Qualidade de vida relacionada à saúde em paciente transplantado
renal
Health-related quality of life in renal transplant patients
Luciana Cristina Pereira*, João Chang, Maria Aparecida Fadil-Romão, Hugo Abensur, Maria
Regina Teixeira Araújo, Irene de Lourdes Noronha, João Carlos Campagnari e João Egidio
Romão Júnior
Clínica de Urologia e Nefrologia. Hospital da Beneficência PClínica de Urologia e Nefrologia. Hospital da Beneficência P Clínica de Urologia e Nefrologia. Hospital da Beneficência P Clínica de Urologia e Nefrologia. Hospital da Beneficência P
Clínica de Urologia e Nefrologia. Hospital da Beneficência Portuguesa. São Portuguesa. São Portuguesa. São Portuguesa. São Paulo, SPortuguesa. São Paulo, SPaulo, SPaulo, SPaulo, SP, Brasil, Brasil, Brasil, Brasil, Brasil
*A autora não é ligada a nenhuma instituição.
Qualidade de vida. Trans-plante renal. Hemodiálise. SF-36. Questionário. Quality of life. Kidney trans-plantation. Hemodialysis. SF-36. Questionnaire.
Resumo
IntroduçãoDiálise e transplante renal são as opções atuais para o tratamento de pacientes com insuficiência renal crônica avançada. Embora a taxa de sobrevida seja usada para avaliar o sucesso destas terapias, a importância da percepção do paciente quanto sua qualidade de vida relacionada (QDV) à saúde é bem reconhecida.
Objetivo
Avaliar a QDV de pacientes transplantados renais, comparados a uma população mantida em programa de hemodiálise e a pessoas normais.
Métodos
Foram estudados 72 pacientes com boa evolução após transplante renal, utilizando o instrumento genérico SF-36 (Medical Outcome Survey - Short-Form 36, Rand Corp, EUA), auto-aplicado, traduzido e validado para o português. Este instrumento avalia a QDV relacionada à saúde abordando seus oito conceitos: capacidade funcional (CF), aspectos físicos (AF), dor física (DF), estado geral de saúde (SG), vitalidade (VT), limitações sociais (AS), limitações emocionais (AE) e aspectos mentais (AM). Como controle, foram comparados os resultados obtidos nos pacientes transplantados renais com uma população sadia (58 pessoas) e outra composta de pacientes mantidos em hemodiálise (43 pacientes).
Resultados
Os pacientes transplantados tinham idade média de 40,8±12,1 anos (var.: 17 a 66 anos), sendo 37 masculinos, transplantados há 33,6±26,7 meses (var.: 1 a 133 m), todos com creatinina sérica inferior a 2,0 mg/dl e em uso de imunosupressores. Seis eram diabéticos. Os questionários foram respondidos pelos pacientes sem interferência da equipe de saúde, não havendo relato de dificuldades e com somente oito dos 2.592 quesitos deixados
sem respostas (0,3%). Os escores do SF-36 obtidos nos transplantados e nos pacientes mantidos em hemodiálise foram todos inferiores (p<0,05) aos relatados pela população normal. Os escores dos transplantados renais foram melhores do que os obtidos com os pacientes em hemodiálise, e não estatisticamente diferentes aos da população geral em cinco dimensões: CF, AF, DF, SG e AE. Os componentes de saúde física (CSF) e mental (CSM) foram menores nos transplantados em relação à população geral, porém o CSF foi maior nos transplantados quando comparados com os urêmicos em hemodiálise.
Conclusão
Concluiu-se que o instrumento SF-36 foi de fácil aplicação, com excelente retorno de respostas. Os pacientes transplantados renais apresentaram escores do SF-36 superiores aos de urêmicos em hemodiálise e mais próximos aos de indivíduos sadios, demonstrando que o transplante renal alcançou seu objetivo de melhorar a reabilitação física, mental e social dos pacientes.
Abstract
Introduction
Renal replacement therapy, dialysis and kidney transplantation are established life-saving measures for end-stage renal failure (ESRF) Patients. Whereas patient survival has traditionally been the main indicator of treatment success, the importance of measuring the patient’s subjective experience is being increasingly recognized. Evaluation of the patient’s perceptions of their health-related quality of life (HRQOL) provides a unique subjective measure of the impact of illness and its treatment on the patient’s physical, psychological, and social function. Objective
The aim of the present study was to assess the HRQOL of renal transplant patients, and to compare the HRQOL of these patients with that of chronic hemodialysis patients and general population.
Methods
A total of 72 renal transplant recipients and 43 hemodialysis patients awaiting kidney transplantation were included in the study. A validated generic self-administered questionnaire (SF-36, Medical Outcome Survey - Short-Form 36, Rand Corp, USA) to assess HRQOL was used. The SF-36 consists of 36 questions integrated into eight scales to assess physical functioning, general health, and mental functioning, and two primary dimensions: the physical and mental component scores.
Results
post-renal transplant follow-up ranged from 1 to 133 (mean 33.6±26.7) months. The response rate was 99.7% (2,584/2,592), and all patients had serum creatinine level less than 2 mg/dl. For renal replacement therapy, chronic hemodialysis and renal transplant patients, all SF-36 standardized scores were lower than in general population. For renal transplant patients, their standardized scores were relatively better than those of patients on maintenance hemodialysis, and differences of the general population were statistically significant in five dimensions: physical functioning, bodily pain, vitality, social functioning, and mental health. The physical component summary (PCS) and mental component summary (MCS) were lower in renal transplant patients compared to the general population (p<0.05), but the PCS score was higher in renal transplant patients compared to hemodialysis patients (p=0.02).
Conclusion
The SF-36 health survey is a short but comprehensive scale for evaluating the patient’s HRQOL. The use and acceptance of the SF-36 questionnaire was easy and very satisfactory. The renal transplant patients’ HRQOL improved compared to that of hemodialysis patients.
I n t r o d u ç ã o
Para a maioria dos pacientes portadores de insufi-ciência renal crônica (IRC), o transplante renal (TxR) é a terapêutica mais eficaz, principalmente pela grande melhoria na qualidade de vida (QDV). Embora seja amplamente aceita, esta assertiva tem sido pouco ana-lisada na literatura.1-5
Tem havido um interesse crescente em transformar o conceito de QDV em uma medida quantitativa, que possa ser usada em ensaios clínicos e modelos econô-micos. O número de ferramentas usadas para avaliar quantitativamente a QDV continua a se expandir, mas somente um pequeno número delas tem sido objeto de testes rigorosos para determinar sua consistência, pre-ditabilidade e capacidade para definir objetivos de tra-tamento de médio e longo prazo. Dentre os instrumen-tos mais utilizados para avaliação da QDV, o instrumento genérico SF-36 (Medical Outcome Survey-Short Form 36, Rand Corp., EUA) tem se mostrado adequado tanto para uso na população em geral como para indivíduos aco-metidos por diversas patologias.6-9
O objetivo do presente trabalho foi analisar a QDV de pacientes submetidos a transplante renal, comparando-a à QDV observada em pacientes mantidos em programa crônico de diálise e indivíduos da população brasileira.
M é t o d o s
Foi selecionado, para análise, um grupo de paci-entes transplantados renais, com boa evolução após o transplante (creatinina sérica inferior a 2,0 mg/dl) e acompanhados no Ambulatório da Clínica de Nefrolo-gia e UroloNefrolo-gia do Hospital da Beneficência Portugue-sa no período de maio de 2000 e fevereiro de 2001. Como controle, estudou-se uma população sadia (58 pessoas) e outra de pacientes mantidos em hemodiáli-se (43 pacientes), ambas com características demográ-ficas semelhantes às dos transplantados renais. Den-tre estes, foram selecionados pacientes que estavam inscritos em lista de espera para transplante renal e em condições de serem submetidos a esta cirurgia.
Prévio à inclusão no estudo, todos os pacientes e indivíduos sadios foram informados do mesmo, sen-do então obtisen-do o consentimento por escrito de cada um. Cada paciente completou, após explicação dada pela pesquisadora, um questionário padrão, multicom-ponente, auto-aplicável. Dados sócio-demográficos, clínicos e da evolução após o transplante foram cole-tados das fichas de acompanhamento médico de cada paciente. Para análise da qualidade de vida (QDV) dos pacientes foi utilizado o instrumento genérico SF-36, traduzido e validado para o português.8,9 O SF-36
ava-lia a percepção que o paciente tem de sua QDV relaci-onada à saúde, abordando oito conceitos: capacidade funcional (CF), aspectos físicos (AF), dor física (DF), estado geral de saúde (SG), vitalidade (VT), limitações sociais (AS), limitações emocionais (AE) e aspectos mentais (AM) - Figura 1. Para avaliação de seus resul-tados é dado um escore para cada questão, que pos-teriormente é transformado em uma escala de 0 a 100, em que o zero corresponde a um pior estado de saúde e 100 a um melhor, sendo cada dimensão analisada em separado. Os componentes CF, AF, DF, SG e VT, juntos, compõem o denominado componente da saú-de física da escala (CSF), enquanto os componentes VT, AS, AE e SM, juntos, constituem o componente da saúde mental da escala (CSM). Este instrumento tem sido utilizado largamente em todo o mundo e provado ser válido, reprodutivo e sensível quando usado em diversos tipos de populações, incluindo pacientes por-tadores de disfunção renal.1-4,11,12
Na análise estatística, os valores das médias das variáveis são expressos como média ± desvio padrão. A comparação entre variáveis contínuas entre os gru-pos foi realizada com o teste t de Student. Para com-parar três médias ou mais, utilizou-se a análise de vari-ância (ANOVA), com pós-teste Student-Newman-Keuls quando indicado. Variáveis categóricas foram compa-radas usando o teste chi-quadrado ou o teste de exato de Fischer, quando indicado. Foram consideradas dife-renças estatisticamente significantes quando o P foi menor do que 0,05.
R e s u l t a d o s
Foram analisados 72 pacientes transplantados re-nais com idade de 40,8±12,1 anos (17 a 66 anos), sen-do 37 masculinos. A sen-doença renal primária era a glo-merulonefrite crônica em 37 (51,4%) dos pacientes; apenas cinco (7,0%) eram diabéticos. Os pacientes haviam sido transplantados há 33,6±26,7 meses (1 a 133 m), sendo que oito (12,3%) havia menos de seis meses e 49,5% com tempo de transplante entre seis e 24 meses. Dos transplantados, 45 (62,5%) haviam re-cebido rim de doador vivo, e sete (10,8%) realizaram transplante sem manutenção dialítica prévia. Todos tinham creatinina sérica inferior a 2,0 mg/dl à época do estudo e estavam em uso de imunosupressão (aza-tioprina ou micofenolato de mofetil, associado a pred-nisona e ciclosporina).
O grupo mantido em programa crônico de hemo-diálise consistia de 43 pacientes, com média de idade de 46,6±12,9 anos, sendo 30 (69,7%) do sexo masculi-no e 14 (32,5%) diabéticos. O tempo de manutenção em hemodiálise era 25,3±24,5 meses, (variando de quatro a 95 meses) e a doença renal primária era glo-merulonefrite crônica em 20 (46,5%) destes urêmicos. Todos estavam inscritos em lista aguardando transplan-te renal. O grupo controle normal era constituído de 58 indivíduos voluntários, sadios, com idade média de 49,2±12,3 anos, sendo 29 (50,0%) do sexo masculi-no. Os questionários foram respondidos pelos paci-entes sem interferência da equipe de saúde, não ha-vendo relato de dificuldades e com somente oito dos 2.592 quesitos deixados sem respostas (0,3%).
Os escores do SF-36 (média ± desvio-padrão) para os indivíduos dos diversos grupos estudados são mos-trados na Tabela. Nos grupos transplantados renais e hemodialisados, os pacientes demonstraram perceber que sua qualidade de vida era inferior (p<0,05) àque-la percebida pelo grupo controle normal em todas as dimensões estudadas pelo SF-36, particularmente nas dimensões CF (F=12,472; p<0,0001), SG (F=18,314; p<0,0001), VT (F=19,308; p<0,0001) e AM (F=18,038; p<0,0001), Figura 2.
Os pacientes mantidos em hemodiálise mostraram perceber uma qualidade de vida inferior àquela per-cebida pelas pessoas do grupo normal, em todas di-mensões estudadas pelo SF-36: CF (2,161; p=0,0325), AF (4,690;p<0,0001), DF (2,747; p=0,0071), SG (5,165; p<0,0001), VT (5,149; p<0,0001), AS (4,684; p<0,0001), AE (2,621; p=0,0101) e AM (4,194; p<0,0001). Os
pa-Figura 1 - Divisão dos domínios do SF-36 em seus dois componentes.
CF = capacidade funcional, AF = aspectos físicos, DF = dor física, GS = estado geral de saúde, VT = vitalidade, AS = limitações sociais, AE = limitações emocionais e AM = aspectos mentais.
cientes transplantados renais mostraram uma quali-dade de vida mais próxima da vista na população normal. Seus escores foram estatisticamente diferen-tes nas dimensões CF, DF, VT, AS e AM, sendo limí-trofe no componente AE.
A comparação entre os dados do SF-36 entre os pacientes transplantados renais e os mantidos em he-modiálise evidenciou melhores escores nas dimensões CF (2.720; p=0,0076), AF (2.406; p=0,0178), DF (0,9105; p=0,04428), e SG (4,634; p<0,0001), todas relaciona-dos à saúde física. Dentre as dimensões que avaliam a saúde mental, entretanto, não encontramos diferenças estatisticamente significantes entre os pacientes trans-plantados e os hemodialisados.
Quando analisamos o componente de saúde física da escala (CSF) notamos que, embora os pacientes trans-plantados tiveram percepção da qualidade de vida in-ferior, porém próximos aos indivíduos normais (p=0,0232), a mesma era superior aos dos pacientes mantidos em hemodiálise (2,325; p=0,0219). Por outro lado, a análise do componente de saúde mental da escala (CSM) mostrou que a percepção da qualidade de vida dos pacientes transplantados manteve-se não diferente estatisticamente daquela percebida pelos pacientes em hemodiálise (p=0,1713), e ambas, inferi-or estatisticamente ao da população ninferi-ormal (p<0,001).
D i s c u s s ã o
Nosso estudo mostrou que pacientes submetidos a um transplante renal bem sucedido têm percepção
de uma qualidade de vida relacionada à saúde bem mais próxima à de pessoas sadias do que pacientes urêmicos mantidos em programa crônico de hemodiá-lise. Esta conclusão, subjetivamente bem conhecida por profissionais e pacientes envolvidos com a problemá-tica, torna-se mais evidente com o uso de instrumen-tos que permitem quantificar esta sensação já referida. Diversos instrumentos têm sido utilizados com a fina-lidade de avaliar a quafina-lidade de vida em pacientes com as mais diversas enfermidades.12-15 Os instrumentos de
medi-da podem ser: genéricos, aplicáveis a grupo amplo de população e que avaliam de maneira global a qualidade de vida; ou específicos, úteis exclusivamente na avaliação da qualidade de vida relacionada com determinada enfer-midade, população, função ou sintoma clínico. A grande maioria destes instrumentos foi formulada na língua ingle-sa e, assim, dimensionada a populações que falam este idioma. Em função do crescente número de ensaios multi-cêntricos, desenvolveu-se medidas delineadas especifica-mente para países cujo idioma não seja o inglês, assim como para populações de imigrantes que adotam a língua
CF = capacidade funcional, AF = aspectos físicos, DF = dor física, GS = estado geral de saúde, VT = vitalidade, AS = limitações sociais, AE = limitações emocionais, AM = aspectos mentais, CSF = componente de saúde física e CSM = componente de saúde mental.
Controle Transplante Hemodiálise p
n 58 72 43 CF 81,4±22,3 72,4±24,6 58,9±27,6 <0,0001 AF 82,1±18,4 76,0±35,0 61,1±26,6 0,0002 DF 79,1±21,1 69,0±32,6 65,3±29,4 0,0110 SG 73,7±20,2 70,6±21,5 49,4±27,1 <0,0001 VT 75,4±20,6 59,5±23,1 50,1±28,8 <0,0001 AS 84,2±11,2 73,4±33,4 64,9±28,6 0,0001 AE 86,8±18,4 75,0±48,0 70,6±42,0 0,03 AM 79,6±24,6 56,3±28,7 57,5±28,2 <0,0001 CSF 78,3±20,6 69,5±27,9 57,0±27,9 <0,0001 CSM 79,9±19,5 67,0±32,4 58,5±31,4 <0,0001 Tabela 1
Qualidade de vida de pacientes transplantados renais comparados à população normal e a pacientes mantidos em programa de hemodiálise Figura 2 - Qualidade de vida em transplantados renais (Transpl), pacientes mantidos em hemodiálise (Hemod) e indivíduos normais (Controle).
inglesa, já que nessa mesma situação, diferenças culturais importantes podem estar presentes.
O questionário SF-36 (The Medical Outcomes Stu-dy-36-Item Short Form Health Survey) é um dos questio-nários mais amplamente utilizados como medida de qualidade de vida em pacientes e na população em geral.6,9 Este, originalmente elaborado na língua
ingle-sa, foi recentemente traduzido para a língua portugue-sa, obedecendo aos critérios de equivalência semânti-ca, cultural, idiomática e conceitual.10 É um questionário
multidimensional de avaliação da saúde, capaz de re-fletir o impacto de uma doença sobre a vida do paci-ente em uma ampla variedade de populações, de fácil administração e compreensão e menos extenso que os questionários até então elaborados. É composto por 36 itens divididos em 8 componentes, relacionados à saúde física e mental dos indivíduos estudados, avali-ando aspectos negativos da saúde (doença ou enfer-midade) e os aspectos positivos (bem-estar).
Nos últimos anos observamos uma rápida evolução na terapêutica de pacientes portadores de insuficiência renal crônica terminal, tanto na terapêutica dialítica como no transplante de rim. No transplante, com o advento da ciclosporina na década de 80, e subseqüentemente de outras drogas imunosupressoras potentes e específicas, reduziu-se o número de rejeições agudas precoces no transplante renal e ao mesmo tempo aumentou-se a so-brevida do enxerto.16,17 Assim, a evolução da terapia
imu-nossupressora incentivou o crescimento do número de transplantes, levando à preocupação quanto ao seu cus-to-benefício 18,19 e a melhora na qualidade de vida que a
terapêutica em questão garantia a estes pacientes.19-22
Desde então, trabalhos sobre qualidade de vida fo-ram desenvolvidos nesta área utilizando-se o questio-nário SF-36, muitos deles apresentando resultados con-troversos. Matas et al23 (1998) encontraram superioridade
em todos os componentes do questionário SF-36 quan-do aplicaquan-dos a transplantaquan-dos renais em comparação à população em geral. No trabalho comparativo de quali-dade de vida em transplantados renais utilizando gru-po controle comgru-posto gru-por pacientes sadios e pacientes em terapia hemodialítica, conclui-se ser o questionário SF-36 um bom método para avaliação da qualidade de vida destes pacientes. Todavia, apesar de encontrarmos escore superior em transplantados renais em todos os componentes do questionário se comparado a pacien-tes em hemodiálise e semelhanpacien-tes aos escores de paci-entes sadios, não pudemos afirmar que o transplante renal reabilita em todos os quesitos avaliados.
No presente estudo houve diferença no percentual de diabéticos entre pacientes em hemodiálise (32,5%) e transplantados renais (7%), o que poderia ter contri-buído no alcance de escores mais inferiores, mas não a uma qualidade de vida inferior ao grupo transplan-tado. Posteriormente, em nosso serviço, foram anali-sados a qualidade de vida de 92 pacientes em hemodi-álise, sendo 33 (36,7%) diabéticos, utilizando-se como instrumento o questionário SF-36, em que os pacien-tes diabéticos obtiveram valores inferiores aos não-diabéticos, apresentando significância estatística (p<0,05) somente no componente aspectos sociais.24
Na literatura, foram encontrados resultados semelhan-tes. Tsuji-Hayashi et al, demonstrou que a qualidade de vida, após o transplante, embora melhore do ponto de vista social e físico se comparado com a população em geral, a baixa auto-estima e autopiedade permanecem, comprovando que apesar de não serem mais portadores de insuficiência renal crônica terminal, ainda consideram-se doentes, agora transplantados renais susceptíveis a intercorrências clínicas.25 Fugisawa et al, realizou estudo
comparando a qualidade de vida de pacientes transplan-tados renais e em hemodiálise (aguardando transplante ou não), utilizando também o questionário SF-36 demons-trando melhora notável na qualidade de vida no que se refere a saúde física mas não mental, propondo acompa-nhamento psicológico destes pacientes.22
Nota-se que as estratégias de enfrentamento da doença tem influência na percepção da qualidade de vida. As estratégias racionais (conhecer mais sobre a doença, seguir uma meta) se relacionam com percep-ção positiva de qualidade de vida, enquanto estratégi-as evitativestratégi-as (negar a doença, agir como se ela não existisse) se relacionam com percepção negativa. No entanto, alguns pacientes em hemodiálise desempe-nham suas atividades diárias normalmente, apesar da dependência que a terapia impõe, não estando, desse modo, obrigatoriamente condenados a uma pior qua-lidade de vida, pois seus estados de saúde não lhes conferem uma pior qualidade de vida em saúde, en-quanto outros se mostram de forma dependente, com sentimento de autopiedade e pior qualidade vida.
Assim, a dimensão social da vida humana afeta a saúde, o bem estar e a susceptibilidade de adoecer. Ao médico, cabe orientar e escutar o paciente, tomar em conta seu ponto de vista e reforçar o seu papel de consumidor e membro partícipe do processo terapêu-tico, buscando a cura sempre que possível e a melho-ra da qualidade de vida em todas às situações.
Em conclusão, cremos que o SF-36 foi de fácil aplica-ção, com excelente retorno de respostas. Os pacientes com transplante renal apresentaram escores superiores aos de
urêmicos em diálise e semelhantes aos de indivíduos sa-dios, demonstrando que o transplante renal alcançou seu objetivo de reabilitação física, mental e social.
R e f e r ê n c i a s
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Recebido em 15/2/2002. Aprovado em 13/12/2002.
Financiado pela Clínica de Nefrologia e Urologia do Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo, SP.
Endereço para correspondência: Endereço para correspondência: Endereço para correspondência: Endereço para correspondência: Endereço para correspondência: Clínica de Urologia e Nefrologia - CUN Clínica de Urologia e Nefrologia - CUNClínica de Urologia e Nefrologia - CUN Clínica de Urologia e Nefrologia - CUNClínica de Urologia e Nefrologia - CUN Hospital da Beneficência Portuguesa de São Paulo Hospital da Beneficência Portuguesa de São Paulo Hospital da Beneficência Portuguesa de São Paulo Hospital da Beneficência Portuguesa de São Paulo Hospital da Beneficência Portuguesa de São Paulo Rua Maestro Cardim, 560 conj. 171-172 Rua Maestro Cardim, 560 conj. 171-172Rua Maestro Cardim, 560 conj. 171-172 Rua Maestro Cardim, 560 conj. 171-172 Rua Maestro Cardim, 560 conj. 171-172
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