A reabilitação em utentes com disfagia após AVC

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Licenciatura em Fisioterapia

3º Ano Curricular – Ano Lectivo 2008/2009

Monografia Final de Curso

Seminário de Monografia I e II

“A reabilitação em utentes com disfagia após AVC”

Discente: Tânia Alexandra Rodrigues Mendes

Nº 200691271

Orientadora de Monografia: Professora Rita Brandão

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I

Tânia Mendes Novembro de 2009 – Universidade Atlântica

SIGLAS

EES – Esfíncter Esofágico Superior SNC – Sistema Nervoso Central GCP – Gerador Central Padrão NTS – Núcleo do Tracto Solitário NA – Núcleo Ambíguo

TMS – Estimulação Magnética Transcraniana AVC – Acidente Vascular Cerebral

ACA – Artéria Cerebral Anterior ACM – Artéria Cerebral Média ACP – Artéria Cerebral Posterior

TACI - Total Anterior Circulation Infarct PACI - Parcial Anterior Circulation Infarcts POCI - Posterior Circulation Infarcts

AHCPR - Agency of Health Care Policy and Research ASHA- American Speech-Language-Hearing Association AC – Auscultação Cervical

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II

RESUMO

A deglutição consiste numa função complexa em que os alimentos, líquidos e sólidos, são transportados da boca até ao estômago, através da fase oral, faríngea e esofágica. O acto de engolir permite duas funções vitais, que são a regulação da protecção das vias aéreas e a nutrição oral. As três fases que constituem a deglutição são controladas pelo tronco cerebral, regiões corticais/subcorticais e pelo sistema nervoso entérico, pelo que, qualquer lesão que envolva estas estruturas pode afectar a deglutição. À afecção da deglutição dá-se o nome de disfagia.

Existem muitas causas que levam à disfagia, porém são os distúrbios neurológicos, nomeadamente os acidentes vasculares cerebrais, que mais afectam os indivíduos, principalmente a população idosa. O padrão de desordens mais comum em lesões neurológicas, são a combinação das desordens oral e faríngea, denominando-se assim de disfagia orofaríngea.

A disfagia é um indicador independente de mau prognóstico, pondo em causa a integridade dos sistemas respiratório e nutricional.

Neste sentido, o objectivo deste trabalho é dar a conhecer o papel que o fisioterapeuta pode desempenhar em utentes com disfagia após AVC, identificando os tipos de tratamentos que o fisioterapeuta pode prestar na reabilitação destes utentes, no sentido de acelerar a sua recuperação.

Este trabalho consiste numa revisão da literatura, com recurso a obras de reconhecida credibilidade no campo científico, a partir das seguintes bases de dados: PubMed, Medline, EBSCOhost, Sciencedirect, Springerlink e InterScience.

Por se tratar de um tema menos abordado pelos fisioterapeutas, é importante que no âmbito das suas competências, o fisioterapeuta seja capaz de intervir investindo na especialização para a reabilitação dos utentes com disfagia após AVC.

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III

ABSTRACT

Swallowing is a complex physiological function that represents the passage of aliments from mouth to stomach. It comprises three phases: oral, pharyngeal and esophageal. Deglutition takes a important role in two vital functions: the protection of airways and enteric nutrition. Its three phases are controlled by brainstem, cortical and subcortical areas and by the enteric nervous system, which means that swallowing can be affected by injuries occurring in those areas. Dysphagia is a generic term for the sensation of difficulty during the deglutition.

There are many etiologic factors causing dysphagia, however strokes are the leading ones, mainly in elder. For operational and diagnostic purposes, dysphagia can be classified in oral or pharyngeal dysphagia.

Dysphagia is always a poor prognosis factor, compromising the functional integrity of the respiratory and digestive systems.

This report aims to demonstrate the role of physiotherapists in the rehabilitation of the patients after a stroke, identifying useful physical exercises that can accelerate that process.

This work is a revision report that was made by consulting works of recognized credibility in the scientific field from the following databases: PubMed, Medline, EBSCOhost, Sciencedirect, Springerlink e InterScience.

This is still a area not very exploited by physiotherapists, which means that this report tries to denote the importance of acquiring this skill in order to help patients that suffer of dysphagia after a stroke.

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IV

ÍNDICE GERAL

Capítulos

Páginas

1 – INTRODUÇÃO

1 2 – METODOLOGIA

3 3 - REVISÃO DA LITERATURA

6 3.1 – Deglutição

6

3.1.1 – Fases da deglutição

7

3.1.2 – Controlo neurológico da deglutição

27 3.2 – Acidente Vascular Cerebral

45

3.2.1 – Lesão do território vascular 48

3.3 – Disfagia

50

3.3.1 – Sinais e sintomas da disfagia

55 3.4 – Epidemiologia da disfagia

56 3.5 – Complicações e principais problemas

58 3.6 – Estratégias de avaliação e intervenção

65

3.6.1 – Intervenção do Fisioterapeuta

65

3.6.2 – Avaliação

67

3.6.3 – Estratégias de intervenção 72 3.6.4 – Conselhos 89

4 – DISCUSSÃO

91 5 – CONCLUSÃO

94 6 – REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

95 7 – ANEXOS

106

(6)

V

ÍNDICE DE FÍGURAS

Páginas

Figura 1 – Fase Oral

7 Figura 2 – Músculo Orbicular da boca

8 Figura 3 – Músculos da mastigação

9, 10

Figura 4 – Tonsila Palatina

11 Figura 5 – Fase Faríngea

12 Figura 6 – Véu do palato/Palato mole

13 Figura 7 – Valéculas epiglóticas

14, 15

Figura 8 – Recessos piriformes

15, 16

Figura 9 – Funcionamento da epiglote

17 Figura 10 – Ligamento hioepiglótico

17 Figura 11 – Cartilagem tiróide e epiglote

18 Figura 12 – Músculos ariepiglóticos e tiroepiglóticos

19 Figura 13 – Fechamento da epiglote

20 Figura 14 – Prega vestibular

21 Figura 15 – Músculos supra-hióideos

21 Figura 16 – Estruturas que participam na abertura

do esfíncter esofágico superior

22 Figura 17 – Relaxamento do músculo constritor inferior da faringe

23 Figura 18 – Contracção e relaxamento do esfíncter esofágico superior

24

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VI

Figura 20 – Passagem dos alimentos no esófago

25 Figura 21 – Propulsão do bolo alimentar no esófago

26 Figura 22 – Tronco cerebral

28 Figura 23 – Nervos cranianos intervenientes na deglutição

29 Figura 24 – Regiões anatómicas no bulbo correspondentes à deglutição

32 Figura 25 – Transmissão da informação

34 Figura 26 – Córtex Cerebral

36 Figura 27 – Estruturas corticais

37, 38

Figura 28 – Estruturas subcorticais

39 Figura 29 – Aporte sanguíneo ao cérebro

47 Figura 30 – Aspiração

60 Figura 31 – Traqueostomia

61 Figura 32 – Flexão da coluna cervical

75 Figura 33 – Posição de rotação da cabeça

77 Figura 34 – Posição de inclinação da cabeça

77 Figura 35 – Manobra de Mendelsohn

79 Figura 36 – Manobra de deglutição forçada

81 Figura 37 – Manobra de deglutição supraglótica

82 Figura 38 – Estimulação

85 Figura 39 – Espelho para estimulação

86 Figura 40 – Exercícios de língua e lábios

87, 88

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VII

ÍNDICE DE ANEXOS

Páginas

ANEXO 1 – Instrumento de avaliação –

Gugging Swallowing Screen

(GUSS) 107

ANEXO 2 -

Conselhos alimentares

109

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1

1 - INTRODUÇÃO

A realização deste trabalho insere-se no âmbito da disciplina Seminário de Monografia I e II da Licenciatura de Fisioterapia da Universidade Atlântica e integra-se na linha temática “Desenvolvimento Profissional”.

A dificuldade em deglutir, disfagia, consiste num transtorno que ocorre no processo da deglutição, interferindo na passagem dos alimentos sólidos e líquidos da cavidade oral até ao estômago. O tipo de disfagia mais comum em distúrbios neurológicos, tais como o AVC, é a disfagia orofaríngea que é a causadora de inúmeros efeitos indesejáveis, entre os quais, pneumonia, desnutrição, mobilidade reduzida podendo chegar à morte (Barer, 1989; Gordon, Langton Hewer, Wade, 1987; Smithard, O’ Neill, Park, Morris, Wyatt, England, et al., 1996; Nilsson, Ekberg, Olsson & Hindfelt, 1998; Holas, DePippo & Reding, 1994 citados por Ramsey, Smithard & Kalra, 2003; Barer & Mitchell, 1989; Horner, et al., 1988; Kalra, Smith & Crome, 1993; Smithard, O’ Neill, Parks & Morris, 1996; Singh & Hamdy, 2006 citados por Sundar, Pahuja, Dwivedi & Yeolekar, 2008; O’Neill, 2000; Robbins, Butler, Daniels, Gross, Langmore, Lazarus, et al., 2008; Hinds & Wiles, 1998; Smithard, Smeeton & Wolfe, 2007; Hamdy, Rothwell, Aziz & Thompson, 2000; Finestone & Greene-Finestone, 2003; Spadotto, Gatto, Guido, Montagnoli, Cola, Pereira, et al., 2008). Trata-se de um distúrbio muito comum na população idosa, após a ocorrência de um AVC.

Como objectivo geral, o presente trabalho visa dar a conhecer aos profissionais de saúde de fisioterapia, a função que podem desempenhar na reabilitação de utentes com disfagia após AVC. Neste sentido, dos objectivos específicos, constam:

• Conhecer o processo de deglutição, as estruturas anatómicas e os processos fisiológicos envolvidos no mesmo;

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2

Tânia Mendes Novembro de 2009 – Universidade Atlântica • Perceber de que forma é que as lesões decorrentes de um AVC podem interferir

no processo de deglutição, através do esclarecimento das estruturas que são afectadas;

• Reportar as complicações que a disfagia acarreta e suas implicações na saúde do utente.

Este trabalho assume relevância, na medida em que não existem trabalhos neste âmbito e porque poucos são os fisioterapeutas que conhecem uma possível intervenção na reabilitação destes pacientes.

Para a concretização desta Revisão da Literatura, incluíram-se fontes científicas e outra bibliografia relevantes para o tema em análise.

A temática de disfagia levanta a necessidade de se criar vários capítulos e subcapítulos para uma melhor organização do trabalho. A revisão da literatura inicia-se com as definições inerentes à compreensão do tema, seguida da incidência e das complicações da disfagia. O subcapítulo estratégias de avaliação e intervenção compreende a intervenção do fisioterapeuta, a avaliação, as estratégias de intervenção que podem ser empregues na reabilitação do paciente disfágico e, para finalizar o subcapítulo são referidos alguns conselhos que o utente pode adoptar para uma rápida e eficaz recuperação.

Do conjunto de informações reunidas neste trabalho, apresenta-se uma reflexão crítica do tema na Discussão, a qual culminará no capítulo da Conclusão.

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3

2 - METODOLOGIA

2.1 - Tipo de estudo

Este trabalho é caracterizado como uma revisão da literatura, que consiste na recolha, análise e selecção dos dados relevantes ao tema em análise.

2.2 - Objectivos

2.2.1 - Objectivo geral

• Dar a conhecer aos profissionais de saúde de fisioterapia, o papel que podem desempenhar na reabilitação de utentes com disfagia, identificando e explorando os tipos de tratamentos que o fisioterapeuta pode prestar ao utente com disfagia após AVC.

2.2.2 - Objectivos específicos

• Conhecer o processo de deglutição, as estruturas anatómicas e os processos fisiológicos envolvidos no mesmo;

• Perceber de que forma é que as lesões decorrentes de um AVC podem interferir no processo de deglutição, através do esclarecimento das estruturas que são afectadas;

• Reportar a incidência da disfagia em utentes com AVC, as complicações que a disfagia acarreta e suas implicações na saúde do utente;

• Apresentar alguns conselhos que possam melhorar a qualidade do processo de ingestão de alimentos, prevenindo possíveis complicações.

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4

2.3 - Questões orientadoras

2.3.1 - Geral

• Quais as estratégias que o fisioterapeuta pode empregar para melhorar a capacidade de deglutição do utente com sequelas pós AVC?

2.3.2 - Especificas

• Em que consiste a deglutição, quais as fases que a compõem e quais as estruturas anatómicas e os processos fisiológicos que fazem parte deste processo?

• Em que consiste um AVC e quais as consequências que acarreta?

• O que é a disfagia e qual o processo fisiológico que está na base da mesma?

• Qual a sua epidemiologia e que tipo de complicações são esperadas dos distúrbios da deglutição?

• Que conselhos podem ser sugeridos aos utentes para melhorar o acto de deglutição de forma a evitar complicações?

2.4 - Desenho de estudo

Este estudo iniciou-se, com a pesquisa de informação relativa ao tema em análise, em Maio de 2009. No início, recolheu-se a informação referente ao processo de deglutição e à sua perturbação decorrente de um AVC. Há medida que se foi obtendo informação teórica, através de artigos científicos e obras, adquiriu-se mais artigos referentes ao tema em análise. Durante o estudo dos artigos, foi-se também retirando e registando a informação mais pertinente para iniciar o trabalho escrito. Toda a informação retirada de artigos foi colocada em documentos consoante os subtemas deste trabalho. Seguidamente, essa informação foi seleccionada e organizada para uma melhor compreensão, constituindo o capítulo da revisão da literatura. Por fim, os últimos capítulos realizados foram, a introdução, a discussão, a conclusão e os anexos.

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5

2.5 - Método de pesquisa

O método de pesquisa baseou-se nas seguintes bases de dados: artigos científicos e obras de reconhecida credibilidade no campo científico, a partir das seguintes bases de dados: PubMed, Medline, ESBCOhost, Sciencedirect, Springerlink e InterScience.

2.6 - Palavras-chave

Para a concretização da investigação, as palavras-chave utilizadas, foram: Swallowing, dysphagia swallowing stroke, treatment swallow maneuvers, neurophysiology dysphagia.

2.7 - Critérios de inclusão/exclusão

Foi seleccionado todo o material informativo que respeita os critérios de inclusão:

• Datados a partir de 1997;

• Língua portuguesa/francesa/espanhola/inglesa;

• Referente a indivíduos que após AVC, adquiriram distúrbios na deglutição.

Fica excluído todo o material, que:

• É datado antes de 1997;

• Esteja escrito em todas as línguas excepto português/francês/espanhol/inglês;

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6

3 – REVISÃO DA LITERATURA

3.1 - Deglutição

A deglutição é definida como uma função complexa em que os alimentos e líquidos são transportados da cavidade oral para o estômago, através da faringe e do esófago, tratando-se de uma função bem coordenada (Miller, 2008). Trata-se de um processo sensoriomotor complexo que envolve a coordenada contracção e inibição dos músculos localizados ao redor da boca, língua, laringe, faringe e esófago bilateralmente (Ertekin & Aydogdu, 2003).

O acto de engolir é uma actividade motora fundamental nos mamíferos, uma vez que serve duas funções vitais: a regulação da protecção das vias aéreas e a nutrição oral (Ertekin & Aydogdu, 2003; Robbins, et al., 2008). A deglutição também protege o trato respiratório superior através da limpeza da nasofarínge e orofarínge e encerramento da nasofarínge e da laringe, evitando assim, a aspiração pulmonar (Jean, 2001).

A deglutição subdivide-se em três fases, são elas: a fase oral, faríngea e esofágica (Bleeckx & Postiaux, 2001; O’ Neill, 2000). Trata-se de uma divisão convencional da deglutição humana (Miller, 1982 citado por Ertekin & Aydogdu, 2003). Porém a deglutição é também descrita em duas fases, a fase orofaríngea e esofágica (Jean, 2001; Thexton & Crompton, 1998 citado por Ertekin & Aydogdu, 2003). A fase oral e faríngea estão altamente inter-relacionadas, porque ambas estão funcionalmente integradas nas regiões da cabeça e pescoço e estão envolvidas nas complexas respostas motoras, que incluem a alimentação, mastigação, deglutição, fala e respiração (Ertekin & Aydogdu, 2003). Por estes motivos se utiliza o termo deglutição orofaríngea (Jean, 2001; Miller, 1999; Miller, 1982 citado por Ertekin & Aydogdu, 2003).

(15)

7

De seguida, de acordo com Bleeckx e Postiaux (2001), irão ser descritas as fases da deglutição.

3.1.1 - Fases da deglutição

1) Fase oral (fig. 1)

A fase oral da deglutição é sobretudo voluntária e de duração variável dependendo do sabor, da fome, motivação e consciência do ser humano (Miller, 1999; Miller, 1972, 1982, 1986, citado por Ertekin & Aydogdu, 2003). Esta fase subdivide-se em dois tempos sucessivos, que são: a colocação dos alimentos na boca e a fase oral propriamente dita (Bleeckx & Postiaux, 2001).

Fig. 1 – Corte sagital da cabeça e pescoço. Representação das três fases da deglutição.

Legenda: 1 – Língua 5 - Faringe A – Fase oral 2 – Véu do palato 6 - Esofágica B – Fase faríngea 3- Mandíbula 7 - Laringe

C – Fase esofágica 4 - Epiglote 8 – Cavidade nasal Fonte: Bleeckx & Postiaux, 2001

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8

1.1) Colocação dos alimentos na cavidade oral

A acção que consiste em levar os alimentos à boca é um gesto adaptado, preciso, regular e automático. A posição do corpo, bem como a integridade física e psíquica condicionam este acto coordenado. Esta etapa permite colocar os alimentos na boca através da abertura correcta e suficiente da boca que o músculo orbicular (fig. 2) realiza para apanhar os alimentos do garfo/colher. Os lábios desempenham não só o papel de prender os alimentos como também de assegurar a continência oral, pelo esfíncter oral anterior, evitando a fuga da saliva.

Fig. 2 – Músculo orbicular da boca (1).

Fonte: http://www.miologia.hpg.com.br/faceanterior.jpg 22.10.09, 21h00m.

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9

1.2) A fase oral propriamente dita é composta por duas acções cronológicas:

1.2.1) Preparação do bolo alimentar

Nesta fase os alimentos levados à boca são cortados, rasgados e mastigados pelos dentes. Na mastigação são utilizados quatro músculos, entre os quais o masséter, o temporal, o pterigoideu e o platisma (fig. 3). A língua com a sua movimentação permite levar a comida para os dentes. Ela assegura igualmente a formação do bolo alimentar que deve ser engolida. Também os resíduos do bolo alimentar que ficam na boca/dentes, juntamente com a saliva formam um novo bolo alimentar. Esta função (mastigação) realiza a triagem, e é bastante complexa uma vez que utiliza 17 músculos. A coordenação entre o músculo bucinador (fig. 3) e a língua é indispensável à limpeza das bochechas e gengivas.

2

Fig. 3.1 – M. Temporal (1); M. Masséter (2); M. bucinador (3); M. Orbicular (4).

Fonte: http://www.netterimages.com/image/7303.htm 29.10.09, 14h. 4

3 1

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10

Tânia Mendes Novembro de 2009 – Universidade Atlântica Fig. 3.2 – M. Temporal (1); M. Masséter (2); M. bucinador (3); M. Orbicular (4); M. Platisma (5).

Fonte: http://www.physioweb.org/IMAGES/head_muscle.jpg 29.10.09, 14h40m.

Fig. 3.3 - M. Pterigóideo lateral (1) e medial (2).

Fonte: http://www.netterimages.com/image/7304.htm 29.10.09, 14h45m. 2 5 3 5 4 1 1 2

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11

1.2.2) Propulsão do bolo alimentar

O bolo alimentar é impulsionado através de um movimento de elevação da ponta da língua e da propulsão antero-posterior. Atinge o istmo da garganta/istmo das fauces, espaço delimitado pelos pilares posteriores do véu do palato. Estes pilares posteriores são constituídos pelos músculos palatofaríngeos. A tonsila palatina (fig. 4) situa-se entre o arco palatoglosso (fig. 4) (formado pelo músculo palatoglosso) e o arco palatofaríngeo (fig. 4) (formado pelos musculos palatofaríngeos). O véu do palato ou palato mole encontra-se descido (fig. 6) durante esta fase e assegura a continência bucal através da base da língua formando também o esfíncter bocal posterior. O istmo da garganta delimita a passagem da fase bocal à fase faríngea, segunda etapa da progressão dos alimentos rumo ao esófago.

Fig. 4 – Arco palatofaríngeo (3); Arco palatoglosso (4); Tonsila palatina (2).

Fonte:

(data)http://www.anatomiafacial.com/testes_formativos/Fundamentos%20de%20Anatomia %20-%20Anatomia%20Facial/Temporarios/Figuras/figs_anatomicas/istmo_das_fauces.jpg 06.11.09, 22h00m.

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2) Fase faríngea (fig. 5)

Esta etapa está descrita por vários autores: (Bosma, Donner, Tanaka & Roberston, 1986; Brake, Fifer, Alfasi & Fleischman, 1988; Braun & Palmer, 1985; Bucholz, 1987; Bu’lock, Woolridge & Baum, 1990; Caers, 1993; Cambier, Dehen & Masson, 1995; Campbell, Tuominen & Toohill, 1997; Cargill & Navarro, 1986; Charon, 1998; Clumeck, 1976; Comrir & Helm, 1997; Couly, 1986, 1991; Cozzi, Bonanni, Cozzi, Oefei & Piacenti, 1996; Curtis, Cruess, Dachman & Maso, 1984 citados por Bleeckx & Postiaux, 2001), sendo definida como automática e reflexa.

Fig. 5 – Corte sagital da cabeça e pescoço. Representação das três fases da deglutição. Legenda: 1 – Língua 5 - Faringe

A – Fase oral 2 – Véu do palato 6 - Esofágica B – Fase faríngea 3- Mandíbula 7 - Laringe

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Inicia-se pelo mecanismo complexo e indispensável que constitui o reflexo da deglutição. Quando o mecanismo se desencadeia, o reflexo conduz a múltiplos processos (Bosma, Donner, Tanaka & Roberston, 1986; Brake, Fifer, Alfasi & Fleischman, 1988; Braun & Palmer, 1985; Bucholz, 1987; Bu’lock, Woolridge & Baum, 1990; Caers, 1993; Cambier, Dehen & Masson, 1995; Campbell, Tuominen & Toohill, 1997; Cargill & Navarro, 1986; Charon, 1998; Clumeck, 1976; Comrir & Helm, 1997; Couly, 1986, 1991; Cozzi, Bonanni, Cozzi, Oefei & Piacenti, 1996; Curtis, Cruess, Dachman & Maso, 1984 citados por Bleeckx & Postiaux, 2001):

a) O véu do palato deixa a posição baixa de ligação com a raiz da língua a fim de se erguer e fechar a parte nasal da faringe, impedindo assim os refluxos na cavidade nasal (fig. 6);

Fig. 6.1 – O palato mole encontra-se descido assegurando a continência oral.

Fonte: Seeley, Stephens & Tate (2003).

Fig. 6.2 – O palato mole deixa a posição baixa e ergue-se para fechar a região nasal da faringe, impedindo o refluxo para a cavidade nasal.

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14

b) A função respiratória interrompe-se. Esta apneia está perfeitamente sincronizada na deglutição. Começa antes da entrada do bolo na parte oral da faringe e termina depois da penetração no esófago. Importa observar que, na maior parte dos casos, a deglutição é precedida e seguida por um movimento expiratório (Perlman, Ettema & Barkmeier, 2000 citado por Bleeckx & Postiaux, 2001);

c) A raiz da língua recua para proteger mais a laringe e propulsar alimentos que entraram na parte oral da faringe;

d) O peristaltismo faríngeo começa de proximal a distal, expulsando os alimentos em direcção ao esófago. O bolo apresenta-se ao nível das valéculas epiglóticas (fig. 7), uma espécie de pequenos sacos formados pela base da língua e da epiglote. Desliza, de seguida, nos recessos piriformes (fig. 8), espécie de escorregas laterais simétricos, antes de penetrar no esfíncter esofágico superior (EES).

Fig. 7.1 - Valécula epiglótica (4). Fonte: Bleeckx & Postiaux, 2001

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15

Tânia Mendes Novembro de 2009 – Universidade Atlântica Fig. 7.2 – Valécula epiglótica (1).

Fonte: http://dent.mihanblog.com/post/category/7 05.11.09, 15h30m.

Fig. 8.1 - Recessos piriformes (4) e epiglote (1). Fonte: Bleeckx & Postiaux, 2001

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16

Tânia Mendes Novembro de 2009 – Universidade Atlântica Fig. 8.2 – Passagem do bolo pelos recessos piriformes (1); epiglote (2); raiz da língua (3); entrada da laringe (4); palato mole (5).

Fonte: http://www.sorocaba.pucsp.br/atn/apostilas/otorrino/apost_laringopatias.htm 05.11.09, 11h40m.

e) A epiglote desce para assegurar a impermeabilidade da laringe (fig. 9). São dois os mecanismos que estão na origem desta genuflexão da epiglote:

1. O primeiro, passivo, gerado por forças mecânicas exercidas via ligamento hioepiglótico mediano (fig. 10), associadas a um recuo da língua e a uma compressão dos tecidos adiposos presentes entre a cartilagem tiróide (fig. 11) e a epiglote (fig. 11). Este mecanismo horizontaliza a epiglote;

2. O segundo, activo, traz um terço superior da epiglote na horizontal, graças aos músculos ariepiglóticos e tiroepiglóticos (fig. 12); 3 2 1 4 5

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17

Tânia Mendes Novembro de 2009 – Universidade Atlântica Fig. 9.1 – A epiglote (1) encontra-se

numa posição vertical que permite a respiração.

Fonte: Bleeckx & Postiaux, 2001

Fig. 9.2 – A epiglote encontra-se horizontalizada, para a deglutição.

Fig. 10 - Ligamento hioepiglótico (1).

Fonte: http://www.encolombia.com/medicina/otorrino/otorrinosupl30402-laringetraquea.htm 05.11.09, 14h20m.

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Tânia Mendes Novembro de 2009 – Universidade Atlântica Fig. 11 – Epiglote (1) e cartilagem tiróide (2).

Fonte: http://cms.piso5.net/index.php?option=com_content&task=view&id=24&Itemid=28 04.11.09, 12h45m.

2 1

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Tânia Mendes Novembro de 2009 – Universidade Atlântica Fig. 12.1 – Músculo ariepiglótico (1).

Fig. 12.2 – Músculo ariepiglótico (1) e tiroepiglótico (2). Fonte: http://www.pitt.edu/~anat/Head/Larynx/Larynx.htm 04.11.09, 17h30m.

1

2 1

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O mecanismo necessita da integridade de todas estas estruturas para dar lugar a um abaixamento completo da epiglote (fig. 13). Segundo alguns autores, a língua não é indispensável no abaixamento da epiglote, ela pode e contribui de alguma forma até à sua posição horizontal (Vandaele, Perlman & Cassel, 1995 citado por Bleeckx & Postiaux, 2001).

Fig. 13 – A epiglote baixa para permitir a integridade das vias aéreas e o fluxo do bolo alimentar para o esófago.

Fonte: Bleeckx & Postiaux 2001

No mesmo momento, há outros elementos que intervêm para assegurar a impermeabilidade perfeita da laringe:

• As pregas vestibulares (cordas vocais) (fig. 14) unem-se para fechar a glote;

• O osso hióide, puxado pela musculatura supra-hioide, desloca-se para a frente e para cima (fig. 15), arrastando com ele a laringe;

• A laringe sobe e exerce uma força de tracção sobre as fibras do constritor inferior da faringe ou cricofaríngeo (fig. 16) que é um músculo que constitui a maior parte do EES (fig. 16). A laringe participa assim na abertura do esfíncter.

(29)

21

Tânia Mendes Novembro de 2009 – Universidade Atlântica Fig. 14 – Prega vestibular (1).

Fonte: http://sistema-respiratorio1.blogspot.com/ 03.11.09, 21h30m.

Fonte:

http://books.google.pt/books?id=8FiFHf7gBo0C&pg=PA112&dq=ISTMO+DA+GARGANTA#v=onepage&q= ISTMO%20DA%20GARGANTA&f=true 22.09.09, 17h00m.

Fig. 15.1 – Vista póstero-superior dos músculos supra-hióideos.

Legenda: 1. M. digástrico, ventre anterior

2. M. digástrico ventre posterior 3. M. estilo-hióideo

Fig. 15.2 – Vista antero-inferior dos músculos supra-hióideos.

4. M. milo-hióideo 5. M. génio-hióideo

6. M. digástrico ventre posterior 7. M. genioglosso

(30)

22

Tânia Mendes Novembro de 2009 – Universidade Atlântica Fig. 16.1 – Laringe (1); Constritor

inferior da faringe (2) e Esfíncter esofágico superior (3).

Fig. 16.2 – A laringe sobe (1) e realiza tracção sobre as fibras do constritor inferior da faringe (2) que é um músculo que constitui a maior parte do esfíncter superior do esófago (3). O esfíncter superior do esófago dilata-se permitindo a passagem do bolo alimentar.

f) O EES dilata-se a fim de abrir caminho para os alimentos.

Existem vários elementos que participam nesta acção:

• Tracção da laringe pelo relaxamento do músculo constritor inferior da faringe ou cricofaríngeo (fig. 17). O músculo cricofaríngeo é um músculo estriado do esfíncter esofágico superior, situado na junção faringoesofágica. Este é um dos músculos mais importantes na avaliação da disfagia neurológica (Ertekin, Pehlivan, Aydogdu, Ertas, Uludag, Celebi, et al., 1995; Ertekin, Aydogdu, Yüceyar, Tarlaci,

1 2

3 ₃

2 1

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23

Kryhoglu, Pehlivan, et al., 1998 citados por Ertekin & Aydogdu, 2003);

• A pressão radial exercida pelos alimentos sobre o próprio esfíncter;

• O relaxamento ou a inibição do esfíncter e a elasticidade que lhe é característica (Pouderoux, 1999 citado por Bleeckx & Postiaux, 2001).

Fig. 17 – O relaxamento do músculo constritor inferior da faringe ou cricofaríngeo permite a passagem do bolo alimentar.

O tónus da base do esfíncter relaxa durante a passagem do bolo, para depois aumentar bruscamente, de forma a atingir valores superiores ao tónus de alerta, opondo-se assim ao refluxo (fig. 18).

(32)

24

Tânia Mendes Novembro de 2009 – Universidade Atlântica Fig. 18.1 - Relaxamento do Esfíncter

esofágico superior (1).

Fig. 18.2 - Contracção do Esfíncter esofágico superior (2).

3) Fase esofágica (fig. 19)

A terceira etapa da alimentação é essencialmente reflexa e escapa à nossa vontade (Bleeckx & Postiaux, 2001). Envolve o relaxamento de dois esfíncteres e contracções peristálticas (Miller, 2008). Começa com a passagem dos alimentos pelo esófago (fig. 20). A contracção dos músculos estriados e lisos compõe o peristaltismo esofágico (Jean, 2001; Miller 1999; Jean, 1972 citado por Ertekin & Aydogdu, 2003) propulsionando o bolo em direcção à parte distal onde o esfíncter inferior do esófago (fig. 21) rege a penetração dos alimentos no estômago (Bleeckx & Postiaux, 2001). Esta fase dá início ao longo processo da digestão (Bleeckx & Postiaux, 2001).

1

(33)

25

Tânia Mendes Novembro de 2009 – Universidade Atlântica Fig. 19 – Corte sagital da cabeça e pescoço. Representação das três fases da deglutição. Legenda: 1 – Língua 5 - Faringe

A – Fase oral 2 – Véu do palato 6 - Esofágica B – Fase faríngea 3- Mandíbula 7 - Laringe

Fig. 20 – Passagem dos alimentos pelo esófago. Fonte: Seeley, Stephens & Tate (2003).

(34)

26

Tânia Mendes Novembro de 2009 – Universidade Atlântica Fig. 21 – Através do peristaltismo esofágico, o bolo segue em direcção à parte distal onde o esfíncter inferior (1) do esófago rege a penetração dos alimentos no estômago.

Fonte: http://www.agrociencia.brtdata.com.br/FIXO/IMAGENS/esofagonetter.jpg 05.11.09, 14h30m.

A duração de toda a sequência da fase orofaríngea da deglutição é curta e duração entre os 0,6 a 1,0 segundos (Ertekin, et al., 1995; Ertekin, 1996 citados por Ertekin & Aydogdu, 2003; Jean, 2001). Em comparação com a extraordinária complexidade e rapidez da fase orofaríngea a fase esofágica da deglutição é mais simples e mais lenta, podendo exceder os 10 segundos (Jean, 2001; Jean, 1972 citado por Ertekin & Aydogdu, 2003; Miller 1999).

Durante a deglutição, os diferentes níveis do sistema nervoso central (SNC), desde o córtex cerebral ao tronco cerebral são envolvidos e muitos dos músculos estriados inervados pelos nervos cranianos são excitados/inibidos sequencialmente para a execução da passagem do bolo da boca até ao estômago (Broussard & Altschuler, 2000; Donner Bosma & Roberston, 1985; Jean 1984, 1986; Miller 1982, citados por Ertekin & Aydogdu, 2003; Jean, 2001).

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27

3.1.2 - Controlo neurológico da deglutição

Um conjunto de comandos neurológicos de diversos níveis de integração está na origem do desenrolar das etapas da nutrição (Bleeckx & Postiaux, 2001).

O controlo das fases oral, faríngea e esofágica representam uma coordenação entre o tronco cerebral, as vias centrais do córtex e os sistemas nervoso entérico do esófago que controlam os segmentos do músculo liso (Miller, 2008).

As áreas de activação intervenientes na deglutição são mais extensas do que as áreas relativas ao controlo da respiração (Evans, Shea & Saykin, 1999; McKay, Evans, Frackowiak & Corfield, 2003; Ramsay, et al., 1993 citado por Ludlow, 2005) ou de vocalização com expiração prolongada durante a fala (Huang, Carr & Cao, 2001; Ludlow 2005; Murphy, Corfield, Guz, Fink, Wise, Harrison, et al., 1997). Isto devido ao envolvimento das várias funções, tais como o paladar do bolo, o movimento da mandíbula e da língua associado com o movimento do bolo para a orofarínge, e provocando a deglutição faríngea reflexa (Ludlow, 2005).

1) Tronco Cerebral (fig. 22)

Desde a sétima semana embrionária, o tronco cerebral recebe aferências sensitivas da cavidade orofaríngea (Bleeckx & Postiaux, 2001). No início do 3º mês, os reflexos da sucção e da deglutição aparecem (Bleeckx & Postiaux, 2001). Na 15ª semana aproximadamente, o feto chupa os dedos e deglute. Nesta etapa, a criança ingere pela deglutição alguma quantidade de líquido amniótico (Bleeckx & Postiaux, 2001). À nascença, a sucção é então considerada um marcador qualitativo da maturidade da criança ao nível do tronco cerebral (Bu’lock, Woolridge & Baum, 1990; Cargill & Navarro, 1986; Comrir & Helm, 1997; Couly, 1986; Metayer, 1986 citados por Bleeckx & Postiaux, 2001; Hanlon, Tripp, Ellis, Flack, Selley & Shoesmith, 1997).

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28

Tânia Mendes Novembro de 2009 – Universidade Atlântica Fig. 22 – Constituição do tronco cerebral: bulbo (1), ponte (2) e mesencéfalo (3). Fonte: http://163.178.103.176/Fisiologia/neurofisiologia/Objetivo_9/Clayman67e.jpg 09.11.09, 14h50m.

Existem 6 pares de nervos cranianos que intervêm ao longo da deglutição (fig. 23) (Bleeckx & Postiaux, 2001):

- O V (trigémeo); - O VII (facial);

- O IX (glossofaríngeo); - O X (vago);

- Uma parte do XI (Espinal); - O XII (grande hipoglosso).

1 2

3

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29

Tânia Mendes Novembro de 2009 – Universidade Atlântica Fig. 23 – Nervos cranianos intervenientes na deglutição: nervo trigémio (V); nervo facial (VII); nervo glossofaríngeo (IX); nervo vago (X); nervo hipoglosso (XII).

Fonte: Bleeckx & Postiaux, 2001

O nervo trigémio (V), é um nervo misto, contendo fibras sensoriais e motoras (Lundy-Ekman, 2000). Ele recebe esta designação devido aos seus três ramos: oftálmico, maxilar e mandibular (Lundy-Ekman, 2000). No que diz respeito ao nervo maxilar, as fibras sensoriais transmitem informação originada na pálpebra inferior, região superior da face, lábio superior, gengiva, dentes do maxilar superior e região superior da boca (Bleeckx & Postiaux, 2001). As fibras sensoriais do nervo mandibular transmitem informação da região temporal, face, queixo, lábio inferior, gengiva, dentes do maxilar inferior e 2/3 anteriores da língua (Bleeckx & Postiaux, 2001). As fibras motoras inervam os músculos da mastigação, tensor do véu do palato, milo-hióideo e o ventre anterior do digástrico (Bleeckx & Postiaux, 2001).

O nervo facial (VII), é um nervo misto, contendo fibras sensoriais e motoras (Lundy-Ekman, 2000). As fibras sensoriais transmitem informação sobre o tacto, dor e pressão, originada na faringe e na língua, sensibilidade gustativa dos 2/3 anteriores da língua, que é levada para o núcleo solitário (Lundy-Ekman, 2000).

(38)

30

A inervação motora pelo nervo facial inclui os músculos que fecham os olhos, músculos da mímica, o ventre posterior do digástrico, o estilo-hióideo, o bucinador e o platisma (Bleeckx, 2001).

O nervo glossofaríngeo (IX) é misto (Lundy-Ekman, 2000). As fibras sensoriais transmitem a sensibilidade somática do palato mole, faringe, parte posterior da língua, sensibilidade gustativa do 1/3 posterior da língua (Bleeckx & Postiaux, 2001; Lundy-Ekman, 2000). A informação é levada para o núcleo na parte dorsal do bulbo, e, em seguida por meio de interneurónios, para o núcleo ambíguo (Bleeckx & Postiaux, 2001; Lundy-Ekman, 2000). O componente motor inerva os músculos estilofaríngeo e constritor da faringe (Bleeckx & Postiaux, 2001).

O nervo vago (X) fornece inervação sensorial e motora para a laringe, faringe e vísceras (Lundy-Ekman, 2000), mas é essencialmente sensível à laringe e epiglote (Bleeckx & Postiaux, 2001). A inervação motora inclui o músculo cricotiroideo e restantes musculos da laringe (Bleeckx & Postiaux, 2001).

O nervo acessório (XI) é um nervo exclusivamente motor, provendo inervação para os músculos esternocleidomastoideu, trapézio superior e músculos da laringe excepto o cricotiroideo (Bleeckx & Postiaux, 2001).

O nervo hipoglosso (XII) é também um nervo motor, provendo inervação para os músculos ipsilaterais, intrínsecos e extrínsecos da língua (Lundy-Ekman, 2000) e génio-hióideo e tiro-hióideo (Bleeckx & Postiaux, 2001).

O padrão de contracção e inibição sequencial muscular é dependente de estruturas neurais do tronco cerebral composta por 3 níveis (Broussard & Altschuler, 2000 citado por Ertekin & Aydogdu, 2003):

- O nível de input aferente e/ou descendente, correspondente às terminações periféricas e centrais das fibras aferentes da deglutição;

(39)

31

- O nível eferente correspondente aos motoneurónios dos núcleos motores cranianos que fornecem inervação aos músculos da deglutição;

- O nível de organização que consiste numa rede interneuronal de neurónios pré-motores que estão em contacto com ambos os níveis aferentes e eferentes.

Estes neurónios pré-motores ou interneurónios, que podem iniciar ou organizar a sequência motora da deglutição, são conhecidos como o gerador central padrão (GCP) da deglutição. Na verdade, o GCP da deglutição é composto por dois hemi-GCP, localizados em cada lado do tronco cerebral (Ertekin & Aydogdu, 2003). Sob condições fisiológicas, os dois hemi-GCP são fortemente sincronizados organizando as contracções bilaterais dos músculos da região orofaríngea e amplamente interconectadas de modo a que cada lado possa coordenar esses músculos da região orofaríngea (Doty, Richmond & Story, 1967 citado por Ertekin & Aydogdu, 2003; Jean, 2001).

Estudos experimentais identificaram que os neurónios pré-motores ou interneurónios da deglutição estão localizados em duas regiões anatómicas no interior do bulbo (ANEXO 23), correspondentes à função da deglutição (Aydogdu, Ertekin, Tarlaci, Turman, Kiylioglu & Secil, 2001; Bleeckx & Postiaux, 2001; Broussard & Altschuler, 2000 citado por Ertekin & Aydogdu, 2003; Jean, 1984, Kessler & Jean, 1985 citados por Ertekin & Aydogdu, 2003; Jean, 2001).

Os núcleos dos nervos cranianos implicados distribuem-se por dois grupos bem distintos:

• Uma região dorsal que consiste em neurónios, dentro e ao redor do núcleo do

tracto solitário (NTS) (fig. 24), zona responsável pela iniciação e organização

da sequência motora da deglutição (Aydogdu, et al., 2001; Bleeckx & Postiaux, 2001; Ertekin & Aydogdu, 2003). É modulado por centros superiores através do feixe córtico-bulbar (Bleeckx & Postiaux, 2001).

(40)

32

Tânia Mendes Novembro de 2009 – Universidade Atlântica • Uma região ventral correspondente à formação reticular que cerca o núcleo

ambíguo (NA) (fig. 24), cujos núcleos transmitem as ordens motoras do tracto

solitário, aos motoneurónios envolvidos na deglutição (Aydogdu, et al., 2001; Bleeckx & Postiaux, 2001; Jean, 2001).

Fig. 24 – Regiões anatómicas do bulbo, pelas quais se distribuem os núcleos dos nervos cranianos intervenientes na deglutição. São o núcleo do tracto solitário (1) e o núcleo ambíguo (2).

Fonte: Lundy-Ekman, 2000

A nível central todas as fibras aferentes envolvidas na iniciação da deglutição convergem e terminam no NTS (Ertekin & Aydogdu, 2003). Assim, o NTS constitui a principal estrutura central aferente envolvida no desencadeamento sequencial da deglutição (Jean, 2001).

2

(41)

33

Conexões anatómicas mediadas por fibras nervosas que cruzam a linha média foram verificadas entre duas regiões do bulbo, onde os neurónios da deglutição estão localizados na região dorsal e ventral (Jean, Car & Roman, 1983 citado por Ertekin & Aydogdu, 2003). Assim, a sequência motora da deglutição é gerada principalmente no hemi-GCP ipsilateral e este GCP transfere sinais dos neurónios pré-motores para o GCP contralateral (Jean, 2001).

As mensagens excitatórias/ inibitórias (deglutição/respiração) são transferidas dos neurónios pré-motores do NTS para os níveis dos neurónios pré-motores do NA e estes neurónios distribuem a actividade da deglutição aos vários motoneurónios envolvidos na deglutição (V, VII, IX, X, XII) (fig. 25) (Holstege, Kuypers & Dekker, 1977; Jean, Amri & Calas, 1983 citados por Ertekin & Aydogdu, 2003; Jean, 2001; Zoungrana, Amri, Car & Roman, 1997). O resultado é a activação e inibição sequencial dos músculos da deglutição (Ertekin & Aydogdu, 2003).

Estas duas regiões estão representadas em ambos os lados do tronco cerebral e estão amplamente interconectadas de modo a que cada lado possa coordenar a fase orofaríngea(Barrett, Bao, Miselis & Altschuler, 1994; Doty, Richmond & Storey, 1967 citados por Aydogdu, et al., 2001; Ertekin & Aydogdu, 2003).

(42)

34

O tronco cerebral organiza portanto, os actos reflexos da deglutição (Bleeckx &

Postiaux, 2001).

Fig. 25 – A transmissão das mensagens excitatórias/inibitórias passam dos neurónios pré-motores do NTS para os níveis dos neurónios pré-pré-motores do NA e estes neurónios distribuem a actividade da deglutição aos vários motoneurónios envolvidos na deglutição (V, VII, IX, X, XII).

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35

2) Controlo cortical

Os recentes avanços tecnológicos na imagem funcional do cérebro humano revolucionaram a compreensão de como o córtex cerebral actua no processamento de informações sensoriais e motoras (Hamdy, et al., 2000). Recentemente, a técnica de estimulação magnética transcraniana (TMS) foi capaz de preencher as lacunas no nosso conhecimento, sendo um método útil para explorar a localização espacial das mudanças na actividade neuronal durante as tarefas, tanto dentro das estruturas corticais e subcorticais (Hamdy, et al., 2000).

É agora bem definido que o córtex cerebral (fig. 26) desempenha um papel importante na regulação funcional da deglutição (Martin & Sessle, 1993 citado por Hamdy, et al., 2000). Enquanto a componente reflexiva da deglutição depende dos centros de deglutição no tronco cerebral, o início da deglutição é uma acção voluntária que envolve a integridade das áreas motoras do córtex (Miller, 1982 citado por Hamdy, et al., 2000). Porém, evidências recentes indicam que o córtex cerebral desempenha um papel importante mesmo na deglutição automática no homem (Hamdy, Mikulis, Crawley, Xue, Lau, Henry, et al., 1999; Hamdy, Rothwell, Brooks, Bailey, Aziz & Thompson, 1999 citado por Ertekin & Aydogdu, 2003; Kern, Jaradeh, Arnodorfer & Shaker, 2001b; Martin, Goodyear, Gati & Menon, 2001). Vários relatos clínicos indicaram que a disfunção cortical de qualquer tipo, especialmente distúrbios cérebrovasculares pode resultar em disfagia (Alberts, Horner, Gray & Brazer, 1992; Barer, 1989; Daniels & Foundas, 1997; Gordon, Hewer & Wade, 1987; Horner, Massey & Brazer, 1990; Robbins, Levine, Maser, Rosenbek & Kempster, 1993; Smithard et al., 1997a,b; Smithard, 2002 citados por Ertekin & Aydogdu, 2003; Daniels, Brailey & Foundas, 1999). Portanto os danos no córtex cerebral podem ter um efeito significativo sobre o mecanismo periférico da deglutição que actuam ao nível do tronco cerebral (Ertekin & Aydogdu, 2003).

(44)

36

Tânia Mendes Novembro de 2009 – Universidade Atlântica Fig. 26 – Cortéx cerebral

Fonte: http://www.netterimages.com/images/vpv/000/000/021/21321-0550x0475.jpg 09.11.09, 14h30m.

Estudos indicam que o envolvimento das estruturas corticais e subcorticais localiza-se em vários locais distintos (Ertekin & Aydogdu, 2003; Hamdy, et al., 2000; Martin et al., 2001) e que a representação dos músculos da deglutição é bilateral e assimétrica com um lado dominante para a deglutição, não estando forçosamente relacionada com a dominância do indivíduo (Mosier, Liu, Maldjian, Shah & Modi, 1999). As áreas mais citadas correspondentes à deglutição, são: Córtex sensóriomotor primário, córtex motor primário, córtex pré-frontal, córtex cingulado anterior, região ínsular, região opércular, córtex temporal e parietal (fig. 27) (Ertekin & Aydogdu, 2003; Hamdy, et al., 2000). Também nas estruturas subcorticais se verifica aumento do sinal ao nível dos gânglios da base, tálamo e cerebelo (fig. 28) durante a deglutição (Ertekin,

(45)

37

Aydogdu, 2003). Porém, Hamdy et al. (1999) indicam que as activações mais fortes foram encontradas no córtex sensório-motor, ínsula e cerebelo.

Fig. 27.1 – Estruturas corticais que intervém na função da deglutição: córtex motor (1); córtex sensoriomotor (2); córtex cingulado anterior (3); córtex temporal (4); córtex parietal (5); córtex pré-frontal (6).

Fonte: http://www.brainwaves.com/images/brain-basic_and_limbic.gif 09.11.09, 13h40m. Fig. 27.2 – Ínsula (1). 1 2 3 4 5 6 1

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Tânia Mendes Novembro de 2009 – Universidade Atlântica Fig. 27.3 – Região opércular (1); giro frontal superior (2).

Fonte:

http://www.gerardocristino.com.br/pessoal/aulas/sistema_nervoso/pdf/09_telencefalo_est_func_09_1.pdf 09.11.09, 13h40m.

1 2

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Tânia Mendes Novembro de 2009 – Universidade Atlântica Fig. 28 – Estruturas subcorticais que controlam a função da deglutição: gânglios da base (1), tálamo (2) e cerebelo (3).

Fonte: http://www.cognitiveneurosciencearena.com/brain-scans/dehaan06.asp 22.10.09, 14h50m.

2.1) Giro pré-central lateral (córtex motor primário)

Em termos de controlo motor cortical da deglutição humana, pode haver dois padrões distintos de actividade: em primeiro, o córtex motor caudo lateral pode estar associado directamente com o início da sequência da deglutição, ao mais alto nível, e em segundo, as regiões pré-motora (pré-fontral) que pode ser mais moduladora em relação ao “priming” dos componentes faringoesofágico da deglutição (Hamdy, et al., 1999). Como a deglutição envolve ambos os hemisférios e apresenta grande e intensa actividade no hemisfério direito, as áreas motoras e pré-motoras têm maior volume de recrutamento no hemisfério direito, nos dextros (Kern, Birn, Jaradeh, Jesmanowicz, Cox, Hyde & Shaker, 2001a) ou nos indivíduos com dominância da lateralidade hemisférica independente (Hamdy, et al., 1996, 1997, 1999b citado por Ertekin & Aydogdu, 2003).

1

2

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40

O controlo cortical permite actividades voluntárias como deglutir, modular o sopro, realizar uma apneia, tossir (Bleeckx & Postiaux, 2001). Notemos igualmente a importância das zonas frontais e pré-frontais nesses actos (Martin & Sessle, 1993 citado por Bleeckx & Postiaux, 2001).

2.1) Área motora suplementar

A área motora suplementar, representada nos giros frontal superior (fig. 27) e médio, acredita-se que esteja associada ao planeamento motor e, em particular, ao planeamento de movimentos sequenciais como ocorre com a deglutição orofaríngea (Tanji, Shima & Mushiake, 1996 citado por Ertekin & Aydogdu, 2003). Portanto, a área motora suplementar pode desempenhar um papel dinâmico na execução das diferentes tarefas da deglutição, actividade da qual pode depender do grau de dificuldade da tarefa (Mosier, Patel, Liu, Kalnin, Maldjian & Baredes 1999 citado por Ertekin & Aydogdu, 2003).

2.2) Córtex somatosensorial e parietal

O córtex sensóriomotor caudo lateral é importante na iniciação da deglutição (Hamdy, 1999; Penfield & Boldery, 1937 citado por Ertekin & Aydogdu, 2003). Esta região do córtex está intimamente ligada ao controle da língua e face, pelo que a presença da actividade da deglutição nesta região não é surpreendente (Corfield, et al., 1999; Kern, et al., 2001).

A actividade da deglutição produz a activação do giro lateral pós-central (córtex somatosensorial) (Ertekin & Aydogdu, 2003).

Este achado da activação da deglutição relacionado com o giro pós-central pode reflectir diferentes tipos de processamento sensorial orofaríngeo e ressaltam a importância da informação aferente na regulação da deglutição (Martin, et al., 2001). O córtex somatosensorial é activado bilateralmente (Hamdy, et al., 2000). O córtex somatosensorial e

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41

o córtex parietal posterior são susceptíveis de ter um papel sensorial no controle da deglutição (Ertekin & Aydogdu, 2003).

Pode, portanto, ser especulado que essas regiões são utilizadas na recepção e maior processamento da sensação decorrente da orofarínge e esófago que pode então ser ligado à modulação da actividade motora através da conectividade com o córtex pré-central e ínsula (Hamdy, et al., 1999; Aziz, Thompson, Ng, Hamdy, Sarkar & Brammer, 2000).

Segundo um estudo realizado por Teismann et al. (2007), o principal resultado foi de que uma diminuição de curto prazo dos inputs sensoriais orofaríngeos impede o controlo cortical da deglutição. Além da actividade sensorial diminuída (diminuição da activação do córtex sensorial primário), também foi encontrada uma redução da activação do córtex motor primário (Teismann, et al., 2007). Isto sublinha a importância do papel da informação sensorial sobre a coordenação cortical da deglutição humana (Teismann, et al., 2007).

2.3) Córtex temporal

A deglutição está relacionada com a activação do giro temporal superior, e foi encontrado durante a deglutição de uma taça de água (Martin et al., 2001). O lobo temporal tem sido implicado numa série de funções que estão relacionadas com a deglutição (Ertekin & Aydogdu, 2003). Resultados de estudos sugerem que o lobo temporal está envolvido no reconhecimento da qualidade do gosto humano (Small, Jones-Gotman, Zatorre, Petrides & Evans, 1997).

2.4) Córtex cingulado anterior

A activação desta região durante a deglutição voluntária pode reflectir a atenção e/ou componente afectivo da tarefa de deglutir (Ertekin & Aydogdu, 2003). A sua activação na deglutição também pode reflectir uma função para esta região na mediação da actividade visceral tais como

(50)

42

as funções digestivas (Hamdy, et al., 1999; Hamdy, et al., 1999b citado por Ertekin & Aydogdu, 2003; Kern, et al., 2001a).

Watanable, Abe & Ishikawa (2004) citado por Miller (2008) indicaram que o córtex cingulado anterior e posterior foi bilateralmente activo antes da ingestão de água, o que sugere que o córtex cingulado pode funcionar no processo cognitivo de decidir se a comida está pronta para ser engolida.

2.5) Ínsula e opérculo frontal

Pensa-se que a função da ínsula envolve a integração sensóriomotora, auditiva, o processamento da fala e os efeitos sobre o ritmo cardiovascular (Augustine, 1996 citado por Ertekin & Aydogdu, 2003). Nos primatas, a estimulação da ínsula evoca deglutição, predominantemente à direita (Hamdy, et al., 2000; Martin, et al., 2001) enquanto a estimulação do opérculo frontal preferencialmente induz a mastigação, mas a um nível de estimulação também evoca a sequência da deglutição (Martin, Murray, Kemppainen, Masuda & Sessle, 1997; Martin & Sessle, 1993 citado por Ertekin & Aydogdu, 2003). Lesões restritas à ínsula anterior direita induzem disfagia com atraso em evocar a deglutição faríngea (Daniels & Foundas, 1997 citado por Miller, 2008). O opérculo frontal deve contribuir para a deglutição devido às sensações da boca humana e da faringe que foram parcialmente localizadas no opérculo (Penfield & Jasper, 1954 citado por Ertekin & Aydogdu, 2003). Do opérculo de rolando, parte o fascículo córtico-bulbar, que acompanha as fibras do fascículo piramidal, passando pela cápsula interna para dirigir-se aos núcleos dos nervos cranianos no tronco cerebral (Bleeckx & Postiaux, 2001). Cada um dos fascículos córtico-bulbar inerva os núcleos dos nervos cranianos dos dois lados do tronco cerebral (Bleeckx & Postiaux, 2001). Esta dupla representação é essencial já que permite uma compensação do fascículo oposto, em caso de lesão (noção de plasticidade cerebral) (Bleeckx & Postiaux, 2001). É essencial considerar

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este conceito na reabilitação (Bleeckx & Postiaux, 2001). Porém, embora a plasticidade neural resulte na alteração do comportamento, nem todas as mudanças comportamentais envolvem necessariamente plasticidade neural (Bleeckx & Postiaux, 2001). Algumas mudanças comportamentais resultam da compensação, que envolve a substituição ou utilização de diferentes estruturas neurais para produzir um comportamento ou aprendizagem de uma nova função (Bleeckx & Postiaux, 2001).

3) Controlo subcortical

O papel das estruturas subcorticais incluindo os gânglios da base, tálamo e cerebelo na função da deglutição não foi esclarecido através de métodos de neuroimagem, no entanto, estudos clínicos indicam que em algumas doenças dos gânglios da base, a disfagia pode ser vista, enquanto em distúrbios cerebelares puros, é difícil encontrar problemas de deglutição (Ertekin et al., 1998, 2002; Ertekin & Palmer, 2000; Ertekin, 2002 citados por Ertekin & Aydogdu, 2003).

3.1) Gânglios da base

O papel destes núcleos consiste em assegurar o aspecto automático da função (Bleeckx & Postiaux, 2001). É a razão pela qual eles agem em estreita colaboração com o cerebelo e outros níveis de comando (Bleeckx & Postiaux, 2001).

3.2) Cerebelo

O cerebelo tem por função assumir a perfeita sincronização das sinergias complexas por exemplo: bucinador – masseter – língua, durante a preparação do bolo alimentar (Bleeckx & Postiaux, 2001).

As sinergias e as cronometrias correctas faríngeas e laríngeas são assim asseguradas: a ascensão laríngea, o encerramento glótico, o desencadear adequado do reflexo da deglutição (Bleeckx & Postiaux, 2001).

Durante a encefalização pós-natal, as conexões dos captadores orais, dos seus núcleos e das suas ligações internucleares são estendidas até ao nível sub-cortical, ao tálamo e ao córtex (Bleeckx & Postiaux, 2001).

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A região do cerebelo mais recrutada é principalmente do lado esquerdo (Hamdy, et al., 2000).

4) Qual o modo de funcionamento destes mecanismos?

O aspecto neurológico da alimentação funciona como o resto do corpo humano por aferências sensitivas e respostas motoras adaptadas (Bleeckx & Postiaux, 2001). Ainda que se trate de estímulos sensitivos ou sensoriais (gustativos), os captadores transmitem informações através dos nervos V, VII, IX e X ao tracto solitário, depois ao tálamo, uma espécie de descanso em direcção ao córtex (Bleeckx & Postiaux, 2001).

São desencadeadas a partir do tronco cerebral (tracto solitário) respostas activadoras ou inibidoras (Bleeckx & Postiaux, 2001). As ordens são transmitidas através dos interneurónios ventrais (núcleo ambíguo) aos nervos cranianos implicados para chegarem aos músculos requeridos (Bleeckx & Postiaux, 2001).

A influência destas estruturas pára acima de um terço do esófago onde a musculatura estriada dá lugar a músculos lisos (Bleeckx & Postiaux, 2001). Este processo decorre sob a vigilância de centros superiores (áreas corticais e subcorticais) e funciona com um circuito de regulação (Bleeckx & Postiaux, 2001). O padrão de deglutição modifica-se em função do volume do bolo alimentar, da temperatura do bolo e da sua viscosidade (Hiemae & Palmer, 1999 citado por Bleeckx & Postiaux, 2001), isto porque as propriedades do bolo são detectadas pelos receptores sensoriais da orofarínge e são utilizados para orientar a função motora da deglutição (Humbert, et al., 2009).

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3.2 – Acidente Vascular Cerebral

A definição médica de Acidente Vascular Cerebral (AVC) declara que se trata de um síndrome clínico, caracterizado por um rápido desenvolvimento de sintomas clínicos e/ou sinais focais, e, por vezes globais (aplicado aos pacientes em coma profundo e aqueles com hemorragia subaracnóideia), em que há perda da função cerebral, com sintomas que permanecem mais de 24 horas, podendo levar à morte, sem nenhuma causa aparente que não a de origem vascular (Hatano, 1976 citado por Lindley, 2008). Um AVC, ocorre quando o aporte sanguíneo ao cérebro é interrompido, e parte do cérebro pára de funcionar (Lindley, 2008). Isto produz súbitos sintomas característicos variando de uma doença fatal para uma perda de sensação percebida apenas num lado do corpo (Lindley, 2008). Esta variabilidade causa muitos problemas (Lindley, 2008). O AVC é a 3ª causa mais comum de morte nos países desenvolvidos. Embora possa afectar pessoas de todas as idades, é mais comum em idosos. (Lindley, 2008)

Os danos associados ao AVC manifestam-se através de uma grande diversidade de sinais e sintomas clínicos (Teasell, Bayona, & Heitzner, 2008). A incapacidade multifactorial e a sua determinação varia de acordo com o grau de recuperação neurológica, o local da lesão, o estado de morbilidade e os sistemas de suporte (Teasell, et al., 2008).

Uma das primeiras tarefas do diagnóstico neurológico é a localização da lesão do AVC (Teasell, et al., 2008). A apresentação mais comum de um utente com AVC, que necessita de reabilitação é a hemiparésia/hemiplégia contralateral (Teasell, et al., 2008). Outras manifestações neurológicas variam dependendo do lado da lesão do AVC e se o mesmo ocorre nos hemisférios cerebrais (região cortical) ou tronco cerebral (região subcortical) (Teasell, et al., 2008). O território arterial afectado irá determinar as manifestações clínicas. Por conseguinte, a localização de um AVC é frequentemente descrita nestes termos (Teasell, et al., 2008).

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O cérebro é irrigado pelos pares das artérias carótidas internas e pelas artérias vertebrais (Teasell, et al., 2008). O suprimento sanguíneo arterial ao cérebro é efectuado da seguinte forma: a circulação anterior/ artérias carótidas é responsável pelo suprimento sanguíneo aos lobos frontal, parietal e temporal (Teasell, et al., 2008). Um AVC nesta distribuição vascular resulta geralmente em hemiparésia ou hemiplégia contralateral, perda sensorial e perda do campo visual (hemianópsia homónima) (Adams, et al., 1997 citado por Teasell, et al., 2008). Fazem parte da circulação anterior as artérias cerebral anterior (ACA) e média (ACM) (fig. 29) (Teasell, et al., 2008). A oclusão da ACA, pode provocar um deficit córtico-sensorial contralateral, incontinência, abolição ou atraso no aparecimento da execução dos reflexos primitivos, maior envolvimento facial e das extremidades superiores, entre outros danos (Teasell, et al., 2008). As consequências clínicas são similares aquelas com envolvimento da circulação anterior/carótidas (Teasell, et al., 2008). Outros sinais e sintomas clínicos vão ocorrer dependendo do envolvimento do hemisfério direito ou esquerdo (Teasell, et al., 2008). Relativamente ao envolvimento destas artérias, é mais comum ocorrer uma isquémia no território da ACM do que no território da ACA. (Adams, et al., 1997 citado por Teasell, et al., 2008).

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Tânia Mendes Novembro de 2009 – Universidade Atlântica Fig. 29 – Aporte sanguíneo ao cérebro.

Fonte:

http://www.blackwellpublishing.com/content/BPL_Images/Content_store/Sample_chapter/1405 111240/Sample%20of%20Barker.pdf 22.10.09, 12h00m.

A circulação posterior/vertebrobasilar, irriga o tronco cerebral, o lobo occipital e temporal medial e o cerebelo. (Kiernan 1998; Scremin 2004 citado por Teasell, et al., 2008). A perda da memória, bem como agnosia e a dislexia são distúrbios causados pelos danos ocorrentes nos lobos temporal medial e occipital (Teasell, et al., 2008). Fazem parte desta circulação entre outras, a artéria basilar e a artéria cerebral posterior (ACP) (fig. 29) (Teasell, et al., 2008). A artéria basilar que é formada através da junção das artérias vertebrais irriga o tronco cerebral, já a ACP que surge da divisão da artéria basilar, irriga as superfícies inferolateral e medial do lobo temporal, as superfícies lateral e medial do lobo occipital e a parte superior do tronco cerebral (mesencéfalo)