w w w . e l s e v i e r . p t / r p s p
Artigo
de
revisão
Promover
uma
cultura
de
seguranc¸a
em
cuidados
de
saúde
primários
Carla
Maria
Ferreira
Guerreiro
da
Silva
Mendes
a,b,∗e
Fernando
Fausto
Margalho
Barroso
c,daComissãodeQualidadeeSeguranc¸a/ComissãodeSeguranc¸adodoente,AgrupamentodeCentrosdeSaúdeLisboaCentral,Unidadede
SaúdeFamiliar,Lisboa,Portugal
bDepartamentodeEnfermagem,EscolaSuperiordeSaúdedaCruzVermelhaPortuguesa,Lisboa,Portugal
cComissãodeQualidadeeSeguranc¸adoDoente/GrupodeIndicadores,AuditoriaeRiscoClínico,CentroHospitalardeSetúbal,Setúbal,
Portugal
dDivisãodeSeguranc¸adoDoente,DepartamentodaQualidadenaSaúde,Direc¸ãoGeraldaSaúde,Lisboa,Portugal
informação
sobre
o
artigo
Historialdoartigo: Recebidoa24desetembrode2013 Aceitea24dejunhode2014 Palavras-chave: Culturadeseguranc¸a Seguranc¸adodoente Cuidadosdesaúdeprimários
r
e
s
u
m
o
Aqualidadederespostadosistemadesaúdeportuguês,naperspetivadocidadão,estáainda longedealcanc¸arumnívelrazoáveldesatisfac¸ão,contribuindoparatalumadeficiente culturadeseguranc¸anosservic¸osdesaúdeportugueseseemparticularnoscuidadosde saúdeprimários,ondeestatemáticanãotemsidoincluídanasprioridadesdequemorganiza eprestaestetipodecuidados.Opresenteartigoapresentaumarevisãodeliteraturasobre otemadaculturadeseguranc¸anasorganizac¸õesdesaúde,fundamentandoapertinência dasuaimplementac¸ãonoscuidadosdesaúdeprimários.
©2013EscolaNacionaldeSaúdePública.PublicadoporElsevierEspaña,S.L.U.Todosos direitosreservados.
Promoting
a
Culture
of
Safety
in
Primary
Health
Care
Keywords:
SafetyCulture PatientSafety PrimaryHealthCare
a
b
s
t
r
a
c
t
ThequalityofPortuguesehealthsystemresponsefromtheperspectiveofthecitizen,is stillfarfromachievingareasonablelevelofsatisfaction,contributingforthatapoorsafety cultureinthePortuguesehealthservicesandparticularlyinprimarycarewherethisissue hasnotbeen,todate,includedintheprioritiesofthosewhoorganizesandprovidesthis typeofcare.Thisarticlepresentsareviewoftheliteratureonthesubjectofsafetyculture inhealthcareorganizations,basingtherelevanceofitsimplementationinprimarycare.
©2013EscolaNacionaldeSaúdePública.PublishedbyElsevierEspaña,S.L.U.Allrights reserved.
∗ Autorparacorrespondência.
Correioeletrónico:cguerreiromendes@gmail.com(C.M.F.G.d.S.Mendes).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rpsp.2014.06.003
Introduc¸ão
Otemadaseguranc¸adodoentetornou-se,nasúltimas2 déca-das,umaquestãocentralnasagendasdemuitospaísesda Europa e um poucopor todo o Mundo. Reconhece-se que amudanc¸apermanentedascondic¸õesdetrabalho(doentes maiscomplexos,rotac¸ãodeprofissionais,evoluc¸ão tecnoló-gicapermanente),associadaaumníveldeexigênciacadavez maiordosutilizadoresdosistemadesaúde,podeameac¸aro funcionamentodamelhorequipaeaexcelênciadomelhor profissional. Desta forma, os aspetos relacionados com a seguranc¸adodoente,enquantocomponentechaveda qua-lidadedoscuidadosdesaúde,têmassumidoumacrescente preocupac¸ãoparaasorganizac¸õesdesaúde,paraosdecisores políticos,paraosprofissionaisdesaúde,cujaprincipalmissão
consistenaprestac¸ãodecuidadoscomelevadonívelde efeti-vidade,eficiênciaebaseadosnamelhorevidênciadisponível, comoparaosutentesesuasfamíliasquedesejamsentir-se confianteseseguros1.
Contudo,ainvestigac¸ãoemseguranc¸adodoentenãotem ainda,naopiniãodeváriosautores,aatenc¸ãomerecidaou desejável.Encontra-se,deumaformageral,adarosseus pri-meirospassos,sendoque,numagrandepartedospaíses,se caraterizaporserfragmentadaepoucovalorizada2–4.
Poroutrolado,seamaioriadasinvestigac¸õesrealizadas setêmconcentradonoscuidadoshospitalares,aefetividade easeguranc¸anoscuidadosdesaúdeprimários(CSP),onde ocorrem todos os dias milhões de atendimentos na União Europeia(UE)5,têmrecebidomenosatenc¸ão6,oquetornao
escassoconhecimento científicosobreseguranc¸adodoente emCSPpreciosoparaadefinic¸ão,noimediato,deprioridades deintervenc¸ãonestecontexto.
Paraaelaborac¸ãodesteartigorecorreu-seàconsultae aná-lisedeumaextensaliteraturanacionaleinternacionalsobre otema,comoprincipalobjetivodeevidenciara inevitabili-dadedepromoverumaculturadeseguranc¸anasinstituic¸ões desaúdeemgeralenosCSPemparticular.
(In)Seguranc¸a
do
doente:
um
dos
principais
problemas
de
saúde
pública
do
século
XXI
A definic¸ãode alguns conceitos chave sobreseguranc¸a do doentetorna-se umimportanterequisitoparaumamelhor compreensãosobreotema,principalmenteparaquemseestá ainiciarnestaáreadeconhecimento.Comalgumafrequência confundem-seouutilizam-secomosinónimostermoscomo
incidente,erro,eventoadverso,quenarealidadeassumem signi-ficadosclaramentediferentes.
AOrganizac¸ãoMundialde Saúde(OMS)defineSeguranc¸a doDoente como «a reduc¸ão do risco de danos desnecessá-riosrelacionadoscomoscuidadosdesaúde,paraummínimo aceitável»7, pois a evidência tem-nos demonstrado que os
errossãoumaconstantedapráticadecuidadosdesaúdee ocorrememqualquerfasedoprocessodecuidados.Umerro
éa«falhanaexecuc¸ãodeumaac¸ãoplaneadadeacordocom odesejadoouodesenvolvimentoincorreto deumplano»7.
São,pordefinic¸ão,nãointencionaisepodemmanifestar-se porpráticadaac¸ãoerrada(comissão)oupornãoconseguir
praticaraac¸ãocerta(omissão),quersejanafasede planea-mento ounafasedeexecuc¸ão.Umerropodedarorigema umincidente,definidocomoum«eventooucircunstânciaque poderiaresultar,ouresultou,emdanodesnecessárioparao doente»7,assumindoadesignac¸ãode incidentecom danoou
eventoadverso,quandoodoenteélesado.
Oseventosadversospodemseragrupadosemocorrências relacionadascomoprofissional,comosprocedimentosecom o sistema.Nas ocorrênciasrelacionadas comoprofissional encontramos,porexemplo,asquedasdodoente,ainfec¸ão hospitalar,asúlcerasdepressão,oserrosdeadministrac¸ão demedicac¸ãoeutilizac¸ãodeequipamentosemateriais.Os exemplosde situac¸õesrelacionadas com osprocedimentos podemserosmesmos,modificandoapenasaformacomoé realizadaaintervenc¸ão,poisoobjetivodoprocedimentonão écorretamenteplaneado.Asocorrênciasrelacionadascomo sistemadependemdefatoresinstitucionais,organizacionais edosrecursosmateriaiseequipamentosdisponíveis8.
SegundoAshid9,provavelmenteoseventosadversossão
a maior causa de mortalidade e morbilidade em todo o mundo.
Asfalhasaoníveldaseguranc¸adodoentepodemter diver-sasimplicac¸ões,entreasquais:aperdadeconfianc¸aporparte dosutentes/doentesnasorganizac¸õesdesaúdeeseus pro-fissionais, com consequente degradac¸ãodas relac¸ões entre ambos;oaumentodoscustossociaiseeconómicos,variandoa suadimensãonarazãodiretadosdanoscausadoseda casuís-ticadosmesmos;eareduc¸ãodapossibilidadedealcanc¸aros resultados (outcomes) esperados/desejados,com consequên-ciasdiretasnaqualidadedoscuidadosprestados10,11.
Destacam-secomoprincipaiscustoseconómicos,sociais e pessoaiso aumento de diasde internamento, a reduc¸ão de produtividade, o sofrimento edesgaste emocional para odoenteefamíliae,emúltimaconsequência,amorte,como deramaconheceralgunsdadospublicadoshácercade12anos peloInstituteofMedicine,atravésdorelatório«Toerrishuman:
buildingasaferhealthcaresystem».Jánessaalturaestimava-se quenosEstadosUnidosmorriamanualmenteentre44-98mil americanosdevidoadanosdecorrentesdoscuidadosdesaúde enãodasuadoenc¸a,implicandoumaelevadapercentagemde taxademortalidade,comparativamentesuperioràatribuída aoVIH-Sida,cancrodamamaouacidentesdeviac¸ão12,13.
Simultaneamente,noReinoUnido,orelatório«An
organiza-tionwithamemory»revelavaquenoservic¸onacionaldesaúde existiam 850.000 eventos adversospor ano,com custos de 2biliõesdedólaresemdiasdeinternamentoadicionaiseque asinfec¸õeshospitalarescustavam1biliãodelibras,sendo15% delaspreveníveis14.
EmPortugalnãoexistemdadosdisponíveisemrelac¸ãoa estamatéria,noentanto,seseconsiderarcomohipóteseque osnossoshospitaistêmamesmafiabilidadedosseus con-géneresamericanos,seriapossívelestimarentre1.300-2.900 mortesanuaisemconsequênciadeerroscometidospelos pro-fissionaisdesaúde15.
Porestemotivo,tem-seassistidorecentementeaum movi-mentocrescentenosentidodevalorizarainvestigac¸ãonesta área (patient safety research) e também na necessidade de desenvolvereavaliaroimpactodesoluc¸õesinovadorasque possamacrescentarvaloremtermosdeganhosclínicos, soci-aiseeconómicos.
De entre os temas prioritários na investigac¸ão em seguranc¸adodoentedestacam-se:oconhecimento epidemi-ológico(frequência,causas,tipologiaeimpacto)doseventos adversoseodesenvolvimento,implementac¸ãoeavaliac¸ãode soluc¸õesinovadoras.Oobjetivosubjacenteaessas2linhas deinvestigac¸ãoconsisteemobterconhecimentoque possi-biliteadiminuic¸ãodoriscoeconsequentementepotenciara seguranc¸adodoentee,simultaneamente,combasena trans-ferênciadesseconhecimentomonitorizarac¸õesdemelhoria eapoiarastomadasdedecisão(políticaeclínica)anívellocal, regional,nacionaleinternacional.
SegundoaOMS6,aevidênciasobreseguranc¸adodoente,
apesar de muito incipiente, está significativamente a con-tribuirparaacrescentecompreensãodas múltiplasformas emque os cuidadospodem vira sercomprometidos. Não obstante, para prevenir e/ou evitar os eventos adversos é fundamental conhecê-los, antecipá-los e,quando ocorrem, notificá-los,discuti-los,partilhá-loseaprendercomeles.
Umdossistemasmaiscomunsdeinformac¸ãodeseguranc¸a baseia-senorelatovoluntárioeconfidencialdestas ocorrên-ciasoudequalquerpreocupac¸ãodeseguranc¸adetetadano trabalho.Esterelatotemcomoobjetivos,porumlado, aumen-tarasensibilidadeaoserroseriscosinerentesaotipoelocal detrabalho,poroutrolado,atravésdainvestigac¸ãolocaldo incidenteedaanálisedeváriosincidentesagregadosgerar informac¸ãoútilparacorrigirasfragilidadesidentificadas16.
Aimplementac¸ãodeumsistemadestetipoimplicaqueas organizac¸õesdesaúdesenorteiempelosprincípiosdeuma culturadeseguranc¸aquetornetodasasatividadesdecuidado aosutentes/doentes,desdeaentradaatéàsaídadosistema, seguraseredutorasdoriscodesofrereventosadversos17.Uma
culturadeseguranc¸aéessencialmenteumaculturaondetodos estãoconscientesdoseupapeledasuacontribuic¸ãoparaa organizac¸ãoesãoresponsáveispelasconsequênciasdassuas ac¸ões.
ConsiderandooquerefereaHealthConsumerPowerhouse,
aqualidadederespostadosistemadesaúdeportuguês, na perspetivadocidadão,estáaindalongedealcanc¸arumnível razoável de satisfac¸ão18, contribuindo para este facto uma
deficienteculturadeseguranc¸anosservic¸osdesaúde portu-gueseseemparticularnosCSP,ondeestatemáticanãotem sido,atéàdata,sistematicamenteincluídanasprioridadesde quemorganizaeprestaestetipodecuidados.
Não podemos continuar na ilusão de que os uten-tes/doentesdeixarãodeserlesadospelosnossoscuidadosse nadafizermosporisso.Amelhoriadaseguranc¸adodoente requerinevitavelmentemudanc¸a,vontade,esforc¸o,muita per-sistência,comimplicac¸õesconcretasnapráticaclínica.
Seguranc¸a
do
doente:
a
realidade
hospitalar
e
nos
cuidados
primários
de
saúde
Osestudosdesenvolvidossobreestatemáticatêmsido fun-damentais para o conhecimento da dimensão, natureza e (em certa medida) do impacto dos eventos adversos em diversos países. Apesar das especificidades destes estudos dificultarem as comparac¸ões ou replicac¸ões em múltiplos contextos,averdadeéqueamaioriaapresenta conclusões similares19.
Deacordocom aComissãodas ComunidadesEuropeias (CCE), naUE 8-12%dosdoentes internadossãovítimas de eventosadversos,7,5-10,4%têmreac¸õesadversasafármacos e,destas,28-56%sãoevitáveis20.
Uma recente revisão sistemática da literatura sobre a ocorrência de eventos adversos em hospitais de países desenvolvidos4apontaparaumataxadeincidênciaquevaria
entreos3,7eos16,6%.Osautoresconcluíramtambémque nosdoentesemqueseconfirmoueventoadversooperíodo deinternamento prolongou-se,emmédia,10-12diaseque 40-70%doseutotalerampreveníveisouevitáveis.
EmPortugal,a verdadeiradimensãoeasconsequências associadasàsfalhasnaseguranc¸adosdoentesestálongede ser conhecida,conformeficousubjacentena primeira reu-niãosobreinvestigac¸ãoemseguranc¸adodoente,promovida pela OMS em conjunto com a UE, realizada no Porto em 2007.
Sãováriososfatoresquecontribuemparaestarealidade, nomeadamenteaausênciadeorientac¸õesgeraise específi-casqueharmonizemasac¸õesadesenvolver nosentidode analisar ascausaseconsequentemente diminuir ou elimi-narasfalhasquepodemdesencadearaocorrênciadeeventos adversos;o predomíniodeumaculturadeculpabilizac¸ãoe ostracismoperanteasfalhaseassuaspotenciais consequên-cias,emdetrimentodeumaculturadeanáliseeaprendizagem apartirdas mesmas;informac¸ão escassa,inadequadaede difícil obtenc¸ão21, dificultandoo conhecimento dosfatores
subjacentesàcausalidadedoseventosadversoseemgeraldas falhasnaseguranc¸adodoente,assimcomoasubutilizac¸ão do sistema nacional de notificac¸ão dos eventos adversos; resumindo,afaltadeumaestratégianacionalexplícitae con-sistenteparaestaproblemática,àsemelhanc¸adoquejáexiste empaísescomooReinoUnido,Dinamarca,Suécia,Noruega, Austrália,entreoutros22.
Por outro lado, a investigac¸ão nesta área, em Portugal, encontra-se também a dar os primeiros passos. O estudo intitulado«Seguranc¸a dodoente: eventosadversos emhospitais
portugueses:estudopilotodeincidência,impactoeevitabilidade»22é
talvezumdosmaisimportantesnestedomínio.Osseus resul-tadosindicamumarealidadenãomuitodiferentedaquefoi descritaemestudossimilaresrealizadosemváriospaísesda Europa(Inglaterra,Franc¸a,Espanha,Dinamarca,Suéciae Paí-sesBaixos),nosEstadosUnidosdaAmérica,naAustrália,no Canadá,naNovaZelândiaenoBrasil.Oreferidoestudo, reali-zadoem3hospitaispúblicosdaregiãodeLisboa,teveporbase ainformac¸ãocontidanosprocessosclínicosdeumaamostra de1.669doentesinternadosduranteoanode2009.Os resul-tadosdesteestudoapontamparaumataxadeincidênciade eventos adversosde11,1%,com umintervalodeconfianc¸a de 95% (9,6%; 12,6%). Relativamente ao seu impacto, constatou-seapresenc¸adedano,incapacidadeoudisfunc¸ão permanente em 5,7%doscasos e em10,8% ocorreu óbito. Cercade53%dassituac¸õesdeeventosadversosforam consi-deradasevitáveiseem58,7%doscasoshouveprolongamento do períodode internamento, com um valormédio de 10,7 dias22.
Contudo, se considerarmos que a investigac¸ão sobre seguranc¸adodoente,relacionadacomoscuidadosdesaúde hospitalares,seencontranaprimeirainfânciaanível inter-nacional e a dar os primeiros passos a nível nacional, a
relacionadacomosCSPéaindamenosdesenvolvidanaUE, encontrando-se,numafaseinicial,emPortugal.
Deumamaneirageral, pareceexistirapercec¸ãode que nosCSP,pelofactodeserumambientedotadodebaixa tec-nologia,aseguranc¸adodoentenãoconstituiumproblema. Na realidade trata-se de uma ideia errada, mais ainda se considerarmosquenaUE ocorremdiariamentemilhõesde atendimentosemCSP.
NoReinoUnido, cercade 750.000utentes pordia recor-remaoseumédicodefamília,naAlemanharealizam-se1,5 milhões de atendimentos por dia nos CSP5 eem Portugal
realizaram-se,noanode2010,umtotalde23.212.118 consul-tasdeclínicageralefamiliar,oquerepresentaumamédiade 89.277consultaspordiae2,3consultasporhabitanteporano, valorrelativamentesuperioraonúmerodeconsultasde espe-cialidadesrealizadasemcontextohospitalar(15.752.669)no mesmoperíodo23.Estesdados,porsisó,fundamentamofacto
dasinstituic¸õesdeCSPserem, àsemelhanc¸adoshospitais, locaispropíciosàocorrênciadeincidentes.
Makehametal.24realizaramumarevisãosistemáticada
literaturasobreestudospublicadosnaáreadaseguranc¸ado doenteemCSP.Concluíram que,nos paísesdesenvolvidos, existe uma prevalência de incidentes relacionados com a faltadeseguranc¸aemCSPde4-24%equecercade45-76% destessãoevitáveis.Nestarevisão,algunsdosestudos anali-sadosavaliavamafrequênciarelativadostiposdeincidentes queocorremmaisfrequentementeemCSP,apontandopara 26-57%relacionadoscomerrosnodiagnóstico,7-52% relaci-onadoscomotratamento (prescric¸ãodemedicac¸ão),9-56% comosaspetosadministrativos/organizacionaise5-72%com erros de comunicac¸ão (entre equipa e entre profissionais--utentes/doentes).
Em relac¸ão às consequências destes incidentes, 70-76% representaramquaseeventos(incidentequenãoalcanc¸ouo doente);13% resultaram em eventos semdanos (incidente quechegouaodoentemasnãoresultouemdanos discerní-veis);17-39%resultouemdanoparaodoentee4%resultou emmorte,oquerepresentaumapercentagemelevadapara umaconsequênciatão grave.Aeste respeito, alguns auto-resreferem que os eventos adversosmedicamentosos que ocorrem em ambulatório são mais fatais do que aqueles queocorremnoambientehospitalar,porqueosdoentesem ambulatórionãosãomonitorizadosdepertopelos profissio-naisdesaúde25,26.
UmoutroestudodesenvolvidonoReinoUnidocorrobora coma maioriadosresultados anteriormenteapresentados. Esteestudosugerequenaquelepaísexistementre37-600 inci-dentespordianosCSPequeageneralidadedosincidentes podeserclassificadaem4áreasprincipais:odiagnóstico, a prescric¸ão,acomunicac¸ãoentreosprofissionais eos uten-tes/doenteseaspetosorganizacionais.Emboraapossibilidade deerrosejagrande,oestudorefereaindaque50%nãotêm nenhumaconsequência,20%nãosãoclinicamente relevan-tese30%originamdanoparaodoente,sendoqueumterc¸o destesúltimosresultaemconsequênciasgraves,incluindoa morte5.
O estudo APEAS27, realizado em Espanha e que teve
comoobjetivosmelhoraroconhecimentosobreamagnitude, impacto e transcendência dos eventos adversos em CSP e aumentaro número de profissionais envolvidosna cultura
deseguranc¸adodoente,entreoutros,revelouque,num uni-versode96.047doentese452profissionais,seidentificaram 18,63‰ (por mil)eventosadversos. Generalizandoos resul-tados, osautores concluíram que, porano, 7 emcada 100 cidadãos poderiam ser afetados por um evento adverso relacionado com os cuidados de saúde,resultado bastante significativo tendoemcontao número de contatosqueos utentes/doentesestabelecemporanocomasunidadesdeCSP emtodoomundo,conformejádemonstrado.
EmPortugal,salientamosainiciativarealizadapelaRede MédicosSentinela,em2005,queprocedeuànotificac¸ão volun-táriadeeventosadversosocorridosnoscentrosdesaúde.Este estudotevecomoobjetivosidentificarotipoecaraterísticas deeventosadversosqueocorremnestasunidadesdesaúde, determinar asua taxa de incidência e desenvolver instru-mentos de prevenc¸ãoereduc¸ão deeventos adversosneste contexto.
Apesar de profissionais altamente motivados para a notificac¸ão,apenas28%dosmédicosparticipantesnotificou ao longo de um ano um ou mais eventos adversos, num totalde208notificac¸ões.Esteestudoconcluiuquemesmoem médicosaltamentemotivadososeventosadversosnãoestão enraizadoscomoepisódiosdealertaparaamelhoriada prá-ticaclínicaereduc¸ãodosriscosparaosdoentes,peloqueo desconhecimentodasuafrequênciaecaraterísticasdeixa-nos fragilizadosperanteasuaprevenc¸ão17.
Apesar da literatura internacional e nacional consul-tada ser unânime ao concluir que existe ainda um longo caminho a percorrer, quer na produc¸ãode maisevidência quernautilizac¸ãodeabordagensmetodológicas(paradigmas, métodos e técnicas) que permitam caraterizar com maior rigoreconsistênciaestaproblemáticanocontexto dosCSP, bemcomodeterminararobustezevalidadedosresultados alcanc¸ados24,tambémtornaevidentequeasquestões
relaci-onadascomaseguranc¸adodoente(ouafaltadela)emCSP constituemumproblemamajor,àsemelhanc¸adoque acon-teceemcontextohospitalare,comotal,necessitandodeuma adequadaeurgenteintervenc¸ão.
Aproduc¸ãogradualdeconhecimentosobreestamatéria tem funcionadocomoalavancaparao desenvolvimentode algumasiniciativasepolíticasinternacionaisenacionaiscom oobjetivodecontribuirparaaprevenc¸ãodestaproblemática.
Iniciativas
e
políticas
de
saúde
internacionais
e
nacionais
sobre
seguranc¸a
do
doente
AOMSmobilizou-seemrelac¸ãoàtemáticadaseguranc¸ado doenteem2002,na55aAssembleiaMundialdaSaúde.Após
esteevento,iniciaram-seostrabalhosdedesenvolvimentoda taxonomiainternacionalemseguranc¸adodoentecomo pri-meirorelatórioem2003eem2004écriadaaprimeiraedic¸ão daAlianc¸aMundialparaaSeguranc¸adoDoente,voltadaparao desenvolvimentodepolíticasepráticasemproldaseguranc¸a dodoenteparatodosospaísesmembrosdaEU28.
Em 2005 realizam-se várias conferências internacionais sobreseguranc¸adodoente,dasquaissedestacaa Conferên-cia Europeia «Seguranc¸a dodoente –torná-la uma realidade!», de onde surgiu umaproposta de trabalho conjuntocom a OMS no sentidode criar um bancode soluc¸ões paraa UE
dirigido a esta problemática e de onde emanaram várias recomendac¸ões, como por exemplo,divulgar boas práticas nestaárea;autilizac¸ãodenovastecnologias;arealizac¸ãode registoseletrónicos de doentes; a inclusão dosaspetos da seguranc¸anaaprendizagem(básicaepós-básica)dos profis-sionaisdesaúdeeaimplementac¸ãodeprojetossobreesta temáticaaoníveldasunidadesdecuidados,paraqueos pro-fissionaisdeformaabertaeeficienteconsigamlidarcomas situac¸õesdeerroeomissões29.
Em2009sãoconhecidasasRecomendac¸õesdoConselho Europeusobreaseguranc¸adosdoentes,incluindoaprevenc¸ão eo controlode infec¸õesassociadas aoscuidadosdesaúde. Ainda neste ano, a Alianc¸a Mundial para a Seguranc¸a do DoentepublicaorelatóriotécnicofinaldaEstrutura Conce-tualdaClassificac¸ãoInternacionalsobreSeguranc¸adoDoente, traduzidoparaPortuguêspelaDGSem2011.Estaestrutura, apesardenãoseraindaumaclassificac¸ãocompleta,éoponto departidaparamelhorarprogressivamenteuma compreen-sãointernacionalconjuntadetermoseconceitos,permitindo adescric¸ão, comparac¸ão,medic¸ão,monitorizac¸ão,análisee interpretac¸ãodainformac¸ãodeseguranc¸adodoente7.
Apar destasiniciativaseum poucoportodo omundo, foram sendo criadas várias agências especializadas neste assunto:aNationalPatientSafetyFoundation,aAmericanSociety ofHealthSystemsPharmacists,aAustralianPatientSafety Founda-tion,aNationalCoordinatingCouncilforMedicationErrorReporting andPrevention,entreoutras.Todasestasorganizac¸õestêmem vistaumobjetivocomum–melhoraraseguranc¸ados utiliza-doresdosservic¸osdesaúdeeconsequentementemelhorara qualidadedoscuidadosdesaúdeemgeral.
NoâmbitodosCSP,destacamosumadasmaisimportantes iniciativasinternacionaisquevisaaumentaroconhecimento sobreaseguranc¸adodoentenestecontexto.Trata-sedo pro-jetoeuropeuLINNEAUS,coordenadopelaEuropeanSocietyfor QualityinHealthcare.Esteprojeto,emfuncionamentodesde 2009, conta com a colaborac¸ão de vários países europeus, nomeadamenteInglaterra,Dinamarca,Holanda,Alemanha, Espanha,Grécia,Áustria,PolóniaeEscócia.Asuaprincipal finalidadeécriarumarededeprofissionaiseinvestigadores peritosemseguranc¸adodoentedentrodaUE.
Osobjetivosdestegrupodetrabalhoconsistem, essencial-mente,em:
a. desenvolverumataxonomiadeincidentesemCSPcomum aosdiferentespaísesdaEuropa–foielaboradoum docu-mento preliminar, com base numa revisão sistemática sobresistemasdeclassificac¸ãojáexistentes,adaptadoàs caraterísticasdosCSPesubmetidoaumgrupode especia-listasinternacionaisqueelaboraramrecomendac¸õessobre o seu conteúdoeestrutura30, nãotendo sido atéàdata
publicadaasuaversãofinal;
b. implementar umsistemauniversal de relatode eventos adversosnoâmbitodosCSP,aindaemconstruc¸ão; c. promoverainvestigac¸ãocombaseemmetodologiasque
permitamcompararresultados;
d. entender osaspetosrelacionadoscomalideranc¸a e cul-tura de seguranc¸a nas instituic¸ões de CSP da Europa – nestemomentoumgrupodetrabalhodedica-seaavaliar osinstrumentosexistentesquepermitamavaliaracultura deseguranc¸anosCSP,paraquepossamseraplicadosem
diferentescontextoseuropeus.UmexemploéoMaPSaFT, AHRQMedicalOfficeSurveyonPatientSafety,queéum instru-mentoquepermitemediraculturaorganizacionalnoque dizrespeitoaseguranc¸adodoenteemCSP, encontrando--seasertestadoporumgrupodeinvestigadoresdoprojeto LINNEAUS,naPolónia;
e. identificar métodos que permitam envolver os uten-tes/doentes nasiniciativas deseguranc¸a. Na realidadeo doenteéoúnicoqueestápresenteemtodosos momen-tosdoprocessodecuidados,istoé,desdeaentradaatéà saídadosistema.Parte-sedoprincípioqueestando devi-damenteinformado,asuaparticipac¸ãopodeservitalpara queoerroclíniconãoacontec¸a;
f. identificar e divulgar boas práticas relacionadas com a aprendizagemdeerroseeventosadversosedesenvolver ferramentasparaamelhoriadaseguranc¸adodoenteque possamserusadasportodosospaísesparceiros5;
A nível nacional, a seguranc¸a do doente também não tem sido indiferente às mais recentes políticas de saúde. ODespachon.◦14.223/2009aprovaaEstratégiaNacionalpara
aQualidadenaSaúde edetermina que«Consolidadas,que estão,acoberturaterritorialeauniversalidadedaprestac¸ão decuidadosdesaúde,osdesafiosdaqualidadeedaseguranc¸a surgem,emprimeiroplano,comoumadasprincipais priori-dadesdosistemadesaúdeportuguês»31.
EmFevereirode2009écriadooDepartamentoda Quali-dadeintegradonaDGS,competindo-lhe,entreoutras,afunc¸ão decriarecoordenaratividadeseprogramasdepromoc¸ãoda seguranc¸adodoente,incluindo-se aqui asua responsabili-dadepelo desenvolvimentodoatualProgramaNacional de Acreditac¸ãodas instituic¸ões doServic¸oNacionalde Saúde, quesetratadeumprocessoformaldeasseguraraprestac¸ãode cuidadosdesaúdesegurosedeelevadoníveldequalidade32.
Neste processo de busca da excelência/acreditac¸ão, as instituic¸õesdesaúdeportuguesascandidatasviram-se obri-gadas a uma mudanc¸a na sua cultura organizacional, na medida em que novas preocupac¸ões surgiram, como por exemplo,agestãodorisco,quepassouafazerpartedos objeti-vosdaorganizac¸ão,criando-sedepartamentosparaamesma, comequipaspróprias.
Apesar da existência desta base legal e normativa, em Portugal, o número de instituic¸ões de saúde acreditadas está aquém do desejável eé praticamente inexistenteem CSP. Segundodados doINE,em2010existiamemPortugal 127hospitaispúblicose376centrosdesaúde,comumtotal de1.225unidades/extensões23.Dosprimeiros,15foram
acre-ditadosatéaopresenteedossegundosapenas3Unidadesde SaúdeFamiliar(USF)(USFdeValongo;USFDafundo,em Algés--Oeiras,eUSFGrãoVasco,emViseu)foramacreditadaspelo modelooficialdoMinistériodaSaúdedesignadoporAgencia deCalidadSanitariadeAndalucía33.Estarealidadedemonstra
aexistência deumadeficienteculturadequalidade e con-sequentementedeseguranc¸anasorganizac¸õesdesaúdeem Portugal.
Não obstante, a Missãopara os CSP –Plano estratégico 2010-201133, considera como objetivos primordiais a
atin-gir:cuidadosdesaúdedequalidadeparatodososcidadãos; recompensa pelas boas práticas profissionais e eficiência e sustentabilidade do sistema de saúde. Estão definidos
5eixosqueseentendemcomoessenciaisparaaconsolidac¸ão e conclusão da atual reforma dos CSP, dos quais destaca-mosoEixoII–Governac¸ãoclínicaedesaúdeque«abrange váriosaspetosda conduc¸ão deum servic¸ode saúdecomo aefetividadeclínica,aauditoriaclínica,agestãodorisco,a satisfac¸ãodoutenteeodesenvolvimento decompetências dosprofissionais»,assumindocomoobjetivosestratégicosa «Identificac¸ãoeimplementac¸ão,deformasistemática,deboas práticasclínicasegestãodoriscoemtodooACES»33.Neste
âmbito,assumeparticularimportânciaaintervenc¸ãodos Con-selhosClínicosedeSaúdedosACES,recentementeatualizada peloDecretoLein.◦253/2012de27denovembro,quedefine
queesteórgãodeveassegurarquetodososprofissionaisdo ACESseorientamparaaobtenc¸ãodeganhosemsaúde, garan-tindoaadequac¸ão, aseguranc¸a,aefetividadeeaeficiência doscuidadosdesaúdeprestados,bemcomoasatisfac¸ãodos utentesedosprofissionais.
Apesardeestareformatervindocolocarvariadosdesafios, conduzindoaumaintrospec¸ãoecapacidadedeautoanálise, autorreflexão e crítica sobreuma cultura de seguranc¸a do doenteesobreaqualidadedoscuidadosdesaúde,verifica-se aindaumlongocaminhoapercorrer,comotambém demons-traaavaliac¸ãodoPlanoNacionaldeSaúde(PNS)2004-2010, feitapelaOMS34,queidentificaqueáreasfundamentaiscomo
aquestãodasustentabilidadedosistemadesaúde,osrecursos humanoseaqualidadeeseguranc¸adoscuidadosnãoforam objetodeatenc¸ãonestePNS.
Apromoc¸ãodeumaculturadeseguranc¸adodoentenão podeporissoserumaatividadeparaleladosprogramas minis-teriais,dosparágrafosestatutáriosdasinstituic¸õesdesaúde, dosorganigramasdosgestoreseatédasbasesdedadosdos responsáveisdorisco,massimabasedetrabalhoparatodaa práticaclínica.
Odesenvolvimentodeumaculturadeseguranc¸aemgerale nosCSPemparticularésemdúvidaumdosmaisimportantes desafiosquesecolocaaosprofissionaisdesaúdenoimediato.
O
desenvolvimento
de
uma
cultura
de
seguranc¸a
em
cuidados
de
saúde
primários:
o
relato
voluntário
de
incidentes
Oconceitodeculturadeseguranc¸amaisamplamente utili-zadoéodaComissãodeSeguranc¸aeSaúdedoReinoUnido, que define cultura de seguranc¸acomo o produto de valo-res, atitudes, competências e padrões de comportamento individuais e de grupo, os quais determinam o compro-misso,oestiloeaproficiênciadagestãodeumaorganizac¸ão saudável e segura. Segundo esta Comissão, organizac¸ões comumacultura deseguranc¸apositiva caraterizam-sepor umacomunicac¸ãofundadanaconfianc¸amútua, atravésda percec¸ãocomumdaimportânciadaseguranc¸aedo reconhe-cimentodaeficáciadasmedidaspreventivas35.
OCouncilofEurope/committeeofministersreconhecea neces-sidadedepromoveraseguranc¸adodoentecomoumprincípio fundamental dossistemasde saúde;que osmesmos prin-cípiosde patientsafety seaplicamigualmenteaoscuidados primários,secundárioseterciários,talcomooutrosaspetos doscuidadosdesaúde,comoapromoc¸ãodasaúde,prevenc¸ão, tratamento,entreoutros36.
Não obstante, no rankingdas 20 áreas prioritáriassobre seguranc¸adodoente,paraospaísesdesenvolvidos, destaca--se,segundoaOMS,«aculturadeseguranc¸adodoentepouco enraizada»28,37.
Contudo,quandosefalaemseguranc¸adosutentes/doentes subentende-se que estamos perante um conceito pragmá-tico e bem delimitado, supostamente fácil de identificar, analisar epropor mudanc¸asno sentidoda suareduc¸ãoou eliminac¸ão. Arealidadeapresenta-nos algumas particulari-dades,quetornamdifícilasuaabordagemnasorganizac¸ões desaúdeemgeralenosCSPemparticular.Estefacto deve--se, essencialmente, à complexidade das organizac¸ões de saúde, aocaráter multifatorialdas situac¸õesque estãopor detrásdasfalhasdeseguranc¸a(ouseudesconhecimento)e, nãomenosimportante,àsensibilidadedotema38ousobreo
tema.
Relativamente àprimeira questão,écomum referirque ageneralidadedasorganizac¸ões desaúdesecaraterizapor seremsistemasdegrandecomplexidadedevidoavários fato-res,dosquaissedestacam:
i) osseusprincípiosdeequidade,universalidade, acessibili-dade;
ii) ascaraterísticasdasatividadeseprocessosque desenvol-vem,taiscomoumconjuntodetécnicasdediagnósticos e/outerapêuticade complexidadetecnológicavariávele realizadasemcontextoscominúmerasparticularidades; iii) ofactodeestareminseridasnummercadoimperfeitoonde
aimprevisibilidadedaprocuraéumaconstante;
iv) dotadasdepoucopoderdedecisão,comexpetativaspor vezesmuitoelevadas,associadoasituac¸õesdefragilidade física,emocional,psicológicaesocial;
v) as caraterísticas dos seus profissionais com formac¸ão muitoespecífica;habituadosaumafortecomponentedo trabalho em equipas multidisciplinares; desenvolvendo umaatividadeintensaenumaáreaemconstanteevoluc¸ão técnicaecientífica.
Nasinstituic¸õesdeCSPacresceaosfatoresanteriormente apresentados a existência de umaorganizac¸ão aindamais heterogénea quando comparada com os hospitais, onde a prestac¸ãode cuidadossedesenvolve nacomunidadeenos diferenteslocaisdevidadosutentes,contextosmuito parti-cularesedifíceisdecontrolar,comosãoexemploaescolaeo localdetrabalho.
Esta questãotem também implicac¸õessobre o segundo aspeto que dificulta a abordagem da seguranc¸a dos doen-tes nos CSP: o caráter multifatorial das situac¸õesque está pordetrásdasfalhasdeseguranc¸a,queassociadoàescassa produc¸ão de evidência nesta área dificulta o seu conheci-mento.
Em relac¸ão à terceiraquestão sobre a sensibilidade do esobreo tema,importa referirque aseguranc¸adodoente tem subjacenteuma ideia de «identificar erros para punir culpados», tornando-seporissoumaárea muitosensívele poucoatrativaàcolaborac¸ãodosprofissionais.Os profissio-naisdesaúdenãosãopreparadosnasuaformac¸ãoparalidar comoserros,principalmenteporqueestessãoassociadosa sentimentosdeincapacidade,culpa,vergonhae incompetên-cia,alémdomedodesanc¸õeslegais,éticasesociais.
Poroutrolado,asensibilidadeparacomotema(ouasua falta)podeconstituirumaimportantedificuldadeàsua abor-dagem,contribuindoparaissoafalsapercec¸ãodequeotipode cuidadosdesaúdeprestadosnosCSPsãodotadosdegrande simplicidadeedepoucatecnologiaesóporissoaseguranc¸a nãoconstituiumproblema5.
Podemos assim concluir que criar uma cultura de seguranc¸aéumtrabalhoárduoenãoacontece automatica-mente.Algunsautoresreferemanecessidadedeexistirem3 subcomponentesfundamentaisparaoseudesenvolvimento, qualquerquesejaocontextoondeoscuidadossãoprestados. Sãoeles:
i) aexistênciadeumaculturadereporte;
ii) aexistênciadeumaculturajusta;
iii) a seguranc¸a fazer parte dos objetivos estratégicos da instituic¸ão4,15,39,40.
Maamoun41apresentaumaperspetivainteressantesobre
osprogramas de seguranc¸adodoente,referindo queestes sãoalicerc¸adosem4pilares,designadospelos4Cs:mudanc¸a naCultura;Colheitadedadosatravésdeumsistemade rela-tórios de incidentes; Cálculo de riscos para os doentes e auditoriasClínicas.Estespilaresestãosustentadosem3 ati-vidades essenciais: a engenharia dos fatores humanos, a comunicac¸ãoeficazeaeducac¸ãodaequipaparaaseguranc¸a dodoente.
Nestaótica,concluímosqueaseguranc¸anãosepode cen-trar numa pessoa, num equipamento ounum servic¸o. Ela emergedainterac¸ãodetodososcomponentesdeumsistema. Melhorar a seguranc¸a depende da compreensão e análise dessainterac¸ão.
Umaanálisecuidadadosfatoresdesencadeantesdoerro mostra queumasériede incidentes, mesmonumaprática segura,masinfluenciadospeloambientedetrabalhoepela envolvente organizacional, podemproduzir ummau resul-tado. Desta forma o erro humanodeve serencarado de 2 modosdiferentes:odoindivíduoeodaorganizac¸ão.
Aabordagemdosistemalevaemconsiderac¸ãoocontexto emque os errosocorrem, preconizando que os indivíduos sãofalíveisequetodasasorganizac¸ões,incluindoaquelasde excelênciaemseguranc¸a,irãoconvivercomumacertataxa deerros.Assim,estaabordagemdefendeserpreferívelmudar osistema,de forma atorná-lomaisseguro,doquemudar ascondic¸õeshumanas42.Aabordagemdosistematemsido
defendidacomoamaisefetivaparareduziroerroea ocor-rênciade incidentes. A suaimplementac¸ão remete para a promoc¸ãodeumaculturadefiabilidade15,quesecarateriza
pelagestãodoinesperado,dasoscilac¸ões, dosincidentes e dasrelac¸õesinterpessoais.
Osincidentesocorremdeformaimprevistaeperturbamo desenvolvimentonormaldosistema.Agestãodestes even-tospassa pelasua identificac¸ão,registo, análise,discussão e prevenc¸ão, numa cultura de responsabilidade e não de culpabilizac¸ão.
Nasorganizac¸õescomumpadrãodealtafiabilidade,como deveriamserexemploasorganizac¸õesprestadorasde cuida-dosdesaúde,oregistodoerrocombasenumaperspetivade aprendizagemdeveserincentivadocomoumaatitude pro-ativa preventiva esistemática de toda a equipa de saúde,
pela aprendizagem quedaí advém esobretudo pela mais--valiaqueaorganizac¸ãoadquire,evitandoasuarecorrênciae aumentandoacredibilidadedaorganizac¸ãoedosseus profis-sionais.
Porém, a dificuldade dos profissionais em notificar associa-seprincipalmenteaomedodepunic¸ão39,43,44eao
des-conhecimento sobre o objetivoreal da notificac¸ão45. Desta
forma, reforc¸ar o conhecimento da equipa de saúdesobre seguranc¸a dodoente através da formac¸ão,assumindo que o erro em saúde existe e é inerente à prestac¸ão de cui-dados, compreender os tipos de incidentes, suas causase consequências;nãopuniroprofissionalenvolvido;mantero anonimatodosenvolvidoseevitarqueasinformac¸õessobre os eventos adversossejam utilizadaspara ac¸õescriminais, torna-seessencialparaaexistênciadeumaverdadeira cul-turadeseguranc¸adodoentenasorganizac¸õesdesaúde,onde o desenvolvimento de umsistema de notificac¸ão de even-tos adversos assume particular importância, sobretudo ao nível da identificac¸ão e estabelecimento de estratégias de prevenc¸ãodoseventosadversos39.
Paraqueumsistemaderegistodeincidentesfuncione ade-quadamenteénecessário:
• desenvolver uma cultura de responsabilizac¸ão e não de culpabilizac¸ão;
• análisedosincidentescomênfasenosistemaenãono indi-víduo;
• relatocentradonaocorrência,mantendoparafinsestritos denotificac¸ãooanonimato;
• incutiraautoparticipac¸ãodeeventos nefastosepermitir sempreoretornodeinformac¸ãoparaestimularacorrec¸ão eamelhoriaprevenindonovasocorrênciasderisco–repetir errosnãoéconstruirexperiência;
• simplificac¸ão do sistema de relato: «poucos itens, mas fundamentais,simplificac¸ãodoregistoetransmissão,em suma,melhorianacomunicac¸ão»46.
Uma comunicac¸ãoabertasobreos problemas relaciona-doscomaseguranc¸a,umtrabalhodeequipaeficaz/eficiente e o apoio dos líderes organizacionais no estabelecimento da seguranc¸acomoumaprioridadesão importantes carac-terísticas da cultura de seguranc¸a do doente. Ou seja, toda esta natureza multidimensional sobre a cultura de seguranc¸a mostra que é necessário intervir em diversas dimensões9.
Em Portugal, a seguranc¸a do doente e a notificac¸ão e resoluc¸ãodeeventosadversos,maisdoqueumanecessidade, devetransformar-senumarotinaenãonaexcec¸ão.Éurgente implementarmudanc¸asquepromovamestaculturaetornem todasasatividadesdecuidadoaosdoentes,desdeaentrada até àsaída, seguraseredutoras dorisco de sofrer eventos adversos.
AoníveldosCSPesteprocessoéaindamaisurgente,dado queamaioriadasintervenc¸õessetemcentradonoscuidados desaúdehospitalares.
Desejavelmente, a implementac¸ão de um sistema de monitorizac¸ãoedeprevenc¸ão deeventosadversosaonível dosACESdeveriaserconsideradoumindicadordeboas práti-case,provavelmente,nofuturo,umfatordecontratualizac¸ão comosseusclientesdiretos:oscidadãos17.
Conclusão
Numperíododeaumentoexponencialdasexpetativasedas exigênciasdoscidadãosamargemdeaceitac¸ãodoinsucesso émuitopequena,peloquefalhasnaseguranc¸anãosão tolera-dasnemtãopoucocompreendidas,oquealiássesubentende sesetiveremcontaqueasfalhasnaáreadasaúdepodem resultaremdanosgravesouatémesmoemmorte,tantoem contextohospitalarcomoemCSP.
Nesteúltimo contexto,ocorrem diariamentemilhõesde atendimentosemtodaaUE,porémoclientenemsemprese apresentanacondic¸ãodedoente,oquenãoeliminaa pos-sibilidadedomesmoservítimadeumasituac¸ãodefaltade seguranc¸anaprestac¸ãodoscuidadosdesaúde,contrariando afalsapercec¸ãodequenosCSP,porserumambientedotado debaixatecnologia,aseguranc¸adodoentenãoconstituium problema!Inevitavelmenteoserrosexistem,quer relaciona-doscomosprofissionaisquerrelacionadoscomosistema.São umaconstantenapráticaclínicaepodemocorreremqualquer fasedoprocessodaprestac¸ãodecuidados.
Destaforma,foi nossoobjetivonaelaborac¸ão deste tra-balhoevidenciarainevitabilidadedepromoverumacultura deseguranc¸anasinstituic¸õesde saúdeemgeralenosCSP emparticular,tendoemcontaqueestatemática,nosegundo contexto,seencontranumníveldedesenvolvimentomuito inferioremrelac¸ãoaoprimeiro.
No âmbito da recente reforma dos CSP, realc¸amos a intervenc¸ãodosConcelhosClínicosedeSaúdedosACES,que devematuar como promotoresde práticasedesempenhos profissionaisseguros,efetivosedeelevadaqualidade,e,por isso,incentivarefacilitarodesenvolvimentodeprojetoslocais naáreadaseguranc¸adodoente.
Aocultac¸ãodoerroéporsisóumeventoadverso.Asua prevenc¸ãoésobretudoumproblemademudanc¸adeatitudee decultura5,motivopeloqualaseguranc¸adodoentenãoéuma
problemáticaindividualnemdeumacategoriaprofissional, masdeumprocessoqueenvolveumatransformac¸ãoanível institucional.
Éesta transformac¸ão quequeremos promovernas nos-sas instituic¸ões de saúde, pelo que esperamos que a interpretac¸ão, análise e reflexão apresentadas neste artigo possamserumimportantecontributoparaestaimportante missão.
Conflito
de
interesses
Osautoresdeclaramnãohaverconflitodeinteresses.
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