FACULDADE DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DO TRAIRI
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA REABILITAÇÃO
Tiago Novais Rocha
O PAPEL DA PARIDADE E DA IDADE MATERNA À PRIMEIRA GESTAÇÃO NA ASSOCIAÇÃO ENTRE MENARCA PRECOCE E SÍNDROME METABÓLICA EM
MULHERES DE MEIA IDADE E IDOSAS
Santa Cruz – RN 2020
O PAPEL DA PARIDADE E DA IDADE MATERNA À PRIMEIRA GESTAÇÃO NA ASSOCIAÇÃO ENTRE MENARCA PRECOCE E SÍNDROME METABÓLICA EM
MULHERES DE MEIA IDADE E IDOSAS
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ciências da Reabilitação da Faculdade de Ciências da Saúde do Trairi da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, como requisito parcial para a obtenção do título de Mestre em Ciências da Reabilitação.
Área de concentração: Saúde Funcional nos diferentes Ciclos da Vida.
Orientador(a): Saionara Maria Aires da Câmara
Santa Cruz – RN 2020
O PAPEL DA PARIDADE E DA IDADE MATERNA À PRIMEIRA GESTAÇÃO NA ASSOCIAÇÃO ENTRE MENARCA PRECOCE E SÍNDROME METABÓLICA EM
MULHERES DE MEIA IDADE E IDOSAS
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ciências da Reabilitação da Faculdade de Ciências da Saúde do Trairi da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, como requisito parcial para a obtenção do título de Mestre em Ciências da Reabilitação.
Área de concentração: Saúde Funcional nos diferentes Ciclos da Vida.
BANCA EXAMINADORA
________________________________________
Presidente da banca (orientadora): Prof(a). Dr(a). Saionara Maria Aires da Câmara Instituição: Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN)
_________________________________________ Prof(a). Dr.(a). Dimitri Taurino Guedes
Examinador(a) interno(a)
Instituição: Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN) ________________________________________
Prof. Dr. (a). Mayle Andrade Moreira
A minha família por todo apoio concedido a mim, em especial, a minha avó Dijanira Mota Novais (In memoriam).
Primeiramente a Deus, por ter me concedido forças para superar todas as adversidades e alcançar os meus objetivos.
A minha família, em especial, a meus pais Márcio Rocha e Solange Novais, meus irmãos Igor Novais e Arnaldo Dias, meus avós Neuza Rocha e Helenito Rocha, as minhas tias Maria Lúcia e Evani Gomes, aos meus tios Jaime Novais e José Carlos, e ao meu primo Leonardo Novais, que foram fundamentais em todo o processo de aprendizado, concedendo a mim, ensinamentos, apoio, carinho e amor.
Aos meus amigos de infância, pela amizade verdadeira e apoio psicológico, principalmente nos dias mais difíceis da minha trajetória de vida.
Aos meus amigos da graduação, que fizeram e ainda fazem parte da minha história acadêmica e principalmente de vida.
Aos amigos do mestrado, por todo o suporte e apoio durante o período da pós-graduação.
A minha orientadora Saionara Maria Aires da Câmara, que confiou no meu potencial e me deu todo apoio e suporte necessários para a realização e conclusão desse trabalho.
E a todos que direta ou indiretamente contribuíram para a minha formação, o meu muito obrigado.
às idades mais avançadas. Contudo, parece estar associada a fatores presentes nas fases iniciais da vida, como a menarca precoce. Outros fatores como a idade a primeira gravidez e paridade também estão associados ao aumento do risco cardiovascular em mulheres. Porém, os seus papéis na associação entre a menarca precoce e SM ainda não foram estudados. Objetivos: Analisar a associação entre a menarca precoce e a SM em mulheres de meia-idade e idosas, e verificar se a idade materna à primeira gravidez e a paridade se constituem como variáveis mediadoras. Métodos: Trata-se de um estudo observacional analítico, de caráter transversal, composto por 428 mulheres com idade entre 40 e 80 anos. A idade da primeira gravidez, a paridade e a ocorrência de menarca precoce (≤ 11 anos de idade) foram avaliadas por autorrelato, e a SM foi avaliada utilizando os critérios descritos pelo NCEP ATP III (Hipertensão arterial sistêmica, triglicerídeos elevados, HDL elevado, glicemia em jejum elevada e circunferência da cintura > 88cm). A associação entre a menarca precoce e a SM foi avaliada pela análise de regressão logística binária ajustada pelas covariáveis idade, fumo, renda familiar, escolaridade e exercício físico. Já o papel da idade a primeira gravidez e da paridade sobre a relação menarca precoce e SM foi avaliado por meio da análise de mediação ajustada pelas mesmas covariáveis. Resultados: Verificou-se uma associação entre a menarca precoce e a SM (OR: 2,262 IC 95%: 1,145; 4,465), indicando que a menarca precoce aumenta em duas vezes a chance de uma mulher de meia-idade e idosa apresentar SM. Por meio da análise de mediação foi possível verificar que a menarca possui um efeito direto significativo sobre a SM (Efeito: 0,8076 IC 95%: 0,1070; 1,5082), e dos dois mediadores em potencial, apenas a idade materna à primeira gestação foi um caminho significativo (Efeito: 0,0654 IC 95%: 0,0035; 0,2205). Conclusão: Os resultados dessa pesquisa mostram que há uma associação entre a menarca precoce e a SM e que a idade materna à primeira gestação se constitui como uma variável mediadora dessa associação. Esses resultados apontam a necessidade de políticas públicas voltadas para a infância e adolescência no sentido de eliminar ou minorar os efeitos adversos da gravidez na adolescência na saúde da mulher.
Palavras-chave: Menarca. Mulheres. Fatores de risco. Síndrome metabólica. Gravidez.
Introduction: Metabolic syndrome (MetS) is a common condition in older ages. However, it seems to be associated with factors present in the early stages of life, such as early menarche. Other factors such as age at first pregnancy and parity seem to be associated with increased cardiovascular risk in women, but their role in the association between early menarche and MetS has not yet been studied. Objective: To analyze an association between early menarche and MetS in middle-aged women, and to verify whether the maternal age at first pregnancy and the parity to use as mediating variables. Methods: This is an observational, analytical, cross-sectional study, composed of 428 women aged between 40 and 80 years. The age at first pregnancy, parity and early menarche (≤ 11 years of age) were assessed by self-report, and an MetS was assessed using the criteria recommended by the NCEP ATP III (Systemic arterial hypertension, high triglycerides, high HDL, high fasting blood glucose and waist circumference> 88 cm). The association between early menarche and MetS were assessed by binary logistic regression analysis adjusted for the covariables age, smoking, family income, education and physical exercise. The role of age at first pregnancy and multiparity on an early menarche and MS relationship were assessed through mediation analysis adjusted by the same covariables. Results: There was an association between early menarche and MS (OR: 2,262 95% CI: 1,145; 4,465), indicating that early menarche increases twice the chance of a middle-aged and elderly woman presenting with MetS. Through mediation analysis it was possible to verify that menarche has a direct effect on MetS (Effect: 0,8076 CI 95%: 0,1070; 1,5082), and two potential mediators, only the maternal age at first pregnancy was a significant path (Effect: 0,0654 CI 95%: 0,0035; 0,2205). Conclusion: The results of this research show that there is an association between early menarche and MetS and that maternal age at first pregnancy is registered as a mediating variable in this association. These results point to the need for public policies aimed at children and adolescents in order to eliminate or lessen the adverse effects of teenage pregnancy on women's health.
Parnamirim-RN...21 Figura 2 - Modelo conceitual para embasar a estratégia da análise de mediadores entre a menarca precoce e a síndrome metabólica, usando modelo proposto por Preacher & Hayes...29
Quadro 1 - Lista das variáveis independentes do estudo...23
Quadro 2 - Lista das variáveis dependentes do estudo...24
Tabela 1 - Caracterização da amostra de acordo com a idade da menarca...31
Tabela 2 - Caracterização da amostra de acordo com a Síndrome Metabólica...32
Tabela 3. Modelo de regressão logística binária para variáveis associadas à síndrome metabólica...33
Tabela 4. Modelo de mediação múltipla que descreve efeitos totais, diretos e indiretos da menarca precoce sobre a síndrome metabólica...34
SM Síndrome metabólica
HAS Hipertensão arterial sistêmica IMC Índice de massa corporal
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística CC Circunferência da cintura
TCLE Termo de consentimento livre e esclarecido R$ Reais
SMB Salário mínimo mensal brasileiro
NCEP ATP III National Cholesterol Education Program’s Adult Treatment Panel III
HDL Lipoproteína de alta intensidade BHS British Hypertension Society
AAMI Association for the Advancement of Medical Instrumentation WHO Organização mundial da saúde
OR Odds Ratio
1.1. Síndrome metabólica e o processo de envelhecimento ... 12
1.2. A idade da menarca e sua relação com a SM... 13
1.3. A relação da idade materna e paridade e a SM ... 15
2. HIPÓTESE ... 18
3. OBJETIVOS ... 19
3.1. Geral ... 19
3.2. Específicos ... 19
4. MATERIAIS E MÉTODOS ... 20
4.1. Tipo e local do estudo ... 20
4.2. População e amostra ... 21 4.3. Critérios de elegibilidade ... 21 4.4. Variáveis do estudo ... 21 4.5. Procedimentos: ... 24 4.5.1. Variáveis sociodemográficas: ... 24 4.5.2. Estilo de vida: ... 24 4.5.3. História reprodutiva: ... 25 4.5.4. Idade da menarca ... 25
4.5.5. Definição de critérios para a Síndrome Metabólica... 25
4.6. Aspectos éticos: ... 26
4.7. Análise dos dados: ... 27
5. RESULTADOS ... 29
6. DISCUSSÃO ... 34
7. CONSIDERAÇÕES FINAIS ... 37
8. REFERÊNCIAS ... 38
APÊNDICE A: Termo de consentimento livre e esclarecido – TCLE ... 47
APÊNDICE B: Artigo submetido à revista BMC Public Health. ... 51
1. INTRODUÇÃO
1.1. Síndrome metabólica e o processo de envelhecimento
A Síndrome Metabólica (SM) é designada como uma agregação de problemas cardiometabólicos, sendo considerada um transtorno complexo representado por diversos fatores de risco cardiovasculares, os quais estão frequentemente relacionados à resistência à insulina e à deposição de gordura.1
No processo de envelhecimento ocorrem mudanças fisiológicas que favorecem o surgimento de alterações que compõem a SM, tais como: níveis pressóricos elevados, deposição de gordura abdominal, alteração nos níveis de lipídeos e, em alguns casos, nos níveis glicêmicos.2 Essas alterações podem surgir associadas a um
estado pró-trombótico e pró-inflamatório.3
Dessa forma, a SM é uma condição cada vez mais incidente com processo de transição demográfica e está diretamente relacionada ao aumento das taxas de mortalidade por eventos cardiovasculares, déficit cognitivo, alterações da mobilidade, e depressão em idosos.4 Estima-se que cerca de 20 a 25% da população adulta mundial possua SM5,6 e que esta proporção aumente a medida em que os indivíduos vão envelhecendo4,7.
Frequentemente a SM também se associa a outras condições médicas, sobretudo à distúrbios hormonais, cálculos de colesterol e depressão.8 Por esse motivo, é bastante relevante a identificação e intervenção de forma preventiva nos fatores de risco em indivíduos que apresentam a SM ou seus componentes, com o intuito de minorar a morbimortalidade e promover um estilo de vida saudável, devido a cronicidade dessa condição.2
Inúmeros fatores, incluindo obesidade abdominal, baixo nível educacional8, tabagismo, inatividade física e consumo de bebidas alcoólicas têm sido sugeridos como fatores de risco para a SM.9 A obesidade abdominal, por exemplo, prediz à resistência à insulina e a presença de anormalidades metabólicas, sendo alta a prevalência de indivíduos com SM que apresentam níveis elevados de gordura abdominal.10 Além desses fatores, a SM é mais prevalente também em sujeitos que possuem condições crônicas, como por exemplo diabetes mellitus tipo 2 e hipertensão arterial sistêmica (HAS).4 Apesar de não estar claro a existência de um mecanismo patogênico unificador para o desenvolvimento da SM, é bem provável que a
obesidade abdominal e a resistência à insulina possuam um papel central nesse processo desenvolvimento.8
Embora a SM atinja populações de todo o mundo, sabe-se que existem variações nas prevalências ao se comparar diferentes localidades, indicando que esta sofre influência de fatores como condições socioeconômicas, étnicas e genéticas.11 Estudos reportam também que a SM é mais prevalente em mulheres12,13 o que indica que fatores relacionados ao sexo estão relacionados ao surgimento desta condição, como, por exemplo, a sua história reprodutiva e as alterações hormonais as quais elas estão sujeitas ao longo da vida.14
1.2. A idade da menarca e sua relação com a SM
Devido à maior prevalência de SM no sexo feminino, atualmente têm-se aumentado o interesse na identificação de fatores relacionados ao sexo que expliquem esses achados. Dentre esses fatores pode-se citar a história reprodutiva e alterações hormonais que ocorrem nas mulheres ao longo da vida, uma vez que é
conhecido que estas promovem alterações corporais e metabólicas que podem favorecer a ocorrência da SM.12
A menarca, designada primeira menstruação, é um marco na vida reprodutiva das mulheres, sendo considerada um fator biológico importante que ocorre na adolescência e que pode influenciar a saúde na fase adulta,15 podendo gerar importantes implicações para os desfechos da saúde sexual e reprodutiva das adolescentes.16
A média de idade de ocorrência da menarca varia bastante entre as mulheres, e há múltiplos fatores que influenciam esse processo, como por exemplo, a hereditariedade, etnia e estado nutricional.17 Além disso, ela tem recebido uma grande atenção nas últimas décadas pois está relacionada a condições de saúde e ao desenvolvimento social e econômico das populações.
Pesquisas têm indicado que a média de idade da menarca vem diminuindo significantemente no decorrer dos últimos cem anos.18 Essa tendência de precocidade sofreu uma aparente estabilização durante a década de 1960, entretanto, nas últimas duas décadas tem sido relatada uma tendência de antecipação, tanto em países desenvolvidos como em desenvolvimento.19 Países do oriente como China, Japão e Coréia do Sul têm demonstrado uma queda.20 Na América do Sul, destaca-se o Brasil,
o qual a média de idade varia de 11 a 12 anos.21 O mesmo processo vem ocorrendo também na Europa.22
Diversos fatores têm sido relacionados com a maturação sexual, exercendo influência direta sobre a idade da menarca. Dentre eles, podemos destacar: genética, etnia, fatores socioeconômicos, localização geográfica, tamanho da família e excesso de peso.23 Fatores como a desnutrição e a insegurança alimentar estão sendo associadas ao atraso da menarca, enquanto que o ganho abrupto de peso e a composição corporal elevada de gordura têm sido associados à precocidade da menarca.24
Essa tendência de precocidade possui uma relação com fatores socioeconômicos, como dito anteriormente, visto que estudos evidenciaram que adolescentes de um nível socioeconômico mais elevado apresentaram a idade da menarca antes das adolescentes de médio e baixo nível socioeconômico, defendendo que a relação da tendência secular com a idade da menarca pode estar atribuída às melhores condições sociais e de renda nas últimas décadas.25
Essa questão pode ser explicada pelo fato de que nos países em desenvolvimento, principalmente no Brasil, houve uma ascensão das classes mais baixas para um estrato social intermediário, especialmente na última década, levando à população a adotar hábitos não saudáveis, como a ingestão de uma dieta altamente calórica e com pouco valor nutricional, antes acessível apenas às classes sociais mais elevadas. A ingestão desse tipo de dieta tem acarretado em um aumentado significativo no ganho de peso em uma parcela da população, fato este, que quando ocorre nas crianças e adolescentes, gera mudanças significativas em seu desenvolvimento fisiológico.26
Muitos estudos relataram que a precocidade na idade da menarca está associada à adiposidade na infância e idade adulta, à morbidade cardiovascular e diabetes mellitus tipo 2, que são fatores de risco conhecidos para a ocorrência de SM.16,27,28 A precocidade no início do desenvolvimento puberal pode acarretar em alterações no crescimento e na composição corporal, pois é durante esse período que sobrevêm alterações nos hormônios responsáveis pelo surgimento de características secundárias e as transformações físicas.29
A associação entre a idade da menarca e a SM tem sido alvo de diversos estudos epidemiológicos em diferentes populações.28,30 No estudo de WON et al 28 realizado com mulheres coreanas foi observado que a idade da menarca aos 11 anos
ou antes, teve associação com maiores prevalências de obesidade, diabetes mellitus, e SM, juntamente com um aumento do risco de doenças cardiovasculares com o passar da idade. Da mesma forma, uma metanálise com 16 estudos concluiu que a idade da menarca precoce está associada a um maior risco de SM.9 No entanto, ao analisar a relação entre a SM e idades mais tardias da menarca, os resultados são opostos. O estudo de CHANG et al30 verificou que mulheres residentes em Taiwan que apresentaram a idade da menarca entre 12 e 14 anos tiveram menor Índice de massa corporal (IMC) comparadas com mulheres com início tardio da menarca (> 14 anos). Além disso, verificou-se que as participantes com menarca precoce eram mais propensas ao surgimento de diabetes mellitus, hipertensão arterial sistêmica, multiparidade e SM.
A associação entre a menarca precoce e a SM pode também ser explicada pela relação entre a idade da menarca e a idade em que a mulher tem o seu primeiro filho. A relação entre a idade da menarca precoce e a gravidez na adolescência já vem sendo citada por estudos anteriores.16,31 Estes relatam que quando a menarca ocorre em idades mais precoces aumentam a vulnerabilidade das adolescentes a apresentarem resultados negativos de saúde sexual e reprodutiva, como: iniciação sexual precoce, doenças sexualmente transmissíveis, violência sexual, gravidez e parto precoces; sendo que particularmente a precocidade da gravidez e do parto geram consequências sociais e biológicas que favorecem piores condições de saúde, como a SM.16 Além disso, a idade materna precoce também está associada à multiparidade ao longo da vida, que, por sua vez, também apresenta-se como um fator de risco para a SM.32
1.3. A relação da idade materna e paridade e a SM
A gravidez altera a fisiologia da mulher e eleva as demandas metabólicas do corpo.33 Quando esta ocorre em idades precoces, como durante a adolescência, e/ou quando as mulheres dão à luz a vários filhos, podem ocorrer mudanças fisiológicas permanentes, aumentando, assim, o risco de apresentarem doenças crônicas no futuro, como também gerar complicações obstétricas.33,34
Sabe-se que, durante a gestação, aumentam-se os riscos de desenvolvimento de condições de saúde adversas como, por exemplo, HAS e diabetes mellitus.14 O período gestacional pode também alterar a homeostase da glicose a longo prazo, e
diversos estudos apontaram para associações entre a multiparidade e o diabetes mellitus tipo II em idades mais avançadas.33,,35,36 Tanto a multiparidade quanto a idade materna à primeira gestação foram associadas à morte relacionada ao diabetes.35 A multiparidade também tem sido associada a doenças cardiovasculares - incluindo doença coronariana, acidente vascular cerebral e insuficiência cardíaca – em populações idosas.33,37
Alterações hormonais também estão intimamente ligadas ao período gestacional, como por exemplo, a biossíntese dos estrogênios (estradiol, estriol), que é um processo complexo e envolve tanto a mãe quanto o feto.38 Os estrogênios também influenciam no metabolismo de carboidratos e lipídios, fazendo com que ocorram mudanças físicas na gestante, como a deposição de gordura abdominal, o que pode favorecer ao surgimento da SM em idades futuras,39 principalmente se a gravidez ocorrer em idade precoce, ou quando ocorrem múltiplas gravidezes ao longo da vida. Esse acúmulo de adversidades durante o período gestacional poderá potencializar o envelhecimento e elevar o risco metabólico e cardiovascular nas mulheres,32 acelerando a incapacidade; além de contribuir indiretamente para o declínio físico devido ao ganho de peso e maior massa corporal total ao decorrer dos anos.40
A gravidez envolve adaptações fisiologicamente dramáticas, como mencionadas anteriormente, e embora essas mudanças retornem ao normal após o parto, os efeitos fisiológicos podem ter implicações a longo prazo no potencial estado de saúde das mulheres.41,42 O fato das adaptações fisiológicas que ocorrem durante a gravidez em idades mais precoces influenciarem a saúde em idades mais avançadas pode ser explicado por meio de duas teorias da epidemiologia: a teoria do risco cumulativo e a teoria do período crítico.
A teoria do risco cumulativo define que as exposições se acumulam ao longo do curso da vida, tornando-se importante na medida que as pessoas envelhecem.43 Já, de acordo com a teoria do período crítico, exposições que ocorrem em certos períodos do processo de desenvolvimento humano podem alterar permanentemente trajetórias de saúde e ter efeitos em longo prazo sobre risco de doenças crônicas durante a vida adulta.44,45 Considerando o período da adolescência como um período crítico e a gravidez como uma exposição que traz alterações fisiológicas importantes, tais teorias ajudam a entender como estas condições contribuem para o aumento do risco cardiovascular entre mulheres em períodos mais tardios da vida.40 Além disso,
a gravidez na adolescência está intimamente relacionada à multiparidade, uma vez que é comum que mulheres que tiveram seu primeiro filho em idades precoces tendem a ter muitos filhos ao longo da vida.32
De fato, vários estudos mostram que a multiparidade está associada a um maior risco cardiovascular em idades mais avançadas46,47,48 e também há evidência crescente do papel da idade materna precoce nesse processo.37,33
Embora a idade materna à primeira gestação e a paridade estejam relacionadas à idade da menarca e ao risco cardiovascular, não há estudos que tenham investigado o papel destas variáveis da história reprodutiva na associação entre a menarca precoce e a SM. Entender o papel da idade da menarca na identificação do risco de indivíduos apresentaram a SM na idade adulta e velhice, bem como entender o papel da idade materna à primeira gestação e da paridade nesta associação, poderá auxiliar na identificação precoce daqueles com maior risco de desenvolver SM e, consequentemente mais risco para doenças cardiovasculares, e embasar estratégias preventivas e de reabilitação.49
2. HIPÓTESE
Hipotetiza-se que as mulheres de meia-idade e idosas que relatem terem tido menarca em idades precoces tenham maior prevalência de SM. Hipotetiza-se ainda que a idade materna à primeira gestação e a paridade sejam fatores mediadores da relação entre a menarca precoce e a SM.
3. OBJETIVOS
3.1. Geral
o Analisar a associação entre a menarca precoce e a SM em mulheres de meia-idade e idosas, bem como se a meia-idade materna à primeira gestação e a parmeia-idade são fatores mediadores dessa associação.
3.2. Específicos
o Caracterizar a amostra quanto aos dados sociodemográficos e hábitos de vida, de acordo com a história de menarca precoce e a presença de SM;
o Conhecer a prevalência dos fatores que compõem a SM na amostra estudada; o Analisar a associação entre a menarca precoce e a SM com o ajuste de
4. MATERIAIS E MÉTODOS
4.1. Tipo e local do estudo
O presente estudo se caracteriza por ser do tipo observacional analítico, de caráter transversal, sendo parte de um estudo maior que teve por objetivo examinar a influência da menopausa e as alterações hormonais sobre o desempenho físico e a composição corporal de mulheres de meia-idade e idosas da região Nordeste do Brasil. Os dados foram coletados nas cidades de Santa Cruz e Parnamirim, ambas localizadas no estado do Rio Grande do Norte - RN. De acordo com os dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística - IBGE (2019), Santa Cruz está localizada no interior do estado, encontrando-se a 122km de distância de Natal, a capital do estado do Rio Grande do Norte – RN, e possui uma população de aproximadamente 39.797 habitantes. Já a cidade de Parnamirim está localizada na região metropolitana de Natal, e possui uma população estimada de 202.456 habitantes.
Figura 1: Mapa da localização geográfica dos municípios de Santa Cruz-RN (roxo) e Parnamirim-RN (laranja).
4.2. População e amostra
A população da pesquisa foi composta por mulheres entre 40 e 80 anos de idade as quais residiam nas cidades de Santa Cruz-RN e Parnamirim-RN. A amostra foi composta por conveniência, obtida por meio de anúncios nas Unidades Básicas de Saúde de ambas as cidades e centros comunitários, com o convite para participação no estudo. Das 589 mulheres avaliadas, 138 foram excluídas da presente análise por não terem realizado os exames bioquímicos que permitem a identificação da SM. Além disso, 23 mulheres foram excluídas por terem relatado nunca terem ficado grávidas, totalizando assim, uma amostra final de 428 participantes. A coleta de dados ocorreu entre 2014 e 2016, seguindo protocolo padronizado conforme descrito a seguir.
4.3. Critérios de elegibilidade
Foram incluídas mulheres entre 40 e 80 anos de idade, residentes dos municípios de Santa Cruz - RN e Parnamirim - RN, as quais fossem capazes de se deslocar aos locais de avaliação, sem alterações cognitivas identificadas por 4 ou mais erros na Prova Cognitiva de Leganés, que foi aplicada no início da entrevista. Como o objetivo do estudo maior do qual esse faz parte era investigar o desempenho físico de mulheres, foram excluídas aquelas que tinham condições que pudessem interferir na habilidade de execução dos testes, como aquelas com doenças neurológicas, tais como Parkinson, Acidente Vascular Cerebral e fraturas de membros.
4.4. Variáveis do estudo
Nos quadros apresentados a seguir estão descritas apenas as variáveis utilizadas nas análises que compuseram os resultados do presente estudo.
Quadro 1: Lista das variáveis independentes do estudo.
Variável Descrição Tipo
Idade Coletada em anos completos. Quantitativa contínua
Escolaridade
Número de anos que a participante frequentou a escola. Categorizada em: De 0-4 anos de estudo e 5 anos ou mais de estudo.
Categórica ordinal
Renda familiar
Coletada por meio do autorrelato em relação aos valores mensais em reais. Categorizada em: < 3 salários mínimos e ≥ 3 salários mínimos.
Categórica ordinal
Prática de exercício
físico
Coletado por meio da pergunta “Você pratica exercícios físicos regularmente? Se sim, quantas vezes na semana e quantos minutos por vez?” Categorizado em sim (frequência mínima de 3 dias/semana, pelo menos 30 minutos cada) ou não como opções de resposta.
Categórica nominal
Fumo
Coletado por meio da pergunta “Você já fumou ou fuma atualmente? ou nunca fumou?” Categorizado em fumante atual/ex-fumante e nunca fumou.
Categórica nominal
Paridade
Número de partos que a participante teve ao longo da vida. Categorizada em: 0 a 2 filhos e 3 filhos ou mais.
Categórica ordinal
Idade materna à
Idade em que a participante teve a sua primeira gestação. Categorizada em:
primeira gestação
Gestação antes dos 18 anos e gestação aos 18 anos ou após.
Idade da menarca
Coletada por meio do autorrelato em anos
e categorizada em ≤11 anos e >11 anos. Categórica ordinal
Quadro 2: Lista das variáveis dependentes do estudo.
Variável Descrição Tipo
Hipertensão arterial sistêmica
Classificado em sim ou não de acordo com o seguinte ponto de corte: pressão arterial sistólica ≥130 e diastólica ≥85 mm Hg, aferidos duas vezes na posição sentada, após 5 minutos de repouso; ou por diagnóstico de hipertensão.
Categórica nominal
Triglicerídeos Classificado em sim ou não de acordo com o seguinte ponto de corte: ≥150 mg/dL.
Categórica nominal
HDL Classificado em sim ou não de acordo com o seguinte ponto de corte: <50 mg/dL.
Categórica nominal
Glicose em jejum
Classificado em sim ou não de acordo com o seguinte ponto de corte: ≥100 mg/dL ou tomando medicação antidiabética ou diagnóstico de diabetes mellitus.
Categórica nominal
Circunferência da cintura (CC)
Classificado em sim ou não de acordo com o seguinte ponto de corte: > 88 cm.
Categórica nominal
Síndrome metabólica
Presença de 3 ou mais dos critérios acima descritos: sim ou não.
4.5. Procedimentos:
Todas as participantes foram avaliadas por meio de entrevistadores previamente treinados (fisioterapeutas ou graduandos em fisioterapia) para os procedimentos desta pesquisa. A avaliação ocorreu em um centro comunitário na cidade de Parnamirim e na Faculdade de Ciências da Saúde do Trairi - FACISA, em Santa Cruz-RN. A princípio, as voluntárias foram esclarecidas a respeito dos procedimentos que seriam realizados na pesquisa e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE). A avaliação ocorreu em seguida baseando-se no protocolo padronizado descrito abaixo:
4.5.1. Variáveis sociodemográficas:
As voluntárias foram avaliadas quanto aos dados sociodemográficos como idade, renda familiar e escolaridade, por meio do autorrelato. A variável idade após ser coletada foi conferida por meio do documento de identificação.
Com relação à renda familiar, a variável foi autorrelatada de acordo com os valores mensais em reais (R$) e categorizada utilizando como referência o salário mínimo mensal brasileiro (SMB) em menos de 3 SMB e 3 SMB ou mais, como forma de diferenciar àquelas com renda insuficiente para atender as necessidade básicas de uma família das demais.50
O nível de escolaridade foi avaliado pelo número de anos que a participante frequentou a escola, e em seguida, dicotomizada em: 0 a 4 anos de estudo e 5 anos ou mais de estudo.
4.5.2. Estilo de vida:
A variável exercício físico foi coletada perguntando às participantes se elas praticam atualmente esportes, exercícios ou outras atividades físicas, pelo menos, três vezes por semana e por 30 minutos ou mais. A variável foi então dicotomizada em sim (praticante de exercício físico) ou não (não praticante de exercício físico). A variável fumo também foi coletada por meio de autorrelato, perguntando se as
mulheres eram fumantes atuais, ex-fumantes ou se nunca haviam fumado. De posse das informações, a variável foi então dicotomizada em fumante atual/ex-fumante e nunca fumou.
4.5.3. História reprodutiva:
Sobre às variáveis de história reprodutiva, as participantes foram avaliadas em relação à idade materna à primeira gestação e paridade. Para a coleta da idade materna à primeira gestação, as voluntárias foram questionadas com qual idade elas tiveram a sua primeira gestação. Para a variável paridade, elas foram questionadas sobre a quantidade de partos que tiveram até o presente momento. A variável idade materna à primeira gestação foi categorizada em: “Antes dos 18 anos” e “Aos 18 anos ou após”40 Já a variável paridade foi categorizada em: “0 a 2 partos” e “3 ou mais partos”33,48,51, sendo ambas avaliadas de duas maneiras, pela categorização e por meio dos dados contínuos.
4.5.4. Idade da menarca
A idade da menarca foi coletada por meio do autorrelato da idade em que a participante tinha quando teve a sua primeira menstruação. Em seguida, esta foi categorizada em ≤11 anos e >11 anos. O ponto de corte estabelecido teve como base o critério de identificação daquelas que tiveram menarca precoce das demais.52,28
4.5.5. Definição de critérios para a Síndrome Metabólica
A presença de SM foi definida de acordo com os critérios diagnósticos da National Cholesterol Education Program’s Adult Treatment Panel III (NCEP-ATP III)53: (1) hipertensão arterial sistêmica (HAS) ≥130 / 85 mm Hg ou autorrelato de diagnóstico de hipertensão arterial; (2) triglicerídeos elevados ≥150 mg/dL; (3) redução da lipoproteína de alta intensidade (HDL) de colesterol <50 mg/dL; (4) glicose em jejum
elevada, ≥100 mg/dL ou tomando medicação antidiabética ou diagnóstico de diabetes mellitus; e (5) circunferência da cintura (CC) maior que 88 cm.
As mulheres foram encaminhadas para a realização de exames de sangue, colesterol, HDL, e triglicerídeos no Hospital Maternidade Divino Amor em Parnamirim, ou no Hospital Universitário Ana Bezerra em Santa Cruz. As coletas de sangue foram realizadas em dias agendados previamente e após 12 horas em jejum; e os exames laboratoriais foram analisados por meio do método enzimático calorimétrico por profissionais capacitados.
A pressão arterial sistêmica foi mensurada através de um monitor de pressão arterial automático de braço, Omron®, validado clinicamente pela BHS (British Hypertension Society) e a AAMI (Association for the Advancement of Medical Instrumentation). A avaliação foi realizada no membro superior direito das voluntárias, sendo realizadas três medidas, com intervalo de 5 minutos entre elas. A média aritmética das três medidas foi utilizada para análise. A voluntária foi classificada como hipertensa caso a média da pressão sistólica fosse igual ou superior a 130 mmHg e/ou a média da pressão diastólica fosse acima ou igual a 85 mmHg, ou ainda se apresenta-se diagnóstico médico de hipertensão.
Para medidas de circunferência da cintura utilizou-se a fita métrica de "fiber glass" com divisões de 1 mm e a medição seguiu os procedimentos sugeridos pelo documento Waist circumference and waist-hip ratio: report of a WHO expert consultation.53 As voluntárias foram posicionadas com pés unidos, braços cruzados sobre o tórax e instruídas a relaxar. A medida era realizada acima das cristas ilíacas, ao final de uma expiração normal. De posse desses resultados, foram consideradas participantes com SM as que apresentaram 3 ou mais dos critérios acima mencionados.
4.6. Aspectos éticos:
Todas as participantes do estudo foram informadas sobre os objetivos e procedimentos da pesquisa no primeiro contato e assinaram o formulário de consentimento. O protocolo recebeu aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa da
Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN (Número de aprovação: 1.875.802).
4.7. Análise dos dados:
A associação entre a presença de SM e as variáveis independentes foi avaliada por meio do teste Mann-Whitney para as variáveis quantitativas ou teste qui-quadrado para as variáveis categóricas, bem como da idade da menarca e as demais variáveis independentes. A associação entre a SM e a menarca precoce ajustada pelas covariáveis (idade, renda familiar, escolaridade, fumo e exercício físico) foi avaliada por meio da análise de regressão logística binária. Para testar a hipótese de que a paridade e a idade materna à primeira gestação são mediadores da associação entre a menarca precoce e a SM, adotou-se a estratégia proposta por Hayes40,55 que avalia potenciais efeitos indiretos através dessas duas variáveis intermediárias.
Esse método divide o efeito total de uma variável independente na variável dependente em dois componentes principais: 1) efeito direto e 2) efeito(s) indireto(s) através da(s) variável(s) mediadora(s). A significância estatística dos efeitos indiretos é avaliada pelo método não-paramétrico de inicialização e estimando o IC95%.
Nesta análise (Figura 2), testamos dois efeitos indiretos (idade materna à primeira gestação e paridade) em paralelo com o ajuste para as mesmas variáveis incluídas na análise de regressão logística. Ambos os mediadores foram inseridos nos modelos de mediação como variáveis contínuas. Os dados foram analisados usando o pacote estatístico SPSS, versão 20.0, e o Macros Process (http://www.afhayes.com/), desenvolvido para o SPSS, foi utilizado para análise de mediação.
Figura 2: Modelo conceitual para embasar a estratégia da análise de mediadores entre a menarca precoce e a síndrome metabólica, usando modelo proposto por Preacher & Hayes.56
a * b = efeito indireto da menarca precoce sobre a síndrome metabólica. c = efeito direto da menarca sobre a síndrome metabólica. (a * b) + c = efeito total.
5. RESULTADOS
As características da amostra segundo a idade da menarca encontram-se representadas na tabela 1. Das 428 participantes do estudo, 43 (10,0%) apresentam menarca precoce.
Observou-se uma maior proporção de participantes que possuíam renda familiar abaixo de 3 salários mínimos no grupo da menarca precoce (88,4%) em comparação ao grupo de participantes que não apresentaram menarca precoce (74,0%). Verificou-se também que, as mulheres que apresentaram a menarca precoce, tiveram a primeira gestação em idades mais jovens (34,9%), comparadas àquelas que não apresentaram menarca precoce (17,9%).
Contudo, não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas entre os grupos analisados em relação à idade, escolaridade, ao IMC, a prática de exercício físico, ao fumo e a paridade.
A tabela 2 demonstra as características da amostra de acordo com o status da SM. A prevalência total de SM na população foi de 50,5% (n = 216). A proporção de menarca precoce no grupo com SM foi quase o dobro do grupo sem SM (13,0% vs 7,1%), apresentando uma associação bivariada entre SM e menarca precoce, de acordo com o teste Qui-quadrado (p = 0,04). Comparadas àquelas sem SM, as participantes com SM apresentaram níveis mais baixos de educação e foram associadas ao fumo. As mulheres com SM apresentaram um número maior de partos (69,4%) do que àquelas sem SM (56,1%).
Todavia, não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas entre os grupos analisados em relação a renda familiar, prática de exercício físico e idade materna à primeira gestação.
Tabela 1. Caracterização da amostra de acordo com a idade da menarca Idade da menarca Variáveis ≤ 11 anos (n=43) > 11 anos (n=385) p-valor n (%) Idade (q25-q75) 52 (47-56) 53 (49-62) 0,06b Escolaridade 5 ou mais anos de estudo 31 (72,1%) 266 (69,3%) 0,74a 0-4 anos de estudo 12 (27,9%) 118 (30,7%) Renda familiar ≥ 3 salários mínimos 5 (11,6%) 100 (26,0%) 0,04a < 3 salários mínimos 38 (88,4%) 284 (74,0%)
Prática de exercício físico
Sim 15 (34,9%) 145 (37,7%) 0,70 Não 28 (65,1%) 240 (62,3%) Fumo Ex-fumante ou fumante atual 21(48,8%) 157 (40,8%) 0,30a Nunca fumou 22 (51,3%) 228 (59,2%)
Idade materna à primeira gestação
Antes dos 18 anos 15 (34,9%) 69 (17,9%) <0,001a
≥18 anos 28 (65,1%) 316 (82,1%)
Paridade
0-2 filhos 16 (37,2%) 143 (37,1%) 0,99a
3 filhos ou mais 27 (62,8%) 242 (62,9%)
Total 43 (10.0%) 385 (90.0%)
q25-q75: Primeiro e terceiro quartis. IMC – Índice de massa corpórea. a-p-valor: Teste de Qui-quadrado. b: p-valor para o teste de Mann-Whitney.
Tabela 2. Caracterização da amostra de acordo com a Síndrome Metabólica Síndrome metabólica
Variáveis SIM NÃO p-valor
(n=216) (n=212) n (%) Idade (q25-q75) 55 (51-63) 51 (48-59) <0.01b Idade da menarca ≤ 11 anos 28 (13,0%) 15 (7,1%) 0,04a > 11 anos 188 (87,0%) 197 (92,9%) Escolaridade
5 ou mais anos de estudo 133 (61,9%) 164 (77,4%) <0,01a
0-4 anos de estudo 82 (38,1%) 48 (22,6%)
Renda familiar
≥ 3 salários mínimos 50 (23,1%) 55 (26,1%) 0,48a < 3 salários mínimos 166 (76,9%) 156 (73,9%)
Prática de exercício físico
Sim 79 (36,6%) 81 (38,2%) 0,72a
Não 137 (63,4%) 131 (59,0%)
Fumo
Ex-fumante ou fumante atual 99 (45,8%) 79 (37,3%) 0,03a
Nunca fumou 117 (54,2%) 133 (62,7%)
Idade materna à primeira gestação
Antes dos 18 anos 47 (21,8%) 37 (16,3%) 0,26 a
≥18 anos 169 (78,2%) 190 (83,7%)
Paridade
0-2 filhos 66 (30,6%) 93 (43,9%) <0,001a
3 filhos ou mais 150 (69,4%) 119 (56,1%)
Total 216 (50.5%) 212 (49.5%)
IMC – Índice de massa corpórea. a: p-valor para o teste de Qui-quadrado. b: p-valor para o teste de Mann-Whitney.
A associação entre a presença de SM e a menarca precoce foi avaliada por meio da análise de regressão logística binária. Verificou-se de acordo com a Tabela 3 que a menarca precoce está significativamente associada à SM (OR: 2,262; IC: 1,145; 4,465) após ajuste para potenciais fatores de confusão (idade, renda familiar, escolaridade, fumo e exercício físico).
Tabela 3. Modelo de regressão logística binária para variáveis associadas à síndrome metabólica
Variáveis OR IC (95%) p-valor
Menarca precoce 2,262 (1,145 ; 4,465) 0,02
Idade 1,040 (1,015 ; 1,065) <0,01
Renda familiar (< 3 salários mínimos) 0,982 (0,613 ; 1,575) 0,94 Escolaridade (0-4 anos de estudo) 1,488 (0,911 ; 2,428) 0,11 Fumo (Ex-fumante ou atual) 1,178 (0,782 ; 1,775) 0,43
Exercício físico 1,122 (0,744 ; 1,693) 0,58
OR: Odds Ratio; IC: Intervalo de confiança
A análise de mediação identificou um efeito direto significativo da menarca precoce sobre à SM (coeficiente beta: 0,8076; IC95% 0,1070-1,5082). Os intervalos de confiança de bootstrap derivados de 1.000 amostras indicaram que o coeficiente de efeito indireto para a idade materna à primeira gestação foi significativo (coeficiente beta: 0,0654; IC 95%: 0,0035-0,2205) após o ajuste para idade atual, educação, renda familiar, exercício físico e fumo. Isso apoia a hipótese de que a relação entre menarca precoce e SM é parcialmente mediada pela idade materna à primeira gestação. A paridade, entretanto, não foi um fator significativo para a associação entre menarca precoce e SM (Tabela 4).
Tabela 4. Modelo de mediação múltipla que descreve efeitos totais, diretos e indiretos da menarca precoce sobre a síndrome metabólica.
Variável Efeito SE IC 95%
Efeito direto 0,8076* 0,3575 0,1070 1,5082
Efeitos indiretos
Efeito total 0,0706 0,0522 -0,0011 0,2093
Paridade 0,0053 0,0289 -0,0334 0,1045
Idade materna à primeira gestação 0,0654* 0,0509 0,0035 0,2205 Nota: os resultados foram ajustados pela idade atual, escolaridade, renda familiar, fumo e atividade física.
6. DISCUSSÃO
O estudo em questão investigou a associação entre a menarca precoce e a SM em uma amostra de mulheres de meia-idade e idosas de baixa renda, bem como o papel da paridade e da idade materna à primeira gestação nessa associação. Uma proporção significativamente maior de mulheres identificadas com SM também apresentaram menarca precoce. Além disso, apenas a idade materna à primeira gestação foi um caminho significativo entre essa associação.
Os achados sobre a relação positiva entre menarca precoce e SM corroboram resultados de pesquisas anteriores57,9,58, incluindo uma revisão sistemática e metanálise de 16 estudos realizados na Ásia, Américas, Europa e Oriente Médio9. Nesta revisão sistemática, os autores concluíram que a menarca precoce está associada a um risco 1,6 vezes maior de desenvolver SM na idade adulta, considerando a estimativa combinada (RR: 1,62; IC95% 1,40-1,88).
Os mecanismos pelos quais a menarca precoce está associada à SM não são totalmente compreendidos. Uma hipótese postula o papel da hiperinsulinemia na infância, que pode ser uma causa comum para a menarca precoce e a SM. A hiperinsulinemia geralmente resulta da obesidade infantil e pode contribuir para a maturação sexual precoce.59 O aumento dos níveis de insulina estimula o hipotálamo a liberar gonadotrofinas60 e diminui os níveis de globulina de ligação ao hormônio sexual61, o que gera consequentemente o desenvolvimento do sistema reprodutivo, fazendo com que a biodisponibilidade dos esteróides sexuais seja elevada.9 Esse processo também pode levar a resistência à insulina a longo prazo, fazendo com que a quantidade de glicose no sangue permaneça alta ao longo do tempo, tornando-se um fator de risco para a presença de SM.62
Além disso, durante a maturação sexual feminina, a gordura é gradualmente depositada nos tecidos subcutâneos devido à ação do estrogênio63,64. Há ainda um aumento nos níveis de estrogênio entre as mulheres que amadurecem precocemente, além da quantidade secretada pelos ovários, devido à atividade endócrina no tecido adiposo.63
De acordo com os resultados dessa pesquisa, a idade materna à primeira gestação é uma possível variável mediadora da associação menarca precoce e SM. As alterações fisiológicas que ocorrem durante uma gravidez normal incluem um certo grau de resistência à insulina, aumento de triglicerídeos, aumento de fatores de
coagulação, regulação positiva da cascata inflamatória e grande expansão do volume plasmático65,66, alguns dos quais são fatores de risco para SM, como a resistência à insulina e aumento de triglicerídeos. Além disso, complicações comuns durante a gravidez, como diabetes mellitus gestacional, pré-eclâmpsia e distúrbios da pressão arterial, podem revelar doenças crônicas latentes ou iniciar uma cascata de processos fisiopatológicos que contribuem para o aparecimento de doenças cardiovasculares32,67. Conforme relatado anteriormente32,68,69,33, essas alterações são mais prejudiciais para a saúde das mulheres que tiveram filhos em idade precoce. A gestação em idade mais jovem pode desencadear alterações fisiológicas, diferentemente do que ocorre nas mulheres adultas. Como as adolescentes grávidas ainda estão em fase de desenvolvimento corporal, elas podem ganhar e reter mais peso durante e após a gestação, respectivamente, que as adultas.32,70,71
Outra explicação para o motivo pelo qual as mulheres com gravidez precoce têm maior probabilidade de desenvolver doenças cardiovasculares ao longo dos anos é a maior taxa de pré-eclâmpsia em gestações mais jovens.72,73,74 De acordo com uma metanálise realizada por Brow et al, 201375, a pré-eclâmpsia aumenta o risco de desenvolver hipertensão em três vezes e o risco de eventos cardiovasculares duas vezes.
Além disso, fatores sociais também podem vincular a idade materna precoce à SM. A gravidez e o parto em idades mais precoces podem contribuir para desvantagens sociais cumulativas por meio de uma série de eventos adversos32,40. As mães adolescentes tendem a abandonar os estudos com mais frequência e isso prejudica suas oportunidades econômicas no futuro.32,76 Outras possíveis consequências da idade materna precoce, como a baixa escolaridade, o isolamento social, e a exposição à violência e baixa renda, são fatores de risco bem estabelecidos para doenças cardiovasculares.77,78
Outro mediador avaliado neste estudo foi a paridade. Mulheres que tiveram um número maior de filhos ao longo da vida apresentam maiores riscos de doenças cardiovasculares.37,41 A presente análise também mostrou uma associação significativa entre maior paridade e SM. Presumia-se que o número de nascimentos poderia ser um mediador entre a menarca precoce e a SM por meio de sua relação com a idade materna precoce, uma vez que as mulheres que tiveram seus primeiros filhos mais cedo tendem a ter mais filhos ao longo da vida40,33. No entanto, apesar de
se encontrar a idade materna à primeira gestação como mediadora da associação entre a menarca precoce e a SM, essa análise com a paridade não foi significativa, ou seja, a paridade não se constitui como uma variável mediadora dessa associação.
Pontos fortes e limitações
O presente estudo foi o primeiro a investigar o papel da paridade e idade materna à primeira gestação na associação entre menarca precoce e SM em uma população de mulheres de meia idade e idosas. Embora a associação entre menarca precoce e SM tenha sido objeto de estudos anteriores, a maioria dos estudos foi realizada em populações de países desenvolvidos. Fatores que explicam essas associações podem ser muito diferentes para populações de baixa renda. A avaliação objetiva da SM seguindo protocolos padrão foi outro ponto forte desse trabalho.
Por outro lado, o estudo traz algumas limitações. Em primeiro lugar, a coleta de dados com informações ocorridas no passado por meio de autorrelato pode estar sujeita a viés de memória. No entanto, as variáveis reprodutivas, que se constituem as principais variáveis do presente estudo, são marcos importantes na história de vida das mulheres e, portanto, são menos propensas a serem relatadas incorretamente.
Outro aspecto a considerar diz respeito à limitação do modelo estatístico de mediação utilizado. Nele, os potenciais mediadores foram examinados apenas como variáveis contínuas. Isso significa que assumimos que todos os efeitos indiretos são lineares; por exemplo, ser um ano mais jovem durante a gestação entre 20 e 29 anos tem o mesmo efeito no desenvolvimento da SM que ser um ano mais jovem na quarta década de vida. Essa suposição pode não ser verdadeira. Pode haver alguns pontos críticos durante a idade reprodutiva com diferentes impactos no desenvolvimento da SM que nossa análise não conseguiu detectar.
7. CONSIDERAÇÕES FINAIS
A associação observada entre a menarca precoce e a SM nessa população de mulheres de meia-idade e idosas de baixa renda residentes no interior da região nordeste do Brasil pode ser parcialmente explicada pelos efeitos da mediação da idade materna à primeira gestação.
A alta prevalência da SM nessa população se constitui como uma forte ameaça à condição de saúde dessas mulheres ao decorrer dos anos, tendo em vista as inúmeras consequências negativas que a SM traz consigo. Nesse sentido, os resultados do estudo reforçam a importância da implementação de políticas públicas efetivas para prevenir gestações em idades mais precoces. Tais intervenções podem incluir facilitar a contracepção e a educação sexual para mulheres mais jovens, particularmente aquelas que apresentaram a menarca até os 11 anos de idade, ou seja, àquelas que apresentaram menarca precoce, e consequentemente possuem mais chances de desenvolverem a SM em idades futuras. Vale ressaltar ainda, a importância da educação sexual também para os meninos, tendo em visto que, em condições naturais, o processo inicial de uma gestação se dá por meio do ato sexual entre um homem e uma mulher.
Além disso, a atuação de uma equipe de saúde multidisciplinar se torna bastante eficaz no combate ao surgimento da SM, bem como no controle do seu desenvolvimento, tendo em vista que ações como a prática de exercício físico regular supervisionada, atrelada à uma alimentação adequada são estratégias que atuam diretamente nesse processo.
8. REFERÊNCIAS
1 Moura TNB, Leal JDV, Sousa GS, Sousa RKC, Oliveira EAR, Lima LHDO. Indicadores antropométricos, metabólicos e hemodinâmicos como preditores da síndrome metabólica em adolescentes. Rev Bras em Promoção da Saúde 2018; 31(3): 1–10.
2 Rocha FL, Melo RLP, Menezes TN. Factors associated with metabolic syndrome among the elderly in the northeast of Brazil. Rev Bras Geriatr e Gerontol 2017; 19(6): 978–986.
3 Simão AF, Precoma DB, Andrade JP, Correa Filho H, Saraiva JFK, Oliveira GMM et al. I diretriz brasileira de prevenção cardiovascular. Arquivos Brasileiros de Cardiologia 2013; 101(6): 78.
4 Blazer DG, Hybels CF, Fillenbaum GG. Metabolic syndrome predicts mobility decline in a community-based sample of older adults. J Am Geriatr Soc 2006; 54(3): 502-506.
5 Tang F, Wang G, Lian Y. Association between anxiety and metabolic syndrome: A systematic review and meta-analysis of epidemiological studies. Psychoneuroendocrinology 2017; 77: 112–121.
6 Chowdhury ZMI, Mustufa Anik A, Farhana Z, Dey Bristi P, Al Mamun BMA, Uddin MJ et al. Prevalence of metabolic syndrome in Bangladesh: a systematic review and meta-analysis of the studies. BMC Public Health 2018; 18(1): 1–14.
7 Ebrahimi H, Emamian MH, Khosravi A, Hashemi H, Fotouhi A. Comparison of the accuracy of three diagnostic criteria and estimating the prevalence of metabolic syndrome : A latent class analysis. J Res Med Sci 2019; 24(1): 108.
8 Ramires EKNM, Menezes RCE, Longo-Silva G, Santos TG, Marinho PM, Silveira JAC. Prevalence and Factors Associated with Metabolic Syndrome among Brazilian Adult Population: National Health Survey - 2013. Arq Bras Cardiol 2018; 110(5): 455–466.
9 Pérez-Martínez et al. Lifestyle recommendations for the prevention and management of metabolic syndrome: an international panel recommendation. Nutr Rev 2017; 75(5): 307–326.
10 Després, J.-P. et al. Abdominal Obesity and the Metabolic Syndrome: Contribution to Global Cardiometabolic Risk. Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology, 2008; 28(6):1039–49.
11 Fogal AS, Ribeiro AQ, Priore SE, Franceschini SCC. Prevalência de síndrome metabólica em idosos: uma revisão sistemática. Revista da Associação Brasileira de Nutrição 2014; 6(1): 29-35.
12 Liu M, He Y, Jiang B, Wu L, Wang J, Yang S et al. Association between reproductive variables and metabolic syndrome in chinese community elderly women. Arch Gerontol Geriatr 2016; 63: 78–84.
13 Cao X, Zhou J, Yuan H, Chen Z. Duration of reproductive lifespan and age at menarche in relation to metabolic syndrome in postmenopausal Chinese women. J Obstet Gynaecol Res 2016; 42(11): 1581–1587.
14 Lee Y, Lee HN, Kim SJ, Koo J, Lee KE, Shin JE. Higher parity and risk of metabolic syndrome in Korean postmenopausal women: Korea National Health and Nutrition Examination Survey 2010–2012. J Obstet Gynaecol Res 2018; 44(11): 2045–2052.
15 Martínez J, Araújo C, Horta BL, Gigante DP. Growth patterns in early childhood and the onset of menarche before age twelve. Rev Saude Publica 2010; 44(2): 249–260.
16 Ibitoye M, Choi C, Tai H, Lee G, Sommer M. Early menarche: A systematic review of its effect on sexual and reproductive health in low- and middle-income countries. PLoS One 2017; 12(6): 1–24.
17 Al-Sahab B, Ardern CI, Hamadeh MJ, Tamim H. Age at menarche in Canada: results from the National Longitudinal Survey of Children & Youth. BMC Public Health 2010; 10: 736.
18 Boden JM, Fergusson DM, Horwood LJ. Age of menarche and psychosocial outcomes in a new zealand birth cohort. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry
2011; 50(2): 132-140.e5.
19 Barros B de S, Kuschnir MCMC, Bloch KV, Da Silva TLN. ERICA: age at menarche and its association with nutritional status. J Pediatr 2019; 95(1): 106– 111.
20 Oh CM, Oh IH, Choi KS, Choe BK, Yoon TY, Choi JM. Relationship between body mass index and early menarche of adolescent girls in Seoul. J Prev Med Public Heal 2012; 45(4): 227–234.
21 Spinola MCR, Béria JU, Schermann LB. Fatores associados à iniciação sexual em mães de 14 a 16 anos em Porto Alegre/RS, Brasil. Cien Saude Colet 2017; 22(11): 3755–3762.
22 Keiser-Schrama SMPFM, Mul D. Trends in pubertal development in Europe. Hum Reprod Update 2001;7(3):287–91.
23 Goon DT, Toriola AL, Uever J, Wuam S, Toriola OM. Growth status and menarcheal age among adolescent school girls in Wannune, Benue State, Nigeria. BMC Pediatrics 2010; 10(1): 60.
24 Boynton-Jarrett R, Harville EW. A Prospective Study of Childhood Social Hardships and Age at Menarche. Ann Epidemiol 2012; 22(10): 731–737.
25 Santos MLB, Novaes JS, Monteiro LAC, Fernandes HM. Body dissatisfaction and life quality during the menarche and its relation to the family income and the body mass index: A longitudinal study | Insatisfação corporal e qualidade de vida durante a menarca e sua relação com a renda familiar e o índice de ma. Motricidade 2015; 11(2): 75–84.
26 Castilho SD, Nucci LB. Age at menarche in schoolgirls with and without excess weight. J Pediatr (Rio J) 2015; 91(1): 75–80.
27 Jung CH, Mok JO, Chang SW, Lee B, Jang JH, Kang S et al. Differential impacts of serum vitamin D levels and age at menarche on metabolic syndrome in premenopausal and postmenopausal women: findings from the Korea national cohort. Nutr Res 2018; 55: 21–32.
28 Won JC, Hong JW, Noh JH, Kim D-J. Association Between Age at Menarche and Risk Factors for Cardiovascular Diseases in Korean Women. Medicine (Baltimore) 2016; 95(18): e3580.
29 Pinto ICS, Arruda IKG, Diniz AS, Cavalcanti AMTS. Prevalência de excesso de peso e obesidade abdominal, segundo parâmetros antropométricos, e associação com maturação sexual em adolescentes escolares. Cad Saude Publica 2010; 26(9): 1727–1737.
30 Chang CJ, Lai MM, Lin CC, Liu CS, Li TC, Li CI et al. Age at menarche and its association with the metabolic syndrome in Taiwan. Obes Res Clin Pract 2016; 10(1): S26–S34.
31 Hendrick CE, Cance JD, Maslowsky J. Peer and Individual Risk Factors in Adolescence Explaining the Relationship Between Girls’ Pubertal Timing and Teenage Childbearing. J Youth Adolesc 2016; 45(5): 916–927.
32 Rosendaal NTA, Alvarado B, Wu YY, Velez MP, da Câmara SMA, Pirkle CM. Adolescent childbirth is associated with greater Framingham Risk Scores for cardiovascular disease among participants of the IMIAS (International Mobility in Aging Study). J Am Heart Assoc 2017; 6(11): 1–13.
33 Pirkle CM, Sousa ACPA, Alvarado B, Zunzunegui MV. Early maternal age at first birth is associated with chronic diseases and poor physical performance in older age: Cross-sectional analysis from the International Mobility in Aging Study. BMC Public Health 2014; 14: 293.
34 Allal N, Sear R, Prentice AM, Mace R. An evolutionary model of stature, age at first birth and reproductive success in Gambian women. Proc Biol Sci 2004; 271(1538): 465–470.
35 Vandenheede H, Deboosere P, Gadeyne S, De Spiegelaere M. The associations between nationality, fertility history and diabetes-related mortality : a retrospective cohort study in the Brussels-Capital Region ( 2001 – 2005 ). J Public Health 2011; 34(1): 100–107.
36 Nicholson WK, Asao K, Coresh J, Pankow JS. Parity and Risk of Type 2 Diabetes: The Atherosclerosis Risk in Communities study. Diabetes care 2006; 29(11): 2349-2354.
37 Akter S, Jesmin S, Rahman M, Islam M, Khatun MT, Yamaguchi N et al. Higher Gravidity and Parity Are Associated with Increased Prevalence of Metabolic Syndrome among Rural Bangladeshi Women. Plos One 2013; 8(8): 1–8.
38 Teixeira PDS, Couto GC, Furigo IC, List EO, Kopchick JJ, Junior JD et al. Central growth hormone action regulates metabolism during pregnancy. Am J Physiol Endocrinol Metab. 2019; 317(5):E925-E940
39 JC K. Physiology of pregnancy and nutrient metabolism. Am J Clin Nutr 2000; 71(5): 1218S-1225S.
40 Câmara SMA, Pirkle C, Moreira MA, Vieira MCA, Vafaei A, Maciel ÁCC. Early maternal age and multiparity are associated to poor physical performance in middle-aged women from Northeast Brazil: A cross-sectional community based study. BMC Womens Health 2015; 15: 1–10.
41 Wu J, Xu G, Shen L, Zhang Y, Song L, Yang S et al. Parity and Risk of Metabolic Syndrome. J Womens Health (Larchmt) 2015; 24(7): 602–607.
42 Gu D, Reynolds K, Wu X, Chen J, Duan X, Reynolds RF et al. Prevalence of the metabolic syndrome and overweight among adults in China. Lancet 2005; 365 (9468):1398-405.
43 Solomon SJ, Savolainen J, Mason WA, Miettunen J, January AS, Jarvelin MR. Does Educational Marginalization Mediate the Path from Childhood Cumulative Risk to Criminal Offending? J Dev Life Course Criminol 2017; 3(3): 326–346.
44 Ben-shlomo Y, Kuh D. A life course approach to chronic disease epidemiology : conceptual models , empirical What is a Life Course Approach to Chronic.
International Journal of Epidemiology 2002; 31(2): 285–293.
45 Jacob CM, Baird J, Barker M, Cooper C. The Importance of a Life Course Approach to Health : Chronic Disease Risk from Preconception through Adolescence and Adulthood. WHO 2017; 1–41.
46 Klinberg S, Brekke HK, Winkvist A, Engström G, Hedblad B, Drake I. Parity, weight change, and maternal risk of cardiovascular events. Am J Obstet Gynecol 2017; 216(2): 172.e1-172.e15.
47 Gallagher LG, Davis LB, Ray RM, Psaty BM, Gao DL, Checkoway H et al. Reproductive history and mortality from cardiovascular disease among women textile workers in Shanghai , China. Int J Epidemiol 2011; 40(6):1510-8.
48 Peters SAE, Van Der Schouw YT, Wood AM, Sweeting MJ, Moons KGM, Weiderpass E. et al. Europe PMC Funders Group Parity , breastfeeding and risk of coronary heart disease : a pan- European case-cohort study. Eur J Prev Cardiol 2018; 23(16): 1755–1765.
49 Hwang YS, Park EJ, Choi JG, Kim HE, Park SG, Yoo SM. Relationship between age at menarche and metabolic syndrome in premenopausal women: Korea National Health and Nutrition Examination Survey 2013-2014. Korean J Fam Med 2018; 39(5): 300–306.
50 Lee J, Lee D. Maturitas Muscle strength and quality are associated with severity of menopausal symptoms in peri- and post-menopausal women. Maturitas 2013; 76(1): 88–94.
51 Moreira MA, Vafaei A, Maria S, Andrade R, Medeiros S, Almeida G et al. Metabolic syndrome ( MetS ) and associated factors in middle-aged women : a cross-sectional study in Northeast Brazil. Women Health 2019; 60(6): 601–617.
52 Dreyfus J, Junior DRJ, Mueller N, Schreiner PJ, Moran A, Carnethon MR. Age at menarche and cardiometabolic risk in adulthood: the Coronary Artery Risk Development in Young Adults Study. J Pediatr 2015; 167(2): 344-352.
53 Carvalho M, Godoy-Matos A, Andréa Araujo Brandão, Armando da Rocha Nogueira, Brandão AP, Oliveira CC de et al. I Diretriz Brasileira de diagnóstico e tratamento da síndrome metabólica. Arq Bras Cardiol 2005; 84(1): 1-27.
54 Organização Mundial da Saúde. Waist Circumference and Waist-Hip Ratio Report of a WHO Expert Consultation. Geneva: World Health Organization,
2008
.
Disponível
em:
https://www.who.int/nutrition/publications/obesity/WHO_report_waistcircumfere nce_and_waisthip_ratio/en/
55 Hayes A. Mediation, Moderation, and Conditional Process Analysis. 2o. New York: Guilford Publications, 2018; 1-714.
56 Preacher K, Hayes AF. SPSS and SAS procedures for estimating indirect effects in simple mediation models. Behavior Research Methods, Instruments, & Computers 2004; 36:(4) 717–731.
57 Elsehely I, Hafez HA, Ghonem M, Fathi A, Elzehery R. A Cutoff for Age at Menarche Predicting Metabolic Syndrome in Egyptian Overweight / Obese Premenopausal Women. Diabetes Metab J 2017; 41(2): 146–149.
58 Stöckl D, Meisinger C, Peters A, Thorand B, Huth C, Heier M et al. Age at menarche and its association with the metabolic syndrome and its components: Results from the Kora F4 study. PLoS One 2011; 6(10): e26076.
59 Dunger DB, Ahmed ML, Ong KK. Effects of obesity on growth and puberty. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2005; 19(3): 375–390.
60 Gamba M, Pralong P. Control of GnRH neuronal activity by metabolic factors : The role of leptin and insulin. Mol Cell Endocrinol 2006; (254-255):133-9.
61 Caprio S. Insulin : the other anabolic hormone of puberty. Acta Paediatr Suppl 1999; 88(433): 84-7.
62 Ahmed ML, Ong KK, Dunger DB. Childhood obesity and the timing of puberty. Trends Endocrinol Metab 2009; 20(5):237-42
63 Bubach S, Maria A, Menezes B, Barros FC, Wehrmeister FC, Gonçalves H et al. Impact of the age at menarche on body composition in adulthood : results from two birth cohort studies. BMC Public Health 2016; 16(1) 1–7.
64 Guyton AC, Hall JE. Fisiologia humana e mecanismos das doenças. 6th ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1998.
65 Hardy R, Lawlor DA, Black S, Mishra GD, Kuh D. Age at birth of first child and coronary heart disease risk factors at age 53 years in men and women : British birth cohort study. J Epidemiol Community Health 2009; 63(2): 99–105.
66 Ciampelli M, Lanzone A, Caruso A. Insulin in obstetrics : a main parameter in the management of pregnancy. Hum Reprod Update 1998; 4(6): 904–914.
![Maria das Graças Vale Barbosa [1],[2],[5] , João Marcos Bemfi ca Barbosa Ferreira [1], [3], Ana Ruth Lima Arcanjo [4] , Rosa Amélia Gonçalves Santana](data:image/gif;base64,R0lGODlhAQABAIAAAP///wAAACH5BAEAAAAALAAAAAABAAEAAAICRAEAOw==)