ano X - nú me ro 58 A go st o de 2012
Órgão informativo da Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e da Síndrome Metabólica
Alimentação
• A Importância das Refeições em
Família
Balão Intragástrico
• Segurança e Eficácia no Tratamento
Endoscópico da Obesidade
Artigo
• Relevância Metabólica dos
Receptores de Sabor
Opinião
• A Aprovação da Lorcaserina pelo
FDA
Alimentação
• A Importância das Refeições em
Família
Balão Intragástrico
• Segurança e Eficácia no Tratamento
Endoscópico da Obesidade
Artigo
• Relevância Metabólica dos
Receptores de Sabor
Opinião
• A Aprovação da Lorcaserina pelo
FDA
Palavra da Presidente
DIRETORIA 2010-2012 Presidente: Dra. Rosana Radominski; Vice-Presidente: Dra. Leila Araújo; 1º Secretário-Geral: Dr. Alexander Benchimol; 2º Secretária Geral: Mônica Beyruti; Tesoureira: Claudia Cozer. SEDE
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Tiragem: 5 mil exemplares.
Os artigos publicados nesta revista espelham a opinião de seus autores, não necessariamente a da ABESO. Fo to: A dr iana Br es ciani
N
o final do mês passado, mais precisamente dia 27 de ju-nho, a agência americana Food and Drugs Administration (FDA) aprovou, após mais de dois anos de submissões, a comercialização de um novo agente antiobesidade, a Locarse-rina (Belviq®), do laboratório Arena. É uma droga agonista seletiva dos re-ceptores de serotonina, cuja eficácia é moderada, sendo a mais baixa entre os medicamentos antiobesidade que estão sendo avaliados pela agência regulatória americana. É uma droga segura, com efeitos adversos controláveis, mas cuja adesão não ultrapassa 50%.No último dia 17 de julho foi apro-vada a combinação topiramato com a fentermina, agora com novo nome Qsy-mia ® (antigo Qnexa - do laboratório Vi-vus). A droga é potente, já discutimos sobre ela em edições anteriores, a perda de peso média sustentada, na dose má-xima diária, é de apromá-ximadamente 9%, sendo que 70% dos pacientes perdem mais que 5% do peso. Mas obviamente, como todo medicamento, também têm efeitos colaterais como boca seca, pares-tesias, insônia, ansiedade, semelhantes aos nossos antigos (e bons!) nérgicos. A fentermina é um catecolami-nérgico como a dietilpropiona.
Estas aprovações nos dão a esperan-ça de que as agências regulatórias
pos-Uma Luz no Fim do Túnel
sam estar mudando de postura em rela-ção aos medicamentos para o tratamento da obesidade, encarando o assunto com mais seriedade. São as primeiras dro-gas aprovadas nos últimos 13 anos, nos EUA. A fentermina, o orlistate (e, em pe-quena proporção, a dietilpropiona) eram até agora as únicas opções terapêuticas, posto que a sibutramina foi retirada do mercado em 2010, o rimonabanto, nem chegou a ser aprovado pelos americanos e novos fármacos como o Contrave (bu-propiona combinada com naltrexona) e tantos outros ainda estão sob análise (após várias submissões anteriores).A rigidez para a aprovação dos me-dicamentos antiobesidade sempre se respalda no fato de que medicamentos altamente eficazes possam ser utilizados inadequadamente, no receio que os ris-cos potenciais possam colocar a saúde da população em perigo e, ainda, que não há resultados em longo prazo que confirmem os efeitos benéficos na mor-bimortalidade dos obesos. Estas idéias são comuns a outras agências regula-tórias, inclusive a brasileira. O com-portamento é diferente quando se tra-ta de medicamentos para outras doen-ças. Usam dois pesos e duas medidas. A aprovação é rápida, com exigências mí-nimas, sendo os estudos de morbimor-talidade feitos pós-marketing. Foi as-sim com antidiabéticos, é asas-sim com os
biológicos. O controle é mínimo. Mui-tas vezes paradoxal. Para se adquirir um creme tópico com antibiótico na fór-mula há a exigência de receita médica, para a aquisição de um agente injetável, não necessariamente. Interessantemen-te, não pensaram sobre os usos abusivos e possíveis consequências quando apro-varam sem o devido controle, medica-mentos antidiabéticos injetáveis, hoje largamente utilizados para a perda de peso.
Não há previsão da vinda para o Brasil do Belviq®, ou do Qsymia (é bom lembrar que a importação da fentermi-na está proibida desde 1998), mas espe-ramos que não demore muito. O nosso leque terapêutico precisa ser ampliado urgentemente. Um abraço a todos, Rosana Radominski Presidente da ABESO Gestão 2010/2012 rosana.radominski@abeso.org.br
Editorial
B
oas notícias para os obesos, pelo menos os americanos. O Qne-xa (fentermina mais topirama-to) - agora chamado, por solicitação do FDA, de Qsymia - foi aprovado para o tratamento de obesos. Essa é uma pro-va de que os deripro-vados anfetamínicos são efetivos e seguros no tratamento da obesidade. Para mim é uma ótima resposta para a infeliz decisão da AN-VISA. Não sei se essa medicação vai chegar por aqui, já que a ANVISA tem uma aversão aos derivados anfetamíni-cos, não justificada por dados de far-macovigilância. Só resta dizer: Parabéns FDA!! ANVISA, acorde para a realida-de do planeta - estamos muito obesos e precisamos de tratamento !!!Além da aprovação do Qnexa, o FDA também aprovou a Lorcaserina. É conhecido o papel da via serotoni-nérgica como mecanismo de perda de peso. Vários agonistas dos receptores de serotonina mostraram-se efetivos na re-dução do peso corporal, como a fenflu-ramina e a dexfenflufenflu-ramina. No entan-to, essas medicações foram retiradas do mercado por estarem associadas a val-vulopatia cardíaca. Com o reconheci-mento de que a eficácia dos agonistas dos receptores 5-HT estava amplamen-te relacionada com o estímulo do re-ceptor 5-HT2c e que a toxicidade val-vular cardíaca era provavelmente asso-ciada ao estímulo do receptor 5-HT2b, esforços foram direcionados para o de-senvolvimento de uma droga antiobe-sidade com seletividade para o receptor 5-HT2c. A Lorcaserina é uma substân-cia com agonismo seletivo sobre o re-ceptor serotoninérgico 5-HT2c e nos
Comer, Saborear, Rezar
pelos Medicamentos
estudos clínicos mostrou-se segura, não afetando as válvulas cardíacas. Quem seriam os pacientes que se beneficiariam com essa nova medicação? Teremos nes-se número um artigo de opinião escri-to pelo Alfredo Halpern. Em seu julga-mento, essa poderá ser uma opção para as “viúvas” do Isomeride.
Outro assunto de interesse para o profissional que lida com o obeso refe-re-se às estratégias endoscópicas para o tratamento da obesidade. Uma técnica reconhecida é o uso do balão intragás-trico, técnica restritiva pura aprovada para indivíduos com IMC maior que 30kg/m2 e que pode ser indicada como preparo pré-operatório em pacientes su-per obesos de alto risco cirúrgico. José Sallet e colaboradores trazem um arti-go sobre indicações, contraindicações e resultados clínicos. Ressalta também a importância da equipe multidisciplinar no seguimento desses pacientes.
No campo de fisiologia do apeti-te, muitas são as pesquisas. Um assun-to atual e muiassun-to interessante são os re-ceptores do sabor. O comer envolve to-dos os sentito-dos como visão, olfato, tato (textura) e o próprio paladar. A velha expressão de que “gosto não se discute” vale? É bem possível que haja um link entre os receptores de sabor e preferên-cias alimentares, modulação do consu-mo calórico, tendo, coconsu-mo consequên-cia, impacto no peso corporal. O Mar-cio Mancini traz um saboroso artigo so-bre o tema.
Ainda na linha do apetite, temos um excelente texto da Claudia Cozer e Fer-nanda Pisciolaro sobre a importância do comer em família. Muitos dos
hábi-tos alimentares adquiridos na infância vem da experiência do comer em casa, com os familiares. Além disso, exercer excessivo controle sobre o que e quan-to a criança come pode ter um impac-to negativo na saúde. Restrição extrema pode levar a um efeito rebote e compul-são alimentar, bem como problemas de imagem corporal. Esse artigo, sem dú-vida, será muito útil para quem trabalha com crianças, melhorando a orientação que deve ser dada aos pais.
Por fim, e não menos importante, trazemos um artigo para a sessão de ava-liação pré-operatória de obesos candida-tos a cirurgia bariátrica. Nesse número teremos um texto do departamento de gastroenterologia da FMUSP sobre ava-liação da função hepática do obeso. Sa-bemos que a doença hepática gordurosa não alcoólica é muito comum em obe-sos. É fundamental poder contar com escores laboratoriais e clínicos para me-lhor diagnóstico e seguimento de obe-sos mórbidos. Na experiência da Uni-dade de Cirurgia Bariátrica do HCF-MUSP o índice APRI vem sendo uti-lizado como bom marcador de doença hepática e esteato-hepatite em obesos candidatos a cirurgia. Vale a pena con-ferir!
Espero que apreciem esse número e ótima leitura a todos!
Cintia Cercato Editora
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E
m 1997, um fato triste ocorreu e afetou o tratamento de mui-tas pessoas com obesidade dei-xando consternados os médicos que as tratavam: a dexfenfluramina (cujo produto mais conhecido era o Iso-meride) foi retirada do mercado, pois verificou-se que poderia causar lesões em válvulas cardíacas.A dexfenfluramina constituiu-se num aperfeiçoamento químico do ve-lho remédio fenfluramina, que vinha sendo utilizado há décadas.
Seu mecanismo de ação primor-dial era uma diminuição no apetite, e seu mecanismo básico era a ativa-ção de receptores de serotonina tipo 5HT2c, ativação esta que interfere no mecanismo de ingestão calórica (sa-bemos hoje que seu principal alvo é a ativação no hipotálamo da próopio-melanocortina – POMC – que ao ser cindida leva à formação do aMSH, agonista do receptor MC4, o que acarreta diminuição da ingestão ali-mentar).
E a dexfenfluramina era eficaz? Es-tudos controlados e experiência clíni-ca mostraram que sim, mas não em todos os pacientes (como todos os medicamentos para praticamente to-das as doenças!).
Lorcaserina Aprovada - Ótima Notícia
para as “Viúvas” do Isomeride
Alfredo Halpern – Professor do Grupo de Obesidade e Síndrome Metabólica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina/USP.
Cerca de 50% dos pacientes obti-nham resultados com sua utilização, sendo que em metade deles o resul-tado era muito bom. Nestes, a reti-rada da dexfenfluramina teve conse-quências importantes, pois voltaram a ganhar peso, e em muitas pessoas não houve outro medicamento que a substituísse.
A estas pessoas que se deram mui-tos bem com o remédio e que o per-deram tomei a liberdade de chamar de “viúvas” do Isomeride.
Ainda hoje tenho pacientes que me dizem, consternados: “o melhor remédio que tomei para emagrecer foi o Isomeride. Que pena que não exis-te mais”.
Pois é com alegria que recebi a no-ticia que o FDA aprovou a lorcaserina (nome comercial – Belviq) nos Esta-dos UniEsta-dos.
Em todas as aulas sobre perspecti-vas muito prováveis a serem introdu-zidas em um tempo não muito lon-go, a lorcaserina era apontada como uma delas.
Os estudos clínicos com a mesma (que é estruturalmente semelhante à dexfenfluramina) mostram que ela é eficaz, a perda de peso médio é seme-lhante à do Isomeride e, como este,
ela é efetiva em cerca de 50% dos pa-cientes, metade dos quais com uma resposta muito boa (mais que 10% do peso inicial).
Assim como a dexfenfluramina, a lorcaserina atua também provocando ativação do receptor 5HT2c no hi-potálamo, diminuindo a ingestão ca-lórica. E mais: ao contrário da dex-fenfluramina, a lorcaserina não causa doença valvular cardíaca. E não o faz porque a mesma era provocada pela ativação conjunta do receptor 5HT2b pela dexfenfluramina, fato que não sucede com a lorcaserina.
Em conclusão, a lorcaserina apre-senta estrutura, mecanismo de ação e resultados clínicos muito semelhan-tes aos da dexfenfluramina, mas não causa a alteração cardíaca que levou à retirada desta do mercado.
Parece-me que esta é uma ótima notícia!
Seja bem vindo o Belviq (espero que a Anvisa o aprove!), que virá agre-gar a esse exíguo arsenal terapêutico que dispomos contra a obesidade.
É um pouco precoce ainda para afirmar, mas a minha sensação é que as “viúvas” do Isomeride provavel-mente terão um novo remédio que o substituirá. c
Referências Bibliográficas
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3. Smith Sr e col. Multicenter, Placebo Con-troled Trial of Lorcaserin for Weight Man-agement N Engl. J. Med 2010; 363: 245-246.
Balão intragástrico –
Segurança e Eficácia
no Tratamento da
obesidade
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após bem posicionado no estômago por via endoscópica e não cirúrgica, é insuflado com 400-700 ml (volume ajustável) de soro fisiológico e con-traste. Projetado com a incorporação do aspecto positivo da perda de peso determinado pelo efeito bezoar, para provocar uma sensação de saciedade precoce e diminuir a capacidade do reservatório gástrico, diminui o con-sumo de alimentos e facilita a adapta-ção a uma dieta hipocalórica associa-da à muassocia-dança comportamental.
O balão intragástrico é uma téc-nica gastro-restritiva pura, indicada para pacientes com Índice de Massa Corporal (IMC) maior que 27 kg/ m2 (ou maior que 30 kg/m2 a de-pender do fabricante), com o obje-tivo de melhorar a saúde, ou ainda como preparo pré-operatório em pacientes super obesos de alto ris-co cirúrgiris-co. Pode ser inserido am-bulatorialmente, apenas sob leve se-dação com doses individualizadas e adequadas de benzodiazepínicos e hípino-analgésicos, na presença de um médico anestesiologista.
A colocação e retirada consti-tuem procedimento endoscópico
intervencionista. Deve ser realiza-do por enrealiza-doscopistas familiarizarealiza-dos com o paciente obeso e com as técni-cas de introdução de próteses. Den-tre as normas de segurança para o procedimento endoscópico dos obe-sos, são sugeridas camas adequadas para suportar o peso e o tamanho do paciente, realização de exames la-boratoriais e de imagens prévios e a presença de anestesiologista para assistência ventilatória. O procedi-mento deve ser realizado com oxi-metria capilar para a monitorização da frequência cardíaca e da saturação de oxigênio.
Os pacientes que usam o balão intragástrico estão capacitados a re-ceber alimentação de consistência normal, que se instala por meio de dietas individualizadas e programa-das, visando equilíbrio dos princí-pios nutritivos frente a uma realida-de realida-de dieta hipocalórica. E não apre-sentam, de maneira geral, quaisquer restrições às suas atividades físicas rotineiras e laborais, sendo possível seu retorno ao trabalho no segundo dia posterior ao procedimento.
A técnica possui
contraindica-José A. Sallet, Margaretth A. e Silva, Pablo Miguel, João B. Marchesini.
A
obesidade é uma doença de grande prevalência e vem adquirindo proporções epi-dêmicas alarmantes, constituindo--se em um dos principais problemas de saúde pública da sociedade mo-derna.Os tratamentos devem objetivar o bem estar e a saúde do indivíduo, para diminuição dos riscos de doen-ças associadas. Embora, com frequ-ência, a obtenção de resultados esté-ticos faça parte das expectativas do paciente, esse não é o principal ob-jetivo.
Quando os tratamentos conven-cionais (dieta, atividade física, tera-pias comportamental e farmacoló-gica) falham em produzir redução significativa e duradoura do peso em pacientes com algum grau de obesi-dade, outras abordagens tornam-se interessantes.
Uma opção consiste na coloca-ção de um balão intragástrico – um dispositivo de silicone com vida útil de aproximadamente seis meses que,
Balão intragástrico –
Segurança e Eficácia
no Tratamento da
Referências Bibliográficas
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En-terics intragastric balloon: the italian ex-perience with 2.515 patients. Obes Surg 2005;115:1161-4.
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ções absolutas, tais como hérnia hiatal volumosa, anomalias da farin-ge e do esôfago, varizes de esôfago, uso de antiinflamatórios ou antico-agulantes, gravidez, estômago pre-viamente operado e distúrbios psi-quiátricos. Como contraindicações relativas são referidas esofagite grau III, doença ulcerosa e lesão aguda da mucosa gástrica.
As complicações estão relaciona-das ao próprio método endoscópico, à sedação e à migração do balão. A migração pode resultar em obstru-ção intestinal.
Sallet J. A. et al publicou em 2005 um estudo multicêntrico e prospectivo com 573 pacientes por-tadores de sobrepeso, os quais foram submetidos ao tratamento com ba-lão intragástrico associado ao segui-mento de um plano alimentar de 1.000 kcal/dia e acompanhamento multidisciplinar com preparadores físicos, nutricionistas, endocrinolo-gistas, psicólogos e psiquiatras. De acordo com os resultados obtidos, verificamos que, após seis meses de tratamento com a prótese de silico-ne, os pacientes apresentaram 48%
de perda do excesso de peso inicial e uma redução de 5,3 nos índices de massa corpórea, resultados estes similares com o demonstrado em outros estudos. 40% dos pacientes apresentaram náusea e êmese nos primeiros três dias após a colocação do balão, sintomas controlados pela adequada administração de antiemé-ticos e antiespasmódicos. De acordo com os critérios estabelecidos para avaliar o resultado do estudo (con-sideramos insucesso uma redução menor que 20% de perda do exces-so de peexces-so inicial), 85% dos pacien-tes apresentaram bons resultados e apenas 15%, insucesso. O resultado demonstrou eficácia para 79% dos pacientes do sexo masculino. Para o sexo feminino, este percentual foi de 89%. Vale ressaltar que a monitora-ção desses pacientes, um e dois anos após retirada do balão intragástrico, apresentou quatro a cinco vezes me-lhores resultados quando compara-dos aos pacientes em tratamento clí-nico conservador clássico.
A adesão às equipes multidisci-plinares especializadas possibilita aos pacientes maior eficiência e eficácia
no tratamento, à medida que foi proporcionada a adequação de pla-nos alimentares, estímulos a práticas físicas e mudanças comportamentais e identificados e tratados farmaco-logicamente possíveis distúrbios ali-mentares.
A definição de sucesso no trata-mento da obesidade tem sido pro-fundamente estimulada por evidên-cias de que, além dos benefícios es-téticos, perdas pequenas de peso po-dem produzir ganhos significativos para a saúde. Perdas da ordem de 5% a 10% podem melhorar a pressão ar-terial, alterar o perfil das lipoproteí-nas, diminuir o número de apneias e hipopneias durante o sono, contro-lar o diabetes e, consequentemente, melhorar as condições pré-operató-rias desses pacientes.
Desta forma, nossa experiência demonstra que o tratamento com balão intragástrico é eficiente no controle temporário da obesidade, através da indução de uma perda média de 45% do excesso de peso inicial, melhora do perfil alimentar e da qualidade de vida, com baixo ris-co de ris-complicações maiores. c
Marcio C. Mancini - Chefe do Grupo de Obesidade e Síndrome Metabólica da Disciplina de Endocrinologia e Metabologia do Hospital das Clínicas da FMUSP. Um Pouco de História do Sabor
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inco séculos a.C., na Gré-cia Antiga, Alcmaeon pos-tulava que partículas de sa-bor adentrassem no sensório (que seria localizado no cérebro) através de pequenos poros localizados na superfície da língua. Subsequente-mente, outras teorias foram elabo-radas. Demócritus, contemporâneo de Hipócrates, achava que cada sa-bor teria um formato diferente, mas foi Aristóteles que pela primeira vez definiu os sabores doce, amargo, áci-do e salgaáci-do (aceitos até os dias atu-ais), acrescentando ainda sabores de-finidos como pungente e austero. O médico siciliano Galeno, no sécu-lo II d.C., dissecou e identificou os nervos que inervam a língua. Pas-sada a Idade Média, outros descri-tores de sabores foram acrescidos à listagem inicial, incluindo o sabor gorduroso, viscoso, nauseoso, urino-so, pútrido, aromático e espirituoso. Em 1742, Haller descreveu o “mapa da língua” (hoje desacreditado) de-finindo locais específicos de sabor,A
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A relevância
Metabólica dos
receptores de Sabor
mas somente em 1917 Luciani de-finiu que ligantes ácidos estimulam papilas linguais sensíveis a azedo (ou ácido), que sais estimulam as sensí-veis a salgado, que ligantes alcaloi-des são amargos e que carboidratos têm gosto doce. Luciani descreveu ainda que compostos químicos di-ferentes podem estimular as papilas linguais (como por exemplo, a saca-rina, que estimula papilas de sabor doce). Poucos anos antes, em 1908, Kikunae Ikeda, da Universidade Im-perial de Tokio, descreveu um sabor que denominou “umami” (derivado de “umai”, que significa saboroso, delicioso, em japonês).
Os Tipos Básicos de Sabor e a Transmissão da Informação do Sabor
A determinação da palatabilida-de envolve vários sistemas senso-riais, incluindo a visão (aparência e cor do alimento a ser ingerido), o olfato (sensibilidade a compostos voláteis desprendidos do alimen-to), a audição (como, por exemplo, quando ouvimos o som ao masti-garmos alimentos crocantes), o tato (sensação de alimentos com diferentes texturas), a
termocep-Fo to: W alle nr oc k
Tabela 1. Tipos primários (ou básicos) de sabor, exemplo de alimentos ligantes e comportamento.
Sabor Exemplo de alimentos ligantes Comportamento
Doce Carboidrato, açúcar Atração inata (neonatos)
Salgado Sal Atração
Azedo/ácido Frutas cítricas, vinagre, soluções carbonatadas Aversão, tolerância ou atração por aprendizado
Amargo Cafeína, rúcula, jiló Aversão, tolerância ou atração por aprendizado
Umami GMS: Leite materno, queijos curados, algas, cogumelos secos, ostras,
ção, a propriocepção e, finalmen-te, a gustação propriamente dita.
Além dos sistemas sensoriais, a decisão de ingerir determinado ali-mento pode ocorrer secundaria-mente a comandos oriundos do hi-potálamo (neurônios envolvidos na homeostase energética) e/ou do sis-tema límbico (neurônios envolvidos em propriedades de recompensa a sensações de conforto pela ingestão de determinados alimentos – assim denominado valor hedônico do ali-mento). Estes comportamentos não serão aqui abordados.
O sistema gustatório foi de pri-mordial importância na evolução e sobrevivência da espécie huma-na, por auxiliar na identificação de alimentos benéficos à saúde e dele-térios ou mesmo letais. O sistema gustatório fornece “pistas gustato-riais” que permitem detectar fon-tes de energia e nutrienfon-tes essenciais (como alimentos fonte de carboidra-tos e proteínas), e alimencarboidra-tos não di-geríveis ou perigosos (como alimen-tos que contém toxinas, alimenalimen-tos estragados ou venenosos).
Atualmente, são reconhecidos cinco tipos primários (ou básicos) de sabor: doce, salgado, azedo ou ácido, amargo e umami. Exemplo de ali-mentos ligantes e atração ou aversão inata são descritos na Tabela 1.
As células dos receptores de sa-bor localizam-se nas papilas linguais, que são os órgãos sensoriais finais da cavidade oral. A maioria das células
dos receptores de sabor responde so-mente a um tipo básico. O receptor localiza-se na extremidade apical da célula e na extremidade basal ocorre a conexão com neurônio transmissor do sinal de sabor. Recentemente, foi documentada a existência de recep-tores de sabor também no trato gas-trintestinal, fazendo-nos especular que a importância dos mesmos pode estar ligada a outra função, além de somente a sensação gustatória.
As papilas gustativas ou linguais são aproximadamente 5 mil grupa-mentos de cerca de cem células de sabor que se projetam através do epi-télio da língua num assim chamado “poro” de sabor e (diferentemente de outras células de outros sistemas sen-soriais) é uma população celular que se renova continuamente.
A língua é inervada por ramos aferentes dos nervos facial (VII), glossofaríngeo (IX), trigêmeo (V) e vago (X). Esses ramos transmitem o sinal de sabor para o núcleo do tra-to solitário e para a formação reticu-lar medureticu-lar no tronco cerebral. Daí as fibras nervosas conectam-se com o núcleo medial ventroposterior do tálamo, que por sua vez conecta-se ao hipotálamo e ao córtex gustatório e córtex frontal. O tronco cerebral é responsável pelas funções oromoto-ras básicas como mastigar, lamber, salivar, etc. No tálamo, ocorre o pro-cessamento do sabor e a formação da memória do sabor. No cortex gusta-tório e frontal acontece o processo
Tabela 2. Caracterização dos receptores de sabor.
Sabor receptors Células Tipo de receptor Local
Doce Heterodímero T1R2/T1R3 Tipo II (receptor) Família C (III) de GPCRs Oral + TGI
Umami Heterodímero T1R1/T1R3 Tipo II (receptor) Família C (III) de GPCRs Oral + TGI
Amargo Família T2R (35 tipos) Tipo II (receptor) Família A (I) de GPCRs Oral + TGI
Azedo PKD1L3, PKD2L1, ASIC, HCN Tipo III (pré-sináptica) Receptores tipo canal iônico (cálcio) Oral
Salgado ENaC Tipo III (pré-sináptica) Receptores tipo canal iônico (sódio) Oral
de decisão da ingesta, a predição de conforto e recompensa e a consoli-dação do sabor através de respostas multissensoriais.
Caracterização dos Receptores de Sabor
Os receptores de sabor podem ser divididos em dois tipos. O primeiro são as células tipo receptor (chama-das também de tipo II), que contêm receptores acoplados à proteína G. É o caso dos receptores de sabor doce, umami e amargo. O segundo tipo são as células pré-sinápticas (chama-das de tipo III), que contêm recep-tores tipo canal iônico. É o caso dos receptores de sabor azedo e salgado. A caracterização das células de recep-tor de sabor está descrita na Tabela 2, incluindo os tipos de receptores envolvidos.
As células de receptor tipo II apresentam diferenças no compri-mento do ectodomínio de ligação N-terminal. Enquanto as células de receptor de sabor amargo apresen-tam ecodomínio curto da família de receptores GPCR T2R forman-do dímeros, as células de sabor forman-doce e umami apresentam ectodomínios de ligação bem longos (chamados de “vênus flytrap” por lembrarem as plantas que prendem e se alimentam de moscas) formando heterodímeros de T1R2/T1R3 (doce) ou de T1R1/ T1R3 (umami).
A transmissão do sinal para o SNC também é diferente quando
Referências Bibliográficas:
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pe-riphery: detection, transmission and modu-lation of taste information. Biol Pharm Bull. 33:1772-7 (2010).
5. 5. Yoshida R, et al. Endocannabinoids selecti-vely enhance sweet taste. Proc Natl Acad Sci U S A. 107(2): 935–9 (2010).
comparamos as células tipo receptor e as células pré-sinápticas. Enquan-to as células tipo recepEnquan-tor apresen-tam uma cisterna em contato íntimo com a terminação nervosa, as célu-las pré-sinápticas possuem sinapses convencionais.
Influência dos Receptores de Sabor na Homeostase Energética
A maior parte dos estudos é recen-te e envolve células de sabor doce e amargo. Sabe-se que substâncias en-volvidas na homeostase energética modulam a sensibilidade ao sabor. A administração de agonistas cana-binoides aumenta a resposta nervo-sa após estímulo do receptor de nervo- sa-bor doce a sacarose, o que não ocorre em camundongos com deleção gê-nica do receptor endocanabinoide. O sistema endocanabinoide modula
seletivamente o sabor doce, já que a administração de 2-araquidonoilgli-cerol promove aumento da resposta neural do receptor de sabor doce a sacarose, sucralose, glicose, mas não a quinino (agonista da célula de re-ceptor de sabor amargo), cloreto de sódio (agonista da célula de recep-tor de sabor salgado), ácido clorídri-co (agonista da célula de receptor de sabor azedo) e glutamato monossó-dico (agonista da célula de receptor de sabor umami).
De forma antagônica, a leptina age no seu receptor Ob-Rb na célu-la de sabor doce, reduzindo a exci-tabilidade da célula de sabor e im-pedindo a despolarização, que gera o potencial de ação deflagrador da liberação de ATP na cisterna e a con-sequente estimulação neuronal.
Assim, a leptina e o sistema en-docanabinoide modulam de forma
o sistema gustatório foi de primordial importância na evolução e sobrevivência da espécie humana, por auxiliar na identificação de alimentos benéficos à saúde e deletérios ou mesmo letais.
antagônica a sensibilidade ao sabor doce.
Sabemos que o peptídeo seme-lhante ao glucagon-1 (GLP-1) tam-bém é capaz de produzir uma dimi-nuição da sensibilidade do receptor de sabor doce, em receptores locali-zados no intestino, causando respos-tas aferentes neurais via nervo vago que podem participar da modulação do equilíbrio energético.
Em conclusão, os receptores de sabor são uma nova fonte, ainda re-lativamente pouco explorada, que oferecem uma conexão bastante plausível entre preferências alimen-tares, modulação energética e varia-ções metabólicas e do peso corporal. Variações gênicas desses receptores e a busca de novos receptores de sabor (por exemplo, receptor para gordu-ra) são um campo vasto de pesquisa futura. c
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Avaliação da Função
Hepática em Obesos
Lívio Fiolo Duarte, Roberto de Cleva, Caroline Nicolau Nardi, Denis Pajecki, Marco Aurelio Santo, Ivan Cecconello -
Departamento de Gastroenterologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - USP.
A
tualmente a obesidade, defi-nida como índice de massa corpórea (IMC) maior que 30 kg/m², é considerada uma epi-demia no mundo ocidental.Alterações do hábito alimentar associadas ao sedentarismo estão re-lacionadas com o crescente aumento de sua prevalência nas últimas déca-das, tanto no Brasil como no restan-te do mundo1,2,3.
A obesidade grave está associada a diversas doenças crônicas como a hi-pertensão arterial sistêmica (HAS), dislipidemia, diabetes tipo II / re-sistência à insulina e doença hepáti-ca gordurosa não alcoólihepáti-ca (DHG-NA)3,4, todas manifestações clínicas
associadas à síndrome plurimetabó-lica4,5.
A prevalência da DHGNA na população geral varia, em algumas séries, entre 10 e 30%, enquanto entre obesos mórbidos pode atingir mais de 80% dos pacientes6,7.
No início dos anos 1980, Lu-dwig e colaboradores8 sugeriram o
termo esteatohepatite não alcoólica (EHNA) em uma série de casos que apresentavam uma condição histo-lógica semelhante à hepatite alcoó-lica em pacientes sem história de
in-Ilus
traç
ão: M
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gestão de álcool (menor que 140g/ semana).
A DHGNA apresenta um espec-tro de evolução histológica caracte-rizado por esteatose, inflamação lo-bular, balonização celular e fibrose. Estudos recentes sugerem uma cor-relação evolutiva entre obesidade, DHGNA, EHNA, cirrose hepática e hepatocarcinoma (HCC)9.
Em obesos mórbidos acometidos pela DHGNA, observa-se EHNA em 25 a 55%, fibrose em 34 a 47% e fibrose em ponte ou cirrose em 02 a 12% dos pacientes6,7. Estima-se que
15 a 20% dos portadores de EHNA evoluirão para cirrose10. Uma vez
atingida a cirrose, de 30 a 40% dos pacientes apresentarão, em 10 anos, desfecho letal correlacionado à do-ença11.
O quadro clínico da EHNA em geral é frustro, com sintomatolo-gia inespecífica, como dor em andar superior do abdômen/hipocôndrio direito e muitas vezes assintomático em fases iniciais.
Ao exame físico pode-se encon-trar hepatomegalia, dolorosa ou não, em fases iniciais (avaliação prejudi-cada pela condição anatômica de obesidade); e em fases mais avança-das, sinais de insuficiência hepática como ginecomastia, icterícia, telean-gectasias, eritema palmar e flapping. Em relação à avaliação laborato-rial, deve-se ressaltar que as dosagens de AST (aspartato transaminase), ALT (alanina transaminase), BLT (bilirrubina total e frações), FA (fos-fatase alcalina) e GGT (gama gluta-mil transpeptidase), mesmo em vi-gência de doença avançada do fíga-do, podem mostrar-se pouco
altera-das, não sendo possível estabelecer uma relação linear entre qualquer um deles e um diagnóstico específi-co12,13. A albumina e TP (tempo de
protrombina), utilizados para avaliar a função hepática, podem do mesmo modo estar pouco alterados, mesmo em vigência de cirrose.
O uso de métodos de ima-gens, mais comumente o ultrassom (USG), apresenta dificuldades técni-cas devido ao excesso de peso e difi-culdade anatômica. Quando corre-lacionados a dados clínicos, o USG demonstra apenas acurácia modera-da14.
A biopsia hepática constitui o padrão-ouro para o diagnóstico di-ferencial entre DHGNA, EHNA e cirrose, e pode ser graduada de acor-do com quatro critérios majoritá-rios: Esteatose (0-3), Inflamação lo-bular (0-3), Balonização (0-2) e Fi-brose (0-4)15.
Contudo, a biópsia hepática apresenta diversas limitações: varia-ção intra e interobservadores (exis-tem inúmeras classificações e padro-nizações do diagnóstico e estadia-mento histológicos; corantes e me-todologias com eficácia diversa na detecção de fibrose)12; baixa
quan-tificação do processo dinâmico pro-gressão/regressão da doença16,7, além
de riscos para o paciente por se tratar de procedimento invasivo17.
O aspecto macroscópico do fíga-do na avaliação intraoperatória de cirurgias bariátricas não é suficiente para que se estabeleça um diagnós-tico preciso das formas avançadas da doença hepática18.
Desta maneira, o uso de escores laboratoriais e índices clínicos
apre-senta importância crescente no diag-nóstico e seguimento dos pacientes obesos mórbidos.17,19. Podemos citar
entre eles:
1. AAR = relação entre AST e ALT; 2. AP index = relação entre idade e
contagem de plaquetas;
3. APRI = relação entre AST e con-tagem de plaquetas;
4. CDS = relação entre contagem de plaquetas, AST, ALT e TP; 5. HALT-C l = fórmula usada para
predizer a probabilidade de cir-rose: relação entre contagem de plaquetas, AST, ALT e TP. O uso do APRI foi recomendado para o diagnóstico precoce de HCC no seguimento de pacientes no Ja-pão, em estudo de 2011 com mais de 6 mil pacientes.19
Em doenças como a hepatite C, um valor aumentado do APRI (maior de 0,77) apresenta sensibi-lidade e especificidade elevadas para fibrose importante (77% e 72%, res-pectivamente)15. Em estudo
compa-rativo entre os valores de APRI para hepatite B, hepatite C e DHGNA demonstrou-se que valor > 0,45 apresentava 60% de sensibilidade e 73% de especificidade para este úl-timo20.
Desta forma, o índice APRI vem ganhando indicação e aceitação pro-gressivas como marcador de doença hepática e tem sido utilizado para auxiliar no diagnóstico de EHNA na Unidade de Cirurgia Bariátrica da Disciplina de Cirurgia do Apare-lho Digestivo do Hospital das Clí-nicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC--FMUSP)21. c
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21. Santo MA; Crenite MF; de Cleva, R; Pajecki, Denis; Caravatto PP; Riccioppo D; Matsu-da, Mitsunori; Cecconello, Ivan. Non invasi-ve evaluation of liinvasi-ver fibrosis by APRI index in morbid obese patients before and after gastric bypass. In: XVI World Congress of the International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders, 2010, Hamburg. IFSO 2011, 2010. v. 1. p. 12-12.
Claudia Cozer – Doutora em Endocrinologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo; membro da Diretoria da ABESO.
Fernanda Pisciolaro – Nutricionista do Ambulatório de Transtorno Alimentar (Ambulim) do Hospital das Clínicas da FMUSP; membro do Departamento de Psiquiatria e Transtornos Alimentares da ABESO.
V
ários fatores estão envolvi-dos na formação de hábitos alimentares e, dentre eles, a influência da família é de grande importância. As refeições em famí-lia são momentos em que os mem-bros se sentam juntos e aproveitam a refeição, mantendo uma sociali-zação, um bom diálogo e trocando experiências. Entretanto, esse não é um momento adequado para que o assunto esteja voltado para a ali-mentação. Alguns comentários dos pais sobre peso, tipo de alimentação e comportamentos ligados à forma de se alimentar ou ao corpo podem contribuir para o desenvolvimento de desordens alimentares emcrian-A
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ças e adolescentes.Muitas vezes, esses pais adotam estratégias contraprodutivas à mesa. Pesquisas indicam que exercer exces-sivo controle sobre o quê e quanto é consumido pode contribuir para o sobrepeso da criança e desenvol-vimento de sintomas de transtornos alimentares, como insatisfação cor-poral, compulsão alimentar e atitu-des inadequadas em busca da per-da de peso. Algumas restrições e au-toimposições parecem ter um efei-to rebote, resultando em compulsão alimentar, a qual pode associar-se a consequências psicológicas, como perda da autoestima, mudança de humor e devemos adotar particular interesse nas mães, uma vez que elas passam mais tempo em interação di-reta com os filhos. Sabe-se que mães que exercem um alto grau de con-trole sobre a alimentação de seus fi-lhos criam crianças que demonstram menor habilidade para regular sua ingestão alimentar, não tendo
mui-tas vezes controle sobre seus exces-sos, e podendo indiretamente for-çar o desenvolvimento de excesso de peso da criança. Da mesma forma, mães que são preocupadas com seu próprio peso e com o quanto conso-mem de calorias, acabam restringin-do mais a alimentação de suas filhas, encorajando-as a perder peso, atitu-de muitas vezes não saudável para essa fase de vida de crescimento e de-senvolvimento.
Os pais devem criar um ambien-te adequado para que os filhos pos-sam desenvolver comportamentos alimentares e de peso saudáveis. En-tretanto, algumas condutas podem promover o inverso. Quanto mais se conversa sobre peso ideal e suas pró-prias medidas corporais, sobre con-trole alimentar e hábitos do filho à mesa, preferências alimentares sau-dáveis ou não, de forma a categorizar os alimentos em “bons” ou “ruins”, “proibidos” ou “permitidos”, maior é a associação com a presença de
dis-Comer em Família: Será que os Pais
têm uma Prática Saudável à Mesa?
Fo to: w av ebr eakmed ia l td
Leituras Recomendadas
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are associated with higher diet quality and healthful meal patterns during young adul-thood. Journal of the American Dietetic As-sociation. 2007;107:1502-1510.
4. - Neumark-Sztainer D, Eisenberg ME, Fulker-son JA, Story M, LarFulker-son NI. Family meals and disordered eating in adolescents: Longitu-dinal findings from Project EAT. Archives of Pediatrics and Adolescent Medicine. 2008;162:17-22.
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Ra-mon JM, Badia A, Gimenez L, Solano R, et al. Individual and family eating patterns du-ring childhood and early adolescence: an analysis of associated eating disorder fac-tors. Appetite 2007, 49: 476-485 7. - Estima CCP; Leal GVS; Alvarenga M;
Philli-pi ST. Comer em família: impacto no com-portamento de crianças e adolescentes. IN: Alvarenga M; Scagliusi FB; Phillipi ST. Nu-trição e transtornos alimentares: avaliação e tratamento. Barueri, SP: Manole, 2011. P 209-220.
túrbios alimentares e corporais nos filhos.
O desenvolvimento das preferên-cias alimentares das crianças envol-ve um mecanismo complexo sobre o qual fatores inatos, familiares e am-bientais interagem. Os pais têm um papel essencial no desenvolvimento das preferências alimentares de seus filhos e na sua ingestão de energia - não apenas pelos alimentos que tornam acessíveis, mas também por seu próprio estilo de alimentação. A imposição do hipercontrole dos pais pode aumentar a preferência por ali-mentos densos em energia e ricos em gordura, limitar a aceitação de ali-mentos mais variados por parte da criança e interromper a regulação da ingestão energética em resposta às sensações internas de fome e sa-ciedade. Essa imposição pode ocor-rer quando pais bem intencionados, porém preocupados, assumem que seus filhos precisam de ajuda para determinar o quê, quando e o quan-to devem comer e quando os pais impõem práticas alimentares, sem oferecer às crianças a oportunidade do autocontrole.
As refeições em família, por re-presentarem a união familiar e a
base interativa entre os indivíduos, podem ter impacto preventivo não apenas nos hábitos alimentares e obesidade, mas em outras questões como abuso de cigarro, álcool e ou-tras drogas, desempenho escolar e até início precoce da atividade sexu-al. A importância desses momentos prazerosos em família está no fato de que esses hábitos alimentares adqui-ridos na infância persistem na vida adulta.
Alguns trabalhos analisaram que as refeições em família estavam as-sociadas com melhores hábitos ali-mentares (geralmente esses jovens comiam mais frutas, vegetais e grãos; bebiam menos refrigerantes); menor IMC e menor propensão ao sobre-peso; menor consumo de álcool, ci-garro e drogas (uma vez que forne-cem oportunidade para um contato de base com os filhos regularmen-te); melhores notas na escola; me-nores taxas de depressão e menos pensamentos suicidas e de compor-tamentos desordenados de alimen-tação (9% das meninas que tinham refeições em família cinco ou mais vezes na semana tiveram comporta-mentos extremos para controle de peso, comparado com 18% das que
tinham menos de cinco refeições/se-mana).
As refeições em família podem ter, portanto, um efeito protetor contra os transtornos alimentares. Possivelmente isso se dê por ofere-cer a oportunidade aos pais de serem modelo de padrões alimentares sau-dáveis e fornecer alimentos saudá-veis, e também porque, se não fazem as refeições em conjunto, os pais po-dem não ter a chance de perceber o início de um transtorno alimentar. As análises estatísticas provaram que as refeições em família têm impacto em todos estes fatores, independen-temente da relação entre os mem-bros da família (do quanto eram co-nectados).
As recomendações que sugeri-mos para mudança da rotina em casa são de aumentar a frequên-cia das refeições em família (buscar pelo menos 3-4 refeições em con-junto por semana), fazer com que esses momentos sejam de qualida-de e prazerosos, evitar comentários a respeito de peso e discussões so-bre como ou quanto os outros estão comendo e oferecer uma variedade de alimentos e opções que possam agradar a todos. c
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Preconceitos
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studo recentementepu-blicado na Revista da As-sociação Médica Brasilei-ra e desenvolvido na Universi-dade do Porto, Portugal, se dis-pôs a investigar os índices de falta de conhecimento e com-petência dos médicos não espe-cialistas sobre o tema obesida-de. O trabalho de revisão reve-lou que determinadas práticas e visões, às vezes preconceitu-osas, podem contribuir negati-vamente para o tratamento da doença.
Os pesquisadores portugue-ses concluíram que fica claro que a maioria dos médicos vê a obesidade como questão de saúde pública, mas que exis-tem profissionais que não a en-caram como patologia, e sim a um comportamento individual relacionado à preguiça, à des-motivação e a falta de contro-le. Muitos médicos se queixam de que os pacientes procuram a forma mais fácil de tratamento, não reconhecendo seus maus hábitos e negando-se a praticar atividades físicas. c
Exergames: Perda de Peso
A
dissertação de mestrado“Exergames: o papel multi-disciplinar do design no de-senvolvimento de jogos de exercício físico-funcional para o auxílio no combate da obesidade infantil”, da fisioterapeuta Marina de Lima Ne-ves Barros, da UFPE, mostra que um conceito recente em jogos ele-trônicos pode ser um bom auxiliar no combate à obesidade infantil. Ela pesquisou os jogos que misturam
exercício e entretenimento e con-cluiu que são uma opção interessan-te no controle do peso das crianças. Desenvolvida a partir do exerga-me Peggo (o objetivo dele é “pegar” ícones na tela), a pesquisa envolveu seis crianças com idades entre 6 e 12 anos, em 11 dias de testes. Re-sultado: redução do IMC em todos os participantes. Dois dos meninos com sobrepeso voltaram aos índices de normalidade. c
O
problema dos pais de con-seguir que as crianças gos-tem mais de frutas e vege-tais e menos de junk food parece ter encontrado algo próximo da solução. O caminho foi apontado por um es-tudo da Universidade de Alberta, Canadá, que concluiu: a melhor for-ma de aproxifor-mar as comidas saudá-veis da garotada é incluir os peque-nos na preparação das refeições. Ou seja, tentar fazer do contato mais pró-ximo com os alimentos algo lúdico, prazeroso, divertido. E isto pode ser feito tanto em casa como na escola.O estudo, publicado online no
Public Health Nutrition, envolveu na
pesquisa estudantes de 151 esco-las. Perto de um terço ajuda na pre-paração da comida, em casa, pelo menos uma vez ao dia; outro ter-ço, de uma a três vezes por semana; um quarto, ajuda uma vez por mês; 12,4%, nunca ajuda.
Crianças, em geral, preferem fru-tas a vegetais, mas as que participam na cozinha mostram preferência pe-los dois. A preferência por vegetais foi 10% maior em crianças que aju-dam na cozinha. c
Na Casca da Maçã
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ma das mais novas apostas daciên-cia no combate à obesidade vem de uma fonte por si só saudável. Trata-se do ácido ursólico, substância encontrada em grandes quantidades na casca da maçã. Segun-do estuSegun-do publicaSegun-do no periódico PLoS One, este composto teria não apenas efeito protetor contra obesidade, mas também dos proble-mas que a síndrome provoca, como diabetes
e hipertensão. Ele reduziria o ganho de peso e evitaria o surgimento de doenças hepáticas.
A pesquisa da Universidade de Iowa, EUA, foi feita com camundongos ao longo de oito semanas, sendo que todos receberam dieta hi-pocalórica e uma metade, também os suple-mentos de ácido ursólico. Esta segunda me-tade ganhou menos peso do que os que não receberam os suplementos, além de apresen-tar níveis normais de açúcar no sangue e não desenvolverem doença hepática gordurosa. c
Crianças na Cozinha
Fo to: K uc he re nk o O le na) Fo to: W alle nr oc kA
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AgOSTO 2012 EndoBahia 2012 data: 3 e 4 de agosto Local: Salvador, BA Informações: www.sbemba.org.br/ congresso , Tel. (71) 6388 e 3240-1806 , e-mail: dagaz@dagaz.com.br diabetes Paraná 2012 - Atualização em diabetes data: 10 e 11Local: Paraná, Curitiba
Informações: www.growup-eventos.com. br
2º EPEC - Encontro Paulista Itinerante de Endocrinologia Clínica - 2012
data: 10 e 11
Local: Presidente Prudente, SP
Informações: www.growup-eventos.com.br IX EndoAmazon data: 16 a 18 Local: Belém, PA Informações: www.endocrino.org.br/ix- endoamazon-e-i-congresso-paraense-de-diabetes/ diaCor – Atualização em diabetes na Cardiologia data: 17 e 18
Local: Hotel Pullmann, Ibirapuera, São
Paulo, SP
6º diaBHetes-Santa Casa
data: 31/8 e 1/9
Local: Belo Horizonte, MG
Informações: cepcemeventos@gmail.com
7º Congresso de Endocrinologia e Metabologia da Região Sul
data: 30/8 a 1/9 Local: Gramado, RS Site: www.endosul2012.com.br SETEMBRO 2012 Advanced Technologies&Treatments for diabetes (ATTd-LA 2012) – Latin America data: 7 a 9
Local: Hotel Sofitel, Copacabana, Rio de Janeiro
Site: http://www.attdla.com.br/
36th Annual Meeting of the
European Thyroid Association
data: 8 a 12 Local: Pisa, Itália
Informações: www.eta2012.org
14º Congresso Brasileiro de Nutrologia
data: 19 a 21 Local: São Paulo, SP
Informações: www.abran.org.br/
congresso
Obesity Society Annual Scientific Meeting
data: 20 a 24
Local: San Antonio, Texas, EUA
Informações: www.obesity.org NOVEMBRO 2012 XXX Congresso Brasileiro de Endocrinologia e Metabologia data: 7 a 10 Local: Goiânia, GO Informações: www.growup-eventos.com.br dEZEMBRO 2012 41º Encontro Anual do IEdE
data: 14 a 16
Local: Búzios, RJ
Informações: tel. (021) 2224-8587.
MARçO 2013
XV Latin America Thyroid Congress data: 20 a 23 Local: Florianópolis, SC Informações: www.growup-eventos.com.br ABRIL 2013 EndoCardio 2013 – Curso de Atualização em Endocrinologia Cardiometabólica data: 5 e 6 Informações: www.growup-eventos.com.br MAIO 2013 XV Congresso Brasileiro de Obesidade e Síndrome Metabólica - CBOSM data: 30/5 a 01/6 Local: Curitiba, PR Informações: www.ccmew.com OUTUBRO 2013
XIX Congresso da Sociedade Brasileira de diabetes data: 9 a 12 Local: Florianópolis, SC Informações: http://www.growup-eventos.com.br Fo to: S til lfx
C M Y CM MY CY CMY K institucional.pdf 17.07.09 09:53:02
