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1) Discutir os aspectos epidemiológicos atuais da Dengue, Zika Vírus e Chikunguyra, incluindo os
passos da investigação epidemiológica.
1) Dengue (do árabe arcaico “fraqueza”)
• É uma doença causada por qualquer um dos sorotipos virais da dengue, vírus que pertencem a família Flaviviridae, sendo, assim como a FA, transmitidos por picadas de mosquito do gênero Aedes.
• É a mais importante virose transmitida por artrópodes, acometendo o homem tanto em termos de morbidade quanto mortalidade.
• As epidemias de dengue são recorrentes no Brasil desde 1986 e, anualmente, durante o primeiro semestre, há aumento considerável na incidência da doença, incluindo os casos hemorrágicos ou com acometimento de órgãos-alvo (como o coração e o SNC)
• As primeiras referências sobre a dengue no Brasil datam do século 19, sendo que, na época, era denominada como polka, pois os doentes, devido a mialgias e artralgias causados pela doença, se portavam de maneira semelhante.
• Devido a campanha sanitária de Oswaldo Cruz em 1904, o mosquito Aedes Aegypti foi erradicado do país, havendo a ausência de surto entre 1923 e 1981.
• Os flavivírus são classificados como arbovírus, sendo eles um importante problema de saúde pública no país.
o Apresentam possibilidade de se replicarem em organismos distintos, tais como o homem e mosquito, apresentando uma elevada capacidade de adaptação a diferentes organismos e tipos celulares.
a) Ciclo de transmissão
• A transmissão do vírus da dengue envolve mosquitos do gênero Aedes, que se infectam após picarem indivíduos virêmicos, transmitindo o vírus por meio da picada e replicando, no interior do seu organismo, os vírus ao indivíduo suscetível.
• O único animal reservatório que participa do ciclo transmissor da dengue é o próprio homem. • Vetores: Aedes aegypti e albopictus.
o O Aedes Aegypti é atualmente considerado uma espécie urbana, facilmente encontrada em domicílios e áreas peridomicilaris.
o O Aedes Albopictus é encontrado
predominantemente em ambientes rurais,
semissilvestre e silvestre, não dependendo de locais de elevada concentração humana.
• Os vírus da dengue multiplicam-se no aparelho digestivo do mosquito, disseminando-se por diferentes tecidos do inseto. A chegada do vírus às glândulas salivares, após um período de incubação, dito extrínseco, com duração média de 7 a 11 dias, determina o início da transmissão viral pelo mosquito, que passa a transmiti-lo por toda a vida.
o Os mosquitos também podem transmitir o vírus via transovariana, diretamente para a prole, portanto, dispensando e eliminando o homem do ciclo transmissor. Esse é o modo de transmissão mais frequente do Aedes Albopictus, em razão de seus habitats
rurais e silvestres.
o A ovoposição é feita em depósitos artificais de água, como pneus, latas, tanques barris, tonéis, caixas-d´água, vasos de plantas
aquáticas, cascas de ovo, oco de bambu... O ciclo de vida detalhado do mosquito está explicado no problema 03.
• A transmissão se faz pela picada dos mosquitos Aedes aegypti, no ciclo ser humanoAedes aegypti-ser humano. Após um repasto de sangue infectado, o mosquito está apto a transmitir o vírus depois de 8 a 12 dias de incubação extrínseca. A transmissão mecânica também é possível, quando o repasto é
2 interrompido e o mosquito, imediatamente, se alimenta num hospedeiro susceptível próximo. Não há transmissão por contato direto de um doente ou de suas secreções com pessoa sadia, nem por intermédio de água ou alimento. Não existe transmissão pessoa-pessoa (exceto em casos de transfusão sanguínea na fase virêmica).
• O Aedes adquire o vírus ao se alimentar do sangue de indivíduo em fase de viremia (01 dia antes do aparecimento da febre até o sexto dia de doença).
b) As epidemias da Dengue
• O aumento numérico das epidemias de dengue ocorridas nas últimas cinco décadas se deve a: o Intensificação da urbanização em países tropicais
o Incapacidade de controlar mosquitos vetores
o Facilidade da introdução viral por meios de transporte como avião. • Os surtos de dengue estão relacionados a fatores de ordem social e climática.
o Sob condições de temperatura e umidade elevadas, o mosquito se prolifera mais, sendo essas condições adequadas para o início de uma epidemia. Sob calor úmido, há ovoposição acelerada e aumento da voracidade do mosquito, que necessita de picar vários humanos para se alimentar, o que facilita a transmissão viral.
• A incidência tende, portanto, a ser maior no verão, devido ao clima quente e úmido. c) Epidemiologia
• Em 2017, foram registrados 251.711 casos prováveis de dengue e, em 2018, foram registrados 44.915 até Abril.
• As regiões Norte e Centro-Oeste apresentam as maiores taxas de incidência 99,9 casos/100 mil habitantes e 24,1 casos/100 mil habitantes, respectivamente.
• Em 2018, foram confirmados 20 casos de dengue grave e 280 casos de dengue com sinais de alarme, sendo a maioria oriunda da região Centro Oeste (11 e 199 casos, respectivamente) • 06 óbitos foram confirmados por dengue.
2) Zika Vírus
• É um flavivírus filogeneticamente relacionado com o vírus da
dengue e da FA. Apresenta como principal sintomatologia a febre baixa, atralgia com possibilidade de edema articular, mialgia, cefaleia universal e retro-orbitária, exantemas com prurido, entretanto, cerca de 80% das pessoas não desenvolvem manifestações clínicas.
• O vírus chegou ao Brasil entre 2013 e 2014, gerando um surto principalmente na região Nordeste, onde foi feita a associação com microcefalia e síndrome de Guillain-Barré (doença auto-imune do SN)
• Vetor: Aedes Aegypti e Albopictus • Hospedeiros: Homem
• A infecção ocorre por via perinatal, sexual e transfusão sanguínea.
• Em 2017, foram registrados 17.594 casos prováveis de febre pelo vírus Zika e, em 2018 já foram registrados 705. Apenas um óbito por Zika Vírus foi confirmado esse ano, na região da Paraíba.
• Em relação as gestantes, foram registrados 179 casos prováveis, sendo 22 confirmados.
• Desde 2015, foram confirmados 308 óbitos neonatais oriundos de infecção por Zika vírus. A maioria se localiza na região Nordeste, seguida da região Sudeste e Centro-Oeste.
3) Chikungunya (do Makonde, língua do sudeste da Tanzânia, “aqueles que se dobram”)
• O vírus Chikungunya pertence ao gênero Alphavirus, família Togaviridae, sendo sua principal característica a doença febril acompanhada de exantema e artrite.
Os “casos prováveis” são os casos notificados, excluindo-se os descartados, por diagnóstico laboratorial negativo, com coleta oportuna ou diagnosticados para outras doenças. Os casos de dengue grave, dengue com sinais de alarme e óbitos por dengue informados foram confirmados por critério laboratorial ou clínico-epidemiológico. Os óbitos por chikungunya e Zika são confirmados somente por critério laboratorial.
3 • O Brasil, viveu em 2014-2015 uma grande epidemia desse vírus, a qual se sobrepôs a epidemia de dengue.
Desde o início de 2015 essa vem se espalhando pelo país, por meio de pacientes infectados que trouxeram o vírus entrando pela região amazônica.
• Vetor: Aedes Aegypti e Albopictus
• Hospedeiros: Humanos, primatas não humanos, roedores, pássaros, pequenos mamíferos... • Casos de transmissão vertical por gestantes e por via transfusional já foram registrados.
• Em 2017, foram registrados 185.854 casos prováveis de febre de Chikungunya. Em 2018, já foram
registrados 12.102 casos prováveis de febre Chikungunya no país. Até agora, a região Centro-Oeste é a que mais apresenta esses casos, seguida de Sudeste, Nordeste, Norte e Sul.
• Em 2018, até agora, foi confirmado apenas 01 óbito por Chikungunya. 4) Investigação Epidemiológica
• Apresenta como objetivo evitar a ocorrência das infecções pelo vírus em áreas livres da circulação, detectar precocemente as epidemias, controlar as epidemias em curso, reduzir o risco de transmissão da dengue em áreas endêmicas e reduzir a letalidade de FHD/SCD, mediante diagnóstico precoce e
tratamento oportuno e adequado.
2) Explicar Patogenia da Dengue e a resposta Imune
1) Patogenia
• Após a inoculação do vírus, esses sofrem fagocitose pelas células dendríticas do local e sofrem transporte para os linfonodos locais, onde irão sofrer a sua primeira replicação, de forma que após isso, se disseminam para o restante do organismo, onde irão, no sangue, penetrar os monócitos.
o O tropismo por células fagocitárias é um importante passo em sua patogenia, visto que são importantes sítios de replicação. Há também um relativo tropismo por células musculares esqueléticas, o que justifica o quadro de mialgia presente.
• Os quatro sorotipos de vírus da dengue são classificados em 04 grupos (dengue-1, 2, 3 e 4).
• São esféricos, envelopados, com projeções na superfície e medem aproximadamente 50 a 60 nm de diâmetro.
• Vírus de RNAss+
o Codificam uma poliproteína clivada nas proteínas individuais por proteases virais e celulares
o Contém 10 genes, 7 que codificam proteínas não estruturais e 3 que codificam proteínas estruturais (E, prM e C).
o A proteína E está presente no envelope viral, é glicosilada e é a hemaglutinina viral e a mediadora da ligação ao receptor celular e a fusão do envelope à membrana celular.
o A proteína M é produto da clivagem e glicosilação da prM no ambiente celular, tendo o papel de auxiliar o
processamento da proteína E no meio intracelular. • Os vírus da dengue se replicam no citoplasma celular, entrando na
célula por meio da endocitose mediada por receptores de membrana, liberando o capsídeo no interior da célula.
o O RNA irá se replicar em áreas focais perinucleares, intermediado por um RNAss- (molde para síntese do +).
o A tradução do RNA ocorre no retículo endoplasmático, próximo a membrana nuclear.
Posteriormente, há a síntese de poliproteínas no polissomos. Algumas dessas poliproteínas agem como replicases, sintetizando o RNA de polaridade negativa, o qual servirá de molde para síntese da fita positiva “complementar”, a qual será utilizada nos vírus que saírem.
o A maturação dos vírions ocorre em membranas intracelulares, com o vírus brotando a partir do retículo endoplasmático. A clivagem de prM para M está relacionada com a liberação das partículas
4 virais infectantes, pois enquanto “protegida” pela proteína prM as partículas virais intracelulares não são infectantes.
• Os principais domínios antigênicos estão localizados na proteína E, a qual está nas espículas do envelope e é fundamental para a ligação viral ao receptor de membrana.
o Os domínios dessa proteína apresentam epítopos os quais definem a produção de anticorpos específicos para o tipo viral.
o As proteínas não estruturais, quando secretadas ou em contato com a superfície celular (como a NS1, envolvida na maturação viral e a NS3, uma enzima trifuncional) também apresentam capacidade de induzir resposta imune.
2) Patologia
• As alterações patológicas estão referidas, principalmente, a casos de DHF/DSS.
• Hemorragias à cutâneas, TGI, septo interventricular, pericárdio, espaços subaracnóideos e superfícies viscerais.
• Hepatomegalia
• Derrames cavitários (abdominal e pleural, com elevado teor proteico e predomínio de albumina) • Em uma análise histológica:
o Observa-se edema perivascular com grande extravasamento de hemácias e infiltrado rico em linfócitos e monócitos.
o Em pacientes com DHS, observa-se o aumento na presença de megacariócitos em diversos capilares, sendo um marco de coagulação intravascular.
o Proliferação linfoplasmocitária e necrose de centros germinativos em linfonodos e baço § Redução da polpa branca esplênica e linfocitólise abundante na região.
o Bloqueio da maturação megacariocítica na MO.
o No fígado, há hiperplasia, necrose hialina, células de Kuppfer e hepatócitos com graus cariáveis de esteatose e necrose mediozonal (achados similares ao da FA).
o Os rins apresentam achados compatíveis com glomerulonefrite.
• As lesões observadas patologicamente não justificam o óbito e gravidade nos casos de DHS. Portanto, a hemorragia é a complicação mais grave da DHS.
3) Resposta Imunológica
• Existem duas teorias acerca da ação do SI sob a infecção viral.
o Prevenção da infecção e recuperação dessa à envolve inicialmente a resposta inata e, posteriormente, a resposta imune celular e humoral.
o Manifestação da forma hemorrágica da Dengue.
• A primo-infecção enquadra-se na primeira teoria (prevenção e recuperação da infecção)
o Há estímulo da produção de anticorpos IgM, os quais são detectáveis no soro a partir do quarto dia após o início dos sintomas, atingindo níveis elevados por volta do sétimo dia. A soroconversão para anticorpos IgG ocorre por volta da primeira semana, sendo que sofrem elevação gradual e são detectáveis por anos.
• As infecções em indivíduos que já tiveram contato com outros sorotipos, flavivírus ou vacinados contra a FA é distinto, assemelhando-se a um quadro de reinfecção, levando a uma elevada produção de IgG inicialmente.
• Como discutido, a resposta imune humoral é essencial para a recuperação e cura da doença, sendo que apresentam como alvo principalmente a proteína E, promovendo a lise de células infectadas ou inibição da ligação dos vírus. A proteína NS1 também é um importante alvo de Ac, sendo expressa na superfície das células infectadas e secretada no soro, sendo alvo do sistema do complemento, promovendo lise de células infectadas e atuação de TCD8.
5 o Anticorpos contra NS1 não são capazes de neutralizar a partícula viral, estando relacionado a
destruição de células infectadas.
o A NS3 secretada por células infectadas também é capaz de estimular a imunidade mediada por linfócitos T.
• No que se refere a resposta imune celular, a principal proteína envolvida é a proteína NS3, contudo, a resposta é direcionada para múltiplas proteínas, como prM, E, NS1...
3) Explicar a fisiopatologia da Dengue Hemorrágica (DHF/DSS)
• A OMS define o quadro hemorrágico da dengue como: quadros com hemorragias de pequena monta (sendo essa é a forma da doença mais estudada por ser a mais frequente, ou pela ausência de diagnóstico das outras formas clínicas da dengue)
• A patogênese da DHF tem sido explicada por teorias centradas nos efeitos dos fatores virais e dos hospedeiros, a virulência da cepa viral e a imunopatogênese da doença.
o Algumas teorias relacionam a diferença na virulência entre as cepas circulantes de dengue parecem apresentar importância no desenvolvimento da DHF/DSS, devido as diferenças nas
manifestações clínicas observadas em distintos surtos da doença.
o Estudos soroepidemiológicos sugerem que a DHF/DSS é mediada pelas respostas imunes dos pacientes, visto que mais de 90% dos casos são oriundos de pessoas com infecção secundária pelo DENV. Isso leva a suposição de que a presença de anticorpos contra um tipo viral apresenta importância no quadro fisiopatológico da doença.
o A sequencia de infecções pelo vírus da dengue já foi bem estabelecida como um importante fator de risco para DHF/DSS
§ Infecção posterior por DENV-2.
• As células mononucleares apresentam um papel central na
fisiopatologia dessa doença. Os anticorpos preexistentes são incapazes de neutralizar um segundo vírus infectante de sorotipo distinto, e,
paradoxalmente, acabam por favorecer a infecção em macrófagos, utilizando os receptores Fcg em sua membrana.
o Os anticorpos se ligam ao vírus! Entretanto, por ser de sorologia distina, não conseguem
neutralizá-lo, logo, aumentam a oportunidade de penetração celular (receptor natural + receptor Fcg das Ig)
o A liberação de intérferon gama por células CD4 agravam esse quadro, visto que esses aumentam o número de receptores Fcg no macrófago, o que aumenta a probabilidade de infecção pelo vírus.
§ Além disso, o IFNg aumenta moléculas de HLA I e II, facilitando o reconhecimento de maior número de epítopos virais por células T, aumentando a produção de citocinas e citólise por linfócitos T ativados, o que agrava o quadro clínico do paciente.
o A infecção maciça de macrófagos gera um processo de viremia intensa.
• A presença de antígenos de DENV na membrana macrofágica induz fenômenos de eliminação por linfócitos TCD4 e TCD8 citotóxicos ou sua ativação.
o Macrófagos lisados liberam tromboplastina (fator tecidual, relacionado a via extrínseca), qua inicia os fenômenos de
coagulação e proteases ativadoras do complemento, causadores da lise celular e do choque.
6 o A liberação de TNF-alfa, de origem macrofágica e linfocitária, afeta células inflamatórias e
endoteliais, podendo contribuir para a trombocitopenia e estimulando a liberação de histamina por basófilos, gerando um aumento da permeabilidade vascular.
• Um grupo de risco, também relevante para o desenvolvimento de DHF/DSS são os lactentes que receberam, intraútero, anticorpos IgG maternos contra a dengue.
o A presença de tais anticorpos pode levar a facilitação da entrada do vírus no macrófago, quando esse for de sorotipo distinto.
• Portanto, a base fisiopatológica da DHF/DSS consiste no aumento da carga viral resultante de uma cepa virulenta, ou a facilitação da infecção mediada por anticorpos, levando a uma resposta imunológica exagerada, a qual envolve células do sistema imune, citocinas e imunocomplexos.
o O aumento de permeabilidade decorre da má função vascular endotelial, com manutenção da integridade do endotélio, gerando queda da PA e manifestações hemorrágicas, associadas a trombocitopenia.
• Os mecanismos patogênicos da DHF, portanto, estão relacionados a teorias conciliatórias de múltipla causalidade (imunidade, intervalo de tempo entre infecções, virulência, sorotipos e genótipos envolvidos, mutações genômicas). Esses fatores contribuem em certo grau, para a gravidade do caso.
• Resumindo, uma resposta imune anômala gera aumento da permeabilidade por má função vascular endotelial, sem destruição do endotélio, causando queda da PA e manifestações hemorrágicas, associadas à trombocitopenia.
4) Descrever o quadro clínico, diagnóstico laboratorial e tratamento da Dengue clássica e da
febre hemorrágica da Dengue
1) Quadro Clínico
• O período de incubação do vírus dura de 2 a 8 dias
• Os sintomas após o período de incubação são heterogêneos, podendo ser classificados em quatro grupos: o Infecções assintomáticas
o Febre da dengue
§ Síndrome viral (febre indiferenciada)
§ Manifestações clássicas da dengue (dengue clássica) § Febre hemorrágica da dengue e síndrome de choque da
dengue (DHF/DSS)
§ Manifestações clínicas atípicas (hepatite, acometimento cardíaco, do SNC)
a) Dengue Clássica
• Geralmente é benigna, manifestando-se de forma variável quanto ao tipo e a intensidade dos sintomas, a depender do tipo de vírus e da população acometida.
• Apresenta um início abrupto dos sintomas. • Febre alta (39 a 40ºC)
o Costuma encerrar em seis dias • Cefaleia Intensa • Dor retro-ocular • Mialgia • Artralgia • Vômitos • Anorexia
• Exantemas (erupção cutânea) no terceiro ou quarto dia de doença
o Exantema intenso no interior do qual estão presentes áreas de pele “sã” (“ilhas brancas em um mar vermelho”).
7 o É o achado mais característico ao exame físico de dengue clássica, visto que esses são escassos na
dengue.
• Fenômenos hemorrágicos discretos o Epistaxe
o Petéqueas o Gengivorragias
• A fase de convalescença pode durar semanas, sendo acompanhada de sintomas como astenia e depressão. • No exame hematológico, são frequentes os seguintes achados:
o Leucopenia o Linfocitopenia
o Plaquetas normais ou reduzidas
o Elevação discreta nos teores séricos de aminotransferases
• Em crianças, pode ser assintomática ou se manifestar como febre indiferenciada, geralmente
acompanhada de exantema maculopapular (erupção cutânea caracterizada por área vermelha e plana na pele com pápulas pequenas e confluentes, podendo aparecer como avermelhado em pessoas com pele mais clara. O termo maculopapular é uma justaposição: máculas são pequenas manchas descoloridas na superficie da pele e pápulas são projeções pequenas da pele).
• Deve-se atentar para os sinais de alarme! o Dor abdominal
o Vômitos persistentes
o Acúmulo de fluidos (como derrame pleural) o Letargia/irritabilidade
o Sangramento de mucosas
o Hepatomegalia maior do que 2 cm
o Aumento do hematócrito associado à trombocitopenia. b) Dengue Hemorrágica (DHF/DSS)
• Comum em locais onde a dengue é endêmica e há a circulação simultânea de mais de um tipo viral, como o Sudeste Asiático e o Oceano Pacífico Ocidental.
• O quadro clínico inicial é semelhante à dengue clássica, com febre alta, náuseas e vômitos, mialgias e artralgias originando-se de forma súbita. Os fenômenos hemorrágicos surgem no segundo ou terceiro dia de doença, através de manifestações como:
o Petéqueas na face
o Petéqueas no véu palatino Realização do TESTE DO TORNIQUETE/PROVA DO LAÇO
o Petéqueas na axila (insuflação de um esfigmo até a média aritmética entre PAS e o Petéqueas na extremidade PAD, mantendo-a por 5 minutos e buscando a presença de
Petéqueas logo abaixo do esfigmo) o Púrpuras e equimoses
o Epistaxes, gengivorragias, metrorragias e hemorragias digestivas moderadas o Fígado palpável e doloroso, 2 a 4 cm abaixo do rebordo
o Esplenomegalia
• O teste do torniquete é considerado positivo quando há 20 ou mais petéqueas abaixo do torniquete em um quadrado com lados 2,5cm. Deve-se ter em mente que esse teste pode ser positivo em outras doenças que cursam com trombocitopenia ou fragilidade capilar.
• A principal complicação é a síndrome do choque da dengue, a qual costuma surgir entre o terceiro e sétimo dia de doença, mantendo sua complicação por 12 a 24 horas. Seguem-se as seguintes manifestações:
o Inicialmente
§ Paciente agitado e, em alguns casos, com dor abdominal o Progressão do quadro:
§ Letargia, redução da febre e sinais de insuficiência respiratória (pele fria e pegajosa, cianose, pulso rápido e sudorese fria)
8 § Acidose metabólica e coagulação intra-vascular disseminada
o Nesses casos, o óbito cursa em 4 a 6 horas caso o paciente não tenha o atendimento médico adequado. Entretanto, quando tratada, surpreendentemente, não costuma deixar sequelas no paciente.
• Deve ser um diagnóstico suspeito na presença das seguintes alterações laboratoriais o Plaquetopenia (< 100.000/mm3)
o Hematócrito à elevação em 20% ou redução em 20%+ após a hidratação vigorosa o Hipoproteinemia
o Elevação dos níveis séricos de transaminases e ureia o Hiponatremia
o Redução da fração C3 do complemento
o Em CIVD: redução dos fatores V, VII, IX e X, prolongação do TP, TPPC e produtos de degradação da fibrina.
o Edema da parede da vesícula biliar ao exame USG.
• Esse quadro apresenta uma classificação de gravidade preconizada pela OMS. O Grau III e IV são classificados como síndrome do choque da dengue, ao passo que todos outros quatro graus são classificados como febre hemorrágica da dengue.
o Grau I: febre e sintomas inespecíficos, tendo como principais achados a plaquetopenia, manifestações
hemorrágicas de pequena monta e prova do laço positiva.
o Grau II: sintomas do Grau I e fenômenos hemorrágicos espontâneos
o Grau III: características do Grau II associado à insuficiência circulatória caracterizada por pulso fraco e rápido, redução da pressão de pulso a 20 mmHg, hipotensão, pele pegajosa e fria, agitação
o Grau IV: choque profundo caracterizado por ausência de pulso e PA após o aparecimento dos sintomas dos graus anteriores.
Atualmente, o MS elaborou uma nova classificação para a Dengue, de forma a englobá-la em um espectro clínico, de forma a dar a ideia de “continuidade” do quadro da doença, e não de fases isoladas.
1. Fase Febril: Corresponde a primeira fase da dengue, com febre alta de inicio abrupto associada a cefaleia, mialgia, artralgia e dor retroorbitaria, exantema, diarreia pastosa... Os pacientes podem se recuperar nessa fase ou continuar a progressão.
2. Fase Crítica: Marcada pela defevercência da febre, seguida do surgimento de sinais de alarme, já detalhados anteriormente. Dentro da fase crítica, encontram-se as principais complicações da Dengue, como dengue grave (extravasamento plasmático), choque (extravasamento de plasma crítico de rápida instalação e curta duração), hemorragias graves (por choque prolongado, o qual pode levar a CIVD e hipoperfusão tecidual, ou não) (não estando obrigatoriamente associados a trombocitopenia e hemoconcentração) e disfunção grave de órgãos (hepatite, miocardite...)
3. Fase de recuperação: Marcada pela reabsorção do conteúdo extravasado, o qual reflete em uma progressiva melhora clinica. Há normalização ou aumento do débito urinário. Alguns pacientes podem apresentar rash cutâneo. Algumas infecções bacterianas podem se manifestar, piorando o prognóstitco e aumentando chance de óbito.
9 2) Diagnóstico Laboratorial
• É feito por métodos virológicos e sorológicos. a) Métodos Virológicos
• Isolamento viral por inoculação em culturas celulares (mais utilizada no Brasil)
o A confirmação do isolamento é feita comumente de 6 a 10 dias após a inoculação, por meio de Ac monoclonais tipo-específicos, em um teste de imunofluorescência indireta.
o Geralmente são utilizadas células de Aedes Albopictus.
• Detecção de antígenos virais por métodos imunoenzimáticos e imunocromatografia. • Detecção do genoma viral por TR do seu RNA em DNA complementar (RT-PCR).
o Diagnóstico mais rápido.
• Hibridização do RNA viral com sondas moleculares marcadas. • Teste rápido de diagnóstico da dengue
o Imunocromatografia (fita colocada no soro do paciente e incubada na TA por apenas 15 minuros) o Teste que apresenta boa sensibilidade, entretanto, essa é distinta entre os sorotipos, apresentando
uma sensibilidade reduzida a DENV-4.
• Os métodos devem ser preferencialmente realizados na fase aguda da infecção, durante o processo de viremia.
o Esse costuma durar até 06 dias após o aparecimento de sintomas.
• O diagnóstico virológico pode ser efetuado a partir do sangue ou de outros fluidos, fragmentos de órgãos e macerados de mosquito.
b) Diagnóstico Sorológico
• Neutralização por redução de plaquetas • Fixação do complemento
• Inibição da Hemaglutinação
• Coleta de soros pareados, com observação de elevação maior que 4x nos títulos séricos de Ac (os testes supracitados não permitem distinguir entre IgG e IgM).
• MAC-ELISA
o Teste moderno que permite a detecção apenas de IgM. • EIA-ICC
o Teste imunoenzimático indireto, que utiliza células infectadas como antígeno.
• O principal problema por trás desses testes são as reações cruzadas que ocorrem para os diferentes tipos de vírus da dengue e com outros flavivírus, dificultando o diagnóstico específico do vírus infectante.
3) Tratamento
• Assim como nas outras viroses, não existe, atualmente, droga antiviral com uso clínico que apresente ação efetiva contra o DENV. O MS divide o tratamento em grupos de conduta clínica
a) Grupo A
• Caso suspeito de dengue, sem sinais de alarme,
comorbidades, que não é grupo de risco ou condições clínicas especiais
• Orientar repouso e prescrever dieta e hidratação oral o Adultos: 60 ml/kg/dia (1/3 com solução salina) o Crianças (<13 anos de idade)
§ Até 10kg à 130 ml/kg/dia § Entre 10 a 20 kg à 100 ml/kg/dia § Acima de 20 kg à 80 ml/kg/dia
10 o Manter a hidratação durante todo o período febril e por até 24-48 horas após defervecência febril. o Administração de comida conforme aceitação
o Não há necessidade de interromper o aleitamento.
• Prescrever paracetamol e/ou dipirona (NÃO UTILIZAR SALICILATOS OU AINES).
• Orientar o paciente para buscar imediatamente o serviço de urgência em caso de sangramentos ou sinais/sintomas de alarme, eliminação dos mosquitos.
• Agendar retorno para reavaliação no dia de melhora da febre (início da fase crítica), sendo que caso essa não melhore, retornar no quinto dia da doença.
b) Grupo B
• Caso suspeito de dengue, sem sinais de alarme, com sangramento espontâneo de pele ou induzido, condições clínicas especiais ou de risco com comorbidades.
• Solicitar exames complementares: hemograma completo (obrigatório), hemoconcentração... o Paciente com hematócrito normal:
§ Tratamento ambulatorial, com reavaliação clínica diária, a qual deve durar até 48 horas após a queda da febre.
§ Orientar repouso e procura de serviço de urgência em casos de sangramentos ou sinais/sintomas de alarme.
• Prescrever Paracetamol e/ou Dipirona • Prescrever hidratação oral conforme Grupo A c) Grupo C
• Caso suspeito de dengue, com presença de algum sinal de alarme. o Dor abdominal intensa (referida ou à palpação) e contínua o Vômitos persistentes
o Acúmulo de líquido
o Hipotensão postural e/ou lipotimia (perda brusca de consciência) o Hepatomegalia maior do que 2 cm abaixo do rebordo costal o Sangramento de mucosa
o Letargia e/ou irritabilidade
o Aumento progressivo do hematócrito
• O mais importante é realizar a reposição volêmica imediata!
o 10 ml/kg de soro fisiológico na primeira hora, com acompanhamento em leito de internação até estabilização por, no mínimo, 48 horas.
• Realização de hemograma completo, albumina sérica e transaminases OBRIGATÓRIA
o Exames de imagem recomendados: USG abdominal (mais sensível para derrames cavitários) e Rx torácica.
• Reavaliação clínica (sinais vitais, PA, diurese desejável de 1ml/kg/h) após 1h de internação, mantendo a hidratação em 10ml/kg/hora, sendo o volume de expansão máximo de 20ml/kg em duas horas.
o Caso não ocorra melhora do hematócrito ou dos sinais hemodinâmicos, repetir a fase de expansão até 3x. Seguir reavaliação clínica de hora em hora.
• Caso ocorra melhora clínica à fase de manutenção
o Primeira fase: 25 ml/kg em 6 horas. Se houver melhora iniciar segunda fase.
o Segunda fase: 25 ml/kg em 8 horas, sendo 1/3 com soro fisiológico e 2/3 com soro glicosado. • É necessário uma avaliação contínua, com reavaliação médica imediata em caso de piora. Caso não ocorra
melhora clínica e laboratorial, o caso deve ser conduzido como grupo D.
• Exames de confirmação de dengue são obrigatórios para esse grupo, contudo, não são essenciais para orientação de conduta clínica.
11 d) Grupo D
• Caso suspeito de dengue com presença de sinais de choque, sangramento grave ou disfunção de órgãos. • Realizar reposição volêmica
o Fase de expansão rápida parenteral, com solução salina isotônica 20ml/kg até 20 minutos, caso necessário, repetir por até 3x conforme avaliação clínica a cada 15-30 minutos.
o Caso ocorra melhora, tratar como “grupo C”. • Deve ser feito um acompanhamento em UTI
• No caso de resposta inadequada ao tratamento, caracterizado por persistência do quadro de choque, avaliar os seguintes critérios:
o Hematócrito em ascenção após reposição volêmica à usar expansores plasmáticos o Hematócrito em queda à investigar hemorragias e avaliar coagulação
§ Transfundir concentrado de hemácias em caso hemorrágico § Administrar plasma fresco, vitamina K endovenosa e
crioprecipitado na presença de coagulopatias
o Hematócrito em queda com resolução do choque, ausência de sangramentos, porém com surgimento de outros sinais de gravidade, investigar:
§ Sinais de desconforto respiratório, ICC e hiperidratação. • A infusão de líquidos deve ser interrompida ou reduzida caso:
o Término do extravasamento plasmático
o Normalização da PA, pulso e perfusão periférica o Redução do hematócrito, na ausência de sangramento o Diurese normalizada
o Resolução dos sintomas abdominais.
5) Conhecer os diagnósticos diferenciais da Dengue, enfatizando o Zika Vírus e a Chikungunya
• Devido as características clínicas distintas da dengue, pode ser feito o seu dd com algumas síndromes clínicas:
o Síndrome febril: enteroviroses, influenza, hepatites virais, malária, febre tifoide, chikunguya, zika, oropuche (outras arboviroses)
o Sindrome exantemática febril: rubéola, sarampo, escarlatina, exantema súbito, mononucleose, Chikungunya, zika
o Sindrome hemorrágica febril: hantavirose, FA, leptospirose, malária
o Síndrome dolorosa abdominal: apendicite, obstrução intestinal, abscesso hepático, abdome agudo, pneumonia, infecção urinária, colecistite aguda
o Síndrome do choque: meningococcemia, septicemia, meningite por influenza B, febre purpúrica brasileira, síndrome do choque tóxico e cardiogênico.
o Síndrome meníngea: meningites virais, bacteriana e encefalite.
12 o Caso não seja possível diferenciar (dd difícil em estágios iniciais da doença), recomenda-se adoção
de medias para tratamento da dengue, visto que apresenta elevado potencial de complicação em comparação com essas outras patologias.
6) Discutir a importância da participação comunitária na profilaxia de Dengue, Zika Vírus e
Chikunguya
• Apesar do relativo sucesso observado com vacinas monovalentes utilizando vírus da dengue atenuados dos sorotipos 1, 2, 3 e 4, inexiste uma vacina que imunize simultaneamente contra os quatro sorotipos, o que seria um aspecto necessário, tanto para evitar infecções futuras quanto o acontecimento de dengue hemorrágica por infecção secundária.
o A vacinação tem encontrada diversos impasses, devido as características do vírus (necessitaria de ser tetravalente e de vírus atenuado, contudo, essas vacinas não conseguem induzir níveis adequados de imunogenicidade e reatogenicidade).
• Atualmente, o programa de controle do DENV é responsabilidade dos estados e municípios. Cada município deve calcular o índice de Breteau, uma grandeza a qual avalia os níveis de infestação domiciliar por Aedes aegypti e Aedes albopictus, a qual envolve o dimensionamento dos criadouros existentes, indicando a intensidade de infestação no local e também uma noção de sua extensão, associado os recipientes ás casas. Um índice inferior a 5% é adequado para o controle de transmissão da FA, e um inferior a 1% é adequado para evitar epidemias de DENV.
o Índice de Breteau é um valor numérico que define a quantidade de insetos em fase de desenvolvimento encontrados nas habitações humanas pela quantidade de total vistoriada.
13 • Como a principal medida profilática é o controle da proliferação vetorial, a participação ativa da população
é um aspecto extremamente importante nesse processo, por meio da erradicação dos criadouros dos mosquitos (recipientes que podem acumular água, uso de larvicidas, tampar ou substituir água...), uso de inseticidas (em casos que o índice supera 5%).
• A presença nacional do Aedes Aegypti e Aedes Albopictus é um fator essencial para a transmissão em massa da doença.
