20 de março de 2018
Prevenção e Cuidado:
trabalhando com as IST, HIV/aids
e hepatites virais
Ana Mônica de Mello
Departamento das IST, HIV/Aids e das Hepatites Virais
Secretaria de Vigilância em Saúde
Linha do tempo
1988: Nova
Constituição
Federal – criação
do SUS – saúde
como um direito
de todos e dever
do Estado.
Promoção de
campanhas de
apoio ao Dia
Mundial de Luta
contra Aids.
1986: 8ª.
Conferência
Nacional de
Saúde –
estabeleceu os
princípios e
diretrizes que
nortearam a
Reforma
Sanitária
1986: Criação
do Programa
Nacional de
HIV/aids
(atual DIAHV)
1982/1983:
Notificação dos
primeiros casos de
aids; criação do
Programa Estadual
de Aids do estado de
São Paulo; pânico e
preconceito
generalizado
1996: Decreto
presidencial
estabelece as
bases para a
política de
acesso
universal ao
tratamento ARV
Pós 2013:
Ampliação do
diagnóstico;
Prevenção
combinada: (PEP,
PrEP, Tratamento
como Prevenção –
TasP, métodos
clássicos); ARV
para todas as
PVHIV
1991/1993/2001/
2002: Normas
operacionais do
SUS (NOAS e
NOBS)
2006: Pacto pela
Saúde - Reitera
os compromissos
com os princípios
e diretrizes do
SUS e redefine as
responsabilidades
de cada esfera de
governo com a
saúde (níveis
federal, estadual e
municipal)
Anos 2000:
Fortalecimento
do acesso
universal à
prevenção,
diagnóstico e
tratamento
ARV; controle
social sobre as
políticas
públicas
1990: Leis 8080
e 8142/1990 –
Leis Orgânicas
do SUS
1988-1996:
Descentralização;
Empoderamento do
movimento social e de
PVHA; 1º. Acordo de
Empréstimo com o
Banco Mundial
1978:
Conferência
de Alma-Ata
sobre
Atenção
Primária de
Saúde
“Saúde para
Todos no
Ano 2000”
A resposta brasileira ao HIV/Aids
2016/2017:
Prevenção
Combinada
Intervenções
Estruturais,
Comportamentais e
Biomédicas
VINCULAÇÃO,
RETENÇÃO, ADESÃO
E CONSEQUENTE
SUPRESSÃO VIRAL
2007: Quebra
da patente do
EFZ
2014: Lei federal
que pune a
discriminação
contra PVHIV
A epidemia do HIV está concentrada nas populações-chave e nas
grandes cidades
Epidemia do HIV
Sources: (1) Veras et al. High HIV Prevalence among Men who have Sex with Men in a Time-Location Sampling Survey, SãoPaulo, Brazil. AIDS Behav. 2015 Sep;19(9):1589-98; (2) Bastos FI, Bertoni N. Pesquisa Nacional sobre o uso de crack: quem são os usuários de crack e/ou similares do Brasil? quantos são nas capitais brasileiras? Rio de Janeiro; 2014. 224 p.; (3) Damacena GN, Szwarcwald CL, de Souza Júnior PR, Dourado I. Risk factors associated with HIV prevalence among female sex workers in 10 Brazilian cities. J Acquir Immune Defic Syndr. 2011 Aug;57 Suppl 3:S144–52.; (4) Bastos, F. I. Taxas de infecção de HIV e sífilis e inventário de conhecimento, atitudes e práticas de risco relacionadas às infecções sexualmente transmissíveis entre usuários de drogas em 10 municípios brasileiros. Relatório técnico entregue ao Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais, 2009.; (5) Kerr, L. Comportamento, atitudes, práticas e prevalência de HIV e sífilis entre homens que fazem sexo com homens (HSH) em 10 cidades brasileiras. Relatório técnico entregue ao Departamento de DST, AIDS e Hepatites Virais, 2009; e (6) Ms/SVS/DDAHV.
• 827 mil pessoas vivendo com HIV/aids (2015)
• 291 mil pessoas morreram de aids desde o início da epidemia em 1980
• Cerca de 40 mil novos casos em 2015
Distribuição e concentração dos
casos de Aids
1980 – 1994 (n: 83.551)
1995 – 2004 (n: 304.631)
•
Crescimento da epidemia entre jovens 15 e 24 anos
2004
Notificados
3.453
casos de aids
taxa de detecção de
9,6
por 100 mil habitantes
2015
Notificados
4.830
casos de aids
taxa de detecção de
13,9
por 100 mil habitantes
Contexto epidemiológico
Aids em Jovens
2,2
2,4
2,9
3,7
3,4
3,9
4,3
5,4
6,2
7,2
6,9
16,2 15,9 15,2
18,1 20,1
22,5
25,6
28,8
31,1 31,2 33,1
41,4 40,9
37,9
40,7 40,8
44,5 44,9 44,7
49,3 49,7 49,5
0,0
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Ta
xa
d
e
detec
çã
o
(p
or
1
00
.0
00
m
il
ha
b.)
Homens
15 a 19 anos
20 a 24 anos
3,4
3,6
3,8
4,5
4,6
4,0
4,6
4,5
4,8
4,4
4,1
15,4
13,5 14,6 14,6 14,7 13,2 14,1 13,8 12,8 12,4
11,1
32,0 30,3
26,7 27,9 25,4
24,1 24,0
22,2 21,4
19,3
16,0
0,0
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Ta
xa
d
e
detec
çã
o
(p
or
1
00
.0
00
m
il
ha
b.)
Mulheres
15 a 19 anos
20 a 24 anos
25 a 29 anos
34,1
34,7
34,7
35,7
37,5
38,7
40,6
42,4
43,4
44,6
45,1
46,0
52,2
52,5
53,9
54,0
53,2
53,2
52,1
51,1
50,8
50,1
49,6
48,5
0,0
20,0
40,0
60,0
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
Pr
op
or
çã
o
HSH
Heterossexual
Aumento das taxas de detecção em homens
jovens, principalmente entre HSH
.
FONTE: MS/SVS/Departamento de IST, Aids e Hepatites Virais
NOTAS: (1) Casos de aids do Sinan e Siscel/Siclomaté 30/06/2016 e do SIM de 2000 a 2015.
Homens jovens infectados por via sexual
Redução das taxas de detecção em mulheres de
20 a 29 anos.
FONTE: MS/SVS/Departamento de IST, Aids e Hepatites Virais
NOTAS: (1) Casos de aids do Sinan e Siscel/Siclom até 30/06/2016 e do SIM de 2000 a 2015. (2) Casos de HIV notificados no Sinan até 30/06/2016.
Aumento da razão de sexo de 1,8 (2010) para 2,4 (2015).
FONTE: MS/SVS/Departamento de IST, Aids e Hepatites Virais
NOTAS: (1) Casos de HIV notificados no Sinan até 30/06/2016.
FONTE: MS/SVS/Departamento de IST, Aids e Hepatites Virais
NOTAS: (1) Casos de aids do Sinan e Siscel/Siclomaté 30/06/2016 e do SIM de 2000 a 2015.
Taxa de detecção de aids segundo faixa etária e
sexo, Brasil, 2006 e 2015
HIV em gestantes
Aumento de 26,6% na taxa de detecção entre 2010 e 2015
45,9% dos casos ocorreram em gestantes pardas
4,9% apresentaram raça/cor ignorada
Desde 2000, em todos os anos, as gestantes com escolaridade até
ensino médio incompleto representaram mais de 70% dos casos
Em todos os anos desde 2000, gestantes de 20 a 29 anos foram
responsáveis por mais de 50% dos casos notificados
FONTE: MS/SVS/Departamento de IST, Aids e Hepatites Virais
NOTAS: (1) Casos de HIV notificados no Sinan até 30/06/2016.
2015
2,1
2,3
2,1
2,2
2,1
2,2
2,4
2,4
2,6
2,7
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
3,0
2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Brasil
Aids em menores de 5 anos
FONTE: MS/SVS/Departamento de IST, Aids e Hepatites Virais
NOTAS: (1) Casos de aids do Sinan e Siscel/Siclomaté 30/06/2016 e do SIM de 2000 a 2015.
Dados 2015
Período de 2005 a 2015, redução de 43,2%
na taxa de detecção.
Maiores taxas em Roraima (8,1), Rio Grande
do Sul (5,4) e Rio Grande do Norte (5,0).
Taxa de mortalidade por aids
FONTE: MS/SVS/Departamento de IST, Aids e Hepatites Virais
Fontes: (1) Veras et al. High HIV Prevalence among Men who have Sex with Men in a Time-Location Sampling Survey, SãoPaulo, Brazil. AIDS Behav. 2015 Sep;19(9):1589-98; (2) Bastos FI, Bertoni N. Pesquisa Nacional sobre o uso de crack: quem são os usuários de crack e/ou similares do Brasil? quantos são nas capitais brasileiras? Rio de Janeiro; 2014. 22 4 p.; (3) Damacena GN, Szwarcwald CL, de Souza Júnior PR, Dourado I. Risk factors associated with HIV prevalence among female sex workers in 10 Brazilian cities. J Acquir Immune Defic Syndr. 2011 Aug;57 Suppl 3:S144–52.; (4) Bastos, F. I. Taxas de infecção de HIV e sífilis e inventário de conhecimento, atitudes e práticas de risco relacionadas às infecções sexualmente transmissíveis entre usuários de drogas em 10 municípios brasileiros. Relatório técnico entregue ao Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais, 2009.; (5) Kerr, L. Comportamento, atitudes, práticas e prevalência de HIV e sífilis entre homens que fazem sexo com homens (HSH) em 10 cidades brasileiras. Relatório téc nico entregue ao Departamento de DST, AIDS e Hepatites Virais, 2009; e (6) Ms/SVS/DDAHV; (7) GRINSZTEJN B, et al. Unveiling of HIV dynamics among transgender women: a respondent-driven sampling in Rio de Janeiro, Brazil. The Lancet HIV, 3018(17)30015-2, fev, 2017.
Estratégias de
Ação e Agenda
de Prevenção
Combinada
1º Momento – 80
- Noção de grupos de risco para o
HIV;
- Responsabilizava exclusivamente
as pessoas pela epidemia e não os
determinantes e condicionantes
sociais;
- Aumento do preconceito e o
estigma das PVHIV.
2º Momento - 90
- Abordagem centrada no
comportamento e nos determinantes
sociais da epidemia;
- Vulnerabilidades como consequência
dos padrões de organização da
sociedade;
- Tendência da feminização da
epidemia;
- Estratégias dividas em 3 eixos:
1. Veiculação de informação;
2. Atuação nos determinantes sociais;
3. Mudança comportamental.
3º Momento - 2000
- Ruptura da distinção entre prevenção e
tratamento;
- Estratégias de prevenção incluem uso
de ARV, combinado com outras formas
de prevenção clássicas;
- Prevenção Combinada do HIV se
endereça às três dimensões que
contribuem para a transmissão do HIV:
biomédica, comportamental e estrutural.
Paradigma temporal da prevenção:
Prevenção Clássica
Riscos e
Decisão Política:
Prevenção Combinada
•
O melhor método é aquele que o
indivíduo escolhe e que atende
suas necessidades sexuais e de
proteção.
•
Nenhuma intervenção de
prevenção isolada é suficiente para
reduzir novas infecções.
Prevenção Combinada
Com quem?
Pra quem?
Uso
combinado
de
intervenções
biomédicas,
comportamentais e estruturais aplicadas no nível
individual, de suas relações e dos grupos sociais a que
pertencem, mediante ações que levem em consideração
suas necessidades e especificidades e as formas de
transmissão do vírus.
Prevenção Combinada do HIV
Populações chave:
Segmentos populacionais que,
muitas vezes, estão inseridos em
contextos que aumentam suas
vulnerabilidades e apresentam
prevalência superior à media
nacional que é de 0,4%.
Populações prioritárias:
Possuem caráter transversal e
estão relacionadas às dinâmicas
sociais
locais.
Possuem
vulnerabilidades
dada
suas
especificidades.
Populações chave e
prioritárias
Dimensão estrutural:
política, social,
econômica, legal
Dimensão
comportamental:
práticas, atitudes,
condutas, hábitos e
rotinas que podem
redundar em potencial
risco de infecção pelo HIV
Dimensão biomédica:
interação de indivíduos
com o HIV, em práticas
individuais e coletivas
A Prevenção Combinada é essencial para que se alcance a meta 90/90/90 em 2020
Diagnóstico
(Adesão + Retenção+
Tratamento
Vinculação)
90
%
Testados
Em tratamento
Carga viral suprimida
Compromisso de acabar com os níveis epidêmicos do HIV até 2030
Supressão viral
90
%
90
%
Metas 90-90-90 do Brasil, 2012-16
706
501
313
264
734
589
355
293
767
598
410
347
797
647
456
395
830
694
498
438
100%
71%
62%
84%
100%
80%
60%
83%
100%
78%
69%
85%
100%
81%
70%
87%
100%
84%
72%
88%
PV
H
IV
D
ia
gn
os
ti
ca
da
s
TA
RV
CV
s
up
ri
mi
da
(<
20
0)
PV
H
IV
D
ia
gn
os
ti
ca
da
s
TA
RV
CV
s
up
ri
mi
da
(<
20
0)
PV
H
IV
D
ia
gn
os
ti
ca
da
s
TA
RV
CV
s
up
ri
mi
da
(<
20
0)
PV
H
IV
Di
ag
no
st
ic
ad
as
TA
RV
CV
s
up
ri
mi
da
(<
20
0)
PV
H
IV
Di
ag
no
st
ic
ad
as
TA
RV
CV
s
up
ri
mi
da
(<
20
0)
2012
2013
2014
2015
2016
830.000
694.000
655.000
563.000
498.000
452.000
438.000
100%
84%
79%
68%
60%
54%
53%
PVHIV
Diagnosticados
Vinculados ao
serviço
Retidos
Em TARV
CV suprimida
(<1000)
CV suprimida (<200)
(*) Nota: Vinculados: pelo menos um CD4 ou CV ou dispensa de ARV no ano; Retidos: pelo menos dois CD4 ou CV ou estar em TARV.
Fonte: MS/SVS/Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
830
694
498
452
19
17
53
155
136
PVHA
Diagnosticadas
Em TARV
CV suprimida (<1.000)
A ser
alcançado
até 2020
A ser
alcançado
até 2020
A ser
alcançado
até 2020
Alcançada
até jul/17
Alcançado
em jul/17
Estimativa do alcance das metas 90-90-90 em 2017*, a
partir dos dados de 2016
Agenda de prevenção
Retomada da discussão sobre a agenda de
prevenção na política nacional, com
reativação do GT de Prevenção.
Documentos elaborados e publicados:
•
5 Passos para a Prevenção Combinada
do HIV na Atenção Básica;
•
Bases conceituais para profissionais,
trabalhadores(as) e gestores(as) de
saúde;
•
Diretrizes para organização do CTA no
âmbito da Prevenção Combinada e nas
Redes de Atenção à Saúde.
Projeto Estratégico para Reorganização dos
Centros de Testagem e Aconselhamento
-CTA’s.
Pactuação de uma agenda de trabalho
integrada com o DAB/MS para qualificação
das ações de IST, HIV e HV na Atenção Básica.
Aquisição, Distribuição e Incentivo ao Uso de
Preservativos e Gel Lubrificante
2012 – 2016:
▪
Masculinos: 2,5 bilhões preservativos
▪
Femininos:
53
milhões
preservativos
femininos
Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas
(PCDT) de PEP
Recomenda esquema único
de antirretrovirais para
todas as PEP (ocupacional,
sexual consentida,
violência sexual)
Atualizações do PCDT de
PEP
2017: Inclusão do
dolutegravir no esquema
preferencial
Profilaxia Pós-Exposição (PEP)
A PEP é um método de
prevenção
que
utiliza
medicamentos antirretrovirais;
Está indicada para situações de
exposição de risco ao HIV –
contato com material biológico
potencialmente contaminado;
Deve ser realizada nas primeiras
horas após a exposição de risco
e em até 72 horas;
Para que a profilaxia seja
efetiva, é necessário que a
pessoa
faça
o
uso
dos
medicamentos por 28 dias, sem
falha.
Atualmente
estão indicados
como esquema preferencial o
Tenofovir
+
Lamivudina
+
Profilaxia Pré-Exposição (PrEP)
Uso preventivo dos
medicamentos antirretrovirais
Tenofovir + Entricitabina
(TDF/FTC), por pessoas
sabidamente HIV negativas
Estratégia de prevenção para populações
sob maior risco de aquisição do HIV:
Gays/HSH; pessoas trans; profissionais
do sexo e casais sorodiscordantes
.
Recomendado pela OMS desde
2012
Aprovado na CONITEC em 04/05/17
para ser implementado em 180 dias
35 serviços de saúde em 11 estados
iniciarão em dezembro de 2017.
Prevenção da
Transmissão Vertical do HIV
Ampliar a testagem para
HIV, bem como o
tratamento adequado em
tempo oportuno da
gestante, parcerias sexuais e
crianças expostas;
Intensificar a vigilância
epidemiológica nos serviços
de saúde;
Implantar/implementar os
Comitês de TV nos
municípios para intensificar
as ações de prevenção da
TV;
Certificação dos municipios
que eliminaram a TV do HIV
Agosto/2017
Publicação do Guia para
Certificação da Eliminação
da Transmissão Vertical do
Imunização Hepatite B
Profissionais e estudantes
1989
1994
2001
2012
2016
Purus, Boca do Acre e Lábrea
Menores de 20 anos
Ampliada para 25 a 29 anos
UNIVERSAL
1991
1995-1998
2011
2013
Calendário Básico do Amazonas
Menores de 1 ano
Ampliada para 20 a 24 anos
Ampliada para 30 a 49 anos
1992
Menores de 5 anos
Amazônia Legal, PR, ES, SC, DF
Imunização de HPV
Fonte: Ministério da Saúde, 2017
