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UNIVERSIDADE VALE DO RIO DOCE UNIVALE FACULDADE DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FACS. CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM IMPLANTODONTIA. Leonardo Afonso Monteiro

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UNIVERSIDADE VALE DO RIO DOCE – UNIVALE FACULDADE DE CIÊNCIAS DA SAÚDE – FACS. CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM IMPLANTODONTIA

Leonardo Afonso Monteiro

A IMPORTÂNCIA DO PLANEJAMENTO REVERSO PARA A IMPLANTODONTIA Governador Valadares 2009

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LEONARDO AFONSO MONTEIRO

A IMPORTÂNCIA DO PLANEJAMENTO REVERSO PARA A IMPLANTODONTIA

Monografia submetida ao curso de Especialização em Implantodontia da Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade Vale do Rio Doce, como requisito para obtenção do título em especialista em Implantodontia.

Orientador: Ms. Cândido Badaró Governador Valadares 2009

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LEONARDO AFONSO MONTEIRO

A IMPORTÂNCIA DO PLANEJAMENTO REVERSO PARA A

IMPLANTODONTIA

Monografia submetida ao curso de Especialização em Implantodontia da Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade Vale do Rio Doce, como requisito para obtenção do título em especialista em Implantodontia.

Governador Valadares, ____ de outubro de 2009.

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Banca Examinadora

__________________________________________ Prof. Ms Cândido Badaró

Universidade Vale do Rio Doce

__________________________________________ Prof. convidado

Universidade Vale do Rio Doce

__________________________________________ Prof. convidado

Universidade Vale do Rio Doce

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Dedico este trabalho a Deus, Luz da minha vida;

À minha família pela fé e confiança demonstrada;

Aos meus amigos pelo apoio incondicional;

Aos professores pelo simples fato de estarem dispostos a ensinar;

Ao orientador pela paciência demonstrada no decorrer do trabalho;

Enfim, a todos que de alguma forma tornaram este caminho mais fácil de ser percorrido.

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AGRADECIMENTOS

Agradeço a Deus pela oportunidade de realizar este trabalho;

A minha família meus pais Vitório e Vitória e aos meus queridos irmãos, pelo incentivo e colaboração, principalmente nos momentos de dificuldade.

Ao meu orientador pela disponibilidade de ajudar sempre.

Agradeço aos meus colegas pelas palavras amigas nas horas difíceis, pelo auxilio nos trabalhos, dificuldades e, principalmente, por estarem comigo nesta caminhada tornando-a mais fácil e agradável.

E, de modo muito especial agradeço ao Zé Rolinha pelo número e, à minha namorada Alessandra, pelo apoio.

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“O tempo não para! Só a saudade é que faz as coisas pararem no tempo”. Mário Quintana

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RESUMO

O objetivo deste estudo foi de analisar a importância do planejamento reverso em implantodontia. Concluiu-se que o planejamento reverso em implantodontia permite a visualização da reabilitação e a partir da prótese desejada confeccionar um guia cirúrgico que permitirá escolher os melhores sítios para a colocação dos implantes. O planejamento protético de paciente visando o planejamento cirúrgico em implantodontia é um procedimento de suma importância, pois facilita o diagnóstico, o planejamento, a instalação dos implantes e a reabilitação final. Tem ainda, importante papel no relacionamento paciente/profissionais uma vez que torna o planejamento visível e aplicado. Possibilita ainda, o maior conforto do paciente, através da redução do tempo cirúrgico e diminuição da sintomatologia dolorosa e edema. Com a tomografia computadorizada e a técnica de cirurgia guiada pode-se planejar no computador a melhor posição dos implantes em relação à prótese que será confeccionada para o paciente, e a partir deste planejamento, fabricar um guia cirúrgico que permitirá a instalação precisa dos implantes sem a necessidade de abertura de retalho e

descolamento de tecido mole.

Palavras-chave: Implante, planejamento reverso, prótese sobre implante.

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ABSTRACT

The aim of this study was to evaluate the importance of the reverse planning in implantology. It was concluded that the reverse planning allows to visualize the rehabilitation and, from the expected prosthesis, we can manufacture a surgical guide that will permit to choose the best sites for placement the implants. The prosthetic planning of the patient in order to the surgical planning of the implant is a primordial procedure, since it favors the diagnosis, planning, installation of the implants and the final rehabilitation. It also has an important role at the relationship patient/professional since that turns the planning visible and suitable for both. It also allows a best comfort of the patient by reducing surgery time, reduction of painful symptoms and swelling. With the computed tomography and the technique of guided surgery can be planned, in a virtual mode, the best position of the implants in relation to the prosthesis that will be fabricated for the patient and, from this design, fabricate a surgical guide that will permit the exactly installation of the implants without the need of opening retail and detachment of soft tissue.

Keywords: Implant, reverse planning, Implant prosthesis.

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SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO... 11 2 REVISÃO DE LITERATURA... 13 2.1 PLANEJAMENTO REVERSO... 13 2.1.1 Anamnese... 15

2.1.2 Exames radiológicos e de imagem... 15

2.1.3 Exame clínico... 16

2.1.4 Avaliação do anseio do paciente... 16

2.1.5 Confecção de modelos de estudo... 17

2.1.6 Opções de plano de tratamento... 17

2.1.7 Confecção de guia cirúrgico... 18

2.1.8 Preparo do paciente... 19

2.1.9 Seleção dos implantes... 20 3 DISCUSSÃO... 22 4 CONCLUSÃO... 26 5 REFERÊNCIAS... 27

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1 INTRODUÇÃO

O termo osseointegração foi utilizado pela primeira vez em 1952 por Per Ingvar Branemark, tema amplamente pesquisado e divulgado até os dias atuais sendo definido como uma conexão direta, estrutural e funcional entre o osso vital organizado e superfície de um implante de titânio capaz de receber carga funcional (FERREIRA, 2007).

Inicialmente indicados para solucionar problemas de edentulismo total inferior, Branemark et al. (1977) propuseram a fixação de seis implantes na região interforaminal para suportar uma estrutura protética de 12 elementos (protocolo). Gradativamente outras opções de tratamento com implantes foram ganhando espaço, com possibilidade de fixação em qualquer parte da cavidade oral, desde que tivesse quantidade e qualidade óssea suficiente para realização.

A Implantodontia como ciência tem procurado soluções cirúrgicas e protéticas a fim de solucionar com segurança a falta de dentes. Atualmente, pode ser considerado um tratamento previsível e com altos índices de sucesso (FUGAZZOTTO, 1997).

A opção de tratamento reabilitador com implantes osseointegrados é uma alternativa de grande interesse para os cirurgiões dentistas no sentido de atender ao anseio de pacientes parcial ou totalmente desdentados (CARVALHO et al., 2006).

O objetivo do tratamento restaurador, através de implantes osseointegráveis, é o de preservar a integridade das estruturas nobres intrabucais além de recuperar a estética e a funcionalidade do sistema estomatognático de acordo com a satisfação objetiva e subjetiva do paciente tratado (NEVES et al., 2006).

Para se obter o sucesso do tratamento com implantes, tanto para o profissional quanto para o paciente, faz-se necessário um criterioso planejamento cirúrgico protético (SARTORI, 2004). Esses objetivos só poderão ser alcançados através de um planejamento multidisciplinar antes da colocação do implante, ou seja, existe a necessidade de se ampliar à visão técnica, vislumbrando o resultado final do tratamento reabilitador através de um planejamento prévio. Da mesma forma, a apresentação da proposta de tratamento ao paciente também proporcionará a este o bem-estar psicológico (NEVES et al., 2006).

Todos os casos de reabilitação devem começar pelo preparo protético. Se os profissionais envolvidos puderem visualizar o caso em situação de reabilitação tornar-se-á muito mais fácil o planejamento. Os profissionais devem desenvolver métodos que permitam a avaliação da face e se o paciente tem fatores constitucionais de esqueleto e oclusais que permitem a idealização de uma reabilitação satisfatória. Antes da instalação dos implantes o paciente deve receber o preparo protético prévio e, com base nos mesmos, os implantes são instalados e a prótese definitiva é confeccionada. Esta filosofia de trabalho recebe o nome de planejamento reverso (FRANCISCHONE e VASCONCELOS, 1998).

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De acordo com Murrel e Davis (1988), ao visualizar o caso reabilitado, o cirurgião e o protesista devem traçar um plano de tratamento, para que, o mesmo possa ser passado ao paciente.

A maior causa dos insucessos em reabilitação oral está na falta de conhecimento sobre biomecânica, visto que o sistema prótese/implante não deve sofrer tensões excessivas, tanto nos eixos axiais quanto oblíquos, o que resultaria no insucesso do tratamento. A dentição natural apresenta ligamentos periodontais, que são responsáveis pela proteção de toda a estrutura contra as sobrecargas; já nos implantes, a sua união com a estrutura óssea é rígida e assim sendo, uma carga excessiva aplicada aos implantes pode levar ao fracasso do tratamento reabilitador (SARTORI, 2004).

PUGH et al., (1973) alertam a respeito da sobrecarga existente sobre o complexo prótese/implante a qual justifica a presença de cargas axiais e não axiais com perda óssea marginal em implantes (BARBIER e SCHEPERS, 1997). Uma preocupação constante está relacionada à perda óssea que pode existir quando o implante se encontra angulado, no qual as forças não são distribuídas uniformemente. E essa carga pode gerar forças nocivas, acarretando reabsorção óssea ou até mesmo fratura do implante, do parafuso ou da coroa protética (FERREIRA, 2007).

Nary Filho et al. (2002) esclarecem que nos casos em que constata-se que a reabilitação protética não se mostra ideal em relação à expectativa do paciente, será necessária a indicação de procedimentos de reconstrução que podem ser: cirurgias ortognáticas, ortodontia, cirurgias periodontais, enxertos ou outros procedimentos. Assim, o objetivo deste estudo é fazer uma revisão da literatura para analisar a importância do planejamento reverso em implantodontia.

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2 REVISÃO DA LITERATURA 2.1 O PLANEJAMENTO REVERSO

Zarb G. A. & Schimitt (1990) publicaram uma revisão sobre a metodologia e preservação dos implantes osseointegrados, finalizando que o planejamento e distribuição dos implantes, que serviram de apoio da prótese definitivas e provisórias, interferiram no sucesso desses mesmos implantes.

Adell et al. (1990) publicaram, em um estudo longitudinal de 15 anos de acompanhamento de 700 pacientes com 4683 implantes colocados, constataram que para ocorrer a osseointegração são necessários os seguintes requisitos: condições de completa esterilização do ambiente cirúrgico, de seus mecanismos de inserção, assim como dos implantes, protocolo cirúrgico para a colocação dos implantes e próteses, cirurgias em dois tempos, implante e pilar protético, devem ser feitos com controle de qualidade rígido, devidamente padronizados com sua superfície limpa e estéril, sem resíduos de fabricação e avaliação anamnese e preparo do paciente.

Barros et al. (1998) relataram um caso clínico com o intuito de descrever os passos cirúrgicos e protéticos do planejamento e execução de um implante unitário realizado em substituição a um incisivo central superior comprometido, após 12 anos de reimplantação por extração acidental, visando o restabelecimento das condições estéticas. Os autores concluíram que para a obtenção de bons resultados na colocação de implantes osseointegrados, principalmente unitários, o profissional deve se preocupar inicialmente com a precisa indicação técnica para o caso. Pensar bem as condições locais e verificar se outras resoluções como próteses convencionais seriam as mais indicadas. A presença de um espaço protético, domínio da técnica e bons sistemas de implantes hoje existentes, não justificam muitas vezes a sua indicação. O planejamento reverso assume assim, um papel fundamental, principalmente em pré maxila, que é a região mais crítica para a reposição de dentes, pois vários fatores estão envolvidos como estética, função, fonação, oclusão, observação crítica do paciente, qualidade e quantidade óssea, espaço interdental e inter arcos.

Segundo Misch (2000), o sucesso clínico da longevidade do implante como suporte de uma prótese depende da vários fatores. O planejamento reverso; ou seja, primeiro planeja-se a prótese e, em função desta, a instalação cirúrgica dos implantes é um passo fundamental. Dentro deste planejamento, a oclusão tem papel preponderante. A falta de uma oclusão mutuamente protegida pode sobrecarregar um ou mais implantes e levar ao insucesso. Contatos dos dentes posteriores nos movimentos de lateralidade podem ser considerados um fator de risco na perda do implante. Entretanto, outros fatores de risco devem ser levados em consideração, tais como tabagismo, diabete, próteses com

cantilever extenso e desadaptação dos componentes protéticos. Os conceitos oclusais

estabelecidos visam minimizar os fatores de risco biomecânico, evitando sobrecarga na interface osso/implante.

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Avelar (2005) esclarece que atualmente, na implantodontia propõe-se que a prótese dirija o tratamento, conhecido como planejamento reverso, que constitui-se em um dos fatores primordiais para lograr sucesso estético, funcional e mecânico. Partindo-se, portanto, da posição da futura prótese para a localização mais favorável da instalação do implante, alguns fatores deverão ser considerados, em especial as distâncias biológicas. Segundo Carvalho et al. (2006) é de responsabilidade do implantodontista a obtenção da maior quantidade de informações possíveis para se poder chegar a um correto planejamento, tanto cirúrgico como protético e também, obter um prognóstico confiável a respeito do tratamento, para isso, o especialista em implantodontia deve saber distinguir quais informações são verdadeiramente importantes e com influência direta em seu planejamento das informações que tem menos importância dentro do plano de tratamento de um determinado paciente.

Starhan (2006) realizou um estudo com uma paciente do sexo feminino, 40 anos, atendida no Curso de Especialização em Implantodontia da ABO-RS, que apresentava prótese sobre implantes mal-posicionados na região anterior da maxila. Foi realizada cirurgia para a remoção dos implantes, seguida de cirurgia de reconstrução parcial da maxila com enxerto de crista ilíaca. Após o período de integração do enxerto, foram colocados três implantes na região anterior e um implante na região posterior da maxila de acordo com o planejamento seguido de confecção de prótese fixa. Concluiu-se que a utilização rotineira de planejamento reverso nos casos de tratamento com implantes é imprescindível para evitar erros e construir reabilitações previsíveis.

Thaddeu et al. (2006) realizaram um estudo com o objetivo de demonstrar o processo de planejamento reverso para que se obtenha sucesso no tratamento de maxilas atróficas diagnosticando a necessidade exata de tecido a ser enxertado e estruturar um leito adequado para a instalação dos implantes. Neste caso, os autores mostraram uma paciente feminina, 54 anos, edêntula total com maxila atrófica que para sua reabilitação necessitava de tratamento prévio com enxerto de ilíaco. Para o diagnóstico a prótese superior da paciente foi duplicada com silicona de adição, sendo confeccionado um guia que tinha sua flange removível, a qual serviria como guia cirúrgico para a remoção do tecido ósseo do ilíaco. A porção do guia que continha os dentes tem a função de servir como guia do enxerto em boca bem como provisório posterior à cirurgia (guia multifuncional), uma vez que o enxerto não pode sofrer pressões da prótese provisória. Após cinco meses da fixação do enxerto a paciente se submeteu à cirurgia para a colocação de seis implantes na maxila, estando atualmente em fase de cicatrização dos implantes. Concluíram que a fase decisiva do tratamento com implantes é a de seleção de caso, onde pode-se fazer um diagnóstico preciso das necessidades do paciente e aplicando um planejamento reverso, visualizando o possível resultado antes do início do trabalho.

Carvalho et al. (2007) enfatizaram que o planejamento reverso cirúrgico e protético é a fase mais importante do tratamento reabilitador, feito através de implantes osseointegráveis, pois possibilita a avaliação tanto local quanto sistematicamente do paciente candidato à instalação dos implantes. O mesmo autor enfatiza que o planejamento deve conter a anamnse; exames radiológicos e de imagem; exame clínico; avaliação do anseio do paciente; confecção de modelos de estudo; opções de plano de tratamento; confecção de guia cirúrgico; preparo do paciente; seleção dos implantes.

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Marão et al. (2008) realizaram um estudo com o objetivo de relatar um caso clínico onde o tratamento proposto foi uma prótese tipo protocolo superior híbrida, ou seja, metade parafusada sobre os pilares protéticos e outra metade cimentada sobre uma barra metálica fundida para corrigir falhas no tratamento anterior. No arco inferior realizou-se uma prótese tipo protocolo com função e carga imediata. Embora esta solução protética não seja rotineiramente indicada para o tratamento com prótese protocolo, esta alternativa foi empregada para corrigir a angulação dos implantes anteriores superiores sem prejuízo estético. Desta maneira, o tratamento realizado proporcionou conforto e função mastigatória devolvendo ao paciente harmonia facial e dental. Os autores concluíram ainda que o alto índice de sucesso clínico da prótese tipo protocolo é resultado do grande desenvolvimento das técnicas cirúrgicas e na tecnologia envolvida na fabricação dos implantes dentários. No entanto, o planejamento reverso dos casos clínicos que envolvem próteses tipo protocolo é determinante para o sucesso dessa modalidade protética, uma vez que, o planejamento cirúrgico e protético envolvendo os princípios estéticos, funcionais e biomecânicos devem ser observados nesta etapa. Porém, existem acidentes e complicações tanto no procedimento cirúrgico quanto no planejamento protético que influenciam diretamente na função e estética do paciente. 2.1.1 Anamnese

Após a identificação do paciente, a anamnese é uma fase que precisa ser observada com bastante critério devido às intercorrências de fundo sistêmico que podem ocorrer durante o tratamento como também as interferências sistêmicas que algumas enfermidades apresentam no processo reparacional de cirurgia intra-bucais (CARVALHO e OKAMOTO, 1987).

Na história médica, deve-se observar se o paciente está em tratamento médico, se faz uso de alguma medicação, se tem história de enfermidades como febre reumática, cardiopatia, diabetes, coagulopatia, doenças do sistema renal, gastrintestinal, respiratório, endócrino ou nervoso, alergias ou sensibilidades a drogas ou ainda, se apresenta vícios como drogas, álcool, fumo ou substâncias químicas e se faz tratamento psicológico (CARVALHO et al., 2007).

Segundo Carvalho (2002), caso exista um ou mais comprometimentos sistêmicos, é interessante solicitar a avaliação médica, pois o plano de tratamento poderá ser drasticamente alterado ou, em situações extremas, contra indicados.

Madeiro et al. (2005) em um estudo, concluíram que o Diabetes Mellitus é uma doença que deve ser considerada no planejamento e tratamento odontológico, uma vez que, o tratamento dos pacientes portadores dessa patologia deve ser cauteloso e ponderado. Devido à suas inúmeras complicações, é fundamental que o se realize um planejamento adequado, além de se observar as limitações, alterações e distúrbios que os pacientes diabéticos não compensados podem apresentar. Pacientes diabéticos descompensados devem realizar o controle da doença para que o tratamento odontológico possa ser realizado com maior segurança e o profissional deve assistir a cada paciente de forma peculiar, uma vez que, a doença assume características próprias em cada indivíduo.

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Fredholm et al (1993) relataram que nas reabilitações unitárias, o exame periapical completo da região e a radiografia panorâmica são de fundamental importância para o planejamento. A tomografia computadorizada deve ser solicitada como exame complementar nas situações de risco ou quando o profissional achar necessário.

Frederiksen (1995) conceituou a interpretação radiográfica como um dos mais importantes passos na avaliação pré e pós operatória dos implantes osseointegrados. Entre as técnicas disponíveis atualmente, nenhuma pode ser considerada a modalidade ideal. Deve-se lançar ao da combinação de diferentes técnicas, de acordo com a complexidade e a peculiaridade de cada caso, visando alcançar os melhores resultados com o mínimo custo financeiro e a menor dose de radiação possível.

Atualmente vive-se uma nova era no planejamento cirúrgico-protético: as chamadas cirurgias virtuais guiadas e o estrondoso desenvolvimento da imaginologia, mostrando ser possível materializar na escala de 1:1 as estruturas anatômicas assim como as imagens volumétricas, cujo nome genérico foi denominado “prototipagem rápida biomédica” (CHILVARQUER et al., 2007). Entre as vantagens observadas, vale salientar a menor morbidade, menor tempo cirúrgico, maior previsibilidade e facilidade na realização do procedimento cirúrgico (VIANA NETO et al., 2009).

A realização da tomografia computadorizada (TC) associada à conversão de imagens, aplicadas em softwares específicos, possibilita um planejamento virtual do ato cirúrgico, tornando possível visualizar em modelo tridimensional a relação dos implantes com a anatomia do paciente. Além da segurança no procedimento e na previsibilidade do caso, a cirurgia guiada sem retalho é uma técnica pouco invasiva, sendo o guia cirúrgico posicionado diretamente na mucosa, e somente o tecido por onde passam os implantes é removido (NASCIMENTO NETO et al., 1997).

Dessa forma, sintomas pós-operatórios, como dor, edema e inflamação são bastante reduzidos, fazendo com que o paciente tenha um pós-operatório mais confortável, possibilitando o retorno a suas atividades profissionais e sociais em um menor intervalo de tempo (DINATO e NUNES, 2006).

2.1.3 Exame clínico

O exame clínico deverá ser realizado, observando-se não somente as estruturas e os tecidos intrabucais como também a face, possíveis assimetrias e cadeias de linfonodos por meio da palpação para averiguar algumas alterações inflamatórias ou de origem infecciosa, associando-se, neste exame, sempre os exames radiográficos e os de imagem com complementares. As lesões de tecido mole, a presença de fistulas, a condição periodontal, a higiene bucal, os desgastes de cúspides ou bordas incisais dos dentes, como também, a condição das próteses existentes, seu estado de conservação e o questionamento sobre o grau de contentamento com elas (CARVALHO et al., 2007). 2.1.4 Avaliação do anseio do paciente

A queixa principal do paciente oferece ao profissional o grau de sua satisfação, ou não com sua prótese atual ou em caso de indicação de exodontia ou de extrações dentárias recentes, sua preocupação em não usar prótese. Além desta informação, deve-se obdeve-servar deve-se a preocupação do paciente é estética, funcional e/ ou fonética. Quando o

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profissional consegue identificar qual é o anseio do paciente, há um direcionamento mais adequado no planejamento e maior possibilidade de sucesso no tratamento (KENT, 1992).

Barros et al. (1998) enfatizaram que o planejamento reverso direciona a atuação cirúrgica e, além disso, também é válido para a visualização do paciente antes da cirurgia. O paciente pode iniciar um tratamento PREVENDO como vai ficar o final, evitando assim, constrangimentos posteriores por não ter sido satisfeita sua expectativa. Puppin et al. (1999) realizaram um estudo com o propósito de avaliar o grau de satisfação dos pacientes tratados com implantes osseointegrados no ambulatório de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial da Faculdade de Odontologia da PUCRS. Foram abordados aspectos funcionais, estéticos e psicológicos nas etapas cirúrgica e protética do tratamento. Foi aplicado um questionário com questões abertas com a finalidade de coletar dados sobre a satisfação dos pacientes tratados com implantes osseointegrados. O índice de pacientes muito satisfeitos com o tratamento recebido foi significativo estando além da expectativa da maioria dos pacientes. Concluíram que a reabilitação oral utilizando implantes osseointegrados visa o bem estar físico, social e psicológico dos pacientes. Ressaltaram a importância de se avaliar as percepções destes em relação ao tratamento para verificar se a prática técnico-científica está em sintonia com os seus desejos e expectativas.

2.1.5 Confecção de modelos de estudo

O preparo protético prévio consiste em moldagem dos arcos edêntulos utilizando as técnicas específicas para os mesmos, montagem em ASA (articulador semi-ajustável), escolha e montagem dos dentes, prova funcional e duplicação da montagem para obtenção do guia multifuncional. A visualização do molde deve permitir a visualização de toda a área chapeável. Pacientes portadores de prótese total que desejam instalar implantes em maxila devem receber um correto diagnóstico, determinar o tipo de prótese que poderá ser oferecida. Assim como identificar e visualizar o suporte labial que a mesma conseguirá prover. As possibilidades de reabilitação de maxilas são os procedimentos de reconstrução e de compensação protética (SARTORI, 2004).

2.1.6 Opções de plano de tratamento

De acordo com Carvalho et al. (2007), deve-se reunir opções de reabilitação bucal, evitando-se propor apenas um plano de tratamento. No caso de haver a preocupação com o fator estético, o profissional deverá confeccionar uma prótese de diagnóstico para que o paciente avalie se a opção proposta satisfaz os seus anseios. A partir desta fase, é possível determinar o número de implantes necessários para que a prótese seja confeccionada.

Sartori (2004) esclarece que a prótese de diagnóstico que pode ser obtida realizando uma moldagem do rebordo edêntulo ou uma moldagem da parte interna da prótese do paciente, e um plano de cera adaptado em uma base de prova já sem a porção vestibular da base. Os ajustes são realizados assim como a escolha dos dentes e a prova funcional. Fatores a serem avaliados: estética com lábios fechados de frente e de perfil; estética no sorriso (quantidade de dentes expostos, linha do sorriso, corredores bucais, gradação, alinhamento, suporte labial); relação do comprimento dos dentes com o tubérculo do

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lábio em repouso; quantidade de compensação em cera; condição financeira. Após criteriosa análise o significado da mesma deve ser explicado ao paciente: se a estética em relação ao suporte labial fica favorável e a análise da montagem revela discrepâncias horizontais e/ou verticais, pode ser oferecido um trabalho usando a filosofia da carga imediata com próteses do tipo protocolo (dentes de estoque unidos a uma barra metálica com resina rosa compensando a perda tecidual). Caso o paciente manifeste o desejo de ter uma prótese com dentes emergindo do tecido gengival, sem compensações ou mais suporte labial, o tratamento a ser indicado deve ser de enxertia óssea. Tem também a opção de instalação dos implantes em carga imediata e posterior reposicionamento maxilomandibular através de cirurgia ortognática. Mas, terá que tolerar a relativa falta de suporte labial durante o período de osseointegração.

2.1.7 Confecção de guia cirúrgico

O uso de guias para avaliação imaginológica e colocação cirúrgica de implantes dentais pode melhorar o resultado final. O sucesso no tratamento com implantes está diretamente relacionado a um bom planejamento, sendo o uso de guia cirúrgico uma ferramenta inestimável a este (VIANA NETO et al., 2009).

O guia poderá servir de parâmetros vestíbulo-lingual ao ser utilizado em tomografia computadorizada. A sua localização, em cortes coronais, dará informações precisas ao cirurgião sobre a inclinação vestíbulo-lingual do implante planejado pelo protesista, as dimensões ósseas deste local bem como indica acidentes anatômicos e regiões nobres do ponto de vista cirúrgico (ARITTA, 2006).

Com a técnica da cirurgia guiada virtual, o planejamento se torna computadorizado, em um ambiente 3D. O programa permite a visualização concomitante dos três planos espaciais das estruturas ósseas e dentais a serem reabilitadas na mesma imagem. Este recurso permite o planejamento da colocação dos implantes em regiões com quantidade óssea adequada, inclinações favoráveis e posicionamento ideal. Depois de aprovado o plano de tratamento, prossegue-se a confecção do guia cirúrgico personalizado. O guia é confeccionado em acrílico que contém cilindros metálicos nos quais serão fixados os análogos dos implantes para confecção do modelo de trabalho no qual será realizada a prótese temporária ou permanente. Os mesmos cilindros metálicos servirão, no momento da cirurgia, de suporte para os guias de brocas que orientam a correta posição e inclinação nas perfurações. O diâmetro dos guias corresponde ao diâmetro das brocas, garantindo, assim, a precisão do sistema (DINATO e NUNES, 2006).

Para sua melhor estabilidade, o guia é fixado por pinos de ancoragem (pinos âncora), a permitir a desoclusão, para que a mordida em silicone seja retirada e se inicie a instalação dos implantes (ARITTA, 2006).

Sykaras e Woody (2001) observaram que para a obtenção de uma correta angulação do implante, um guia cirúrgico deve ser utilizado, transferindo parâmetros protéticos (posição dentária, perfil de emergência, margem gengival, forma e altura) para o sítio cirúrgico. No momento da cirurgia o guia cirúrgico auxiliará no posicionamento dos implantes, previamente definidos. Pode-se utilizar várias técnicas na confecção do guia cirúrgico, embora, na maioria das vezes, os próprios guias radiográficos ou tomográficos são adaptados, perfurados e utilizados nas cirurgias.

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2.1.8 Preparo do paciente

Antes de se iniciar a fase de instalação do implante, os pacientes devem ser submetidos ao preparo da boca que consiste em exodontias, profilaxia periodontal, tratamento endodôntico, confecção de próteses provisórias, ajuste oclusal e enxertos ósseos (CARVALHO et al. (2007).

Barros et al. (1998) esclareceram que a exodontia do remanescente dentário e tentativa de correção do defeito ósseo através de técnicas regenerativas ou reconstrutivas (enxerto ósseo alógeno, enxerto alopático e regeneração óssea guiada), tem como objetivo aumentar o tecido ósseo alveolar, além de preservar estética.

Topazian (1992) relataram que a profilaxia periodontal antibiótica consiste no uso de antibióticos, normalmente em uma ou duas doses, iniciando-se algum tempo antes do procedimento cirúrgico. Tem como objetivo proteger o paciente, durante o ato operatório, de infecções à distância devido à bacteremia que normalmente ocorre em cirurgias contaminadas (onde existe flora bucal abundante; não confundir com cirurgia infectada onde há presença de infecção, como no caso de infecções periodontais ou periapicais). Os critérios para profilaxia dependem do quadro clínico do paciente e/ou da extensão e característica da cirurgia. Pacientes susceptíveis ou de risco à bacteremia, como é o caso de portadores de a1gumas cardiopatias, têm indicação obrigatória. Em cirurgias de implantes, consideradas contaminadas, portanto em boca saudável, a rotina do uso profilático não é obrigatória, pois sua função básica é a própria área cirúrgica, e, normalmente a mucosa tem características próprias que permitem a cicatrização de suas feridas. Assim depende do planejamento do caso. Implantes imediatos com remoção de dentes por comprometimento periodontal ou outros procedimentos cirúrgicos que possam ser considerados infectados, merecem esse cuidado. A perda de um ou mais implantes por uma eventual infecção poderá comprometer a reconstrução protética planejada, além é claro, de todos os inconvenientes psicológicos e financeiros tanto para o paciente quanto para o cirurgião. A presença de uma infecção com magnitude insuficiente para causar sintomas, mas, suficiente para promover alterações ósseas capaz de provocar a falha de um implante não está descartada.

Schiel e Kunzel (1999) destacaram que a função principal do tratamento ortodôntico é restabelecer a oclusão dentária, que é fundamental para a correta mastigação e, consequentemente, adequada nutrição e saúde bucal. Com o restabelecimento da oclusão, evitam-se problemas de respiração, deglutição, fala e da articulação. O tempo total de tratamento depende da severidade da maloclusão original, do tipo de tratamento envolvido e da cooperação do paciente.

Misch (1995) lembra a importância do uso de prótese provisória aliada a um programa de alimentação, que podem permitir uma lenta adaptação, além de favorecer ajustes funcionais e estéticos, facilitando a manipulação mandibular dos pacientes. Por essa razão, é importante o uso de próteses provisórias logo após a reabertura.

Com o advento da implantodontia de osseointegração desenvolvida por Branemark, a reposição dos dentes perdidos ou condenados passou a ser empregada em larga escala pela comunidade científica. Porém, tal técnica, desde os seus primórdios tem esbarrado no problema da atrofia dos rebordos ósseos dos maxilares em graus diversos e consequentemente na dificuldade de devolver-se ao paciente estética e principalmente

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função apropriada. Portanto, quando a quantidade de tecido ósseo presente no maxilar a ser restaurado é insuficiente, é importante fazer a sua prévia reconstrução com enxertos ósseos para, em segundo momento, ocorrer à colocação dos implantes (CARLET e TRIVOLI, 2007).

Okeson (1992) relata que às condições especiais únicas dos implantes, é importante desenvolver uma oclusão que ofereça mínimo stress tanto sobre a interface osso-implante como sobre a prótese.

As metas oclusais mínimas para próteses sobre implantes são: a. contatos bilaterais simultâneos;

b. Nenhuma prematuridade em Relação Cêntrica (RC);

c. Movimentos excursivos laterais suaves e uniformes, sem interferências em balanceio;

d. Distribuição equalizada das forças oclusais.

2.1.9 Seleção dos implantes

Na seleção dos implantes deve-se considerar o diâmetro, comprimento e a área que irá receber o implante. Lekholm e Zarb (1985), citaram quatro tipos de densidade óssea encontradas nas arcadas dentárias:

a. qualidade 1, formado por osso compacto homogêneo;

b. qualidade 2, apresenta uma camada de osso compacto envolvendo osso trabecular denso;

c. qualidade 3, apresenta uma camada espessa de osso cortical envolvendo osso trabecular denso;

d. qualidade 4, apresenta uma camada fina de osso cortical envolvendo um osso trabecular de pouca densidade.

Henry e Rosenberg (1994) relataram a aplicação de carga precoce em implantes colocados na região anterior da mandíbula. Foram colocados seis implantes Branemark com ancoragem bicortical em cinco pacientes edêntulos. Quatro deles não foram submersos e receberam carga imediata com uma prótese bilateral após sete a nove semanas de cicatrização; os dois implantes remanescentes foram mantidos sepultados para serem ativados em caso de falhas. O comprimento dos implantes variou de 7 a 15 mm e a qualidade óssea era tipo II em quatro pacientes e tipo IV em um paciente. No acompanhamento de dois anos, nenhum implante foi perdido. Eles sugeriram que, após sete a nove semanas, o tempo total da criação da interface osso/implante parece ter capacidade suficiente para suportar carga e sustentar uma prótese com extensões reduzidas dos cantilevers.

Jimênez-Lopes (2000) afirma que os implantes dentários são submetidos a cargas oclusais, quando colocados em função, que podem variar drasticamente e, em geral, irão se unir a uma série de forças tanto na função mastigatória normal como nas parafuncionais e no desenho em si das próteses, que serão determinadas de êxito ou fracasso do trabalho.

(21)

Mendonça (2006) publicou que a biomecânica de implantes, deverá ser analisada individualmente para cada parte do diagnóstico em cada paciente. O envolvimento de toda a estrutura deverá ser considerado. Conhecimentos e domínio desse universo biomecânico se faz indispensável para qualquer plano de tratamento que vai desde o local, tamanho, diâmetro, tipo de rosca e superfície do implante, como a arquitetura óssea, envolvendo a densidade, cicatrização, qualidade e quantidade. Faz-se presente também a análise da passividade, dos pilares e adaptação da prótese, juntamente com a oclusão que exercerá cargas de tensão, pressão e torque.

(22)

3 DISCUSSÃO

O sucesso da implantodontia na atualidade há muito deixou de ser, apenas, a manutenção dos implantes no arco dentário, mas, sim, todo um funcionamento harmônico do elemento artificial que inclui obviamente a dinâmica oclusal, uma estética coerente e conforto ao paciente. A interação multidisciplinar num tratamento reabilitador tão abrangente como é, através de implantes, merece uma atuação efetiva e bem embasada, seguindo, portanto o mapa do planejamento antecipadamente programado (CARVALHO et al., 2006).

Com a evolução dos implantes e a procura cada vez maior pela estética, a realização do planejamento reverso se mostrou vital, tornando-se um procedimento de primeira escolha, para definir o posicionamento dos implantes e possibilitar um perfil de emergência correto da prótese em relação ao tecido gengival (ADELL et al., 1990; BARROS et al., 1998; MISCH, 2000; AVELAR, 2005; CARVALHO et al., 2006; STARHAN, 2006; THADDEU et al., 2006; CARVALHO et al., 2007; MARÃO et al., 2008).

Zarb G. A. & Schimitt (1990) publicaram uma revisão sobre a metodologia e preservação dos implantes osteointegrados, finalizando que o planejamento e a distribuição dos implantes, que serviram de apoio da prótese definitivas e provisórias, interferiram no sucesso desses mesmos implantes. Starhan (2006); Thaddeu et al. (2006); Marão et al. (2008) concluíram que a utilização rotineira de planejamento reverso é imprescindível para evitar erros e construir reabilitações previsíveis.

O sucesso clínico e a longevidade do implante como suporte de uma prótese depende da vários fatores. Adell et al. (1990) concluíram que os requisitos necessários para que ocorra a osseointegração são: as condições de completa esterilização do ambiente cirúrgico, de seus mecanismos de inserção, assim como dos implantes, protocolo cirúrgico para a colocação dos implantes e próteses, cirurgias em dois tempos, implante e pilar protético, devem ser feitos com controle de qualidade rígido, devidamente padronizados com sua superfície limpa e estéril, sem resíduos de fabricação e avaliação anamnese e preparo do paciente.

Barros et al. (1998) concluíram que o planejamento reverso assume um papel fundamental, principalmente em pré maxila, que é a região mais crítica para a reposição de dentes, pois vários fatores estão envolvidos como estética, função, fonação, oclusão, observação crítica do paciente, qualidade e quantidade óssea, espaço interdental e inter arcos. De acordo com Misch (2000), dentro deste planejamento, a oclusão tem papel preponderante. Entretanto, outros fatores de risco devem ser levados em consideração, tais como tabagismo, diabete, próteses com cantilever extenso e desadaptação dos componentes protéticos. Os conceitos oclusais estabelecidos visam minimizar os fatores de risco biomecânico, evitando sobrecarga na interface osso/implante. Avelar (2005) ressaltou de forma especial as distâncias biológicas.

Segundo Carvalho et al. (2006) é de responsabilidade do implantodontista a obtenção da maior quantidade de informações possíveis para se poder chegar a um

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correto planejamento, tanto cirúrgico como protético e também, obter um prognóstico confiável a respeito do tratamento.

Starhan (2006) concluiu que dentre as complicações das reabilitações com implantes pode-se citar o mal-posicionamento dos mesmos, que pode ser resultado de um planejamento inadequado ou a perda de orientação durante o procedimento cirúrgico pela falta de quantidade óssea. Nesses casos os implantes podem ser colocados em posições ou inclinações inadequadas. Em algumas situações o mal posicionamento do implante pode ser corrigido através de alternativas protético-cirúrgicas compensatórias. Quando da inviabilidade destas, torna-se necessária a sua remoção.

Carvalho et al. (2007) concluíram que o planejamento reverso deve conter a anamnese; exames radiológicos e de imagem; exame clínico; avaliação do anseio do paciente; confecção de modelos de estudo; opções de plano de tratamento; confecção de guia cirúrgico; preparo do paciente; seleção dos implantes: tipo de osso tipo III e tipo IV, casos com espessura e pouca altura, casos com pouca espessura e altura favorável, instalação de implante supra-crestal; próteses de carga imediata, ancoragem Zigomática. Marão et al. (2008) concluíram que o planejamento reverso dos casos clínicos que envolvem próteses tipo protocolo é determinante para o sucesso dessa modalidade protética, Porém, existem acidentes e complicações tanto no procedimento cirúrgico quanto no planejamento protético que influenciam diretamente na função e estética do

paciente.

Zarb et al. (1987); Adell et al. (1990); Barros et al. (1998); Misch (2000); Avelar (2005); Carvalho et al. (2006); Starhan (2006); Thaddeu et al. (2006); Carvalho et al. (2007); Marão et al. (2008) concluíram que a seleção dos pacientes antes da cirurgia e a observância dos princípios nas etapas cirúrgica e protética, assim como uma boa manutenção dos trabalhos executados são medidas imprescindíveis para prevenir complicações mecânicas e biológicas nas reabilitações com implantes. É indispensável prevenir o fracasso dos implantes por meio de um planejamento adequado que facilite o estabelecimento da osseointegração, bem como a preservação da osseointegração já conseguida. Nos implantes dentários, a preocupação do profissional não se deve restringir ao planejamento e tratamento, mas também estender seu envolvimento no controle e manutenção, para que se possa detectar complicações precoces, fazer intervenções e, assim, obter maior longevidade nas reabilitações com implantes.

Através da anamnese é possível detectar o diagnóstico correto das patologias pré-existentes, aliado a avaliação anatômico, funcional e estética que são fundamentais para definir as dificuldades do caso e os limites de técnica (CARVALHO e OKAMOTO, 1987). Dessa forma, a anamnese (CARVALHO, 2002; MADEIRO et al., 2005; CARVALHO et al., 2007) e o exame clínico do paciente continuam sendo indispensáveis para o sucesso final do caso (FREDHOLM et al., 1993).

Madeiro et al. (2005) concluíram que é fundamental que o se realize um planejamento adequado, além de se observar as limitações, alterações e distúrbios que os pacientes diabéticos não compensados podem apresentar. O uso de radiografias especializadas ou exames específicos, se o caso requerer, serão uma conseqüência do exame clínico e se tomarão valiosos auxiliares no planejamento.

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Fredholm et al (1993) ressaltaram a importância do exame periapical completo da região e a radiografia panorâmica são de fundamental importância para o planejamento. Nascimento Neto et al. (1997) relataram que a tomografia computadorizada deve ser solicitada como exame complementar nas situações de risco ou quando o profissional achar necessário.

Frederiksen (1995) esclareceu que deve-se lançar mão da combinação de diferentes técnicas, de acordo com a complexidade e a peculiaridade de cada caso. Entre as vantagens observadas, vale salientar a menor morbidade, menor tempo cirúrgico, maior previsibilidade e facilidade na realização do procedimento cirúrgico (VIANA NETO et

al., 2009), além do alcance dos melhores resultados com o mínimo custo financeiro e a

menor dose de radiação possível (FREDERIKSEN, 1995).

As cirurgias virtuais guiadas e o desenvolvimento da imaginologia mostraram ser possível materializar na escala de 1:1 as estruturas anatômicas assim como as imagens volumétricas, (CHILVARQUER et al., 2007).

Com a tecnologia utilizada nos aparelhos de aquisições de imagens, é uma realidade a realização de cirurgias para fixação de implantes dentários com o auxílio da tomografia computadorizada, convertendo as imagens através de softwares específicos, possibilitando a obtenção de protótipos e guias cirúrgicos previamente planejados, tornando menos traumáticos e mais previsíveis os procedimentos cirúrgicos para reabilitações protéticas (VIANA NETO et al., 2009).

Dinato e Nunes, (2006) esclareceram que os sintomas pós-operatórios, como dor, edema e inflamação são bastante reduzidos, fazendo com que o paciente tenha um pós-operatório mais confortável, possibilitando o retorno a suas atividades profissionais e sociais em um menor intervalo de tempo.

Através do exame clínico Carvalho et al., (2007) concluíram que é possível observar não somente as estruturas e os tecidos intrabucais como também a face, possíveis assimetrias e cadeias de linfonodos por meio da palpação para averiguar algumas alterações inflamatórias ou de origem infecciosa.

As expectativas do paciente quanto aos seus anseios e reais necessidades devem ser dimensionadas pelo profissional, informando as alternativas de tratamento que poderão ser realizadas e a importância da sua preservação (KENT, 1992;BARROS et al., 1998; PUPPIN et al., 1999). Dentro deste contexto, não seria descabido afirmar que, embora a implantodontia seja estabelecida como a “terceira dentição”, os pacientes que são submetidos atualmente a este tipo de tratamento ainda necessitam da conscientização quanto à sua preservação, que envolve os cuidados diários de higiene oral e visitas periódicas ao profissional (SARTORI, 2004).

Quanto à confecção de modelos de estudo, Carvalho et al. (2007) destacaram que o objetivo desta fase é dar possibilidade ao profissional de uma melhor visualização do caso, como também, servir de parâmetro para confecção do guia cirúrgico-radiográfico. Sartori (2004) conclui que a visualização do molde deve permitir a visualização de toda a área chapeável.

(25)

As opções de plano de tratamento, segundo Carvalho et al. (2007) deve-se reunir opções de reabilitação bucal, evitando-se propor apenas um plano de tratamento. De acordo com Sartori (2004) o que diferenciará a opção de plano de tratamento será a quantidade de osso disponível para a instalação dos implantes. Quando a quantidade é suficiente pode-se preferir a opção de instalação dos implantes em carga imediata e posterior reposicionamento maxilomandibular através de cirurgia ortognática.

O uso de guia cirúrgico destaca-se como uma ferramenta inestimável para se alcançar o sucesso no tratamento com implantes (SYKARAS e WOODY, 2001; ARITTA, 2006; DINATO e NUNES, 2006). Segundo Viana Neto et al. (2009), está diretamente relacionado a um bom planejamento.

Aritta (2006) concluiu que o guia poderá servir de parâmetros vestíbulo-lingual ao ser utilizado em tomografia computadorizada. Segundo Dinato e Nunes (2006) o planejamento se torna computadorizado, em um ambiente 3D, permitindo o planejamento da colocação dos implantes em regiões com quantidade óssea adequada, inclinações favoráveis e posicionamento ideal. Sykaras e Woody (2001) observaram que pode-se utilizar várias técnicas na confecção do guia cirúrgico, embora, na maioria das vezes, os próprios guias radiográficos ou tomográficos são adaptados, perfurados e utilizados nas cirurgias.

O preparo do paciente foi enfatizado por Okeson (1992); Topazian (1992); Misch (1995); Barros et al. (1998); Schiel e Kunzel (1999); Mendonça (2006); Carlet e Trivoli (2007); Carvalho et al. (2007). Destacou-se que antes de se iniciar a fase de instalação do implante, os pacientes devem ser submetidos ao preparo da boca que consiste em exodontias (BARROS et al., 1998), profilaxia periodontal (TOPAZIAN, 1992), tratamento endodôntico (SCHIEL e KUNZEL (1999), confecção de próteses provisórias (MISCH, 1995), ajuste oclusal (OKESON, 1992; MENDONÇA, 2006) e, enxertos ósseos (CARLET e TRIVOLI, 2007).

Na seleção dos implantes deve-se considerar o diâmetro, comprimento e a área que irá receber o implante (LEKHOLM e ZARB, 1985; HENRY e ROSENBERG, 1994;

JIMÊNEZ-LOPES, 2000; MENDONÇA, 2006).

(26)

4 CONCLUSÃO

Após extensa revisão de literatura pode-se concluir que:

O planejamento protético de paciente visando o planejamento cirúrgico em implantodontia é um procedimento de muita importância, pois facilita o diagnóstico, o planejamento, a instalação dos implantes e a reabilitação final.

O planejamento reverso permite a visualização da reabilitação e a partir da prótese desejada, confeccionar um guia cirúrgico que permitirá escolher os melhores sítios para a colocação dos implantes.

É importante no relacionamento paciente/profissionais uma vez que torna o planejamento visível e aplicado.

Possibilita o maior conforto do paciente, através da redução do tempo cirúrgico e diminuição da sintomatologia dolorosa e edema.

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