UNIVERSIDADE DO VALE DO ITAJAÍ
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
CURSO DE ODONTOLOGIA
ELIZABETH DA CUNHA HEIDERSCHEIDT
FERNANDA HOELLER DA SILVA
ESTUDO MORFOLÓGICO DO POTENCIAL CAPEADOR DO
CORONOPUS DIDYMUS,
EM POLPAS DE MOLARES DE RATOS
EXPERIMENTALMENTE EXPOSTAS.
ELIZABETH DA CUNHA HEIDERSCHEIDT
FERNANDA HOELLER DA SILVA
ESTUDO MORFOLÓGICO DO POTENCIAL CAPEADOR DO
CORONOPUS DIDYMUS,
EM POLPAS DE MOLARES DE RATOS
EXPERIMENTALMENTE EXPOSTAS.
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado como requisito parcial para a obtenção de título de cirurgião-dentista do Curso de Odontologia da Universidade do Vale do Itajaí.
Orientador: Prof. David Rivero Tames
ELIZABETH DA CUNHA HEIDERSCHEIDT FERNANDA HOELLER DA SILVA
ESTUDO MORFOLÓGICO DO POTENCIAL CAPEADOR DO
CORONOPUS DIDYMUS,
EM POLPAS DE MOLARES DE RATOS
EXPERIMENTALMENTE EXPOSTAS.
O presente trabalho de Conclusão de Curso apresentado como requisito parcial para obtenção do título de cirurgião-dentista do Curso de Odontologia da Universidade do Vale do Itajaí, aos dezenove dias do mês de setembro do ano de dois mil e seis, é considerado aprovado.
1. Prof. Dr. David Rivero Tames_______________________________________ Curso de Odontologia da Universidade do Vale do Itajaí (UNIVALI)
2. Prof. José Agostinho Blat___________________________________________ Curso de Odontologia da Universidade do Vale do Itajaí (UNIVALI)
3. Profa. Márcia Lucena ______________________________________________ Curso de Odontologia da Universidade do Vale do Itajaí (UNIVALI)
AGRADECIMENTOS
Agradecemos a Deus, que nos concedeu a paz, paciência e serenidade quando mais precisamos durante a realização deste trabalho.
Aos nossos pais, pelo carinho, confiança, pelas palavras amigas na hora de aflição, pelo esforço em nos manter aqui, sempre acreditando em nossa capacidade e orgulhando-se de nossas conquistas. A vocês devemos a nossa formação humana e profissional.
Ao nosso orientador, Prof. Dr. David Rivero Tames, pelo seu bom humor sempre presente durante toda a execução deste estudo, divisão de seus conhecimentos de uma forma clara e compreensiva, fazendo-nos entender, desta forma, que o interesse pelo conhecimento científico deve estar sempre presente em nossa vida acadêmica e profissional. Às funcionárias Beatriz Pacheco Correa e Maria Correa, pelo auxílio prestado e o tempo dedicado a nos ajudar durante todo este percurso.
Agradecemos também ao Setor de Apoio e Pesquisa do Curso de Odontologia. À professora Elisabete Rabaldo Bottan, que se dedicou de maneira extraordinária aos Trabalhos de Conclusão de Curso durante os meses finais; e ao professor Nivaldo Murilo Diegoli, que sempre se mostrou interessado em sanar nossas dúvidas durante a execução deste estudo.
Aos nossos colegas que compartilharam conosco os temores e anseios mútuos para que o resultado final de todo este empenho fosse o melhor possível a cada um de nós. A todos que de alguma forma contribuíram com este trabalho nossos mais sinceros agradecimentos.
ESTUDO MORFOLÓGICO DO POTENCIAL CAPEADOR DO CORONOPUS DIDYMUS, EM POLPAS DE MOLARES DE RATOS EXPERIMENTALMENTE EXPOSTAS.
Elizabeth da Cunha HEIDERSCHEIDT e Fernanda Hoeller da SILVA Orientador : Prof. David Rivero TAMES
Data de defesa: abril de 2007
Resumo:
O objetivo do presente estudo foi verificar através de uma análise microscópica em cortes histológicos a capacidade de formação de dentina terciária de reparo sobre as polpas de molares de ratos (Rattus Novergicus Albinus) experimentalmente expostas. Estas exposições foram efetuadas em 24 primeiros molares inferiores através do uso de uma broca esférica ¼ em baixa rotação, sob intensa refrigeração, e agulhas hipodérmicas finalizando a abertura. Feita a hemostasia com pontas de papel absorvente, o material capeador foi colocado sobre as polpas expostas destes animais divididos então,em grupos, de acordo com o material capeador utilizado. Grupo I: hidróxido de cálcio; Grupo II: extrato de Coronopus didymus, conhecido popularmente como mastruço; Grupo III: complexo de mastruço e hidróxido de cálcio. Os elementos foram restaurados com CIV (Ketac molar®). Após 30 dias, os animais foram
sacrificados, a região dos primeiros molares foi removida e processada para obtenção de cortes histológicos corados com Hematoxilina e Eosina. A análise em microscopia ótica foi realizada e verificou-se que a formação de dentina terciária deu-se apenas nos grupos I e III, com maior quantidade no grupo I formado pelo hidróxido de cálcio. A calcificação difusa e a inflamação ocorreram em maior abundância no grupo III formado pelo complexo de mastruço e hidróxido de cálcio. O grau de necrose foi maior no grupo II, formado pelo extrato de mastruço. Esta necrose foi visualizada tanto na polpa coronária quanto na polpa radicular. Os resultados puderam demonstrar que o Coronopus didymus não tem potencial capeador, pois mesmo formando dentina terciária de reparo quando misturado com hidróxido de cálcio, ele causa extensa área de necrose na polpa exposta.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO... 06
2 REVISÃO DE LITERATURA... 08
2.1 Aspectos gerais... 08
2.2 Estudos sobre agentes capeadores... 16
3 MATERIAIS E MÉTODOS... 25
4 APRESENTAÇÃO DE RESULTADOS... 31
4.1 Calcificação difusa... 31
4.2 Dentina terciária tubular... 33
4.3 Dentina terciária sem túbulos... 34
4.4 Necrose da polpa coronária... 35
4.5 Necrose da polpa radicular... 36
4.6 Inflamação... 37
4.7 Vitalidade... 39
5 DISCUSSÃO... 41
1 INTRODUÇÃO
Existem três possibilidades de ocorrer uma exposição pulpar: através de fraturas decorrentes de traumas, durante o preparo cavitário e por cárie dental. Quando esta exposição pulpar é pequena e asséptica, usamos um tipo de tratamento conservador chamado capeamento pulpar. O capeamento pulpar consiste na colocação de um material que estimule a formação de tecido duro sobre a polpa parcialmente exposta, evitando assim, um comprometimento pulpar que desencadeie reação inflamatória levando a um tratamento radical.
Em 1997, Burns e Cohen relataram que entre os agentes capeadores, os mais utilizados são medicamentos como: anti-sépticos, antiinflamatórios, antibióticos e enzimas.
Segundo Mondelli et al., em 1998, os produtos a base de hidróxido de cálcio, graças a sua capacidade de estimular a formação de dentina reparadora (ponte dentinária ou barreira calcificada) e ação antibacteriana, são ainda os agentes capeadores mais utilizados em odontologia adesiva nas cavidades com exposição pulpar. Por ser o agente capeador mais eficiente no complexo dentinopulpar, vários produtos comerciais foram desenvolvidos a fim de facilitar a sua utilização e melhorar as suas propriedades manipulativas, mecânicas e físicas.
Porém, alguns trabalhos demonstram reabsorção interna e presença de calcificações distróficas no tratamento conservador da polpa e sensibilidade pós-operatória e de cárie secundária. Nos inúmeros trabalhos experimentais de capeamento
pulpar com o hidróxido de cálcio, foi sempre encontrada uma área superficial de necrose no tecido pulpar. (DE DEUS, 1992)
Além disso, segundo Burns e Cohen em 2000, o sucesso obtido com o hidróxido de cálcio na indução de dentina terciária de reparo é de apenas 60%.
Atualmente, em odontologia, os fitoterápicos ganharam espaço nos casos dos tratamentos restauradores atraumáticos (papaína), no tratamento contra herpes labial, candidíase etc. Por serem produtos basicamente naturais e principalmente por proporcionarem um tratamento menos invasivo, existe maior aceitação pelos pacientes. A fitoterapia tem se tornado cada vez mais popular entre os povos de todo o mundo; no entanto, apesar de sua grande popularidade o tratamento de doenças realizado através do uso de plantas medicinais não pode ser considerado uma especialidade médica, se enquadrando então num ramo da medicina, chamado de medicina alopática.
A introdução de fitoterápicos em tratamentos conservadores como o capeamento pulpar tem sido feita de forma experimental, a fim de verificar melhor qualidade na formação de parede de tecido duro em exposições pulpares.
Com a finalidade de contribuir na terapia mais eficiente no tratamento de polpas dentárias expostas, realizamos um estudo histológico em polpas de molares de ratos experimentalmente expostas e capeadas com extrato de Coronopus didymus, uma vez que este material mostrou ser indutor de reparo em feridas em pele de rato. (ALMEIDA et al., 2002)
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 Aspectos gerais
Existem três principais formas de se provocar injúria ao complexo dentinopulpar, sendo elas: por cárie dentária, pelo preparo cavitário e através dos materiais restauradores. De acordo com Mondelli et al., em 1998, o tratamento da cárie consiste na sua remoção mecânica, pelo preparo cavitário, e posterior restauração do elemento dentário. Entretanto, a cárie pode afetar a polpa antes mesmo que o tratamento tenha sido iniciado. A extensão da injúria ao complexo dentinopulpar causada pela cárie é o primeiro fator a ser considerado na possibilidade do tratamento conservador.
A polpa dental pode sofrer conseqüências da pressão e do calor friccional gerados da dessecação prolongada e das vibrações produzidas inadvertidamente pelos instrumentos empregados no preparo cavitário. Por outro lado, é de fundamental importância o efeito dos materiais restauradores colocados a várias profundidades na dentina e a resposta pulpar a essas restaurações. Inúmeras pesquisas foram feitas para avaliar histopatologicamente essa resposta pulpar e nenhum deles pode ser considerado inerte, mas sim irritantes pulpares em potencial. (MONDELLI et al., 1998)
O capeamento da polpa dental é um procedimento em que uma polpa quase, ou mesmo, exposta é coberta com material protetor que encoraja a sua cicatrização e o seu reparo e previne sua ulterior injúria. Burns e Cohen, em 2000, afirmaram que o capeamento pulpar é indicado em dentes permanentes incompletamente formados, em
uma exposição muito recente (< 24 horas), e, possivelmente, em um dente permanente maduro com um plano restaurador simples.
Distingue-se o capeamento da polpa dental em dois tipos: capeamento indireto e capeamento direto. O capeamento pulpar indireto é realizado através da colocação de um material que proteja a polpa quando ainda existe uma fina película de dentina separando a polpa dental da cavidade aberta. Já o capeamento pulpar direto consiste na cobertura ou proteção da área exposta da polpa dental com material que possibilite nova formação dentinária, manutenção da vitalidade e de suas funções normais. O capeamento direto da polpa envolve a aplicação de um medicamento ou curativo sobre a polpa exposta, na tentativa de conservar sua vitalidade. (BURNS; COHEN, 2000)
A proteção pulpar direta é indicada nas situações clínicas de exposição pulpar acidental decorrente de preparo cavitário, quando o tecido pulpar apresenta-se em condições de saúde, ou seja, de “polpa sadia”. (ESTRELA; FIGUEIREDO, 1999).
A nova dentina que se forma, em decorrência do capeamento pulpar, é um tipo de dentina terciária que possui uma estrutura irregular e é denominada dentina terciária reparadora. (DE DEUS, 1976; 1992)
De acordo com Murray et al., em 2002, a resposta reparadora mais visível de uma polpa que sofreu injúria é a deposição de uma matriz de dentina terciária. Diferentemente das dentinas primária e secundária existentes, a dentina terciária é secretada por odontoblastos em resposta a injúrias dentinárias de primeiro e segundo graus. O processo de secreção de dentina terciária pode ser classificado como reacional ou reparador, dependendo da agressão, da resposta inicial e das condições existentes abaixo da nova matriz dentinária formada.
Em geral, a dentina reacional é secretada por odontoblastos preexistentes, e a dentina reparadora é secretada por células odontoblastóides neodiferenciadas. A secreção de dentina reacional é a principal resposta cicatricial odontoblástica pós-operatória na presença de um preparo cauteloso em dentina. A formação de dentina reparadora, em contraste, é secretada por uma segunda geração de células odontoblastóides quando houve uma injúria odontoblástica irreversível destruindo estas células primárias. A dentinogênese reparadora é um processo muito mais complexo quando comparado à dentinogênese reacional, e é geralmente observado em seqüência de um preparo sem cautela ou uma situação de exposição pulpar. Essa secreção de dentina pode ser influenciada pelo agente capeador, pelo grau de injúria mecânica e de inclusão pulpar de restos de dentina durante o procedimento operatório. A inflamação e infiltração de bactérias também influenciam negativamente no reparo da dentina. (MURRAY et al., 2002)
A dentina do tipo reparativa, ou reparadora, é formada por células indiferenciadas da polpa, originando-se, na maioria das vezes, um tecido do tipo osteóide. (KATCHBURIAN; ARANA, 1999). A dentina terciária reparadora é depositada em locais específicos em resposta à injúria. A taxa de deposição é diretamente proporcional ao grau da injúria e à maior velocidade de deposição encontrada nos casos de injúria severa. Como resultado dessa rápida deposição, as células freqüentemente tornam-se aprisionadas na matriz recentemente formada e o padrão tubular fica distorcido, podendo apresentar túbulos irregulares em continuidade com os da dentina secundária, túbulos esparsos em número e irregularmente arranjados ou ausência de túbulos. Em sua matriz é incorporado colágeno dos tipos I e II contendo pequena ou, mesmo, nenhuma quantidade de fosforina. As células formadoras da dentina terciária podem
estar alinhadas na sua superfície ou incluídas na dentina, a qual, nesse ultimo caso denomina-se osteodentina. (TEN CATE, 2001)
No entendimento biológico, acredita-se que o melhor protetor da polpa seja a dentina, sendo que o material que tem mostrado maior capacidade de induzir a formação de uma barreira mineralizada sobre o tecido pulpar é o hidróxido de cálcio, comprovadamente observado por inúmeros trabalhos de pesquisa. (ESTRELA; FIGUEIREDO, 1999)
De acordo com Burns e Cohen, em 2000, atualmente, o hidróxido de cálcio é o agente capeador mais usado na terapia da polpa vital. Suas vantagens referem-se à capacidade antibacteriana e desinfecção da superfície da polpa. O hidróxido de cálcio puro necrosa cerca de 1,5mm do tecido pulpar, removendo as camadas superficiais de polpa inflamada se presente. O seu alto pH (12,5) causa uma necrose de liquefação nas camadas mais superficiais da polpa.
Atualmente tem sido indicado em diferentes situações clínicas além do revestimento do complexo dentino-pulpar (proteção pulpar indireta, proteção pulpar direta, curetagem pulpar, pulpotomia), como por exemplo, medicação intracanal (controle do saneamento conquistado durante o preparo do canal radicular, controle de bactérias que tenham escapado à fase do preparo do canal, extensas lesões periapicais, reabsorções radiculares após traumatismos dentários, perfurações na cavidade pulpar, apicificações) e outras. (BERGER et al., 1998)
Para Murray et al. (2002), o largo emprego do hidróxido de cálcio dá-se baseado nas evidências histológicas, como: indução de reparo para lesões perirradiculares, fechamento apical quando o dente ainda não terminou sua formação, prevenção ou parada do processo de reabsorção radicular e estímulo no reparo tecidual através da
secreção de dentina terciária. Entretanto, este material sofre instabilidade nas suas propriedades físicas permitindo que partículas do material migrem para dentro do tecido pulpar, causando assim inflamação e podendo levar à necrose.
Burns e Cohen (2000) relataram que a toxicidade do hidróxido de cálcio parece ser neutralizada à medida que as camadas mais profundas da polpa são afetadas, causando uma necrose de coagulação na junção das áreas de polpa necrótica e vital, resultando somente numa leve irritação no tecido pulpar. Essa leve irritação inicia uma resposta inflamatória e, na ausência de bactérias, cicatriza com uma barreira de tecido duro. Ingle eTaintor, em 1989, afirmaram que a condição irritante do hidróxido de cálcio
se da devido a sua alcalinidade, correspondendo a um pH de 11-12. Além disso, este material possui uma desvantagem biomecânica, que é sua baixa
resistência, além de ser altamente solúvel, o que leva à degradação de sua interface no decorrer de alguns anos após sua aplicação. (COX; SUZUKI, 1994)
Burns e Cohen, em 1997 relataram ainda que muitos estudos foram feitos usando várias formas de hidróxido de cálcio, com índices de sucesso variando entre 30 a 98%. As diferenças dos índices de sucesso são atribuídas a muitos fatores incluindo a seleção dos dentes, os critérios de sucesso e fracasso, as diferenças nas respostas nos diferentes animais, a duração do estudo, a área da polpa em que o medicamento foi aplicado (coronária ou apical) e o tipo de hidróxido de cálcio utilizado. Auschill et al., em 2003, salientaram que tradicionalmente o hidróxido de cálcio é o agente capeador de primeira escolha e confirmam ainda que seu sucesso como capeador pulpar pode ser considerado apenas relativo, informando um índice equivalente a 61% de sucesso.
Por ser um tecido vital a dentina tem capacidade de reparo, porém este é complexo e variado, por causa de vários fatores que contrariam o processo reparador básico. Esses fatores incluem a localização da polpa numa cavidade de paredes inextensíveis, extensão e duração do estímulo, a variabilidade da estrutura da dentina e a idade do dente. Por causa de tal variabilidade as respostas do complexo dentinopulpar podem ser descritas melhor de duas formas. A primeira é a resposta a um dano prolongado de baixa intensidade. Em segundo lugar, se o dano for grave com surgimento súbito (fratura do dente, preparo da cavidade), a questão sobre se o odontoblasto conseguirá sobreviver, será de acordo com a intensidade do trauma. (TEN CATE, 2001)
O odontoblasto que sobrevive é capaz de promover o depósito de dentina reacional. Em caso contrário, a polpa envolve-se no mecanismo reparador clássico que implica na proliferação celular com formação de tecido cicatricial. A população de células que se divide ainda não foi estabelecida com segurança existindo duas possibilidades. Elas são originárias de células mesenquimais indiferenciadas, situadas perivascularmente, ou de células mesenquimais que formam a camada subodontoblástica, as quais foram expostas a todas as influências necessárias à diferenciação de odontoblastos, exceto a influência epitelial final. Essas citocinas epiteliais, necessárias à diferenciação odontoblástica, podem estar aprisionadas na dentina, quando ela é formada, sendo liberadas quando a dentina é danificada. Tais células recentemente diferenciadas migram para a superfície da lesão e depositam “tecido cicatricial” na forma de dentina reparadora. (TEN CATE, 2001)
Apesar de o hidróxido de cálcio ser o agente capeador mais utilizado em Odontologia, estudos têm buscado produtos alternativos. O extrato de Coronopus
didymus por possuir efeito cicatrizante segundo Almeida et al., em 2002, é uma das possibilidades.
Ele pertence à família dos Brassicaceae e pode ser encontrado através de nomes populares como: erva-de-santa-Maria, erva-vomiqueira, erva-formigueira, mastruço do Brasil, mastruz-miúdo etc. Possui propriedades antibióticas, cloréticas, digestivas, expectorantes e tônicopulmonares. Seu uso é indicado para ácido úrico, anemia, bronquite, contusão, dor muscular, escorbuto, gota, infecção respiratória, raquitismo, vermes etc. (ERVAS, 2005; PLANTAMED, 2005)
É uma planta anual, aromática, medindo de 15 a 30cm de altura. É ramificada e de aspecto delicado. Suas folhas são de tamanhos variados e dispostas alternadamente nos ramos. As flores são esverdeadas ou esbranquiçadas e se agrupam no ápice ou nas axilas dos ramos. Os frutos são minúsculos com poucas sementes, sendo estas esféricas e escuras. O Coronopus didymus se reproduz por sementes, em qualquer tipo de solo. (ERVAS, 2005; PLANTAMED, 2005)
Os efeitos cicatriciais desta planta ainda não foram completamente comprovados e seu uso se dá de forma experimental e folclórica. Almeida et al., em 2002, apenas relataram o fato de o extrato de mastruço ser importante fonte de Na, K, Mg e Zn.
Lisboa Neto et al., em 1998, afirmaram que o mastruço é uma das plantas medicinais mais populares do nordeste brasileiro, apresentado comprovada ação vermífiga, antimicrobiana e antiinflamatória. Num estudo cujo objetivo era a avaliação da ação cicatrizante do mastruço e da aroeira no processo de reparo alveolar de feridas de extração dental em ratos, os presentes autores constataram que passados 15 dias os alvéolos tratados com mastruço apresentaram tecido de granulação em pouca
quantidade e observaram fibrose acompanhada de neoformação óssea, indicado assim o efeito cicatrizante da planta.
O reparo de feridas decorrentes de injúrias acidentais ou de intervenções cirúrgicas, envolve a atividade de uma rede complexa que abrange células sangüíneas, tipos de tecidos, citocinas e fatores de crescimento. Estes eventos resultam numa atividade celular aumentada; neste mecanismo biológico têm sido relatados os efeitos benéficos da fitoterapia, como exemplo, a Centella asiática e o Aloe vera, usados por décadas tanto tópica como internamente no reparo de feridas. No entanto, apenas recentemente estudos científicos começaram a validar sua eficácia e explorar seus mecanismos de ação. Para promover um reparo num menor tempo possível, com mínima dor, desconforto, e melhor cicatrização para o paciente, é importante explorar a influência fitoterápica na cura de injúrias. (MACKAY; MILLER, 2003)
Tem sido intenso o interesse da comunidade científica em descobrir o mecanismo de ação de algumas plantas medicinais, e paralelamente a isto, a etnofarmacologia e a biotecnologia proporcionaram muitas drogas medicinais ou sinalizaram a potencialidade de novos agentes terapêuticos, no entanto, a maioria das espécies dessas plantas não foram investigadas química ou biologicamente, evidenciando que muitas delas mesmo conhecidas requerem mais estudos. (PHILLIPSON, 2003)
No intuito de conhecer mais profundamente a atividade biológica de patógenos, que inclusive estão aumentando sua resistência e com a necessidade de descobrir o mais rapidamente possível novos medicamentos, uma das estratégias viáveis é a descoberta de fitoquímicos bioativos. Porém, a obtenção e identificação das moléculas destes fitoterápicos constituem um conhecimento pequeno, devido à falta de estudos
mais aprofundados, gerando assim produtos de plantas com morfologia, ecologia e evolução desconhecidas. (GOTTLIEB; BORIN, 2000)
Muitos são os estudos envolvendo a dinâmica funcional dos agentes capeadores comumente usados na odontologia. Dentre eles podemos citar o já comentado hidróxido de cálcio, os amplamente discutidos adesivos dentinários, o mais atual MTA, entre outros. No campo da fitoterapia, podemos citar ainda a tentativa de alguns estudos envolvendo extratos de Passiflora alata, Persea cordata e Calendula officinalis respectivamente.
2.2 Estudos sobre agentes capeadores
Parirokh et al., em 2005, verificaram em um estudo o agregado de trióxido mineral (MTA), material amplamente usado em endodontia para reparo de diferentes perfurações, preenchimento apical de raiz por via retrógrada, capeamento pulpar e outros procedimentos endodônticos. Por causa do potencial de manchamento do agregado de trióxido mineral cinza, o mesmo material, porém, branco está sendo introduzido em tratamentos endodônticos para os mesmos fins. Esta pesquisa estudou o efeito do agregado de trióxido mineral branco e cinza, usado como capeador pulpar, perante a resposta de polpas dentais de cachorros. Foram usados 24 dentes, os quais foram preparados e tiveram exposição pulpar. Foram capeados com os dois tipos de agregado de trióxido mineral e analisados histologicamente de 1 a 2 semanas após o tratamento. Pontes calcificadas puderam ser observadas nos dois tipos de capeamento
com agregado de trióxido mineral uma semana após o tratamento, sem nenhuma diferença entre os dois tipos de MTA utilizados nos tratamentos.
Em 2003, Aeinehchi et al. realizaram uma pesquisa na qual foram usados 11 pares de terceiros molares superiores de indivíduos com idades entre 20 e 25 anos que foram submetidos a exposições pulpares. As polpas expostas foram capeadas com MTA ou hidróxido de cálcio, cobertas com óxido de zinco e eugenol (ZOE) e restauradas com amálgama. Os dentes foram extraídos após um período de 1 semana, 2 meses, 3 meses, 4 meses, e 6 meses. A análise histológica mostrou menos inflamação, hiperemia e necrose adicionados de ponte dentinária mais espessa e formação de camada odontoblástica com mais freqüência com o uso do MTA do que com o hidróxido de cálcio. O autor se mostra favorável ao uso do MTA, porém, sugere que pesquisas com maior amostragem e de maior tempo sejam efetuadas.
Em 2005, Faraco Júnior. e Holland conduziram um estudo a fim de observar a resposta de polpas dentais de cachorros usando o MTA branco como material capeador. As polpas de 15 dentes de cachorros foram analisadas através de exposição e capeamento com MTA. Os animais foram sacrificados dois meses depois para preparar o estudo histomorfológico. As polpas que receberam o preparo com o MTA apresentaram a formação de ponte de dentina. Em alguns casos não houve aparecimento de dentina tubular e apenas duas amostras apresentaram inflamação pulpar. O estudo comprovou que o MTA apresenta as propriedades necessárias para ser usado como material capeador.
Kolinitou-Koumpia e Tziafas, em 2005, expuseram mecanicamente a polpa dental em cavidades classe V num total de cinco grupos. Um grupo controle utilizando capeamento com hidróxido de cálcio e quatro grupos experimentais nos quais os
adesivos Clearfil SE Bond, Prompt L-Pop, Etch & Prime 3.0 e Single Bond foram testados. A resposta do tecido pulpar foi verificada em 7, 21 e 65 dias do pós-operatório. As respostas dos grupos experimentais foram caracterizadas por reações inflamatórias severas a moderadas, extensões de tecido necrosado com o passar do tempo e total ausência de formação de pontes de dentina. A aplicação do hidróxido de cálcio foi caracterizada por presença de infiltrado de células inflamatórias, limitada necrose tecidual e de completa até parcial formação de pontes dentinárias. Concluiu-se que os adesivos dentinários, como agentes capeadores, não promovem reparo aceitável do complexo dentinopulpar.
Ainda referindo-se aos adesivos dentinários em capeamento pulpar, Accorinte et al., em 2005, utilizaram 25 pré-molares humanos livres de cárie e condenados à extração pelo tratamento ortodôntico. Os dentes foram divididos em cinco grupos e capeados com os seguintes materiais: Grupo 1- ácido+primer+adesivo; Grupo 2- somente aplicação de primer; Grupo 3- somente o adesivo fotopolimerizado por 10 segundos; Grupo 4- somente a resina fotopolimerizada durante 40 segundos; Grupo 5- hidróxido de cálcio. Depois de capeados, todos os dentes foram restaurados com Scotchbond Multi Purpose Plus e Z-100 em incrementos. Depois de 60 dias os dentes foram extraídos e analisados histologicamente. Os grupos de 1 a 4 apresentaram desde infiltrado inflamatório agudo até variados níveis de necrose. Os grupos 3 e 4 apresentaram uma resposta pulpar um pouco melhor, em mais da metade das amostras um tecido conjuntivo normal pôde ser observado. Todos os dentes do grupo 5 mostraram tecido conjuntivo normal abaixo da ponte de dentina. Após o estudo, os autores concluíram que: componentes adesivos (primer ou adesivos) assim como os
compósitos devem ser evitados no capeamento pulpar. O hidróxido de cálcio deve ser a primeira escolha como material capeador.
Em 2005, Ersin e Eronat compararam ,em estudo histológico, o potencial capedor de um adesivo dentinario de uma fase (Prime&Bond 2.1) frente ao hidróxido de cálcio. Para este estudo foram utilizados 30 dentes de ovelha e 20 pré-molares humanos hígidos. O adesivo foi aplicado em 25 dentes (15 ovinos e 10 humanos) e o hidróxido de cálcio, do grupo controle, foi colocado em 22 dentes (12 ovinos e 10 humanos). Todos os dentes foram restaurados com resina composta. Como conclusão pode-se observar que o Prime&Bond 2.1 em dentes ovinos facilitou a cicatrização pulpar e formação de pontes de dentina, porem, nos dentes humanos o adesivo dentinario não apresentou o mesmo sucesso do hidróxido de cálcio.
Por conta dos avanços referentes a técnicas e materiais em restaurações de elementos dentais, muitos estudos testando a capacidade de adesivos dentinarios como agentes capeadores pulpares vem sendo feitos. Assim, podemos citar também, de 2005, o estudo de Subay e Demirci, onde foi feita uma investigação da resposta da polpa dental humana frente a um adesivo dentinario utilizado como agente capeador. O produto testado foi o Scotchbond Multi-Purpose Plus (SMPP) em cavidades classe V. Foram utilizados 16 pré-molares humanos, onde 10 tiveram como agente capeador o SMPP e 6 o hidróxido de cálcio. Como na maioria dos estudos citados acima, neste observou-se que o SMPP pode causar reação inflamatória quando aplicado diretamente sobre a polpa. O capeamento direto com hidróxido de cálcio seguido da aplicação de SMPP mostrou resultados mais favoráveis à polpa dental.
Mochizuki et al., em 1998, avaliaram a eficácia de duas diferentes pastas de hidróxido de cálcio, Calvital e Dycal, no capeamento pulpar direto de dentes permanentes de cachorros, os quais apresentavam raízes incompletamente formadas. Foram obtidos 48 pré-molares permanentes e vitais com ápices não completamente formados provindos de 6 cachorros com 6 meses de idade. Cavidades classe I foram preparadas em cada dente e após a cavidade preparada foi feita a exposição pulpar mecânica com uso de brocas esféricas de 0,6mm de diâmetro. A hemorragia foi controlada usando bolinhas de algodão estéreis na polpa. Dos 48 dentes, 24 foram capeados com Calvital, correspondendo ao lado esquerdo dos cachorros em experiência. Nos outros 24 dentes foi aplicado Dycal. Como revestimento, foi usado cimento de óxido de zinco e eugenol, seguido de cimento de fosfato de zinco. Uma restauração de amálgama foi feita para fechar a cavidade. Injeções de tetraciclina foram administradas nos animais durante várias fases do experimento. Os animais foram sacrificados quando completados 56 dias. Os dentes foram fixados, descalcificados e seccionados, observados em microscopia e avaliados em luz ultravioleta.
Nos casos tratados com Calvital, foi vista uma linha fluorescente nas novas pontes de dentina formadas 7 dias após os procedimentos experimentais, resultante da administração de tetraciclina. Nos casos tratados com Dycal, após 14 dias a linha fluorescente foi observada. A formação fisiológica da raiz continuou normalmente em todos os dentes observados. Este trabalho pôde explicar por que algumas falhas são observadas no uso de Dycal quando num pós-operatório recente, servindo como um potencial estimulador na reação de formação de tecido duro. (MOCHIZUKI et al., 1998)
Bausells et al., em 1985, em avaliação histopatológica do comportamento da polpa de dentes de cães expostas experimentalmente e capeadas com produtos
comerciais à base de hidróxido de cálcio (Life®, Calvital® e Renew®), concluíram que todos os materiais estudados promovem resposta inflamatória reversível com o tempo e induzem formação de dentina terciária de reparo, que se mostrou incompleta inclusive 120 dias após a exposição. O indutor mais eficiente foi o hidróxido de cálcio puro seguido de Calvital® e Renew®.
Boland et al., em 2006, através de um estudo comparativo pesquisou a citotoxicidade do RCPD (resin-based calcium phosphate cement). Nesta avaliação comparativa usou-se o RCPD e um dimetacrilato na sua forma foto e quimicamente ativada. Para isto, o RCPD foi exposto por um período de 24 horas sobre tecido pulpar. Foi comprovado que o RCPD e o dimentacrilato apresentam uma citotoxicidade similar; no entanto, em comparação com o Bis–GMA o RCPD apresentou-se menos tóxico.
Na pesquisa por agentes capeadores ideais, Olsson et al., em 2005, foram em busca dos efeitos do Gel Emdogain (matriz derivada de esmalte em veiculo propileno glicol) aplicado em polpas humanas expostas experimentalmente registrando os sintomas relatados e resultados obtidos. Foram utilizados 9 pares contralaterais de pré-molares com extração indicada para tratamento ortodôntico, onde um lado foi capeado com EMDgel e o outro com mistura de hidróxido de cálcio com solução salina estéril. Nos dentes tratados com EMDgel os sintomas pós-operatórios indesejados foram menos freqüentes, porém, ele não foi visto como um efetivo formador de barreira de tecido duro quando comparado ao hidróxido de cálcio.
A capacidade indutora do carbonato de cálcio obtido através de conchas marinhas como agente capeador, na formação de dentina reparadora em dentes de ratos foi testada por Alberici e Jacobsen, em 2003. Para isto, utilizaram 15 Rattus Novergicus albinus divididos em três grupos: hidróxido de cálcio, controle e
experimental, onde o grupo controle não apresentava material capeador algum. Os animais foram capeados de acordo com os grupos e receberam condiconamento ácido, sistema adesivo e resina composta como material restaurador. O grupo controle que não foi capeado, recebeu o condicionamento ácido e sistema adesivo diretamente sobre a polpa. Após 21 dias os animais foram sacrificados e obtidos cortes histológicos que ao serem analisados, indicaram que o hidróxido de cálcio é o melhor agente capeador quando comparado ao carbonato de cálcio e ao sistema adesivo. O grupo onde o condicionamento ácido foi feito diretamente sobre a polpa apresentou grande incidência de necrose.
Silva e Silva, em 2003, realizaram capeamento pulpar direto com carbonato de cálcio obtido de otólito de peixe em molares de ratos. Para tal, utilizaram quinze Rattus Novergicus albinus, que foram divididos em três grupos: controle positivo (capeado com hidróxido de cálcio), grupo experimental (capeado com carbonato de cálcio) e controle negativo (ausência de material). As cavidades foram restauradas com sistema adesivo e resina composta. Após 21 dias, os animais foram sacrificados e obtidos cortes histológicos que indicaram a formação de dentina terciária de reparo em todos os grupos, sendo em maior percentagem no grupo capeado com hidróxido de cálcio e menor percentagem no grupo controle negativo, indicando desta forma que o hidróxido de cálcio ainda é o material de primeira escolha quando comparado ao carbonato de cálcio e ao sistema adesivo.
Giovanella e Pinto (2005) avaliaram a influência do extrato de Passiflora alata como agente capeador, na formação de ponte dentinária em 15 ratos (Novergicus albinus). Os animais foram divididos em três grupos: grupo I: capeado com extrato de Passiflora alata; grupo II: capeado com uma justaposição de politetrafurocarbono
(PTFC) e grupo III: capeados com hidróxido de cálcio. Após 21 dias, os animais foram sacrificados e obtidos cortes histológicos que revelaram uma resposta mais intensa na formação de dentina terciária de reparo no grupo I (capeado com extrato de Passiflora alata) , em relação aos grupos II e III que foram capeados com PTFC e hidróxido de cálcio respectivamente.
Ainda utilizando fititerápicos como agente capeadores, Brust e Gheller (2006) testaram a capacidade indutora de dentina terciária de reparo do complexo de extrato de calêndula (Calendula officinallis) e pasta de hidróxido de cálcio em molares de ratos. Para isso foram realizados capeamentos pulpares em 8 ratos, divididos em três grupos: Grupo I (controle I)-capeados com extrato de calêndula, grupo II-(controle II) capeados com pasta de hidróxido de cálcio, e grupo III-(experimental) capeados com complexo de extrato de calêndula e hidróxido de cálcio associados. Após 21 dias do capeamento pulpar os animais foram sacrificados, para confecção de lâminas histológicas. As análises microscópicas revelaram que as polpas dos três grupos estudados apresentam capacidade reativa com formação de dentina terciária de reparo, calcificação difusa, áreas de necrose pulpar e de inflamação como resposta ao estímulo dos agentes capeadores. O complexo de extrato de calêndula e pasta de hidróxido de cálcio apresentou maior formação de dentina terciária e menos calcificação difusa; portanto os resultados mostraram que o complexo de extrato de calêndula e pasta de hidróxido de cálcio foi um agente capeador mais efetivo
Tames e Esser, em 2006, também fizeram uso da fitoterapia em capeamento pulpar através da avaliação do extrato da Persea cordata como material capeador na formação de dentina terciária de reparo em ratos (Rattus Novergicus albinus). Foram realizadas exposições pulpares em 15 primeiros molares inferiores, os animais foram
divididos em três grupos e suas polpas capeadas com o material de escolha para cada grupo: hidróxido de cálcio (Grupo I); complexo de hidróxido de cálcio e Persea cordata (Grupo II) e Persea cordata (grupo III). Decorrido um período de 21 dias os animais foram sacrificados e obtidos cortes histológicos. A análise declarou que foi encontrada formação de dentina terciária nos três grupos, no entanto com abundância no grupo capeado com Persea cordata demonstrando dessa forma que o extrato teve melhor desempenho na formação de dentina terciária de reparo quando comparado aos outros agentes capeadores.
3 MATERIAIS E MÉTODOS
Neste estudo, foram utilizadas 12 ratas (Rattus novergicus albinus), com idade de 45 dias, pesando em média 150g. Estes animais foram retirados do Biotério Central da UNIVALI, um ambiente devidamente estéril, sem qualquer contaminação. A sua utilização foi aprovada pelo parecer da Comissão de Ética em Pesquisa da UNIVALI, sendo seu cadastro 173/06.
Os 12 animais foram divididos em 3 grupos, cada qual contendo 4 ratas. Em todos os animais foram capeadas as polpas propositalmente expostas dos primeiros molares inferiores; portanto, cada grupo foi representado por 8 molares.
Os grupos se dispuseram da seguinte forma:
Grupo I ou controle - capeado com pasta de hidróxido de cálcio, Grupo II - capeado com extrato de Coronopus didymus,
Grupo III - capeado com um complexo de extrato de Coronopus didymus e pó de hidróxido de cálcio.
Para a realização dos procedimentos, todos os animais foram pesados e anestesiados com uma mistura de Cloridrato de Ketamina (80mg/kg) e Cloridrato de Xylazina (10mg/kg) de uso veterinário, via intramuscular e seguindo as instruções e dosagens recomendadas pelos fabricantes de acordo com a média do peso dos animais. Após a anestesia os animais foram acomodados em mesa cirúrgica especialmente desenhada com a finalidade de imobilizar a cabeça e permitir a abertura da boca. A abertura bucal foi mantida por meio de elásticos de borracha e ganchos auxiliares como demonstrado na figura 1.
Figura 1
No início do procedimento foi feita a assepsia do elemento dental com álcool 70%e algodão estéril, o isolamento relativo foi feito com bolinhas de algodão estéreis e auxiliado por cânula de aspiração endodôntica. A fossa mesial dos primeiros molares inferiores serviu de referência para a abertura da cavidade. Com auxílio de microscópio cirúrgico (figura 2) e uma broca multilaminada esférica ¼ montada em contra - ângulo e micromotor de baixa rotação sob constante irrigação com água destilada foi removida toda a superfície de esmalte da área a ser exposta e grande parte de dentina. As polpas foram expostas utilizando agulhas hipodérmicas 25 x 7 em movimentos manuais rotatórios com a finalidade de padronizar o tamanho da área exposta tomando-se o cuidado de parar ao primeiro sinal de sangramento.
Figura 2
Figura 3
Após a limpeza da cavidade com jatos de água destilada para remoção de debris dentinários, a hemostasia foi obtida com auxílio de cones de papel absorvente estéreis (nº 15). Sobre a polpa foram inseridos os materiais capeadores nos dois molares de cada rato, respeitando o material escolhido para cada grupo. No grupo I as polpas dos 4 molares foram capeadas com pasta de hidróxido de cálcio (mistura de partes iguais
de água destilada e pó de hidróxido de cálcio) e cimento de hidróxido de cálcio (Dycal®). No grupo II, sobre as polpas expostas foi inserido o extrato de mastruço, que estava acomodado dentro de ependorfs estéreis. Para o grupo III o capeamento foi feito através de uma mistura de partes iguais de extrato de mastruço e pó de hidróxido de cálcio. Em todos os grupos os agentes capeadores foram levados à cavidade com auxílio de sonda exploradora nº05 conforme demonstra a figura 4.
Figura 4
Para a vedação das cavidades utilizou-se cimento de ionômero de vidro de presa química (Ketac molar®).
Na realização do procedimento seguiu-se um protocolo no qual primeiramente realizou-se a abertura do molar direito, o capeamento propriamente dito e a sua restauração e posteriormente no molar esquerdo seguindo a mesma seqüência.
Após 30 dias, os 4 animais de cada grupo anteriormente mencionado (Grupos I, II e III) foram anestesiados com o mesmo procedimento já citado e perfundidos progressivamente com tampão fosfato 0,1M pH 7,4 e paraformaldeído a 4% no mesmo
tampão fosfato, sendo assim sacrificados. As mandíbulas foram cirurgicamente desarticuladas, seccionadas medialmente e removida a área de molares. Estas foram mergulhadas na solução de perfusão (paraformaldeído a 4%) e mantidas em geladeira durante 24h com a finalidade de fixação. A seguir, foram descalcificadas em solução de EDTA a 7%, desidratadas em álcoois de concentração crescente (70%, 90% e 100%), diafanizadas em xilol e incluídas em parafina onde após endurecimento foram formados blocos.
Destes blocos, foram obtidos cortes seriados com 7µm de espessura, corados com HE e analisados em microscopia de luz transmitida, onde foi observado o grau de formação de: calcificação difusa, dentina terciária tubular e sem túbulos, necrose da polpa coronal e da polpa radicular, inflamação e vitalidade.
As avaliações foram realizadas de acordo com critérios estabelecidos pela equipe de pesquisa. Cada variável foi avaliada, tomando-se por base escores de 0 a 10, sendo o grau 0 indicador de ausência da variável analisada e o grau 10 indicador da máxima presença da variável analisada. (Quadro 1)
Para cada grupo testado, utilizamos 4 dentes dos 8 preparados. Foram feitas 5 lâminas histológicas contendo 2 cortes cada lâmina, totalizando 10 cortes seriados para cada elemento dental. Para finalidade de estudo posterior com diferentes corantes, as lâminas de número par foram descartadas desta análise. Ao final, foram analisados 6 cortes para cada dente, contabilizando 24 cortes histológicos a serem analisados para cada grupo.
Após emissão do escore, para cada lâmina examinada, foi obtida a média individual para cada variável testada em cada dente e calculada a média final destes em cada grupo.
Quadro 1: Definição dos escores utilizados para avaliação das variáveis que integraram a análise dos grupos testados.
Calcificação Difusa
0 – Ausência de formação de calcificação difusa.
2 – A formação de calcificação difusa atingiu até ¼ da área da câmara pulpar.
5 – A formação de calcificação difusa atingiu uma área que corresponde à metade da
área da câmara pulpar.
10 – Houve formação de calcificação difusa ocupando mais da metade da extensão
da câmara pulpar.
Dentina Terciária (com ou sem túbulos)
0 – Ausência de deposição de dentina terciária de reparo na forma de pnte. 2 – Deposição de dentina terciária em até ¼ da área analisada.
5 – Deposição de dentina terciária em metade da área analisada.
10 – Deposição de dentina terciária em mais da metade da extensão da área
analisada. (ponte de dentina)
Necrose (da polpa coronária ou polpa radicular)
0– Ausência de necrose na região analisada.
2 – Presença de necrose em até ¼ da área analisada.
5– Presença de necrose em até metade da área analisada. 10 – Presença de necrose em mais da metade da área analisada.
Inflamação e Vitalidade
0 – Ausência de inflamação ou vitalidade na região analisada.
2 – Presença de inflamação ou vitalidade em até ¼ da área analisada. 5 – Presença de inflamação ou vitalidade em até metade da área analisada.
4 APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS
Os resultados a serem apresentados, são frutos de uma análise microscópica cujo objetivo foi observar as reações do complexo dentinopulpar num período posterior a trinta dias frente ao procedimento realizado.
4.1 Calcificação difusa
O grupo I, tratado com hidróxido de cálcio, apresentou poucos traços de formação de calcificação difusa na câmara pulpar, enquanto que o grupo II não apresentou em nenhuma amostra, presença de calcificação difusa na câmara pulpar.
O grupo III, capeado com complexo de pó hidróxido de cálcio e extrato de mastruço, apresentou formação de calcificação difusa na câmara pulpar sutilmente mais relevante quando comparado aos grupos anteriores.
0,7 0,0 1,7 0 0,5 1 1,5 2 HC M HC+M
Gráfico 1: Médias do grau formação de calcificação difusa presente na câmara pulpar segundo os grupos testados. HC = hidróxido de cálcio; M = extrato de mastruço; HC + M
Figura 5: Elemento dental pertencente ao grupo I, com polpa capeada com hidróxido de cálcio. Aumento do original de aproximadamente 66x. Coloração H.E. Observar área de formação de calcificação difusa (CD).
Figura 6: Elemento dental pertencente ao grupo I, com polpa capeada com hidróxido de cálcio. Aumento do original de aproximadamente 66x. Coloração H.E. Observar zona de necrose (N) e presença de formação de calcificação difusa (CD) e dentina terciária de reparo (DT).
CD
CD
N DT
4.2 Dentina terciária tubular
Não foi encontrado nas amostras do grupo II qualquer sinal de formação de dentina terciária tubular, enquanto que nos grupos I e III, tratados com hidróxido de cálcio e mistura de hidróxido de cálcio com mastruço, sua presença foi detectada, mesmo que em pequena quantidade.
0,54 0,0 0,2 0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 HC M HC+M
Gráfico 2: Médias do grau de formação de dentina terciária tubular presente na câmara pulpar e canal radicular segundo os grupos testados. HC = hidróxido de cálcio; M = extrato de mastruço; HC + M = hidróxido de cálcio com extrato de mastruço.
Figura 7: Elemento dental pertencente ao grupo III, com polpa capeada com mistura de hidróxido de cálcio com extrato de mastruço. Aumento do original de aproximadamente 66x. Observar formação de dentina terciária tubular (DTT) e de dentina terciária osteóide (DTO), contendo, esta última, inclusões celulares.
DTT
4.3 Dentina terciária sem túbulos
No grupo I houve significativa formação de dentina terciária sem túbulos. O grupo III apresentou menor formação do presente tecido, enquanto que no grupo II a análise das amostras apresentou como nula a formação de dentina terciária sem túbulos.
4,58 0,0 2,38 0 1 2 3 4 5 HC M HC+M
Gráfico 3: Médias do grau de formação de dentina terciária sem túbulos presente na câmara pulpar e canal radicular segundo os grupos testados. HC = hidróxido de cálcio; M = extrato de mastruço; HC + M = hidróxido de cálcio com extrato de mastruço.
Figura 8: Elemento dental pertencente ao grupo III, com polpa capeada com mistura de hidróxido de cálcio com extrato de mastruço. Aumento do original de aproximadamente 66x. Observar zona de inflamação (I) e formação de dentina terciária de reparo (DT).
I
Figura 9: Elemento dental pertencente ao grupo I, com polpa capeada com hidróxido de cálcio. Aumento do original de aproximadamente 66x. Coloração H.E. Observar zona de inflamação (I) e dentina terciária de reparo (DT).
4.4 Necrose da polpa coronária
Em todas as amostras analisadas foi detectada presença de área necrótica na região da câmara pulpar. Nos grupos I e III a necrose não foi total devido à presença de traços de calcificação difusa e inflamação no interior da câmara pulpar. No grupo II. onde apenas o extrato de mastruço foi testado. houve necrose total da polpa coronária.
9,79 10,0 9,79 9,6 9,7 9,8 9,9 10 HC M HC+M
Gráfico 4: Médias do grau de presença de necrose na câmara pulpar segundo os grupos testados. HC = hidróxido de cálcio; M = extrato de mastruço; HC + M = hidróxido de cálcio com extrato de mastruço.
I
Figura 10: Elemento dental pertencente ao grupo I, com polpa capeada com hidróxido de cálcio. Aumento do original de aproximadamente 33x. Coloração H.E. Observar zonas de necrose (N) e inflamação (I) e dentina terciária de reparo (DT).
4.5 Necrose da polpa radicular
Nos grupos I e III o grau de formação de necrose no canal radicular foi semelhante. No entanto, apresentou-se comparativamente menor que no grupo II, capeado apenas com extrato de mastruço.
3,96 8,75 4,12 0 2 4 6 8 10 HC M HC+M
Gráfico 5: Médias do grau de presença de necrose na polpa radicular segundo os grupos testados. HC = hidróxido de cálcio; M = extrato de mastruço; HC + M = hidróxido de cálcio com extrato de mastruço.
I
N DT
Figura 11: Elemento dental pertencente ao grupo I, com polpa capeada com hidróxido de cálcio. Aumento do original de aproximadamente 33x. Coloração H.E. Observar a entrada do conduto radicular com presença de zona de necrose (N) e formação de dentina terciária de reparo (DT).
4.6 Inflamação
O grau de inflamação presente no grupo II obteve o menor valor, devido à vasta presença de necrose. Já os grupos I e III, capeados com hidróxido de cálcio e mistura de hidróxido de cálcio com mastruço respectivamente, por terem apresentado menos área necrótica, apresentaram maior reação inflamatória.
N DT
1,54 0,62 2,25 0 0,5 1 1,5 2 2,5 HC M HC+M
Gráfico 6.1: Médias do grau de presença de inflamação pulpar, segundo os grupos testados. HC = hidróxido de cálcio; M = extrato de mastruço; HC + M = hidróxido de cálcio com extrato de mastruço.
3,96 1,54 8,75 0,62 4,12 2,25 0 5 10 HC M HC+M Necrose Inflamação
Gráfico 6.2: Médias do grau de inflamação e necrose entre os grupos, afirmando desta forma que a inflamação presente no extrato de mastruço apresentou-se em pouca quantidade devido à extensa área de necrose. HC = hidróxido de cálcio; M = extrato de mastruço; HC + M = hidróxido de cálcio com extrato de mastruço.
Figura 12: Elemento dental pertencente ao grupo II, com polpa capeada com extrato de mastruço. Aumento do original de aproximadamente 33x. Coloração H.E. Observar as zonas de necrose (N) e de inflamação (I) acompanhadas de formação de calcificação difusa (CD).
4.7 Vitalidade
De acordo com o que foi analisado, nos grupos I e IIII, onde o hidróxido de cálcio foi utilizado, os resultados obtidos referentes à vitalidade foram considerados semelhantes. Já no grupo II, onde somente o mastruço desencadeou reações pulpares, a presença de vitalidade foi nula.
4,00 0,0 3,33 0 1 2 3 4 HC M HC+M
Gráfico 7: Médias do grau de presença de vitalidade pulpar, segundo os grupos testados. HC = hidróxido de cálcio; M = extrato de mastruço; HC + M = hidróxido de cálcio com extrato de mastruço.
Figura 13: Elemento dental pertencente ao grupo I, com polpa capeada com hidróxido de cálcio. Aumento do original de aproximadamente 33x. Coloração H.E. Observar zona de vitalidade (V), inflamação (I) e dentina terciária de reparo (DT).
V I
5 DISCUSSÃO
Um dos métodos mais utilizados na terapia pulpar conservadora éo capeamento pulpar direto. Embora, estatisticamente, o grau de sucesso do capeamento pulpar direto, em relação a pulpotomia, seja baixo existe necessidade de uma investigação mais extensa, antes de se rejeitar os princípios deste procedimento de terapia pulpar. Assim, são necessárias mais pesquisas sobre agentes capeadores pulpares diretos uma vez que este tratamento é mais conservador, portanto, poderá ser mais benéfico à saúde dental se encontrados os agentes capeadores adequados. (ALBERICI; JACOBSEN, 2003; BERGER, 1998; BURNS; COHEN, 1997; DE DEUS, 1992; ESTRELA; FIGUEIREDO, 1999)
É bastante freqüente que, após uma exposição pulpar, a maioria dos dentistas opte imediatamente pela pulpotomia, por acreditarem que a probabilidade de sucesso é maior. No entanto, esquecem da vantagem que o capeamento pulpar direto possui, que é a de preservar maior quantidade de polpa. Assim, a preservação da polpa obtida com o capeamento pulpar é de fundamental importância para manutenção da saúde do complexo dentinopulpar, pois a vitalidade deste remanescente permite que os processos biológicos do dente ocorram normalmente. (TAMES; ESSER, 2006)
O capeamento pulpar direto visa à formação de dentina terciária de reparo através do uso de um material adequado que proporcione condições à polpa de uma cicatrização ideal após a injuria.
Para que o material protetor possa ser considerado adequado, deverá preencher vários requisitos, como, por exemplo, evitar infiltração de elementos tóxicos; proteger a
polpa de estímulos térmicos e elétricos; proporcionar um bom vedamento marginal às restaurações; ter bom escoamento; ser quimicamente compatível com o material restaurador; ser útil como bactericida e/ou bacteriostático, sem capacidade irritativa e sua aplicação deverá satisfazer todas as necessidades clínicas. (BERGER et al., 1998; MONDELLI et al., 1998) Aparentemente em nossos resultados não encontramos estas propriedades para o extrato de mastruço.
Tradicionalmente, o hidróxido de cálcio é utilizado como agente capeador em primeira escolha, apesar do sucesso terapêutico deste produto ser parcial. Existem relatos indicando que este sucesso se faz presente em 61% dos casos, sendo que a maioria corresponde a incisivos centrais superiores (83,9%) e em pacientes muito jovens, de 10 a 19 anos (76,4%). (AUSCHILL et al., 2003; MURRAY et al., 2003; YOSHIBA et al., 1994) Este sucesso parcial, tambem foi registrado em nosso estudo.
O hidróxido de cálcio tem como principais vantagens o efeito bactericida (endotoxinas) e bacteriostático, e o alto pH, estimulando a cicatrização. E, dentre suas desvantagens estão a alta solubilidade; e hidrossolubilidade, que não é permanente; a falta de adesividade à dentina e está associado a defeitos em túnel nas pontes dentinárias. (SILVA; SILVA, 2003; MONDELLI et al., 1998; YOSHIBA et al., 1994) Nossos resultados confirmam este fato uma vez que praticamente todas as dentinas terciárias de reparo contiveram inclusões celulares. Somente este fato indica a necessidade de procurar novos materiais.
Relatos de presença de resposta inflamatória a agentes capeadores a base de hidróxido de cálcio podem ser o indício de que a formação de dentina terciária de reparo seja parte de uma resposta mais complexa, que juntamente com a inflamação constituem um mecanismo de defesa e não uma resposta histogenética a um agente
estimulante. (BAUSELLS et al., 1985)A probabilidade deste fato é sugerida também em nosso estudo, pois as áreas inflamadas sempre estiveram presentes com maior ou menor intensidade.
Muito embora o hidróxido de cálcio ainda seja o material mais utilizado, recentes pesquisas têm sido conduzidas na tentativa de identificar novos agentes capeadores que atendam aos requisitos necessários. Desta forma, muitos estudos tem sido conduzidos utilizado agentes capeadores de origem fitoterápica. Tames e Esser, em 2006, afirmaram que a Persea cordata, em modelo animal, induziu a uma resposta melhor com formação de reparo dentinário, do que o hidróxido de cálcio e o complexo de hidróxido de cálcio e Persea cordata quando utilizada como agente capeador. Em 2005, Giovanella e Pinto ao analisarem a formação de dentina terciária de reparo em polpas de molares de ratos expostas e capeadas com Passiflora alata puderam concluir que o fitoterápico, quando utilizado como agente capeador, apresentou melhores resultados que o hidróxido de cálcio. E, de acordo com Brust e Gheller, em 2006, o complexo extrato de calêndula e pasta de hidróxido de cálcio mostrou ser um agente capeador mais efetivo devido ao fato de que a mistura estimula a formação de dentina terciária de reparo em maior quantidade e com poucas inclusões celulares, bem como formação de poucas calcificações difusas e menor grau de inflamação, o que indica menor agressão pulpar.
Outros materiais de origem não fitoterápica também vem sendo estudados como alternativa ao hidróxido de cálcio como é o caso do MTA (PARIROKH et al., 2005; FARACO JÚNIOR; HOLLAND, 2005); Gel Endogain (OLSSON et al. 2005); Diversos adesivos dentinários (ACCORINTE et al., 2005; ERSIN; ERONAT, 2005; SUBAY; DEMIRCI, 2005). Outra alternativa avaliada foi o carbonato de cálcio, obtido através do
otólito de peixe que, no entanto, não apresentou resultados satisfatórios quando analisado por Silva e Silva, em 2003. Visto a defasagem em obter-se materiais alternativos e a pouca quantidade de estudos envolvendo fitoterapia em capeamento pulpar, a presente pesquisa teve como finalidade testar um agente capeador de origem fitoterápica, buscando assim um produto menos agressivo e que pudesse ser usado de maneira viável economicamente no que diz respeito em se fazer um tratamento conservador da polpa, frente aos agentes mais utilizados na prática odontológica.
De acordo com a metodologia utilizada na elaboração desta pesquisa, as polpas dos primeiros molares dos animais, que foram experimentalmente expostas e tratadas com hidróxido de cálcio, apresentaram maior quantidade de deposição de dentina terciária tubular e não tubular quando comparadas às polpas tratadas com o extrato de mastruço e o complexo de mastruço e hidróxido de cálcio. O extrato de mastruço causou irritação à polpa dental de tal maneira que seus índices de necrose apresentaram-se muito elevados, bem como o grau de inflamação periapical. Já, os resultados obtidos através do complexo de extrato de mastruço e hidróxido de cálcio não podem ser considerados tão negativos.Mesmo assim estes resultados indicam que o hidróxido de cálcio não pode ser substituído pelo mastruço.
Considerando-se que, tanto no grupo tratado com extrato de mastruço, como no grupo que associou mastruço com hidróxido de cálcio, houve altos índices de inflamação, podemos afirmar que o mastruço não é indicado como alternativa viável em capeamento pulpar direto se comparado ao capeamento com hidróxido de cálcio.
Não foram encontradas fontes comparativas para estes resultados, pois acredita-se que o mastruço ainda não tenha sido testado como capeador pulpar direto anteriormente. Lisboa Neto et al., em 1998, testaram o efeito cicatrizante do mastruço
em feridas provenientes de extração dental em ratos e também obteve resposta não condizente com a esperada.
Porém, em nossa análise, ao observarmos as lâminas onde foi usado o extrato de Coronopus didymus, detectamos formações de dentina terciária de reparo sem túbulos indicando, desta maneira, que em algum momento de sua atuação sobre a polpa dental este extrato conseguiu promover a indução de formação de dentina.
Considerando-se a capacidade antiinflamatória do extrato de mastruço fica, então, o questionamento, se o seu potencial como indutor de formação de dentina terciária de reparo, sem presença de reação inflamatória exacerbada e necrose, não estaria vinculado a uma concentração mais diluída? Se talvez for aplicado no lugar do extrato bruto, a extração bioquímica de suas moléculas bioativas possa haver uma reformulação destes resultados. Provavelmente este fato se deu devido a inflamação promovida. Desta forma o complexo dentino-pulpar respondeu elaborando um tecido mineralizado, assim como o osso responde a uma inflamação.
Embora realizado o capeamento pulpar direto com o objetivo de garantir uma resposta reparadora adequada e permitir a manutenção da vitalidade pulpar, como proposto por Ingle e Taintor (1989) e Burns e Cohen (1997), não encontramos uma metodologia adequada para observar se o vedamento das polpas capeadas foi total ou não e, desta forma, não podemos garantir se o motivo dos insucessos obtidos nesse estudo foram decorrentes apenas da alta concentração do extrato de mastruço ou de microinfiltração bacteriana ocasionada pelo mau vedamento da cavidade.
6 CONCLUSÃO
A análise histológica nos permitiu observar que a utilização dos materiais capeadores empregados neste estudo conferiram formação de dentina terciária de reparo quando em contato com a polpa dental exposta. No entanto, o extrato de mastruço e o complexo extrato de mastruço e hidróxido de cálcio causaram uma vasta área de necrose pulpar e inflamação.
Desta forma, podemos afirmar que o extrato de mastruço não pode ser considerado um agente capeador ideal devido a sua grande agressividade na concentração utilizada. Portanto, sugere-se a continuidade deste estudo, testando o extrato de mastruço diluído, bem como de novos materiais alternativos a fim de se encontrar uma resposta pulpar eficiente.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ACCORINTE, M. de L. et al. Response of human pulp capped with a bonding agent after bleeding control with hemostatic agents. Oper Dent, Seattle, v. 30, n.2, p. 147 – 155, Mar./Apr. 2005. Disponível em:
<http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Retrieve&dopt=AbstractPlus& list_uids=15978268&query_hl=4&itool=pubmed_docsum> Acesso em: 25 abr. 2006.
AEINEHCHI, M. et al. Mineral trioxide aggregate (MTA) and calcium hydroxide as pulp-capping agents in human teeth: a preliminary report. Int Endod J, Oxford, v. 36, n.8, p. 225 – 233, Mar. 2003. Disponível em:
<http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itool=pubmed_Abstra ctPlus&term=%22Aeinehchi+M%22%5BAuthor%5D> Acesso em: 25 abr. 2006.
ALBERICI, M. R.; JACOBSEN, M. P. Avaliação do potencial indutor do carbonato de cálcio
obtido de conchas marinhas na formação de dentina reparadora. Trabalho de Conclusão
de Curso (Graduação) Curso de Odontologia, Universidade do Vale do Itajaí, Itajaí 2005.
ALMEIDA, M. M. B. et al. Determination of minerals in medicinal plants. Cienc Tecnol Aliment, Campinas, v. 22, n. 1, 2002. Disponível em:
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0101-20612002000100017&lng=en&nrm=iso>. Acesso em: 06 mar. 2007.
AUSCHILL, T. M. et al. Sucess rate of direct pulp capping with calcium hydroxide. Schwiez
Monatsschr Zahnmed, v.113, n.9, p. 946 – 952, 2003.
BAUSELLS, H. I. I. et al. Análise histopatológica comparativa de materiais a base de hidróxido de cálcio em polpas de dentes de cães expostas experimentalmente. Disponível em:
<http://www.sbpqo.org.br/resumos/1985.htm> Acesso em: 26 mar. 2007. BERGER, C. R. et al. Endodontia. São Paulo: Pancast, 1998. 723 p.
BOLAND, E. J. et al. In vitro cytotoxicity of a remineralizing resin-based calcium phosphate cement. Dent Mater, Oxford, v. 22, n. 4, p. 338 – 345. Abr. 2006. Disponível em:
<http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Retrieve&dopt=AbstractPlus& list_uids=16087229&query_hl=6&itool=pubmed_docsum>Acesso em: 25 abr. 2006.
BRUST, C. C.; GHELLER, F. Capeamento pulpar direto com complexo de extrato de
calêndula (calendula officinallis) e pasta de hidróxido de cálcio em molares de rato: avaliação histológica do potencial indutor da ponte dentinária. Trabalho de Conclusão de
Curso (Graduação) Curso de Odontologia, Universidade do Vale do Itajaí, Itajaí, 2006. BURNS, R. C.; COHEN, S. Caminhos da polpa. 6. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1997. 759 p.
BURNS, R. C.; COHEN, S. Caminhos da polpa. 7. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000. 838p.
