Monografia
Contagem de Hidratos de Carbono
Carbohydrate Counting
Eliana Isabel Matos Cunha
Orientado por: Dr.ª Fátima Fonseca
Faculdade de Ciências da Nutrição e Alimentação da Universidade do Porto, 2008
Agradecimentos
Quero agradecer aos meus pais, aos meus irmãos e restante família porque sem
eles, nada disto seria possível, e por me terem dado sempre todo o apoio.
Aos amigos de sempre, que me acompanharam ao longo do meu percurso, com
um sorriso aberto e apoio constante.
À minha co-orientadora, colega de estágio, e restantes membros do serviço de
nutrição do Centro Hospitalar, que me proporcionaram um estágio, onde pude aprender a trabalhar em equipa e a ser nutricionista.
À minha orientadora, Dr.ª Fátima Fonseca, pelo tema que me levou a descobrir,
um mundo novo de oportunidades, um mundo que acredita que a Diabetes, e
qualquer limitação, é ultrapassável, se tivermos coragem para lutar e vontade de melhorar cada vez mais.
Obrigado a todos!
Para que qualquer diabético consiga subir todos os montes da sua vida!
Índice ∗ Índice ………...i ∗ Lista de Abreviaturas ………...1 ∗ Resumo e Palavras-Chave………..2 ∗ Abstract e Keywords ………..…………...3 ∗ A Diabetes Mellitus ………..…...4 ∗ Terapêutica Nutricional ………...…...15
∗ A evolução da Terapêutica Nutricional ………...16
∗ O método de Contagem de Hidratos de Carbono ……….…………20
∗ As vantagens e as limitações da utilização e aplicação do Método de Contagem de HC……….29
∗ Análise Crítica e Conclusões ………32
Lista de Abreviaturas
AACE: American Association of Clinical Endocrinologists AADE : American Association of Diabetes Educators ADA: American Diabetes Association
CCD: Canadian Trial of Carbohydrates in Diabetes CG: Carga Glicémica
DAFNE: Dose Adjustement For Normal Eating DCCT: Diabetes Control and Complications Trial DG: Diabetes Gestacional
DM: Diabetes Mellitus
DSME: Diabetes Self Management Education EUA: Estados Unidos da América
HC: Hidratos de Carbono
IDF: International Diabetes Federation IG: Índice Glicémico
I-HC: Insulina – Hidratos de Carbono
MODY: Maturity – Onset Diabetes in the Young OMS: Organização Mundial de Saúde
TDG: Tolerância diminuída à glicose SBD: Sociedade Brasileira da Diabetes
Resumo
A Diabetes Mellitus (DM) é uma doença metabólica em que se verifica cronicamente uma elevação da concentração da glicose sanguínea (1). A Terapia Nutricional é essencial para o auto-controlo e a gestão da doença.
A contagem de hidratos de carbono (HC) é uma das ferramentas de planeamento alimentar usada em pacientes com DM que foca este nutriente como o que mais influencia a resposta glicémica pós-prandial. Neste método, o paciente com DM é treinado a fazer uma estimativa do teor de HC da refeição. O método pode ser utilizado em DM tipo 1 ou tipo 2 com o objectivo de manter uma ingestão consistente de HC ou, conjugado com tratamento de intensivo de insulina, para flexibilizar a ingestão mantendo o controlo glicémico.
Em Portugal, são utilizadas diferentes metodologias de contagem, conforme os centros de diabetologia. As associações de diabéticos e sociedades científicas e académicas devem criar metodologias com critérios uniformes, que facilitem a aplicação do método, a homogeneização de métodos de trabalho, no sentido de um maior rigor e aperfeiçoamento.
O Nutricionista desempenha um papel fundamental, como parte integrante de uma equipa multidisciplinar, no ensino terapêutico do indivíduo com DM. Educar, é mais do que transmitir conceitos e técnicas, requer tempo, disponibilidade, uma intervenção individualizada, que aumenta a responsabilidade do diabético e a sua liberdade de escolha.
Palavras-Chave: Diabetes Mellitus; Terapia Nutricional; Contagem de Hidratos de
Abstract
Diabetes is a metabolic disease in which a chronic elevation of the blood glucose concentration is verified (1). Nutritional Therapy is essential for the self-control and management of the disease.
The carbohydrate counting is one of the meal-planning tools used in patients with Diabetes that focuses the carbohydrate as the most important in the postprandial glycemic response. Trough this method, patients with Diabetes are taught to do an estimation of the content of carbohydrate in their meal. This method can be used both in patients with diabetes type 1 or type 2 to maintain a consistent ingestion of carbohydrate, or to, combined with intensive insulin treatment, increase the ingestion flexibility, maintaining the glycemic control.
In Portugal, there are different counting methodologies in use, according with the different diabetes centers. The diabetic associations and the scientific and academicals associations should suggest uniform methodologies that will smooth the progress of the method implementation, and the work methods homogenization, in order to accomplish a bigger accuracy and improvement.
The nutritionist is essential, as part of a multidisciplinary team, in the diabetic therapeutic education. To educate is more than to give concepts and techniques; it demands time, availability, an individualized intervention, that helps increasing the patient’s responsibility and more liberty of choice.
Keywords: Diabetes Mellitus; Nutritional Therapy; Carbohydrate Counting;
A Diabetes Mellitus
A Diabetes Mellitus (DM) é uma doença metabólica em que se verifica cronicamente uma elevação da concentração da glicose sanguínea (1). Esta é causada por uma ausência absoluta ou relativa de insulina, ou seja, a insulina não é produzida pelo pâncreas, é insuficiente ou a sua acção não é adequada para as necessidades do organismo (2).
Existem várias categorias de diabetes identificadas, DM tipo 1, DM tipo 2, Diabetes Gestacional (DG) e outros tipos específicos, tais como, diabetes tipo MODY (Maturity-Onset Diabetes in the Young) ou secundária a outras condições ou patologias, como por exemplo após cirurgia, pancreatites e desnutrição (3). Os dois tipos de DM mais prevalentes são a DM tipo 1 (anteriormente denominada insulino-dependente) e a DM tipo 2 (anteriormente denominada não insulino-dependente).
A DM tipo 1 apresenta-se principalmente durante a infância e início da idade adulta e é responsável por cerca de 15% dos casos de DM na Europa e América do Norte. Esse tipo é causado por uma destruição auto-imune das células ȕ produtoras de insulina dos ilhéus de Langerhans pancreáticos, o que resulta numa deficiência absoluta de insulina.
A DM tipo 2 é, habitualmente, uma doença de adultos ou idosos, representando cerca de 85% dos casos de DM na maioria das populações caucasianas e dos países ocidentais, mas mais de 95% dos casos de diabetes nos países em vias de desenvolvimento. Este tipo de DM é causado por uma alteração da secreção
de insulina bem com por uma “resistência” à acção da insulina nas suas células alvo (2).
A DM apresenta variações de incidência e prevalência nas várias regiões do mundo, com um crescimento progressivo em todas elas, sendo que a sua maior prevalência se situará no grupo etário dos 45 anos (4). A incidência da DM tem vindo a aumentar nos seus principais subtipos 1 e 2, para os quais os factores genéticos e ambientais, têm concorrido nestas últimas décadas, apesar da maior atenção no diagnóstico precoce e dos avanços terapêuticos farmacológicos entretanto alcançados (5). A DM tipo 2 está a tornar-se um problema nas crianças, com um aumento da frequência em muitos países paralelo ao aumento da obesidade infantil (2).
Em Portugal, uma vez que os estudos de prevalência dos diferentes tipos de DM não foram efectuados em amostras representativas consideram-se os dados do Inquérito Nacional de Saúde (INS), relativamente à prevalência da referida nas amostras de 1999 (4,7%) e 2006 (6,7%). Reforça-se, assim, a convicção de prevalência da DM em Portugal, estimada pela IDF, para 2007, em 8,2% e para 2025 em cerca de 9,8% (6). A IDF estima, ainda para Portugal e em 2007, uma percentagem de tolerância diminuída à glicose (TDG) de 10,1% e se nada for feito no sentido de parar a progressão da doença, um aumento desta prevalência para 10,8% (7). De acordo com os dados dos estudos DIAMOND da OMS e EURODIAB, na década de 90 a incidência da DM tipo1 situar-se-ia, em Portugal, entre os 5 e 9,9 casos por 100.000 habitantes/ano (8, 9).
Estes factos, colocam a DM como um dos problemas de Saúde Pública de elevada magnitude, sendo previsível que constitua uma das principais causas de morbilidade e incapacidade total ou parcial durante o século XXI (10-12).
A DM está associada com complicações agudas, como cetoacidose, coma hiperosmolar, hipoglicemia, bem como, com o desenvolvimento de lesões a longo prazo de órgãos, nomeadamente retinopatia, nefropatia, neuropatia e disfunção autónoma. Pacientes com DM têm um risco acrescido de desenvolver doenças cardiovasculares, cerebrovasculares e das artérias periféricas (3, 13).
Cerca de 80% dos diabéticos tipo 2 são obesos – a obesidade e o sedentarismo são os factores de risco que mais contribuem para o desenvolvimento deste tipo de diabetes. Na DM, é crucial a correcção dos factores de risco associados, como a Dislipidemia, a Hipertensão Arterial, a Obesidade, e a Resistência à Insulina, aspecto que tem constituído um importante foco de investigação e intervenção (3,
14)
.
O reconhecimento de que um bom controlo glicémico permite reduzir de forma significativa as complicações específicas da DM estabeleceu como prioridade nestes doentes o tratamento eficaz da hiperglicemia (15-18).
Além da dieta e do exercício físico, muitas vezes é necessário recorrer à intervenção farmacológica. Os fármacos permitem melhorar o controlo glicémico, reduzir o risco de complicações, diminuir a resistência à insulina e limitar a degradação da função pancreática endócrina (19, 20).
A maior parte dos diabéticos tipo 2 não precisa de insulina. Frequentemente são obesos e a perda de peso consegue, por si só, restaurar a normoglicemia, sobretudo nas fases iniciais da doença. Um programa de dieta e exercício físico são a primeira linha de tratamento da DM. Quando estes não são suficientes, torna-se necessário administrar um antidiabético oral. Os antidiabéticos existentes são as biguanidas, sulfonilureias, inibidores das alfa-glicosidades, e mais recentemente os derivados das tiazolodinedionas ou glitazonas, que surgem com diferentes acções. As biguanidas, não actuam no pâncreas, mas sim em outros órgãos, facilitando a acção da insulina que se encontra em circulação; as sulfonilureias, são secretagogos, que actuam directamente no pâncreas, estimulando a produção de insulina; os inibidores das alfa-glucosidades atrasam a absorção dos açúcares no intestino, o que permite atenuar a resposta glicémica pós-prandial; as glitazonas actuam diminuindo a insulinoresistência, facilitando a acção da insulina a nível do fígado, músculos e tecido adiposo.
Em diabéticos tipo 2, cujo controlo glicémico não é alcançado com antidiabéticos orais, e em diabéticos tipo 1, é necessária a administração de insulina.
A insulina que foi descoberta em 1921, e durante muitos anos foi obtida, por extracção, do pâncreas de animais. Mais recentemente, passou a ser produzida por técnicas de engenharia genética (21,22).
Existem insulinas com diferentes características, de acordo com a sua farmacocinética, variando o seu início de acção, pico máximo e duração de acção. Classificam-se, em insulinas de acção rápida, ultra-rápida, intermédia, ultralenta, análogos lentos de insulina, análogos de acção rápida, bem como misturas de insulinas.
Na secreção endógena do indivíduo normal temos uma secreção basal de insulina e uma secreção de insulina desencadeada pelas refeições. Na terapia com insulina é necessário recorrer às várias insulinas existentes e conjugar as suas administrações para reproduzir artificialmente a secreção endógena e alcançar um bom controlo.
Geralmente a insulina é administrada por seringa, ou caneta de auto-injecção, mas também pode ser administrada de forma contínua através de bombas infusoras. Estes são pequenos aparelhos que permitem a introdução da insulina no nosso organismo de uma forma que tende a imitar o funcionamento de um pâncreas normal (23). O sistema de infusão contínua de insulina evita o inconveniente de múltiplas injecções diárias, produz um perfil mais consistente de insulina, evitando flutuações de glicemia, permite flexibilidade nos horários das refeições, na sua composição e volume, diminuindo a frequência e gravidade dos episódios de hipoglicemia (24). Algumas inovações têm vindo a surgir nesta área, nomeadamente a colocação de um sensor de glicemia no sistema das bombas, que de futuro espera-se que passe a funcionar de forma automática, e em circuito fechado (Pâncreas artificial) (22).
A terapia farmacológica, por si só, não é eficaz no controlo da doença. É necessário, ser conjugada com a terapêutica alimentar e com a actividade física. A actividade física desempenha um papel importante na manutenção e regularização do peso corporal, no aumento da sensibilidade periférica à insulina e da tolerância à glicose traduzidas na obtenção de um controlo metabólico mais adequado, no melhor funcionamento do sistema cardiovascular, e na auto-estima e bem-estar físico e mental. O doente diabético deve ter cuidados especiais na
prática do exercício físico. A suplementação alimentar, quando necessária, deve ser adaptada ao tipo e duração do mesmo, bem como à glicemia capilar e à terapêutica (25).
As diferentes vertentes da DM, terapia farmacológica, alimentação e exercício físico deverão ser devidamente articuladas.
A declaração de St.Vincent dá-nos os objectivos gerais para a população (crianças e adultos) com DM: Aperfeiçoamento constante dos conhecimentos no domínio da saúde e esperança de vida normal em qualidade e quantidade; Prevenção e tratamento da DM e suas complicações, intensificando os esforços de investigação; Assegurar que os cuidados sejam prestados por indivíduos e equipas especializadas; Promover independência, a equidade e a auto-suficiência de todos os indivíduos com DM – crianças, adolescentes, adultos, idosos; Implantar medidas concretas que previnam complicações. Estes objectivos só poderão ser alcançados, se forem desenvolvidos programas de educação para a saúde efectivos a vários níveis de cuidados (20,26).
A experiência mundial dos centros de tratamento em DM tem mostrado que os cuidados ao indivíduo diabético são de facto melhorados quando a equipa multiprofissional e o paciente se consciencializam da importância dos diversos aspectos envolvidos no controlo da doença. A actuação de múltiplos profissionais não é suficiente para se obterem bons resultados em termos educacionais. A real educação em DM envolve mais do que a multiprofissionalidade, sendo fundamental a interdisciplinaridade, definida como o trabalho integrado da equipa de saúde (20,27).
O Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) confirmou o potencial da educação juntamente com o controle intensivo em prevenir complicações neuro e microangiopáticas (28) e menor incidência de retinopatia e proteinúria foi observada por Laron et al. (29) utilizando um programa educativo em ambulatório. A educação dirige-se a uma doença crónica para a qual a aprendizagem de competências e de comportamentos de saúde é necessária para viver, para retardar as complicações e aumentar a independência, permitindo integrar a diabetes na vida quotidiana. O contexto de vida da pessoa, o seu grau de aceitação da doença e as suas capacidades influenciam a sua motivação para a aprendizagem.
A Educação Terapêutica na diabetes é um processo por etapas, que compreende um conjunto de actividades organizadas de Sensibilização, Informação, Formação, Apoio Psicológico e Social, e que se destina a ajudar a pessoa com diabetes e seus familiares, a compreender a doença e os tratamentos, a colaborar nos cuidados, a responsabilizar-se pelo seu estado de saúde, favorecendo a sua autonomia.
A educação individual deve ser completada com a educação em grupo e vice-versa. A educação em grupo permite a estimulação e a construção de pontos de vista (30).
O principal objectivo da educação do diabético é fornecer conhecimentos, bem como ajudar a identificar obstáculos, facilitar a resolução de problemas, e desenvolver capacidades eficientes e eficazes de gestão de auto-cuidados e de mudanças comportamentais. A American Diabetes Association (ADA) e a American Association of Diabetes Educators (AADE) têm incluído as mudanças
comportamentais como o principal foco da DSME (Diabetes Self-Management Education) (31,32).
Mas a educação não basta, é necessário provocar mudanças de atitudes, motivar os diabéticos para a aprendizagem levando-os a aplicarem aquilo que aprenderam.
Assim, o plano de tratamento da DM deverá incluir: 1) Educação do diabético; 2) Um plano alimentar de acordo com as recomendações nutricionais; 3) Exercício físico; 4) Anti-diabéticos orais; 5) Insulina; 6) Controlo das complicações adjacentes à DM (35).
A Terapêutica Nutricional na Diabetes
A terapêutica nutricional é imprescindível no tratamento da DM e é essencial para se obter e manter um estado metabólico adequado, em todas as fases da doença. Os objectivos da terapêutica nutricional deverão ser: atingir e manter um bom controlo glicémico; corrigir ou manter um peso adequado para a estatura e idade; atingir um bom perfil lipídico e tensões arteriais controladas; prevenir e/ou retardar as complicações crónicas da diabetes, através de mudanças de hábitos alimentares e de estilo de vida; melhorar o estado geral de saúde baseado em hábitos alimentares saudáveis e na prática regular de actividade física; suprir as necessidades nutricionais dos indivíduos, tendo em conta as suas preferências, hábitos sócio-culturais, e vontade de mudança; manter o prazer da alimentação, limitando apenas as alimentos quando existir evidência que o justifique; suprir as necessidades nutricionais específicas para crianças, adolescentes, mulheres grávidas ou a amamentar, e idosos; para indivíduos tratados com insulina ou com
secretagogos, deve ser assegurado o ensino do tratamento e prevenção de hipoglicemias (37).
A evolução da Terapêutica Nutricional
A alimentação é dos aspectos mais desafiantes, controversos e que mais dúvidas levanta para os diabéticos e respectivas famílias, que muitas vezes, tem ideias desajustadas e mitos em relação à alimentação.
Durante anos, a palavra dieta foi usada com significado distorcido e aplicada aos pacientes com DM associada a um sentido negativo (36, 37).
A dieta recomendada para o indivíduo com DM sofreu várias alterações, durante o século 20, principalmente em relação ao uso de HC. As primeiras recomendações dietéticas preconizavam um consumo elevado de HC, a fim de repor a perda de açúcar pela urina. Mais tarde, esse pensamento mudou e os HC passaram a ser evitados. Em 1912, Frederick M. Allen, desenvolveu a “Terapêutica da fome de Allen”, onde oferecia 1000Kcal/dia e 10g de HC/ dia, com o objectivo de manter os indivíduos vivos até que, supostamente, a insulina voltasse a ser produzida. Deste modo, até 1921, antes da descoberta da insulina, os pacientes com DM eram tratados com “dietas de fome”, chegando a falecer por inanição (38, 40).
A partir de 1921, quando a perspectiva de sobrevida foi aumentada devido ao surgimento da insulina exógena e da disseminação que se seguiu das informações sobre a doença, a ADA, estabeleceu as recomendações para os macronutrientes de 20% de HC, 10% de proteínas e 70% de gorduras para compor o total energético da dieta (41). A DM representava uma doença relacionada com a incapacidade de o organismo utilizar os hidratos de carbono
como fonte de energia. Assim, o tratamento lógico seria reduzir os HC da dieta
(37)
.
Esta conduta favorecia o desenvolvimento de dislipidemias, levando rapidamente a complicações vasculares. Mediante esta constatação recomendou-se a redução da oferta de gordura para 40%, elevando-se as proteínas para 20% e os HC para 40%. Por duas décadas era essa a conduta nutricional adoptada pela maioria das instituições de diversos países. Em 1971 a ADA preconizou 45% de HC e 35% de gorduras, permanecendo as proteínas no mesmo nível (40).
Actualmente, a ADA recomenda a ingestão de cerca de 55 % de HC, cerca de 15% a 20% de proteínas, e o resto de gordura (33). É hoje reconhecido, que dietas ricas em gordura contribuem para aumento de peso, dislipidemias e resistência à insulina (41).
Relativamente à restrição do consumo de sacarose, este decorre da tradicional restrição de HC da dieta e foi-se mantendo ao longo do tempo. A ideia de que diabéticos não podem ingerir açúcar é antiga, mas ainda muito utilizada e divulgada. Até há bem pouco tempo atrás, recomendava-se que os diabéticos não usassem açúcar porque são HC simples e de absorção rápida, o que provoca, consequentemente, uma elevação do nível de glicemia (42). Por outro lado, a maior parte dos diabéticos tipo 2 têm obesidade, necessitando para a sua correcção de peso, de uma dieta hipocalórica, sendo recomendável retirar os alimentos ricos em sacarose que frequentemente têm também uma densidade calórica elevada e um baixo valor nutricional.
Hoje sabe-se que a sacarose, desde que integrada num plano alimentar estruturado, pode fazer parte da alimentação de um indivíduo diabético e que não
impede o controlo glicémico (43). Desta forma, a restrição de sacarose deverá ser feita caso a caso, e não de uma forma generalizada.
Alguns autores defendem que a glicemia pós-prandial pode ser influenciada não somente pela quantidade, mas também pela natureza dos HC da dieta. O tipo de HC pode ser avaliado de acordo com o seu Índice Glicémico (IG) (43).
Este índice indica a elevação da glicose provocada por determinados tipos de HC com a ingestão de uma quantidade padrão de glicose (usualmente 50 g). É calculado a partir da elevação da glicose, após duas horas de ingestão de quantidade constante de alimentos, dividido pela resposta de um alimento-padrão (usualmente glicose ou pão branco) (44). Representa a qualidade mas não a quantidade de HC.
Foi introduzido então, em 1997, o conceito de Carga Glicémica (CG), que determina o efeito glicémico total da dieta. Resulta da qualidade e quantidade de HC consumidos, e é obtido multiplicando-se o IG pela quantidade de HC dos alimentos. Quanto maior a CG, maior a elevação esperada da glicemia e no efeito insulínico do momento (45).
Alguns estudos demonstraram que alimentos com baixo IG melhoram o controlo glicémico e o perfil em diabéticos tipo 1 e tipo 2. Um estudo realizado com crianças diabéticas tipo 1 mostrou uma melhoria significativa na hemoglobina glicada ao final de 12 meses de seguimento de uso de uma dieta com baixo IG
(46)
. Um estudo com diabéticos tipo 2, que aumentaram a ingestão de fibra e que incluíram na sua dieta alimentos com um baixo IG mostrou efeitos benéficos na regulação dos níveis de glicose no sangue e do metabolismo lipídico. A ingestão de alimentos de baixo índice glicémico e adição de fibras, como pectinas e
gomas, nas refeições reduziram os níveis glicémicos pós-prandiais em alguns estudos (47).
No entanto, foram publicados os resultados do Canadian Trial of Carbohydrates in Diabetes (CCD), estudo controlado, realizado durante um ano, que contradiz os dados anteriores, pois os autores concluíram que a utilização de dieta com baixo IG não alterou a hemoglobina glicada em diabéticos tipo 2 bem controlados (48). Apesar de evidências científicas e experiências clínicas que suportam o uso de dietas com baixo IG, muitas discussões ainda permanecem sobre a sua aplicabilidade clínica. Diversas variáveis podem influenciar a resposta glicémica, nomeadamente o conteúdo de fibra, o teor de gordura, o próprio processo de digestão, esvaziamento gástrico e absorção. Inúmeros investigadores concluíram que o IG e a CG de alimentos individuais não prevêem as respostas glicémicas desencadeadas por refeições compostas (37, 42).
Por este motivo, as respostas intra-individuais e inter-individuais são muito variadas, e os resultados obtidos da elevação glicémica com este método podem apresentar baixa reprodutibilidade (48). A conclusão da ADA é a de que os usos de índice e carga glicémica fornecem benefício adicional modesto ao tratamento da diabetes (nível B de evidência) (52).
Alguns autores fazem comentários em relação ao uso do IG. Mayer-Davis afirma que “o índice glicémico torna a vida mais complicada para aqueles que tentam adoptar um estilo de vida mais saudável”. Pi-Sunyer escreve que, “olhando para estes estudos e outros publicados, devemos nos concentrar na educação alimentar, optando por alimentos ricos em fibras, dispensando o uso do conceito da carga ou do índice glicémico.
Através da monitorização e registo dos níveis de glicemia em relação a diferentes alimentos com HC, os pacientes têm a noção da sua própria variabilidade da resposta glicémica relativamente a determinados alimentos que contêm HC, e assim aprendem o seu próprio IG (45).
Por outro lado, em 1994, um comité da ADA observou que 10g de HC, independente do tipo e da fonte, teria o mesmo efeito na glicemia do indivíduo. Valorizava não a fonte, porém a quantidade de HC ingerida, já que, quase a totalidade deste se transformaria em glicose. A ênfase na quantidade de HC deveu-se ao facto de esse ser o principal nutriente que afecta a resposta glicémica pós-prandial. Independente se proveniente de frutas, pães, doces ou leite, 90% a 100% dos HC são convertido em glicose nas primeiras 2 horas após seu consumo, aparecendo na corrente sanguínea em 15 minutos, dependendo de outros factores como a digestão, a absorção, e a interacção com outros nutrientes que compõem a refeição.
Todas as abordagens nutricionais têm as suas limitações, até porque as questões alimentares são as mais complexas que os pacientes enfrentam.
O Método de Contagem de Hidratos de Carbono
O conceito de que o efeito glicémico das refeições depende da quantidade total de HC mais do que a fonte ou tipo, levou à implementação do método de contagem de HC em que os alimentos são colocados em listas de equivalentes, com base na quantidade e não na fonte dos HC (52).
Em 1950, a American Dietetic Association, a American Diabetes Association e o U.S. Public Health, criaram as primeiras listas de alimentos equivalentes que foram publicadas para cálculo de dietas, criando um sistema estruturado baseado nos grupos de alimentos com semelhante distribuição de macronutrientes e assim alimentos dentro de um mesmo grupo poderiam ser trocados. As revisões das listas de equivalentes em 1976, 1986, 1995, mostraram um aumento da ênfase nos HC e são elaboradas tendo em conta os hábitos de consumo dos países onde foram publicados. Durante muitos anos, a consistência dos HC foi um conceito central no planeamento alimentar das pessoas com diabetes, incluindo a lista de equivalentes como ferramenta de planeamento alimentar (53).
O conceito da contagem dos HC surgiu em 1920, é utilizado desde 1935 na Europa, e foi uma das 4 ferramentas de planeamento alimentar utilizadas no DCCT (54). Este método ganhou popularidade recentemente ao ser aplicado conjuntamente com a terapia intensiva de insulina, sendo utilizado de forma mais sistemática nos Estados Unidos da América (EUA) desde 1994 e, no Brasil, desde 1997.
Trata-se de uma ferramenta de planeamento alimentar usada em pacientes com diabetes que foca os hidratos de carbono como o principal nutriente que afecta a resposta glicémica pós-prandial. É um método menos restritivo, mas não menos rígido. Tem por objectivo optimizar o controlo glicémico em função das menores variações das glicemias (37).
Neste método os profissionais devidamente treinados na área da Nutrição ensinam o paciente com Diabetes a fazer uma estimativa do teor de HC da refeição com recurso a uma lista de alimentos com teor de HC conhecido.
O método apresenta três níveis de complexidade. O nível 1, ou básico, introduz o conceito de contagem de HC e foca a consistência em HC da alimentação. Consiste na identificação dos alimentos que contêm HC e no ensino da ingestão de quantidades consistentes em HC ao longo do dia. É adequado para quem não faz insulinoterapia (diabetes tipo 2), e para quem faz esquema convencional de insulinoterapia ou como preparação para a insulinoterapia intensiva. O nível 2, ou intermédio, foca as relações entre os alimentos, a terapêutica medicamentosa da DM, a actividade física, e os níveis de glicose no sangue e introduz os passos necessários para controlar essas variáveis, baseado nos padrões de glicemia. O nível 3, ou avançado, incide no ajuste entre a insulina de acção rápida e a quantidade de HC consumida a cada refeição. É apropriado a quem faz múltiplas injecções diárias de insulina (insulinoterapia intensiva), ou com bomba infusora de insulina, permitindo maior flexibilidade nas refeições e nos horários (37).
O método de contagem de HC pode ser usado por todos os diabéticos, como uma opção de planeamento de refeições, inclusive em crianças, atletas, e grávidas com diabetes prévia ou com DG (55), devendo ser individualizado e adaptado a cada situação específica (56). É necessário balancear a ingestão alimentar com os níveis de insulina endógenos e/ou exógenos.
Em indivíduos com DM tipo 2, com tolerância diminuída à glicose ou níveis elevados de glicose em jejum, o controlo do peso combinado com o controlo das porções de HC e actividade física, pode ajudar a melhorar o controlo glicémico. É uma opção terapêutica nutricional eficaz para adultos com DM tipo 2, em uso de antidiabéticos orais ou apenas com tratamento dietético.
Esta ferramenta de planeamento das refeições tem aumentado de popularidade, como resultado de investigações que demonstram os benefícios da terapia intensiva em indivíduos com tipo 1 diabetes. A contagem de HC pode ser utilizada por diabéticos tipo 1 em terapia insulínica convencional, e particularmente pelos que fazem terapia intensiva, utilizando doses variadas de insulina de acção rápida / ultra-rápida, e por aqueles que usam a bomba de infusão subcutânea contínua de insulina. Para indivíduos com DM tipo 1, as doses de insulina devem ser ajustadas de acordo com a ingestão alimentar e a actividade física (37).
A terapia intensiva de insulina é considerada actualmente, o tratamento ideal para a maioria dos diabéticos tipo 1, permitindo um melhor controlo metabólico (57,58). Em 1990, o DCCT provou que a terapia intensiva utilizando múltiplas injecções diárias era eficaz na melhoria do controlo glicémico e na redução de complicações da DM (26).
Na terapia intensiva de insulina é utilizado um esquema basal-bolus. Uma insulina lenta ou ultra lenta é utilizada para atingir níveis de insulina basal estáveis independentemente das refeições. Geralmente são utilizados análogos de insulina lenta. Por outro lado é também administrada uma insulina de acção rápida pré prandial, tendo por base a ingestão de HC (contagem de HC) e a necessidade de corrigir a glicemia para o valor alvo. Os análogos de insulina de acção rápida tem uma rápida mas curta acção, que se aproxima da resposta glicémica natural produzida pelo organismo em relação a diferentes alimentos com HC, do que as outras insulinas mais antigas, garantindo um maior controlo das glicemias pós-prandiais (59,60).
O conceito de que o total de HC da refeição é determinante na dose de insulina administrada às refeições, é suportado pelo DCCT, que mostrou que indivíduos que ajustaram a dose de insulina às refeições baseados no conteúdo de HC dessas refeições, apresentavam um decréscimo nos valores de HBA1c de 0.5%
(26)
. No Reino Unido, o estudo DAFNE (Dose Adjustment For Normal Eating) demonstraram melhorias significativas no controlo glicémico, nas capacidades de auto-gestão, qualidade de vida e liberdade alimentar para pessoas com DM tipo1 com educação intensiva em contagem de HC e ajuste na dose de insulina (61,62). A contagem de HC oferece um resultado bastante objectivo e facilita o cálculo da dose de insulina a ser administrada antecedendo cada refeição. Se utilizarmos as insulinas ultra-rápidas, a dose total pode ser administrada imediatamente antes da refeição, em alguns casos podemos administrá-la durante ou após a refeição. Além disso, a dose de insulina pode ser atrasada ou dividida por vários motivos, nomeadamente porque, alimentos com baixo IG ou refeições com elevado teor de amido, fibra ou gordura são digeridas e absorvidos mais lentamente. Nas refeições longas ou com vários pratos, ou em casos de hipoglicemia, a insulina só deve ser administrada no final da refeição. Isto é particularmente vantajoso nas crianças, em que o apetite é muito variável e que a previsão da ingestão muitas vezes não corresponde ao que efectivamente acabam por ingerir nas refeições
(63)
.
Os 5 parâmetros recomendados para determinar os bólus de insulina, são a glicemia actual, a glicemia alvo, o rácio I-HC, o total de HC da refeição, o factor sensibilidade à insulina. Através da diferença entre a glicemia determinada no momento e a glicemia alvo, e utilizando o factor sensibilidade à insulina, é
calculada a quantidade de insulina para corrigir a glicemia. Ao calcular a quantidade de HC de uma refeição e utilizando o rácio I-HC obtêm-se a insulina necessária para metabolizar os HC da refeição. O bólus de insulina a cada refeição é dado pelo somatório dos dois cálculos.
O ajuste do rácio I-HC correcto para cada paciente, geralmente envolve tentativas-erro, sendo necessário manter registos exactos dos alimentos e quantidades ingeridas, a hora do dia, as glicemias pré e pós-prandiais, bem como as doses de insulinas administradas (64).
A ADA, sugere que o rácio I-HC pode ser encontrado multiplicando o peso corporal (kg) por 2,8 e dividindo pelas doses totais de insulina (65). A American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) recomenda que, os bólus de insulina baseados no conteúdo de HC das refeições, podem ser calculados pela fórmula: a quantidade de HC por uma unidade de insulina é obtida pela divisão do valor 500 pela dose total diária de insulina (64).
Algumas pessoas usam um rácio diferente para diferentes refeições de acordo com as variações da sensibilidade à insulina e da actividade física diária.
Esta metodologia é igualmente utilizada em conjunto com as bombas infusoras de insulina. As bombas de infusão subcutânea de insulina permitem uma administração lenta e contínua de insulina durante 24h (secreção basal) e uma infusão em forma de bolús antes das refeições (bolús pré-prandiais) (21).
Atingir um bom controlo glicémico para um indivíduo com um estilo de vida variado pode ser conseguido através do esquema intensivo de insulina. O componente chave para um controlo com sucesso é a gestão das glicemias pós-prandiais, largamente determinadas pela quantidade de HC. Combinar a insulina
com os HC permite ao diabético fazer escolhas alimentares que se adaptem no seu horário e actividades, mantendo as glicemias nos valores desejáveis.
É importante que a equipa multidisciplinar identifique que uma única solução não se adapta a todos. É necessário um plano alimentar adequado a cada paciente, levando em consideração o seu estilo de vida, os seus hábitos alimentares e sócio-culturais, bem como a sua actividade física e terapias medicamentosas (66). As refeições fora de casa são geralmente as mais difíceis de avaliar, sendo necessário nesses casos fazer uma estimativa. Alguns erros são aceitáveis, porém os pacientes devem ser ensinados a fazer os cálculos com o maior rigor possível.
Os resultados da glicemia são uma importante medida do sucesso de todos os níveis da contagem de HC. O paciente necessita de monitorizar e registar a sua glicemia. Valores de glicemia desejáveis devem ser estabelecidos pelos profissionais de saúde e podem incluir metas de glicemia pré e pós-prandiais (71). Os diabéticos deverão ter noções básicas sobre os alimentos e a sua relação com os níveis de glicemia no sangue.
Para pessoas que dominam a contagem básica de HC e pretendam avançar para um nível de contagem mais avançado (e.g., se eles estão a planear utilizar uma bomba de insulina ou regime intensivo de insulina), é recomendável que tenham competências ao nível da compreensão dos valores desejáveis de glicemia, da capacidade para aplicar todos os aspectos da contagem básica de HC, da compreensão da acção da insulina e do conceito da terapia insulínica
basal-bólus, da capacidade de gestão e de levar os objectivos até ao fim, vontade e capacidade para ter e manter registos adequados.
Competências complementares úteis incluem, o conhecimento da forma de calcular a dose de um bólus de insulina utilizando o rácio I-HC, bem como calcular o factor sensibilidade de insulina para a correcção ou na adequação de doses de insulina quando os níveis de glicemia forem demasiado elevados ou demasiado baixos antes das refeições, a forma de fazer ajustes para situações especiais, bem como a noção da influência da fibra e da gordura na digestão e absorção dos HC (66,73).
Para a quantificação dos HC das refeições existem dois métodos que são mais utilizados (19): 1) método de gramas de HC e 2) substituições ou equivalentes de HC. No primeiro método, os HC de cada refeição são contabilizados em função da quantidade total de alimentos consumidos e, de acordo com a quantidade predefinida individualmente, o paciente pode, com a orientação de um nutricionista, utilizar qualquer alimento de acordo com sua preferência.
No método de substituição ou equivalentes, os alimentos são divididos em grupos e, em cada grupo são definidas porções equivalentes com uma quantidade média de HC conhecida e semelhante, geralmente com 10-15g de HC por cada porção, o que possibilita a troca entre os mesmos. Os HC são medidos em gramas e pode ser referido em gramas ou porções, e geralmente são agrupados em tabelas de equivalentes, que correspondem a tabelas de alimentos com teores/porções de HC conhecidos.
A quantificação do alimento, e indirectamente da quantidade de HC, poderá ser obtida a partir de uma variedade de fontes de informação: tabelas de referência,
tabelas de alimentos, rótulos alimentares, pesagem de alimentos, medidas caseiras (chávenas, colheres, etc.), e a partir da comparação de manuais de quantificação de alimentos. As medidas caseiras devem ser usadas em casa, para desenvolver a experiência prática.
O método de contar HC por gramas oferece informações mais precisas, porém mais trabalhosas, pois para o bom ajuste é importante que se quantifiquem os alimentos pelo seu peso e se utilizem as informações de rótulos e de tabelas de referência. Estimar HC por substituições ou equivalentes é um método mais simples, mas não tão preciso. A escolha do método deve ir ao encontro da necessidade do paciente e à do profissional responsável pela orientação, sendo que muitas vezes estes métodos podem ser utilizados ao mesmo tempo. A sua aprendizagem exige tempo e esforço, mas com a prática a maioria das pessoas torna-se familiar com as suas próprias porções (66).
Em vários países, incluindo em Portugal, o teor de HC dos equivalentes glicídicos não está estabelecido de forma consensual.
Nos EUA, Austrália e na literatura das bombas de insulina, as porções de equivalentes de HC, são descritas como porções de 15g de HC (67,68).
Um consenso em 2003 no Reino Unido, dos centros envolvidos na terapia intensiva de insulina, preconiza a continuação com porções de 10g, em conformidade com descrições no passado (como o sistema de trocas em 1980), que utilizaram equivalentes de 10g, e no intuito de manter a simplicidade de cálculo. Contudo, o tamanho das porções dos alimentos tem vindo a aumentar, por isso, é de esperar que o teor das porções também varie (69).
No Brasil, a Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD), preconiza que um equivalente, troca, substituto ou escolha de HC, corresponde a 15g de HC contidos em alimentos à base de amidos e para as frutas, e de 12g para lacticínios (66,70).
Em Espanha, o teor dos equivalentes utilizado é de 10g, sendo que foi uma grande influência para muitos centros de tratamento em Portugal, que adoptaram a metodologia já implementada em Espanha (71).
Em Portugal o método é utilizado por diversos centros de tratamento da DM, e num inquérito feito a nível nacional, verificou-se que o teor de HC das tabelas de equivalentes não está estabelecido de forma consensual. Alguns centros utilizam tabelas de equivalentes de 15g, de 12g, de 10g, ou teores diferentes conforme os alimentos sejam à base de amidos, lacticínios, ou frutas (72). Teores de alimentos equivalentes de 10g podem simplificar o cálculo e vem em conformidade com listas de trocas descritas no passado; teores de 12g têm a vantagem por se aproximar dos consumos de lacticínios observados na população; teores de 15g aproximam-se das quantidades de alimentos ingeridos, particularmente de alimentos à base de amidos e frutos, e facilitam o cálculo, relativamente às 12g
(72)
.
As vantagens e inconvenientes da utilização e aplicação do Método de Contagem de HC
O método de contagem de HC é uma ferramenta de planeamento de refeições que confere ao indivíduo com DM uma maior variabilidade de escolhas alimentares (37).
A contagem de HC é também um excelente veículo para demonstrar aos pacientes a relação entre os alimentos, medicação, actividade física, e glicemia, dando-lhes maior autonomia e confiança no controlo da sua doença. Este método de ensino de avaliação quantitativa da ingestão alimentar revela-se eficaz para atingir os objectivos terapêuticos. Os HC são os macronutrientes maioritários na nossa alimentação e são o principal factor a intervir nas variações glicémicas pós-prandiais e nas necessidades de insulina. A contagem de HC, apesar de se fundamentar num macronutriente, permite estabelecer um equilíbrio relativamente às proteínas e aos lípidos (67).
A contagem de HC pode ser usada como parte da intensificação do tratamento da DM tipo1 e pode potencialmente melhorar o controlo glicémico e qualidade de vida (24). Para diabéticos tipo 1 tratados com múltiplas injecções de insulina, o uso da contagem de HC e o ajuste da insulina administrada às refeições por gramas de HC oferece inúmeras vantagens, incluindo maior flexibilidade na escolha alimentar, no tamanho das porções, no horário das refeições, bem como de padrão de actividade física (74). O principal objectivo do método é proporcionar ao diabético flexibilidade na ingestão alimentar e ajustar as necessidades de insulina de acção rápida a cada refeição
Comparado com o plano alimentar tradicional baseado na troca alimentar, a contagem de HC é mais precisa, fácil de ensinar, e muito mais flexível e teoricamente deve facilitar melhor controlo glicémico (54). Além disso, este método pode ser mais fácil de usar do que outros métodos de planeamento da refeição e proporciona maior grau de precisão para fazer os ajustes das doses de insulina
(56)
O método de contagem de HC deve ser alternativa para uma má adesão a um plano alimentar estruturado. É um método adequado para diabéticos que não fazem refeições equilibradas, que variam muito o conteúdo nutricional das suas refeições ou que tenham consumos abundantes de HC (75).
O método é muito vantajoso, para desportistas e atletas com DM, pela flexibilidade que proporciona. É necessário ter uma abordagem nutricional que ajude os atletas diabéticos a cumprir os objectivos do tratamento e que lhes permita maior flexibilidade devido à variedade de circunstâncias que podem surgir durante o exercício físico. Ao utilizar uma técnica que pode ser ajustada em diferentes contextos, os desportistas e atletas aprendem as competências necessárias para a terapia intensiva de insulina, e em seguida, modificar e aplicar os conhecimentos às suas condições de exercício físico (76).
O método é também usado com sucesso em crianças e adolescentes pela possibilidade de adequar o apetite à ingestão de HC e à dose de insulina, flexibilizando o tratamento, diminuindo os problemas habituais da irregularidade alimentar e no exercício físico frequentemente observados nesta faixa etária (74). Em grávidas com DM gestacional, o método é bem aceite, pela liberdade, responsabilidade e autonomia que concede (36).
O uso do método de contagem de HC permite aumentar a qualidade de vida simplificando o planeamento de refeições, focando o nutriente com maior impacto nos níveis de glicose sanguínea (75).
A contagem de HC, ao permitir poucas restrições alimentares e, aliada ao facto de se poder decidir o número de refeições, não existindo a obrigatoriedade de realizar as seis refeições diárias usualmente recomendadas nos esquemas
tradicionais, poderá melhorar a aceitação da doença pelo paciente com DM e, consequentemente, a sua qualidade de vida (36).
A contagem de HC é uma metodologia de fácil apreensão e que não exige cuidados exaustivos sobre alimentação e nutrição (37). O nutricionista deve proporcionar a aquisição e integração dos conhecimentos de maneira progressiva, o que requer contacto assíduo e o envolvimento do diabético e dos seus familiares.
Por outro lado, o método da contagem de HC é considerado por muitos, exigente e que requer prática, pois deve ser realizado com a maior precisão possível (56), e quando conjugada com o esquema intensivo de insulina implica um número elevado de injecções, nem sempre com boa aderência por parte do paciente. Outros autores, consideram a contagem de HC um método simples e pouco estruturado porque apenas foca um nutriente e que não tem em conta a variação do efeito glicémico das diversas fontes de HC.
Alguns estudos sugerem que estimar o conteúdo de HC das refeições é difícil e por vezes pouco preciso, mesmo para quem usa regularmente a contagem de HC. Além disso, o cálculo impreciso da quantidade de HC da uma refeição pode levar a estimativas perigosas das necessidades de insulina.
O aumento da flexibilidade, que a contagem de HC oferece em termos de tipo e horário das refeições, também pode fazer com que os pacientes adoptem hábitos alimentares menos saudáveis. Alguns estudos, com pacientes que usam a contagem de HC, mostraram que eles têm uma maior contribuição de energia das gorduras (51%) e uma percentagem menor de energia dos HC (34%) (77). Esta é
uma questão que deve ser levantada com os pacientes antes que eles iniciem a contagem de HC e durante o seu acompanhamento.
Para ultrapassar as desvantagens, o ensino terapêutico é o método de eleição e deve incluir reavaliações periódicas da exactidão das estimativas e da adequação da insulina para essas refeições, por parte dos doentes.
Análise Crítica e Conclusões
Como já foi referido, a alimentação é dos aspectos mais desafiantes e complexos que o individuo com DM e a sua família enfrentam. Mitos e contra-informação continuam a ser divulgados e disseminados pela população.
Enquanto que a terapêutica medicamentosa implica algum conhecimento, mas é facilmente mecanizável e os procedimentos reproduzidos de forma semelhante, a alimentação é uma questão mais complexa e vasta. O diabético lida diariamente com o conflito de quais os alimentos a consumir nas cinco ou seis refeições diárias. A cada refeição, o indivíduo tem que fazer escolhas de entre um conjunto vasto de alimentos disponíveis, tendo em conta a influência dos hábitos culturais e sociais, as pressões para o consumo da publicidade e dos pares, as crenças e valores, integrando questões como o local, o apetite, a glicemia, o exercício, e a terapêutica medicamentosa.
Todos estes factores, tornam a DM numa doença que obriga os pacientes e seus familiares a suportar uma pesada carga psicológica, e que poderá tornar-se difícil de gerir ao longo das várias etapas da vida. Desta forma, tratar um indivíduo com DM, não pode cingir-se só a transmitir conceitos e ensinar técnicas, é necessário
ensinar conhecimentos e atitudes que se possam reflectir na melhoria da qualidade de vida e controlo da doença.
Há consenso geral, que o tratamento da DM deva incluir uma “boa educação do diabético”. A capacidade que o diabético tem de gerir a sua doença, permite-lhe uma plena integração familiar, social e profissional, dá-lhe maior responsabilidade e autonomia, torna-o parte da equipa de saúde (79).
São necessários programas de ensino que contribuam para a melhoria da qualidade de vida dos pacientes, bem como para a formação de profissionais na área da DM (70), que devem actuar em equipas multidisciplinares. O fundador do conceito de multidisciplinar para o tratamento dos indivíduos com DM, Elliot Joslin dizia que “A educação em diabetes não é somente parte do tratamento da diabetes, é o próprio tratamento”.
O Nutricionista desempenha aí um papel fundamental como parte integrante de uma equipa multidisciplinar na transferência de competências ao doente, que lhe permitam lidar e gerir a terapêutica alimentar integrando-a na sua vida quotidiana. A alimentação equilibrada deve ser encorajada para todos os indivíduos com DM, e a ingestão de HC deve ser combinada com a restante terapêutica, sendo este um dos fundamentos do método de contagem de HC.
O método está implementado a nível mundial, embora com diferentes metodologias de contagem conforme os países. Em Portugal o método é conhecido e já utilizado em diferentes centros, porém de forma não uniforme. A criação de um manual de equivalentes glicídicos a nível nacional, com critérios uniformizados em todos os centros de diabetologia, seria útil. A utilização de um método uniforme no nosso país, bem como a criação de manuais e materiais de
ensino que facilitem a sua aplicação teria como vantagens a homogeneização de critérios e métodos de trabalho, permitindo maior troca de experiências e comparação de resultados, no sentido de um maior rigor e aperfeiçoamento. A criação de materiais a nível nacional facilitaria o trabalho individual de cada um dos centros, com materiais validados cientificamente e optimizados do ponto de vista didáctico.
Para os pacientes, seria vantajosa a coerência dos diferentes profissionais de saúde e dos diferentes centros de atendimento no tratamento desta doença, bem como poderiam usufruir de materiais de ensino optimizados que facilitariam a sua aprendizagem.
Com estas medidas, o método poderia ser adoptado mais facilmente por outros centros de tratamento com consequente melhoria do tratamento da doença e da qualidade de vida da pessoa com DM.
O teor de HC a incluir nas tabelas de alimentos equivalentes deveria ser alvo de estudos mais aprofundados no sentido da criação de um consenso nacional, que deverá ter em conta os hábitos alimentares mas também questões práticas, como a facilidade de cálculo e de aplicação.
Todas as pessoas com DM podem usar contagem de HC como um plano de refeição. Ao avaliar uma pessoa que está interessada em aprender sobre a contagem de HC, é útil discutir os objectivos e metas do tratamento da pessoa com DM, a disponibilidade e motivação para aprender o método, o nível de escolaridade, a capacidade de raciocínio matemático, conceito de controlo das porções e vontade de fazer controlo da glicemia antes e após as refeições (66).
Para levar a cabo o ensino da contagem de HC deverá ser planeado qual a metodologia de abordagem dos conteúdos a transmitir. É necessário definir objectivos globais a alcançar pela educação do paciente, e objectivos específicos para cada situação específica, bem como, materiais de educação, métodos e avaliação do ensino.
Não são conhecidas directrizes, quanto a estas abordagens pelo que cada centro de tratamento da DM tem vindo a criar os seus próprios planos de ensino.
Para o ensino Terapêutico Nutricional, não deverão ser esquecidos conteúdos específicos acerca do papel dos nutrientes, quais os alimentos que contêm HC, as porções de alimentos equivalentes, e a relação entre glicemia, actividade física e HC das refeições. Na terapia intensiva é ainda importante focar a relação insulina, glicemia e HC, a interpretação da informação nutricional nos rótulos, e num nível mais avançado, o papel da fibra e do poliálcoois na contagem de HC, procedimentos de actuação em dias especiais e a influência do álcool na glicemia. Quanto aos materiais, é importante a criação de manuais e outros materiais de apoio criativos e interessantes, dirigidos para diferentes faixas etárias e de acordo com o nível do método aplicado. As novas tecnologias não devem ser postas de lado. É importante modernizar os métodos de ensino e materiais de apoio, indo ao encontro do interesse dos diabéticos, envolvendo-os activamente no processo educacional, individual ou em grupo.
Nesse sentido, “blog´s”, programas informáticos, criação de associações para diabéticos, campos de férias com vertente educacional, entre outros, podem ser estratégias válidas para divulgar os conhecimentos necessários para a implementação deste método.
Existe, assim, a necessidade de se desenvolver programas educacionais estruturados, que cubram o território nacional, com o envolvimento de associações de diabéticos e das sociedades científicas e académicas, fazendo recurso a formadores com experiência em educação terapêutica nutricional da DM.
À medida que novos conhecimentos têm vindo a ser adquiridos, novas terapêuticas medicamentosas têm aparecido e, no futuro, outros estarão disponíveis com a finalidade de proporcionar uma boa qualidade e esperança média de vida igual à dos não diabéticos, nunca esquecendo que a atitude terapêutica mais eficaz continua a ser o regresso à adopção de hábitos de vida saudáveis. O desafio está em integrar os conhecimentos actualizados na vida quotidiana dos diabéticos.
O papel do Nutricionista, no desenvolvimento do ensino terapêutico e na implementação de programas educacionais, é preponderante. O profissional de saúde não deve apenas tratar, mas também educar. Ser educador da diabetes requer disponibilidade de tempo, um conhecimento vasto da doença e uma intervenção individualizada.
A alimentação está entre os valores mais reconhecidos e entre as áreas mais importantes da vida e da qualidade de vida!
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