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UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO - UFMT
INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE – ICS
CAMPUS UNIVERSITÁRIO DE SINOP
PERCEPÇÃO DE GESTANTES, PUÉRPERAS E ENFERMEIROS SOBRE A ATUAÇÃO DA ENFERMAGEM NO PRÉ-NATAL: REVISÃO INTEGRATIVA
DA LITERATURA
CAIO BRANDÃO FAGUNDES
SINOP- MATO GROSSO 2015
2 CAIO BRANDÃO FAGUNDES
PERCEPÇÃO DE GESTANTES, PUÉRPERAS E ENFERMEIROS SOBRE A ATUAÇÃO DA ENFERMAGEM NO PRÉ-NATAL: REVISÃO INTEGRATIVA
DA LITERATURA
Trabalho de Curso apresentado, como
requisito para obtenção do Grau de
Bacharelado em Enfermagem da
Universidade Federal de Mato Grosso.
Orientadora: Prof.ª Esp. Cristiana
Flores Kurschner
SINOP 2015
3 Autorizo a reprodução e divulgação total deste trabalho, por qualquer meio convencional ou eletrônico, para fins de estudos e pesquisas, desde que citada à fonte.
Catalogação de publicação
FAGUNDES,Caio Brandão
Percepção das gestantes e puérperas sobre o olhar de enfermagem no pré-natal: Revisão Integrativa da literatura. Caio Brandão Fagundes, 2015.
p. 71.
Monografia Graduação em Enfermagem: Universidade Federal de Mato Grosso
Orientadora: Prof.ª Esp, Cristiana Flores Kurschner
1. Gestantes. 2. Puérperas. 3. Cuidado Pré-Natal. 4. Assistência de Enfermagem. 5. Educação em Saúde.
4 CAIO BRANDÃO FAGUNDES
PERCEPÇÃO DAS GESTANTES E PUÉRPERAS SOBRE O OLHAR DA ENFERMAGEM NO PRÉ-NATAL: REVISÃO INTEGRATIVA DA
LITERATURA
Trabalho de Curso apresentado, como
requisito para obtenção do Grau de
Bacharelado em Enfermagem da
Universidade Federal de Mato Grosso.
Aprovado em Sinop em 01/07/2015.
Orientadora: Prof.ª Cristiana Flores
Kurschner
Banca Examinadora
Prof.ª Esp. Cristiana Flores Kurschner – Orientadora
______________________________________________________ Prof.ª Dra. Claudia Jaqueline Martinez Munhoz – UFMT
______________________________________________________ Prof.ª Esp. Raquiel Naiele Ramos Felipe – UFMT
5 Dedico este trabalho à minha família, em especial, à minha mãe, Marly Brandão Silva Fagundes, e à minha irmã, Priscila Brandão Fagundes, exemplo de mulheres, que receberam de Deus o dom da maternidade. A todas as mulheres, que foram abençoadas, ao se tornar mãe. E também, aquelas que lutam, constantemente, para que isso se torne possível.
6 Mais uma etapa da minha vida se conclui, acompanhada de grande satisfação, realização e alegria. Nada disso seria possível sem o apoio de pessoas mais que especiais em minha vida, a quem devo o meu muito obrigado.
Agradeço a Deus pelo dom da vida e sabedoria, pela presença constante em minha vida, não me deixando desistir frente às dificuldades, que me deu forças para conseguir alcançar as minhas metas e enfrentar todos os meus obstáculos.
Aos meus pais Joaquim e Marly, a meus irmãos Priscila, Júnior e Guilherme, e a meus sobrinhos Anna Clara e Allan Vitor, que com afeto, amor e paciência estiveram sempre ao meu lado, torcendo por mim e sendo o meu alicerce, me ensinando a viver a vida com dignidade.
Aos amigos que fiz durante a jornada acadêmica, em especial à Marcelle, que me acompanhou no decorrer de toda essa caminhada, agradeço pela amizade sincera, do qual levarei comigo para todo sempre.
Á UFMT pela oportunidade de estudo.
Aos grandes mestres, que contribuíram para minha formação, em especial à minha orientadora Cristiana Flores Kurschner, pela paciência, prontidão e sabedoria com que conduziu as orientações, e a Prof.ª Dr.ª Claudia Jaqueline Martinez Munhoz, responsável pelo projeto GEMORGETS, do qual fui integrante por dois anos, meu muito obrigado.
7 “A humildade exprime, uma das raras certezas de que estou certo: a de que ninguém é superior a ninguém.”
8 RESUMO
Introdução: A gravidez estabelece um período marcado por grandes transformações, em que a mulher e seu companheiro assumem responsabilidades pela vida de um novo ser que está para chegar. Portanto, o anseio e as expectativas da gestante quanto ao processo de parto e nascimento levam a mulher a sentimentos de medo e dúvida, à ações inseguras, e muitas vezes pessimistas durante a gestação. O Ministério da Saúde preconiza que a atenção à mulher no ciclo gravídico puerperal seja mar-cada pela humanização e qualidade da assistência prestada. Isso requer que os profissionais envolvidos incorporem condutas respaldadas pelo acolhimento, possibilitem o acesso das gestantes a serviços de saúde, com ações prioritárias que transcorram todos os níveis de atenção à saúde. Objetivo: Identificar a percepção da gestante, puérpera e enfermeiro, quanto ao nível de conhecimento obtido e a importância deste para a sua vivencia, quanto a gestante e puépera, referente ao atendimento e a assistência de pré-natal recebida pelo profissional de enfermagem. Método: Revisão integrativa da literatura, com abordagem exploratória e qualitativa, utilizando os descritores: Gestantes; Puérperas; Cuidado Pré-Natal; Assistência de Enfermagem; Educação em Saúde. Dos 709 artigos encontrados, 19 foram usados para a análise final, de acordo com os critérios de inclusão e exclusão. Resultados e discussão: Os resultados abordam o entendimento do enfermeiro a cerca da assistência prestada no pré-natal, a percepção das gestantes e puérperas sobre o pré-natal aplicado pelo profissional de enfermagem, sentimentos das mulheres no período gestacional e puerperal. Sendo todos os resultados oriundos de falas, e estas para manter o anonimato, foram utilizados nomes de flores. E as categorias temáticas oriundas das falas são apresentadas, analisadas e discutidas com base em referenciais teóricos sobre o princípio da integralidade. Considerações finais: É possível concluir que existe um bom entendimento por parte do enfermeiro, com relação à assistência prestada no pré-natal e percepção positiva das gestantes e puérperas sobre a atuação do profissional de enfermagem quanto à assistência prestada, na sua maioria. Palavras-chave: Gestantes; Puérperas; Cuidado Pré-Natal; Assistência de Enfermagem; Educação em Saúde.
9 ABSTRACT
Introduction: Pregnancy establishes a period marked by major changes in the woman and her partner take responsibility for the life of a new being that is coming. Therefore, the yearning and the pregnant woman's expectations about the process of childbirth and birth take the woman to feelings of fear and doubt, the unsafe actions, and often pessimistic during pregnancy. The Ministry of Health recommends that attention to women in pregnancy and childbirth is marked by humanization and quality of care. This requires that professionals involved incorporate pipelines backed by the host, facilitate the access of pregnant women to health services, with priority actions have elapsed all health care levels. Objective Identify the perception of pregnant women, postpartum and nursing, as the obtained knowledge level and its importance for their experiences, as the mother and puépera, referring to the care and prenatal care received by the nursing professional. Method: integrative literature review, exploratory and with qualitative approach using the following keywords: Pregnant women; mothers; Prenatal care; Nursing care; Health Education. Of the 709 articles found, 19 were used for the final analysis, according to the inclusion and exclusion criteria. Results and discussion: The results address the nurses' understanding about the assistance provided prenatal care, the perception of pregnant and postpartum women about prenatal applied by nursing professionals, feelings of women in pregnancy and postpartum period. And all the results coming from lines, and these to remain anonymous, flower names were used. And the themes arising from the speeches are presented, analyzed and discussed based on theoretical frameworks on the principle of completeness. Final Thoughts: It was concluded that there is a good understanding by the nurses with respect to assistance provided prenatal and positive perception of pregnant and postpartum women about the performance of nursing professionals about the care provided.
Keywords: Pregnant women; mothers; Prenatal care; Nursing care; Health Education.
10 SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO...15
2 PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS...21
2.1 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO...23
3 REVISÃO LITERÁRIA...32
3.1 ATENÇÃO BÁSICA...32
3.2 PROGRAMA SISPRENATAL...33
3.3 GESTAÇÃO...35
3.4 PRÉ-NATAL...35
3.5 COMPLICAÇÕES NO PERÍODO GESTACIONAL...37
3.5.1 Diabetes Mellitus Gestacional...37
3.5.2 Pré-eclâmpsia...38
3.5.3 Depressão Pós Parto...38
3.5.4 Infecção do Trato Urinário...38
4 RESULTADOS E DISCUSSÕES ...40
4.1 ETAPAS DA REVISÃO INTEGRATIVA...40
4.2 ANALISE DOS DADOS...43
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS...64
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...67
APÊNDICE A- Figura Critérios de Inclusão e Exclusão ...70
11 LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1- Representação gráfica da aplicação de critérios de inclusão e exclusão para a associação nº 1...25
FIGURA 2- Representação gráfica da aplicação de critérios de inclusão e exclusão para a associação nº 2...26
FIGURA 3- Representação gráfica da aplicação de critérios de inclusão e exclusão para a associação nº 3...27
FIGURA 4- Representação gráfica da aplicação de critérios de inclusão e exclusão para a associação nº 4...28
FIGURA 5- Representação gráfica da aplicação de critérios de inclusão e exclusão para a associação nº 5...29
12 LISTA DE TABELAS
Tabela I – Distribuição dos estudos incluídos na amostra referentes ao ano de publicação...29
Tabela II – Distribuição do número absoluto e porcentagem de estudos referentes à fonte de publicação...30
Tabela III – Contribuição de cada associação de palavras-chave ao estudo...31
13 LISTA DE QUADROS
Quadro I - Analise dos dados...45
Quadro II- Analise dos dados...49
Quadro III - Analise dos dados...59
14 LISTA DE ABREVIATURAS
BVS Biblioteca Virtual da Saúde
COFEN Conselho Federal de Enfermagem
DM Diabetes Mellitus
DMG Diabetes Mellitus Gestacional
ESF Estratégia de Saúde da Família
HIV Vírus da Imunodeficiência Humana
ITU Infecção do Trato Urinário
LILACS Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciência da Saúde
MEDLINE Medical Liberature Analysisand Retrieval on-line
MS Ministério da Saúde
OMS Organização Mundial da Saúde
PSF Programa de Saúde da Família
PHPN Programa de Humanização do Pré-natal e Nascimento
PNHAH Programa Nacional de Humanização à Assistência Hospitalar
PAISM Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher
RN Recém Nascido
SCIELO Scientific Eletronic Library Online
SISPRENATAL Sistema de Programa do Pré-Natal
15 INTRODUÇÃO
A Constituição Federal de 1988 e a Lei n. 8.080/90 (BRASIL, 1990) criou as bases para o Sistema Único de Saúde (SUS), passando a reunir todos os serviços públicos (federal, estadual e municipal) e privados (conveniados/contratados) de saúde, regando o acesso universal e equânime ao sistema, bem como enfatizando ações de promoção de saúde, prevenção, tratamento e reabilitação de doenças (SOARES; SILVA; LAPREGA, 2005)
A implantação do Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil a partir de 1990 representou uma importante inflexão no padrão historicamente consolidado de organização dos serviços de saúde no país. Financiado com recursos fiscais, o SUS fundamentou-se em três princípios básicos: i) universalidade do acesso aos serviços em todos os níveis de assistência para todos os cidadãos brasileiros, independentemente de renda, classe social, etnia, ocupação e contribuição; ii) descentralização em direção aos estados e municípios, com redefinição das atribuições e responsabilidades dos três níveis de governo; e iii) participação popular na definição da política de saúde em cada nível de governo, bem como no acompanhamento de sua execução (ESCOREL, et al, 2007).
Na década de 1990, teve início a implementação do Programa Saúde da Família (PSF), atualmente denominado Estratégia de Saúde da Família (ESF), implantado com o intuito de contribuir para a construção e a consolidação do Sistema Único de Saúde (SUS), propondo a reorientação do modelo assistencial a partir da atenção básica. Desse modo, o PSF está listado no trabalho em equipe multiprofissional e interdisciplinar, na adscrição da clientela em território definido, no estabelecimento de vínculo e na responsabilização sobre a população de abrangência, que reside em uma determinada área (SANTOS; PENNA, 2009).
Em meados de 2000, o Ministério da Saúde criou o Programa de Humanização do Pré-natal e Nascimento (PHPN) com os objetivos de
16 assegurar acesso universal à atenção de qualidade à gestação, ao parto, puerpério e período neonatal, reduzir taxas de morbimortalidade materna e perinatal e complementar medidas já adotadas para aprimorar a assistência à gestante, na perspectiva dos direitos básicos de cidadania. O programa estabeleceu, de forma até então nunca vista antes no país, parâmetros quantitativos para o cuidado mínimo a ser oferecido às mulheres, desde a atenção básica até os maiores níveis de complexidade. Esses requisitos consistiram em início precoce do acompanhamento pré-natal, com mínimo de seis consultas, imunização contra o tétano, duas rotinas de exames básicos (incluindo sorologias para HIV e sífilis) e consulta puerperal até 42 dias (ANDREUCCI, et al, 2010)
Segundo Andreucci, (2010) os dados nacionais referentes ao PHPN, desde a sua inserção até hoje, ainda contemplam baixa cobertura, com grandes variações por região do País. Ainda que o número de mulheres com seis ou mais consultas de pré-natal tenha aumentado nacionalmente ao longo dos anos, os requisitos mínimos ainda não atingiram uma abrangência superior a 20%.
O sistema de informação SISPRENATAL (sistema eletrônico para a coleta de informações sobre o acompanhamento pré-natal das gestantes atendidas pelo Sistema Único de Saúde – SUS) foi o instrumento criado pelo Departamento de Informática do SUS (DATASUS) para coleta de dados sobre o pré-natal em nível nacional no contexto do PHPN (BRASIL, 2014).
De acordo com a história da saúde pública, a atenção materno-infantil tem sido avaliada como uma área prioritária, sobretudo no que diz respeito aos cuidados da mulher durante a gestação, que envolve: o pré-natal, o parto e o puerpério, com a finalidade de manter um ciclo gravídico-puerperal com o menor risco possível para o binômio mãe-filho (SHIMIZU; LIMA, 2009).
Entende-se que a gravidez estabelece um período marcado por grandes transformações, em que a mulher e seu companheiro assumem responsabilidades pela vida de um novo ser que está para chegar. Além disso,
17 essa situação predispõe o casal a vivenciar anseios, dúvidas, temores típicos da gestação, do processo de parturição e do pós-parto (MELO, et al, 2011).
Em consonância Merighi, et al, (2007), cita que o anseio e as expectativas da gestante quanto ao processo de parto e nascimento levam a mulher a expor ações inseguras e, muitas vezes pessimistas durante a gestação.
O Ministério da Saúde preconiza que a atenção à mulher no ciclo gravídico puerperal seja marcada pela humanização e qualidade da assistência prestada. Isso requer que os profissionais envolvidos com a atenção obstétrica incorporem condutas respaldadas pelo acolhimento, possibilitem o acesso das gestantes a serviços de saúde, com ações prioritárias que transcorra todos os níveis de atenção a saúde primária, secundária e terciária. Nesse sentido, distingue-se a promoção, prevenção e assistência à saúde da gestante desde o atendimento ambulatorial até o momento do parto (MELO, et al, 2011).
Quando as mulheres ignoram as informações sobre o processo de parturição, os comportamentos de rotina da maternidade e o local onde irá ocorrer seu parto sentem-se muito angustiadas, com receio dos acontecimentos que estão por vir, o que por fim, acaba tornando o processo traumático (MERIGHI, et al, 2007).
Gestação é uma condição materna em que a mulher tem um feto em desenvolvimento no seu corpo. No período entre a fecundação e a 8ª semana de gravidez, o concepto humano é chamado embrião. A partir da 8ª semana até o nascimento chama-se feto. A duração da gestação baseia-se na idade gestacional e esta é expressa em semanas completas (BOVONE; PERNOLL, 2005).
A gestação é classificada como fenômeno complexo e singular, que cercam distintas complexas mudanças, biológicas, psicológicas, sociais e culturais, certificando que os cuidados pré-natais devem exceder a grandeza biológica ( SHIMIZU; LIMA, 2009).
18
A assistência pré-natal é um momento único, privilegiado para discutir e esclarecer questões, de forma individualizada e/ou coletiva, enriquecendo a subjetividade de cada mulher e as experiências pregressas pelas quais tenha passado, pois o universo feminino se reinventa a cada período gestacional. Para minimizar as dificuldades que a maternidade traz, é necessário a construção de um conhecimento científico com responsabilidade, criatividade e segurança para a melhor acomodação da mulher ao novo contexto de vida (MOTA; MOREIRA; 2013).
O pré-natal e o nascimento são momentos únicos para cada mulher, é uma experiência especial no universo feminino. Considerando isso, os profissionais de saúde devem assumir a postura de educadores que compartilham saberes, buscando desenvolver na mulher sua autoconfiança para viver a gestação, o parto e o puerpério. O pré-natal é um período de preparação física e psicológica para o parto e para a maternidade e, como tal, é um momento de intenso aprendizado e uma oportunidade para os profissionais da equipe de saúde desenvolverem a educação como parte do processo de cuidar (RIOS; VIEIRA; 2007).
O pré-natal propicia a presença da mulher nos serviços de saúde devido ao benefício para o filho, atuando sobre os agravos e intercorrências deste momento único de maneira humanizada e qualificada (MOTA; MOREIRA; 2013).
Contudo, Rios et al, (2007) acreditam que a realização de ações educativas no decorrer de todas as etapas do ciclo grávido-puerperal é muito importante, no entanto é no pré-natal que a mulher deverá ser mais bem orientada para que possa viver o parto de forma positiva, integradora, enriquecedora e feliz, além de ter menos riscos de complicações no puerpério e mais sucesso na amamentação. Sendo o pré-natal e nascimento momentos únicos para cada mulher e uma experiência especial no universo feminino, é importante para os profissionais de saúde assumir uma postura de educadores
19 que compartilham saberes, buscando devolver à mulher sua autoconfiança para viver a gestação, o parto e o puerpério.
O interesse pela pesquisa surgiu durante aulas teóricas e práticas da disciplina Cuidado integral à saúde da mulher, ofertada no 6º semestre do curso. Onde foi adquirido conhecimento acerca das mudanças ocorridas na mulher com a gestação e a importância da realização do pré-natal com qualidade pela equipe.
Contudo, em sequência, nas aulas práticas ofertadas no ESF localizado em Sinop, foi possível observar e realizar a abertura/acompanhamento de pré-natal das gestantes da Unidade. E em aulas práticas realizadas em hospital de médio porte do mesmo município, foi possível perceber por meio das experiências vivenciadas com as gestantes e puérperas, a fragilidade na assistência recebida durante o pré-natal. Sendo situações apresentadas por elas durante este período prévio de experiência: dificuldades para o posicionamento correto no momento da amamentação; higienização e cuidados com a mama; cuidados com o curativo do coto umbilical, controle da involução uterina e quantidade do lóquios; higienização da epísiorrafia e incisão cirúrgica; período ideal da dieta-quarentena, entre outros.
Foram definidos objetivos específicos, subsidiados por meio da revisão integrativa e descritores, definidos anteriormente, sendo eles:
Identificar o conhecimento do Enfermeiro quanto ao atendimento e assistência de Pré-Natal oferecida à Gestante;
Identificar o nível de conhecimento da gestante e as suas expectativas para o inicio do pré-natal;
Identificar o nível de conhecimento da puérpera obtidos durante o pré-natal e a importância deste para o momento do parto;
Listar as dificuldades encontradas no período do pré-parto até o momento do parto;
20 Por fim, este trabalho se justifica, em razão da importância do conhecimento e da abordagem que o profissional enfermeiro deve possuir no momento do atendimento e assistência Pré-Natal oferecida à Gestante; Refletindo após a revisão sobre as práticas realizadas no pré-natal, principalmente acerca das orientações direcionadas às gestantes durante este processo. Com o intuito de analisar qual é o grau de conhecimento das usuárias relacionado à qualidade na assistência pré-natal recebida.
21 3 PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS
Trata-se de uma revisão integrativa, com abordagem exploratória e qualitativa, no qual é discutida a percepção da gestante, puérpera e emfermeiro, quanto ao nível de conhecimento obtido e a importância deste para a sua vivencia, referente ao atendimento e assistência de pré-natal recebida pelo profissional de enfermagem no Brasil, realizada segundo as etapas seguintes:
Escolha e definição da questão norteadora;
Investigação de produção científica que atenda a questão norteadora, conforme critérios de inclusão e exclusão;
Coleta de dados; Analise de dados;
Elucidação dos dados e apresentação da revisão.
A investigação da literatura foi realizada por meio do cruzamento dos descritores, disponíveis nos Descritores em Ciências da Saúde (DECS):
Gestante; Puérpera; Cuidado pré-natal; Educação em saúde; Assistência pré-natal; Assistência de enfermagem;
Qualidade da assistência de saúde;
Avaliação de programas e projetos de saúde.
Foram realizadas associações das descritores conforme se segue: Associação 1: Gestante and Puérpera;
Associação 2: Gestante and Cuidado pré-natal; Associação 3: Puérpera and Cuidado pré-natal;
22 Associação 4: Cuidado pré-natal and Assistência de enfermagem and Gestante;
Associação 5: Cuidado pré-natal and Assistência de enfermagem and Gestante and Qualidade da assistência de saúde;
Associação 6: Cuidado pré-natal and Assistência de enfermagem and Gestante and Puérpera and Qualidade da assistência de saúde;
Associação 7: Qualidade da assistência de saúde and Avaliação de programa e projetos de saúde and Assistência de enfermagem and Cuidados pré-natal;
Associação 8: Avaliação de programas e projetos da saúde and Gestante and Pré-Natal.
Foram acessadas as seguintes bases de dados: Scientific Electronic Library Online (SCIELO), Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Medical Literature Analysis and Retrieval System on-line (MEDLINE) e outros por intermédio da Biblioteca Virtual de Saúde (BVS), uma vez que esta permite busca simultânea nas principais fontes nacionais e internacionais. Foram utilizados os artigos e estudos científicos disponibilizados na íntegra.
O presente trabalho tem em seu escopo a seguinte questão norteadora: Qual a percepção da gestante, puérpera e enfermeiro, quanto ao nível de conhecimento obtido e a importância desta para a sua vivencia, referente ao atendimento e a assistência de pré-natal recebida pelo profissional da enfermagem, no Brasil?
Foram utilizados os seguintes critérios de inclusão na sequência a seguir: 1. Disponibilidade do artigo na íntegra;
2. Publicados em português;
3. Publicados no período de 2005 a 2015;
4. Seleção do título que contenha referência aos descritores; 5. Leitura classificatória do resumo;
23 Foram excluídos do estudo, artigos em que só se disponibilizam o resumo ou estudos que não forem disponibilizados na íntegra, idiomas diferentes de português, títulos que não condizem com os descritores, além daqueles que apresentam duplicidade entre as categorias, e texto sem elemento relevante ao escopo do estudo.
3.1 Critérios de inclusão e exclusão
Optou-se por descrever a aplicação dos critérios de inclusão e exclusão por meio de representações gráficas construídas com a utilização do “Microsoft Office Word 2010”, o primeiro nível de cima para baixo refere-se à associação utilizada na BVS, sendo o primeiro critério de inclusão solicitado: disponibilidade do artigo na íntegra, o segundo nível deste instrumento refere ao quantitativo encontrado, após aplicou-se o segundo critério de inclusão: idioma de publicação; o terceiro nível refere-se ao quantitativo de artigos encontrados em português; em seguida aplicaram-se outros dois critérios: período de publicação e título que contenha referência aos descritores, sendo que a partir da associação 2 inclui-se o critério de exclusão: duplicidade; texto sem elemento relevante ao escopo do estudo.
24 No total fora pesquisados 709 artigos por meio das seguintes bases de dados: Scientific Electronic Library Online (SCIELO), Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Medical Literature Analysis and Retrieval System on-line (MEDLINE) e outros por intermédio da Biblioteca Virtual de Saúde (BVS), porém após o uso dos critérios de inclusão, foram utilizados 19 artigos para o presente trabalho. Em seguida, as associações oriundas dos descritores, anteriormente mencionadas, serão apresentadas por meio de representações gráficas, uma para cada associação.
FIGURA 1- Representação gráfica da aplicação de critérios de inclusão e exclusão para a associação nº 1 (Gestante and Puérpera)
Fonte: Dados do pesquisador
A figura 1 mostra que apesar de terem sido encontrados 50 publicações para a associação 1 nos bancos de dados já mencionados, desses 21 apresentavam textos na íntegra, dos quais 14 foram publicados em português, dos quais apenas 3 adequaram-se ao período de publicação e apresentaram títulos condizentes com os descritores.
Publicado na íntegra Referências identificadas a partir
da associação 1 (n=50)
n=21
Português (n=14) Idioma n= 3 Período 2005-2015 Título condizente comos descritores Duplicidade
25 FIGURA 2- Representação gráfica da aplicação de critérios de inclusão e exclusão para a associação nº 2 (Gestante and Cuidado Pré-natal)
Fonte: Dados do pesquisador
Na figura 2 fica evidenciada que embora tenha sido encontrados 437 publicações para a associação 2 nos bancos de dados já mencionados, dessas 210 apresentavam textos na íntegra, dos quais 181 foram publicados em português, dos quais apenas 6 adequaram-se ao período de publicação e apresentaram títulos condizentes com os descritores.
Publicado na íntegra Referências identificadas a partir
da associação 2 (n=437)
n=210
Português (n=181) Idioma n= 6 Período 2005-2015 Título condizente comos descritores Duplicidade
26 FIGURA 3- Representação gráfica da aplicação de critérios de inclusão e exclusão para a associação nº 3 (Puépera and Cuidado pré-natal)
Fonte: Dados do pesquisador
Na figura 3 evidencia a aplicação de critérios de inclusão e exclusão para a associação 3, do considerável número de publicações para esta associação, apenas 16 foram publicados na íntegra, destes 15 foram publicados em português, que após aplicação de critérios como período de publicação, título condizente com descritores e duplicidade restou apenas 1 dos estudos.
Publicado na íntegra Referências identificadas a partir
da associação 3 (n=36)
n=16
Português (n=15) Idioma n= 1 Período 2005-2015 Título condizente comos descritores Duplicidade
27 FIGURA 4- Representação gráfica da aplicação de critérios de inclusão e exclusão para a associação nº 4
Fonte: Dados do pesquisador
Na figura 4 evidencia a aplicação de critérios de inclusão e exclusão para a associação 4, do considerável número de publicações para esta associação, apenas 67 foram publicados na íntegra, destes 63 foram publicados em português, que após aplicação de critérios como período de publicação, título condizente com descritores e duplicidade restaram 7 dos estudos.
Publicado na íntegra Referências identificadas a partir
da associação 4 (n=155)
n=67
Português (n=63) Idioma n= 7 Período 2005-2015 Título condizente comos descritores Duplicidade
28 FIGURA 5- Representação gráfica da aplicação de critérios de inclusão e exclusão para a associação nº 5
Fonte: Dados do pesquisador
A figura 5 mostra que apesar de terem sido encontrados 31 publicações para a associação 5 nos bancos de dados já mencionados, desses 18 apresentavam textos na íntegra, dos quais 18 foram publicados em português, dos quais apenas 2 adequaram-se ao período de publicação e apresentaram títulos condizentes com os descritores.
As associações 6, 7 e 8, com os respectivos descritores, Cuidado pré-natal and Assistência de enfermagem and Gestante and Puérpera and Qualidade de assistência de saúde; Qualidade da assistência de saúde and Avaliação de programas e projetos de saúde and Assistência de enfermagem and Cuidado pré-natal; Avaliação de programas e projetos da saúde and Gestantes and Pré-Natal, não contribuíram com publicações para a amostra em estudo.
Publicado na íntegra Referências identificadas a partir
da associação 5 (n=31)
n=18
Português (n=18) Idioma n= 2 Período 2005-2015 Título condizente comos descritores Duplicidade
29 Tabela I – Distribuição dos estudos incluídos na amostra referentes ao ano de publicação
Ano de publicação Nº Absoluto %
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Total 1 5,2 1 5,2 2 10,6 3 15,8 4 21,0 4 21,0 2 10,6 2 10,6
Fonte: dados do pesquisador
A amostra total deste trabalho foi composta de 19 (100%) publicações, no qual, a distribuição dos estudos por ano de publicação encontra-se na tabela I.
Do total de estudos incluídos neste trabalho, quanto ao ano de publicação, a distribuição apresentada na tabela I pode ser explicada pelo ano de instituição do PAISM, em meados dos anos 80; do PHPN no ano 2000 e do Sistema de Informação do Pré-Natal (SISPRENATAL) em 2003, pois tais programas e suas diretrizes foram impulsores de estudos a partir de 2001. O número de publicações permaneceu entre 2010 e 2014, mostrando que nesses anos houve impulso dos estudos; por conseguinte tempo decorrido desde a implantação PHPN e necessária avaliação do mesmo.
30 Tabela II – Distribuição do número absoluto e porcentagem de estudos referentes à fonte de publicação
Fonte: Dados do pesquisador
Fonte de publicação Número absoluto %
LILACS MEDLINE SCIELO Outras(...) 13 68,4 1 5,2 1 5,2 4 21,1 Total 19 100,0
Pela tabela II, pode-se visualizar a distribuição das fontes de publicação dos estudos, sendo a LILACS a maior fonte de publicações. Dois dos estudos estavam indexados em ambos os bancos de dados, LILACS e MEDLINE, portanto foi considerado o primeiro banco para esta analise.
A base de dados LILACS, conforme demonstrado na tabela II, despontou em relação a sua contribuição de estudos, colaborando com 68,4% de todo material aproveitado, conforme a proposta da mesma em contribuir com o aumento da visibilidade, do acesso e da qualidade da informação em saúde na região da América Latina e Caribe. As outras bases, como MEDLINE e SCIELO também contribuíram de forma significativa, embora em menor frequência, não podem ser desmerecidas.
31 Tabela III – Contribuição de cada associação de descritores ao estudo
Associação Número absoluto %
1 2 4 Outras(...) 3 15,8 6 31,5 7 36,9 3 15,8 Total 19 100,0
Fonte: dados do pesquisador
Pela tabela III é possível observar, que a associação 4 (Cuidado pré-natal and Assistência de enfermagem and Gestante) é responsável pelo maior aproveitamento, com 7 publicações, seguida da associação 2 (Gestante and Cuidado Pré-natal), com 6 publicações aproveitadas.
As publicações 1 (Gestante and Puérpera), 3 (Puépera and Cuidado pré-natal) e 5 (Cuidado pré-natal and Assistência de enfermagem and Gestante and Qualidade da assistência de saúde) contribuíram com 3, 2 e 1 artigos respectivamente, para o trabalho.
32 4 REVISÃO LITERÁRIA
A seguir serão abordados alguns aspectos referentes à atenção básica, ao programa SIS pré-natal, às mudanças no período gestacional e às condutas usadas na assistência pré-natal. Ambas voltadas para o profissional de enfermagem, atuante no Brasil, conforme os artigos encontrados para nosso estudo.
4.1 ATENÇÃO BÁSICA
Após décadas de privilégio à atenção hospitalar, herança da medicina previdenciária, em que a alocação de recursos federais em estados e municípios se dava com base principalmente na produção de serviços e na capacidade instalada, os esforços, programas e investimentos públicos passaram a se concentrar na atenção básica, com a adoção do Programa de Saúde da Família (PSF), por meio de incentivos financeiros específicos e da criação de mecanismos de transferência de recursos federais calculados com base no número de habitantes de cada município (per capita) (ESCOREL et al, 2007).
A implantação do PSF é um marco na incorporação da estratégia de atenção primária na política de saúde brasileira. A doutrina de cuidados primários de saúde da conferência de Alma-Ata já havia, anteriormente, influenciando a formulação das políticas de saúde no Brasil (ESCOREL et al, 2007), e seus princípios foram traduzidos no novo modelo de proteção social em saúde instituído com o SUS. Contudo, uma política específica, nacional, de atenção primária para todo o país nunca havia sido formulada, ainda que diversas experiências localizadas tenham sido implementadas de modo disperso.
Surgido em 1994 e inicialmente voltado para estender a cobertura assistencial em áreas de maior risco social, o PSF aos poucos adquiriu
33 centralidade na agenda governamental. Desde 1999, passou a ser considerado pelo Ministério da Saúde como uma estratégia estruturante dos sistemas municipais de saúde, com vistas a reorientar o modelo assistencial e imprimir uma nova dinâmica na organização dos serviços e ações de saúde (ESCOREL et al, 2007).
4.2 PROGRAMA SISPRENATAL
O programa foi uma estratégia criada em 1983 e implantada em 1984 pelo Ministério da Saúde para melhoria da atenção à saúde reprodutiva da mulher. As diretrizes do programa previam a capacitação dos serviços de saúde para atender necessidades específicas das mulheres, enfoque multiprofissional do cuidado e integralidade da atenção (contexto social, familiar, emocional e de saúde reprodutiva e preventiva). Outra meta importante do projeto era a humanização da assistência durante todas as fases da vida das mulheres.
No ano de 2000 foi implantado em todo território brasileiro o Programa de Humanização do Pré-Natal e do Nascimento (PHPN), uma iniciativa do Ministério da Saúde (BRASIL, 2014). A criação de um protocolo mínimo de ações em atenção obstétrica de forma igualitária em todo o país foi resultado da política de enfrentamento às questões ainda sem resolução após vários anos da instituição do Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher (BRASIL, 2014).
Além da meta do atendimento humanizado, no modelo da atenção integral, o PHPN incluía também a necessidade de melhorar as condições de atendimento às gestantes na rede pública de saúde, como forma de diminuir a mortalidade materna e perinatal. A razão de mortalidade materna no Brasil ainda era muito superior à dos países desenvolvidos, com a grande maioria dos óbitos maternos por causas obstétricas, ainda consideradas evitáveis (BRASIL, 2014)
34 Desde sua inserção até hoje, os dados nacionais referentes ao PHPN ainda contemplam baixa cobertura, com grandes variações por região do País. Ainda que o número de mulheres com seis ou mais consultas de pré-natal tenha aumentado nacionalmente ao longo dos anos, os requisitos mínimos ainda não atingiram uma abrangência superior a 20% (ANDREUCCI, et al, 2011).
O programa estabelece critérios quantitativos mínimos para o cuidado obstétrico, visando indiretamente à obtenção de melhoria na qualidade da atenção. Em um primeiro momento, estipulou-se o repasse de incentivo financeiro para os municípios a cada gestante que cumprisse todas as recomendações, que incluíam início precoce do pré-natal até 120 dias de amenorreia, mínimo de seis consultas, solicitação de exames de rotina em duas ocasiões, teste do HIV, imunização contra o tétano e consulta puerperal até quarenta e dois dias pós-parto (CECATTI; PARPINELLI; LAGO; 2010).
O sistema de informação SISPRENATAL (sistema eletrônico para a coleta de informações sobre o acompanhamento pré-natal das gestantes atendidas pelo Sistema Único de Saúde – SUS) foi o instrumento criado pelo Departamento de Informática do SUS (DATASUS) para coleta de dados sobre o pré-natal em nível nacional no contexto do PHPN. Como instrumento de gestão, ele permitiu que, pela monitoração do cumprimento das ações mínimas essenciais contempladas no programa, houvesse a implementação de repasse de verbas aos municípios que cumprissem os requisitos mínimos recomendados. Esse seria o estímulo financeiro para incrementar o cumprimento das metas estabelecidas. A disponibilização de recurso financeiro para investimento em individualização de medidas em nível regional é fundamental na organização do cuidado, além da qualidade do serviço de saúde (ANDRECCI; CECATTI, 2011)
Referem que, hoje, mais do que o monitoramento nacional da atenção obstétrica, o SISPRENATAL visa obter informação em saúde durante o pré-natal, parto e puerpério, ação fundamental para avaliação do cuidado em diferentes contextos. As informações obtidas, se realmente precisas, podem
35 refletir o diverso panorama da saúde materna no Brasil, permitindo investimentos em nível local, regional e universal, com especificações para cada grupo populacional ou contexto social.
4.3 GESTAÇÃO
A gravidez consiste de um processo fisiológico natural compreendido pela sequência de adaptações ocorridas no corpo da mulher a partir da fertilização. A preparação do corpo para a gestação envolve ajustes dos mais variados sistemas (MANTLE e POLDEN, 2005).
Gestação é uma condição materna em que a mulher tem um feto em desenvolvimento no seu corpo. No período entre a fecundação e a 8ª semana de gravidez, o concepto humano é chamado embrião. A partir da 8ª semana até o nascimento chama-se feto. A duração da gestação baseia-se na idade gestacional e esta é expressa em semanas completas (BOVONE e PERNOLL, 2005).
A gestação é classificada como fenômeno complexo e singular, que cercam distintas complexas mudanças, biológicas, psicológicas, sociais e culturais, certificando que os cuidados pré-natais devem exceder a grandeza biológica ( SHIMIZU; LIMA, 2009).
4.4 PRÉ-NATAL
Segundo apontamentos do Ministério da Saúde, a assistência ao pré-natal é o primeiro passo para o parto e o nascimento humanizado. O conceito de humanização na assistência ao parto deve pressupor uma relação de respeito estabelecida entre os profissionais de saúde e as mulheres durante o processo de parturição (GONÇALVES; WATANABE, 2009)
A assistência pré-natal é um momento único, privilegiado para discutir e esclarecer questões, de forma individualizada e/ou coletiva, enriquecendo a subjetividade de cada mulher e as experiências pregressas pelas quais tenha passado, pois o universo feminino se reinventa a cada período gestacional.
36
Para minimizar as dificuldades que a maternidade traz, é necessário a construção de um conhecimento científico com responsabilidade, criatividade e segurança para a melhor acomodação da mulher ao novo contexto de vida (MOTA; MOREIRA; 2013).
O pré-natal e o nascimento são momentos únicos para cada mulher, é uma experiência especial no universo feminino. Considerando isso, os profissionais de saúde devem assumir a postura de educadores que compartilham saberes, buscando desenvolver na mulher sua autoconfiança para viver a gestação, o parto e o puerpério. O pré-natal é um período de preparação física e psicológica para o parto e para a maternidade e, como tal, é um momento de intenso aprendizado e uma oportunidade para os profissionais da equipe de saúde desenvolverem a educação como parte do processo de cuidar (RIOS; VIEIRA; 2007).
O pré-natal propicia a presença da mulher nos serviços de saúde devido ao benefício para o filho, atuando sobre os agravos e intercorrências deste momento único de maneira humanizada e qualificada (MOTA; MOREIRA; 2013).
A técnica de trabalho com grupos promove o fortalecimento das potencialidades individuais e grupais, a valorização da saúde, a utilização dos recursos disponíveis e o exercício da cidadania. Portanto, a implementação de grupos de gestantes é fundamental para garantir uma abordagem integral e, ao mesmo tempo, específica à assistência no período gestacional (REBERTE; HOGA, 2005).
Na base da atenção pré-natal está a promoção da educação em saúde e consequentemente da cidadania, ação recomendada pelo Ministério da Saúde, que desde o ano de 2000, por meio de uma série de medidas propõe atingir de forma mais efetiva a atenção primária à mulher gestante, levando-a ao desenvolvimento de um processo gestacional seguro e saudável que culmine com o nascimento seguro em bases humanitárias. A educação em saúde por meio da formação de grupo de gestantes foi estabelecida como uma das
37 principais estratégias para a melhoria da qualidade da atenção à saúde a esta clientela (FRANK, 2009).
Por fim, Rios et al. (2007) acreditam que a realização de ações educativas no decorrer de todas as etapas do ciclo grávido-puerperal é muito importante, no entanto é no pré-natal que a mulher deverá ser melhor orientada para que possa viver o parto de forma positiva, integradora, enriquecedora e feliz, além de ter menos riscos de complicações no puerpério e mais sucesso na amamentação. Sendo o pré-natal e nascimento momentos únicos para cada mulher e uma experiência especial no universo feminino, é importante para os profissionais de saúde assumir uma postura de educadores que compartilham saberes, buscando devolver à mulher sua autoconfiança para viver a gestação, o parto e o puerpério.
4.5 COMPLICAÇÕES NO PERÍODO GESTACIONAL
4.5.1 Diabetes Mellitus Gestacional
O diabetes gestacional é uma doença metabólica crônica, caracterizada pela intolerância à glicose em graus de intensidade variáveis, com início durante a gravidez. Se diagnosticada previamente, é classificada como diabetes pré-gestacional, sendo comumente do tipo 2 (SILVA et al, 2014).
Diabetes Mellitus (DM) relacionado à gravidez pode ser classificado como Diabetes Mellitus pré-gestacional e Diabetes Mellitus Gestacional (DMG). Com início ou diagnosticada pela primeira vez no período gestacional, pode ou não, persistir após o parto (ALVES et al, 2014).
Alguns estudos mostram um aumento na incidência da patologia entre os anos de 1990 e 2000, relacionando-o ao crescimento proporcional dos fatores de risco para diabetes mellitus, tais como obesidade e idade materna avançada (SILVA et al, 2014).
38 4.5.2 Pré-eclampsia e Eclampsia
A pré-eclâmpsia é caracterizada pelo surgimento de níveis tensionais elevados, após a 20ª semana gestacional, associada à proteinúria. Responsável pela maior parte das indicações de interrupção prematura da gestação, tem sua etiologia ainda desconhecida. Entretanto, a teoria mais aceita, atualmente, é a da “má placentação”: uma invasão trofoblástica deficiente (MELO et al, 2009)
A falha na assistência em pacientes com pré-eclâmpsia ou a sua evolução desfavorável pode ser fatal, o que faz dessa complicação gestacional a maior responsável pela mortalidade materna nos países da América Latina e Caribe, incluindo o Brasil (MELO et al, 2009).
4.5.3 Depressão Pós Parto
A gravidez pode ser assoberbada por muitos transtornos do humor, em específico pela depressão. Ao contrário do que se espera, a literatura e a prática com gestantes e puérperas mostra que a maioria das mulheres, sobretudo as de classe média e baixa, encontra na vivência da maternidade algum nível de sofrimento psíquico, físico e social no período que antecede e no puerpério. Frequentemente, nessas fases, observa-se nas mães uma vivência relativamente contínua de tristeza ou de diminuição da capacidade de sentir prazer, a qual poderá ser passageira ou irá se tornar crônica caso não sejam assistidas adequadamente (ARRAIS; MOURÃO; FRAGALLE; 2014).
4.5.4 Infecção do Trato Urinário
A infecção do trato urinário (ITU) é frequente na gestação, sendo que a sua prevalência é estimada em 20%. Podem ocorrer três tipos de ITU durante a gestação: a bacteriúria assintomática, a cistite e a pielonefrite. A bacteriúria
39 assintomática acomete em maiores proporções as gestantes de menor nível socioeconômico, não alfabetizadas, multíparas e mais jovens. Quando não tratada, aumenta o risco do baixo peso ao nascer, porém não aumenta o risco da prematuridade. Entre as mulheres que deixam de realizar tratamento para a bacteriúria assintomática, a chance de ocorrer pielonefrite durante a gestação é de 30%. Das ITUs sintomáticas, a pielonefrite é a mais grave, com indicação de internação hospitalar para tratamento com antibioticoterapia endovenosa (HACKENHAAR; ALBERNAZ, 2013).
Ainda, segundo Hackenhaar, Albernaz, (2013), existe maior chance da ocorrência de pielonefrite em mulheres primigestas e nas mais jovens. As ITUs que apresentam sintomas aumentam o risco de complicações da gestante como a anemia e a hipertensão. Alguns estudos apresentam associação das ITUs sintomáticas com o nascimento pré-termo e crescimento intrauterino restrito. Um estudo mais recente, que levou em consideração os fatores socioeconômicos, não encontrou associação deste tipo de ITU na gestante com piora no desfecho da gravidez. Não há consenso sobre quais agravos do feto estão associadas às ITUs com sintoma
Portanto, para evitar os casos graves de infecção urinária, é preconizado pelas rotinas de pré-natal, o rastreamento da bacteriúria assintomática e o seu tratamento durante a gestação. Para isso, o Ministério da Saúde do Brasil recomenda a realização de dois exames de urina durante o pré-natal. O primeiro exame deve ser solicitado na primeira consulta e o outro exame por volta da trigésima semana de gestação (HACKENHAAR; ALBERNAZ; 2013).
Dessa maneira, faz-se necessário o acompanhamento periódico e contínuo das gestantes, em nível de pré-natal que pode ser realizado em Unidades Básicas de Saúde, instituições hospitalares e maternidades.
40 5 RESULTADOS E DISCUSSÕES
REVISÃO INTEGRATIVA
Os artigos de revisão são uma forma de pesquisa que utiliza fontes de informações bibliográficas ou eletrônicas para adquirir resultados de pesquisa de outros autores, com o intuito de fundamentar teoricamente um determinado assunto. São encontradas duas classes de artigos de revisão na literatura: as revisões narrativas e as revisões sistemáticas. Esta última se subdivide em quatro outros métodos (ROTHER, 2007): meta-análise, revisão sistemática, revisão qualitativa e revisão integrativa.
A revisão integrativa é um método específico, que resume o passado da literatura empírica ou teórica, para prover um entendimento mais abrangente de um fenômeno particular (BROOME, 2006).
Esse tipo de estudo objetiva traçar uma análise sobre o conhecimento já construído em estudos anteriores sobre um tema determinado. A revisão integrativa possibilita a síntese de vários estudos já publicados, permitindo então, a geração de novos conhecimentos, ajustados nos resultados apresentados pelos estudos anteriores (MENDES; SILVEIRA; GALVÃO, 2008; BENEFIELD, 2003; POLIT; BECK, 2006).
O termo “integrativa” tem origem na integração de opiniões, conceitos ou ideias provenientes das pesquisas utilizadas no método. Para Whitemore e Knafl (2005), é nesse ponto que se evidencia o potencial para construir a ciência.
5.1 Etapas da revisão integrativa
O processo de revisão integrativa deve seguir uma sucessão de etapas bem definidas. No qual serão apresentadas em detalhes na sequência.
41 1ª. Etapa: identificação do tema e seleção da questão de pesquisa
A primeira etapa convém como direção para a construção de uma revisão integrativa. A formação deste deve subsidiar um entendimento teórico e incluir definições estudadas de antemão pelos pesquisadores. Assim, a primeira etapa do processo de criação da revisão integrativa inicia-se com a definição de um problema e a formulação de uma questão norteadora (MENDES; SILVEIRA; GALVÃO, 2008). A pergunta de pesquisa deve ser clara e objetiva (SILVEIRA, 2005; URSI, 2005).
Após a definição da questão norteadora, o passo seguinte é a definição dos descritores ou palavras-chave, bem como dos bancos de dados a serem utilizados (BROOME, 2006).
2ª. Etapa: estabelecimento de critérios de inclusão e exclusão
Após a escolha do tema e a formulação da pergunta norteadora da pesquisa, inicia-se a busca nas bases de dados, para identificação das pesquisas que serão incluídas no trabalho. Esse momento depende muito dos resultados encontrados na etapa anterior, pois um problema vastamente descrito tenderá a conduzir a uma amostra diversificada, exigindo maior critério de apreciação do pesquisador. (BROOME, 2006).
Os critérios de inclusão e exclusão devem ser identificados no estudo com objetividade e clareza, mas podem passar por reorganização durante o método de busca dos artigos e durante a preparação da revisão integrativa (URSI, 2005).
3ª. Etapa: Identificação dos estudos pré-selecionados e selecionados Para a identificação dos estudos, realiza-se uma leitura sensata dos títulos, resumos e palavras chave de todas as publicações completas na integra, localizadas através da estratégia de busca, para posteriormente verificar se passam pelos critérios de inclusão do estudo. A partir da conclusão
42 desse método, cria-se uma tabela com os estudos pré-selecionados para a revisão integrativa.
4ª. Etapa: Categorização dos estudos selecionados
A quarta etapa tem por finalidade sumarizar e documentar os estudos científicos encontrados nas fases anteriores. Essa documentação deve ser organizada de forma precisa e fácil (BROOME, 2006).
Ursi (2005) ressalta que, para retirar as informações dos estudos encontrados, o pesquisador deve fazer uso de uma ferramenta que permita analisar separadamente cada artigo, tanto num nível metodológico quanto em relação aos resultados das pesquisas.
5ª. Etapa: Análise e interpretação dos resultados
Esta etapa é especifica para a discussão sobre os textos encontrados na revisão integrativa. O pesquisador, guiado pelos encontrados, realiza a interpretação dos dados e, com isso, é capaz de levantar as lacunas de conhecimento existentes e sugerir melhorias para as futuras pesquisas (MENDES; SILVEIRA; GALVÃO, 2008).
6ª. Etapa: Apresentação da revisão/ síntese do conhecimento
A revisão deve permitir a replicação do estudo. Dessa forma, a revisão integrativa deve permitir informações que possibilitem que os leitores meçam a conexão dos procedimentos empregados na preparação da revisão. Essa última etapa consiste na elaboração do documento que deve considerar a descrição de todas as fases percorridas pelo pesquisador, de forma sensata, e deve apresentar os principais resultados alcançados. Para Mendes, Silveira e Galvão (2008, p. 763), essa etapa é “um trabalho de extrema importância, já que produz conflito devido ao acúmulo de informação existente sobre a temática pesquisada”.
Do total de estudos incluídos neste trabalho, quanto ao ano de publicação, a distribuição apresentada na tabela 1 pode ser explicada pelo ano de instituição do PAISM, em meados dos anos 80; do PHPN no ano 2000 e do
43 Sistema de Informação do Pré-Natal (SISPRENATAL) em 2003, pois tais programas e suas diretrizes foram impulsores de estudos a partir de 2001. O número de publicações permaneceu entre 2010 e 2014, mostrando que nesses anos houve impulso dos estudos; por conseguinte tempo decorrido desde a implantação PHPN e necessária avaliação do mesmo.
A base de dados LILACS, conforme demonstrado na tabela 2, despontou em relação a sua contribuição de estudos, colaborando com 68,4% de todo material aproveitado, conforme a proposta da mesma em contribuir com o aumento da visibilidade, do acesso e da qualidade da informação em saúde na região da América Latina e Caribe. As outras bases, como MEDLINE e SCIELO também contribuíram de forma significativa, embora em menor frequência, não podem ser desmerecidas.
A associação 4 foi a que mais contribuiu com os estudos relevantes à questão norteadora, seguida da associação 2 com 36,9% e 31,5% dos estudos respectivamente.
5.2 Analise dos dados
Os resultados aqui apontados são oriundos de falas, e para manter o anonimato das entrevistadas, foram utilizados nome de flores.
As categorias temáticas oriundas das falas são apresentadas, analisadas e discutidas com base em referenciais teóricos sobre o princípio da integralidade.
44 Quadro 1- Analise dos dados
Cod. Referencia/autor Base de Indexação Instituição origem Ano publicação Tipo de estudo/metodologia Síntese/Artigo A integralidade da assistência no contexto da atenção pré-natal/ Melo et al.
LILACS UFRN 2011 Estudo descritivo e exploratório de natureza qualitativa, no qual objetiva identificar o entendimento dos enfermeiros acerca da integralidade das ações em saúde no pré-natal. Este estudo traz reflexões e contribuições a cerca do nível de conhecimento do enfermeiro para a assistência pré-natal. Fonte: dados do pesquisador
Entendimento de enfermeiros acerca da integralidade da atenção pré-natal
O entendimento acerca do princípio da integralidade pode ser observado nas falas das entrevistadas:
[...] eu entendo que o usuário não pode ser visto de forma fragmentada. Quando ele é visto de forma integral há resolutividade imediata ... porque além dos encaminhamentos serem feitos com mais rapidez, também há mais credibilidade nos serviços (Tulipa).
No entender dessa participante a integralidade envolve uma atenção ao usuário de forma holística e assim possibilitará a resolutividade dos seus problemas de saúde. Nesse sentido, concebe-se que a fragmentação da assistência, dificulta a identificação do processo saúde doença na sua complexidade e predispõe a um diagnóstico isolado de um contexto no qual o indivíduo está inserido. Isso tende a contribuir para a não resolução dos problemas trazidos por eles. Esse fato constitui um risco aos agravos de saúde
45 da população, além do descrédito das ações em saúde e dos serviços oferecidos.
Nesse sentido, os depoimentos trouxeram ainda uma visão sobre a integralidade na assistência pré-natal, que atenta para uma atenção contextualizada a partir da real necessidade de saúde das gestantes, como expressa a seguinte fala:
[...] integralidade é você atender a usuária gestante levando em consideração o meio social em que ela vive, as suas condições sócio-econômicas, suas necessidades (Orquídea).
Embora os relatos apontem para aspectos condizentes com a integralidade, observa-se que o entendimento desses fatores sociais, acerca do princípio em abordagem, ainda é um tanto restrito se comparado ao que o SUS preconiza.
Dentre os depoimentos pode-se identificar a integralidade como significado de resolubilidade da assistência. Isso se relaciona com a satisfação dos usuários com o sistema de saúde e as ações que lhes são direcionadas, as quais devem ser desenvolvidas de acordo com as necessidades da população.
No contexto da atenção integral à saúde da mulher, a assistência pré-natal deve ser organizada para atender às reais demandas das gestantes, o que é possível quando o enfermeiro faz uso dos seus conhecimentos técnico-científicos.
A assistência da gestante deve emergir a partir do conhecimento das transformações que surgem no período gestatório e que podem gerar medos, dúvidas, angústias, fantasias ou curiosidade de compreender as transformações que ocorrem em seu corpo. Visto isso, consolida-se uma atenção pré-natal de qualidade, traduzindo-se em ações concretas e integradoras, seja no âmbito do grupo ou voltadas para o individual.
Tais conhecimentos favorecem a referência da gestante pelo enfermeiro, para o nível de atenção que mais esteja apto a responder as suas necessidades.
46 Nesse sentido, o Ministério da Saúde recomenda que na iminência de risco real para a gestante e concepto, ou mesmo diante de casos impossíveis de serem resolvidos na atenção básica, necessariamente, a usuária deve ser referenciada a outro serviço. Ademais, essa gestante deverá receber incentivos para retornar ao nível primário, quando o agravo for considerado resolvido ou o risco minimizado.
A referência e contra-referência como entraves na operacionalização da integralidade
O sistema de referência e contra-referência não é aplicado às práticas de alguns profissionais, e se apresenta como entrave para a efetivação da integralidade como foi evidenciado no relato:
[...] vejo um ponto fundamental para a atenção pré-natal que é a existência da referência e contra-referência, por exemplo, quando eu encaminho uma gestante de alto risco e não fico sabendo a conduta do obstetra porque não houve o retorno da ficha ... (Tulipa).
A depoente em questão afirmou referenciar de gestantes, quando necessário, para outros serviços, no entanto, não tem retorno da contra-referência. Mediante a essa realidade, na maioria das vezes, essa profissional só toma conhecimento da real situação da usuária por meio de comunicação verbal, visita domiciliar ou por outras pessoas da área adstrita.
Essa realidade não se restringe apenas a encaminhamentos a serviços médicos, mas também aos laboratórios de análises clínicas:
[...] vejo também a não aceitação por falta de conhecimento de alguns laboratórios, eles tem dificuldade de aceitar alguns exames solicitados por enfermeiros no que tange ao programa do pré-natal e de outros programas do Ministério da Saúde que a enfermagem está autorizada a solicitar ... (Tulipa).
Tal atitude revela desconhecimento de profissionais de outras categorias da área da saúde quanto às competências do enfermeiro no âmbito da atenção básica. Visto isso, a dinâmica do pré-natal é alterada, uma vez que os
47 resultados dos exames laboratoriais são fundamentais para o bom acompanhamento da gestante.
O Ministério da Saúde admite que a escuta ativa à mulher e aos seus acompanhantes é um dos parâmetros estabelecidos para a assistência pré-natal e puerperal. A escuta possibilita esclarecer dúvidas e informar a gestante sobre os procedimentos a serem desenvolvidos durantes a consulta, como também as condutas a serem adotadas. Outro aspecto importante no processo de escuta é a possibilidade de promover o empoderamento da gestante no âmbito dos cuidados pré-natais.
Portanto, é preciso haver reorientação das práticas dos profissionais inseridos no setor saúde, de modo especial, daqueles militantes na Estratégia Saúde da Família (ESF), pois é nesta onde a gestante tem o primeiro contato com o serviço de saúde e é a partir daí, mediante a identificação de suas necessidades, serão realizados encaminhamentos na perspectiva da integralidade. Conforme o Ministério da Saúde, a reorientação das práticas de saúde no contexto da ESF depende de uma atuação profissional voltada para o coletivo, para assistência integral, abrangendo todas as dimensões que consolidam o processo saúde- doença dos indivíduos e a coletividade que o cerca.
Assim, cabe ao enfermeiro da ESF e demais profissionais que atuam no nível da atenção básica do SUS ofertar, prioritariamente, assistência as gestantes respaldada na promoção, proteção à saúde e prevenção aos agravos.
48 Quadro 2- Analise dos dados
Cod. Referencia/autor Base de Indexação Instituição origem Ano publicação Tipo de estudo/metodologia Síntese/Artigo Percepção das puérperas sobre a assistência prestada pela equipe de saúde no pré-natal /Vieira et al. LILACS UERS 2011 Estudo exploratório e descritivo, com abordagem qualitativa, realizado em uma maternidade pública na cidade de Porto Alegre, situada em um hospital público materno-infantil, de grande porte. O estudo objetivou-se identificar de que modo as puérperas usuárias de um serviço público de saúde de Porto Alegre percebem a assistência prestada pela equipe de saúde no pré-natal e o que pensam sobre o acesso, o acolhimento e o atendimento recebido durante esse período. Fonte: dados do pesquisador
Para facilitar a compreensão das falas, seguindo o rigor metodológico escolhido para análise, foram elaboradas cinco categorias: 1) Adesão ao pré-natal; 2) Acesso, acolhimento e humanização; 3) Acompanhamento dos
49 profissionais de saúde no pré-natal; 4) A visibilidade do enfermeiro no acompanhamento do pré-natal; e 5) Finalizando o pré-natal na maternidade.
Primeira categoria: adesão ao pré-natal
Por meio das falas, observamos que as puérperas consideram importante a realização do pré-natal, e que a empatia da gestante com os profissionais e o serviço terá influência na adesão às consultas e assistência integral.
[...] desconfiei que estava grávida e fui no posto de saúde fazer uma consulta, a enfermeira me recebeu bem [...] a partir daí, agendamos para fazer uma consulta por mês (Jasmim).
[...] no início foi bom, fiz no postinho perto de minha casa, quando achei que estava grávida fui lá e a enfermeira escutou o coraçãozinho do bebê e batia bem forte [...]. Lá fiz cinco consultas (Hortência).
O PHPN estabelece que a captação da gestante pelo serviço de saúde deve ocorrer em até 120 dias da gestação. A grande variação no tempo transcorrido até a chegada ao serviço público de saúde está associada à disponibilidade de acesso aberto pelo serviço, como a oferta de exame confirmatório e da qualidade da primeira consulta.
Em relação ao acompanhamento no pré-natal e assistência à gestante e puérpera, o PHPN recomenda que sejam realizadas, no mínimo, seis consultas, sendo uma no primeiro trimestre, duas no segundo, três no terceiro trimestre da gestação, e uma consulta no puerpério (até quarenta e dois dias após o nascimento do bebê).
[...] no postinho, perto da minha casa, fiz a primeira consulta e todos os exames necessários. Estava com três meses [...] fiz oito consultas até o sétimo mês [...] (Rosa).
