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Terapia Nutricional e Imunomoduladora em Pacientes com Câncer e Caquexia

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Academic year: 2021

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(1)

Terapia Nutricional e

Imunomoduladora em Pacientes

com Câncer e Caquexia

(2)

DESNUTRIÇÃO NO CÂNCER

MULTIFATORIAL

INGESTÃO ALIMENTAR

INADEQUADA

ALTERAÇÕES NO GASTO

ENERGÉTICO E NO

METABOLISMO DE

NUTRIENTES

AUMENTO NAS PERDAS

NUTRICIONAIS

ANOREXIA, MUCOSITE ORAL,

DISFAGIA, ALT. PALADAR,

NÁUSEAS, XEROSTOMIA,

ODINOFAGIA

TUMOR, INFECÇÕES

-

CITOCINAS PRÓ-INFLAMATÓRIAS - FATOR INDUTOR DE PROTEÓLISE (PIF)

VÔMITOS, DIARRÉIA, MÁ

ABSORÇÃO DE NUTRIENTES,

PERDAS POR TOXICIDADE

RENAL

(3)

Massa corp magra

Complicações

Mortalidade

(% perda do total)

(%)

10 Imunidade reduzida, aumento de infecção 10 20 Cicatrização prejudicada, fraqueza, infecção 30 30 Fraqueza muscular, prej.cicatrização, úlceras de decúbito pneumonia 50 40 Morte, geralmente por pneumonia 100

Complicações e mortalidade associadas à perda de massa

corporal magra (sem perda pré-existente)

(4)

Relação entre os linfócitos T-helper/T-supressor (n = 60)

Gogos, et al, 1998. Cancer;82:395.

P < 0,05

(5)

Atividade da cél. NK de pacientes com câncer expressa como % de lise

sobre a cél K 562 (leucemia mielóide com potencial hematogênico)

100 90 60 50 40 30 20 10 80 70 0 % Lise

Desnutridos

(n =39)

Eutróficos

(n = 20)

10 -20% perda Peso

Controle

(n = 37)

29,3 ± 14,89 60,3 ± 7,38 65,2 ± 6,02 P < 0,001

(6)

Sobrevida cumulativa de pacientes com câncer avançado:

grupo bem nutrido versus grupo desnutrido (n = 60)

Gogos et al., Cancer 1998;82:395.

(7)

Estratégias atuais na terapia nutricional de

pacientes com câncer

• Orientação dietética

• Suplementos orais

• Nutrição enteral

• Nutrição parenteral

• Estimulantes de apetite

• Estratégias imunomoduladoras para estabilizar

catabolismo/atenuar resposta inflamatória

• Terapia antioxidante

(8)

Perda de peso induzida pelo tumor: mecanismo multifatorial

e complexo

Células tumorais malignas

Taxa Metabólica Basal (TMB) Ingestão

alimentar

Produção de citocinas pró-inflamatórias: TNF-, IL-1, IL-6

Apetite Resposta de fase aguda

( PCR)

Alteração no metabolismo dos

macronutrientes

Fator indutor de proteólise (PIF)

Massa magra

Emagrecimento/caquexia induzida pelo tumor

(9)

Mecanismo de Ação do EPA

Células tumorais malignas

Taxa Metabólica Basal (TMB) Ingestão

alimentar

Produção de citocinas pró-inflamatórias: TNF-, IL-1, IL-6

Apetite Resposta de fase aguda

( PCR)

Alteração no metabolismo dos

macronutrientes

Fator indutor de proteólise (PIF)

Massa magra

Atenuação do emagrecimento/caquexia induzida pelo tumor

(10)

PAPEL DO ÔMEGA 3 (

w 3)

NO METABOLISMO DOS EICOSANÓIDES

Ácido Linoléico C18:2 (n-6)

Ácido linolênico C18:3 (n-6)

Ácido araquidônico (AA) C20:4 (n-6) 6 Dessaturação Elongação 5 Dessaturação Ácido Linolênico C18:3 (n-3) Ácido octadecatetraenóico C18:4 (n-3) Ácido Eicosatetraenóico C20:4 (n-3)

Ácido Eicosapentaenóico (EPA) C20:5 (n-3)

Elongação

Ácido Docosapentaenóico C22:5 (n-3)

4 Dessaturação

Ácido Docosahexaenóico (DHA) C22:6 (n-3)

Série 1 Prostanóides, Leucotrienos

Ácido Dihomo--linolênico C20:3 (n-6)

Série 2 e 4 (ciclooxigenase e lipoxigenase) Mediadores pró-inflamatórios

Prost e tromboxanos (TXA 2, PGI 2, PGE 2), Leucotrienos (LTB 4)

Série 3 e 5 (ciclo e lipo) Mediadores anti-inflamatórios Prostanóides,(PGE 3, TXA 3) Leucotrienos (LTB 5) Família w-6 óleo de milho Família w-3 óleo de canola e peixe

(11)

Recuperação nutricional de pacientes com câncer de pâncreas avançado que

receberam suplemento nutricional enriquecido com óleo de peixe versus pacientes que

receberam suplemento padrão

Pacientes com óleo de peixe Pacientes com suplemento padrão

Kg

Kg em 4 semanas

55 (46 - 60)

58,5 (48 - 71)

+1,0 (-0,1 - +2,0)

-2,8* (-3,7 - -1,7)

Peso inicial

Alteração do Peso

* p = 0,0001 comparação entre grupos de pacientes: Teste de Mann Whitney.

(12)

Pacientes com óleo de peixe Pacientes com suplemento padrão

g/L

g/L

-0,02 (-0,19 - +0,53)

+0,42 (-0,30 - +1,24)

+1,32 (-1,07 - +2,95)

-2,44* (-5,72 - +0,28)

Alteração total das proteínas

positivas** de fase aguda Alteração total das proteínas negativas*** de fase aguda

* p = 0,0012 comparação entre grupos de pacientes: Teste de Mann Whitney. ** PCR; -1-antitripsina; -1-acido glicoproteína; haptoglobina; ceruloplasmina. *** albumuna; pré-albumina; transferrina.

Alterações na síntese total de proteínas de fase aguda positivas

e negativas em pacientes com câncer de pâncreas avançado que receberam suplemento

nutricional enriquecido com óleo de peixe versus pacientes que receberam suplemento padrão

(13)

Correlação entre suplementação com EPA e alterações na massa magra

(LBM) em pacientes com câncer pancreático consumindo a dieta

experimental por 8 semanas

European Journal of Cancer 2001;37:27

(14)

Porcentagem de oxidação dos substratos energéticos após 3 semanas de

suplementação com óleo de peixe em pacientes com câncer de pâncreas

Jejum ** Alimentado ** Pacientes basal: Antes da suplementação Após a suplementação CHO

LIP Lipídeo PTN Proteína Carboidrato

LIP * PTN CHO * LIP PTN CHO LIP * PTN * CHO * LIP PTN CHO

Barber et al. Clinical Science 2000;98:389-99.

p < 0,05 * LIP * PTN * CHO * LIP * PTN CHO * Controles Basal x Controle p < 0,05 **

(15)

Efeito do óleo de peixe estruturado por via enteral durante 7 dias na síntese

de prostaglandinas de céls mononucleadas do sangue periférico de pacientes

pós cirúrgicos com câncer em resposta à endotoxina: RCT*(n = 18).

*RCT: randomized clinical trial

Óleo de peixe: EPA = 2,74g/dia ; DHA = 1,24g/dia

-250

-200

-150

-100

-50

0

50

100

150

200

Dose LPS E.coli (ng/ml)

P

G

E2 (

p

g/

ml

)

O-HN

O peixe-HN

0

10

100

p = 0,029

Swails et al, 1997 JPEN. 21:5, 266.

(16)

Estudo controlado randomizado com suplementação oral de ômega 3* combinado

com vitamina E** por 40 dias na resposta imune de pacientes gravemente doentes

com câncer

0

0,5

1

1,5

2

2,5

T-Helper/T-Supressor

Eutrófico

DEP

Controle

Antes Dia 40 n-3

* 18 g (MAXEPA) 3 vezes/dia: 170 mg EPA ; 115 mg DHA

** Vitamina E: 200 mg/dia Gogos et al. Cancer 1998; 82:395.

(17)

Estudo controlado randomizado com suplementação oral de ômega 3* combinado com vitamina

E** por 40 dias na sobrevida de pacientes gravemente doentes com câncer (n = 60)

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 0 60 120 180 240 300 360 420 480 540 600 660 720 780 840 900 Dias S o b re v id a c u m u la ti v a ( % ) Bem nutrido n-3 DEP n-3 Bem nutrido C DEP C p < 0,05

(18)

Efeito da infusão IV de lipídeo (n-3)* sobre a composição de ácidos graxos dos

fosfolípides das plaquetas (n = 19) de pacientes cirúrgicos com câncer

0 0,5 1 1,5 2 2,5 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Dias E P A ( % p e s o ) n-3 Controle

Conteúdo de Fosfatidilcolina da plaqueta

p < 0,05 0 0,5 1 1,5 2 2,5 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Dias E P A ( % p e s o ) n-3 Controle

Conteúdo de Fosfatidiletanolamina da plaqueta

p < 0,05

* 28 mg/kg EPA ; 28 mg/kg DHA por 7 dias

Função plaquetária melhorou ; não houve aumento no tempo de sangramento.

Cirurgia

Cirurgia

(19)
(20)

EPA para complicações do TMO alogênico

• Receberam TMO alogênico não aparentado de junho de

1998 a dezembro de 1999.

• Foram 16 patientes randomizados para receber (n = 7) ou

não (n = 9) EPA.

• EPA: 600 mg 3 vezes/dia (total de 1.8 g/dia) do dia 21 antes

do TMO até 180 dias após.

(21)
(22)

Níveis de TNF-a

comparando os dois grupos

(23)
(24)
(25)

EPA e resposta inflamatória

• EPA: supressão do aumento das citocinas inflamatórias e dos danos ao entotélio

vascular.

• EPA inibe a produção de TNF e reduz indiretamente os níveis de citocinas

inflamatórias como a IL-6 and IL-2.

• EPA similar ao ac. Araquidônico: tb metabolizado pela 5-lipoxigenase, mas

sintetiza LTB5 no lugar de LTB4.

• LTB5 é muito menos prejudicial do que o LTB4.

• Conclusão: EPA reduziu significativamente níveis de citocinas inflamatórias,

envolvidas na causa de várias complicações do TMO.

(26)

Sobrevida comparando o grupo com EPA (N=7) vs o grupo

controle (n=9)

(27)

IMUNONUTRIÇÃO EM PACIENTES

COM CÂNCER DE PÂNCREAS

(28)

ALTERAÇÕES DE PESO EM PACIENTES COM

CÂNCER DE PANCREAS

(29)

Efeitos da suplementação com Omega-3 no EPA plasmático e

a correlação com a massa corporal magra de pacientes

(30)

Efeitos da suplementação com Omega-3 no peso e

(31)

Efeitos da suplementação com Omega-3 no nível de atividade

física após 8 semanas (grupo controle vs omega-3) em pacientes

(32)

JOP. J Pancreas (Online) 2007; 8(2):240-253.

Omega 3 pode aumentar colesterol total e inibir coagulação sangue

Omega 3 pode aumentar o risco de sangramento em indivíduos recebendo anticoagulante ou aspirina

(33)
(34)
(35)
(36)

Conclusões

• W3: aumento da peroxidação lipídica pela oferta reduzida de antioxidantes  em particular de vitamina E: prevenção pela suplementação

• Aumento no número de ácidos graxos com várias duplas ligações: membrana celular mais suscetível à peroxidação lipídica

– Necessário aumento concomitante de antioxidantes

• Aumento no consumo dietético de ácidos graxos poliinsaturados causa mudanças na composição dos ácidos graxos dos fosfolípides das membranas celulares.

 As alterações nos fosfolop. responsáveis pelo aumento na fluidez da membrana, interferindo nas interações intracelulares, expressão de receptores de membrana, transporte de nutrientes e sinais de transdução, influenciando o crescimento celular

(37)

Recomendações e Conclusões

EPA para efeito anti-inflamatório/caquexia dose mínima de 1,5 g/dia.

Recomenda-se suplementação máxima de 6 g/dia.

Recomenda-se um aumento na ingestão de α-tocoferol para compensar o aumento no

consumo de ácido graxo polinsaturado, a fim de estabilizar as duplas ligações.

Variações: dependem do grau de insaturação do lipídio, das diferentes quantidades

depositadas nos tecidos e dos processos de elongação e dessaturação.

Ácidos graxos da família ômega-3 apresentam maior número de duplas ligações do que os

das famílias ômega-6 e 9, o que os torna mais suscetíveis à peroxidação lipídica

JOP. J Pancreas (Online) 2007; 8(2):240-253; Giacosa, Genes Nutr. 2008 Colomer et al, 2007; Fazal & Saif, 2007; van der Meij et al, 2010; Murphy et al, 2011

(38)

• Alimentos com alto teor de ácidos graxos poliinsaturados:

– Oferta de 0,4 a 0,6 mg de vitamina E por grama de ácido graxo

polinsaturado.

Recomendações e Conclusões

(39)

Conclusões sobre os EPAs

Estudos clínicos mostraram:

• Promoção do peso

• Aumento da massa magra; prevenção do catabolismo

• Modulação da resposta inflamatória aguda

• Melhora a utilização e incorporação dos substratos energéticos

• Altera composição dos AG das plaquetas, melhorando sua função

• Melhora a resposta imune celular

• Impacto favorável na sobrevida

Giacosa & Rondanelli, 2008

(40)

• Ác Graxo ω-3 pode ajudar a estabilizar o peso em pacientes com câncer,

principalmente aqueles que recebem dieta via oral e apresentam perda de

peso progressiva e não intencional (Grau B de evidência).

• Fórmulas enterais com mix de arginina, ácido nucléico e ácidos graxos

essenciais podem ser benéficos em pacientes desnutridos, principalmente

após grandes procedimentos cirúrgicos (Grau A).

– Nutrientes objeto dos estudos: glutamina, arginina, ácido nucléico e

ácidos graxos essenciais.

– Cirurgias gastrintestinais e procedimentos cirúrgicos maiores de cabeça e

pescoço, quando a desnutrição já está presente. Para haver benefício a

suplementação deve ocorrer de 5-7 dias pré-operatória.

Conclusões sobre suplementos

(41)

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