118 3. Hepatite B ...123 4. Hepatite C ...135 5. Hepatite D ...143 6. Hepatite E ...144 7. Em gestantes ...144 Resumo ... 146

Capítulo 7 - Doenças sexualmente transmissíveis ...147 1. Sífilis adquirida ...148 2. Cancro mole ...157 3. Uretrite gonocócica ...159 4. Linfogranuloma venéreo ...162 5. Donovanose ...163 6. Herpes genital ...165 7. Infecção pelo HPV ...167 8. Abordagem sindrômica ... 168 Resumo ... 171

Capítulo 8 - Infecção hospitalar ...173

2. Infecção do trato urinário ...174

3. Pneumonia hospitalar ...180

4. Infecção relacionada a cateteres venosos ... 189

Resumo ...195

Capítulo 9 - Tuberculose ...197

1. Epidemiologia ... 198

2. Fisiopatologia ... 200

3. Apresentação clínica ...202

4. Procura de casos – “busca ativa” ...207

5. Tratamento ... 214 6. Efeitos colaterais ... 218 7. Situações especiais ...220 8. Seguimento ...226 9. Prevenção ...226 Resumo ...230 Capítulo 10 - Hanseníase ...231 1. Introdução ...232 2. Histórico ...234 3. Agente etiológico ... 235

4. Imunopatogenia e fatores genéticos ...236

5. Classificação ... 237

6. Diagnóstico ...240

7. Tratamento ...242

8. Estados reacionais ...244

9. Prevenção e vigilância epidemiológica ...246

10. Hanseníase e gravidez ...246 Resumo ... 247 Capítulo 11 - Paracoccidioidomicose ... 249 1. Introdução ...250 2. Mecanismo de infecção ...251 3. Diagnóstico ...256 4. Tratamento ... 257 Resumo ...259

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Capítulo 12 - Doença de Chagas ...261

2. Conhecendo o T. cruzi e o ciclo da doença ...263

3. Fisiopatologia da infecção e formas clínicas ...264

6. Prevenção de novos casos ...271

Resumo ... 272 Capítulo 13 - Dengue ... 273 1. Etiologia ... 274 2. Transmissão ... 274 3. Epidemiologia ... 275 4. Fisiopatogenia ... 277

5. Quadro clínico e classificação ...279

6. Avaliação laboratorial e diagnóstico ...283

8. Prevenção ...287

9. Outras arboviroses de importância crescente no Brasil ...288 Resumo ... 291 Capítulo 14 - Ebola ... 293 1. Introdução ...294 2. Conhecendo o vírus ...295 3. Período de transmissão ...296

4. Ciclo de ação e fisiopatologia ...296

5. Sinais e sintomas...297

8. Profilaxia de novos casos e vacina ...298

Resumo ... 300

Capítulo 15 - Infecção pelo vírus influenza pandêmico ... 301 1. Introdução ...302 2. Histórico ...302 3. Patogênese e transmissão ...303 4. Quadro clínico ...305 5. Diagnóstico laboratorial ...306 6. Diagnóstico diferencial ...307

7. Tratamento e quimioprofilaxia antiviral ...307

8. Indicações de internação hospitalar ...309

Resumo ...312

Capítulo 16 - Febre amarela ...313

1. Icterícias febris ... 314

2. Epidemiologia... 314

3. Ciclo da doença e fisiopatologia ...316

4. Quadro clínico ... 318 5. Diagnóstico ... 318 6. Tratamento ...319 7. Profilaxia ...319 Resumo ...321 Capítulo 17 - Malária ... 323 1. Introdução ...324

2. Ciclo de vida e fisiopatologia ...326

3. Quadro clínico ...328 4. Diagnóstico ...331 5. Tratamento ... 332 6. Profilaxia e vacina ... 337 Resumo ...338 Capítulo 18 - Leptospirose ... 339 1. Introdução ... 340

2. Ciclo de vida e fisiopatologia ... 340

3. Quadro clínico e formas ...342

6. Profilaxia e medidas de controle ...347

Resumo ...348

Capítulo 19 - Febre tifoide ...349

1. Introdução ...350 2. Ciclo e transmissão ...351 3. Quadro clínico ...351 4. Diagnóstico ... 352 5. Tratamento ... 353 6. Profilaxia ...354 Resumo ...354 Capítulo 20 - Hepatoesplenomegalias crônicas ... 355 1. Introdução ...356 2. Leishmaniose visceral ...356 3. Esquistossomose ...363 Resumo ...370

Capítulo 21 - Síndrome da mononucleose infecciosa ...371 1. Introdução ... 372 2. Epidemiologia ... 372 3. Virologia e fisiopatologia ... 372 4. Manifestações clínicas ... 374 5. Complicações ... 376 6. Diagnóstico ...378 7. Tratamento ...378 Resumo ... 380 Capítulo 22 - Citomegalovírus ...381 1. Introdução ...382 2. Infecção aguda ...383 3. Infecção em AIDS ...384 4. Infecção em transplantados ...385 5. Infecção congênita...388 6. Tratamento ...388 Resumo ...390

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Capítulo 23 - Toxoplasmose ...391

2. Etiologia e transmissão ...392

3. Imunocompetentes ... 393

4. Imunossuprimidos ...394

5. Pacientes com AIDS ...396

6. Toxoplasmose ocular em imunocompetentes .. 397

7. Toxoplasmose congênita ...398

Resumo ...403

Capítulo 24 - Endocardite infecciosa ...405

1. Introdução ... 406

2. Importância do agente etiológico ...407

3. Fisiopatologia e quadro clínico ...410

4. Diagnóstico ... 416 5. Tratamento clínico ... 418 6. Tratamento cirúrgico ...422 7. Complicações ...423 8. Indicações de profilaxia ...424 Resumo ...426

Capítulo 25 - Meningite e outras infecções do sistema nervoso central ... 427

1. Definição ...428 2. Fisiopatologia ...428 3. Apresentação clínica ...428 4. Etiologia ...430 5. Complicações e prognóstico ...435 6. Diagnóstico ...436 7. Tratamento ...439

8. Quimioprofilaxia das meningites bacterianas ... 444

9. Imunização ativa ... 444

Resumo ... 446

Capítulo 26 - Neutropenia febril ...447

1. Introdução ... 448 2. Causas ... 448 3. Definições e epidemiologia ...449 4. Manifestações clínicas ...450 5. Investigação diagnóstica ...450 6. Classificação do episódio ...455 7. Estratificação de risco ...456 8. Tratamento ...458

9. Principais tópicos do capítulo ...462

Resumo ...463 Capítulo 27 - Sepse ...465 1. Introdução ...466 2. Manifestações clínicas...471 3. Diagnóstico etiológico ...473 4. Tratamento ...475

5. Febre de origem indeterminada ...478

Resumo ...483

Capítulo 28 - Imunizações e terapia pós-exposição ...485

2. Mordeduras de animais domésticos ... 486

3. Tétano acidental ...487

4. Raiva ...493

5. Outras doenças passíveis de imunização pós-exposição ...498

6. Acidente com material biológico...499

7. Calendário nacional de vacinação ... 501

Resumo ...506

Capítulo 29 - Acidentes por animais peçonhentos ... 507

2. Acidentes por serpentes ... 508

3. Acidentes por aranhas ...515

4. Acidentes causados por escorpiões ...518

5. Acidentes causados por insetos ...519

Resumo ...520

Capítulo 30 - Parasitoses intestinais ...521

1. Introdução ...522 2. Helmintos ...524 3. Ancilostomíase ...526 4. Estrongiloidíase ...528 5. Toxocaríase ...529 6. Teníase e cisticercose ...531 7. Himenolepíase ...534 8. Enterobíase ... 535 9. Tricuríase ...536 10. Protozoários ... 537 11. Giardíase ...539 12. Cólera ... 541 Resumo ...543

Capítulo 31 - Principais antimicrobianos .... 545

1. Antibióticos ...546

2. Antifúngicos ...566

3. Antiparasitários ... 572

4. Antivirais ... 576

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Casos clínicos ... 583

Questões

Cap. 1. Pneumonia adquirida na comunidade ....611

Cap. 2. Patogênese do HIV e AIDS ...616

Cap. 3. Infecção pelo HIV e AIDS ...616

Cap. 4. Manifestações oportunistas na AIDS ...618

Cap. 5. Tratamento da AIDS ...621

Cap. 6. Hepatites virais ...623

Cap. 7. Doenças sexualmente transmissíveis ...629

Cap. 8. Infecção hospitalar ... 633

Cap. 9. Tuberculose ...636

Cap. 10. Hanseníase ... 640

Cap. 11. Paracoccidioidomicose ...642

Cap. 12. Doença de Chagas ... 644

Cap. 13. Dengue ...645

Cap. 14. Ebola ...647

Cap. 15. Infecção pelo vírus influenza pandêmico ... 648

Cap. 16. Febre amarela ...649

Cap. 17. Malária ...650

Cap. 18. Leptospirose ...651

Cap. 19. Febre tifoide ...654

Cap. 20. Hepatoesplenomegalias crônicas ...654

Cap. 21. Síndrome da mononucleose infecciosa ....656

Cap. 22. Citomegalovírus ...656

Cap. 23. Toxoplasmose ... 657

Cap. 24. Endocardite infecciosa ...658

Cap. 25. Meningite e outras infecções do sistema nervoso central ...661

Cap. 26. Neutropenia febril...666

Cap. 27. Sepse ...667

Cap. 28. Imunizações e terapia pós-exposição ...671

Cap. 29. Acidentes por animais peçonhentos ... 673

Cap. 30. Parasitoses intestinais ... 674

Cap. 31. Principais antimicrobianos ... 677

Outros temas ... 680

Comentários

Cap. 1. Pneumonia adquirida na comunidade ..685

Cap. 2. Patogênese do HIV e AIDS ...690

Cap. 3. Infecção pelo HIV e AIDS ...691

Cap. 4. Manifestações oportunistas na AIDS .... 693

Cap. 5. Tratamento da AIDS ...696

Cap. 6. Hepatites virais ...698

Cap. 7. Doenças sexualmente transmissíveis ...704

Cap. 8. Infecção hospitalar ... 707

Cap. 9. Tuberculose ... 711

Cap. 10. Hanseníase ...715

Cap. 11. Paracoccidioidomicose ...718

Cap. 12. Doença de Chagas ...719

Cap. 13. Dengue ...720

Cap. 14. Ebola ... 723

Cap. 15. Infecção pelo vírus influenza pandêmico ... 723

Cap. 16. Febre amarela ... 725

Cap. 17. Malária ... 725

Cap. 18. Leptospirose ... 726

Cap. 19. Febre tifoide ...729

Cap. 20. Hepatoesplenomegalias crônicas ...729

Cap. 21. Síndrome da mononucleose infecciosa ....730

Cap. 22. Citomegalovírus ...731

Cap. 23. Toxoplasmose ...731

Cap. 24. Endocardite infecciosa ... 732

Cap. 25. Meningite e outras infecções do sistema nervoso central ...737

Cap. 26. Neutropenia febril... 742

Cap. 27. Sepse ...743

Cap. 28. Imunizações e terapia pós-exposição .. 749

Cap. 29. Acidentes por animais peçonhentos ...750

Cap. 30. Parasitoses intestinais ... 752

Cap. 31. Principais antimicrobianos ... 755

Outros temas ...758

(8)

1

Pneumonia

adquirida na

comunidade

Durval A. G. Costa

A Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC) é defi nida como aquela que aparece em pacientes que não estão internados ou naqueles que se internam, mas é detec-tada antes de 48 horas da internação, sendo o principal agente etiológico o Streptococcus pneumoniae. O quadro clínico é composto por tosse, febre, expectoração e dor torácica, constituindo indicação de raio x de tórax para melhor elucidação diagnóstica. O tratamento é feito de forma empírica com macrolídeos e betalactâmicos no tratamento ambulatorial, e nos casos internados opta-se por quinolona ou betalactâmico + macrolídeo. Este capítulo possui grande importância na prática clínica, sendo por isso um tema muito cobrado nas questões de Residência Médica.

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20

R3

CLÍNICA MÉDICA - INFECTOLOGIA

1. Introdução e defi nições

A pneumonia é defi nida como um processo infl amatório (e infeccioso) do parênquima do pulmão. Ocorre, por conta disso, consolidação da área do parênquima pulmonar (podendo ser do lobo pulmonar ou de segmento específi co). A característica microscópica é de preenchi-mento dos espaços alveolares com exsudato infeccioso, cheios de cé-lulas infl amatórias e fi brinas (frutos da resposta celular do organismo). O broncograma aéreo é a descrição radiológica de uma imagem de preenchimento dos alvéolos com secreção, o que se apresenta com imagem radiológica diferente dos bronquíolos, que estão cheios de ar. Quando ocorre a passagem de raio x, a imagem de ar no bronquíolo é mais facilmente visualizada. Se o pulmão estivesse sem infecção, o parênquima pulmonar estaria cheio de ar, e os raios x passariam igua-litariamente pelo parênquima e pelo brônquio, não sendo possível visualizá-lo.

Figura 1 - Presença do bronco-grama aéreo: como existe con-densação em um pulmão com pneumonia, a imagem não é de ar (que sai preto na radiograﬁ a normal), mas ressalta o bron-quíolo ao redor, facilitando sua visualização

Microscopicamente, a evolução de uma pneumonia passa por 4 fases, na sequência:

-Congestão e edema: apenas exsudato plasmático, com congestão dos

vasos;

-Hepatização vermelha: extravasamento de hemácias, fi brina e

neu-trófi los nos alvéolos;

Figura 2 - Aspecto macroscópico de hepatização vermelha em processo difuso de infecção pulmonar (broncopneumonia)

-Hepatização cinzenta: hemácias se desintegram, com exsudato

supu-rativo com fi brina, pela ação dos macrófagos;

-Resolução: recuperação da arquitetura do alvéolo.

Figura 3 - Hepatização cinzenta: há bastante exsudato – observar que o alvéolo se encontra cheio de células leucocitárias (mais especiﬁ camente neutróﬁ los)

Dica

As 4 fases da pneumonia vistas ao microscópio são: congestão e edema, hepatização vermelha, hepatização cinzenta e resolução.

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7

Doenças

sexualmente

transmissíveis

Rodrigo Antônio Brandão Neto / Ralcyon F. A. Teixeira

Durval A. G. Costa / Carolina dos Santos Lázari

Neste capítulo, serão abordados os principais tipos de Doenças Sexualmente Transmissíveis (DSTs), bem como os tratamentos indicados para cada uma delas. Den-tre as DSTs abordadas, tem-se a sífi lis, causada pelo

Trep onema pallidum, cuja manifestação inicial é com

um cancro duro, e seu tratamento é feito com penici-lina benzatina. Outra doença presente neste capítulo é o cancro mole, que se apresenta como lesão ulcerada de base mole, rasa, com bordas irregulares, envolta por halo eritematoso, constituindo um importante diagnós-tico diferencial com sífi lis primária. Além dessas 2 causas de DSTs, o texto aborda outras, como a donovanose, o lin-fogranuloma venéreo e o herpes genital. Há um enfoque no tratamento sindrômico dessas doenças (síndrome da úlcera genital, síndrome do corrimento uretral e síndrome do corrimento vaginal), uma vez que a presença de DSTs aumenta o risco de infecção concomitante pelo HIV.

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158

R3

CLÍNICA MÉDICA - INFECTOLOGIA

B - Etiologia

Doença produzida por bacilo Gram negativo denominado Haemophilus

ducreyi.

C - Achados clínicos

Importante

O cancro mole apresenta-se como lesão ulcerada de base mole, rasa, com bordas irregulares, en-volta por halo eritematoso

e recoberta por exsudato necrótico e purulento. As lesões são dolorosas e têm odor fétido.

Apresenta período de incubação curto, que varia de 3 a 5 dias, surgindo, posteriormente, lesão ulcerada de base mole, rasa, com bordas irregula-res, envolta por halo eritematoso vivo e recoberta por exsudato necrótico e purulento. As lesões são dolorosas, geralmente múltiplas, com apre-sentação em número, formas e tamanhos variados, devido à sua carac-terística de autoinoculação. A borda é irregular, apresentando contornos eritematoedematosos e fundo irregular recoberto por exsudato necrótico, amarelado, com odor fétido que, removido, revela tecido de granulação com sangramento fácil.

Nos homens, as lesões localizam-se, principalmente, junto ao frênulo, sulco balanoprepucial, glande e face interna do prepúcio. Nas mulheres, acomete, preferencialmente, a região do fórnice vaginal e pequenos e grandes lábios.

Em 30 a 50% dos casos, ocorre enfartamento ganglionar regional, for-mando o chamado “bubão”; 2/3 destes evoluem com fl utuação e fi s-tulização, com drenagem de material purulento, caracteristicamente através de um único orifício. São unilaterais na maioria dos casos. As lesões não evoluem para cura espontânea e, geralmente, deixam pequena cicatriz após a cura.

Figura 8 - Lesões genitais de cancro mole

Figura 9 - Lesões de cancro mole em prepúcio e glande

Importante

No caso do cancro mole, deve-se lembrar que as lesões têm aspecto mais raso e são muito dolorosas, com a base mole e irregular. Além disso, pode haver mais de 1 lesão, e existe cicatriz residual, o que não ocorre na sífi lis.

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CLÍNICA MÉDICA

INFECTOLOGIA

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líni

co

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R3

2015 - SUS-BA - CLÍNICA MÉDICA

1. Uma mulher de 22 anos é internada em hospital de referência com quadro de tosse seca há 10 dias. Refe-riu febre de 38°C no período, quase diária, mialgia e dispneia. Nega tabagismo. Ao exame físico, estava fe-bril, com Tax = 38,5°C, desidratada, FR = 28irpm, AR = MVBD, sem ruídos adventícios. Foi solicitado raio x de tórax, que evidenciou infi ltrado intersticial bilateral. Leucograma = 12.200/mm3_{(75% de segmentados, 5%}

de bastões, 6% de eosinófi los). Gasometria arterial com pH = 7,46, pO₂ = 68, pCO₂ = 30, HCO₂ = 23, SatO₂ = 91%. Diante do quadro apresentado, indique:

a) Duas possibilidades etiológicas que podem ser respon-sáveis pelo diagnóstico da paciente.

b) Duas medidas de suporte clínico, não farmacológico, para a paciente.

Caro leitor,

Este espaço é reservado para os Casos Clínicos das instituições que optam por esse formato de prova em seus concur-sos, além de questões dissertativas sobre condutas diagnósticas e terapêuticas elaboradas pelo corpo docente Medcel. Isso signifi ca que o seu conteúdo é exclusivo, servindo como complementação às questões comentadas ao fi nal do livro. Para tanto, foi extraído material de importantes provas, além de novos casos, com base nos temas mais abordados em processos seletivos para Residência Médica, o que permite estudar resolvendo testes semelhantes aos aplicados nos principais concursos do país. Temos certeza de que, com mais forma de revisar o conteúdo dos capítulos, você se sentirá mais preparado para garantir a sua vaga na especialidade e na instituição desejadas.

CO NTE ÚDO M EDC EL CONTEÚDO MEDCEL

Casos Clínicos

Infectologia

c) A opção terapêutica específi ca mais adequada, consi-derando a suspeita principal.

2015 - SUS-BA - CLÍNICA MÉDICA

2. Uma mulher de 23 anos, moradora de bairro de periferia em Salvador, deu entrada na Emergência com relato de ce-faleia intensa, adinamia, artralgia difusa, mialgia intensa, 2 episódios de vômitos não borráceos e febre de 39°C há 5 dias. Nega sintomas respiratórios. Informa casos seme-lhantes no bairro onde mora e que sua irmã está com os mesmos sintomas há 2 dias. Ao exame físico, encontra-se lúcida e auto-orientada, PR = 100bpm, rítmico e cheio, PA = 110x80mmHg, FR = 24irpm, Tax = 39°C, extremidades quentes e coradas, bulhas regulares em 2 tempos, MVBD sem RA ou sinais de desconforto respiratório. A prova do laço foi negativa. Diante desse quadro, indique:

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C

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sic infectologia 600 R3

os positivos, indolor à palpação, sem visceromegalias e massas palpáveis; membros inferiores = pulsos positivos, sem edema. O paciente apresenta, ainda, à inspeção, 2 sinais clínicos, um que ocorre na doença e outro induzido:

a) Qual é a alteração notada ao e xame físico?

b) Qual é a suspeita diagnóstica inicial?

- Hb = 12,5g/dL; - Ht = 49%; - 3.500 leucócitos; - 68.000 plaquetas/mm3_;

- TGO = 30, TGP = 36;

- Bilirrubina total = 1mg/dL, ureia = 47mg/dL, creatinina = 1,3mg/dL.

c) Qual é o diagnóstico diferencial?

d) Quais exames complementares se devem realizar para o diagnóstico?

e) Qual é o tratamento?

RESPOSTAS

Caso 1

a) Mycoplasma, Chlamydia e Legionella. Pneumonias por atípi-cos e tuberculose.

b) Hidratação com soro fi siológico a 0,9% ou hidratação oral e oxigenoterapia.

c) Macrolídeo (azitromicina ou claritromicina) ou quinolona respiratória (moxifl oxacino ou levofl oxacino) ou associação de betalactâmico e macrolídeo.

Caso 2

a) Dengue.

b) Avalia a fragilidade capilar/lesão endotelial.

c) Hidratação oral vigorosa em domicílio, uso de antitérmicos (indicando evitar Aspirina®/AAS®) ou Anti-infl amatórios Não Hormonais (AINHs). Orientação para observação de manifesta-ções hemorrágicas espontâneas e outros sinais de alarme (dor abdominal, dispneia, síncope).

Caso 3

a) Qualquer paciente com quadro de obstipação crônica com risco de difi culdade de manejo deve ter a investigação de doen-ça de Chagas no Brasil, pelo alto risco de megacólon chagásico. Portanto, um dos exames iniciais nessa investigação deve ser a sorologia para doença de Chagas.

Além da doença de Chagas, outros exames que podem estar alterados em uma paciente com obstipação crônica devem ser pedidos. A avaliação do perfi l da tireoide é um deles, já que o hipotireoidismo é uma condição que leva a obstipação crônica.

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Questões

Infectologia

Pneumonia adquirida na comunidade

2015 - PUC-PR - CLÍNICA MÉDICA

1. Durante um plantão noturno no pronto-socorro, você atende um rapaz de 23 anos com queixa de febre de até 39°C, tosse com secreção amarelada e dor torácica à di-reita. Ao exame físico, o paciente encontra-se em regu-lar estado geral. Seguem os dados vitais: PA = 130x82m-mHg, FC = 100bpm, T = 38,6°C e FR = 20irpm. O exame do tórax revela aumento do frêmito toracovocal, submaci-cez e estertores fi nos na base direita. A alternativa mais adequada para o tratamento domiciliar é:

a) levofl oxacino 500mg/d, por 7 dias b) levofl oxacino 750mg/d, por 7 dias c) moxifl oxacino 400mg/d, por 5 dias

d) amoxicilina 500mg, a cada 8 horas, por 7 dias e) claritromicina 500mg/d, por 5 dias

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2015 - AMP - CLÍNICA MÉDICA

2. Um paciente de 23 anos, com quadro de tosse, expec-toração amarelada, mialgia e febre, apresenta radio-grafi a com consolidação na base direita. Para esse caso, assinale a alternativa incorreta:

a) raio x não é frequentemente necessário no diagnósti-co diferencial de pneumonia

b) a identifi cação do agente etiológico é questionável, isto é, não é essencial na prática

c) uma opção terapêutica para o caso seria doxiciclina 100mg VO cada 12 horas

d) a hemocultura é um exame que não está indicado de-vido ao baixo rendimento e à grande chance de cresci-mento de bactéria que já é coberta no esquema empírico e) as principais etiologias para o quadro são vírus,

Strep-tococcus pneumoniae, Haemophilus infl uenzae, Mor-axella catarrhalis e bactérias atípicas, como Mycoplasma pneumoniae e Chlamydophila pneumoniae

2015 - UFG - CLÍNICA MÉDICA

3. Qual é o sinal mais precoce de aspergilose em um pa-ciente com neutropenia febril?

a) sinal “do halo” na tomografi a de tórax

b) velamento “em vidro fosco” na radiografi a de tórax c) elevação persistente da galactomanana

d) detecção de hifas em escarro

2015 - UFG - CLÍNICA MÉDICA

4. Leia reportagem a seguir:

Caso esse paciente tivesse apresentado um quadro de tosse com secreção purulenta, febre e dor torácica an-tes de completar 48 horas de internação, o diagnóstico de pneumonia deveria considerado. Diante dessa hipó-tese, qual seria o antibiótico preconizado?

a) claritromicina 500mg, de 12/12h b) cefepima 1g, de 12/12h

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Infectologia

Pneumonia adquirida na comunidade

Questão 1. O caso descreve um padrão de pneumonia

adquirida na comunidade em paciente jovem sem indi-cação de internação. A pressão está boa, não há sinais de sepse nem alteração de consciência, e o paciente é jovem (CURB 65 não fecha critérios de internação). Não há descrição de comorbidades que aumentem o risco de pneumonia atípica (idade abaixo de 18 anos, bronquite ou asma). Nesse tipo de paciente, o principal causador de pneumonia comunitária é o pneumococo (S.

pneu-moniae), e o tratamento indicado é com betalactâmico,

como amoxicilina, na dose de 500mg a cada 8 horas. Tanto levofl oxacino como claritromicina seriam usados se houvesse risco aumentado de atípicos, o que não se justifi ca a um jovem de 23 anos sem comorbidades des-critas.

Gabarito = D

Questão 2. O exame radiológico é essencial no

diag-nóstico de pneumonia e no descarte de complicações como derrame pleural ou cavitações. Por isso, apesar de não ser obrigatório para o início do tratamento, é citado em todos os protocolos de tratamento de pneu-monia da comunidade ou hospitalar como um critério importante para fechar o diagnóstico – a alternativa “a” é a incorreta. A identifi cação do agente etiológico é muito importante, especialmente em pacientes que não respondem bem a terapias iniciais ou com compli-cações como diabetes, fi brose pulmonar etc. Porém, na prática, o tratamento é iniciado com a cobertura para a bactéria que mais causa pneumonia de comu-nidade (S. pneumoniae). Na maioria dos casos (80%), o tratamento tem êxito sem necessidade da cultura. A doxiciclina é uma tetraciclina de boa cobertura para o pneumococo e pode, sim, ser usada para o tratamento de pneumonia comunitária. Apesar da baixa sensibili-dade (em torno de 23%) da hemocultura, sempre que possível é importante coletar, porque a especifi cidade é grande em caso de pneumonia (1 em cada 4 pacientes terá cultura positiva). Pensando em um jovem de 23 anos, a 1ª hipótese é sempre o pneumococo (S.

pneu-moniae). Os vírus são frequentes causadores (infl uen-za, entre eles), e as bactérias que causam pneumonias

de apresentação atípica aumentam nessa fase, sendo muito frequentes Moraxella (talvez a atípica mais fre-quente em jovens), Mycoplasma e Chlamydia. O

Hae-mophilus infl uenzae é cada vez mais raro por conta da

vacina HiB da infância, feita há 20 anos na rede públi-ca. Mas ainda é possível haver tal infecção ainda nessa fase da vida.

Gabarito = A

Questão 3. A galactomanana é um exame de ELISA que

detecta parte da parede do fungo fi lamentoso

Asper-gillus. Isso é um bom sinal quando é persistentemente

aumentada, pois indica infecção que está no início. É im-portante saber que a galactomanana pode vir positiva em pacientes com uso de antifúngicos previamente, ou alguns antibióticos como piperacilina/tazobactam. Esse é o sinal mais precoce da infecção – a melhor resposta é a “c”. As hifas no escarro não confi rmam a infecção por

Aspergillus, o sinal do halo ocorre após a infecção já ter

causado lesão pulmonar, e o “vidro fosco” é mais carac-terístico de outra infecção por fungo, Pneumocystis

jiro-vecii.

Gabarito = C

Questão 4. A claritromicina pode ser utilizada para

tra-tar um paciente com infecção pulmonar por estreptoco-co, com a possibilidade de fazer, ainda, cobertura para bactérias atípicas. Desde que não se tenham passado mais de 48 horas de internação, o tratamento pode ser feito com espectro para essas bactérias, de comunida-de. Após 48 horas de internação, deveria ser usada uma droga com espectro hospitalar, como a cefepima, da alternativa “b”, mas não na dose descrita; seria neces-sário dose maior. A cefuroxima é uma cefalosporina de 1ª geração que não trata adequadamente pneumonias, e a ceftazidima é uma cefalosporina de 3ª geração com cobertura para Pseudomonas, que pode ser utilizada na suspeita de infecção por essa bactéria, não sendo aplica-da a essa questão.

Gabarito = A

Questão 5. Trata-se de um caso de pneumonia

bacte-riana comunitária. Neste caso, diversos são os métodos que podem ser utilizados para determinar a necessidade de internação ou não. Uma das escalas mais conhecidas é a CURB-65: