Obesidade. Evidências em. e Síndrome Metabólica. de peso. nº 99 - maio/junho 2019

(1)

Evidências em

Obesidade

e Síndrome Metabólica

nº 99 - maio/junho 2019

Uma publicação da Abeso

Entenda por que, após a cirurgia, os suplementos são para a vida inteira

Desreguladores endócrinos, o papel da hidratação, adoçantes e outros temas debatidos no congresso europeu

MicrOnutriEntES E bariátrica

aS DiScuSSõES MaiS quEntES DO EcO 2019

Para Éric ravussin,

um dos principais

estudiosos da obesidade

no mundo, evitá-lo

é o maior desafio

reganho

de peso

(2)

3

maio/junho 2019

Palavra da Presidente

Dr. Mario Carra Presidente da Abeso

Uma revista

para quem se atualiza

fo

to © Leandro-Godoi/abeso

Passamos Por meses bastante movimentados_em

matéria de atualização científica e eles se refletem na revista que você tem em mãos. No final de abril, realizamos o congresso da Abeso, que trouxe pesquisas de diversas especialidades sobre a obesidade, reforçando um olhar multidisciplinar para a doença. Ali também se discutiu o lançamento de medicamentos para tratá-la, algo que ficamos por um longo período de tempo sem ver. Ter novas opções terapêuticas nos deixa esperançosos. Mas, sem dúvida, o ponto alto foi a presença do nosso convidado internacional Éric Ravussin. Nas duas palestras que deu, ele nos fez refletir sobre aspectos que são simples, mas que podem fazer diferença positiva na abordagem do excesso de peso. Vale a pena conhecer mais as ideias desse que é um dos maiores estudiosos da obesidade da atualidade, lendo a entrevista que ele concedeu para esta edição.

Também estive, representando a Abeso, no Congresso Europeu de Obesidade, que aconteceu no mês passado na Escócia. Foram dias cheios de apresentações de estudos, e você encontrará os principais achados e discussões em mais um artigo, publicado algumas páginas adiante.

Finalmente, enquanto preparávamos este número da Evidências em Obesidade, aconteceu o Congresso Brasileiro de Cirurgia Bariátrica, no qual aproveitamos para discutir como o procedimento está sendo realizado no SUS e o que pode ser feito para melhorar o atendimento dos pacientes da rede pública no pós-operatório, para que eles recebam o tratamento adequado para complicações que são mais ou menos comuns, como

o reganho de peso e a deficiência de micronutrientes — este, aliás, é outro assunto que está aqui. Porque, afinal, esta revista segue um dos compromissos da Abeso, que é o de incentivar que todo profissional se mantenha atualizado no tratamento da principal doença crônica que o mundo enfrenta: a obesidade. Boa leitura!

Expediente

DiretoriA 2019

Presidente

dr. mario Kehdi Carra

Vice-Presidente

dr. rodrigo Lamounier

Primeira Secretária

dra. Jacqueline rizzolli

Segunda Secretária

dra. bibiana Prada de Camargo

tesoureira

dra. Cintia Cercato Sede

rua mato Grosso, 306 - Cj. 1711 Higienópolis - são Paulo - sP CeP: 01239-040 tel.: (11) 3079-2298 Fax:(11) 3079-1732 e-mail: info@abeso.org.br Secretária Letícia Fioratti e-mail: info@abeso.org.br site: www.abeso.org.br reViStA eViDênciAS em obeSiDADe e SínDrome metAbólicA editor científico dr. rodrigo Lamounier editora responsável Lúcia Helena de oliveira edição de Arte Guilherme Freitas revisão Goretti tenorio edição vitamina Conteúdo tel: (11) 94278-5635 e-mail: ola@vitaminaconteudo.com.br Projeto Gráfico banca de Conteúdo responsável: Luciana oncken impressão Companygraf e-mail: comercial@cpny.com.br tel.: (11) 5668-5422 Periodicidade: bimestral tiragem: 1.000 exemplares

ilustração de capa: Guilherme Freitas Os anúncios publicados nesta revista são de inteira responsabilidade dos anunciantes. Não nos responsabilizamos pelo conteúdo comer-cial. Os artigos publicados na revista evidências

em obesidade refletem a opinião dos autores,

não necessariamente a da Abeso.

No site, na revista bimensal

e nas redes sociais, a Abeso

reforça o seu compromisso

de sempre divulgar as

principais evidências do

vasto campo de estudos

da obesidade, incluindo

pesquisas da Medicina, da

Nutrição e de outras áreas

que, atuando em conjunto,

ajudam a enfrentar uma

das doenças crônicas mais

sérias e complexas da

atualidade. Siga a Abeso

nas diversas plataformas

e mantenha-se atualizado.

w w w. a b e s o . o r g . b r

eu me

AtuAlizo

#obesidAde

/evidenciasemobesidade @abeso_evidenciasemobesidade @_abeso /obesidadeabeso

siga a abeso nas

redes sociais

98 - Anúncios.indd 2 5/6/19 7:51 PM

(3)

5

4

Evidências em Obesidade e Síndrome Metabólica maio/junho 2019

Editorial

Micronutrientes e bariátrica O que é preciso saber para tratar deficiências no pós-operatório

capa: Éric ravussin Para o cientista

renomado mundialmente, o maior desafio é evitar o reganho de peso

conscienHealth Será que funciona prescrever vegetais? Painel de notícias O panorama das novidades sobre obesidade

8

12

5

6

Dr. Rodrigo Lamounier Editor Científico

Das novas evidências

científicas à prática clínica

fo

conscienHealth

Highlights do EcO-2019 Os assuntos que foram destaque no congresso Europeu de Obesidade

16 i

ncentivar as pessoas a ingerir ali-mentos saudáveis no Medicare e no Medicaid prescrevendo-os pode ser uma medida tão ou mais custo--efetiva quanto outras intervenções comuns, como receitar drogas pre-ventivas para tratar a hipertensão ou o colesterol alto.

antes de mais nada, você deve saber que esse é um modelo de microssimulação. Como tal, é uma ótima ferramenta para ini-ciar um exercício hipotético. as-sim, seu ponto de partida é uma suposição: o quanto você acha que isso funcionaria?

em nome da credibilidade, os pes-quisadores vêm sendo bem explícitos na crítica que fazem às próprias su-posições. eles as resumem em uma tabela e fornecem um apêndice com todos os detalhes. Chegam até a afir-mar: "nosso modelo não consegue provar os efeitos para a saúde nem

as vantagens em termos de custo--efetividade de programas de incen-tivo alimentar por meio do Medicare e do Medicaid. em outras palavras, o que esse modelo nos diz apenas é o seguinte: se as prescrições de vege-tais funcionarem tão bem quanto as pessoas acham que funcionariam, elas seriam muito eficazes em termos de custos". Parece justo.

PreScrição De VeGetAiS São meSmo efetiVAS?

essa é a pergunta de 25 milhões de dólares. os autores baseiam suas estimativas em um estudo randomizado realizado por um programa de incentivo americano, o

Supplemental Nutrition Assistance Program, ou snaP, criado para

promover a ingestão de frutas e hortaliças. ou seja, eles não estão tirando seus números do nada. mas, claro, usam dados de um

piloto de curto prazo dentro de uma programa criado para uma população diferenciada. então, não há como prever os resultados a longo prazo. só existem suposições.

no entanto, elas formam uma proposta razoável, que suporta a ideia de testar esse incentivo. e isso é exatamente o que deve acontecer a seguir. na realidade, o legislativo americano já incluiu em 2018 um programa de 25 milhões de dólares para a prescrição de produtos alimentares. e talvez esse dinheiro pague um teste real e rigoroso.

o programa pode funcionar mui-to melhor do que o esperado. ou, ao contrário, pode não funcionar. a única maneira de saber é por meio de uma genuína curiosidade e uma paixão pela objetividade. o que se espera dessa experiência é um aprendizado profundo.

Consumir vegetais

por prescrição?

É isso o que especialistas em políticas nutricionais propõem

em uma nova publicação da revista PLos medicine.

A autora principal, Yujin Lee, pós-doutoranda na Tufts University

nos Estados Unidos, resume os pontos mais ousados do artigo

fo

to © kisspn

G

dois eventos CientíFiCos imPortantes_{permeiam esta}

nossa nova edição da revista. O primeiro é o Congresso Brasileiro de Obesidade e Síndrome Metabólica, que acon-teceu no mês de abril em São Paulo. Além de ter reunido milhares de especialistas de todo o Brasil para discutir os aspectos mais relevantes sobre o cuidado dos pacientes com excesso de peso, o evento promovido pela Abeso teve um ilustre convidado internacional — o Dr. Éric Ravussin, uma das maiores autoridades do mundo em termos de obe-sidade. Neste número, trazemos a entrevista que eu mesmo fiz com o Dr. Ravussin para as nossas páginas, aproveitando sua vinda ao Brasil. E, nela, levantamos os principais dados que ele apresentou em suas palestras.

Saindo do Congresso Brasileiro, seguimos nossa edição com uma revisão luxuosa do Congresso Europeu de Obesi-dade (ECO – European Congress on Obesity), que aconteceu em Glasgow, na Escócia, entre abril e maio passados. O Dr. Cristiano Barcelos, endocrinologista de São Paulo, preparou um excelente sumário com o que de mais interessante foi dis-cutido por lá, nesse que é o maior encontro europeu da área.

E, partindo dos eventos para a prática clínica, passa-mos pela coluna do ConscienHealth, que desta vez amplia a discussão em torno da prescrição de alimentos saudá-veis. Finalmente, a Dra. Jacqueline Rizzoli, da diretoria da Abeso, faz uma revisão objetiva e completa sobre os cuida-dos no seguimento de longo prazo cuida-dos pacientes submeticuida-dos à cirurgia bariátrica, explicando os aspectos relacionados à reposição de micronutrientes.

Portanto, você encontrará nes-ta revisnes-ta muines-ta informação. Que ela sirva de matéria-prima para o cuidado crônico das pessoas com obesidade, que precisam de atenção, ciência, empoderamento, incentivo e, sempre, de muito respeito.

Abraços a todos. Espero que gostem!

(4)

7

maio/junho 2019

6

Evidências em Obesidade e Síndrome Metabólica

Painel de notícias

d

ois estudos recentes trazem dados interessantes sobre o tratamento da obesidade nos adolescentes. Um deles, publicado no mês passado no New England Journal of

Medicine, sugere que a cirurgia bariátrica

é mais eficiente para a remissão do diabetes tipo 2 e da hipertensão se realizada precocemente, por volta dos 18 anos de idade. Já o outro, que saiu no The Lancet Child & Adolescent

Health, foi realizado na Universidade de

Gotemburgo, na suécia. ele constatou que meninos e meninas entre 9 e 17 anos com obesidade já sofrem de enrijecimento nas artérias.

EXCESSO DE PESO

NA ADOLESCÊNCIA

A bArIátrICA

fEItA mAIS CEDO

o

trabalho é assinado pelo national institute of diabetes and digestive and Kidney diseases e acompanhou por cinco anos 396 adultos que foram jovens com excesso de peso e 161 ado-lescentes com obesidade submetidos à cirurgia bariátrica. os dois grupos tive-ram perda de peso similar — uma redu-ção média da massa corporal de 26% entre os adolescentes e de 29% entre os mais velhos. no entanto, os jovens que passaram pelo procedimento apre-sentaram remissão do diabetes tipo 2

e da hipertensão, o que não aconteceu com todos os pacientes adultos. ne-nhum dos adolescentes precisou tinuar tomando medicação para con-trolar a glicemia depois da operação, enquanto 26% dos adultos, após bari-átrica, ainda necessitavam desses me-dicamentos. os autores ressaltam que o diabetes tipo 2 costuma evoluir para complicações mais depressa quando surge em plena adolescência e que é difícil de revertê-lo depois. a cirurgia, assim, poderia ser uma alternativa con-siderada com maior frequência para tratar adolescentes com obesidade que se tornaram diabéticos tipo 2.

PErDEr OU GANHAr

PESO DEPrESSA DEmAIS

AUmENtArIA O rISCO

DE DEmÊNCIA?

e

ssa é a pergunta levantada por cien-tistas coreanos da Kyungpook national

University. eles examinaram os registros do imC de 67.219 cidadãos do seu país entre 60 e 79 anos. todos foram acompanhados entre 2008 e 2013. nesse período, o número de casos de demência saltou de 4.887 para 6.685 e os pesquisadores sugerem que há uma correlação entre um ganho ou uma perda de peso expressiva — maior do que

10% — e o surgimento da doença. não dá para estabelecer uma relação de causa e efeito. mas os autores especulam que alte-rações drásticas na balança podem refletir hábitos pouco saudáveis ou a existência de patologias que seriam fatores de risco para a demência. novas investigações deveriam acontecer para confirmar esse elo.

ArtérIAS ENrIjECIDAS

já NA jUvENtUDE

J

á na suécia, os

pesquisado-res de Gotemburgo acom-panharam a composição cor-poral de 3.423 garotos aos 9, 11, 13, 15 e 17 anos. e, por meio de exames que analisavam a passagem do sangue pelas artérias do pulso, presumiram o grau de enrijecimento da parede dos vasos. notaram que eles se tornavam mais rí-gidos à medida que os anos se passavam e o jovem continu-ava apresentando obesidade. no entanto, diferentemente do que ocorre na idade adulta, essa rigidez desapareceu naque-les adonaque-lescentes que emagrece-ram. sinal de que, nessa fase da vida, o problema ainda pode ser revertido.

APAGUE O AbAjUr

NA HOrA DE DOrmIr

a

dormecer com qualquer luz acesa aumentaria o risco de ganhar peso, segundo pesquisadores dos national institutes of Health, nos estados Unidos, que publicaram um artigo sobre isso no

JAMA Internal Medicine. os cientistas

aplicaram um questionário a 43.722 mu-lheres que participaram do Sister Study — um coorte focando fatores de risco © worLdobesity.orG

para o câncer de mama. elas tinham de dizer se dormiam com luzes apagadas, com uma iluminação leve, com a tevê ligada… Comparando as respostas com o imC e com a circun-ferência abdominal das respondentes, encontrou-se uma correlação entre o ga-nho de peso e o hábito de dormir com luzes ligadas. isso mexeria com a quali-dade do sono e com os ritmos circadia-nos, atrapalhando o balanço energético — é a hipótese dos autores.

(5)

9

8 artigo

cirurgia bariátrica

Por jAcqUeline rizzolli

a

cirurgia bariátrica, independentemente da técnica utilizada, é apenas uma parte de um longo processo que irá durar por toda a vida — processo de aprendizado, mudanças de hábitos, controle clínico e, claro, suplementações vitamínicas. as deficiências de micronutrientes podem ocorrer, diga-se, em qualquer período do pós-operatório e, geralmente, são mais graves em pacientes que abandonaram o acompanhamento e não fazem as suplementações corretamente. a prevalência delas, no caso, é muito variável, conforme o tempo decorrido da operação, o uso regular dos suplementos vitamínicos indicados e, sem dúvida, a técnica cirúrgica (veja a tabela 1).

atualmente, as duas técnicas mais utilizadas no brasil e no mundo são a derivação gastrojejunal em Y de roux (rYGb) e a gastrectomia vertical ou sleeve

gastrectomy (sG). a banda gástrica ajustável era

muito realizada na década de 1990 e no início dos anos 2000, mas já está praticamente abandonada. em relação às técnicas mais disabsortivas, conhecidas como derivações biliopancreáticas, ou dbP (a técnica de switch duodenal e a técnica de scopinaro), elas correspondem a menos de 3% das cirurgias realizadas no mundo e causam desnutrição e deficiências de manejo mais difícil.

os mecanismos envolvidos nessas deficiências de micronutrientes são: a redução da superfície de absorção intestinal; uma demora maior para o alimento ter contato com os sais biliares e as enzimas pancreáticas; alterações na microbiota; dificuldade para ingerir alguns tipos de alimentos, especialmente carnes e vegetais crus; finalmente, altas taxas de deficiências de micronutrientes já observadas no pré-operatório.

Deficiências de

micronutrientes

depois da

cirurgia bariátrica

O que é preciso saber

para avaliá-las e tratá-las

no pós-operatório

fo

tos © freepik

segundo a associação americana de Cirurgia bariátrica e metabólica (asmbs), no pré-operatório podemos notar 90% de deficiência de vitamina d; 70% de deficiência de cobre; 45%, de ferro; 29%, de tiamina; 30%, de b12. a rotina recomendada de exames para avaliação nutricional no pré e no pós-operatório da cirurgia bariátrica está descrita na tabela 2.

A DeficiênciA De micronUtrienteS

T

abela

1 Veja a porcentagem conforme a técnica cirúrgica

na- não avaLiado. | Curr obes rep 2017.

tiAminA (b1) folAto (b9) PiriDoxinA (b6) cobAlAminA (b12) VitAminA A VitAminA D VitAminA e VitAminA k ferro cobre zinco GAStroPlAStiA VerticAl 0 10-20% 0-15% 10-20% 10-20% 30-70% 0-5% 0 15-45% 10% 7-15% DeriVAção GáStricA y De roUx 12% 15% 0 30-50% 10-50% 50-80% 10% 0 25-50% 10% 20-37% DeriVAçõeS bilioPAncreáticA 10-15% 15% 10% 22% 60-70% 40-100% 10% 60-70% 25% 70% 25% bAnDA GáStricA 0 10% 0 10% 10% 30% nA nA 32% nA nA

T

abela

2 oS exAmeS De rotinA

Eles são fundamentais

para a avaliação

de micronutrientes

no pré e no pós-operatório

tiAminA** VitAminA b12 áciDo fólico ferro ferrAtinA 25 oh VitAminA D VitAminA A, VitAminA e, temPo De ProtrombinA** zinco** cobre**

asMbs nutritionaL GuideLines. soards 2016 ** dosar seMpre eM paCientes

CoM dbp e quando houver sintoMas eM ryGb. da asmbs é a reposição média de 3000 Ui diariamente, desde o primeiro mês após a operação. os ajustes, então, são feitos de acordo com os níveis séricos. a meta é manter a 25 oH vitamina d maior ou igual 30 ng/ml. o controle é feito por meio da dosagem de 25 oH vitamina d, cálcio e PtH. recomenda-se, ainda, uma densitometria óssea a cada dois anos. Vitamina A

a deficiência é mais comum nos pacientes com dbP, mas também foi descrita em 15% dos indivíduos submetidos à rYGb. os sintomas são cegueira noturna, ressecamento em conjuntivas e córneas (xeroftalmia) e hiperceratose na pele. a cirurgia bariátrica é uma excelente ferramenta terapêutica para redução

susten-tada de peso e melhora das comorbidades em pacientes com obesidade grau 2 ou 3. mas não é um procedimento isento de risco de desnutrição ou hipovitaminoses. os pacientes devem ser alertados sobre isso e terem ciência de que precisarão ser reava-liados clinica e laboratorialmente para o resto da vida. a suplementação de algumas vitaminas e minerais é indispensável e deverá ser feita por toda a vida. outras serão definidas conforme dosagens laboratoriais e sintomas clínicos.

VitAminAS liPoSSolúVeiS

Vitamina D

(6)

11

10

Dra. Jacqueline Rizzolli é endocrinologista, mestre em Clínica Médica pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Atua no Centro de Obesidade e Síndrome Metabólica do Hospital São Lucas da PUC-RS e é membro da diretoria da Abeso, gestão 2019-2020.

Referências bibliográficas:

Busetto L, Dicker D, Azran C, Batterham RL, Farpour-Lambert N, et al. Obesity management Task Force of the European Association for the Study of Obesity Released “Practical Recommendations for the

Post-Bariatric Surgery Medical Management”. Obes Surg Jul 2018. Doi: 10.1007/s11695-018-3283-z. Chkhtoura M, Rahme M, Fuleihan GE, Vitamin D Me-tabolism in Bariatric Surgery. Endocrinol Metab Clin N Am 46 (2017): 947-82.

Jericó C, Betón I, Gordejuela AGR, Oliveira AC, Rubio MA, Tinahones FJ, Vidal J, Vilarrasa N. Diagnóstico y tratamiento Del déficit de hierro, com o sin anemia, pré y poscirurgia bariátrica. Endocrinol Nutr. 2015. Doi/ 10.1016/j.endo-nu.2015.09.003.

Oudman E, Wijnia JW, Van Dam M, Biter LU, Postma A. Preven-ting Wernicke Encephalopathy After Bariatric Surgery. Obes Surg 2018. Doi: 10.1007/s11695-0183262-4.

Parrot J, Franck L, Dilks R, Craggs-Dino L, Greiman L. ASM-BS Integrated Health Nutritional Guidelines for the surgical wei-ght loss patient- 2016 Update: Micronutrients. Surg for Obes Rel Dis, 2017. 00-00.

Patel JJ, Mundi MS, Hurt RT, Wolfe B, Martindale RG. Micronutrient Deficiency after Bariatric Surgery: An Emphasis on Vitamin and Trace Minerals. Nut Clin Prat 2017. Doi: 10.1177/0884533617712226.

artigo

Um nível sérico de retinol abaixo de 20mcg/dL confirma o quadro, e a suplementação é de 5.000 a 10.000 Ui por dia até a regressão dos sintomas. depois disso, sugere-se a manutenção com 800 Ui por dia.

Vitamina e

É pouco frequente. a reposição diária de polivitamínicos contendo essa vitamina costuma ser suficiente. ainda assim, é recomendado dosar tocoferol em pacientes com ataxia, perda de sensação vibratória e de força muscular, além de claudicação intermitente sem a justificativa de outras causas. se confirmada uma deficiência, a dose para reposição é de 800 a 1.200 mg por dia. Vitamina k

serve como coenzima na carboxilação de proteínas responsáveis pela coagulação do sangue. É subdividida em vitamina K1 (fitomenadiona) e K2 (menaquinona). a deficiência ocorre em 50 a 70% dos pacientes submetidos à dbP, geralmente após o segundo ano pós-operatório. os sintomas mais comuns são equimoses frequentes, petéquias e sangramentos prolongados. a monitorização é feita pelo tempo de protrombina (tP) e rni. se o rni estiver acima de 1,4, deve-se repor a vitamina K. a dose terapêutica é 0,5 a 1 miligrama por dia, via oral. em caso de sangramentos graves, devemos dar vitamina K1 na dose de ataque de 10mg intramuscular, seguido por 5 mg de quatro em quatro horas até cessar o sangramento e normalizar o tP.

VitAminAS hiDroSSolúVeiS

b1, a tiamina

se essa deficiência não for manejada de imediato, poderá levar a sequelas permanentes. a vitamina b1 é um cofator essencial para enzimas que atuam no metabolismo de carboidratos, lipídeos e proteínas. seus níveis caem rapidamente em quadros de vômitos

persistentes, baixo aporte proteico, alcoolismo e consumo elevado de carboidratos simples.

os sintomas iniciais são visão borra-da, parestesias, cãibras, queimação nos pés. e podem evoluir para quadros neu-ropsiquiátricos, tais como oftalmoplegia, nistagmo, ataxia, confabulação, encefa-lopatia. a deficiência também ocasiona insuficiência cardíaca de alto débito ou beribéri úmido, assim como a neuropa-tia periférica conhecida como beribéri seco. Já entre as consequências gas-trointestinais estão náuseas, vômitos e megajejuno, quadro igualmente conhe-cido como beribéri bariátrico.

em uma metanálise conduzida por oudman e colaboradores, nos casos descritos de encefalopatia de Wernicke em pacientes pós-cirurgia bariátrica, 52% foram em rYGb e 21% em sG. os sinais e os sintomas clássicos são ataxia (84,7%), alterações sensoriais e confusão mental (76,3%), nistagmo/ oftalmoplegia (73,7%). a tríade completa aparece em 54,2%. o tratamento deve ser iniciado imediatamente, sem esperar a dosagem laboratorial.

a dose recomendada para o tratamento agudo é de 500 mg de tiamina ev, três vezes dia, até a melhora dos sintomas. na metanálise mencionada, observou-se que 77% dos pacientes foram tratados com doses subótimas inferiores a 500 mg/dia e, então, ≥ 31% evoluíram para síndrome de Korsakoff: amnésia severa, problemas cognitivos, alucinações e confabulações com prejuízo neurológico permanente.

b9, o ácido fólico

É um nutriente essencial para a formação neural e de eritrócitos. Cerca de 35% dos casos de rYGb e de bPd apresentam uma deficiência, em geral leve e assintomática. a absorção dessa vitamina se daria na primeira porção do intestino delgado, mas ocorre uma adaptação gradativa do tGi pós-cirurgia e

ela passa a ocorrer em todo o delgado. na deficiência, surgem anemia megaloblástica, fraqueza, alterações comportamentais e risco de malformações de tubo neural na gestação. Um nível sérico menor que 4 ng/mL confirma o diagnóstico. a reposição é de 5 a 10 mg por dia até normalizarem os níveis. Já a dose de manutenção é de 400 mcg/dia. b12, a cianocobalamina

a prevalência de deficiência dessa vitamina é elevada e deve ser feita reposição rotineira nos pacientes operados mesmo que os níveis estejam normais. a b12 entra no organismo ligada à proteína de origem animal. no estômago, precisa da ação da pepsina e do ácido clorídrico para ser clivada e, depois, ela se liga ao fator intrínseco produzido nas células do antro e do fundo gástrico no duodeno para ser absorvida no íleo terminal. mas tudo isso fica comprometido nas gastrectomias e nas cirurgias com desvio intestinal. É bem verdade que uma pequena parte da vitamina b12 também pode ser absorvida não ligada ao fator intrínseco, através de difusão passiva.

nos quadros de deficiência podem aparecer: anemia macrocítica ou ane-mia perniciosa, leucopenia, trombo-citopenia, parestesias em membros inferiores, neuropatia periférica, refle-xos comprometidos, glossite e diarreia. surge mais frequentemente no pós--operatório tardio e metade dos pacien-tes com sinais claros de sua deficiência apresenta níveis séricos normais.

sugere-se dosar o ácido metilma-lônico ou a homocisteína, que estarão elevados. o tratamento é com admi-nistração de 5.000 mcg de b12 uma vez por semana, ao longo de um mês — sempre associada às vitaminas b1 e b6 —, e manutenção mensal com dose intramuscular 5.000 Ui. outra opção é usar 1.000 mcg sublingual duas vezes por semana ou 2.500 mcg uma vez por

semana, ou b12 5.000 mcg, em asso-ciação com b1 e b6, um único compri-mido via oral, diariamente.

c, o ácido ascórbico

É raro encontrar um quadro de hipovitaminose C depois da bariátrica. a suplementação com polivitamínicos e a vitamina C da própria dieta costumam ser suficientes. os sintomas de deficiência são equimoses, sangramento gengival, hiperceratose, edema, dor articular e cabelos com crescimento em saca-rolhas, ou seja, o fio é fino, claro, muito quebradiço, encaracolado e há áreas de alopecia. daí a recomendação é tomar de 1 a 2 gramas de vitamina C por dia ao longo de uma semana e, depois desse período, um polivitamínico com no mínimo 60 mg do micronutriente.

DeficiênciAS De minerAiS

o ferro

sua deficiência é muito prevalente depois da rYGb. as causas mais comuns são: perdas pelo fluxo menstrual no caso das mulheres com metrorragias; absorção insuficiente do ferro dos alimentos e dos suplementos orais pelo desvio do duodeno e da primeira porção do jejuno; aumento da concentração hepcidina circulante decorrente do status inflamatório crônico da obesidade, com consequente excreção elevada de ferro nas fezes.

ocorre redução na produção de ácido clorídrico pela pequena bolsa gástrica que auxilia na absorção do ferro dos alimentos e dos suplementos orais. Para agravar, o paciente costuma reduzir o consumo de carne vermelha por intolerância ou por

uma saciedade precoce e o alimento seria a principal fonte do mineral.

os sinais mais comuns da falta desse nutriente são fadiga, dispneia aos esforços, queda de cabelos, sensação quase constante de frio, cefaleia frequente e pernas inquietas. o tratamento nesses casos é, de preferência, por via endovenosa. se o quadro persiste, refratário ao tratamento, devemos considerar eventuais deficiências concomitantes, como as de ácido fólico, b12, zinco, cobre, vitamina a. deve-se ainda cogitar realizar uma endoscopia digestiva alta com pesquisa de H. pylori.

cobre

ele é primariamente absorvido no estômago e no duodeno, auxiliando na produção de eritrócitos e leucócitos. e ajuda a manter diversas funções do sistema nervoso central. o cobre e o zinco usam o mesmo transportador no momento da absorção e, por isso, competem entre si. Lembrar então que a suplementação excessiva de zinco pode comprometer a absorção do cobre. os sintomas mais comuns são neuropatia periférica, ataxia, fraqueza muscular, neuropatia óptica, comprometimento cognitivo. Pode surgir ainda uma anemia microcítica com níveis normais de ferritina e ferro.

Um nível sérico abaixo de 80 mcg/dl indica a deficiência, e o tratamento é com suplementação oral com de 2 a 8 mg de cobre por dia, na forma de óxido cúprico ou cobre quelado.

zinco

ele é cofator em diversas reações

enzimáticas, incluindo cicatrização e resposta imune. absorvido no duodeno e no jejuno proximal, termina excretado em excesso nos quadros de diarreia prolongada. os sintomas da sua falta são infecções frequentes, alteração do paladar, diarreia persistente, alopecia frontal, cabelos secos e quebradiços, dificuldade de cicatrização, dermatite eczematoide. o diagnóstico é confirmado com níveis séricos abaixo de 70 μg/dL.

o problema é prevenido com o consumo diário de um polivitamínico contendo pelo menos 8 mg do mineral. mas, em caso de deficiência, doses de 60 mg por dia podem ser necessárias. vale lembrar que, para cada 15 mg de zinco, é necessário repor 1 mg de cobre.

cirurgia bariátrica

(7)

13

maio/junho 2019

12 Entrevista

Por roDriGo lAmoUnier

érIC rAvUSSIN:

"O desafio não é emagrecer,

mas sustentar o novo peso"

Convidado internacional do Congresso Brasileiro

de Obesidade e Síndrome Metabólica,

o CBOSM 2019, que ocorreu no final de abril

em São Paulo, ele aproveitou a oportunidade

para conceder esta entrevista

a

utor de mais de 500 pesqui-sas relevantes sobre os me-canismos por trás da obesi-dade, o professor Éric ravussin, da Louisiana state University, nos esta-dos Uniesta-dos, é um esta-dos mais respei-tados estudiosos dessa doença no mundo. Ultimamente, ele se dedica a compreender como a restrição ca-lórica impacta não apenas o ema-grecimento, mas os marcadores do envelhecimento e da longevidade, o que fez questão de explicar para nós em uma conversa na qual tam-bém discutiu os benefícios do jejum e por que, quando pensamos em obesidade, o problema não é perder peso e, sim, evitar recuperá-lo.

roDriGo lAmoUnier — o senhor é um dos mais proeminentes pes-quisadores na área da obesidade e defende a restrição calórica, mas não só visando o controle do peso. quais seriam os outros benefícios?

Éric rAVUSSin — a maioria das

pessoas quer restringir calorias para

perder peso. no entanto, existem aspectos que são vantajosos até mesmo para quem é magro e tem um imC normal. ao restringir calo-rias, você melhora todos os biomar-cadores relacionados ao envelheci-mento. em roedores e macacos, já está bem demonstrado que a restri-ção calórica aumenta a expectativa de vida. mais do que isso: ela me-lhora a qualidade da saúde. ou seja, além de viverem mais, os animais submetidos à restrição ficam livres doenças por longos períodos.

Para combater a obesidade, a restrição de calorias também seria o caminho ideal?

de fato, reduzir o consumo de calorias leva à perda de peso. só que é muito difícil mantê-la. as pessoas iniciam dietas hipocaló-ricas, se empenham por uns seis meses. mas, depois, se não mudam todo o seu estilo de vida, elas re-cuperam os quilos perdidos. Hoje sabemos que o desafio no

com-bate à epidemia da obesidade não é emagrecer — no que a restrição calórica até ajudaria —, mas sus-tentar o novo peso. manter o ema-grecimento se torna a nova ênfase do tratamento, e para isso, sim, os remédios podem ser aliados.

A prática do jejum também con-tribuiria para uma maior longevidade?

se você passa longos períodos sem comer nada durante o dia, sua saúde metabólica melhora. isso fica notório quando acompanhamos marcadores de risco cardiovascu-lar em indivíduos que concentram o seu consumo de calorias em oito horas ao longo da jornada em vez de ingerir alimentos por um período de 15 horas, enquanto permanecem acordados. no jejum, você tem ní-veis mais baixos de insulina e seu organismo se adapta melhor aos rit-mos circardianos.

existe alguma definição técnica a respeito do horário de alimentação ou do jejum?

a adaptação aos ritmos circadia-nos é mais observada em quem con-centra o consumo calórico entre 8 da manhã e 14 ou, no máximo, 16 horas da tarde do que em quem concen-tra a ingestão de alimentos, mesmo fazendo jejum, mais tarde durante o dia. Portanto, para aumentar a longevidade, não falamos apenas em jejuar, mas em sincronizar a ingestão de comida com os ritmos circadianos. Precisamos, porém, de estudos randomizados envolvendo muitas pessoas para ver, primeiro, se é viável na prática fazê-las co-mer apenas durante oito horas em

(8)

15

maio/junho 2019

14 Entrevista

Éric ravussin

vez de distribuírem as refeições por todo o período em vigília. e, em se-gundo lugar, para confirmar se há uma melhora no cardiometabolismo.

independentemente da quanti-dade de calorias consumida, há um benefício no jejum, correto?

isso mesmo. Fizemos um estudo em que os participantes consumi-ram as mesmas refeições — logo, a mesmíssima quantidade de calorias — por cinco semanas, distribuídas em um período de 12 horas. depois de um intervalo de mais cinco sema-nas, eles voltaram a consumir aque-las refeições da primeira etapa, só que dessa vez concentradas em seis horas do dia. isso não levou a uma alteração no peso, mas melhorou vá-rios fatores de risco cardiovascular e o metabolismo dos carboidratos. em outras palavras, a medida parece re-duzir fatores por trás do diabetes, do infarto e do avC. não existem, por enquanto, muitos dados sobre o câncer, mas já há alguma evidência de que o jejum diminuiria a produ-ção de moléculas, como a igF-1, as-sociadas a um maior risco para essa doença. só que, no caso específico, o que temos ainda são estudos fei-tos em animais.

Voltando à restrição calórica, de-veria haver algum cuidado em ter-mos de macronutrientes?

a composição da dieta, em matéria de macronutrientes, não influencia tanto a expectativa de vida, desde que exista um bom aporte de proteínas. você não pode diminuir a ingestão de proteínas em 10%. diria que até mesmo em 5% seria arriscado. mas, tirando isso,

se é low-fat ou low-carb, faz pouca diferença. e, se estamos pensando em perda de peso, a resposta é muito individual. alguns pacientes emagrecem mais diminuindo as gorduras e outros perdem mais peso reduzindo os carboidratos.

mas, para todos, o reganho de peso é sempre uma ameaça…

sim, por isso, gosto de mencionar o reality-show americano The Biggest

Looser. uma competição na qual

quem perdia mais peso ganhava 250 mil dólares. estudos mostram que o organismo dos participantes resistiu ao emagrecimento. ora, no processo evolutivo, nosso corpo aprendeu que emagrecer é uma ameaça à sobrevivência, por isso resiste diminuindo o metabolismo. nos competidores do reality, o metabolismo basal ficou em média 500 calorias mais baixo, e a maioria recuperou 85% dos quilos eliminados em até seis anos após a disputa.

o senhor também fez uma pales-tra sobre a gordura marrom. Dian-te dos achados sobre esse Dian-tecido, quais considerações práticas os clí-nicos deveriam fazer?

infelizmente, poucas. Quando co-mecei a investigar a obesidade nos anos 1980, tive a sorte de participar de estudos sobre o tecido adiposo marrom em ratos. mesmo submetidos a uma dieta com muita gordura e mui-to açúcar, alguns animais resistiam a ganhar peso, e descobrimos que o seu segredo era ter uma boa quantidade de gordura marrom. isso foi esqueci-do até 2007, quanesqueci-do se provou que adultos humanos também tinham essa gordura capaz de fazer o corpo

queimar mais calorias. até então, só sabíamos que bebês possuíam gordu-ra marrom, talvez pelo seu papel de regular a temperatura corporal, mas achávamos que ela desaparecia com o tempo. descobrir que não era bem assim acendeu uma esperança. mas os dados que temos até o momento não são muito promissores. estimu-lando a gordura marrom só consegui-mos fazer o organismo gastar cerca de 100 calorias a mais, e isso não faz diferença para a perda de peso. talvez possa ajudar no período de adaptação metabólica para evitar o reganho.

Até hoje não encontramos uma droga que seja totalmente efetiva para a obesidade. o moti-vo seria a adaptação metabólica ao emagrecimento? isso pode estar mudando agora?

o organismo humano evoluiu para estocar calorias. se você olha para um receptor envolvido nessa estratégia e cria medicações antago-nistas para ele, o corpo desvia por outro caminho ou um outro receptor a fim de manter ou recuperar sua gordura corporal. nos últimos dez anos, passamos a focar os peptídeos como o GLP-1, que são sinalizadores naturais. a dificuldade é fazer com que suas moléculas durem mais tem-po, porque são catabolizadas muito depressa. Parte da solução para esse problema é o medicamento ser inje-tável, o que também é uma desvan-tagem para o usuário. mas, insistin-do no exemplo insistin-do GLP-1, já temos a versão que precisa ser aplicada uma vez por semana e penso que, no fu-turo, teremos a opção de injetar o remédio uma vez por mês. apesar disso, cá entre nós, não creio que a

"Eu sinceramente

não acredito que a solução

para a obesidade estará

em novos medicamentos,

nem em procedimentos

cirúrgicos. A verdadeira

saída será criar

políticas públicas

para modificar

o ambiente, que hoje

facilita o ganho de peso"

Dr. Rodrigo Nunes Lamounier é endocrinologista pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. É professor visitante da Faculdade de Medicina da Universidade da Pensilvânia, na Filadélfia, Estados Unidos, e coordenador da Clínica Endocrinológica da Rede Mater Dei, em Belo Horizonte, Minas Gerais. É também vice-presidente da Abeso

fo

obesidade será resolvida com novos medicamentos nem com novos pro-cedimentos cirúrgicos.

e qual seria a saída?

o gatilho da obesidade está no ambiente. ela só será controlada quando houver uma parceria entre quem estabelece as políticas públi-cas e o universo da medicina. nos estados Unidos, onde moro, o indi-víduo pega o seu carro na garagem para dirigir ao trabalho, mesmo que seja um local perto. sai de lá e es-taciona o veículo o mais próximo possível da porta de alguma loja em que compra uma comida barata e bastante palatável, acessível em qualquer horário. não vamos mudar

a realidade da obesidade sem difi-cultar esse tipo comportamento.

o senhor pensa que, com esse es-tilo de vida moderno, o mundo está destinado a ganhar mais e mais peso?

Um aspecto interessante para res-ponder a sua pergunta é que notamos que a obesidade está relacionada à infertilidade. Faz sentido: na evolução, aqueles bebês que eram mais capazes de sobreviver a períodos sem comida seguiam com seus genes em frente. talvez, continuando o processo evolu-tivo, pessoas com dificuldade para se adaptar ao emagrecimento não consi-gam ter uma boa prole. mas, sincera-mente, eu espero que a gente faça algo antes de chegarmos a esse ponto.

(9)

17

16 artigo

EcO 2019

Por criStiAno bArcelloS

contra a estigmatização

o eCo 2019 abriu com um workshop internacional em que foram citados dados de como o estigma leva as pessoas com obesidade a sentirem vergonha e culpa por terem a doença. os estudos mostram outros sentimentos negativos associados ao preconceito, tais como baixa autoestima, sintomas depressivos e falta de coragem para buscar apoio.

Há um desconhecimento do assunto por parte da população e até de alguns profissionais de saúde, os quais ainda relacionam o excesso de peso com um desvio de caráter dos pacientes.

Foram debatidos planos de ação para minimizar o estigma. Podemos destacar a disseminação do conhecimento de que a obesidade é uma doença incurável e de caráter crônico, além de esforços para que os pacientes passem a conviver melhor com ela, o que seria um grande aliado do tratamento.

o estudo Action-io

transversal e de caráter observacional, esse estudo contou com uma pesquisa online em 11 países — austrália, Chile, méxico, itália, espanha, reino Unido, Coreia do sul, Japão, israel, arábia saudita e emirados Árabes Unidos. no total, participaram

14.502 pessoas com obesidade e 2.785 médicos de diversas especialidades. o objetivo era identificar as percepções, as atitudes e as barreiras relacionadas ao tratamento da doença.

mais de 80% dos pacientes que responderam à pesquisa já haviam realizado pelo menos uma tentativa de perder peso, sendo que apenas 54% deles chegaram a discutir o assunto com seus médicos. o curioso foi que o tempo médico decorrido entre o início das tentativas para emagrecer e a conversa com o clínico foi da ordem de seis anos.

mais de dois terços dos pacientes gostariam que seus médicos iniciassem a conversa sobre o tratamento da obesidade. mas, de seu lado, 71% dos médicos alegaram que não abordavam a questão achando que seus pacientes não eram motivados a perder peso.

sobre as estratégias de tratamento, o action-io mostrou que mais da metade dos médicos e dos pacientes não acreditam que consultas, sejam médicas ou nutricionais, e medicamentos possam ser realmente efetivos.

diante desses resultados, os autores concluíram que tanto médicos quanto pacientes precisam melhorar o entendimento sobre alguns aspectos associados à doença, tais como as suas causas biológicas e o seu manejo clínico.

LEitURA RECOMENDADA

Caterson ID, Alfadda AA, Auerbach P, Coutinho W, Cuevas A, Dicker D, Hughes C, Iwabu M, Kang JH, Nawar R, Reynoso R, Rhee, N, Rigas G, Salvador J, Sbraccia P, Vázques-Velázquez V, Halford, JCG (2019). Gaps to bridge: misalignment between perception, reality and actions in obesity. Diabetes, Obesity and Metabolism. doi:10.1111/dom.13752

cronobiologia e obesidade

a pesquisadora espanhola marta Garaulet mostrou vários estudos comprovando a influência dos horários das refeições na quantidade de alimentos que ingerimos.

em um deles, indivíduos com um polimorfismo (14995a>t [rs1052700]) no gene da perilipina que cultivam o hábito de almoçar após as 15 horas tiveram maior dificuldade para emagrecer.

Já em outro estudo apresentado pela pesquisadora, concluiu-se que jantar próximo do horário de dormir aumenta o risco de intolerância à glicose e diabetes tipo 2, sendo esse risco maior em portadores de um polimorfismo (rs10830963) no gene que codifica o receptor de melatonina 1b.

Por fim, a pesquisadora afirmou que há um risco 47% menor para obesidade em indivíduos que ingerem a maior parte das calorias pela manhã e, em

Highlights

do European

Congress on Obesity

— ECO 2019

contrapartida, 82% maior naqueles que consomem mais calorias à noite.

LEitURAS RECOMENDADAS

Garaulet, M., Vera, B., Bonnet-Rubio, G., Gómez-Abellán, P., Lee, Y.-C., & Ordovás, J. M. (2016). Lunch eating predicts weight-loss effectiveness in carriers of the common allele at PERILIPIN1: the ONTIME (Obesity, Nutrigenetics, Timing, Mediterranean) study. The American Journal of Clinical Nutrition, 104(4), 1160–1166.doi:10.3945/ ajcn.116.134528

Xiao, Q., Garaulet, M., & Scheer, F. A. J. L. (2019). Meal timing and obesity: interactions with macronutrient intake and chronotype. International Journal of Obesity. doi:10.1038/s41366-018-0284-x

Lopez-Minguez, J., Saxena, R., Bandín, C., Scheer, F. A., & Garaulet, M. (2018). Late dinner impairs glucose tolerance in MTNR1B risk allele carriers: A randomized, cross-over study. Clinical Nutrition, 37(4), 1133–1140. doi:10.1016/j.clnu.2017.04.003

Desreguladores endócrinos

as doutoras Phillipa darbre, do reino Unido, e Giovanna muscogiuri, da itália, listaram os principais desreguladores endócrinos que causam a obesidade e discutiram como eles afetam o controle energético e a arquitetura do tecido adiposo, promovendo o ganho de peso.

entre as substâncias mencionadas, estão a tributalina, um antifúngico e componente da poeira doméstica; o bisfenol a e os ftalatos, usados nos plásticos; o parabeno, encontrado em cosméticos; finalmente, os hidrocarbonetos aromáticos policíclicos, resultantes da queima incompleta de substâncias orgânicas, que estão presentes no ar.

esses desreguladores endócrinos podem aumentar o número e o tamanho dos adipócitos, reduzir o gasto energético basal, aumentar a ingesta alimentar e a preferência por alimentos hipercalóricos.

a dra. berit Heitmann, da dinamarca, comentou o papel dos poluentes do ar

na gênese da obesidade. segundo ela, a fumaça dos veículos e do cigarro está associada ao ganho de peso em todas as faixas etárias. ela destacou o impacto do bifenil policlorado — usado em lubrificantes, tintas e adesivos — como potencial causador de inúmeras doenças além da obesidade: infertilidade, diabetes tipo 2, infarto do miocárdio, avC e tumores malignos.

em todas as apresentações dessa ses-são, porém, ressaltou-se que os estudos sobre os desregulares endócrinos como causa de obesidade são observacionais. Portanto, não dá para estabelecer uma relação causal. Para isso, seriam necessá-rios estudos randomizados e prospectivos. mas, se comprovado o papel desses desre-guladores na obesidade, devem ser toma-das meditoma-das para conscientizar a popula-ção sobre os riscos da exposipopula-ção a essas substâncias e criar políticas públicas que regulamentem o uso das mesmas.

Muscogiuri, G., Barrea, L., Laudisio, D., Savastano, S., & Colao, A. (2017). Obesogenic endocrine disruptors and obesity: myths and truths. Archives of Toxicology, 91(11), 3469–3475.doi:10.1007/ s00204-017-2071-1

A vasopressina e sua relação com risco para diabetes tipo 2, doença renal e doenças cardiovasculares

o aumento da vasopressina, mesmo em situações fisiológicas, se associa a elevações transitórias da glicemia, ao declínio da função renal e ao aumento do risco cardiovascular — foram as conclusões de um simpósio sobre o tema. em portadores de diabetes tipo 2, a vasopressina leva à piora do controle glicêmico de modo indireto e dependente da ativação do eixo corticotrófico.

na discussão final, os membros da mesa ressaltaram que são necessários mais estudos, mas afirmaram que um modo eficaz de prevenir esses efeitos deletérios da vasopressina seria a

ingestão adequada de líquidos para a manutenção da hidratação.

Enhörning S, Melander O. The vasopressin system in the risk of diabetes and cardiorenal disease, and hydration as a potential lifestyle intervention. Ann Nutr Metab 20187;72(suppl 2):21-27.

Franks, B., Lahlou, S., Bottin, J. H., Guelinckx, I., & Boesen-Mariani, S. (2017). Increasing water intake in pre-school children with unhealthy drinking habits: A year-long controlled longitudinal field experiment assessing the impact of information, water affordance, and social regulation. Appetite, 116, 205–214. doi:10.1016/j.appet.2017.04.019

Johnson, E. C., Bardis, C. N., Jansen, L. T., Adams, J. D., Kirkland, T. W., & Kavouras, S. A. (2017). Reduced water intake deteriorates glucose regulation in patients with type 2 diabetes. Nutrition Research, 43, 25–32.doi:10.1016/j.nutres.2017.05.004

obesidade infantil

segundo dados apresentados no eCo 2019, pessoas que foram crianças obesas, mas que emagreceram antes da idade adulta, parecem não ter risco aumentado para diabetes tipo 2 quando comparadas àquelas que nunca foram obesas. em compensação, nas crianças obesas que continuaram acima do peso até a fase adulta, o risco para o diabetes foi quatro vezes maior no sexo masculino e cinco vezes maior no sexo feminino.

em outra sessão, a dra. nicola Heslehurst, do reino Unido, demonstrou que o risco de uma criança desenvolver a obesidade é 3,6 vezes maior se a mãe estava acima do peso antes de engravidar. Para a pesquisadora, isso se associa a fatores epigenéticos e, por isso, deveriam existir intervenções para controlar o peso das mulheres em idade fértil.

Já o dr. João breda, de Portugal, mostrou o estudo Cosi (The WHO European Childhood

Obesity Surveillance), no qual crianças que

Os destaques do evento

que aconteceu no final de maio

em Glasgow, na Escócia

(10)

19

18

Formado pela Faculdade de Ciências Médicas de Santos, Cristiano Barcellos é doutor em Endocrinologia pela Universida-de Universida-de São Paulo, professor da FaculdaUniversida-de Universida-de Ciências Médicas e da Saúde da Pontifícia Universidade de São Paulo e médico do Hospital Sírio Libanês, na capital paulista.

nunca foram amamentadas apresentaram maior risco para obesidade em relação àque-las que receberam aleitamento materno ex-clusivo por seis meses no mínimo. essa seria mais uma evidência de que o leite materno protegeria contra a obesidade.

no eCo 2019 também foram apresen-tados dois guias da organização mundial da saúde para o Combate à obesidade na faixa etária pediátrica. o primeiro deles, destinado a crianças maiores de 5 anos e adolescentes, e reforça a importância de uma alimentação equilibrada, além do papel da escola para disseminar hábitos saudáveis, incluindo a prática precoce de atividades físicas.

o segundo guia apresentado continha recomendações para prevenir o excesso de peso nas crianças abaixo dos 5 anos. elas estão resumidas no quadro no alto.

Bjerregaard, L. G., Jensen, B. W., Än-gquist, L., Osler, M., Sørensen, T. I. A., & Baker, J. L. (2018). Change in Overweight from Childhood to Early Adulthood and Risk of Type 2 Diabetes. New England Journal of Medicine, 378(14), 1302–1312.doi:10.1056/ nejmoa1713231

LifeCycle Project-Maternal Obesity and Childhood Outcomes Study Group. Asso-ciation of Gestational Weight Gain With Adverse Maternal and Infant Outcomes. JAMA 2019;321(17):1702-1715. doi:10.1001/ jama.2019.3820

McDermott MM, Brubaker L. Prepreg-nancy Body Mass Index, Weight Gain Du-ring Pregnancy, and Health Outcomes. JAMA 2019; 321(17):1715.

Rito, A. I., Buoncristiano, M., Spinelli, A., Salanave, B., Kunešová, M., Hejga-ard, T., Solano MC, Fijalkiska A, Sturua L, Hyska J, Kelleher C, Duleva V, MIlanovic SM, Sant’Angelo VF, Abdrakhmanova S, Kujun-dzic E, Peterkova V, Gualtieri A, Pudule I, Petrauskiene A, Tanrygulyyeva M, Sherali R, Huidumac-Petrescu C, Williams J, Ahrens W, Breda, J. (2019). Association between Characteristics at Birth, Breastfeeding and

artigo

EcO 2019

Obesity in 22 Countries: The WHO Europe-an Childhood Obesity SurveillEurope-ance Initiati-ve – COSI 2015/2017. Obesity Facts, 12(2), 226–243. doi:10.1159/000500425

Uso de adoçantes não nutritivos

o dr. Per Farup, da Universidade de oslo, na noruega, deu uma aula sobre o uso desses adoçantes no tratamento da obesi-dade. e, segundo ele, não há evidências de que eles reduzam o peso. Uma das razões para isso se deve à ação dessas substâncias sobre o ácido butírico, cujos benefícios — a redução do apetite e o aumento da termo-gênese e da sensibilidade à insulina — se-riam neutralizados pelos adoçantes não nu-tritivos. e esse efeito desfavorável anularia a vantagem da redução do consumo calórico, segundo o pesquisador norueguês.

Winther, R., Aasbrenn, M., & Farup, P. G. (2017). Intake of non-nutritive swee-teners is associated with an unhealthy li-festyle: a cross-sectional study in subjects with morbid obesity. BMC Obesity, 4(1). doi:10.1186/s40608-017-0177-x

Shankar, P., Ahuja, S., & Sriram, K. (2013). Non-nutritive sweeteners: Review and update. Nutrition, 29(11-12), 1293– 1299.doi:10.1016/j.nut.2013.03.024

os triplo-agonistas no tratamento

os medicamentos antagonistas do GLP-1, do GiP e do glucagon corrigem

si-multaneamente vários defeitos ligados à fi-siopatologia da obesidade. eles promovem a redução do apetite no sistema nervoso central, aumentam a termogênese no teci-do adiposo marrom e estimulam a lipólise no tecido adiposo branco. além disso, os triplo-agonistas são úteis na redução do colesterol, da esteato-hepatite e no au-mento da sensibilidade insulínica.

em estudos pré-clínicos, os triplo--agonistas se mostram mais eficazes para a perda de peso do que os melhores medi-camentos antiobesidade da atualidade. Por essa razão, podem liderar o caminho para uma nova era no seu tratamento.

Brandt SJ, Kleinert M, Tschöp MH, Mül-ler TD. Are peptide conjugates the golden therapy against obesity? Journal of Endo-crinology. 2018;238:R109-R119.

iDADe temPo PArAAtiViDADeS fíSicAS temPo SeDentário(ex: ASSiStinDo tV) temPo De SonoPor PeríoDo De 24h

< 1

Ano Pelo menoS 30 min/DiA – 1 A 3 meSeS: 14-17h3 A 9 meSeS: 14-16h

1 A 2

AnoS Pelo menoS 180 min/DiA

máx De 60 min/DiA (PArA criAnçAS com 2 AnoS) 11-14h 3 A 4 AnoS Pelo menoS 180 min/DiA, SenDo 60 min De AtiViDADeS De intenSiDADe

moDerADA A eleVADA máx De 60 min/DiA 13-13h

arquiv o pesso a L

se tornar

Se você é médico ou se

é profissional de saúde de

outra área, mas com foco

no estudo de obesidade,

o primeiro passo é

preen-cher o formulário no site,

inserindo arquivos com seus

documentos. Entre eles, a

carteira do conselho

corres-pondente e o seu diploma,

ambos com autentificação.

w w w.abeso.org.br/ como-se-associar

um associado

da abeso

como

Benefícios

dos

associados

Descontos nos principais congressos nacionais nas áreas de Endocrinologia, Diabetes, Cirurgia Bariátrica e Obesidade.

Acesso online a todas as edições e recebimento da versão impressa da Revista

Evidências em Obesidade.

Divulgação do perfil profissional pela associação nacional de referência em obesidade.

98 - Anúncios.indd 1 5/6/19 7:51 PM

(11)

Tratar a obesidade com respeito implica várias atitudes.

Uma delas, fundamental, é disseminar informações sobre o assunto com responsabilidade, checando as referências e deixando qualquer sensacionalismo de lado, sem nunca alardear falsas promessas nem dietas milagrosas. Ajude a informar as pessoas corretamente. Compartilhe os conteúdos da Abeso e não deixe de usar a hashtag do nosso movimento. www.abeso.org.br

eu trato

com respeito

#obesidade

siga a abeso nas