trEiNaMENto MUsCUlar rEsPiratório
Na ForÇa MUsCUlar rEsPiratória E
Na aUtoNoMia FUNCioNal dE idosos
Marília de Andrade Fonseca1
Samaria Ali Cader2
Silvânia Matheus de Oliveira Leal3
Estélio Henrique Martin Dantas4
Resumo. Como já descrito na literatura, o avançar da idade promove diminuição da força muscular respiratória e habilidades funcionais. Este estudo objetivou comparar o efeito do uso de incentivadores inspiratórios de carga pressórica linear (Threshold®) e de carga pressórica alinear (Voldyne®), na força dos músculos respiratórios e na autonomia funcional, em idosos institucionalizados. Trata-se de um estudo experimental, em instituições de longa permanência, com 40 idosos aparentemente saudáveis divididos em três grupos: Grupo Threshold (GT, n = 14, idade = 70 ± 8 anos), grupo Voldyne (GV, n = 13, idade = 70 ± 7anos) e Grupo Controle (GC, n = 13, idade = 73 ± 7 anos). As principais
1 Doutoranda em Medicina e Saúde Humana pela Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública – EBMSP. Mestre em Ciência da Motricidade Humana.Universida-de Castelo Branco, RJ. Professora Assistente da UniversidaHumana.Universida-de Estadual do Sudoes-te da Bahia (UESB). Campus Jequié. E-mail: <marilia-fonseca@hotmail.com> 2 Doutoranda em Medicina do Esporte pela Universidad Nuestra Señora de
la Asunción – UC. E-mail: <samariacader@gmail.com>.
3 Mestre em Ciência da Motricidade Humana - Universidade Castelo Branco--RJ. E-mail: <silvaniamatheus124@hotmail.com>
4 Ph.D. Psicofisiologia na Universidade Gama Filho, Ph. D. Fisiologia na Universi-dad Católica San Antonio de Murcia Doutorado em Educação Física pela Uni-versidade do Estado do Rio de Janeiro. E-mail: <esteliodantas@gmail.com>
medidas: músculos respiratórios (Pimáx e Pemáx), avaliados por manovacuômetro e autonomia funcional, avaliada pelo protocolo do Grupo de Desenvolvimento Latino-Americano para a Maturidade (GDLAM). Os grupos GT e GV foram tratados com exercícios respiratórios e treinamento muscular com threshold® e voldyne®, respectivamente. O GC realizou apenas exercícios respiratórios. Como resultados: na variável Pimáx, quanto à comparação intragrupos houve aumento significativo (p<0,05) nos GT e GV. Na avaliação intergrupos, houve melhora significativa (p<0,05) da Pimáx nos GT (p=0,0001) e GV (p=0,037) quando comparados ao GC. Na Pemáx, comparando intergrupos (pós x pós), houve melhora significativa no GT em relação aos demais grupos. Para a autonomia funcional, na comparação intragrupos houve diferença significativa (p<0,05) no GT para todos os testes, exceto no LPDV. No GV só houve diferença significativa para o C10m (p=0,004). Como conclusão, houve melhoras significativas do TMR tanto no GT quanto GV. Quanto à autonomia funcional, pôde-se observar escores para o IG acima de 27,42; considerado fraco tanto no pré e pós-treinamento em todos os grupos.
Palavras-chave. Idoso. Instituições de longa permanência para idosos. Músculos respiratórios.
EFFECts oF rEsPiratory MUsClE
traiNiNG ProGraMs oN EldErly
rEsPiratory MUsClE strENGtH aNd
FUNCtioNal aUtoNoMy
Abstract. As described in the literature, advancing age causes a decrease in respiratory muscle strength and functional abilities. This study aimed to compare the effect of the use of inspiratory incentives of linear pressure load (Threshold®) and of nonlinear pressure load (Voldyne®) on respiratory muscle
strength and functional autonomy, in institutionalized elderly. This is an experimental study, with 40 apparently healthy elderly people in long-stay institutions, divided into three groups: 1) Threshold (TG, n = 14, age 70 ± 8 years); 2) Voldyne (VG, n = 13, age 70 ± 7 years); and 3) Control group (CG, n = 13, age = 73 ± 7 years). The following key measures were considered: respiratory muscles (MIP and MEP), assessed by manometer and functional autonomy, evaluated by the Latin-American Development Group protocol to Maturity (GDLAM). The TG and VG participants were treated with breathing exercises and muscle training with Threshold® and voldyne®, respectively. The CG held just breathing exercises. As a result, it was found, in the MIP variable, in intra-group comparison, a significant increase (p <0.05) in TG and VG. In the intergroup evaluation, there was a significant MIP improvement (p <0.05) in TG (p = 0.0001) and VG (p = 0.037), when compared to the CG. In MEP, comparing inter-group (post x post), a significant improvement in TG compared to the other groups. For the functional autonomy, in the intra-group comparison, there was a significant difference (p <0.05) in TG for all tests, except for the LPDV. In VG, the only significant difference was for C10m (p = 0.004). It was concluded that there were significant improvements of the TMR in both TG and VG. As for functional autonomy, it was observed scores for the IG above 27.42; considered weak in both pre and post-training in all groups. Keywords. Elderly. Long-term care facilities for the elderly. Respiratory muscles.
EFECtos dE ProGraMas dE
ENtrENaMiENto MUsCUlar
rEsPiratorio EN FUErZa MUsCUlar
rEsPiratoria y EN la aUtoNoMÍa
FUNCioNal dE aNCiaNos.
Resumen. Como ya descripto en la literatura, la edad promueve disminución de la fuerza muscular respiratoria y habilidades funcionales. Este estudio objetivó comparar el efecto del uso de incentivadores inspiratorios de carga presora linear (Threshold®) y de carga presora alinear (Voldyne®), en la fuerza de los músculos respiratorios y en la autonomía funcional, en ancianos institucionalizados. Se trata de un estudio experimental, con 40 ancianos aparentemente saludables en instituciones de larga permanencia, divididos en tres grupos: 1) Threshold (GT, n = 14, edade = 70 ± 8 años); 2) Voldyne (GV, n = 13, edad = 70 ± 7 años) y 3) Controle (GC, n = 13, edad = 73 ± 7 años). Se consideró como principales medidas: músculos respiratorios (Pimáx e Pemáx), evaluados por manovacuómetro y autonomía funcional, evaluada por el protocolo del Grupo de Desarrollo Latinoamericano para la Madurez (GDLAM). Los grupos GT y GV fueron tratados con ejercicios respiratorios y entrenamiento muscular con Threshold® e Voldyne®, respectivamente. El GC realizó apenas ejercicios respiratorios. Como resultados se verifico en la variable Pimax, em comparación intra-grupos, hubo mejora significativa (p < 0,05) de la Pimax en los GT (p = 0,0001) y GV (p = 0,037) cuando comparados al GC. En la Pemax, comparando inter-grupos (post x post), hubo mejora significativa en el GT en relación a los demás grupos. Para la autonomía funcional, en la comparación intra-grupos, hubo diferencia significativa (p < 0,05) en el GT para todos los testes, excepto en el LPDV. En el GV solo hubo diferencia significativa para el C10m (p = 0,004). Se concluyó que hubo mejoras significativas del TMR tanto en el GT cuanto en el GV. En relación a la autonomía funcional, se pudo observar marcas para el IG encima de 27,42;
considerado débil tanto en pre como en el post entrenamiento en todos los grupos.
Palabras-clave. Anciano. Instituciones de larga permanencia para ancianos. Músculos respiratorios.
lEs EFFEts dEs ProGraMMEs
d´ENtraîNEMENt MUsCUlairE
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MUsCUlairE rEsPiratoirE Et sUr
l´aUtoNoMiE FoNCtioNNEllE CHEZ
lEs PErsoNNEs ÂGéEs.
Résumé. Comme l´a déjà décrit la littérature, l´âge provoque une diminution de la force musculaire respiratoire et des habiletés fonctionnelles. Cette étude a comme objectif la comparaison entre l´effet de stimulateurs respiratoires linéaires (Threshold®) et non linéaires (Voldyne®), sur la force des muscles respiratoires et sur l´autonomie fonctionnelle, sur des personnes âgées. Il s´agit d´une étude expérimentale avec 40 personnes âgées, apparemment en bonne santé dans des institutions de longue durée, partagés en trois groupes: 1) Threshold (GT, n = 14, âge = 70 ± 8 ans); 2) Voldyne (GV, n = 13, âge = 70 ± 7ans) et 3) Contrôle (GC, n = 13, age = 73 ± 7 ans). En considérant comme mesure principale: Muscles respiratoires (Pimax et Pemax), évalués par “manovacuômetro” et autonomie fonctionnelle, évaluée par le protocole du Groupe de Développement Latino-Américain pour la Maturité (GDLAM). Les groupes GT et GV ont été traités avec des exercices respiratoires et l´entraînement musculaire avec threshold® et voldyne®, respectivement. Le GC a réalisé seulement des exercices respiratoires. Comme résultats, on a vérifié sur la variable Pimax, en comparaison intra-groupes, qu´il y a eu une augmentation significative (p < 0,05) des GT et GV. Dans l´évaluation inter-groupes, Il y a eu
de significatives améliorations (p < 0,05) du Pimax dans les GT (p = 0,0001) et GV (p = 0,037) quand comparés au GC. Dans la Pemax, en comparant inter-groupes (“pós x pós”), Il y a eu une amélioration significative du GT par rapport aux autres groupes. Pour l´autonomie fonctionnelle, dans la comparaison intra-groupes, Il y a eu une significative différence (p < 0,05) du GT pour tous les tests, excepté le LPDV. Dans le GV il n´y a eu une différence significative que pour le C10m (p = 0,004). On en conclu qu´il a eu des améliorations significatives du TMR aussi bien du GT que du GV. Quant à l´autonomie fonctionnelle, on a pu observer les scores pour le IG au dessus de 27,42; considéré faible aussi bien lors du pré que lors du post entraînement dans tous les groupes.
Mots-clé. Personnes âgées. Institutions de longue durée pour personnes âgées. Muscles respiratoires.
i
ntroduçãoNo Brasil, com o número cada vez maior de ido-sos, a possibilidade de poder vir a morar em uma ins-tituição de longa permanência, se necessário, é algo já pensado e possível para quase dois terços dos ido-sos, se não houver outra opção (Brasil, 2004). sabe--se que a institucionalização costuma trazer consigo uma série de prejuízos aos idosos, tais como perdas de autonomia e identidade e a segregação geracional. Essa realidade traz consigo a necessidade de uma re-flexão sobre os novos papéis a serem desenvolvidos pelas instituições de longa permanência, não apenas no sentido de reduzir esses prejuízos, mas, também, de promover a qualidade de vida e o crescimento pes-soal de seus residentes (toMasiNi; alVEs, 2007).
sistêmicas e parecem estar mais evidenciadas nos ge-rontes institucionalizados. a idade avançada está as-sociada à diminuição da força dos músculos esque-léticos, como também a dos músculos respiratórios (sUMMErHill et al, 2007). o aparelho respirató-rio suporta alterações músculo-esqueléticas impor-tantes que irão interferir na mecânica ventilatória. a parede torácica diminui a complacência progressiva-mente. Isto está relacionado à calcificação das carti-lagens costais e articulações vertebrais e outras mu-danças estruturais do gradil costal. Essas mumu-danças não só alteram a complacência, mas a curvatura do diafragma, com um efeito negativo para a capacida-de capacida-de gerar força muscular (JaNssENs; PaCHE; Ni-Cod, 1999).
Esses efeitos deletérios podem prejudicar os ní-veis ótimos de autonomia funcional dos gerontes frente às alterações decorrentes do
envelhecimen-to (GUiMarÃEs et al, 2004). a diminuição de força
muscular leva a instabilidade postural ocasionando a ocorrência de quedas, que é uma característica do envelhecimento, representando um motivo de preo-cupação para os idosos, pois pode acarretar
incapa-cidade física e perda da independência(GUiMarÃEs
et al, 2005).
Quanto à independência funcional, existem vários testes descritos na literatura para avaliação da capa-cidade funcional. Para o Grupo de desenvolvimen-to latino-americano para a Maturidade (GdlaM), a autonomia é definida em três aspectos: autonomia de ação, autonomia de vontade e autonomia de pen-samentos. Pode-se concluir que autonomia não deve
ser definida em apenas um aspecto, ângulo ou uma única perspectiva, mas em um contexto holístico. Portanto, autonomia está associada ao declínio na habilidade para desempenhar as atividades da vida diária (aVd), e à gradual redução das funções mus-culares, a qual constitui uma das principais perdas com o avançar da idade.
Diante do déficit de força da musculatura respi-ratória e da autonomia funcional frente à senescên-cia, o treinamento muscular surge como uma opção terapêutica para habilitar músculos específicos a re-alizarem com maior facilidade ou desempenho a fun-ção para qual são destinados. No estudo de Cader et
al. (2007), o fortalecimento isolado da
musculatu-ra inspimusculatu-ratória causou um aumento da força muscu-lar inspiratória, refletida na pressão inspiratória má-xima (MiP) e a melhora da autonomia funcional dos idosos. Barros et al. (2010) enfatizam que a utilização do treinamento muscular respiratório é eficaz para recuperação dos valores de pressão inspiratória má-xima, pressão expiratória mámá-xima, volume corrente e pico de fluxo expiratório.
diante do exposto, o objetivo desse estudo foi utilizar exercícios respiratórios associados a incen-tivadores inspiratórios de carga pressórica linear, o threshold® iMt, ou de carga pressórica alinear, o Voldyne®, em idosos institucionalizados, comparan-do o efeito comparan-dos mesmos no treinamento da muscula-tura respiratória, para o incremento da força muscu-lar respiratória e da autonomia funcional.
trata-se de um estudo experimental5. Para com-por a amostra, os idosos deveriam estar aptos física e cognitivamente para participar dos testes propostos pelo estudo. Foram estabelecidos como critérios de exclusão: idosos em fase aguda de afecções do apa-relho cardiorrespiratório, idosos que não possuíam um nível cognitivo satisfatório para a compreensão e realização dos testes avaliativos e para os exercí-cios propostos nos programas de tratamento, seque-las músculo-esqueléticas e neurológicas, síndromes metabólicas não controladas ou tratadas, e a não aderência por mais de uma semana ao programa de treinamento.
inicialmente, atendiam aos critérios de inclusão e participavam do estudo 52 idosos institucionaliza-dos, sendo que destes foram excluídos doze idosos: 1 por apresentar déficit cognitivo, 1 por óbito de aci-dente vascular encefálico, 1 por déficit visual (glauco-ma) e 9 por não adesão ao treinamento. desta forma, após o crivo dos critérios de inclusão e de exclusão, a amostra findou em 40 idosos voluntários, divididos, aleatoriamente (por sorteio), em três grupos, a saber: Grupo threshold (Gt; n=14, idade=70,93 ± 8,41anos, iMC=24,06 ± 3,69), grupo Voldyne (GV; n=13, ida-de=70,54 ± 7,73 e iMC=27,17 ± 5,66) e Grupo Con-trole (GC; n= 13, idade 73,92 ± 7,28 e iMC=24,80 ± 5,42). os grupos Gt e GV foram tratados com exer-cícios respiratórios e treinamento muscular com
5 Realizado na cidade de Vitória da Conquista, Ba, Brasil, submetido e aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade Castelo Branco (UCB, RJ, Brasil), sob parecer de no 0043.
threshold e voldyne, respectivamente, e o GC reali-zou apenas exercícios respiratórios.
antes da avaliação das pressões respiratórias máximas e da autonomia funcional (protocolo de GdlaM), realizou-se uma avaliação completa dos ido-sos, com dados pessoais, anamnese e exame físico.
avaliação da Pressão inspiratória Máxima (MiP) e Pressão Expiratória Máxima (MEP): inicialmente ao treinamento muscular respiratório e após, foi aferi-da a força dos músculos inspiratórios e expiratórios, interpretada através da pressão inspiratória máxi-ma (MiP) e pressão expiratória máximáxi-ma (MEP), res-pectivamente. o instrumento utilizado foi o mano-vacuômetro (analógico com intervalo operacional de
-120 a +120 cmH2o; Critical Med/Usa-2002 e
mos-trador com intervalos de escala de 4cmH2o).
duran-te a mensuração da MiP, foram utilizados nasocli-pes, os quais impedem o escape aéreo durante as medidas. Na medida da MiP, os músculos da boca e da orofaringe podem gerar uma pressão negativa que pode alterar os resultados, estando a glote aberta (forma correta) ou indevidamente fechada. Para evi-tar essa interferência da musculatura orofacial nas medidas das pressões respiratórias máximas, foi co-locado um orifício de fuga no instrumento de men-suração (NEdEr et al., 1999). Esse orifício dissipa as pressões, sem afetar, significativamente, aque-las produzidas pelos músculos respiratórios. Quanto ao número de manobras, foram realizadas cinco, ob-tendo-se três manobras aceitáveis (duração de pelo menos 2 segundos e ausência de vazamentos (sU-PiNsKi,1999; MaCHado, 2008). Entre as manobras
aceitáveis deve haver pelo menos duas reprodutíveis (diferença menor que 5%, entre as duas superiores). Foi respeitado um repouso de no mínimo um minu-to entre uma manobra e outra, para melhor equaliza-ção dos volumes e, consequentemente, das pressões máximas (soUZa, 2002). Para a realização da men-suração da MEP, o paciente é orientado a inspirar até a capacidade pulmonar total (CPt), e a realizar um esforço expiratório sustentado até o volume residu-al (Vr). a posição sentada é a recomendada para as medidas de Pimáx e Pemáx (NEdEr et al., 1999; Ma-CHado, 2008).
TabEla 1 – Valores referenciais da Pimáx e Pemáx para a po-pulação brasileira segundo Neder et al , 1999. Homens (n=50) Mulheres (n=50) Idade (anos) MIP (cmH2O) MEP (cmH2O) MIP (cmH2O) MEP (cmH2O) 20-29 129,3±17,6** 147,3±11,0* 101,6±13,1* 114,1±14,8* 30-39 136,1±22,0* 140,3±21,7* 91,5±10,1 100,6±12,1 40-49 115,8±87,0* 126,3±18,0* 87,0±9,1 85,4±13,6 50-59 118,1±17,6* 114,7± 6;9* 79,3±9,5 83,0±6,2 60-69 100,0±10,6* 111,2±10,9* 85,3±5,5 75,6±10,7 70-80 92,8 ± 72,8* 111,5±21,0* 72,7±3,9 69,6±6,7 MIP= pressão inspiratória máxima; MEP= pressão expiratória máxima. Dados são
informados em média e desvio padrão. *Efeito significante entre faixas etárias dentro de sexo (p <0,05); 20-29 grupos de idades verso 40-49 anos. Grupos 60-69 e 70-80. Efeitos significantes entre sexo (p <0,05); mulheres x homens através de faixa etária.
• Avaliação da Autonomia funcional. Foi utili-zado para este estudo o protocolo de autonomia funcional do GdlaM, composto por cinco
tes-tes: C10m, caminhar 10 metros (siPilÃ, 1996), lPs, levantar da posição sentada (GUralNiK et al., 1994); lPdV, levantar da posição de decú-bito ventral (alEXaNdEr et al., 1997), lClC, levantar caminhar e locomover pela casa (aN-drEotti, 1999); VtC, vestir e tirar a camise-ta (ValE, 2006). o indivíduo deve realizar duas tentativas para cada teste, e o avaliador regis-trará a execução mais rápida (o menor tempo). após essa etapa, os dados obtidos devem ser colocados na fórmula de cálculo do novo índice geral de autonomia - índice GdlaM – iG (Ca-dEr et al, 2006).Concluída esta fase, os resul-tados dos tempos obtidos nos testes e o iG cal-culado, em escores, devem ser classificados de acordo com padrão de avaliação da autonomia funcional do protocolo GdlaM indicado na ta-bela 2.
TabEla 2 – Padrão de avaliação da autonomia funcional do protocolo GDLA TESTES CLASSIF. 10M (SEG) LPS (SEG) LPDV (SEG) VTC (SEG) LCLC (SEG) IG (ESCORES) Fraco Regular Bom Muito bom + 7,09 7,09 - 6,34 6,33 - 5,71 - 5,71 + 11,19 11,19 - 9,55 9,54 - 7,89 - 7,89 + 4,40 4,40 - 3,30 3,29 - 2,63 - 2,63 + 13,14 13,14 - 11,62 11,61 - 10,14 - 10,14 + 43,00 43,00 - 38,69 38,68 - 34,78 - 34,78 + 27,42 27,42 - 24,98 24,97 - 22,66 - 22,66 C10m = caminhar 10 metros; LPS = levantar da posição sentada; LPDV = levantar
da posição de decúbito ventral; VTC = vestir e tirar uma camiseta e LCLC = levantar da cadeira e locomover-se pela casa; valores em segundos. IG = índice GDLAM, valores em escores (VALE, 2005).
• Treinamento do grupo Threshold. após a afe-rição da MiP e MEP inicial (pré-treinamento), os idosos do Gt foram submetidos a um progra-ma de exercícios respiratórios, conforme estu-do de ide et al (2007), que avaliou a melhora da expansibilidade torácica em idosos saudáveis com o referido programa de exercícios. o pro-grama era composto dos seguintes exercícios:
1. ativo/resistido de adução-abdução horizontal da articulação do ombro.
2. ativo/resistido de flexão-extensão da articula-ção do ombro.
3. ativo/resistido de flexão anterior associada à rotação do tronco.
4. ativo/resistido de flexão lateral de tronco. 5. ativo/resistido de rotação lateral de tronco. 6. Exercício ativo de elevação dos membros
supe-riores acima da cabeça.
7. Relaxamento final - inspiração e expiração profunda, sem o acompanhamento de outros movimentos.
após a realização dos exercícios, foi utilizado o threshold® iMt (respironics Usa - 2004). é comer-cialmente disponibilizado na forma de um cilindro plástico transparente, contendo, em uma das extremi-dades, uma válvula que se mantém fechada pela pres-são positiva de uma mola e, na outra extremidade, um bocal. A válvula bloqueia o fluxo aéreo até que o pa-ciente gere pressão inspiratória sufipa-ciente para vencer a carga imposta pela mola (CadEr et al., 2008).
Para a utilização do threshold® neste estudo, foi ini-ciada uma carga de trabalho instalada gradualmente,
começando do valor de 50% da MiP de cada indivíduo, sendo acrescidos 10% por semana, até a quarta sema-na. a partir da quinta semana, foram acrescidos 5% até completar 100% na oitava semana ou o valor de pressão
máxima do threshold iMt (41cmH2o). a partir de então,
esse valor foi mantido nas duas últimas semanas. as sessões tiveram duração de 20 minutos, sendo sete sé-ries de fortalecimento (2 minutos cada) e um intervalo de um minuto entre as séries, durante 10 semanas, três ve-zes por semana (CadEr et al,, 2008).
Na utilização desse programa de treinamento, to-dos os ito-dosos foram avaliato-dos separadamente e trei-nados em grupo com atenção especial a cada um dos participantes do estudo.
• Treinamento do Grupo Voldyne. os mes-mos exercícios respiratórios (idE, 2007) fo-ram utilizados pelo Gt e pelo GV. a técni-ca de sustentação Máxima inspiratória (sMi) utilizando o Voldyne é feita com a mobiliza-ção de grandes volumes pulmonares, respon-sáveis pelo aumento da pressão intra-alveolar ao final da inspiração sustentada. O aumen-to da pressão intra-alveolar é diretamente pro-porcional à força contrátil dos músculos respi-ratórios (diafragma e acessórios), justificando assim o fato de que, para alcançar a CPt e sus-tentar a inspiração nesse nível, ocorre uma intensa atividade muscular (WattiE, 1998). Para a utilização da espirometria de incentivo - Ei (Voldyne®) como treinamento muscular nos idosos, foram utilizadas como base para a in-tervenção fisioterapêutica algumas orientações sugeridas: o posicionamento do paciente, que
deverá estar com inclinação do tronco em 300
em relação ao plano horizontal, proporcionan-do maior recrutamento diafragmático. o apa-relho foi posicionado na linha vertical. a inscri-ção referente ao volume deve ficar visível para o paciente, ocorrendo efeito de biofeedback vi-sual. o idoso foi orientado a realizar uma ins-piração lenta e profunda até a CPt, a partir da capacidade residual funcional (CrF). a inspira-ção lenta favorece um fluxo laminar. A susten-tação da inspiração máxima, em torno de três segundos, foi recomendada. a expiração foi fei-ta de forma normal, ou seja, até a CrF. du-rante a utilização do Voldyne foi evitado que o paciente hiperventilasse. intervalos de 60 se-gundos entre as inspirações sustentadas máxi-mas foram recomendados (MaCHado, 2008). os idosos recebiam um comando verbal no mo-mento de iniciar uma nova inspiração. Nes-te estudo, a utilização do Voldyne foi feita por 20 minutos, ou seja, 40 repetições, totalizando duas repetições a cada minuto. teve uma du-ração de 10 semanas e frequência de três ve-zes por semana. a supervisão ao grupo de ido-sos foi feita de maneira intermitente durante os vinte minutos, observando-os, para que não fi-zessem hiperventilação.
• Treinamento do Grupo Controle. realizou apenas exercícios respiratórios (idE et al, 2007). Para analisar os dados, foi utilizada estatística descritiva com média e desvio-padrão para a idade, índice de massa corpórea, pressões res-piratórias máximas e autonomia funcional. a normalidade da amostra foi avaliada pelo tes-te de shapiro-Wilk e a homogeneidade de va-riância pelo teste de levene. Para a análise
das variáveis respostas foi utilizado, na aná-lise intragrupos, o teste t-student pareado ou de Wilcoxon, quando apropriado (distribuição homogênea ou heterogênea dos dados, respec-tivamente). Para a avaliação intergrupos, foi utilizado o teste não paramétrico de Kruskal Wallis seguido das comparações múltiplas pelo teste de Mann-Whitney. adotou-se o nível de p < 0.05 para a significância estatística. Para a tabulação e análise dos resultados foi utilizado o pacote estatístico sPss 14.0.
a
nalisandorEsultadosNa análise da normalidade da amostra, foi en-contrada uma distribuição heterogênea dos dados em: a) GV: MEP (p=0,020); lPs (p=0,013); lPdV (p=0,017); b):GC: C10m (p=0,043); lPdV (0,036); lClC (p=0,018).
Os dados apresentados no Gráfico 1 foram relati-vos aos efeitos do treinamento muscular respiratório para os Gt, GV e GC em relação à variável MiP. Em relação à comparação intragrupos (pré x pós) hou-ve aumento significativo da MIP nos GT (∆%= 82,05; p=0,0001) e GV (∆%=25,11; p=0,010) de forma sa-tisfatória. Entretanto, o GC obteve uma redução sig-nificativa insatisfatória da MIP (∆%=-5,47; p=0,012). Na avaliação intergrupos houve melhora significati-va (p<0,05) da MIP nos GT (∆%=44,75; p=0,0001) e GV (∆%=19,00; p=0,037) quando comparada ao GC. adicionalmente, o Gt apresentou um aumento sig-nificativo da força muscular inspiratória (∆%=25,75; p=0,007) quando comparado ao GV.
(1999), pôde-se observar que os idosos estudados desta faixa etária apresentam valores para MiP bem inferiores aos valores para normalidade propostos.
GráfICO 1 – Comparação intra e intergrupos da MIP
* * # * ** # 0,00 20,00 40,00 60,00 80,00 100,00 120,00 Threshold Voldyne GC Pi m ax Pré Pós *p<0,05; Pré xPós. **p<0,05; Threshold pós x Voldyne pós. #p<0,05; Threshold pós x GC pós; Voldyne pós x GC pós.
Gráfico 2 exibe os dados do pré e pós treinamen-to muscular respiratório para a MEP. Na compa-ração do treinamento intragrupos (pré x pós) hou-ve uma melhora significativa da MEP para os GT (∆%=70,88; p=0,0001) e GV (∆%=21,80; p=0,010) e insatisfatória para o GC (∆%= -4,23; p=0,008). Para o comparação intergrupos (pós x pós), houve uma melhora significativa da MEP no GT em relação aos grupos GV (∆%=30,25; p=0,002) e GC (∆%=42,41; p=0,0001).
segundo os dados referenciais de Neder et al. (1999), pôde-se observar que igualmente para os va-lores de normalidade de MEP, também apresenta-ram valores inferiores para a faixa etária estudada.
GráfICO 2 – Comparação intra e intergrupos da Pemáx. * * * ** # 0,00 20,00 40,00 60,00 80,00 100,00 120,00 Threshold Voldyne GC Pem ax Pré Pós * p<0,05, pré-teste x pós-teste
** p<0,05, pós-teste Threshold x pós-teste Controle #p<0,05; Threshold pós x GC pós; Voldyne pós x GC pós.
Na tabela 3 estão apresentados dados da autono-mia funcional no pré e pós-testes para os Gt, GV e GC. Na comparação intragrupos (pré x pós) houve diferença significativa (p<0,05) no GT para todos os testes (C10m: ∆%= -20,57, p=0,0001; LPS: ∆%= -13,53, p=0,020; VTC: ∆%= -27,96, p=0,0001; LCLC: ∆%= -18,71, p=0,0001 e IG: ∆%= -18,43, p=0,0001), exceto no LPDV. Já no GV só houve diferença significativa (p<0,05) para o C10m (∆%= -17,11; p=0,004). Na comparação intergrupos (pós x pós), houve uma significância estatística (p<0,05) para o teste VTC entre o GT e o GV (∆%= -3,62; p=0,017), sendo os resultados favoráveis ao Gt. semelhantemente hou-ve diferença estatística (p<0,05) do GT no C10m (∆%= -3,83; p=0,023), LCLC (∆%= -34,02; p=0,012) e IG (∆%= -13,63; p=0,004) em relação ao GC de forma satisfatória.
segundo os dados referenciais de Vale (2005), pô-de-se observar que a amostra obteve os seguintes ní-veis de autonomia funcional onde foi observado es-core, ou seja, iG acima de 27,42; considerado fraco
tanto no pré e pós-treinamento em todos os grupos. Porém houve melhora significativa no GT intragru-po, no C10m, lPs, VtC, lClC e iG com exceção no lPdV. Já no GV intragrupo houve melhora no C10m e nenhuma melhora estatisticamente significante no GC.
Na comparação intergrupos, o Gt em relação ao GV obteve uma melhora significativa no teste VTC. Quando observado o GtxGC houve melhora no C10m, lClC e iG. diante dos resultados pode-se in-ferir que o threshold obteve uma melhor resposta ao treinamento muscular respiratório em relação aos demais grupos na melhora da autonomia funcional, porém não satisfatória em todos os testes propostos, conforme tabela 3.
TabEla 3 – Comparação intra e intergrupos da autonomia funcional Grupo Threshold (GT) Grupo Voldyne (GV) Grupo Controle (GC) Media ± s (pré) Media ± s (pós) Media ± s (pré) Media ± s (pós) Media ± s (pré) Media ± s (pós) C10m 9,58 ± 2,53 7,61 ± 1,83 * # 9,36 ± 2,60 7,76 ± 2,07* 9,99 ± 4,20 11,44 ± 6,60 lPS 12,45 ± 2,80 10,77 ± 1,89 * 12,49 ± 2,70 11,44 ± 2,45 10,04 ± 2,16 12,99 ± 4,60 lPDV 7,28 ± 3,26 7,45 ± 3,20 6,32 ± 3,32 6,91 ± 2,79 7,11 ± 3,26 8,48 ± 3,56 (continua)
Grupo Threshold (GT) Grupo Voldyne (GV) Grupo Controle (GC) Media ± s (pré) Media ± s (pós) Media ± s (pré) Media ± s (pós) Media ± s (pré) Media ± s (pós) VTC 19,17 ± 6,28 13,81 ± 3,19 *** 19,44 ± 5,95 17,43 ± 4,89 14,62 ± 3,69 16,97 ± 5,26 lClC 64,59 ± 14,73 52,51 ± 8,02 * # 62,87 ± 16,66 60,32 ± 14,37 69,54 ± 25,31 86,53 ± 47,80 IG 40,39 ± 8,01 32,94 ± 5,37 * # 39,52 ± 9,36 36,86 ± 8,31 38,26 ± 10,23 46,57 ± 19,09 * p<0,05, pré-teste x pós-teste - ** p<0,05, pós-teste Threshold x
pós-teste Voldyne
# p<0,05, pós-teste Threshold x pós-teste Controle
S: desvio padrão; pré: pré-teste; pós: pós-teste; C10m: caminhar 10 metros; LPS: levantar da posição sentada; LPDV: leventar da posição de decúbito ventral; VTC: vestir e tirar a camiseta; LCLC: Levantar caminhar e locomover pela casa; IG: índice GDLAM. A unidade de medida dos testes é em segundos (s).
d
iscutindorEsultadosEstudos com utilização da MiP como parâmetros para avaliação de força muscular respiratória são bastante utilizados na comunidade científica, entre-tanto, por mais que se estude, ainda existem ques-tões a serem investigadas. Neste estudo utilizou-se o treino respiratório muscular em idosos com dois instrumentos de incentivadores espirométricos di-ferentes, um a pressão e outro a volume. Foi feita uma comparação de como seria a resposta dos ido-sos quanto à melhora da MiP e MEP.
observou-se que nos Gt e GV houve melhora sig-nificativa no incremento da Pimáx e Pemáx. Isto vem corroborar com o estudo de meta-análise sobre o trei-namento muscular inspiratório (tMi) realizado em
pacientes com doença Pulmonar obstrutiva Crôni-ca (DPOC) que revelou que existe uma signifiCrôni-cante melhora na força e resistência dos músculos e dimi-nuição na sensação de dispneia, recondicionando a musculatura de indivíduos com pneumopatias crô-nicas (lottErs et al, 2002). outro estudo realiza-do por Cader et al. (2007) com irealiza-dosos institucionali-zados utilizando o treino dos músculos respiratórios também sustentou a melhora da MiP, quando o gru-po experimental apresentou melhora de 31,67±11,11
cmH2o (pré-teste) para 55,24± 23,26 cmH2o
(pós--teste) (Wilks lambda = 0,21; F (7, 26) = 14,01; p = 0,00000).
Estudo de serón et al. (2005) com duração de dois meses de tMi randomizado e controlado com 35 pa-cientes com limitação crônica do fluxo aéreo revelou uma melhora da força muscular p=0,02 e recomen-da mais estudos para a efetivirecomen-dade a longo prazo des-se treino. yeldan, Gurdes-ses e yukdes-sel (2008) comparam os efeitos do TMR em 23 indivíduos com distrofia mus-cular, em programas de treinamento domiciliar com o threshold e com exercícios respiratórios, num perío-do de 12 semanas. Obtiveram resposta significativa ao treino, enfatizando a importância de exercícios respira-tórios nos pacientes com distrofia muscular. Weiner et al. (2003) estudaram pacientes com dPoC, dividindo a amostra em quatro grupos: oito indivíduos fizeram TMI (treinamento muscular inspiratório), oito tME (treina-mento muscular expiratório), oito tMi+tME e 08 tMr com cargas baixas. observaram uma melhoria na for-ça e resistência dos músculos. o treino muscular ins-piratório melhorou significativamente a sensação de
dispneia e o tC-6min. o estudo conclui que não foi ob-servada nenhuma melhora significativa do TMI+TME em relação ao tMi.
a investigação aqui apresentada ressaltou a im-portância do incremento de cargas para a melhora da força muscular nos gerontes visto que ao incre-mentar as cargas ofertadas para o treino obtêm uma melhor resposta na melhoria da força dos músculos esqueléticos. Essa mesma hipótese foi descrita no es-tudo investigando o tMi de alta intensidade em in-divíduos com dPoC moderada a severa, nas variá-veis força muscular, qualidade de vida, capacidade de exercício e sensação de dispneia, quando se obser-vou que houve melhora significativa na força muscu-lar, sensação de dispneia e fadiga (Hill et al., 2006).
Entretanto, o trabalho de Madariaga et al. (2007) contrapõe a utilização de cargas máximas ou incre-mentais. Em um treino com a utilização do threshold, utilizando dois métodos de tMi, um com carga incre-mental e outro não, em indivíduos com dPoC, em duas sessões de 15 minutos durante seis semanas, constataram um aumento da força muscular respi-ratória, porém sem diferença significativa entre os métodos.
Para as variáveis da autonomia funcional, uti-lizando como teste o protocolo de GdlaM, o tMi foi satisfatório para a melhoria da autonomia fun-cional nos gerontes participantes do estudo no Gt e também significante para a comparação GTxGC, porém o mesmo não se aplica para a comparação GtxGV. Entretanto não foram observadas mudan-ças nos escores de acordo com os valores
referen-ciais de Vale (2006). Esses resultados vêm corrobo-rar com a revisão sistemática de literatura realizada em pacientes com fibrose cística na observância da melhora da capacidade funcional nestes sujei-tos (rEid et al., 2008). apoiando esta investigação, Vasconcellos et al. (2007) delinearam um estudo correlacional entre a força dos músculos respirató-rios através da Pimáx e Pemáx, e capacidade fun-cional pelo teste de caminhada de seis minutos e observaram que os valores dos coeficientes de Cor-relação de Pearson entre a distância percorrida e a MiP e MEP foram, respectivamente: r= 0,44 (p = 0,005) e r = 0,27 (p= 0,11), havendo uma correlação positiva somente para a Pimáx, e recomendando o tMi para os programas de reabilitação física, para a contribuição da capacidade funcional em idosos. outro estudo contrapõe os achados da vigente in-vestigação, onde foi observado nos pacientes com dPoC em treinamento dos músculos respiratórios
que não houve nenhuma correlação entre Vo2máx
com média 27.2 +/- 6.1 mlo2/min/kg e a média da distância percorrida de 6 minutos era de 569.4 +/- 101.7 m. Houve um decréscimo nas pressões inspi-ratórias máximas e pressões expiinspi-ratórias máximas após exercício máximo que era de 71.4±23.0
(pré--exercício) versus 63.6 ± 22.2 cmH2o (pós-exercício)
com p = 0.001 e para Pemáx 124.9±46.5
(pré-exer-cício) versus 112.3 ± 46.6 cmH2o (pós-exercício)
com p = 0.02. observaram uma correlação negati-va entre a distância percorrida de 6-minutos e a di-ferença entre pré e pós na MiP. Concluíram que a função do músculo respiratório é prejudicada em
pacientes com dPoC, porém não afeta o
desempe-nho do exercício31. Esses achados parecem estar
presentes para este grupo estudado devido à doen-ça respiratória crônica, fator que não se aplica para os idosos do presente estudo.
c
onsidEraçõEsf
inaisÉ muito provável que vários estudos científicos já consolidem a importância do treinamento muscular respiratório (tMr) na melhoria das pressões respira-tórias máximas em indivíduos com diversas doenças. Entretanto, há de ser igualmente relevante o tMr em indivíduos idosos, aparentemente saudáveis, para a prevenção de doenças do aparelho respiratório e pro-moção do envelhecimento melhor sucedido, já que a expectativa de vida está alcançando números cada vez maiores. isso vem chamar a atenção, principal-mente para idosos de instituições de longa perma-nência onde, com frequência, a apatia moral e social faz-se presente nessas comunidades, levando ao de-sinteresse em realização de atividades instrumentais da vida, fato que vem agravar os problemas inerentes da senescência. Este estudo também apontou para melhoras significativas do TMR tanto no GT quanto GV em relação às variáveis MiP e MEP, porém o Gt obteve uma melhora significativa, apontando para a preconização da reabilitação dos músculos respirató-rios com incentivadores de carga incremental pres-sórica linear associada aos exercícios respiratórios.
de idosos, não foi observada melhora significativa em todos os testes propostos pelo protocolo de GdlaM, parece imprescindível que idosos institucionalizados tivessem um acompanhamento atencioso das ha-bilidades físicas e funcionais, para a detecção pre-coce de dificuldades para realização das atividades instrumentais da vida diária, utilizando como mar-cadores de perda da capacidade funcional, protoco-los que avaliam a autonomia e independência fun-cional do idoso.
r
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recebido em julho de 2014 reapresentado em maio de 2015
