Perfil do fluxo vaginal em ambulatório periférico: um relato de 55 casos.

TO

017

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA

CENTRO DE CIENCIAS _{QA SAÚDE}

DEPARTAMENTO DE TOCOGINECOLOGIA

PERFH.

no

FLu×o

vAemAL Em

AMauLATÓR|o

Pemrémco

um

RELATO

DE ss

càsos

AUTOR! ALEXANDRE JOSE FARACO

ORIENTADOR: EDSON NATAL FEDRIZZI

ÃGRÃDECIMEÍÍTÕS

.¬.› ~

A Moema, Nilvana, César e Pedrao, sem os quais nao seria possível

'

1

mTRoDuçÃo

`

A queixa de fluxo vaginal e a primeira causa de visita aos

consultórios de ginecologia segundo Kent(1991).

É um sintoma que representa uma categoria de etiologias,

reunidas numa síndrome chamada vulvovaginites. Por vezes e a

única queixa da paciente, mas quefgera desconforto e ansiedades.

Varios fatores influenciam na alteração do ecossistema

vaginal, com, isso gerando sintomas e fluxos variados. Dentre

I

esses fatores temos:

~ _{Terapia com} antibióticos, quimioterapicos, corticóides,

antivirais e antifúngicos;

- _{Duchas vaginais;}

~ _{Imunossupressão;}

- _{Alterações hormonais (anticoncepcionais,} etc.);

- _{DIU, tampões vaginais} e diafragmas;

Este ecossistema, após a menacne, e composto

predominantemente por lactobacilos variados que geram pH ácido

protegendo a região de infecções. As infecções mais comuns são:

por leveduras (predominando Q.alQicans); por uma condição chamada

vaginose onde ocorre predomínio de anaeróbios (estritos,

Íacultativos e tolerantes ao oxigênio] e uma parcela de aeróbios.

Os principais representantes são: Q. vaginallis, Bacterióides sp

M.hgmigis e _Mgpiluncus sp..Às doenças chamadas sexualmente

. ¬ r .\ ~

on

z \ \

parasitárias, como a causada por I.yaginalis e infecções

(g. oonorre a e .

Q

. trachomatis e T.oallidum). _ Outras afecções locais

V I

como reações alérgicas ou imuno mediadas também podem gerar a

queixa de fluxo vaginal. Alterações hormonais, principalmente a

atrofia vaginal pós menopausa e as lesões neoplásicas da vulva,

vagina e colo uterino também produzem sintomas.

Este estudo busca mostrar como se apresentam, em algumas de

suas várias facetas, a etiologia, caracteristicas a ectoscopia,

fatores e sintomas associados e o perfil social das pacientes de

um posto de saúde periférico de Florianopolis com vulvovaginites.

- L _g

\

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~

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RESUMO

Foram estudadas prospectivamente 55 mulheres com queixa de

fluxo vaginal em um Centro de Saúde de Florianopolis. O

diagnostico de flora mista foi feito em 41,51%, leveduras em

27,27%, vaginose bacteriana em 23.63%, I. yaginalis em 3.63%. Q.

tgagbomatis foi identificada por imunofluorescència direta em

apenas 01 caso. A gonococcia foi suspeitada pelo Gram tambem em

'O LD rf Qt _nO (D DO

U1 caso. Não houve diferença importante do isolado

quanto a renda familiar, uso de anticoncepcional oral,

medicamentos. DIU. ducha vaginal, condon ou _g ravidez associados.

O teste amínico foi realizado em apenas 38,46% dos casos de

vaginose bacteriana. A dispareunia esteve presente em 30,9% das

pacientes. Não observamos relação entre o número de parceiros

sexuais com patógeno específico.

I ' \ _ Õ \/ \ 1 ». 5 ‹

câsuísncn

E MÉTon_os

O estudo foi realizado no período de fevereiro a nmio de

1994, no Centro de Saúde do bairro Itacorubi em Florianópolis. '

As informações foram coletadas de pacientes do sexo feminino

que apresentavam a queixa de fluxo vaginal. Foram submetidas a um

questionário de coleta de dados e ao exame especular, onde foram

preparadas 3 laminas ía primeira para a bacterioscopia mais Gram;

a segunda para colpocitologia oncotica "C.O.“ e a última para

imunofluorescencia direta para Q.trachomatjs).

No questionário constavam perguntas sobre dados de

identificação, características do fluxo vaginal e do exame

especular; fatores e clínica associada e historia pregressa da

paciente.

À bacterioscopia com coloração pelo metodo de Gram,

pesquisou-se a presença de vaginose bacteriana,pela presença de

"Clue cells", sem caracterizá~la em tipo Iipoucos leucócitos,

compatível com G.yaginalis) ou tipo II (muitos leucócitos,

compativel com anaerobios); leveduras (hifas e micelios),

(agentes etiológicas móveis),

H.~

(diDlO¢0f20S

Gram negativos intra e extra celulares) e flora mista

(lactobacilos, cocos e bastonetes Gram positivos e negativos sem

Concomitantemente foi avaliado o resultado pela coloração de

.

\

.

. . .

Papan/icolau (C.O.) e de imunotluorescência direta para

§.~.

A coleta de secreção endocervical foi realizada com "Swab"

constituído de uma espátula de Àyre com a extremidade afilada com

uma gase envolta. Após a coleta era realizado esfregaço em lamina

própria para O teste de imunofluorescencia.O teste amínico e o

teste de Schiller foram realizados em todas as pacientes."

À coleta do material foi realizado pela medica responsável

do C.S. II Itacorubi e por estagiária da 125 fase de medicina. O

material colhido foi encaminhado para ser processado no

laboratório do H.U. e laboratório da rede municipal.

J

‹

RESULTÃDOS

Foram protocoladas 55 pacientes com queixa de fluxo vaginal

com idades entre 7 e 44 anos sendo que 54[98.18%) estavam em fase

reprodutiva e apenas l(1.82%) encontrava-se na infancia, 35

(63.64%) encontravam-se entre 17 e 31 anos. A média de idade das

pacientes foi 25 anos e a modal 28 anos.(Tabela I) /.

i:

À tabela ÍI apresenta a ocupação das pacientes,'sendo que no

ítem: auxiliar de servicos gerais foram incluídas faxineiras,

serventes, balconistas de padaria e merendeiras; e no item

vendedoras foram- inclusas comerciárias e ambulantes. Com

19(34.55%) as donas de casa foram a maioria, seguidas de

auxiliares de serviços gerais com 12(21.81%) e estudantes

lO(l8.l8°/0).

Quanto ao diagnóstico de flora mista apareceu em primeiro

lugar com 23(41,8l%) seguida de' leveduras com 15(27.27%} e

vaginose bacteriana 13(23.63%). Tivemos apenas 2 casos de

.

pu

I.yaginaLis (3.55%) e 1. caso (l.82%) respectivamente de

N.~

e

C.~.

O diagnóstico do único casa de

fl.gQQQLLââa foi sugestivo pela bacterioscopia mais Gram, sendo

que a cultura em meio de Thayer-Martin para a confirmação não foi

realizada por falta de recursos tecnicos.

Avaliando-se a renda mensal em salários mínimos, vemos que a

quase totalidade das pacientes situam-se entre 1 de 6 mínimos

(87,27%), sem diferença importante da mesma com o agente

etiológico isolado, ver tabela IV.

Ào exame especular (tabela V) houve o predomínio de colo e

`

1

vagina normais (coloraçäo rosea pálida de vagina e colo sem

\ Y 1 1 . .

ectopias ou lesões), quando diagnosticado flora mista, vaginose

bacteriana e

_Ç

trachomatis. Nas pacientes com leveduras

UxOä

encontramos o alterações vaginais em [hiperemia e

engurgitamento vascular). No único caso de §.‹o or¬ a tivemos

colo e vagina alterados e no de Q. tracbgmatis tanto o colo como

a vagina estavam normais.

O teste de Schiler mostrou-se positivo em 9 pacientes

[l6.36%], sendo que em todos os casos a colpocitologia oncotica

foi negativa.

Ao avaliarmos as caracteristicas da secreção vaginal,

conforme os agentes etiologicos observamos que nas infecções por

flora mista, a coloração foi principalmente esbranquiçada ou

amarelada (ambas 43.48%), sem odor (78.27%), e consistencia

espessa (56.51%). Na infecção por leveduras, foi maior a presenca

,-¬ Ox Oä ~.z

de secreção esbranquicada (60%), sem odor e grumosa

\

(33.34%). O teste aminico positivo ocorreu apenas nas pacientes

nã 0`\ X ~..4

com vaginose e num percentual abaixo do esperado (38. Os

demais dados podem ser vistos na tabela VI.

A maioria das pacientes apresentava algum sintoma associado

ao quadro de vulvovaginite (81.82%). principalmente dispareunia

(30.9%), disúria(18 I'-' \0 X e prurido (21.82%), provavelmente com

~..z

pouca ou nenhuma relaçäo com o agente etiológico (tabela VII).

9

O uso de anticoncepcional oral foi o fator associado identificado

mais frequente (16.36%), não se identificando relação entre o

patógeno diagnosticado e demais fatores (tabela VIII).

Na avaliação do número de parceiros sexuais nos últimos

cinco anos, constatamos que 33 pacientes (60%), tinham de 1 a 5

parceiros. Apenas 2 pacientes (3.63%), referiram mais de 20

parceiros no período (tendo sido diagnosticado flora mista) e 4

não apresentavam parceiros e nunca mantiveram relações sexuais.

Apresentavam predomínio de flora mista (3 pacientes) e 1 caso de

mscussÃo

I

Encontramos em nossa casuística 98 18% das pacientes com

queixa de fluxo vaginal em fase reprodutiva e apenas uma na

infância. Pierce e Hart (1992)'consideram que a principal causa

de vulvovaginites sintomáticas em crianças e_ a má higiene;

Arsenault (1986) sugere que estrongiloidiase também e uma causa

comum.

Tivemos 41% das pacientes com diagnóstico de flora mista,

sendo o agente etiológico mais identificado na amostra. A

l\) LA) «_p 0

\

vaginose bacteriana foi identificada em das nossas pacientes.

Swedberg (1991) em seu estudo obteve 35% e Tomason (1988) e

Riordan (199U).›em 23% tambem. Referimos 27% de diagnóstico de

leveduras, indice este compativel com Swedberg (1991).

Encontramos de 3% de diagnósticos 'de _{I. vadinalis abaixo dos}

P-'

índices apresentados por Swedberg ( 991) (15%), sugerindo uma

z

menor incidência. na comunidade. kl QQBQLLÊÃÊ ra Q. trachematis

apresentaram indices de 1,8%.

Sumers e Sharp (1992) obtiveram 25% de portadoras de

leveduras assintomaticas e Swedberg fala de 25 a 40% (leveduras,

vaginose bacteriana e I. yaginalis) de assintomáticas. Em nosso

estudo todas as pacientes tinham a queixa de fluxo vaginal mas

O) _ap

apenas ' das pacientes com leveduras não apresentavam outros

N wX

sintomas associados. Com vaginose, tivemos sem queixas

\

associadas, sendo dispareunia o principal sintoma.

O teste aminico foi positivo em 38% de nossas pacientes com

diagnóstico de vaginose bacteriana (presença de "Clue cells"). O

teste amínico negativo não inviabilizava o diagnóstico de

vaginose; Gardner e Dukes (1955) referiram que para o diagnóstico

de _vagànose era necessario, "Clue cells”, teste aminico positivo

e fluxo vaginal homogêneo e aderente; entretanto Tomason (1990)

fala que "a _presença de Clue cells e o mais específico e sensível

sinal de vaginose bacteriana".

Freitas (1992) mostra que o fluxo vaginal, na presença de

leveduras e grumoso tipo leite coalhado. Encontramos apenas 33%

das pacientes, com diagnóstico de leveduras, com essas

caracteristicas do fluxo vaginal; sugerindo assim a variação nas

caracteristicas do fluxo de um mesmo agente etiológico.

A relação entre o uso de DIU e pacientes com diagnóstico de

flora mista, presente em 13% das pacientes, pode ser sugestivo da

ação do _fator mecanico no meio vaginal. Àvont ie cols (1990)

b-J

sugere que o uso de DIU aumenta o risco de vaginose e Roy f 991)

/*

refere ser o DIU de maior risco para a vaginose em comparação ao

uso de anticoncepcional oral. Nossa casuística mostra que a

associac Du:O DIL3 e vaginose, presente em 7% destas pacientes, e

menor que a associação anticoncepcional oral e vaginose (15%).

Jensen e cols (1970) demonstraram que anticoncepcionais

. I

N Q&

orais predispõe a infecção por leveduras. Encontramos em das

pacientes com diagnósticos de leveduras o uso de

anticoncepcionais orais e w wä das usuárias de anticoncepcionais

orais apresentavam leveduras. Por outro lado Roy (199lƒ'sugere

que o uso de anticoncepcionais orais não aumenta. o risco de

infecção por leveduras ou Q.t ach atis. À incidencia de usuárias

de anticoncepcionais orais no estudo foi pequena (16%) para gerar

dados significativos.

- Cerca de 60% das nossas pacientes apresentaranx de 1. a 5

parceiros sexuais nos últimos 5 anos. sendo que na outra

extremidade, 5% referiram acima de 15 parceiros nos últimos 5

anos demonstrando uma media de mais de 3 parceiros ano,

considerada atitude promiscua pela O.M.S.. Em seu estudo Màrdh

(1991) referiu que 63% das pacientes apresentaram entre 1. e 5

parceiros em sua vida sexual ativa, sendo esta percentagem

aproximada a que encontramos. Às pacientes com diagnóstico de 3.

gonorreae e Q. trachomatis não apresentaram promiscuidade

relatando de 1 a 5 parceiros nos últimos 5 anos. Das portadoras

de I. gaginaliã, 1 referiu ter tido de 5 a 10 parceiros e a outra

de 10 a 15 parceiros.

Interessante relatar a presença, 'em nossos dados, de 4

_._f-

pacientes virgens (7%) sendo que 3 apresentavam diagnóstico de

flora mista(incluindo a criança) e uma apresentava diagnóstico de

vaginose bacteriana. Segundo Moi (1988l, o parceiro sexual exerce

pouca importancia na vaginose bacteriana.

Devido ao percentual de diagnósticos de flora mista

encontrado seria interessante aprofundar o presente estudo no

lado psicossocial das pacientes; segundo Stewart e cols (1990)í a

depressão e o stress primariamente podem ser causa de alterações

imunes, predispondo a infecções e até podem gerar sintomas devido

a somatização. Convem lembrar a baixa renda mensal e as condições

sócio-econômicas vigentes no país. _~- ~

coNcLusÃo

J

A idade média das 55 pacientes avaliadas foi de 25 anos.

Houve predomínio de pacientes sem atividade remunerada(donas

de casa) com 34 55% na amostra.

A maioria das pacientes[41,81A

mista.

~ ,

° tiveram diagnóstico de flora

Obtivemos apenas 01 caso de infecção por Q. trachgmatis e O1

suspeito de N. ggngrreae.

A maioria das pacientes[87,27%) percebiam de 1 a 6 salários

minimos mensais.

A renda mensal familiar não foi responsável pela maior

prevalência de nenhum patógeno.

Não houve correlação significativa entre o agente etiológico

identificado e as alterações cervico-vaginais.

O teste amínico foi positivo em apenas 38.46% das pacientes

com diagnostico de vaginose bacteriana.

A dispareunia foi o sintoma mais frequentemente relatado

pelas pacientes associado ao fluxo vaginal(30,9%).

\

Não foram identificados de forma significativa fatores

associados ou predisponentes para as diferentes infecções

vulvovaginais.

Em 60% das pacientes no estudo apresentaram de 1 a 5

VAULT, P. S., 12. Ann., V. É \`_z~ I . , /' Q \' I '

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Tabela

I

-

Faixa etária das

pacientes

com

queixa

de flu

xo

vaginal.C.S.II

Itacorubi

fevereiro

a

maio

1994.

Idade

fi

N

í ..._..____..;..._;...-__`_M <

51;

ÚÍ

5

«-- 10

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20

-~

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30 g-- 35

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N

40 2-- 45

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(100

TOTAL

»

55

Fonte:

C.S.II Itacorubi

1994

(%)

0)

82)

64)

09)

63)

55)

09)

54)

63)

00)

Tabela

II

-

Profissão

das

pacientes

com

queixa

de

fluxo

vaginal,

C.S.II Itacorubl

fe

vereiro

a

maio

1994.

Profissão

f

Do

Lar

J

Aux.

Serviços

3

Gerais

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Estudante

L

Vendedora

Agricultora

3 J 4r

Professora

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Corretora

'

Zeladora

P al \ › \ ‹

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19

N

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( 3 ( 3 ( 3 ( 1 { 1

TOTAL

' f

55

(100

(%)

55)

82)

19)

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63)

63)

63)

82)

82)

00)

Fonte:

C. S.

II

Itacorubi`1994.

Tabela

III

-

_Agentes

_etiólogi

cos

identificados

em

pacientes

com queixa de fluxo

vaginal.

C

S

II

Itacorubi fevereiro

a

maio

1994

z4%í*4.._..._-f »___. , ,_..___.i

Ag.

Etiológicos

W ___.__¿-___.,-_.._..i____._..______.__._._-_.í_.

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y

23

Leveduras

f

15

Vaginose

w

13

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2

N.

g0nQ;reae

1 I 1 \

§.

Lracngmaiia

« 1

TOTAL

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55

N

(

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(

27

(

23

i 3 ( 1 I 1

(100

_.-_...

(%)

81)

27)

63)

65)

82)

82)

00)

Fonte:

C. S.

II

Itacorubi

199á.

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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

DEPÀRTAMNTO

DE TOCOGINECOLOGIA

PERFIL

DO

FLUXO

VAGINÀL

EM

ÀMBULÀTÓRIO

PERIFÉRICO

UM

RELATO

DE 55

CASOS

AUTOR: ALEXANDRE JOSÉ FÀRACO

ORIENTADORt EDSON NATAL FEDRIZZI

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ERRATA

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lê "zero", leia-se: 2 (l00.00).

Na tabela IV, coluna ( 3-6 ), linha §.qonorreae, onde se

lê "zero", leia-se: 1 (lO0.00).

Na tabela V, coluna "vagina", item "normal“, linha