Dengue Febre Hemorrágica da Dengue na População Pediátrica

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Dengue

Febre Hemorrágica da Dengue

na População Pediátrica

Márcia Maria Ferrairo Janini Dal Fabbro Ministério da Saúde

Secretaria de Vigilância em Saúde

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Perfil Epidemiológico

 1986 a 1993- epidemias localizadas,

 1994 a 2002- circulação viral disseminada com padrão endêmico

e epidêmico,

 A partir 1999 – aumento do n° de internações por FHD,  Até 2003- >80% dos casos de FHD ocorriam em adultos,

 2001 a 2003- Amazonas apresentou mudança de comportamento

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Perfil Epidemiológico

 Ocorrência de FHD em crianças < 15 anos:  2005- 18%(96) – 0,18 /100.000 hab

 2006- 26%(239)- 0,43 /100.000 hab

 Aumento de 1,4 vezes na incidência da doença comparada

ao ano de 2005,

 2006- observado em 44,4%(12) das 27 UFs(MA, RJ, AL,

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Epidemias



Cuba-1981- 1ª Epidemia DH- sorotipo 2

360.000 casos sendo 30.000 FHD

159 óbitos sendo 101 crianças



El Salvador 2000 - 1ª Epidemia DH- sorotipo

2 2.883 casos com letalidade de 10%

32 óbitos de crianças

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Dengue



Pode apresentar várias formas clínicas;



Síndrome febril inespecífica;



Geralmente ausência de manifestações respiratórias;



70% a 80% assintomáticos (lactente);



19% clínica de dengue clássico;



1% FHD

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Dengue é uma só

enfermid

ade

SUB

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Dengue na Criança

 Sinais e Sintomas Clássicos

 Sinais Inespecíficos: - apatia ou sonolência

- recusa da alimentação - vômitos

- fezes amolecidas ou diarréia - dor abdominal

 - < 2 anos (principalmente < 6 meses): cefaléia, mialgia e artralgia podem manifestar-se por choro persistente, adinamia e irritabilidade geralmente com ausência de manifestações respiratórias,podendo confundir com outros quadros infecciosos febris próprios para dessa faixa etária.

 O exantema, quando presente, é maculopapular, podendo

apresentar-se sob todas as formas (pleomorfismo), com ou sem prurido, precoce ou tardiamente.

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Dengue na Criança

Formas Graves

- Geralmente após o 3° dia quando a febre pode ceder e

recorrer (forma bifásica) ou manter sem interrupção;

-

Cças < 5 anos

o início da doença pode

passar despercebido e o quadro grave

ser identificado como a primeira

manifestação clínica,

- O agravamento geralmente é súbito

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Diagnóstico Clínico

Febre + 2 Critérios

- Cefaléia

-

Mialgia

-

Artralgia

-

Prostração

-

Dor Abdominal

-

Rash

-

Sangramento



Desde que não tenha:

-IVAS

-Tosse

-Diarréia

-Icterícia

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Sinais de Alerta

 Dor abdominal intensa e contínua;  Vômitos freqüentes e abundantes;  Hipotensão postural;

 Queda da pressão arterial;  Hepatomegalia dolorosa;

 Hemorragias (principalmente melena e hematêmese) ;  Agitação e/ou letargia;

 Diminuição da diurese;

 Diminuição repentina da temperatura corpórea ou hipotermia;  Aumento repentino do hematócrito;

 Queda abrupta de plaquetas  Desconforto respiratório

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Sinais de choque na

dengue



Pressão diferencial <20mmHg (PA

convergente);



Extremidades frias, cianose;

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Atendimento de Caso Suspeito

Anamnese

A história clínica deve ser a mais detalhada possível e os itens a seguir devem constar em prontuário.

 História da doença atual

 a) Cronologia dos sinais e sintomas;

 b) Caracterização da curva febril (estabelecer data do início);  c) Pesquisa de sinais de alerta.

 d) pesquisa de manifestações hemorrágicas:hematêmese

(vômitos com raias de sangue ou tipo borra de café) fezes escuras. Nas crianças podem passar desapercebidas.

 Epidemiologia

 a) Investigar casos semelhantes no local de moradia ou de

trabalho;

 b) História de deslocamento nos últimos 15 dias para área de

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Atendimento de Caso Suspeito

Anamnese

 _{História patológica pregressa}

 a) Doenças crônicas associadas: hipertensão arterial, diabetes melitus,

DPOC, doenças hematológicas crônicas (principalmente anemia falciforme), doença renal crônica, doença severa do sistema

cardiovascular, doença acidopéptica e doenças auto-imunes.

 b) Uso de medicamentos, sobretudo antiagregantes plaquetários,

anticoagulantes, antiinflamatórios e imunossupressores. Pesquisar

sobre o uso de salicilatos para controle da febre reumática e doença de kawasaki;

 c) Na criança, além das doenças de base já citadas, valorizar as

manifestações alérgicas (asma, dermatite atópica, etc.).

 _{História vacinal}

 _{História materna de dengue recente}_{em cças < 6 meses (persistência de}

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Exame Físico Geral

 Ectoscopia:

 Destacar a pesquisa de edema subcutâneo (palpebral, de parede abdominal e

de membros), assim como manifestações hemorrágicas na pele, mucosa e esclera. Avaliar o estado de hidratação



 _{Verificar a pressão arterial, pulso, freqüencia respiratória, temperatura,}

enchimento capilar e peso corporal.



 Diferentemente do que ocorre em outras doenças que levam ao choque, na

dengue antes de haver uma queda substancial na PA sistólica(< 90mmHG) haverá um fenômeno de pinçamento, ou seja, a diferença entre a PA sistólica e diastolica será  20mmHG

 Enchimento Capilar(EC) - a verificação do tempo do EC é mandatório em todos os casos atendidos como suspeito de dengue. O EC se faz normalmente em um tempo < 3 seg.

Para verificação compare o tempo de enchimento do paciente com o examinador.

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Exame Físico Geral

 Quando não for possível aferir o peso, utilizar a fórmula aproximada:

 para lactentes de 3 a 12 meses: P = idade em meses x 0,5 + 4,5  para crianças de 1 a 8 anos: P = idade em anos x 2 + 8,5

 Para se determinar hipotensão arterial considerar:

 Pressão sistólica limite inferior(percentil 5) para crianças >1

ano= idade em anos x 2+70. Achados de PA sistólica abaixo deste percentil ou valor, sinaliza hipotensão arterial.

 Fonte: Murahovschi, J. 2003.

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Referência de normalidade para

pressão arterial em crianças

RN até 92 horas:

 sistólica = 60 a 90 mmHg  diastólica = 20 a 60 mmHg

 Lactentes < de 1 ano: sistólica = 87 a 105 mmHg  diastólica = 53 a 66 mmHg 

 Pressão sistólica (percentil 50) para cças > de 1 ano = idade em

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Exame Físico Geral

 Segmento torácico: pesquisar sinais de desconforto

respiratório e de derrame pleural e pericárdico;

 Segmento abdominal: pesquisar hepatomegalia, dor e ascite;

 Em crianças, devido à dor abdominal e irritabilidade, fica

difícil determinar o limite inferior do fígado; dessa forma a digitopercussão é útil na delimitação do tamanho deste órgão;

 Neurológico: pesquisar sinais de irritação meningea, nível de

consciência, sensibilidade e força muscular.

 Prova do laço: idem adulto 

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Diagnóstico

Diferencial

Considerando-se que a dengue tem um amplo espectro clínico,

as principais doenças que fazem diagnóstico diferencial são:

- influenza, enteroviroses,

-doenças exantemáticas(sarampo, rubéola, parvovirose, eritema infeccioso, mononucleose infecciosa, exantema súbito, CMV e outras);

- hepatites virais, hantavirose, arbovirose (febre amarela, Mayaro, Oropouche e outras),

- escarlatina, pneumonia,sepse, infecção urinária,

meningococcemia, leptospirose, malária, riquetsioses, síndromes purpúricas (síndrome de Henoch-Schonlein), doença de

Kawasaki, (púrpura autoimune), farmacodermias e alergias cutâneas, abdome agudo na criança.

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Estadiamento e

Tratamento

 Os dados de anamnese e exame físico serão utilizados para estadiar os casos e para orientar as medidas

terapêuticas cabíveis.

 É importante lembrar que a dengue é uma doença dinâmica, o que permite que o paciente evolua de um estágio a

outro rapidamente.



 O manejo adequado dos pacientes depende do reconhecimento precoce de sinais de alerta, do contínuo monitoramento e reestadiamento dos casos e da pronta reposição hídrica.

 Com isso, torna-se necessária a revisão da história clínica acompanhada do exame físico, a cada reavaliação do paciente, com o devido registro em instrumentos pertinentes (prontuários, ficha de atendimento e cartão de acompanhamento).

 Atenção: os sinais de alerta e o agravamento do quadro costumam ocorrer na fase de remissão da febre.

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Estadiamento e

Tratamento

Grupo A



Hidratação oral

:Crianças: orientar

hidratação oral a domicílio de forma

precoce e abundante com líquidos e

soro de reidrataçao oral de acordo

com a aceitação da criança. Orientar

sobre sinais de alerta e de

desidratação.



Sintomáticos:

são recomendadas para

pacientes

com febre elevada ou com dor. Deve

ser evitada a via intramuscular



Antitérmicos e analgésicos:

Dipirona e

Paracetamol:

Crianças: 10-15mg/kg/dose

até de 6/6 horas (respeitar dose

máxima

para peso e idade)

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Importante

Para seguimento do paciente, recomenda-se a

adoção do “Cartão de Identificação do

Paciente com Dengue”, que é entregue após a consulta e onde constam as seguintes

informações:

 dados de identificação,

 unidade de atendimento,

 data de início dos sintomas,

 medição de PA,

 prova do laço,

 hematócrito, plaquetas,

 sorologia,

 orientações sobre sinais de alerta e local de referência para atendimento de casos graves na região.

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Estadiamento e Tratamento



Hidratação

-

Grupo A e B com Ht até 10% do basal:

hidratação

oral a domicílio

-

Grupo B com Ht >10% do basal, ou >42%:

hidratação oral em observação ou se necessário

parenteral(expansão 20ml/kg de SF ou Ringuer

lactato em 2 horas.

Reavaliação clínica e da diurese

Se normal: retorno à conduta do

grupo A

. Refazer

Ht com 4 horas.

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Valores de Hematócrito



< 1 mês Ht=51%



2 meses a 6 meses Ht=35%



6 meses a 2 anos Ht=36%



2 anos a 6 anos Ht=37%



6 anos a 12 anos Ht=40%



12 a 18 anos: masc Ht=43% fem Ht=41%

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Estadiamento e Tratamento



Grupos C e D:

-Reposição rápida parenteral com SF ou Ringuer lactato 20ml/kg (infusão rápida).

-Reavaliar clinicamente, se necessário repetir expansão até 3 vezes. -Se melhora, hidratação de manutenção durante 8 a 12 horas.

Avaliação clínica contínua, Ht após 4 horas, plaquetas após 12 horas

-Se não houver melhora com a conduta do grupo C e D, Ht em elevação, edema agudo do pulmão: Expansão plasmática:

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Esquema de Hidratação



Cças com quadro clínico sugestivo de Dengue

administrar soro oral de acordo com a faixa etária:

-Abaixo de 24 meses: 50-100ml(1/4-1/2 copo)

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Esquema de Hidratação

10ml/kg(1/2-1

copo)

100ml/kg em 4 h

Grupo B

10ml/kg(1/2-1

copo)

Hidrataçao oral 50ml/kg em 4 h

Grupo A

Perdas anormais Terapia de reidratação Grau de Desidratação

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Esquema de Hidratação-Grupo C e D

Tratar como Choque

 Hidratação Venosa

-Fase de expansão: 20ml/kg SF 0,9% ou Ringuer lactato em 30 minutos

-Fase de manutenção(necessidades hídricas segundo a regra de Holliday-Segar)

-até 10kg: 100ml/kg/dia

- entre 10 a 20 kg:1000ml+50 ml/kg/dia para cada kg >10kg

- >20kg:1500ml+20ml/kg/dia para cada kg de peso >20kg.

Adaptado de MMWR 41(RR-16):1-2,1992;Ferreira et al,1998

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Esquema de Hidratação-Grupo C e D

Tratar como Choque

 Eletrólitos de Manutenção:

-Sódio:2-3mEq/kg/dia ou PD 0,6=mEq(P=peso kg;D=132-Na atual).

-Potássio: 2-3mEq/kg/dia até 5 mEq em cada 100ml de solução.

-Cálcio 1-mEq/kg/dia (se acidose metabólica)

Perdas Anormais: Acrescentar à solução de manutenção 20 a 50ml/kg de SF e SG(solução 1:1)

Adaptado de MMWR 41(RR-16):1-2,1992;Ferreira et al,1998

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Critérios de

internação hospitalar

 a) Presença de sinais de alerta;

 b) Recusa na ingestão de alimentos e líquidos;

 c) Comprometimento respiratório: dor torácica, dificuldade

respiratória, diminuição do murmúrio vesicular ou outros sinais de gravidade;

 d) Plaquetas <20.000/mm3, independentemente de

manifestações

 hemorrágicas;

 e) Impossibilidade de seguimento ou retorno à unidade de

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Critérios de alta hospitalar



Os pacientes precisam preencher

todos os seis critérios a seguir:



a) Ausência de febre durante 24

horas, sem uso de terapia

antitérmica;



b) Melhora visível do quadro

clínico;



c) Hematócrito normal e estável

por 24 horas;



d) Plaquetas em elevação e acima

de 50.000/mm3;



e) Estabilização hemodinâmica

durante 24 horas;



f) Derrames cavitários em reabsorção e sem

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Caso confirmado de FHD

 É o caso confirmado laboratorialmente e com todos os critérios presentes a seguir:

 a) febre ou história de febre recente de sete dias;  b) trombocitopenia (<=100.000/mm3 ou menos);

 c) tendências hemorrágicas evidenciadas por um ou mais dos

seguintes sinais: prova do laço positiva, petéquias, equimoses ou púrpuras, sangramentos de mucosas do trato gastrointestinal e outros;

 d) extravasamento de plasma devido ao aumento de

permeabilidade capilar, manifestado por: hematócrito

apresentando um aumento de 20% sobre o basal na admissão ou queda do hematócrito em 20%, após o tratamento; presença de derrame pleural, ascite e hipoproteinemia.

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Classificação da FHD

Grau I – febre acompanhada de sintomas inespecíficos, em que a

única manifestação hemorrágica é a prova do laço positiva; Grau II – além das manifestações do grau I, hemorragias

espontâneas leves (sangramento de pele, epistaxe, gengivorragia e outros);

Grau III – colapso circulatório com pulso fraco e rápido, estreitamento da PA ou hipotensão, pele pegajosa e fria e inquietação;

Grau IV

– Síndrome do Choque da Dengue (SCD),

ou seja, choque profundo com ausência de PA e pressão de pulso imperceptível.