GUIA DE ENCAMINHAMENTO

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___/___/___ EXAME CLINICO

GUIA DE ENCAMINHAMENTO

CIAP: Rua Cincinato Braga, 68 - 8º andar - Paraíso/SP

Santo Amaro: Av. Adolfo Pinheiro, 2058 - 11º andar - Santo Amaro/SP Campinas: R. Barata Ribeiro, 429 - Jardim Guanabara/Campinas

UNIDADES DE ATENDIMENTO - (11) 5683-6500

CENTRAL DE MARCAÇÃO DE EXAMES - CLM ASSIST

KAREN AVELINO CASTELO BRANCO

Clinica :

Endereço :

REG AMAZONIA

Setor :

12772356

RG :

BANCO SANTANDER (BRASIL) S/A

Filial :

0000625938

Empresa :

Funcionario :

ADM CENTRAL

CPF :

510.553.502-25

Matrícula :

cargo :

GTE REG ATENDIMENTO

CEP :

Cidade/UF :

Telefone :

Exame Clínico :

PERIODICO

NOBRE ASSESSORIA

AVENIDA RAMOS FERREIRA , 498

69010120

MANAUS/AM

Exames Complementares

Médico do Trabalho Coordenador :

DRA. JEISIANNE SOARES RAMANZINNI CRM-142554 (*) Exame válido de acordo com o protocolo estabelecido no PCMSO

LOCAL

( Cidade/UF )

Assinatura e Carimbo do Emitente (Empresa)

Data

Assinatura do Funcionário

9232347790

/ /

(2)

18 - Depressão 17 - Câncer 16 - Varizes

15 - Dores no pescoço 14 - Dores nas articulações 13 - Dores nas costas

Data

Assinatura do Médico Examinador

Prontuário Clínico Individual - PCI

CPF: RG: Empresa: Filial: Função: Nome: Data de Nascimento: Setor: Exame Ocupacional: IDENTIFICAÇÃO ANTECEDENTES PESSOAIS

01 - Doenças do Coração / Pressão Alta

10 - Diabetes

09 - Problemas de visão 08 - Doenças dos rins 07 - Hérnias

06 - Hepatite 05 - Gastrite ou úlcera

04 - Problemas nos ouvidos / audição 03 - Rinites ou Alergias

02 - Bonquite ou Asma

12 - Doenças de Pele

11 - Convulsões, Desmaios ou Tonturas

19 - Sofreu alguma fratura? 20 - Você fuma?

21 - Usa ou usou algum tipo de droga? 22 - Já esteve internado ?

23 - Já fez alguma cirurgia ? 24 - Faz uso regular de medicação ?

25 - Consome bebida alcoólica (+ 3 vezes por semana) ? 26 - Você faz atividade física (3 vezes por semana) ? Você tem ou já teve que se tratar devido a alguns do ítens abaixo relacionados ? (N = Não / S = Sim / T = Tive )

Responda as questões abaixo: (N = Não / S = Sim )

ANTECEDENTES PROFISSIONAIS

Responda as questões abaixo: (N = Não / S = Sim ) 27 - Já sofreu algum acidente de trabalho ?

28 - Já esteve afastado do trabalho por mais de 15 dias ? Por qual motivo:

29 - Recebe indenização por acidente ou doença do trabalho ?

30 - Já passou por reabilitação profissional no INSS ? Quando ?

31 - Já utilizou Equipamento de Proteção Individual - EPI ? (Plug, Máscara, Botas)

32 - Teve algum problema devido ao uso do EPI ?

33 - Últimas empresas Tempo Função

DEFICIÊNCIA 34 - Você é portador de alguma deficiência: Qual ?

Descrever:

35 - PA: 36 - DUM:

37 - Peso: 38 - Altura:

39 - Acuidade Visual OD: Snellen= 20/ OE: Snellen= 20/ Jaeger= Jaeger= 40 - Lentes (Óculos) EXAME FÍSICO 41 - Cabeça e Pescoço 42 - Pulmões 43 - Coração 44 - Abdomên 45 - Tórax 46 - Membros Inferiores 47 - Coluna 48 - Pele 49 - Deformidades 50 - Edemas 51 - Cistos Sinoviais 52 - Limitação à Movimentação 53 - Diminuição da Força

54 - Dor (Palpitação / Movimentação) 55 - Sinal de Phalen

56 - Sinal de Filkeinstein 57 - Sinal de Tinel

kg m

MEMBROS SUPERIORES MANOBRAS

DEFICIÊNCIA 58 - O paciente é portador de alguma deficiência: (Não) (Sim) Qual ? Descrever:

ANOTAÇÕES

DIAGNÓSTICOS

59 - Diagnósticos Identificados: Z02 (Não) (Sim) Qual?

60 - Existe Queixa ? (Não) (Sim)

Qual ?

CONCLUSÃO

61 - O exame físico tem alterações ? (Não) (Sim)

62 - As alterações encontradas têm relação com as queixas ? (Não) (Sim)

63 - Existe algum tipo de limitação funcional ? (Não) (Sim)

64 - Há indicação para: Controle de Atividades ? (Não) (Sim)

CONCLUSÃO:

Assinatura do Funcionário Local ( Cidade/UF )

Av. Adolfo Pinheiro, 2058 - 11o. andar - 04734-003 - Santo Amaro - São Paulo/SP - TeleFax:(11) 5683-6500 - www.clm-med.com.br - clmcom@clm-med.com.br

510.553.502-25 12772356

KAREN AVELINO CASTELO BRANCO

BANCO SANTANDER (BRASIL) S/A ADM CENTRAL REG AMAZONIA

GTE REG ATENDIMENTO PERIODICO

23/05/1980 00:00:00

PCI - VIA CLM * NÃO UTILIZAR CARBONO **

/ /

Carimbo/CRM Médico Examinador 9232347790

INAPTO(A)

APTO(A)

N T T N T N N T N T N S T S S S S S N S T T S N N S T T S N N S T T S N N S T T S N N S T T S N N S T T S N S N S N S N S N S S S S N N N N S N S N S N N S S N N S S N Sem Alter. Com Alter. Sem Alter. Com Alter. Sem Alter. Com Alter. Sem Alter. Com Alter. Sem Alter. Com Alter. Sem Alter. Com Alter. Sem Alter. Com Alter.

Com Alter. Sem Alter.

Ausente Ausente Ausente Ausente Ausente Ausente Ausente Ausente Ausente Direito Esquerdo Direito Esquerdo Direito Esquerdo Direito Esquerdo Direito Esquerdo Direito Esquerdo Direito Esquerdo Direito Esquerdo Direito Esquerdo PRESENTE F41 J45 R51 G40 F32 E14 DIAGNÓSTICO R49 H52 K29 Z32 I10 G47 I83 J30 H90 E66 M54 M65 APARELHOS Diabetes Depressão Convulsão Cefaléia Asma Ansiedade Insônia Hipertensão Gravidez Gastrite Erro Refração Disfonias Varizes Rinites Perda Auditiva Obesidade Dorsalgias Tendiopatia Tabagismo Urinário Respiratório Psico Otorrino Osteomuscular Z72 N39 J98 F99 H93 M79 Oftalmológico Neurológico Gastrintestinal Endócrino Dermatológico Cardiovascular H57 G98 K92 E34 L98 I42 DEFICIENTES _Z50_Reabilitado Def. Visual H54 Def. Múltipla T94 Def. Mental F70 Def. Físico G82 Def. Auditivo H91

(3)

Sendo considerado(a) :

GTE REG ATENDIMENTO

A exercer a função de :

INAPTO(A)

APTO(A)

REG AMAZONIA

Setor :

12772356

RG :

Funcionário(a) da Empresa :

0000625938

KAREN AVELINO CASTELO BRANCO

Atesto que :

S.R.O.E. - SEM RISCO OCUPACIONAL ESP

Sob Riscos Ocupacionais

Foi submetido nesta data a exame :

PERIODICO

Filial :

ADM CENTRAL

CPF :

510.553.502-25

ATESTADO DE SAÚDE OCUPACIONAL

Conforme definido no item 7.4.4 da Norma Regulamentadora nº 7 - Portaria nº 24 de 29/12/1994 do MTE.

Matrícula :

CENTRAL DE MARCAÇÃO DE EXAMES - CLM ASSIST

Exames Complementares

Médico do Trabalho Coordenador :

NUC

LOCAL

( Cidade/UF )

Data

Recebi a Segunda via deste Atestado

ASO - VIA CLM * NÃO UTILIZAR CARBONO **

Assinatura do Médico Examinador Assinatura do Funcionário

Carimbo/CRM Médico Examinador

/ /

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CENTRAL DE MARCAÇÃO DE EXAMES - CLM ASSIST

ATESTADO DE SAÚDE OCUPACIONAL

Conforme definido no item 7.4.4 da Norma Regulamentadora nº 7 - Portaria nº 24 de 29/12/1994 do MTE.

REG AMAZONIA

Setor :

12772356

RG :

Funcionário(a) da Empresa :

0000625938

KAREN AVELINO CASTELO BRANCO

Atesto que :

Foi submetido nesta data a exame :

PERIODICO

Filial :

ADM CENTRAL

CPF :

510.553.502-25

Matrícula :

Sendo considerado(a) :

GTE REG ATENDIMENTO

A exercer a função de :

INAPTO(A)

APTO(A)

Sob Riscos Ocupacionais

Exames Complementares

Médico do Trabalho Coordenador :

LOCAL

( Cidade/UF )

Data

NUC

ASO - VIA EMPRESA * NÃO UTILIZAR CARBONO **

/ /

(5)

CENTRAL DE MARCAÇÃO DE EXAMES - CLM ASSIST

ATESTADO DE SAÚDE OCUPACIONAL

Conforme definido no item 7.4.4 da Norma Regulamentadora nº 7 - Portaria nº 24 de 29/12/1994 do MTE.

REG AMAZONIA

Setor :

12772356

RG :

Funcionário(a) da Empresa :

0000625938

KAREN AVELINO CASTELO BRANCO

Atesto que :

Foi submetido nesta data a exame :

PERIODICO

Filial :

ADM CENTRAL

CPF :

510.553.502-25

Matrícula :

Médico do Trabalho Coordenador :

NUC

Sendo considerado(a) :

GTE REG ATENDIMENTO

A exercer a função de :

INAPTO(A)

APTO(A)

Sob Riscos Ocupacionais

Exames Complementares

ASO - VIA FUNCIONARIO * NÃO UTILIZAR CARBONO **

/ /

LOCAL

( Cidade/UF )

GUIA DE ENCAMINHAMENTO