FRATURA DIAFISÁRIA DO ÚMERO: “SARMIENTO” SIMPLIFICADO
Fratura diafisária do úmero:
“Sarmiento” simplificado
*EVERSONDE OLIVEIRA GIRIBONI1, JOSÉ CARLOS AFFONSO FERREIRA2,
PAULO CRISTIANO CAMARGO HEINRICH3
* Trab. realiz. no Instituto Affonso Ferreira, Hospital e Maternidade Cel-so Pierro.
Recebido em 6/5/99. Aprovado para publicação em 24/6/99.
1. Membro titular da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia, Centro Médico Campinas, Instituto Affonso Ferreira e da Santa Casa de Valinhos.
2. Professor Doutor da Unicamp, membro titular da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia, Centro Médico Campinas, Instituto Affon-so Ferreira e Chefe do Serviço de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de Valinhos.
3. Membro titular da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia, Instituto de Osteoporose de São Paulo e da Santa Casa de Vinhedo. Endereço para correspondência: Dr. Everson O. Giriboni, Av. José Bonifá-cio, 2.656 – Jd. Flamboiant – 13091-241 – Campinas, SP. Tel/fax (019) 254-4200. E-mail – iaf@correio-net.com.br
RESUMO
Trinta e quatro fraturas diafisárias do úmero foram tra-tadas conservadoramente prospectivamente pelo método de Sarmiento simplificado, desenvolvido pelos autores; 24 fraturas preencheram os requisitos para ser incluídas nes-ta revisão. A órtese consistiu de material plástico obtido de frascos de soro fisiológico desprezados, aplicados segun-do técnica descrita. A consolidação radiológica foi obtida em 91,6% dos casos, em média de 7,8 semanas. Desvios angulares em varo-valgo tiveram como média 9,6º e des-vios angulares ântero-posteriores com média de 5,2º, sem causar problemas estéticos ou funcionais. Estudos de bio-mecânica demonstraram eficiência similar entre a órtese originalmente descrita por Sarmiento e a aqui apresenta-da. Os resultados clínicos e laboratoriais obtidos, associa-dos ao custo praticamente inexistente para a confecção da órtese, tornam-na aplicável às condições socioeconômicas brasileiras no tratamento das fraturas diafisárias do úme-ro.
Unitermos – Fratura de úmero; órtese simplificada; tratamento
con-servador
ABSTRACT
Diaphyseal fracture of the humerus: simplified Sarmiento Thirty-four humeral shaft fractures were prospectively treat-ed with a simplifitreat-ed Sarmiento method developtreat-ed by the au-thors. Twenty-four fractures were available for follow-up. The brace was made of plastic material obtained from empty, dis-carded saline solution bottles, and applied according to the described technique. Healing was achieved in 91.6% of the fractures in a mean time of 7.8 weeks; the mean varus-valgus angulation was 9.6º, and mean anteroposterior angulation was 5.2º without esthetic or functional problems. Biomechanical studies showed a similar efficiency for the original Sarmiento polyethylene brace and the one described in this paper. Clin-ical and laboratory results associated to the practClin-ically non-existent costs for the making of the brace make this modifica-tion highly recommended for the Brazilian social and eco-nomic conditions in the treatment of humeral shaft fractures. Key words – Fracture of the humerus; simplified Sarmiento brace;
non surgical method
INTRODUÇÃO
De acordo com a literatura, as fraturas diafisárias do úmero podem ser tratadas de várias maneiras, geralmente optando-se por métodos conoptando-servadores. Vários autores descreveram, desde o início do século, resultados com as diversas modali-dades de tratamento conservador, com tração esquelética ou cutânea balanceada ou não, gesso toracobraquial, pendente gessado, “pinças de confeiteiro” e Velpeau gessado ou não(1-6).
Sarmiento, a partir da década de 60, iniciou o tratamento conservador das fraturas dos ossos da perna, visando mobili-zação e função precoces do membro afetado(7-10); no início
utilizando-se de aparelho gessado (PTB-patelar tendon
bea-ring) e, com o desenvolvimento do método, evoluiu-se para
ob-E.O. GIRIBONI, J.C.A. FERREIRA & P.C.C. HEINRICH
Fig. 1 Material usado para confecção da órtese
Fig. 2 – A) Limpeza e aplicação de benjoim; B) Aplicação do esparadrapo longitudinal em face externa do braço; C) Face interna; D) Colocação da malha tubular.
tido por este método de tratamento, no início da década de 70, sua aplicação foi estendida para as fraturas diafisárias do úmero e dos ossos do antebraço(11,12). Inicialmente era utilizada uma
única valva, feita de polipropileno, e mais tarde Sarmiento e outros autores desenvolveram a órtese bivalve, a qual divide melhor as forças compressivas nas partes moles, e em polieti-leno, material mais maleável e de fácil moldagem(13-16).
O método de Sarmiento, no tratamento das fraturas do úme-ro, eliminou quase que totalmente as complicações dos méto-dos rígiméto-dos, tais como: capsulite adesiva e subluxação transien-te do ombro, rigidez articular do cotovelo e longos períodos de recuperação funcional. Ele obteve resultados excelentes, com consolidação em média de 10,6 semanas; a função prati-camente normal da extremidade envolvida foi obtida em 95% dos casos(16).
O método de Sarmiento nos parece ser ideal para o trata-mento das fraturas do úmero. É, no entanto, inacessível para a grande maioria da população de um país em desenvolvimen-to, devido ao seu alto custo (R$ 250,00 em média) e a neces-sidade de um técnico em órteses para a sua confecção. Basea-dos nisso é que desenvolvemos uma órtese, a partir de frascos plásticos vazios de soro fisiológico, descartáveis e disponí-veis em qualquer local do país, não necessitando de pessoal técnico especializado para sua confecção.
O intuito desta revisão é demonstrar a nossa experiência prospectiva e laboratorial com o método de Sarmiento simpli-ficado.
MATERIAL E MÉTODOS
De julho de 1989 a setembro de 1992, utilizamos o método simplificado de Sarmiento em 33 pacientes com 34 fraturas do úmero, sendo uma bilateral. Vinte e quatro fraturas em 23 pacientes foram seguidas, segundo o protocolo de tratamento, por um dos autores (P.C.C.H.).
Vinte e sete (79,4%) ocorreram no sexo masculino e sete (20,6%) no feminino; as idades variaram de 28 a 83 anos, com média de 33 anos. A causa mais freqüente do trauma foi atropelamento em 14 casos (41,2%), acidentes automobilísti-cos em 6 casos (17,6%), acidentes motociclístiautomobilísti-cos em 4 casos (11,8%); queda da própria altura em 4 casos (11,8%); queda superior a 2 metros de altura em 3 casos (8,8%) e 1 caso de ferimento por arma de fogo, fratura patológica por tumor e esforço físico rotacional em “braço de ferro”, categorizando 8,8%.
As fraturas foram diafisárias: 23 casos (67,6%) envolvendo o terço médio, 8 casos (23,6%) o terço distal e 3 casos (8,8%) o terço proximal da diáfise.
Quanto ao tipo de fratura, a de maior incidência foi a comi-nutiva em 19 casos (55,9%) e não comicomi-nutivas em 14 casos (41,2%), além de uma fratura segmentar (2,9%). Todas as fra-turas foram fechadas, exceto uma no terço médio que foi ex-posta, tipo 2 de Gustillo.
O método constou de uma órtese, confeccionada a partir de dois frascos plásticos de soro fisiológico de 1.000ml, que, re-tirados o topo e o fundo, formam duas folhas plásticas (val-vas), 0,5 metro de malha tubular, de 7cm de largura, um rolo de algodão ortopédico de 15cm e 1 metro de esparadrapo (fig. 1).
FRATURA DIAFISÁRIA DO ÚMERO: “SARMIENTO” SIMPLIFICADO
Fig. 3 – A) Colocação de algodão ortopédico; B) Colocação da primeira valva anteriormente; C) Colocação da segunda valva posteriormente; D) Fixação das valvas com esparadrapo.
A técnica de colocação da órtese segue os seguintes passos: 1) Limpeza do braço com aplicação de Benjoin (fig. 2A); 2) Aplicação de esparadrapo longitudinal (fig. 2, B e C), colocação da malha tubular (fig. 2D), seguida do algodão or-topédico (fig. 3A), com cuidado para aplicar uma camada ex-tra, próxima do cotovelo e axila, no intuito de evitar macera-ções;
3) Colocação da primeira valva plástica anteriormente, com a abertura posterior, e da segunda valva posteriormente, com abertura anterior (fig. 3, B e C);
4) Ajuste das valvas em torno das partes moles, tentando fazer compressão importante sobre a musculatura bicipital e tricipital do braço (sem causar efeito torniquete) e fixação des-tas com três tiras de esparadrapo circular (fig. 3D);
5) Acabamento com faixa de crepe e confecção de tipóia (fig. 4).
Como protocolo de tratamento, no primeiro dia de fratura, foi aplicada tala gessada axilopalmar, mantida por uma sema-na, após a qual foi colocada órtese. Prescrita orientação de fisioterapia domiciliar: exercícios de circundação do ombro e flexo-extensão ativa do cotovelo, evitando-se a abdução ativa do ombro. Os retornos foram a cada duas semanas, quando, por motivo de higiene e ajuste, as órteses eram trocadas e ob-servadas possíveis lesões de pele. Em cada revisão foram rea-lizadas radiografias de controle ântero-posterior e laterais, com observação do grau de consolidação, anotados os graus de movimento das articulações e realizado exame neurológico e clínico da extremidade com especial atenção à mobilidade do foco da fratura.
A retirada da órtese foi feita somente quando da consolida-ção clínica e radiológica da fratura. Alta após um mês, quan-do era repetida a radiografia e confirmada a consolidação.
Realizamos estudos simulando fratura de úmero, compa-rando a rigidez do sistema sem órtese, com órtese de polieti-leno tipo Sarmiento e com a nossa órtese simplificada.
Conforme esquema (fig. 5), simulou-se uma fratura do úme-ro com cano de ferúme-ro galvanizado de 60cm de comprimento, com 1,8cm de diâmetro, serrado ao meio e uma de suas extre-midades fixada a uma base com angulação de 45º. Uma man-gueira de borracha de 10cm de comprimento por 1cm de diâ-metro mantinha conexão entre os dois tubos, representando o foco da fratura. Envolvendo todo o sistema foi colocada uma peça de músculo bovino, simulando as partes moles que cir-cundam a fratura (fig. 6A).
Fig. 4 – A) Fixação com esparadrapo; B) Acabamento com faixa crepe; C) Acabamento após rebate do esparadrapo; D) Confecção de tipóia.
Fig. 5 – Cano de ferro serrado ao meio fixado em uma base, simulando uma fratura
E.O. GIRIBONI, J.C.A. FERREIRA & P.C.C. HEINRICH
e em média de 9,6º, variando de 2 a 20º, e posteriores com a média de 5,2º, variando de 2 a 10º. Nenhum dos pacientes apresentou queixa estética ou funcional relativa aos desvios (fig. 8).
O comprimento do úmero foi medido nas radiografias ân-tero-posteriores finais, que mostraram encurtamento em mé-dia de 4,1mm, variando de 0 a 7mm (fig. 9).
Dois dos pacientes se apresentaram com lesão do nervo ra-dial imediata à fratura, com recuperação total: uma após seis A parte experimental foi realizada com a aplicação de três
quilogramas na extremidade livre do sistema (fig. 6) e radio-grafia ântero-posterior efetuada: a) sem nenhum método de imobilização (fig. 6B); b) com a fixação externa pelo apare-lho clássico de Sarmiento de polietileno (fig. 6C); e c) com a nossa órtese simplificada (fig. 6D), atentando-se para o grau de flexão sofrido pelo sistema.
RESULTADOS
Dos 23 pacientes com 24 fraturas seguidos pelos autores, conforme o protocolo descrito, a consolidação clínica foi ob-tida, em média, após 6,3 semanas de imobilização, variando de 4,5 a 10 semanas, com consolidação radiológica em média após 7,8 semanas, variando de 6 a 11 semanas (fig. 7). Embo-ra não tenhamos um valor estatístico absoluto, notamos nítida consolidação mais rápida nos casos de fraturas cominutivas. Duas fraturas evoluíram para pseudartrose, sendo uma em paciente epiléptico e outra em paciente que não observou a orientação protocolar, retornando às atividades físicas pesa-das de imediato à implantação da órtese; estes casos foram excluídos da estatística de tempo e consolidação e tratados cirurgicamente.
Os desvios angulares das fraturas consolidadas foram me-didos nas radiografias finais, sendo todos os desvios em varo
Fig. 6 – A) Peça de músculo bovino envolvendo o sistema; B) Colocação de 3,0kg na extremidade livre; C) Colocação de 3,0kg com órtese clássica de Sarmiento; D) Colocação de 3,0kg com nossa órtese. Observar o grau de flexão sofrido pelo sistema.
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semanas e a outra após cinco meses, não exigindo nenhuma modificação substancial do protocolo.
Além dos dois (8,3%) casos de pseudartrose, relacionamos como complicações: uma (4,1%) fratura consolidada após 18 semanas (considerada como retardo de consolidação), um caso (4,1%) de subluxação transiente do úmero, melhorada após exercícios fisioterápicos, dois casos (8,3%) de rigidez do co-tovelo melhorada com fisioterapia. Todos os pacientes apre-sentaram grau leve de dermatite de contato que não interferiu com o tratamento e solucionada espontaneamente após o tér-mino do mesmo.
No simulador de fratura, tivemos desvio angular de 70º no sistema sem imobilização (fig. 6B), desvio de 10º no sistema do tipo Sarmiento de polietileno (fig. 6C) e desvio de 10º no sistema simplificado (fig. 6D).
DISCUSSÃO
Nossos resultados foram comparados com os da literatura mundial(12-16), com o óbvio custo menor pela utilização de
material desprezado dentro do ambiente médico-hospitalar. Sarmiento e Zagorski demonstraram em estudos biomecâ-nicos que: a rigidez do foco da fratura de óssos longos, neces-sária para estabilização e consolidação da mesma, é feita à custa da compressão das partes moles ao redor da fratura e não pela resistência e dureza do material utilizado na confec-ção da órtese(10,16,17). Nosso experimento biomecânico
com-prova os achados de Zagorski, com-provando a viabilidade do uso da órtese simplificada ao invés da órtese clássica de Sarmien-to.
As complicações com relação à consolidação são explica-das pela grande mobilidade aplicada ao foco da fratura no
início do tratamento, pela falta de cooperação de nossos pa-cientes. Esse fato explica sobremaneira os nossos casos de pseudartrose, pois um deles ocorreu em paciente epiléptico não controlado e o outro em um paciente que retornou à ativi-dade pesada de imediato à colocação da órtese, sem o nosso aval. Um dos casos foi tratado com osteossíntese com placa, parafusos e enxertia óssea, e o outro por injeção de medula óssea do ilíaco no foco da pseudartrose, ambas com bons re-sultados.
Os desvios angulares, de até 20º, devido à massa de partes moles do braço e à grande mobilidade das articulações adja-centes, não causaram qualquer problema estético ou funcio-nal(12,16,17).
A abdução ativa do ombro deve ser evitada nas primeiras semanas do tratamento, prevenindo-se assim desvios angula-res em varo de maior significação(18).
Outro aspecto citado por Sarmiento e também observado nos nossos casos, com relação à maior rapidez de consolida-ção das fraturas cominutivas, quando comparadas com as trans-versas, se deve ao fato de que provavelmente ocorre maior intensidade de microtraumas no foco da fratura durante o tra-tamento, estimulando o desenvolvimento de calo ósseo exu-berante(18).
Baseado no sucesso com as fraturas do úmero e devido ao baixo custo socioeconômico do método, estendemos esta for-ma de tratamento simplificada para as fraturas diafisárias do antebraço e fêmur, o que será motivo de futuras revisões.
CONCLUSÕES
Com a órtese de Sarmiento simplificada, acreditamos po-der atingir o mesmo índice de sucesso no tratamento das
fra-Fig. 8 – Fratura diafisária com angulação aceitável e sem deformidade estética
Fig. 9 – Fratura por arma de fogo; consolidação após retirada do fixador externo e colocação de órtese simplificada.
E.O. GIRIBONI, J.C.A. FERREIRA & P.C.C. HEINRICH
turas diafisárias do úmero do que o conseguido por outros autores que usaram métodos semelhantes, com um custo so-cioeconômico menor e aplicável às nossas realidades.
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