CLÍNICA CIRÚRGICA. Urologia, Oncologia e Cirurgia Vascular

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CLÍNICA

CIRÚR

GICA

Urologia,

Oncologia e

Cirurgia Vascular

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UROLOGIA Ernesto Reggio

Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral e Urologia e mes-tre em Urologia pelo HC-FMUSP, onde foi preceptor na Divisão de Clínica Urológica. Professor colaborador da Universidade de Joinville (Univille). Research fellow no Long Island Jewish Hos-pital, em Nova York.

Roberto Gomes Junqueira

Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Fede-ral do Paraná (UFPR). Especialista em Urologia pelo HC-UFPR. Membro titular da Sociedade Brasileira de Urologia e membro efetivo da Sociedade Europeia de Urologia. Mestre e doutor em Urologia pela UFPR. Médico da Uroclínica de Joinville e profes-sor de Urologia da Faculdade de Medicina da Universidade de Joinville (Univille).

Marcelo José Sette

Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de Pas-so Fundo (UPF). Especialista em Cirurgia Geral pelo Hospital São Vicente de Paulo, em Passo Fundo, e em Urologia pelo Hospital Nossa Senhora das Graças, em Curitiba. Mestre em Urologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médico convidado da cadeira de Uro-logia do Curso de Medicina da Universidade de Joinville (Univille).

Research fellow no Long Island Jewish Hospital, em Nova York.

Carlos Henrique Suzuki Bellucci

Graduado em Medicina pela Universidade Federal de Santa Ca-tarina (UFSC). Especialista em Cirurgia Geral e em Urologia pelo Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo (HSPE-SP).

Research fellow em Urodinâmica e Uroneurologia pelo Spinal

Cord Injury Center da Universidade de Zurique. Odival Timm Junior

Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Especialista em Urologia pelo Hospital Governador Celso Ramos, em Florianópolis. Mestre em Urologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Membro ti-tular da Sociedade Brasileira de Urologia e médico colaborador da Faculdade de Medicina da Universidade de Joinville (Univille). Jean Carlo de Freitas Datovo

Graduado em Medicina pela Universidade São Francisco (USF). Especialista em Cirurgia Geral e residente em Urologia pelo Hos-pital do Servidor Público Municipal de São Paulo (HSPM-SP). Natália Corrêa Vieira de Melo

Graduada em Medicina pela Universidade Federal de Pernam-buco (UFPE). Especialista em Clínica Médica pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e em Nefrologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Doutoranda em Nefrologia pela FMUSP.

Atualização 2016

Ernesto Reggio

Roberto Gomes Junqueira Marcelo José Sette

Carlos Henrique Suzuki Bellucci Odival Timm Junior

Assessoria didática

Eduardo Bertolli

ONCOLOGIA Eduardo Bertolli

Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universi-dade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Cirurgia Geral pela PUC-SP. Título de especialista em Cirurgia Geral pelo Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC). Especialista em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer A. C. Camargo, onde atua como médico titular do Serviço de Emergência e do Núcleo de Câncer de Pele. Título de especialista em Cancerologia Cirúrgica pela Sociedade Brasileira de Cancerologia. Membro titular do CBC e da Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica (SBCO). Instrutor de ATLS® pelo Núcleo da Santa Casa de São Paulo. Graziela Zibetti Dal Molin

Graduada pela Faculdade de Medicina da Universidade Fede-ral de Santa Catarina (UFSC). Especialista em Oncologia Clínica pelo Hospital A. C. Camargo. Oncologista clínica do Hospital São José/Centro Oncológico Antônio Ermírio de Moraes (Beneficên-cia Portuguesa de São Paulo).

Flávia Fairbanks Lima de Oliveira Marino

Graduada pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista e mestre em Ginecologia pelo Hospi-tal das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptora de Internos e Residen-tes de Ginecologia. Especialista em Endometriose e Sexualidade Humana pelo HC-FMUSP. Título de especialista em Obstetrícia e Ginecologia pela Federação Brasileira das Associações de Gineco-logia e Obstetrícia (FEBRASGO). Membro da Sociedade Brasileira de Endometriose (SBE), da Sociedade Brasileira de Reprodução Humana (SBRH) e da World Endometriosis Society (WES). Rodrigo da Rosa Filho

Graduado em Medicina e especialista em Ginecologia e Obs-tetrícia e em Reprodução Humana pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Título de especialista em Obstetrícia e Ginecologia pela Federação Brasileira das Associações de Gi-necologia e Obstetrícia (FEBRASGO). Membro da Associação de Obstetrícia e Ginecologia do Estado de São Paulo (SOGESP). Médico atuante no corpo clínico das Maternidades Santa Joana e Pro Matre Paulista.

Rodrigo Antônio Brandão Neto

Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universida-de Católica Universida-de Campinas (PUC-Campinas). Especialista em Clíni-ca MédiClíni-ca, em Emergências ClíniClíni-cas e em Endocrinologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde é médico assistente da discipli-na de Emergências Clínicas.

Cristina Gonçalves Massant

Graduada em Medicina pela Universidade Federal de São Pau-lo (UNIFESP). Especialista em NeuroPau-logia pela UNIFESP, onde é médica colaboradora do setor de Doenças Neuromusculares. Mauro Augusto de Oliveira

Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universi-dade Católica de Campinas (PUC-Campinas). Especialista em

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Revisão técnica

Alyne Duarte Bacha Cleiton Geraldo Terra Élide Correia Cervantes Gleica Maria Josino de Macena

Gustavo Swarowsky Jéssica Hae Lim Lee Lívia Benini Kohler Luiz Felipe Ribeiro Cordoni Maíra de Camargos Resende

Natália Varago Franchiosi Priscilla Maggiotto Dias Tamires de Menezes França

Neurocirurgia pela Sociedade Brasileira de Neurocirur-gia (SBN). Professor das disciplinas de NeurocirurNeurocirur-gia e Neurologia da PUC-Campinas. Médico da Casa de Saúde de Campinas.

Atualização 2016

Eduardo Bertolli

Graziela Zibetti Dal Molin

Assessoria didática

Eduardo Bertolli

CIRURGIA VASCULAR Luciana Ragazzo

Graduada pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especia-lista em Cirurgia Geral e em Cirurgia Vascular pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptora da disciplina de Cirurgia Vascular. Atualmente, médica assistente do Instituto de Câncer do Estado de São Paulo.

Allison Roxo Fernandes

Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de Santo Amaro (UNISA). Residência em Cirurgia Geral e em Cirurgia Vascular pelo Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo (HSPM-SP).

Atualização 2016

Luciana Ragazzo

Assessoria didática

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Apresentação

O estudante de Medicina, pela área escolhida considerado um apaixonado por desafios, depois de anos submetido a aulas teóricas e plantões em di-versos blocos deve enfrentar uma maratona ainda maior: a escolha de uma especialização, sobretudo se esta exige pré-requisito, seguida da conquista do ingresso em um centro e programa de Residência Médica de renome. Mas isso só é possível com o auxílio de um material didático prático, bem estruturado e preparado por quem é especialista no assunto, e a Coleção R3, da qual fazem parte 6 volumes só de Clínica Cirúrgica, foi desenvolvida nesse contexto. Os capítulos baseiam-se em temas recorrentes nas provas dos principais concursos do Brasil, com pré-requisito em Clínica Cirúrgica, ao passo que os casos clínicos e as questões são comentados a fim de ofe-recer a interpretação mais segura possível de cada resposta.

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Índice

UROLOGIA

Capítulo 1 - Anatomia cirúrgica do trato

geniturinário ...23

1. Rim ... 24

2. Ureter ...30

3. Bexiga ...33

4. Testículos e escroto...33

5. Epidídimos, ductos deferentes e vesículas seminais ... 34

6. Próstata ...35

7. Pênis ...37

8. Adrenais ... 39

Resumo ... 39

Capítulo 2 - Imagens em Urologia ...41

1. Introdução ... 42 2. Radiologia ... 42 3. Ultrassonografia ...46 4. Tomografia computadorizada ...47 5. Ressonância magnética ...48 6. Medicina nuclear ... 49 Resumo ...50 Capítulo 3 - Urina I ... 51 1. Introdução ... 52 2. Cor e aspecto ... 52 3. Odor ...53 4. Densidade ...53 5. Parâmetros químicos...53 6. Proteinúria ...55 7. Sedimento urinário ...57 Resumo ... 61

Capítulo 4 - Infecção do trato urinário ... 63

1. Definição ...64

2. Conceitos ...64

3. Etiologia e fisiopatologia ... 66

4. Classificação ...68

5. Outros fatores envolvidos e vias de aquisição da infecção ... 69 6. Achados clínicos ... 70 7. Exames complementares ...73 8. Diagnóstico diferencial ...74 9. Tratamento ...74 10. Profilaxia ...77 Resumo ... 78

Capítulo 5 - Cistite aguda ...79

1. Definição ...80 2. Anatomia patológica ...80 3. Incidência ...80 4. Aspectos clínicos ...80 5. Diagnóstico diferencial ...81 6. Complicação ...81 7. Tratamento ...81 8. Profilaxia ... 83 9. Infecção em gestantes ... 83 Resumo ...84 Capítulo 6 - Pielonefrite ... 85 1. Pielonefrite aguda ...86 2. Pielonefrite xantogranulomatosa ...88 3. Pielonefrite enfisematosa ... 89 Resumo ...90

Capítulo 7 - Litíase urinária ...91

1. Epidemiologia ... 92

2. Etiologia e fisiopatologia ... 92

3. Apresentação clínica e tratamento ... 99

Resumo ... 106

Capítulo 8 - Urgências urológicas não traumáticas ...107 1. Introdução ...108 2. Cólica renal ...108 3. Retenção urinária ...110 4. Priapismo ...110 5. Escroto agudo ... 115 6. Parafimose ... 120 Resumo ...122

Capítulo 9 - Traumatismo geniturinário ....125

1. Introdução ...126 2. Trauma renal ...126 3. Trauma ureteral ... 131 4. Trauma vesical ...135 5. Trauma uretral ...136 6. Fratura de pênis ... 138 7. Trauma escrotal ...139 Resumo ...139

Capítulo 10 - Uropatia não obstrutiva – refluxo vesicoureteral ... 141

1. Introdução ... 142

(6)

3. Etiologia ... 142 4. Classificação ...143 5. Quadro clínico ...144 6. Diagnóstico ...144 7. Complicações ...145 8. Tratamento ...145 Resumo ...147

Capítulo 11 - Doenças císticas do rim ...149

2. Doença renal policística autossômica dominante ... 150

3. Doença renal policística autossômica recessiva ... 154

4. Doença renal cística adquirida ...155

5. Nefronoftise e doença medular cística ...155

6. Rim espongiomedular ...156

7. Esclerose tuberosa ...156

8. Doença de von Hippel-Lindau ...156

9. Cisto renal simples ...157

Resumo ...160

Capítulo 12 - Abscesso renal ... 161

1. Abscesso renal cortical (carbúnculo renal) ....162

2. Abscessos renais corticomedulares ...162

3. Abscesso perinefrético ...163

Resumo ...165

Capítulo 13 - Prostatites ...167

2. Prostatite bacteriana aguda – categoria I ... 168

3. Prostatite bacteriana crônica – categoria II ...169

4. Prostatite abacteriana crônica ou síndrome da dor pélvica crônica – categoria III ... 171

5. Prostatite inflamatória assintomática – categoria IV ... 171

Resumo ...172

Capítulo 14 - Hiperplasia prostática benigna ...173 1. Introdução ...174 2. Anatomia ...174 3. Etiopatogenia ...175 4. Fisiopatologia ...176 5. Manifestações clínicas...176 6. Diagnóstico ...179 7. Tratamento ... 182 Resumo ... 190

Capítulo 15 - Disfunção erétil ... 191

1. Introdução ...192

3. Prevalência ...192

4. Etiologia ...192

5. Fisiologia da ereção peniana ...193

6. Diagnóstico ... 194

7. Tratamento ...195

Resumo ... 199

Capítulo 16 - Bexiga neurogênica ... 201

Resumo ... 210

Capítulo 17 - Bexiga hiperativa ... 211

Resumo ...217

Capítulo 18 - Incontinência urinária de esforço ...219

2. Etiologia e fatores de risco ...220

3. Avaliação ...222

Resumo ...228

Capítulo 19 - Fístulas urogenitais ...229

1. Introdução ...230 2. Etiologia ...230 3. Quadro clínico ...230 4. Diagnóstico ...231 5. Tratamento ...231 Resumo ...232

Capítulo 20 - Urologia Pediátrica ... 233

1. Estenose da junção ureteropiélica ...234

2. Válvula da uretra posterior ...236

3. Alterações do descenso testicular ...239

4. Hipospádia ...241

5. Fimose ...242

6. Enurese ... 243

Resumo ...246

Capítulo 21 - Câncer renal ... 249

2. Apresentação clínica e diagnóstico ...250

Resumo ...258

Capítulo 22 - Câncer de próstata ... 259

2. Epidemiologia e fatores de risco ...260

3. História natural e quadro clínico ...261

4. Diagnóstico ...261

(7)

6. Estadiamento ...265

7. Tratamento ... 267

8. Prognóstico ...272

Resumo ... 274

Capítulo 23 - Câncer de bexiga ... 275

2. Etiologia ... 276

3. Quadro clínico e diagnóstico... 276

Resumo ...283

Capítulo 24 - Câncer de pênis ...285

2. Patologia ...286

3. Apresentação clínica ...287

Resumo ...292

Capítulo 25 - Câncer de testículo ... 293

1. Introdução ...294 2. Diagnóstico ...294 3. Classificação ...296 4. Estadiamento ...296 5. Tratamento ...297 Resumo ... 300 ONCOLOGIA Capítulo 1 - Princípios de cirurgia oncológica ...303

2. Tratamento do tumor primário ... 304

Resumo ...308

Capítulo 2 - Emergências oncológicas ...309

2. Emergências metabólicas ... 310

3. Emergências infecciosas ...312

4. Emergências estruturais ... 314

Resumo ... 318

Capítulo 3 - Complicações dos tratamentos oncológicos ...319 1. Introdução ...320 2. Gastrintestinal ...320 3. Medular ...322 4. Neurológico ...323 5. Cardiovascular ...323 6. Cutâneo ...324 7. Constitucionais ...326 Resumo ...328

Capítulo 4 - Câncer de pele ... 329

2. Lesões pré-malignas ...330

3. Câncer de pele não melanoma ...331

4. Melanoma maligno ... 332

Resumo ...336

Capítulo 5 - Doenças malignas da mama .. 337

2. História natural e fatores de risco ...338

3. Tipos histológicos ...339 4. Fatores prognósticos ... 344 5. Estadiamento ...345 6. Tratamento ...347 7. Doença metastática...350 Resumo ...351

Capítulo 6 - Doenças benignas da mama .. 353

1. Doenças infecciosas da mama...354

2. Lesões benignas da mama ...356

3. Dor mamária ...360

4. Alteração da fisiologia mamária: galactorreia ... 361

Resumo ...363

Capítulo 7 - Infecção por papilomavírus humano e neoplasias intraepiteliais de colo de útero ... 365

2. Rastreamento do câncer de colo de útero – Diretrizes do Ministério da Saúde (2011) ...368

3. Tratamento ... 375

Resumo ... 376

Capítulo 8 - Câncer de colo de útero ... 377

1. Epidemiologia ...378 2. Rastreamento e prevenção ...378 3. Etiopatogenia ... 380 4. Quadro clínico ... 380 5. Diagnóstico e estadiamento ... 380 6. Tratamento ...383 7. Seguimento ...383 Resumo ...384

Capítulo 9 - Tumores de ovários ...385

1. Tumores de baixo potencial maligno ou tumores proliferativos atípicos de ovário...386

2. Câncer de ovário ...387

3. Outros tipos de tumores ovarianos não epiteliais ...390

(8)

Capítulo 10 - Câncer de endométrio ... 395 1. Epidemiologia ...396 2. Fatores de risco ...396 3. Quadro clínico ...396 4. Diagnóstico ... 397 5. Estadiamento ...398 6. Tratamento ...400 Resumo ...401

Capítulo 11 - Tumores do sistema nervoso central ...403

2. Quadro clínico ...404

3. Tumores benignos primários...405

4. Tumores malignos primários ...410

5. Metástases do sistema nervoso central...417

6. Apêndice ... 418

Resumo ... 421

Capítulo 12 - Sarcomas de partes moles ...423

2. Quadro clínico ...425

Resumo ...428

CIRURGIA VASCULAR Capítulo 1 - Obstrução arterial aguda ...431

1. Introdução ...432 2. Fisiopatologia ...432 3. Classificação ...434 4. Etiopatogenia ...435 5. Diagnóstico diferencial ...439 6. Síndrome da reperfusão ...439 Resumo ... 442

Capítulo 2 - Obstrução arterial crônica de MMII ...443 1. Introdução ... 444 2. Epidemiologia... 444 3. Fatores de risco ... 444 4. História natural ... 444 5. Mecanismo fisiopatológico ...445 6. Aspectos fisiológicos ...445 7. Quadro clínico ... 446 8. Diagnóstico ...447 9. Classificações ...449 10. Tratamento clínico ...450 11. Tratamento cirúrgico ...451 Resumo ...456

Capítulo 3 - Doença cerebrovascular extracraniana ... 457 1. Introdução ...458 2. Etiopatogenia ...458 3. Quadro clínico ...458 4. Diagnóstico ...459 5. Tratamento ... 461 6. Artérias vertebrais ...463 Resumo ... 464

Capítulo 4 - Insuficiência venosa crônica ... 465

2. Fisiopatologia e história natural ... 468

3. Quadro clínico ... 468 4. Classificação ...469 5. Diagnóstico ...469 6. Complicações ...471 7. Tratamento ...472 Resumo ...473 Capítulo 5 - Aneurismas ... 475

1. Aneurisma de aorta abdominal ...476

2. Aneurismas da artéria ilíaca ...483

3. Aneurismas toracoabdominais ...483

4. Dissecção de aorta ...485

5. Aneurismas periféricos ... 488

6. Aneurismas viscerais ... 489

Resumo ... 490

Capítulo 6 - Trombose venosa profunda .. 493

1. Introdução ...494 2. Fisiopatologia ...494 3. Fatores de risco ...495 4. Quadro clínico ...496 5. Complicações...497 6. Diagnóstico diferencial ...498 7. Métodos diagnósticos ...499 8. Tratamento ...499 9. Recorrência e sequelas ...503 Resumo ... 504

(9)

CASOS CLÍNICOS

Urologia ...509 Oncologia ...514 Cirurgia Vascular ...515

QUESTÕES

Urologia Cap. 1. Anatomia cirúrgica do trato geniturinário ....521

Cap. 2. Imagens em Urologia ... 523

Cap. 3. Urina I ...524

Cap. 4. Infecção do trato urinário ...524

Cap. 5. Cistite aguda ...526

Cap. 6. Pielonefrite ... 527

Cap. 7. Litíase urinária ... 527

Cap. 8. Urgências urológicas não traumáticas .. 532

Cap. 9. Traumatismo geniturinário ... 535

Cap. 10. Uropatia não obstrutiva – refluxo vesicoureteral ... 536

Cap. 11. Doenças císticas do rim ...537

Cap. 12. Abscesso renal ...537

Cap. 13. Prostatites ...538

Cap. 14. Hiperplasia prostática benigna ... 539

Cap. 15. Disfunção erétil ...541

Cap. 16. Bexiga neurogênica ...542

Cap. 17. Bexiga hiperativa ...543

Cap. 18. Incontinência urinária de esforço ...544

Cap. 19. Fístulas urogenitais ...545

Cap. 20. Urologia Pediátrica ...546

Cap. 21. Câncer renal ...548

Cap. 22. Câncer de próstata ...550

Cap. 23. Câncer de bexiga ...554

Cap. 24. Câncer de pênis ... 556

Cap. 25. Câncer de testículo ... 557

Outros temas ...558

Oncologia Cap. 1. Princípios de cirurgia oncológica ...561

Cap. 2. Emergências oncológicas ...562

Cap. 3. Complicações dos tratamentos oncológicos ...564

Cap. 4. Câncer de pele ...564

Cap. 5. Doenças malignas da mama ...570

Cap. 6. Doenças benignas da mama ... 573

Cap. 7. Infecção por papilomavírus humano e neoplasias intraepiteliais do colo do útero ... 575

Cap. 8. Câncer de colo do útero ... 577

Cap. 9. Tumores de ovários ... 579

Cap. 10. Câncer de endométrio ...580

Cap. 11. Tumores do sistema nervoso central ...581

Cap. 12. Sarcomas de partes moles ...583

Outros temas ...585

Cirurgia Vascular Cap. 1. Obstrução arterial aguda ...587

Cap. 2. Obstrução arterial crônica de MMII ...591

Cap. 3. Doença cerebrovascular extracraniana ....595

Cap. 4. Insuficiência venosa crônica ...596

Cap. 5. Aneurismas ...599

Cap. 6. Trombose venosa profunda... 604

Outros temas ... 608

COMENTÁRIOS

Urologia Cap. 1. Anatomia cirúrgica do trato geniturinário .613 Cap. 2. Imagens em Urologia ...617

Cap. 3. Urina I ...617

Cap. 4. Infecção do trato urinário ...618

Cap. 5. Cistite aguda ...619

Cap. 6. Pielonefrite ...620

Cap. 7. Litíase urinária ...620

Cap. 8. Urgências urológicas não traumáticas ..624

Cap. 9. Traumatismo geniturinário ... 627

Cap. 10. Uropatia não obstrutiva – refluxo vesicoureteral ...629

Cap. 11. Doenças císticas do rim ...630

Cap. 12. Abscesso renal ...630

Cap. 13. Prostatites ...631

Cap. 14. Hiperplasia prostática benigna ...632

Cap. 15. Disfunção erétil ... 633

Cap. 16. Bexiga neurogênica ...634

(10)

Cap. 18. Incontinência urinária de esforço ... 637

Cap. 19. Fístulas urogenitais ...638

Cap. 20. Urologia Pediátrica ...639

Cap. 21. Câncer renal ... 641

Cap. 22. Câncer de próstata ...643

Cap. 23. Câncer de bexiga ...647

Cap. 24. Câncer de pênis ...649

Cap. 25. Câncer de testículo ...650

Outros temas ...651

Oncologia Cap. 1. Princípios de cirurgia oncológica ... 655

Cap. 2. Emergências oncológicas ...656

Cap. 3. Complicações dos tratamentos oncológicos ...658

Cap. 4. Câncer de pele ...658

Cap. 5. Doenças malignas da mama ...661

Cap. 6. Doenças benignas da mama ...664

Cap. 7. Infecção por papilomavírus humano e neoplasias intraepiteliais do colo do útero ...665

Cap. 8. Câncer de colo do útero ...666

Cap. 9. Tumores de ovários ...667

Cap. 10. Câncer de endométrio ...668

Cap. 11. Tumores do sistema nervoso central ....669

Cap. 12. Sarcomas de partes moles ...670

Outros temas ...672

Cirurgia Vascular Cap. 1. Obstrução arterial aguda ... 675

Cap. 2. Obstrução arterial crônica de MMII ...679

Cap. 3. Doença cerebrovascular extracraniana ...682

Cap. 4. Insuficiência venosa crônica ...684

Cap. 5. Aneurismas ...686

Cap. 6. Trombose venosa profunda...691

Outros temas ...694

(11)

CLÍNICA CIRÚRGICA

(12)

1

Anatomia

cirúr-gica do trato

geniturinário

Carlos Henrique Suzuki Bellucci

Neste capítulo, será revisada a anatomia do trato genitu-rinário (rim, ureter, bexiga, testículos e escroto, próstata, pênis, adrenais), com ênfase aos aspectos cirúrgicos. Enten-der esses conceitos é fundamental para compreenEnten-der a fi siopatologia de diversas doenças em Urologia e aplicar as diversas possibilidades cirúrgicas, de acordo com a pato-logia em questão. O rim subdivide-se em 3 regiões: pelve (estrutura coletora); medula – porção média do rim; e córtex – porção mais externa. A irrigação arterial intrarrenal res-peita esta sequência: artéria renal → artérias segmentares → artérias lobares → artérias interlobares → artérias arqueadas → artérias interlobulares → arteríolas aferentes. São aces-sos cirúrgicos laparoscopia, lobotomia (reversa, mediana) e acesso percutâneo. As adrenais localizam-se superome-dialmente aos rins e são envolvidas pela fáscia de Gerota, que se delamina para envolvê-las, e o suprimento arterial é extenso. O ureter drena o líquido formado no rim até a bexiga e é dividido em 3 porções: superior, média e inferior. Assim que adentra a pelve, cruza anteriormente os vasos ilíacos, geralmente na altura da bifurcação, em ilíacos internos e externos. O acesso cirúrgico se faz com incisão dependente da subdivisão-alvo do procedimento: por laparoscopia e aberta. Já a bexiga é um órgão oco, de formato tetraédrico, que se divide em teto, 2 paredes laterais e base (ou assoa-lho). A irrigação arterial vesical é feita pelas artérias vesicais superior, média e inferior (ramos da artéria ilíaca interna – hipogástrica). Anteriormente, relaciona-se com o espaço retropúbico; posteriormente, com o canal anal no homem e com a vagina e a cavidade uterina na mulher; inferiormente, no homem, relaciona-se com a próstata. O acesso cirúrgico se faz por via aberta, endoscópica e videolaparoscópica. Os testículos e o escroto formam uma bolsa localizada na região genital que abriga os testículos, os epidídimos e elementos do funículo espermático. A drenagem venosa é realizada pelo plexo pampiniforme. À esquerda, drena para a veia renal esquerda e, à direita, para a cava inferior. O funículo espermático é formado por ducto deferente, componentes vasculares (artéria testicular, plexo pampiniforme e artéria do ducto deferente), componentes nervosos e componente linfático e muscular (cremáster). A próstata, por sua vez, está localizada inferiormente à bexiga e anteriormente ao canal anal e se divide em 4 zonas: central, periférica (princi-pal local de desenvolvimento para neoplasias malignas), de transição (localizada ao redor da uretra) e posterior. As vias de acesso são aberta (suprapúbica e perineal), videolapa-roscópica ou endoscópica. E o pênis, formado por 2 corpos cavernosos localizados lateralmente e 1 corpo esponjoso localizado medialmente, tem irrigação oriunda da artéria pudenda interna e drenagem pela veia dorsal profunda. Os linfonodos inguinais superfi ciais, localizados acima da fáscia

lata, recebem a drenagem linfática da pele e do prepúcio. Por

sua vez, estruturas penianas mais profundas drenam para linfonodos inguinais profundos (abaixo da fáscia lata) e linfo-nodos ilíacos externos.

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anaToMia cirÚrgica Do TraTo geniTurinÁrio 27

uma região renal distinta, sem a existência de circulação colateral en-tre elas. Assim, a oclusão ou a lesão de um ramo segmentar causará infarto segmentar renal. Ainda, a inexistência de circulação colateral entre os ramos segmentares permite a identifi cação de um plano renal avascular na congruência do ramo posterior com os ramos anteriores (linha avascular de Brodel), essencial para a execução de incisões no parênquima renal com a menor perda sanguínea possível.

No interior do seio renal, as artérias segmentares dividem-se inicial-mente em artérias lobares e, posteriorinicial-mente, em interlobares, que se-guem ao lado das pirâmides renais. Próximo à base da pirâmide renal, passam a ser denominadas artérias arqueadas, que, posteriormente, ramifi cam-se em artérias interlobulares. Finalmente, estas fornecem ramos aos glomérulos renais, denominados arteríolas aferentes (Fi-gura 6).

Dica

A irrigação arterial intrarrenal respeita esta sequência: artéria renal → artérias segmentares → artérias lobares → artérias interlobares → artérias arqueadas → artérias interlobulares → arteríolas aferentes.

A drenagem venosa correlaciona-se intimamente com a circulação ar-terial. As veias interlobulares drenam os capilares pós-glomerulares e, progressivamente, são chamadas arqueadas, interlobares, lobares e segmentares. Cursam paralelamente às respectivas artérias e, nor-malmente, coalescem em 3 grandes troncos para, então, formarem a veia renal. A veia renal esquerda mede cerca de 6 a 10cm e desemboca na veia cava inferior, após cruzar anteriormente a aorta e, posterior-mente, a artéria mesentérica superior.

Dica

Normalmente, a veia renal esquerda recebe 3 tributárias: veia gonadal esquerda, veia adrenal esquerda e veia lombar. Por outro lado, a veia renal direita mede de 2 a 4cm e, geralmente, não recebe tributárias, sendo que as veias adrenal e gonadal direitas drenam diretamente para a veia cava inferior. Figura 5 - Ramos segmentares da artéria renal

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CLÍNICA CIRÚRGICA

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2

Emergências

oncológicas

Graziela Zibetti Dal Molin

Neste capítulo, serão abordados o diagnóstico e o manejo das principais emergências encontradas nos pacientes oncológicos. Com o aumento dos casos de câncer diagnosticados, essas situações se tornam cada vez mais comuns na prática clínica diária e também nos concursos médicos, tanto em provas dissertativas como em simulados de situações práticas. As principais emer-gências oncológicas são as de natureza metabólica, infecciosa e as estruturais, por obstrução tumoral. A hipercalcemia da malignidade é vista principalmente em pacientes com mieloma múltiplo e tumores de mama, pulmão, rim e de cabeça e pescoço, e a hidratação é o tratamento inicial, podendo ser combinado com bisfosfo-natos e calcitonina. A síndrome da lise tumoral acomete, em geral, pacientes após tratamento quimioterápico. É mais comum em neoplasias linfoproliferativas, como leucemias e linfomas. As principais alterações são hiper-fosfatemia, hipocalcemia, hipercalemia e hiperuricemia. A neutropenia febril é uma complicação dos tratamen-tos quimioterápicos. O manejo inicial da neutropenia febril deve avaliar o risco do paciente. A medida tera-pêutica mais efi caz é a introdução precoce e adequada de regime antibiótico empírico. O uso de cobertura para Gram positivo e fungos deve ser indicado conforme os critérios para seu uso estiverem presentes. A síndrome da veia cava superior, que cursa com dispneia, é causada principalmente por tumores de pulmão. O tratamento envolve quimioterapia e radioterapia. A síndrome de compressão medular causa dor como principal sintoma e acomete principalmente a coluna torácica, e o trata-mento envolve analgesia, corticoterapia, radioterapia e cirurgia. A hipertensão intracraniana decorrente de metástases cerebrais deve ser tratada, inicialmente, com hidratação e corticoides. O tratamento defi nitivo pode envolver radioterapia e cirurgia.

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310

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CLÍNICA CIRÚRGICA - ONCOLOGIA

1. Introdução

Os pacientes oncológicos apresentam maior risco de diversos tipos de emergências médicas. As principais emergências são as estruturais (re-lacionadas ao próprio tumor e a quadros obstrutivos), as metabólicas e as infecciosas.

2. Emergências metabólicas

A - Hipercalcemia

A hipercalcemia é uma das emergências oncológicas mais comuns, chegando a acometer até 20% dos pacientes oncológicos, sendo uma síndrome paraneoplásica frequente. O principal mecanismo da hiper-calcemia é a secreção do peptídio relacionado ao PTH (PTHrP) pelas células tumorais. Outras causas menos comuns são a hipercalcemia secundária a lesões osteolíticas e a produção aumentada de 1,25-hi-droxivitamina D. Esse último mecanismo é visto principalmente em linfomas.

Dica

A hipercalcemia é vista principalmente nos

pacien-tes com mieloma múltiplo e tumores de mama, pulmão, rim e cabeça e pescoço.

a) Quadro clínico

É representado por sintomas inespecífi cos, como letargia, fraqueza muscular, confusão, anorexia, náuseas, vômitos, constipação, poliúria e polidipsia. A apresentação dos sintomas depende da velocidade com que aparece a hipercalcemia.

Na crise hipercalcêmica, os pacientes encontram-se notadamente desi-dratados. Achados como náuseas, vômitos e rebaixamento do nível de consciência são indicativos de gravidade.

Importante

Na crise hipercalcêmica, os pacientes em geral não estão hipotensos, apesar da desidratação importante. Isso é devido ao fato de o cálcio aumentar o tônus vascular, o que torna a

pres-são arterial um indicador pouco acurado de

desidra-tação nesses pacientes.

Pode haver a presença de arritmias, como bradiarritmias e bloqueios atrioventriculares ou de ramos. As alterações eletrocardiográfi cas mais comuns são encurtamento do segmento ST e intervalo QT e ocorrem em geral na hipercalcemia grave, com cálcio iônico acima de 7mg/dL.

b) Diagnóstico

Dosagem preferencialmente do cálcio ionizado. É importante a dosa-gem dos outros eletrólitos (sódio, potássio, magnésio, fósforo), além da glicemia e da função renal e da realização do eletrocardiograma.

c) Tratamento

O tratamento depende da gravidade. O 1º passo é a hidratação vigo-rosa. Diuréticos de alça devem ser prescritos após a hidratação, para evitar a hiper-hidratação. Outros agentes importantes no manejo são os bisfosfonatos, como o pamidronato e o ácido zoledrônico. Seu meca-nismo de ação é a supressão da reabsorção mediada por osteoclastos e pela diminuição da ação dos osteoblastos. A calcitonina também pode ser utilizada. Tem a vantagem de início rápido (poucas horas), até que ocorram os efeitos dos bisfosfonatos.

Importante

O uso de hidratação, furosemida e bisfosfonato consegue uma norma-lização do cálcio em até 90% dos pacientes. O uso de corticoides só deve ser prescrito em neoplasias hematológicas (linfoma ou mieloma), sem papel em geral nos demais tumores.

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CLÍNICA CIRÚRGICA

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2

Obstrução

arterial crônica

de MMII

Luciana Ragazzo

Neste capítulo, será abordada a obstrução arterial crônica em membros inferiores, que compreende um quadro clínico de claudicação intermitente, composto de dor em aperto ou sensação de cãibra, acometendo a musculatura isquêmica, durante caminhada, e melhora com repouso. Raramente essa claudicação progride para dor de repouso e isquemia crítica de caráter sistê-mico, presentes na obstrução arterial aguda, o principal diagnóstico diferencial da obstrução crônica. A ateros-clerose de vasos periféricos é a principal etiologia dessa doença e possui, como fatores de risco, hipertensão arterial crônica, tabagismo, dislipidemia, diabetes

mel-litus, idade avançada e sexo masculino. O diagnóstico é

feito com base no quadro clínico, na avaliação do índice tornozelo–braço e no resultado de exames de imagem como ultrassonografi a com Doppler, angiorressonância, arteriografi a e angiotomografi a, que evidenciarão obs-trução de fl uxo sanguíneo no vaso suspeito.

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oBsTruÇÃo arTerial crÔnica De MMii 449

Figura 7 - Angiotomografi a de membros inferiores com oclusão da artéria femoral superfi cial no canal de Hunter

9. Classifi cações

Há 2 classifi cações clínicas utilizadas para insufi ciência arterial crônica (Tabelas 1 e 2).

Tabela 1 - Classifi cação de Fontaine

- Assintomático;

- Claudicação intermitente: · Grandes distâncias; · Pequenas distâncias. - Dor de repouso; - Lesão trófi ca:

· Pododáctilos; · Antepé; · Retropé.

Tabela 2 - Classifi cação de Rutherford

Graus Categorias Dados clínicos

0 0 Assintomático I 1 Claudicação leve 2 Claudicação moderada 3 Claudicação grave II 4 Dor de repouso

III 5 Necrose menor

6 Necrose maior

Há, ainda, a classifi cação de acordo com o grau de estenose e sua ex-tensão utilizada para nortear o tratamento cirúrgico. Essa classifi cação se denomina TASC (Inter-Society Consensus for the Management of

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tra-CLÍNICA CIRÚRGICA

Urologia,

Oncologia e

Cirurgia Vascular

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UROLOGIA

2014 - FMUSP - CLÍNICA CIRÚRGICA

1. Uma mulher de 59 anos refere, há 2 dias, dor lombar, fe-bre, diminuição do volume urinário e fraqueza. Apresenta

diabetes mellitus dependente de insulina e hipertensão

arterial, ambas controladas. Hábitos: tabagista (40 ma-ços/ano). Ao exame físico apresenta-se em regular estado geral, desidratada (++/+++) e dispneia. PA = 100x60mmHg; FC = 93bpm e temperatura = 38,6°C. O abdome é fl ácido, com ruídos hidroaéreos presentes, descompressão brusca negativa, dor moderada à palpação do fl anco esquerdo e Giordano positivo à esquerda. Exames laboratoriais: he-moglobina = 10,2g/dL e hematócrito = 28%; leucócitos = 14.020/mL, neutrófi los = 68% e plaquetas = 302.000/mL; ureia = 105mg% e creatinina = 2,9mg%; Na = 135mEq/mL e K = 4,9mEq/mL. Foi submetida a exame investigatório cujas imagens são mostradas a seguir:

Caro leitor,

Este espaço é reservado para os Casos Clínicos das instituições que optam por esse formato de prova em seus concur-sos, além de questões dissertativas sobre condutas diagnósticas e terapêuticas elaboradas pelo corpo docente Medcel. Isso signifi ca que o seu conteúdo é exclusivo, servindo como complementação às questões comentadas ao fi nal do livro. Para tanto, foi extraído material de importantes provas, além de novos casos, com base nos temas mais abordados em processos seletivos para Residência Médica, o que permite estudar resolvendo testes semelhantes aos aplicados nos principais concursos do país. Temos certeza de que, com mais forma de revisar o conteúdo dos capítulos, você se sentirá mais preparado para garantir a sua vaga na especialidade e na instituição desejadas.

CO NTE ÚDO M EDC EL CONTEÚDO MEDCEL

Casos Clínicos

Urologia, Oncologia e Cirurgia Vascular

a) Cite 2 aspectos importantes que são evidenciados neste exame radiológico.

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sic urologia, oncologiaecirurgiavascular

514 R3

d) Qual é o tratamento mais adequado para o caso?

ONCOLOGIA

2014 - FMUSP - CLÍNICA MÉDICA

11. Uma mulher de 68 anos apresenta diminuição de suas atividades habituais, insônia e anedonia há 6 me-ses. Em mamografi a de rastreamento é diagnosticado nódulo com características suspeitas de câncer de mama (BIRADS® 5). A fi lha solicita que você não conte à mãe sobre o achado diagnóstico, alegando que a mesma “não terá condições psicológicas para aguentar”.

a) Diante da necessidade de prosseguir na investigação diagnóstica, baseando-se nos princípios éticos médicos, qual seria a sua conduta neste caso?

MEDCEL

12. A.R., de 67 anos, com história de tabagismo (2 maços/ dia há 45 anos) e etilismo (2 doses de destilados/dia há 30 anos), queixa-se de “ferida” na língua há 3 meses, com crescimento progressivo, dor leve e sem sangramento. Nega alterações de voz, disfagia ou odinofagia. Ao exa-me físico o paciente apresenta BEG, corado, hidratado, eupneico, afebril, acianótico, anictérico. Oroscopia: lesão endurecida irregular, elevada, ulcerada, com 3,2cm de maior diâmetro na borda lateral direita da língua oral. Mobilidade da língua preservada (Figura), pescoço sem linfonodomegalias, auscultas cardíaca e respiratória sem anormalidades, abdome sem alterações.

a) Qual é a principal hipótese diagnóstica?

b) Qual deve ser a conduta ou o exame inicial a serem realizados nesse caso?

c) A respeito da propedêutica armada relacionada a esse caso clínico, analise as seguintes afi rmativas (se verda-deiras ou falsas):

I - A tomografi a computadorizada da face e do pescoço com contraste é essencial para a realização do estadia-mento.

II - É fundamental a pan-endoscopia de vias aerodiges-tivas altas.

III - A cintilografi a óssea deve ser realizada, devido ao alto risco de metástases ósseas.

IV - Há elevadas chances de metástase a distância, sendo o pulmão o principal sítio de metástases.

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urologia, oncologiaecirurgiavascular 515

R3

e) A respeito do esvaziamento cervical para carcinoma

epidermoide, quando ele deve ser realizado?

CIRURGIA VASCULAR

2014 - SUS-BA - CLÍNICA CIRÚRGICA

13. Um homem de 85 anos, com massa pulsátil no abdo-me, realizou tomografi a (reproduzida a seguir) que con-fi rmou o diagnóstico de aneurisma de aorta abdominal.

a) Cite o nome das estruturas A, B, C.

2013 - UNICAMP - CLÍNICA CIRÚRGICA

14. Um homem de 73 anos, com antecedente de hiperten-são arterial sistêmica, diabetes mellitus e tabagismo, foi encaminhado da unidade básica de saúde porque uma ul-trassonografi a abdominal de rotina demonstrou aneuris-ma de aorta abdominal com diâmetro máximo de 4,3cm.

a) Qual é a melhor conduta para esse paciente no mo-mento? Justifi que.

b) Qual é a conduta a seguir com esse paciente?

2012 - FMUSP - CLÍNICA CIRÚRGICA

15. Um homem de 62 anos foi submetido a ultrassono-grafi a de rotina para avaliação da próstata. O exame detectou um aneurisma da aorta abdominal com colo abaixo das artérias renais, de 2cm de diâmetro e 3cm de extensão. O maior diâmetro do aneurisma é de 3,8cm. As artérias ilíacas comuns possuem calibre de 1cm e as ilíacas externas 0,8cm, com todos os fl uxos arteriais normais. Ao exame clínico, apresentava todos os pulsos periféricos normais. O paciente refere que está prestes a ser transferido para o exterior para assumir cargo im-portante na empresa em que trabalha.

a) A ultrassonografi a é sufi ciente nesse caso para defi nir conduta?

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d) Do ponto de vista anatômico, qual é a diferença entre

a origem das artérias carótidas direita e esquerda?

Caso 3

_{a) - Cintilografi a óssea com difosfonato de tecnécio;}

- Tomografi a computadorizada de pelve; - Ressonância magnética de pelve (bacia); - Radioimunocintilografi a.

O paciente apresenta sinais e sintomas clínicos característicos de doença oncológica mais avançada. Os exames laboratoriais e a biópsia confi rmam este achado clínico. Para estadiamen-to deve-se solicitar exame para pesquisa de metástase óssea, além de estadiamento locorregional. Entretanto, o achado de metástase óssea, muito frequente em tumores mais avança-dos, com PSA muito elevado, já permite defi nição de doença metastática e tratamento por bloqueio hormonal.

b) Hormonoterapia antiandrogênica (castração química) ou castração cirúrgica ou bloqueadores androgênicos.

O adenocarcinoma de próstata é dependente dos hormônios masculinos, pelo menos na fase inicial. Diversas são as formas de bloqueio hormonal, como a castração cirúrgica, bloqueio periférico com antiandrogênicos, bloqueio central com análogos do LHRH. To-das essas estratégias podem ser utilizaTo-das, lembrando-se apenas que nunca se inicia tratamento com análogos em paciente com risco de fratura patológica, compressão medular (efeito ﬂ are), devendo-se nestes casos realizar inicialmente bloqueio com antiandrogêni-co. Este paciente certamente receberá tratamento hormonal por uma dessas alternativas. Outros detalhes importantes do trata-mento são controle da dor, avaliação de obstrução, medicações pra prevenir eventos ósseos e apoio multidisciplinar.

Caso 4

a) - Alteração em exame clínico da próstata sugestiva de cân-cer – nódulo endurecido, por exemplo;

- Elevação de PSA acima de 4ng/dL;

- Elevações sucessivas de PSA acima do nadir em paciente sub-metido a radioterapia primária para tratamento de câncer de próstata;

- Seguimento de paciente com diagnóstico de câncer de prósta-ta bem diferenciado e que opprósta-taram por observação vigiante; - Elevação de PSA maior que 0,75 em período de 1 ano

(veloci-dade do PSA).

Caso 5

a) O quadro clínico descrito é compatível com tumor de Wilms. O principal sinal clínico é a presença de massa abdominal, se-guido dos sintomas de dor, náusea, febre, perda de apetite e hematúria.

b) O tipo histológico é o principal fator prognóstico, sendo o tipo anaplásico ou sarcomatoso o pior. Outros fatores de risco são o peso do espécime e o acometimento de linfonodos.

Caso 6

a) A tomografi a demonstra hematoma perirrenal com desvio do eixo e do pedículo vascular. Presença de extravasamento de contraste para o hematoma sugere lesão da via excretora. b) O tratamento conservador com repouso absoluto é a melhor escolha; se houver piora do quadro clínico, como sangramento retroperitoneal, a arteriografi a com embolização de área de sangramento pode ser a escolha, e se houver perda de urina para o retroperitônio, a drenagem renal (nefrostomia ou passa-gem de duplo J) pode ser útil.

Se todas essas medidas não são sufi cientes para estancar o sangramento (possível acontecer pelo fato do paciente utilizar ácido acetilsalicílico), a nefrectomia é a última alternativa.

RESPOSTAS

UROLOGIA

Caso 1

a) Rim direito pequeno aparentemente com atrofi a renal e pro-vável ausência de função adequada. Rim esquerdo dilatado com cálculo ureteral obstrutivo, sendo esta a provável causa do quadro infeccioso e da insufi ciência renal em rim único fun-cionante.

b) Cálculo ureteral obstrutivo em rim único funcionante levan-do a pielonefrite aguda e insufi ciência renal.

c) Antibioticoterapia intravenosa + desobstrução do rim es-querdo com duplo J ou nefrostomia. A presença de ar na via urinária associada a cálculo ureteral obstrutivo homolateral sugere o diagnóstico de pielonefrite enfi sematosa.

A pielonefrite enfi sematosa é uma condição rara e grave que se desenvolve por apresentar níveis baixos de tensão de oxi-gênio tecidual permitindo às bactérias anaeróbicas facultativas a fermentação de glicose com produção de gás. Os agentes mais comuns são: E. coli (50 a 70% dos casos), Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella Pneumoniae e raramente anaeróbios. O tratamento de eleição é a hidratação com uso de antibioticoterapia e desobstrução da via urinária com duplo J ou nefrostomia. Em casos sistêmicos graves a necessidade de nefrectomia de urgência deve ser aventada, sendo que o índi-ce de mortalidade global é de 43%. Além do cálculo obstrutivo, outro fator predisponente à pielonefrite enfi sematosa é o dia-betes mellitus.

Caso 2

a) Síndrome ou doença ou gangrena de Fournier ou fasciite ne-crosante ou síndrome de Mellené.

b) Flora multibacteriana ou ﬂ ora bacteriana mista ou ﬂ ora mista ou polimicrobiano (Clostridium perfringens, Bacteroides fragilis, Clostridium, Peptostreptococcus, Enterobacteriaceae, co-liformes, Proteus, Pseudomonas e Klebsiella) ou Streptococcus hemolítico do grupo A ou Staphylococcus aureus.

c) - Debridamento da pele necrosada; - Qualquer outro tipo de desbridamento;

- Debridamento da fáscia necrosada com incisões escalonadas; - Manter a ferida aberta.

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A urografi a excretora e a tomografi a computadorizada são exa-mes utilizados para o diagnóstico quando permanece a dúvida diagnóstica. A tomografi a diagnostica acima de 90% dos casos de cálculo ureteral. A seguir, raio x simples e com contraste:

d) O tratamento inicial está limitado ao uso de anti-inﬂ amató-rios não hormonais, antieméticos e, se necessário, opioides. Na sequência, pode-se imaginar que o cálculo ureteral em questão tem aproximadamente 1cm de diâmetro, portanto, o tratamen-to pode ser feitratamen-to com litratamen-totripsia extracorpórea por ondas de choque ou ureterolitotripsia transureteroscópica. O tratamen-to do cálculo renal tem como 1ª escolha a nefrolitratamen-to tripsia percu-tânea, pois tem mais de 2cm de diâmetro. Esse procedimento deve ser realizado em um 2º momento.

ONCOLOGIA

Caso 11

a) Explicar para a fi lha sobre o direito de a mãe saber o provável diagnóstico.

Trata-se de paciente adulta, em pleno exercício de suas facul-dades mentais, de acordo com o enunciado. Ela deve ser infor-mada da necessidade de investigação perante os achados e que isso poderá acarretar tratamentos futuros; ainda que a palavra “câncer” não seja usada, respeitando assim o pedido da fi lha.

É prudente que, nesse ínterim, a paciente seja encaminhada para avaliação psicológica e/ou psiquiátrica, para melhor lidar com a sequência do tratamento.

Caso 12

a) Neoplasia de língua, provavelmente carcinoma epidermoide. b) Biópsia incisional e, confi rmando-se o diagnóstico, exames de estadiamento.

c) I - Verdadeira. A tomografi a serve para avaliação do tumor e dos linfonodos regionais.

II - Verdadeira. O paciente apresenta o chamado campo de can-cerização, com alto risco para desenvolver tumores de esôfago e vias aéreas superiores, de modo que deve ser estadiado para tanto.

III - Falsa. O risco de metástases ósseas é baixo, salvo em pa-cientes sintomáticos.

IV - Há chances maiores de metástases linfonodais. Entretanto, não só o pulmão é o sítio mais frequente de metástases, como pode ser sede de tumores sincrônicos.

d) Está indicada cirurgia (glossectomia parcial com esvaziamen-to supra omo-hióideo) seguida de radioterapia adjuvante. Se no laudo de anatomopatológico houver margens comprometidas ou linfonodos positivos com extravasamento capsular, estará indicada a associação de quimioterapia à base de platina, com intuito radiossensibilizante.

e) Em tumores maiores que 2cm ou com linfonodos clinicamen-te suspeitos duranclinicamen-te o estadiamento.

CIRURGIA VASCULAR

Caso 13

a) A - O 1º ramo apontado faz parte do tronco celíaco, que é formado pelas artérias hepática, gástrica esquerda e esplênica. A artéria apontada está em direção ao hipocôndrio esquerdo e, portanto, trata-se da artéria esplênica.

B - O 2º ramo apontado é o próximo ramo que emerge após o tronco celíaco, a artéria mesentérica superior.

C - Este ramo aponta a artéria que irriga o rim direito e, portan-to, a artéria renal direita.

Caso 14

a) Paciente assintomático com aneurisma menor do que 5,5cm deverá ser seguido com ultrassonografi a de abdome a cada 6 meses para controle do crescimento do aneurisma. Além disso, deverá fazer o controle dos fatores de risco como interrupção do tabagismo e controle do diabetes mellitus e hipertensão ar-terial sistêmica.

b) Se no exame de controle o paciente não apresentar altera-ção no diâmetro, deverá continuar com o tratamento clínico. Se o aneurisma crescer mais de 0,5cm em 6 meses ou atingir o diâmetro de 5,5cm, deverá ser indicado o tratamento cirúrgico.

Caso 15

a) Sim. Os pacientes que apresentam aneurisma de aorta ab-dominal infrarrenal com diâmetro máximo menor do que 5cm podem ser acompanhados por exame de ultrassonografi a a cada 6 meses. Não é necessário exame de imagem comple-mentar.

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Questões

Urologia

Anatomia cirúrgica do trato geniturinário

2015 - UFPR - CLÍNICA CIRÚRGICA

1. Com relação a aspectos anatômicos do rim, é correto afi rmar que:

a) a apresentação anatômica anteroposterior do pedícu-lo renal é: artéria renal, veia renal e pelve renal

b) as artérias gonadais emergem da aorta anterolateral-mente logo acima da emergência das artérias renais c) no lado esquerdo, a veia adrenal drena diretamente para a veia cava inferior

d) variações no número de artérias renais são incomuns, ocorrendo em menos de 10% dos casos

e) a veia renal direita é mais curta do que a esquerda e habitualmente não recebe tributárias

Tenho domínio do assunto Refazer essa questão

Reler o comentário Encontrei difi culdade para responder

2015 - HCV - CLÍNICA CIRÚRGICA

2. A respeito da varicocele, quais são a fi siopatogenia e a fi siopatologia e qual é a sua consequência clínico--laboratorial?

a) a veia gonadal direita desemboca direto na cava que tem pressão alta; dilatação da mesma e hematoma crô-nico no testículo e oligospermia com dor e infertilidade b) veias testiculares esquerdas drenam na veia renal; in-competência da válvula, dilatação das veias, calor exces-sivo no testículo e oligoastenospermia com infertilidade e/ou dor

c) artéria testicular esquerda de alta pressão; lesão crô-nica dos túbulos seminíferos e imunocomplexos e oligos-permia e hipogonadismo com dor e/ou infertilidade d) artéria testicular direita e ramo direto da aorta; in-competência valvular, dilatação da mesma e lesão crô-nica do testículo ipsilateral por calor excessivo, oligos-permia e dor

e) veias gonadais à esquerda recebem tributárias da re-gião pélvica; incompetência valvular e oligoastenosper-mia por falta de drenagem sanguínea adequada e dor

3. Alguns órgãos do sistema geniturinário têm baixa sensibilidade dolorosa por conta da inervação sensitiva

pobre. Com esse conhecimento de anatomia, entende-se o porquê de os tumores da glândula suprarrenal, quan-do não funcionantes, serem achaquan-dos de exames de ima-gem abdominais (incidentalomas). Na cirurgia dessas glândulas, um cuidado especial deve ser tomado quanto ao estado hemodinâmico do paciente. Por quê?

a) liberação aguda de endorfi nas e corticosteroides b) possibilidade de sangramento intenso no transopera-tório

c) liberação aguda de catecolaminas e corticosteroides d) arritmias cardíacas e crise tireotóxica

e) liberação aguda de catecolaminas e eritropoetina

4. A drenagem venosa dos testículos direito e esquerdo se faz através do plexo pampiniforme para as seguintes veias, respectivamente:

a) dorsal profunda do pênis e sacral média esquerda b) dorsal superfi cial do pênis e ileolombar esquerda c) renal direita e ilíaca interna esquerda

d) veia cava e veia renal esquerda

e) ilíaca interna direita e ilíaca interna esquerda

5. Quanto à anatomia dos vasos renais, é incorreto afi r-mar que:

a) as veias renais são anteriores às artérias renais em ambos os rins

b) a artéria renal direita deixa a aorta e corre anterior (pela frente) à cava até chegar ao rim

c) a artéria renal esquerda é mais curta do que a direita e entra diretamente no hilo renal

d) a vascularização renal arterial é terminal, não haven-do colaterais entre os ramos arteriais

e) geralmente, o 1º ramo da artéria renal é posterior, irri-gando quase a metade posterior do rim

2014 - UFF - CLÍNICA CIRÚRGICA

6. Na hipótese de seccionar inadvertidamente a artéria segmentar posterior durante a pieloplastia, o resultado deve ser a perda isquêmica de:

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Questões

Oncologia

Princípios de cirurgia oncológica

2015 - HNMD - CLÍNICA CIRÚRGICA

274. Com relação a marcadores tumorais, assinale a afi r-mativa correta:

a) o antígeno carcinoembrionário (CEA) não é útil como teste de rastreamento em função de sua baixa sensibili-dade em doença em estágio inicial

b) a alfafetoproteína (AFP) é usada para a detecção do carcinoma hepatocelular, porém não se correlaciona com seu estágio e prognóstico

c) o antígeno 19-9 (CA-19-9) é usado como marcador diagnóstico do câncer de pâncreas, sendo útil no rastrea-mento desta devido à sua alta sensibilidade em doença em estágio inicial

d) o antígeno prostático específi co (PSA) é amplamente usado no rastreamento do câncer de próstata, porém sua utilização não tem validade na monitorização da res-posta a terapia

e) o antígeno 125 (CA-125) é útil como ferramenta diag-nóstica para câncer de ovário devido à sua alta especi-fi cidade, porém não tem validade na monitorização do curso da doença

2015 - SES-GO - CLÍNICA CIRÚRGICA

275. O cirurgião tem papel de grande importância na prevenção, no diagnóstico, no estadiamento e no tra-tamento do paciente com câncer. A cirurgia pode ter caráter paliativo ou ser curativa. A ressecção curativa é aquela em que todo o câncer visível é removido e as margens cirúrgicas são microscopicamente livres de le-são. O termo status R foi criado para descrever o status após a ressecção tumoral. Assim, que status é indicativo de doença microscopicamente residual?

a) R1 b) R2 c) R3 d) R4

2015 - SURCE - CLÍNICA CIRÚRGICA

276. Uma adolescente de 15 anos apresenta lesão de crescimento progressivo em parede abdominal,

con-forme imagem de tomografi a computadorizada (vide Figura), medindo 9x8x5cm. Apresenta bom estado geral e sem outras lesões detectáveis nos exames de estadia-mento. Realizou biópsia por agulha grossa da lesão, que revelou sarcoma de Ewing.

Assinale a alternativa que apresenta a sequência tera-pêutica inicial mais apropriada a esse paciente:

a) cirurgia seguida de radioterapia b) cirurgia seguida de quimioterapia c) quimioterapia seguida de cirurgia d) radioterapia seguida de quimioterapia

2014 - UFAM - CLÍNICA CIRÚRGICA

277. O diagnóstico laboratorial da síndrome carcinoide se dá pela elevação de:

a) ácido 5-hidroxindolacético (5-HIAA) na urina de 24 horas b) ácido vanil mandélico

c) catecolaminas na urina de 24 horas d) metanefrina na urina de 24 horas e) catecolaminas plasmáticas

2013 - UERJ - CLÍNICA CIRÚRGICA

278. Uma paciente de 32 anos apresenta tumor indolor, não móvel, de consistência fi rme, medindo 3cm, que surgiu há 4 meses na região inguinal direita. A ultras-sonografi a mostrou massa de situação musculoaponeu-rótica, com contornos levemente irregulares e ausência

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Questões

Cirurgia Vascular

Obstrução arterial aguda

2015 - UFRN - CLÍNICA CIRÚRGICA

442. Uma senhora de 77 anos, diabética, dá entrada no pronto-socorro com quadro de dor, diminuição da tem-peratura e cianose no membro inferior direito há cerca de 1 hora. Ao exame: pulso femoral direito palpável e demais no membro acometido ausentes. No contralate-ral, todos os pulsos estão palpáveis. O diagnóstico mais provável para esse paciente é:

a) trombose arterial b) embolia arterial

c) dissecção de aorta abdominal d) trombose venosa profunda

2014 - SANTA CASA-SP - ACESSO DIRETO/CLÍNICA CI-RÚRGICA

443. No quadro clínico da oclusão arterial aguda temos:

a) dor, palidez, hipotermia e parestesia b) dor, edema, hipotermia e hiperemia c) edema, dor, palidez e hipotermia

d) edema, cianose, hiperemia e empastamento muscular e) dor, cianose, edema e claudicação

2014 - UFRJ - ACESSO DIRETO/CLÍNICA CIRÚRGICA

444. Na embolia arterial, deve-se cogitar a amputação primária quando há:

a) rigidez muscular b) paralisia c) parestesia d) palidez cutânea

2014 - UFF - CLÍNICA CIRÚRGICA

445. A oclusão arterial aguda caracteriza-se pela pre-sença dos seguintes sinais clínicos clássicos:

a) pulsos presentes, dor aguda, palidez

b) desaparecimento dos pulsos, ausência de dor, vômitos c) pulsos presentes, ausência de dor, vômitos

d) desaparecimento dos pulsos, dor aguda, palidez e) pulsos presentes, dor em salvas, palidez

2014 - CERMAM - CLÍNICA CIRÚRGICA

446. Uma paciente cardiopata, que refere história de valvulopatia e fi brilação arterial, dá entrada no pronto-socorro com histórico de dor excruciante de início súbito no membro inferior direito há cerca de 1 hora. Refere pa-restesia e impotência funcional do membro acometido, mas nega tabagismo, diabetes, episódios anteriores e claudicação prévia. Ao exame físico, observa-se mem-bro inferior direito pálido e frio, com pulso poplíteo, tibial e pedioso ausente. Não há atrofi a muscular no membro, e a pele e os fâneros também não apresentam alterações. O membro inferior contralateral, por sua vez, está normal. Assinale a alternativa incorreta:

a) podemos afi rmar que a paciente é provavelmente por-tadora de doença aterosclerótica sistêmica

b) o caso clínico justifi ca anticoagulação sistêmica urgen-te e aquecimento do membro

c) a história de cardiopatia e arritmia é essencial para o diagnóstico clínico da paciente

d) há necessidade de tratamento cirúrgico urgente e) o uso do cateter de Fogarty provavelmente é mais efe-tivo no tratamento da paciente que um bypass arterial

2013 - UNICAMP - CLÍNICA CIRÚRGICA

447. Após o quadro agudo de isquemia de membro infe-rior em um paciente, vítima de acidente automobilístico com lesão da artéria femoral superfi cial, que foi revas-cularizado, pode ocorrer síndrome compartimental. A conduta, nestes casos, é:

a) administrar diuréticos b) realizar fasciotomias

c) manter decúbito elevado (Trendelenburg) d) realizar revisão das anastomoses cirúrgicas

2013 - UNESP - CLÍNICA CIRÚRGICA

448. Complete com Verdadeiro (V) ou Falso (F) sobre a Oclusão Arterial Aguda (OAA) e assinale a alternativa com a classifi cação correta, de cima para baixo.

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Comentários

Urologia

Anatomia cirúrgica do trato geniturinário Questão 1. Questão conceitual, que aborda vários

aspec-tos da anatomia cirúrgica urológica. Analisando as alternativas:

a) Incorreta. A estrutura mais anterior do pedículo renal é a veia renal, seguida da artéria renal, e, mais posterior-mente, encontra-se a pelve renal.

b) Incorreta. As artérias gonadais emergem da aorta ab-dominal, logo abaixo das artérias renais.

c) Incorreta. As veias adrenais direita e esquerda dre-nam, respectivamente, para a veia cava inferior e a veia renal esquerda.

d) Incorreta. Variações anatômicas no pedículo renal são bastante comuns, podendo estar presente em cerca de 20% dos indivíduos.

e) Correta. A veia renal esquerda mede cerca de 6 a 10cm e desemboca na veia cava inferior, após cruzar anterior-mente a aorta e, posterioranterior-mente, a artéria mesentérica superior. Normalmente, recebe 3 tributárias: veia go-nadal esquerda, veia adrenal esquerda e veia lombar. Por outro lado, a veia renal direita mede de 2 a 4cm e, geralmente, não recebe tributárias, sendo que as veias adrenal e gonadal direitas drenam diretamente para a veia cava inferior.

Gabarito = E

Questão 2. Varicocele é a dilatação anormal das veias

do plexo pampiniforme testicular. Há associação direta entre varicocele e infertilidade masculina, muito em-bora 2/3 dos portadores da primeira sejam férteis. A varicocele é a causa tratável mais comum de infertilida-de masculina, e a sua preponinfertilida-derância no lado esquer-do está ligada à anatomia da veia gonadal esquerda e constitui base para várias teorias que tentam explicar sua etiologia. Dentre estas, destacam-se: a veia gona-dal esquerda é mais longa do que a direita e entra em ângulo reto na veia renal deste lado. Assim, forma-se uma longa coluna hidrostática, com alta pressão, que, em virtude da incompetência valvular venosa, dilata o plexo pampiniforme. A insufi ciência valvular na veia go-nadal esquerda pode resultar em aumento da pressão transmitida pela veia renal para o plexo pampiniforme. A fi siopatologia da infertilidade causada pela varicocele é objeto de estudo até hoje. A hipótese mais comum e

mais facilmente aceita é que a elevação da temperatura testicular alteraria a função das células germinativas. Outras hipóteses incluem a hipóxia testicular resultan-te de alresultan-terações circulatórias locais, com subsequenresultan-te diminuição da concentração de oxigênio, aumento do gás carbônico e dano ao tecido testicular, e o refl uxo de metabólitos renais e adrenais (esteroides e cate-colaminas) por meio da veia gonadal, com efeitos de-letérios sobre os testículos. Outras teorias com ênfase imunológica, hormonal e mesmo de aumento de fatores oxidantes relacionados à varicocele também têm sido cada vez mais relatados.

Gabarito = B

Questão 3. As adrenais podem originar-se de neoplasias

funcionantes com produção exacerbada de corticoides e catecolaminas. Ao realizar procedimento cirúrgico sobre essas glândulas, um cuidado especial necessário é a ma-nipulação cuidadosa da glândula, bem como a ligadura precoce da veia adrenal, com o intuito de diminuir a libe-ração aguda desses hormônios na corrente sanguínea, que podem acarretar arritmias cardíacas, crise hipertensiva e eventos cerebrovasculares (“c” correta). Endorfi -nas (“a”), tíreo-hormônios (“d”) e eritropoetina (“e”) não se associam à cirurgia da glândula adrenal. A possibili-dade de sangramento é um cuidado em qualquer cirur-gia, não sendo uma preocupação específi ca da glândula adrenal (“b” incorreta).

Gabarito = C

Questão 4. Questão conceitual: a veia renal esquerda

desemboca na veia cava inferior, após cruzar ante-riormente a aorta e, posteante-riormente, a artéria mesen-térica superior. Normalmente, recebe 3 tributárias: veia gonadal esquerda, veia adrenal esquerda e veia lombar. Por outro lado, a veia renal direita geralmente não recebe tributárias, sendo que as veias adrenal e gonadal direitas drenam diretamente para a veia cava inferior.

Gabarito = D

Questão 5. Analisando as alternativas:

a) Correta. A veia renal posiciona-se anteriormente à artéria renal no hilo renal. A pelve renal é posterior às estruturas vasculares. Essa disposição ocorre bilateral-mente, independente da lateralidade avaliada.