RUIZ SIMONATO ALONSO
COMPARAÇÃO DA GONIOSCOPIA COM A MORFOMETRIA DO SEGMENTO ANTERIOR PELA FOTOGRAFIA DE SCHEIMPFLUG.
Dissertação apresentada ao Curso de Pós-Graduação em Ciências Médicas da Universidade Federal Fluminense para obtenção do título de Mestre.
Orientador: Prof. Dr. MARCELO PALIS VENTURA Co-orientador: Prof. Dr. RENATO AMBRÓSIO JR
Niterói, RJ – Brasil
COMPARAÇÃO DA GONIOSCOPIA COM A MORFOMETRIA DO SEGMENTO ANTERIOR PELA FOTOGRAFIA DE SCHEIMPFLUG.
RUIZ SIMONATO ALONSO
Dissertação apresentada ao Curso de Pós-Graduação (Mestrado) em Ciências Médicas da Universidade Federal Fluminense para obtenção do título de Mestre.
Orientador: Prof. Dr. MARCELO PALIS VENTURA Co-orientador: Prof. Dr. RENATO AMBRÓSIO JR
Niterói, RJ – Brasil
Alonso, Ruiz Simonato
Comparação da gonioscopia com a morfometria do segmento anterior pela
fotografia de Scheimpflug / Ruiz Simonato Alonso. – Niterói, RJ, UFF, 2008.
p.78
Dissertação (Mestrado em Ciências Médicas) – Universidade Federal Fluminense, 2008.
1. Morfometria. 2. Scheimpflug. 3. Pentacam. 4. Gonioscopia. 5. Shaffer. I-Universidade
Federal Fluminense- Teses II- Títulos
RUIZ SIMONATO ALONSO
Comparação da Gonioscopia com a Morfometria do
Segmento Anterior pela Fotografia de Scheimpflug.
Dissertação apresentada ao Curso de Pós-Graduação em Ciências Médicas da Universidade Federal Fluminense para obtenção do título de Mestre.
Aprovada em 11 de Julho de 2008.
BANCA EXAMINADORA
___________________________________________________________________
Prof. Dr. Raul Nunes Galvarro Vianna – Presidente da Banca Examinadora (UFF)
___________________________________________________________________
Prof. Dr. Sebastião Cronemberger Sobrinho– Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG)
Prof. Dr. Giovanni Colombini – Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UNIRIO)
Niterói 2008
DEDICATÓRIA: À minha Virgínia,
Companheira em todos os momentos com sua coragem, apoio e amor, sem os quais não teríamos vencido mais esta etapa.
À nossa Lara,
AGRADECIMENTOS
Aos meus pais, Ruiz e Angélica,
Exemplos que guardarei para toda vida.
A minha querida família: Luciana, Mariana, Matías, Vinícius e Marisol, Sr. Ferreira, Sra. Edercy, Adriana, Luciano e Helinho.
Ao Professor Dr. Marcelo Palis Ventura,
Pessoa admirável tanto profissional quanto pessoalmente, pelo seu apreço à esposa e filhos, além de um grande exemplo de competência, conhecimento e dedicação. Com ele aprendi não somente o Glaucoma, mas também o caminho dos verdadeiros clínicos e cientistas.
Ao Professor Dr. Renato Ambrósio Jr,
Por seu constante estímulo e valiosos ensinamentos.
Aos Drs. Guilherme Herzog, Dr. Raul Nunes Galvarro Vianna e todos os amigos e colegas da Universidade Federal Fluminense.
Ao casal Dr. Acácio Muralha Neto e Dra. Lilia Muralha,
Por sua amizade, consideração e apoio à vida profissional de jovens oftalmologistas.
Aos instrutores, amigos e colegas de residência do Instituto Benjamin Constant e do Setor de Glaucoma do Serviço de Oftalmologia da Universidade Federal Fluminense (HUAP-UFF), Oftalmoclínica Méier e do Hospital de Olhos Santa Beatriz.
Aos pacientes,
SUMARIO: PÁGINA
LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SÍMBOLOS 01
RESUMO 02
ABSTRACT 03
1.0 INTRODUÇÃO 04
2.0 OBJETIVO 06
3.0 REVISÃO DA LITERATURA 07
3.1 CONSIDERAÇÕES SOBRE O GLAUCOMA PRIMÁRIO
DE ÂNGULO ABERTO. 09
3.1.1 A fisiopatogenia do GPAA 09
3.1.2 Aspectos epidemiológicos do GPAA 09
3.1.3 O tratamento do GPAA 10
3.2 CONSIDERAÇÕES SOBRE O GLAUCOMA PRIMÁRIO
DE ÂNGULO FECHADO. 13
3.2.1 A fisiopatogenia do GPAF 13
3.2.2 Aspectos epidemiológicos do GPAF 14
3.2.3 O tratamento do GPAF 16
3.3 ÍRIS EM PLATÔ 17
3.4 GLAUCOMAS SECUNDÁRIOS 18
3.5 GONIOSCOPIA 19
3.5.1 Gonioscopia com a utilização
3.5.2 Anatomia do seio camerular 21
3.5.3 Técnica de gonioscopia 22
3.6 FOTOGRAFIAS DE SCHEIMPFLUG E
O SISTEMA HR PENTACAM® 26
3.6.1 Sistema HR Pentacam e gonioscopia 30
4.0 MATERIAL E MÉTODO 32
4.1 TÉCNICA UTILIZADA PARA AVALIAÇÃO
GONIOSCÓPICA 33 4.2 ANÁLISE ESTATÍSTICA 35 5.0 RESULTADOS 37 6.0 DISCUSSÃO 39 7.0 CONCLUSÃO 45 8.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS 46 9.0 APÊNDICES E ANEXOS 55 10.0 ARTIGO FINAL 66
1
LISTA DE ABREVIATURAS E SÍMBOLOS
o Grau
% Porcentagem
= Igual a
ACA Ângulo da câmara anterior
AS - OCT Do inglês: Anterior Segment Optical Coherence Tomography
CA Câmara anterior
CV Campo visual
DP Desvio padrão
EUA Estados Unidos da América
Fem. Do sexo feminino
GPAA Glaucoma primário de ângulo aberto
GPAF Glaucoma primário de ângulo fechado
HA Humor Aquoso
HR Do inglês: High Resolution
LASIK Do inglês: Laser in situ keratomileusis
Masc. Do sexo masculino
mm Milímetro
mm3 Milímetro cúbico
NO Nervo óptico
OD Olho direito
OE Olho esquerdo
PCA Profundidade da câmara anterior
PIO Pressão intra-ocular seg Segundo
SPSS Do inglês: Statistical Package for the Social Science
UBM Biomicroscopia ultra-sônica
2
2 – RESUMO
Objetivo: Avaliar a correlação da morfometria de não-contato obtida pela tomografia
de segmento anterior utilizando a técnica de fotografia de Scheimpflug rotacional (HR Pentacam®), comparando com o método de gonioscopia tradicional com lente de Goldmann na avaliação do ângulo de câmara anterior.
Método: Estudo observacional prospectivo incluiu 112 olhos de 60 pacientes, sendo
74 (66,07%) olhos de pacientes classificados como de ângulo aberto e 38 (33,93%) olhos de pacientes classificados como de ângulo estreito pela classificação gonioscópica de Shaffer. O ângulo de câmara anterior (ACA), o volume de câmara anterior (VCA) e a profundidade de câmara anterior (PCA) foram calculados com o aparelho HR Pentacam® e posteriormente comparados e correlacionados com os parâmetros clínicos da gonioscopia.
Resultados: A morfometria com as imagens de Scheimpflug revelou ACA médio de
39,20 graus (0) ± 5,31 DP para o ângulo aberto e 21,18 graus (0) ± 7,98 DP para o ângulo estreito. Observamos concordância moderada (Kappa teste de 0,513, p <0.001) entre métodos que consideram parâmetros clínicos de ângulo aberto e ângulo estreito. Os valores do VCA e PCA demonstraram uma diferença estatisticamente significativa quando comparados os grupos. Os valores obtidos foram de 193 ± 36 mm3 DP VCA para o ângulo aberto, 90 ± 25 mm3 DP VCA para o ângulo estreito (p <0.0001), 3,09 ± 0,42 mm DP PCA para o ângulo aberto e 1,55 ± 0,64mm DP PCA para o ângulo estreito (p <0.0001).
Conclusões: Observamos uma forte correlação entre VCA e PCA com os ângulos
estreitos com potencial de fechamento angular. Uma correlação estatística moderada foi observada ao se comparar a morfometria do HR Pentacam® e a classificação Shaffer na distinção dos ângulos aberto e estreito. A provável explicação para o resultado comparativo está relacionada a um erro sistemático no programa de análise da máquina superestimando o ACA quando comparado ao método da gonioscopia tradicional.
Palavras chave: morfometria da câmara anterior, Scheimpflug, Pentacam, Shaffer,
3
ABSTRACT
Purpose: To assess the correlation of noncontact morphometry with anterior
chamber tomography (HR Pentacam®) using optical Scheimpflug images compared with current clinical parameters and traditional gonioscopic method with Goldmann lens for evaluating the anterior chamber angle.
Method: The Prospective observational study included 112 eyes, 74 (66,07%) eyes
of patients classified as open-angle and 38 (33,93%) eyes of patients classified as narrow-angle classified in Shaffer gonioscopic grade. Anterior chamber angle (ACA), anterior chamber volume (ACV) and anterior chamber depth (ACD) were calculated with HR Pentacam and were compared and correlated with clinical parameters of gonioscopy to detect occludable angles.
Results: Noncontact morphometry with Scheimpflug images revealed ACA mean
39,20 degrees (0) ± 5,31 for open-angle and 21,18 degrees (0) ± 7,98 for narrow-angle. There was a moderate agreement (Kappa test 0,513, p<0.001) between methods considering clinical parameters of open-angle and narrow-angle. ACV and ACD values demonstrated a statistically significant difference comparing open-angle and narrow-angle groups classified in Shaffer Grade and Pentacam; 193 ± 36 mm3 ACV for open-angle and 90 ± 25 mm3 ACV for narrow-angle (p<0.0001) and 3,09 ± 0,42 mm ACD for open-angle and 1,55 ± 0,64 mm ACD for narrow-angle (p<0.0001).
Conclusions: There was a strong correlation between anterior chamber volume and
anterior chamber depth to detect narrow angles with occludable potential. Moderate statistical correlation was observed for morphometry using HR Pentacam® and Shaffer gonioscopy grade. The most likely explanation for these results is that Pentacam software systematically superimposes ACA compared with traditional gonioscopic method.
Key Words: Anterior chamber morphometry, optical Scheimpflug images, Pentacam,
4
1.0 INTRODUÇÃO:
O glaucoma é a mais freqüente causa de cegueira tratável do mundo, sendo ainda a segunda causa mundial de cegueira irreversível bilateral. Aproximadamente 66.8 milhões de pessoas são portadoras de glaucoma primário de ângulo aberto (GPAA) e aproximadamente 10% desta população irão se tornar cegos de ambos os olhos devido a esta doença. (QUIGLEY, 1996; PHELAN, 2002).
A prevalência do glaucoma varia entre os países e aumenta com a idade (COHEN 1999; SUSANNA JUNIOR, 1999). Nos Estados Unidos (EUA) cerca de 120 mil americanos estão cegos devido ao glaucoma, o que representa um custo de cerca de US$1,5 bilhão por ano em benefícios, redução na receita de impostos e aumento dos gastos com saúde (DISTELHORST, 2003; HUGHES, 2003).
No Brasil, estudos revelam que o glaucoma está listado entre as principais causas de deficiência visual. Embora o verdadeiro custo do glaucoma seja desconhecido, estimativas sugerem que acarrete uma sobrecarga econômica significativa sobre os recursos de assistência médica. Além disto, resulta em perda de produtividade devido à morbidade e também na redução da qualidade de vida dos pacientes (GIAMPANI, 1999).
Muitas pessoas desconhecem que sofrem da doença. Assim, é fundamental a detecção precoce e o tratamento eficaz. Os programas de prevenção da cegueira devem ser estimulados através de ações educativas sistemáticas, por meio de boletins informativos, cartilhas e vídeos. A utilização dos meios de comunicação voltados para associações de bairro, indústrias, universidades, notadamente nas áreas de educação e saúde, é de suma relevância para a sensibilização dos cidadãos. Através deste esclarecimento maciço, a população terá acesso às informações sobre a doença e reconhecerá a importância do diagnóstico precoce. Além disto, será conscientizada para o fato de que o glaucoma pode levar à cegueira total e irreversível e que esta só poderá ser evitada através de um tratamento preventivo adequado (YAMANE 1999; SUSANNA JUNIOR, 1999).
Tecnicamente, a patologia pode ser descrita como um grupo heterogêneo de doenças oculares, que tem como característica uma lesão progressiva do nervo
5 óptico, com aumento da escavação do disco óptico e perda de fibras retinianas, perda do campo visual e eventual cegueira (GIAMPANI, APUD SUSANNA JUNIOR, 1999). O aumento da pressão intra-ocular (PIO) é o maior fator de risco (DISTELHORST 2003; HUGHES, 2003), estando correlacionado com a resistência na drenagem do humor aquoso (HA).
O aumento da PIO pode ocorrer também devido a uma obstrução parcial ou total no ângulo da câmara anterior por bloqueio da rede trabecular pela periferia da íris. À medida que continua a produção de HA, a PIO pode chegar a níveis muito mais altos do que o normal, caracterizando uma emergência médica e exigindo intervenção imediata nos casos de glaucoma primário de ângulo fechado (GPAF) (SUSANNA JUNIOR, 1999).
Estima-se que, em 2010, o número de glaucomatosos em todo o mundo atingirá a marca próxima dos 70 milhões e cerca de 25% deles terão glaucoma primário de ângulo fechado (GPAF). As mulheres serão responsáveis por 70% dos casos de GPAF e por 59% de todos os outros tipos de glaucomas. Nesta mesma época, a cegueira bilateral terá ocorrido em 4,4 milhões de pessoas com glaucoma crônico de ângulo aberto (GPAA) e em 3,9 milhões com GPAF. Desta forma, 25% dos GPAF estarão cegos e esse número será duas vezes maior que a cegueira provocada pelo GPAA. Em outras palavras: a forma de glaucoma responsável por cerca de 25% de todos os glaucomas terá morbidade duas vezes maior que a forma de glaucoma responsável por 75% de todos os glaucomas. Em 2010 a Ásia abrigará 47% de todos os glaucomatosos do mundo e 87% de todos os GPAF (QUIGLEY, 2006). Portanto, conhecendo seus índices populacionais, podemos afirmar que estaremos diante de um problema de saúde pública mundial.
6
2.0 OBJETIVO:
1- Avaliar a concordância da técnica tradicional de gonioscopia com a lente de Goldmann e do HR Pentacam® na diferenciação dos ângulos aberto e estreito.
2- Avaliar a concordância da técnica tradicional de gonioscopia com a lente de Goldmann e do HR Pentacam® na classificação da abertura do ângulo da câmara anterior utilizando como parâmetro a escala de graduação proposta por Shaffer. 3- Correlacionar os resultados da gonioscopia tradicional com a lente de Goldmann e
as medidas do ângulo da câmara anterior, volume da câmara anterior e profundidade da câmara anterior obtidas pela fotografia de Scheimpflug rotacional analisadas pelo HR Pentacam®.
4- Demonstrar os resultados das comparações e correlações determinando a sua utilidade para a avaliação da anatomia do seio camerular.
7
3.0 REVISÃO DA LITERATURA:
A Academia Americana de Oftalmologia define o glaucoma de maneira semelhante à definição utilizada pelos estudos epidemiológicos, visto que ambas adotam o conceito de lesão no órgão-alvo (FOSTER, 2002). Assim, o glaucoma é definido como uma neuropatia óptica progressiva, caracterizada por lesão do nervo óptico associada a defeitos funcionais característicos no campo visual (CV).
A pressão intra-ocular (PIO) é reconhecida como o principal fator de risco para o desenvolvimento do glaucoma. Sabe-se, contudo que a neuropatia óptica glaucomatosa ocorre em pacientes que apresentam níveis de PIO dentro dos limites da normalidade, assim como alguns pacientes que apresentam níveis elevados de PIO não chegam a desenvolver a doença (SIGAL, 2005; BURGOYNE, 2005). Neste contexto, acredita-se que o desenvolvimento da lesão glaucomatosa dependeria, dentre outros fatores, dos níveis de PIO e da susceptibilidade individual de cada paciente. Ou seja, o glaucoma ocorreria nos casos em que os níveis de PIO se apresentassem suficientemente elevados para um determinado indivíduo. Entretanto, as características anatômicas e fisiológicas individuais que predisporiam a uma maior susceptibilidade ao dano glaucomatoso permanecem mal compreendidas.
Recentes pesquisas vêm estudando a cabeça do nervo óptico como uma estrutura biomecânica, caracterizada pelas propriedades do tecido conectivo das várias estruturas anatômicas que a formam (lâmina cribrosa, esclera peri-papilar, parede do canal neural) (SIGAL, 2005; BURGOYNE, 2005). Segundo estes estudos, níveis suficientemente elevados de PIO podem provocar deformações temporárias e/ou permanentes (deformação plástica) na estrutura biomecânica da cabeça do nervo óptico, em particular num deslocamento posterior da lâmina cribrosa e da esclera peri-papilar. As variações anatômicas das estruturas biomecânicas que formam a cabeça do nervo nos diferentes indivíduos determinariam o grau de susceptibilidade a estas deformações. Uma vez estabelecidas, estas lesões permanentes predisporiam as fibras nervosas ao nível da cabeça do nervo óptico à lesão glaucomatosa, seja pelo mecanismo mecânico e/ou vascular (BURGOYNE, 2005).
8 Existem vários sistemas pelos quais os glaucomas podem ser classificados. São eles baseados na idade do paciente (infantil, juvenil, adulto), no local da obstrução à drenagem do humor aquoso (HA) (pré-trabecular, trabecular, pós-trabecular), na estrutura primariamente envolvida e na etiologia (secundário). Porém, de todas as classificações, a mais utilizada é aquela que separa os glaucomas de ângulo aberto dos de ângulo fechado (SUSANNA JUNIOR, 1999).
9 3.1 CONSIDERAÇÕES SOBRE O GLAUCOMA PRIMÁRIO DE ÂNGULO ABERTO.
3.1.1 A fisiopatogenia do GPAA
O glaucoma primário de ângulo aberto é uma neuropatia óptica crônica e progressiva, responsável pela incapacidade visual grave de milhões de pessoas no mundo (QUIGLEY, 1996). É a forma mais freqüente do glaucoma, na qual se acredita que a resistência à drenagem do humor aquoso ocorreria principalmente no nível ultra estrutural da malha trabecular e dos tecidos adjacentes (SHIELDS, 1996). O GPAA pode ser subdividido em duas formas principais: o glaucoma de pressão intra-ocular alta e o glaucoma de pressão normal (SHIELDS, 1996). Esta subdivisão é baseada no nível da PIO, utilizando um valor limítrofe arbitrário de 21 mmHg.
No glaucoma primário de ângulo aberto (GPAA), a amplitude do seio camerular possibilita uma passagem normal no fluxo do HÁ. Contudo a resistência no escoamento poder ser resultado de uma disfunção lenta e gradual do sistema de drenagem microscópica através da malha trabecular e do canal de Schlemm (VAUGHAN; RIODAN-EVA, 1999; HUGHES, 2003).
3.1.2 Aspectos epidemiológicos do GPAA
Vários estudos epidemiológicos incluem a idade como fator de risco para o GPAA. Assim, sua influência na prevalência e no surgimento crescente da doença em indivíduos na faixa etária de 40 a 80 anos devem ser observados nos próximos 30 anos (HITZL, 2007).
Observamos que a prevalência do glaucoma varia entre as diversas raças. De fato, um estudo realizado na região leste de Baltimore - Estados Unidos comparou a prevalência de GPAA entre dois diferentes grupos étnicos dentro de uma mesma amostra (2395 negros e 2395 brancos), (TIELSCH, 1991). Este estudo observou que os pacientes de raça negra apresentavam taxas de prevalência de GPAA de três a quatro vezes maiores do que os pacientes de raça branca.
10 Devido à inexistência de estudos sobre a prevalência do glaucoma na América Latina, as estimativas da prevalência do GPAA desta área são feitas a partir das taxas de prevalência observadas em estudos conduzidos em populações hispânicas residindo nos Estados Unidos da América (QUIGLEY, 2001; VARMA, 2004) Já as estimativas da prevalência do glaucoma primário de ângulo fechado (GPAF) são feitas a partir das taxas de prevalência observadas em estudos conduzidos em populações de origem européia (TIELSCH, 1991; BONOMI, 2000; CEDRONE, 1997; KLEIN, 1992).
De acordo com estimativas da Organização das Nações Unidas, a população total da América Latina era de 558,3 milhões de habitantes em 2005 (ONU, 2006). O Brasil abrigaria cerca de 186,4 milhões de habitantes (em 2005), aproximadamente um terço da população da América Latina (ONU, 2006). Segundo os dados do Censo Nacional realizado pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) em 2000 (IBGE, 2006), 53,7% da população brasileira se consideram de raça branca, enquanto que 6,2% da população se consideram de raça negra e 38,4% se consideram de raça mulata (miscigenação da raça branca com a negra). Desta maneira, é provável que os diferentes grupos étnicos que compõem cada nação latino-americana, em particular o Brasil, apresentem diferentes taxas de prevalência do glaucoma. A tendência é também de incremento significante de portadores para os anos vindouros devido ao aumento da longevidade (TIELSCH, 1991; QUIGLEY, 2001; BENGTSSON, 1981; KLEIN, 1992; LESKE, 1994; VIJAYAL, 2005; IWASE, 2004).
3.1.3 O tratamento do GPAA.
Atualmente não dispomos de drogas no mercado que sejam neuroprotetoras e muito menos neurorregeneradoras, as quais seriam as indicadas para o tratamento de uma neuropatia crônica progressiva. Por este motivo utilizamos drogas hipotensoras oculares, embasados pelas fortes evidências de que a redução da PIO é fator protetor na progressão do dano glaucomatoso estrutural e funcional.
11 O tratamento clínico medicamentoso apresenta vantagens: produz, realmente, a diminuição da PIO, impedindo a perda visual progressiva sem a necessidade de uma terapia mais agressiva. Alguns obstáculos, porém, dificultam a eficácia do tratamento clínico (COSTA, 2006) tais como:
• Não-conhecimento preciso da evolução da doença, esta poderia se dar de modo contínuo ou intermitente. São desconhecidos, também, os níveis de flutuação de cada indivíduo afetado, em 24 horas e ao longo do tempo;
• Número elevado de medicações: estima-se que 40% dos pacientes utilizem duas ou mais medicações para o tratamento do glaucoma ou hipertensão ocular.
• Ocorrência de efeitos colaterais: locais e sistêmicos, discretos ou graves podem desestimular o uso crônico de drogas para uma doença muitas vezes assintomática;
• A incapacidade de instilar corretamente a medicação prescrita: ocorre com freqüência relatada em mais de 30% dos pacientes. No caso de indivíduos carentes, seja por serem idosos, solitários, terem problemas de saúde geral, não possuírem destreza para a instilação ou por serem de nível sociocultural baixo, esta incapacidade é fator adicional considerável para abandono ou incorreção no tratamento;
• A falta de conhecimento da população brasileira: em relação à gravidade da doença e às conseqüências de um tratamento inadequado.
• O custo da medicação é fator determinante para a interrupção ou aplicação inadequada do tratamento.
12 O paradigma atual do tratamento do GPAA ainda é a instilação de colírios associada, excepcionalmente, à administração de drogas por via oral.
Somente quando este esquema terapêutico falha no controle do glaucoma é que se recorre ao tratamento cirúrgico. Em 2007 foi publicado um estudo desenvolvido na Índia, envolvendo 60 pacientes submetidos a tratamento clínico convencional ou a cirurgia precoce (ANAND, 2007). Nele, os autores apontam a importância do papel da trabeculectomia primária para tratamento do GPAA nos países em desenvolvimento.
Assim, podemos considerar uma possível solução para beneficiar pacientes brasileiros de baixa condição socioeconômica: a dispensa do uso de medicamentos e a prescrição de tratamento cirúrgico como primeira opção terapêutica, ou seja, a trabeculectomia (JAY, 1988; KONSTAS, 2006). Ao contrário, o uso correto da medicação deve ser incentivado, com a recomendação de fidelidade ao tratamento, aos indivíduos que se mantêm estáveis quanto à evolução da doença, com efeitos colaterais mínimos ou ausentes e que, além disto, podem arcar com o custo do tratamento.
13 3.2 CONSIDERAÇÕES SOBRE O GLAUCOMA PRIMÁRIO DE ÂNGULO FECHADO.
3.2.1 A fisiopatogenia do GPAF
O glaucoma primário de ângulo estreito/fechado (GPAF) é uma condição patológica considerada como sendo resultado de condições predisponentes da anatomia do segmento anterior do olho. Estudos biométricos demonstraram que o GPAF pode vir acompanhado de algumas alterações tais como: câmara anterior mais estreita, ângulo com amplitude reduzida, aumento do diâmetro cristaliniano, alterações da curvatura anterior da íris, alterações da localização do cristalino, redução do comprimento axial e do diâmetro corneano (WEINREB, 2006). Estas alterações biométricas tornam-se, então, a causa mais importante do fechamento angular predispondo à formação de sinéquias anteriores periféricas, devido a condições aposicionais da periferia da íris levando a um aumento incontrolável da pressão intra-ocular.
O bloqueio pupilar é o mecanismo responsável pela grande maioria dos casos de fechamento angular primário. Nesta condição, o fluxo de humor aquoso através da pupila para a câmara anterior é bloqueado, fazendo com que a pressão na câmara posterior torne-se maior que na câmara anterior. Como resultado, a periferia da íris é projetada anteriormente, com conseqüente fechamento do ângulo da câmara anterior. O aumento da resistência ao fluxo do humor aquoso através da pupila é causado pela aposição da superfície posterior da íris contra a superfície anterior do cristalino. Já a resistência na drenagem do HA se deve a uma obstrução parcial ou total do ângulo da câmara anterior que bloqueia a rede trabecular pela periferia da íris. À medida que continua a produção de HA, a PIO pode chegar a níveis muito mais altos do que o normal, caracterizando uma emergência médica exigindo intervenção imediata (GIAMPANI, 1999; SUSANNA JUNIOR, 1999, SHIELDS, 1996; SIHOTA, 2001; THOMAS, 2003).
14 3.2.2 Aspectos epidemiológicos do GPAF
A prevalência do GPAF também varia conforme o grupo étnico avaliado. Estudos populacionais sugerem que a prevalência desta doença é bem maior em esquimós e asiáticos, quando comparada com populações da Europa e dos Estados Unidos (FOSTER, 2002. RITCH, 1996). Já as populações da África apresentariam uma taxa de prevalência intermediária quando comparadas aos asiáticos europeus (FOSTER, 2002; SALMON, 1999; QUIQLEY, 1996; ALSBIRK, 1975). Entretanto, um estudo conduzido na Itália obteve taxas de prevalência de GPAF mais elevadas do que as observadas em outras populações européias, e sugeriu que talvez, a prevalência deste tipo de glaucoma, em indivíduos não-asiáticos, seja mais elevada do se imaginava anteriormente (BONOMI, 2000).
Observamos uma maior incidência do GPAF em indivíduos do sexo feminino (FOSTER, 2002), com idade em torno de 60-65 anos, hipermétropes, com olhos com diâmetro axial reduzido, câmara anterior (CA) com perfil côncavo-convexo e raso na periferia podendo apresentar cristalino espessado e anteriorizado (OH YG, 1994; WISHART, 1992; CONGDON 1992). Esta maior predisposição pode estar relacionada com diferenças nos parâmetros ecobiométricos entre homens e mulheres (FOSTER, 2002; SAMON, 1999; RITCH, 1996). Alguns estudos observaram que, dentre os indivíduos sem sinais de fechamento angular, as mulheres apresentaram um comprimento axial e uma profundidade da câmara anterior significativamente menor em relação aos homens (RITCH, 1996; OH, 1994).
Ao contrário do diagnóstico do GPAA que por definição é uma neuropatia característica associada a alteração funcional, o GPAF é muitas vezes diagnosticado na ausência da neuropatia. Um exemplo corriqueiro é o glaucoma agudo que é diagnosticado baseado no aumento acentuado da pressão intra-ocular (PIO) associado a sintomas característicos em que, muitas vezes, não se considera o aspecto do nervo óptico (NO). Com o intuito de uniformizar todas as pesquisas científicas em relação ao GPAF, introduziu-se uma nova classificação de fechamento angular (FOSTER, 2002):
15 1. Suspeito de fechamento angular primário: contato da íris na porção pigmentada do trabeculado córneo escleral em três ou mais quadrantes associado a PIO, NO e campo visual (CV) normais na ausência de evidência de goniosinéquias.
2. Fechamento angular primário: contato da íris na porção pigmentada do trabeculado córneo escleral em três ou mais quadrantes com goniosinéquias e/ou PIO elevada na presença ou não de sinais de crise isquêmica associado a CV e NO normal.
3. Glaucoma primário de ângulo fechado: fechamento angular primário associado a defeito de CV e NO.
Apesar disto, a definição de ângulo oclusível permanece bastante controversa. Em 1965 Becker e Shaffersugeriam que um ângulo em torno de 20° poderia ser considerado oclusível. Atualmente, como já citado, o seio camerular é dito oclusível quando a porção pigmentada do trabeculado córneo escleral está obstruída pela periferia da íris na extensão de 180 a 270°.
Outro aspecto fundamental para a definição de ângulo oclusível é a presença ou não de goniosinéquias com o “imprint” da parede escleral do seio camerular. Assim, independente da extensão do contato do trabeculado com a íris, a presença de goniosinéquia ou de “imprint” faz o diagnóstico de ângulo oclusível com a conseqüente indicação do tratamento (BRUNO, 2002; KIM, 1997).
16 3.2.3 O tratamento do GPAF.
Do ponto de vista terapêutico a iridotomia representa o tratamento de escolha para os pacientes que apresentam ângulos oclusíveis. A iridotomia rompe o bloqueio pupilar, iguala a pressão da CA com a câmara posterior e diminui o fechamento angular (NONAKA, 2005; GAZZARD, 2003).
Muitas vezes, observamos que mesmo os olhos com iridotomia, quando submetidos a provas provocativas, apresentam um número significante de resultados positivos, demonstrando que outros fatores, além do bloqueio pupilar, podem estar envolvidos no fechamento angular (MALTA, 1990). Deste modo, a presença do mecanismo de não bloqueio pupilar pós-iridotomia vem sendo sistematicamente relatado como um achado bem mais comum do que se imaginava anteriormente (CAMPBELL, 1979).
O uso da paracentese da CA como primeira conduta no tratamento da crise aguda já foi relatado. Ele é fundamentado na redução quase imediata do tempo de isquemia conseguida com o procedimento, principalmente quando realizado na hipertensão aguda pós facoemulsificação. Os autores deste estudo compararam 10 olhos (8 pacientes) submetidos ao tratamento medicamentoso clássico com 10 olhos (7 pacientes) submetidos a paracentese da CA. Apesar da redução da PIO praticamente instantânea no segundo grupo, as pressões eram idênticas nos dois grupos estudados após 24 horas (LAM, 2002).
Outra proposta para o tratamento da crise aguda do GPAF é a facoemulsificação do cristalino transparente. Os fundamentos para tal procedimento se baseiam na persistência de ângulo estreito pós-iridotomia, sugerindo uma participação maior do cristalino na gênese destas doenças (ZHI, 2003).
Metodologicamente, foi realizado um estudo prospectivo, sem grupo controle, em que 18 pacientes com crise aguda foram tratados clinicamente com beta-bloqueadores, mióticos, prostaglandinas, inibidores da anidrase carbônicos locais e sistêmicos, mais hiperosmóticos. Em seguida,, os pacientes foram imediatamente submetidos à facoemulsificação com anestesia tópica (ZHI, 2003). Segundo os
17 autores, independente da dificuldade técnica (PIO elevada, CA rasa, presença de pressão vítrea positiva e eventual hérnia de íris), a cirurgia precoce preveniu goniosinéquias e eliminou o estreitamento angular induzido pelo cristalino, sendo útil, sobretudo, para pacientes de origem chinesa.
Seguramente, a persistência de ângulo estreito pode ocorrer pós-iridotomia, se bem que ainda não existam justificativas sólidas para a retirada de cristalino transparente nestes pacientes. Em um momento em que se enfatiza a prática da medicina baseada em evidências, é bastante discutível a validade de um trabalho cirúrgico sem grupo controle, com pequeno número de pacientes estudados e que forneça evidências científicas duvidosas.
Reforçando esta argumentação, o Consenso sobre GPAF da Associação das Sociedades Internacionais de Glaucoma, realizado em 2006, estabeleceu que não existiria evidência suficiente para a utilização da facoemulsificação de cristalinos transparentes no tratamento da crise aguda de fechamento angular Desta forma, seria indicado, para estes olhos, o tratamento tradicional com iridotomia e, possivelmente, a alternativa cirúrgica da trabeculectomia.
3.3 ÍRIS EM PLATÔ
Na síndrome da íris em platô, o ACA é fechado pela periferia da íris quando ocorre dilatação pupilar, seja por maior espessura da periferia da íris, sua inserção mais anterior e/ ou posicionamento mais anterior dos processos ciliares. Tipicamente, esses olhos apresentam câmara anterior média ou profunda na região central, em contraposição à câmara rasa na periferia e ângulo estreito, podendo estar associada a bloqueio pupilar. A síndrome de íris em platô pura é extremamente rara, já que o seu diagnóstico definitivo só é feito quando ocorre aumento da PIO, em um olho com iridectomia patente.
O componente da íris em platô, baseado na interpretação subjetiva da presença de processo ciliar anteriorizado nas imagens de UBM, seria o mecanismo fisiopatogênico mais freqüente neste tipo de glaucoma (PAVLIN, 1991). Por esse
18 motivo alguns pesquisadores questionam a eficácia da iridotomia como tratamento de primeira escolha nos pacientes com fechamento angular e propondo a realização da iridoplastia periférica ou a remoção cirúrgica do cristalino transparente como primeira terapia para estes olhos, tendo como suporte parcial os resultados da UBM (NONAKA, 2005. LIM, 2005).
Entretanto, desde a primeira descrição da íris em platô (PAVLIN, 1992), todos os estudos envolvendo este tipo de glaucoma definiram a presença de processos ciliares anteriorizados e ausência de sulco ciliar baseado em interpretações subjetivas e sem critérios definidos. Da mesma forma, todos os trabalhos que avaliaram a presença de fechamento angular aposicional na UBM tiveram como suporte interpretações subjetivas dos examinadores (SPAETH, 1997).
3.4 GLAUCOMA SECUNDÁRIO
O glaucoma secundário é representado por casos onde uma anormalidade ocular e/ou sistêmica primária seria responsável pelo aumento da PIO acima dos limites da normalidade, levando à neuropatia óptica glaucomatosa (SHIELDS, 1996; FOSTER, 2002). Estas anormalidades primárias podem incluir: processos de neovascularização, uveítes, trauma, tumores e anormalidades relacionadas ao cristalino. O glaucoma pseudoexfoliativo e o glaucoma pigmentar podem ser considerados casos de GPAA ou casos de glaucoma secundário (FOSTER, 2002).
19 3.5 GONIOSCOPIA
O uso de diferentes técnicas de gonioscopia ajuda oftalmologistas a entender o ângulo do seio camerular e suas características, diagnosticando diferentes anormalidades e determinando o seu tratamento correto. A gonioscopia é parte crucial do exame para classificação dos pacientes com glaucoma permitindo a visualização do ângulo iridocorneano e acessando a área de drenagem do humor aquoso através da malha trabecular.
A avaliação dos achados gonioscópicos é realizada de forma subjetiva, semi-quantitativa, dependente, sobretudo da experiência do examinador, não podendo no entanto, ser registrada de forma objetiva como um exame de imagem.
Sistemas de graduação exatos e gonioscopia biométrica com registro de imagem ainda não foram implantados, Assim, novas técnicas como a biomicroscopia ultra-sônica (UBM) (TELLO, 1994. RILEY, 1994) ou a tomografia de coerência óptica (OCT) (HOERAUF, 2000) tentam demonstrar a abertura do ângulo da câmara anterior (ACA) de forma objetiva e quantitativa. Entretanto, são exames que exigem tempo de treinamento do profissional executante e durante sua realização propriamente dita, além de serem operadores dependentes na determinação final do ACA (SHAFFER, 1957. SPAETH, 1997.). Outro aspecto importante é a carência da literatura de dados a respeito das medidas de volume e profundidade da câmara anterior.
20 3.5.1 Gonioscopia com a utilização de lente de contato.
O seio camerular compreende a região da câmara anterior interposta entre a extremidade proximal da face posterior da córnea e da face anterior da íris. Os dois planos não formam ângulo diedro, mas são entrecortados por um segmento curvo, pertencente à face anterior do corpo ciliar. Forma-se, assim, um verdadeiro seio, como descreveu Busacca (ORÉFICE, 1989).
A gonioscopia é definida como o estudo biomicroscópico do seio camerular e suas estruturas com lentes especiais. Sua principal indicação é na avaliação inicial dos pacientes glaucomatosos, visto que o tratamento varia de acordo com a conformação do seio. A gonioscopia requer treinamento para que se atinja uma imagem estável e focalizada, se evite artefatos e para que o examinador se familiarize com a grande variedade de achados normais e patológicos. O estudo gonioscópico possibilita o diagnóstico de diversas doenças, como por exemplo, o glaucoma associado à isquemia retiniana, os tumores intra-oculares, a sub-luxação do cristalino, a síndrome de dispersão pigmentar, a pseudo-esfoliação, as doenças inflamatórias, as doenças endoteliais da córnea e o aumento da pressão venosa epiescleral.
Tantras (1907) foi pioneiro na observação das estruturas do ângulo da câmara anterior em um olho com ceratoglobo. Salsmann (1914) introduziu as primeiras lentes e melhorou o estudo gonioscópico. Goldmann lançou em 1938 sua lente e Barkan estabeleceu sua importância no estudo do glaucoma (ORÉFICE, 2001. YAMANE, 2003).
Quando estudamos o seio camerular logo nos deparamos com um problema óptico: a luz refletida da região do seio atinge a interface córnea/ar em um ângulo oblíquo e é totalmente refletida internamente. É necessário, pois utilizar uma lente de contato que neutralize o poder refracional da córnea o que ocorre com a Lente de Goldmann e a Lente de Zeiss (ORÉFICE, 2001. YAMANE, 2003).
21 3.5.2 Anatomia do seio camerular
Partindo da córnea em direção à íris, identificam-se as seguintes estruturas no ângulo da câmara anterior (GORIN, 1986; SHAFFER, 1960; SPAETH, 1995):
- Linha de Schwalbe: A linha de Schwalbe é uma condensação de colágeno da
membrana de Descemet e marca o limite anterior da malha trabecular. Apresenta-se como uma delicada saliência e, freqüentemente, é demarcada por finos depósitos de pigmento, principalmente nos quadrantes inferiores. Sua identificação é, às vezes, difícil, sendo o corte óptico fundamental para a sua localização. A linha de Schwalbe situa-se exatamente no ponto em que se unem as linhas de perfil posterior (endotelial) e anterior (epitelial) da córnea.
- Malha trabecular: A malha trabecular córneo-escleral estende-se do esporão
escleral à linha de Schwalbe. A facilidade com que pode ser identificada depende, em boa parte, da quantidade da malha trabecular uveal que recobre e obscurece o esporão escleral. Sua aparência varia bastante: tem uma coloração acinzentada e delicada textura granular na infância e, dependendo da dispersão pigmentar ao longo dos anos, apresenta-se de cor castanha ou marrom escuro. Os dois terços posteriores são a porção filtrante do trabeculado (por estar em correspondência com o canal de Schlemm) e tendem a acumular mais pigmento ao longo dos anos. O trabeculado uveal merece especial atenção porque pode ser confundido com sinéquias anteriores periféricas. Varia enormemente em espessura, pigmentação, textura e extensão. Mais comumente apresenta-se como uma malha trabecular mais ou menos pigmentada que se estende da periferia da íris até a linha de Schwalbe.
- Esporão escleral: O esporão escleral é a representação de uma projeção interna
da esclera, que corresponde à porção posterior do chamado sulco escleral, onde se aloja o canal de Schlemm. O esporão corresponde ao limite posterior da malha
22 trabecular e nele se inserem as trabéculas córneo-esclerais .Quase a totalidade das fibras longitudinais do músculo ciliar também se insere no esporão escleral. É observado como uma linha ou cordão proeminente e esbranquiçado. Pode estar recoberto por restos pectíneos (trabéculas uveais), que tendem a ser mais abundantes no quadrante nasal. Eventualmente, pode estar quase todo obscurecido pelo tecido uveal mas, quase sempre, é possível identificá-lo em algum ponto, a partir do qual extrapolamos sua posição nos outros setores. Se a periferia da íris impede a visualização do esporão escleral, deve-se fazer o diagnóstico diferencial entre um ângulo excessivamente estreito e um ângulo fechado por aposição ou por sinéquias. Quando o esporão escleral apresentar-se inusitadamente visível, protruso e branco pode ser indicativo de retrocesso traumático do seio camerular ou ciclodiálise.
- Faixa ciliar: A Faixa Ciliar corresponde à porção mais anterior do músculo ciliar e
estende-se da raiz da íris até o esporão escleral. É recoberta por uma quantidade variável de trabeculado uveal que lhe confere um grau variado de pigmentação e textura. O músculo ciliar apresenta-se despigmentado em olhos claros e acinzentado em olhos escuros. A largura da faixa ciliar depende da altura da inserção da íris: tende a ser larga nos olhos míopes e estreita ou ausente nos hipermétropes.
3.5.3 Técnica de gonioscopia.
Quando a luz passa de um meio menos refringente para outro mais refringente pode ocorrer reflexão total se o ângulo de incidência for muito inclinado. Essa é a razão pela qual a imagem do ângulo camerular não é observada em condições normais: ela sofre reflexão total na interface lágrima-ar. Somente com a modificação da curvatura corneana (gonioscopia direta) ou utilização de espelhos (gonioscopia indireta) é possível estudar as estruturas do seio camerular. A gonioscopia direta é usualmente realizada com a lente de Koeppe e praticamente não é utilizada, salvo em casos específicos como no glaucoma congênito. Já gonioscopia indireta é realizada através de imagem refletida em espelho incorporado à lente de contato e tem como característica a imagem invertida do ângulo da câmara anterior (ORÉFICE, 2001; YAMANE, 2003).
23 Dispomos de dois modelos básicos de lentes para gonioscopia: a lente de Goldmann, que tem uma superfície de contato de maior diâmetro e mais curva, necessitando interface líquida ou viscoelástica e a lente de Zeiss. A posição do globo é fundamental: se o paciente desvia o olhar na direção do espelho, o ângulo parece mais amplo e, se em direção oposta, mais estreito. A lente de Goldmann, apoiando-se no limbo, pode transmitir pressão sobre a periferia da córnea, estreitando o ângulo camerular. Já a lente de Zeiss, apoiando-se somente sobre a córnea, tende a deslocar posteriormente o diafragma irido-cristaliniano, abrindo o ângulo. Isso propicia a realização da gonioscopia de indentação, especialmente útil em olhos com câmara anterior rasa e íris abaulada, em que não se tem visão do seio camerular. Com ela, é possível diferenciar um bloqueio angular aposicional de um bloqueio por sinéquias anteriores periféricas. Esta manobra é prejudicada se a pressão intra-ocular estiver acima de 40 mmHg. A indentação da córnea causa dobras na face posterior (Descemet) o que, eventualmente, compromete a visão dos detalhes do ângulo.
Sendo o exame gonioscópico um estudo da topografia do ângulo da câmara anterior, o conhecimento e a identificação de todos os detalhes anatômicos permitem que se analisem vários aspectos de fundamental importância no diagnóstico diferencial dos vários tipos de glaucoma. No exame gonioscópico é importante que se estude:
1- A inserção da íris.
2- A amplitude do ângulo camerular 3- A configuração da periferia da íris 4- O grau de pigmentação
Inserção da íris: A íris se insere, normalmente, no músculo ciliar, posteriormente ao
24 condições patológicas apresenta-se inserida no nível da malha trabecular ou anterior a ela, como em anomalias congênitas ou sinéquias anteriores.
Amplitude do ângulo da câmara anterior: Tanto os glaucomas primários como os
secundários podem ser divididos em duas grandes categorias: de ângulo aberto e de ângulo fechado. Somente por meio de um exame gonioscópico cuidadoso é possível estabelecer com segurança se um determinado ângulo está aberto ou fechado e, se aberto, é amplo, intermediário ou estreito.
Configuração da íris: A configuração da periferia da íris é importante na avaliação
da amplitude do seio camerular. Os olhos míopes tendem a apresentar a íris plana ou côncava, enquanto que os hipermétropes geralmente apresentam a íris convexa . Um tipo relativamente raro de configuração iriana é a íris em platô. Estes olhos exibem uma câmara anterior de profundidade normal, apresentando, no entanto, um ângulo estreito devido à projeção anterior da periferia da íris.
Grau de pigmentação: É importante que se quantifique o pigmento depositado no
seio camerular. Os pigmentos liberados na câmara anterior se depositam, predominantemente, na malha trabecular e se acumulam, em grande maioria, na sua porção mais posterior, próximo ao esporão escleral. A malha trabecular pode mostrar-se sem depósitos pigmentares (0) ou ser obscurecida completamente por densa pigmentação negra (4+), como ocorre na síndrome de dispersão pigmentar.
A classificação de Shaffer-Etienne foi utilizada neste estudo, pois parece ser mais adequada e reprodutível, além de ser a mais utilizada. Consiste na avaliação das estruturas do ângulo da câmara anterior que são visíveis ao exame gonioscópico, enquanto se mantém a direção do olhar do paciente em frente, perpendicular à superfície plana da lente (SHAFFER, 1957-1960). (QUADRO 1)
25
GRAU ACA (graus)
ESTRUTURAS VISÍVEIS / PROBABILIDADE DE FECHAMENTO
GRAU 4
35° - 45°
Ângulo aberto com todas da estruturas visíveis até parte da faixa ciliar. Fechamento angular impossível.
GRAU 3
20°- 35°
Angulo aberto com estruturas visíveis até o esporão escleral. Fechamento angular impossível.
GRAU 2
20°
Angulo estreito com estruturas visíveis até o trabeculado. Fechamento angular possível.
GRAU 1
10°
Ocorre com o ângulo extremamente fechado. Estruturas visíveis o trabeculado anterior a linha de Schwalbe.
Fechamento angular provável.
GRAU 0
0°
Angulo fechado, com contato iridocorneano onde as estruturas do seio camerular não se encontram visíveis.
ACA – Ângulo da Câmara Anterior.
QUADRO 1. A classificação de Shaffer consiste na avaliação das estruturas do ângulo da câmara anterior que são visíveis ao exame gonioscópico, e correlaciona seus achados com a probabilidade de fechamento angular.
26 Atualmente, dispomos de poucas possibilidades tecnológicas para avaliação do seio camerular. Deste modo, o estudo gonioscópico pela lente de Goldmann ainda é a melhor forma de analisar seus aspectos morfológicos e sua abertura.A precisão dos aparelhos constitui fator primordial na confiabilidade de novas tecnologias para realização do exame, sendo o objetivo deste trabalho determinar a correlação da medida do ângulo da câmara anterior, através da gonioscopia tradicional com lente de Goldmann de três espelhos, com a medida obtida pelo tomógrafo de segmento anterior HR Pentacam®.
3.6 FOTOGRAFIAS DE SCHEIMPFLUG E O SISTEMA HR PENTACAM®
O Sistema HR Pentacam® utiliza a técnica da fotografia de Scheimpflug, criada por Theodor Scheimpflug, engenheiro e fotógrafo austríaco que a patenteou em 1904. Seu princípio se fundamenta na óptica paraxial da fotografia. Em 1970, baseando-se nesta técnica, um grupo de investigadores criou um sistema óptico capaz de analisar o segmento anterior do olho desde a superfície anterior da córnea até a superfície posterior do cristalino num plano sagital. Pelo princípio de Scheimpflug, as imagens da câmara anterior são obtidas por uma máquina que capta imagens de forma perpendicular à iluminação da fenda, criando uma secção óptica da córnea ao cristalino. Assim como na obtenção de imagens por técnicas acústicas, a correção das distâncias das imagens é realizada com a utilização do índice refracional e da curvatura das superfícies estudadas (DUBBELMAN, 2002).
Desta forma, na fotografia digital de Scheimpflug, a imagem é processada progressivamente em cortes perpendiculares seguindo em direção ao centro do óptico, reduzindo a curvatura do raio e incrementando a profundidade e a espessura ao longo deste, diferindo da fotografia tradicional.
Em 2003, a Oculus Inc. da Alemanha iniciou a comercialização do aparelho que emprega os princípios da fotografia de Scheimpflug, capaz de gerar rapidamente imagens em diferentes planos longitudinais do segmento anterior. Um
27 sistema de câmeras percorre uma cúpula redonda para capturar cortes sagitais do segmento anterior do olho em 360º. As curvaturas corneanas, anterior e posterior, podem ser continuamente avaliadas pelo examinador e seu reconhecimento modificado manualmente, caso se faça necessário. O sistema utiliza intensidades padronizadas de luminosidade e pode determinar o índice de transmissão da luz na córnea. São realizados 50 scan por segundo com aproximadamente 500 pontos de elevação por análise de superfície, sendo medidos, aproximadamente, 25.000 pontos de elevação através da máquina fotográfica giratória. As imagens são, então, processadas digitalmente (DUBBELMAN, 2002). (DUBBELMAN, 2002). (FIGURA 1)
FIGURA 1. Tomógrafo de segmento anterior HR Pentacam®.
O Sistema HR Pentacam® auxilia na análise da córnea e do segmento anterior do olho, formando imagens em terceira dimensão, em tomadas de dois segundos, sem tocar o olho. São obtidos desta maneira, mapas tridimensionais de: paquimetria, densitometria cristaliniana, topografia corneana e análise em terceira dimensão da câmara anterior (AMANO, 2006). Estes dados podem ser empregados
28 nas diferentes subespecialidades como cirurgia refrativa e de cristalino, de glaucoma, de córnea e de alterações que envolvam o segmento anterior do olho (LACKNER, 2005).
A análise topográfica anterior e posterior da córnea (que mede as faces tanto do ponto de vista de elevação, como de curvatura) fornece diversos mapas como o de elevação com múltiplas referências nos bordos, os que consideram a influência da face posterior da córnea, os de desvios da potência ceratométrica além de diversos programas com mapas padrões e comparativos com diferenciais (BARKANA, 2006). (FIGURA 2)
FIGURA 2. Fotografia de Scheimpflug obtida pelo Sistema HR Pentacam®, a medida do ângulo (ACA – Ângulo da Câmara Anterior) é realizada com a medida da distância do ponto de captação óptico com de mais alta refletividade do tecido iriano e a superfície posterior da córnea (planos de referência).
A espessura da córnea é avaliada na sua totalidade, de limbo a limbo sendo apresentada na forma de mapa colorido mostrando valores de espessura no centro
29 da pupila, no ápice da córnea, ponto mais afinado, entre outros sendo comparável à paquimetria ultrassônica (ALONSO, 2005).
O sistema permite, também, a análise das dimensões da câmara anterior do olho, incluindo profundidade central, periférica e do ângulo, que se constituem em medidas importantes, por exemplo, na avaliação de implante de lentes intra-oculares. A análise do cristalino, quantificando sua densidade, identifica as opacidades de cápsula anterior e posterior, auxiliando no pré e pós-operatório. Possui, além disto, a capacidade de quantificar a opacidade corneana (“haze”), de analisar as dobras de disco de LASIK e de avaliar casos de ectasia corneana (AMBRÓSIO, 2006).
As condições dos implantes de lentes intra-oculares, a relação do implante com a cápsula, a análise de implantes “piggy-back”, os casos de luxação de lente intra-ocular, entre outros, podem também ser obtidos através do HR Pentacam®. Este exame também auxilia num cálculo mais preciso do poder da lente intra-ocular em casos de variações de curvatura corneana, como, por exemplo, nos casos de cirurgia refrativa.
Este aparelho tem demonstrado boa reprodutibilidade em medidas como a espessura corneana, profundidade da câmara anterior, quando comparado ao Orbscan, à topografia tradicional, à UBM e às imagens da ressonância magnética. Constitui-se na técnica mais freqüentemente utilizada para analisar descentrações de LIO, bem como na contração da cápsula anterior e na opacificação da cápsula posterior (LACKNER, 2005).
O volume da câmara anterior (VCA) é calculado a partir da distância da superfície posterior da córnea, da íris e do cristalino integrados num diâmetro de 12 mm em torno do ápice corneano. A profundidade da câmara anterior a partir do ápice corneano até a superfície anterior do cristalino é calculada num modelo tridimensional, sendo o ponto de referência considerado neste estudo o endotélio, sendo possível também o cálculo também pelo epitélio (VARGAS, 1973; BUEHL, 2006; Pentacam® - Instruction Manual). (FIGURA 3)
30
FIGURA 3. Interface gráfica para o usuário do HR Pentacam®. Em destaque medida do volume da câmara anterior (VCA) e profundidade da câmara anterior (PCA) (Ângulo estreito).
3.6.1 SISTEMA HR PENTACAM® E A GONIOSCOPIA
No sistema HR Pentacam® as imagens são capturadas automaticamente com um programa específico. Nele a medida do ângulo é obtida com a medida da distância do ponto de captação óptico de mais alta refletividade do tecido iriano e a superfície posterior da córnea (planos de referência). (FIGURA 4)
31
FIGURA 4. Interface gráfica para o usuário do HR Pentacam®. Em destaque medida do ângulo da câmara anterior (ACA) (Ângulo Aberto).
O software analisa as imagens de Scheimpflug determinando as estruturas citadas e calculando a abertura do ângulo da câmara anterior (ACA) em graus (0). Após este cálculo é estipulada a medida do ACA baseado na menor medida capturada nos quadrantes nasal ou temporal. Neste estudo, avaliamos esta medida devido à facilidade de acesso no meridiano horizontal do aparelho e por esta ser representativa do setor de menor amplitude do ângulo, sendo portanto sua porção mais fechada. Além disto, assim para diminuir a influência de estruturas periféricas na íris, todas as medições foram realizadas com as mesmas condições de iluminação utilizadas para gonioscopia. A imagem com a melhor qualidade e melhor incidência foi então analisada.
32
4.0 MATERIAL E MÉTODO:
Foi realizado um estudo prospectivo observacional em pacientes encaminhados para avaliação no setor de Glaucoma do Hospital Universitário Antônio Pedro (HUAP), da Universidade Federal Fluminense, em Niterói, RJ, Brasil.
Os dados foram coletados em fichas protocoladas com informações sobre o número do prontuário, nome do paciente, sexo, idade, classificação do glaucoma e descrição de exames. Estes continham informações sobre a data de sua realização, acuidade visual, pressão intra-ocular, exame biomicroscópico, procedimentos realizados e tratamento em curso. Como parâmetros, utilizamos os dados dos doentes avaliados no setor de Glaucoma do Hospital Universitário Antônio Pedro, não constando como critérios de inclusão a faixa etária, a etnia, o sexo, a cor e a classe social. Os pacientes foram selecionados pelo exame oftalmológico na avaliação do Setor de glaucoma do HUAP, enquadrando-se, portanto, na indicação da realização de avaliação gonioscópica. Definimos como critérios de exclusão as doenças morfológicas do segmento anterior como cicatrizes, distrofias, processos degenerativos e alterações infecciosas ou inflamatórias em atividade, além de cirurgia ocular prévia. Desta forma, foram analisados, apenas, os olhos de aspecto normal e encaminhados para avaliação de doença glaucomatosa.
Um examinador treinado (RSA) realizou exame oftalmológico completo em cada paciente, incluindo a melhor acuidade visual corrigida aferida pela tabela de Snellen e a refração manifesta e objetiva (refração automatizada e ceratometria, biomicroscopia na lâmpada de fenda, pressão intra-ocular mediada pelo tonômetro de aplanação de Goldmann e oftalmoscopia indireta realizada com a lente de fundo de olho Volk).
O termo de consentimento informado foi obtido de cada paciente e todos foram avaliados de acordo com os princípios da Declaração de Helsinki e da Associação Médica Mundial, observados os critérios de respeito em pesquisa com seres humanos. O estudo clínico também foi avaliado e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Antônio Pedro, da Universidade Federal
33 Fluminense e pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (Projeto 0010.0.258.000-07).
O exame gonioscópico foi realizado utilizando-se uma lâmpada de fenda (magnificação 25x) com o auxílio de uma lente de Goldmann de contato com 03 espelhos (utilizando o espelho de 59o) - (Haag-Streit, Berna, Suíça) - que provê uma imagem indireta reversa do ângulo.
O exame foi precedido pela instilação de colírio anestésico (Anestalcon® / Cloridrato de Proximetacaína – Alcon, Brasil) e a lente preenchida com uma gota de metilcelulose a 1% na superfície curva, com o objetivo de atuar como meio de contato óptico.
Todos os pacientes foram examinados em ambiente escurecido com análise de fenda de luz (1mm) angulada em 45o, avaliados os quatro quadrantes do seio camerular (inferior, superior, nasal e temporal), sendo os resultados tabulados de acordo com a classificação de Shaffer.
4.1 TÉCNICA UTILIZADA PARA AVALIAÇÃO GONIOSCÓPICA
(FIGURA 5)
- Após a anestesia, a lente foi posicionada sobre a córnea (o que é facilitado pela solicitação ao paciente para que olhe para cima).
- Foi utilizada baixa iluminação ambiente semelhante à utilizada nas medidas do HR Pentacam®.
- Utilizou-se o maior aumento (25x) para melhor observação dos detalhes.
- Iniciado o exame, com iluminação difusa, ampliou-se a fenda para uma visão panorâmica.
- O exame foi realizado em seqüência rotineira: inferior, nasal, superior e temporal. - Para avaliação da amplitude do ângulo, com o corte óptico, utilizou-se, inicialmente, uma fenda curta que não atingiu a pupila (a miose pode ampliar a abertura do seio).
34 - Com a inclinação da fenda em 40-45º em relação ao eixo de observação foi possível identificar a linha de Schwalbe.
- Quando as estruturas não foram observadas, realizou-se a gonioscopia dinâmica: foi solicitado ao paciente que dirigisse o olhar em direção ao espelho: assim o eixo de observação corre mais paralelo à córnea, possibilitando exame do recesso do seio camerular.
• O exame foi precedido pela instilação de colírio anestésico e a lente preenchida com uma gota de metilcelulose a 1% na superfície curva para atuar como meio de contato óptico.
• Ao iniciarmos o exame com iluminação difusa, ampliamos a fenda para uma visão panorâmica.
FIGURA 5. Seqüência do exame da gonioscopia tradicional com a lente de Goldmann.
Todos os pacientes foram posteriormente avaliados pelo sistema de tomografia de segmento anterior de não contato (HR Pentacam®), aparelho que tem certificação da Agência Nacional de Vigilância Sanitária. A tomada das fotografias é
35 automatizada, sendo a graduação do seio camerular nos ângulos nasal e temporal interpretada pelo software do aparelho e o resultado fornecido em graus.
4.2 ANÁLISE ESTATÍSTICA
Os dados obtidos foram transferidos para o Statistical Package for the Social
Science (SPSS 12.0) e a análise estatística para a comparação entre os parâmetros
clínicos do HR Pentacam® foi realizada com o teste Kappa (LANDIS, 1977) e com a análise de regressão linear (BLAND, 1986).
Para a comparação dos valores do ACA classificados pelos dois métodos foi utilizada a medida Kappa, que é baseada no número de respostas concordantes, ou seja, no número de casos cujo resultado é o mesmo entre os juízes. O Kappa é um teste de concordância inter-observador e mede o grau de concordância além do que seria esperado tão-somente pelo acaso. Esta medida de concordância tem como valor máximo o número 1, em que este valor representa total concordância. Já os valores próximos e até abaixo de 0 indicam que não houve nenhuma concordância, ou, ainda, que a concordância foi exatamente a esperada pelo acaso. (QUADRO 2) (LANDIS, 1977)
Valor de Kappa Interpretação
< 0 Nenhuma concordância 0-0.19 Concordância pobre 0.20-0.39 Concordância fraca 0.40-0.59 Concordância moderada 0.60-0.79 Concordância substancial 0.80-1.00 Concordância perfeita (QUADRO 2)
Para a avaliação dos parâmetros VCA e PCA, a distribuição da amostra foi certificada como distribuição normal pelo teste Kolmogorov-Smirnov. Este teste é
36 usado para determinar se duas distribuições de probabilidade subjacentes diferem uma da outra ou, ainda, se uma das distribuições de probabilidade subjacentes difere da distribuição em hipótese, em qualquer dos casos com base em amostras finitas. Em seguida, são então correlacionadas pela análise de regressão linear simples que avalia se a diferença entre as duas amostras apresenta significância estatística.
37
5.0 RESULTADOS
Foram avaliados 112 olhos de 60 pacientes incluídos de forma prospectiva. A média de idade dos pacientes era de 51 ± 12 anos (variação de 21-72 anos). A proporção mulher - homem era de 32:28. A pressão intra-ocular média foi de 20 ± 09 mmHg (variação de 10-34mm Hg) utilizando-se a técnica da tonometria de aplanação de Goldmann. (APÊNDICE / TABELA 1)
Foram avaliados 74 (66,07%) olhos classificados como pacientes com ângulo aberto e 38 (33,93%) olhos de pacientes classificados como ângulo estreito pela classificação gonioscópica de Shaffer. O ângulo de câmara anterior (ACA), o volume de câmara anterior (VCA) e a profundidade de câmara anterior (PCA) foram calculados com o aparelho HR Pentacam®. (APÊNDICE / TABELA 2 e 3)
Os resultados demonstraram que existe uma concordância moderada observando-se o teste Kappa, que obteve valor de 0,513 (P<0.001) quando os parâmetros clínicos avaliados foram para determinação dos ângulos classificados como abertos (Shaffer 3 e 4) ou estreitos (Shaffer 1 e 2). Nesta etapa não foram analisados de forma individualizada os segmentos da classificação de Shaffer.
(APÊNDICE / GRÁFICO 1 e TABELA 4)
A sensibilidade e especificidade do HR Pentacam® para o detecção de ângulos oclusíveis (Shaffer 1 e 2) foi baseada no valor estipulado para ângulo com potencial de fechamento no HR Pentacam® àqueles que apresentassem o ACA abaixo de 22°. A sensibilidade foi de 60,52% (23/38 ) e a especificidade de 100% (74/74) comparadas à técnica da gonioscopia com a lente de Goldmann classificado pela escala de Shaffer. Observamos que nove pacientes apresentaram quadro compatível com crise de glaucoma agudo na sua história patológica pregressa e o grau do ângulo foi corretamente categorizado como ângulo estreito em ambos os sistemas (Na gonioscopia tradicional com a lente de Goldmann, e na análise morfométrica do HR Pentacam®).
Na avaliação dos valores morfométricos do HR Pentacam® o valor médio para o ACA foi de 35°±90° (variação de 3,1°- 51,9°) para todos os olhos examinados. A média da abertura do ACA foi de 39,200 ± 5,31 DP para o ângulo aberto e 21,18
38 graus (0) ± 7,98 DP para os estreitos. O teste Kappa também foi utilizado para analisar a correlação individual de cada grau da classificação de Shaffer. Nesta avaliação, o ângulo da câmara anterior calculado pelo HR Pentacam® apresentou correlação de moderada concordância com o resultado do examinador no método tradicional nos ângulos classificados com graduação de Shaffer 1 e 4. Contudo nos ângulos intermediários Shaffer 2 e 3 foi observada uma correlação de concordância fraca. (APÊNDICE / TABELA 5 6 7)
A avaliação dos valores da profundidade da câmara anterior (PCA) e do volume da câmara anterior (VCA) demonstrou diferenças estatísticas significativas entre os grupos de ângulo aberto e ângulo estreito nas duas classificações (HR Pentacam® e Shaffer). Os valores encontrados foram de 193 ± 36 mm3 DP do VCA obtido para os ângulos abertos e 90 ± 25 mm3 DP do VCA obtido para os ângulos estreitos (p<0.0001). A PCA foi de 3,09 ± 0,42 mm DP nos ângulos abertos e 1,55 mm ± 0,64 DP nos ângulos estreitos (p<0.0001). (APÊNDICE / GRÁFICOS 2 e 3)
