UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE BIOCIÊNCIAS
BACHARELADO EM CIÊNCIAS BIOLÓGICAS
PEDRO IVO ARAÚJO DE FRANÇA
PANORAMA DA CRIPTOSPORODIOSE NO BRASIL: ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS
NATAL/RN DEZEMBRO/2018
PEDRO IVO ARAÚJO DE FRANÇA
PANORAMA DA CRIPTOSPORIDIOSE NO BRASIL: ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS
Trabalho de conclusão de curso de graduação em Ciências Biológicas, Centro de Biociências da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, como requisito para obtenção do título de bacharel em Ciências Biológicas, sob orientação da Prof. Drª. Maria de Fátima de Souza.
APROVADA EM: ____/____/2018
BANCA EXAMINADORA
___________________________________________________________________ Prof. Drª. Maria de Fátima de Souza
Orientadora
___________________________________________________________________ Prof. Dr. Valter Ferreira de Andrade Neto
Membro da banca
___________________________________________________________________ Prof. Drª. Elineí Araujo de Almeida
Dedico essa monografia à memória de minha mãe, Vilma Aparecida de Araújo, que me educou e me criou para ser alguém bom, dedicado e gentil, e que busca sempre se tornar um ser humano melhor. Superando as adversidades e convivendo com o mal de Chagas, ela teve uma trajetória brilhante e que é um grande exemplo de perseverança, trabalho duro e grandeza de caráter, que levarei comigo por toda a vida. suas vitórias serão minha inspiração para os momentos difíceis, e minha esperança de que eu poderei superá-los.
RESUMO
A criptosporidiose é uma importante doença provocada por parasitos unicelulares do gênero Cryptosporidium (classe Gregarinomorphea), que afeta principalmente crianças e indivíduos imunocomprometidos, especialmente portadores do vírus HIV. A infecção ocorre com a ingestão de água ou alimentos contaminados com oocistos, ou por meio do contato direto com pessoas ou animais infectados. Os rebanhos bovinos (Bos taurus), caprinos (Capra hircus) e ovinos (Ovis aries) são importantes reservatórios de espécies de Cryptosporidium com potencial zoonótico, especialmente Cryptosporidium parvum, que junto com Cryptosporidium hominis causam a maior parte das infecções e surtos em humanos. O objetivo deste trabalho foi descrever a prevalência e distribuição geográfica das espécies de Cryptosporidium na população humana e em rebanhos de animais de produção, além da contaminação ambiental por oocistos; com vistas a contribuir para uma melhor compreensão da importância dos ciclos zoonótico e antroponótico, em nosso país. Para isso foram levantados artigos nas plataformas MEDLINE, Scielo e periódicos CAPES, publicados entre 1997 e 2017, perfazendo um período de vinte anos. Para a pesquisa nas bases de dados, foram feitas buscas usando os seguintes termos: “Cryptosporidium”, “Brazil”, “epidemiology”, “cattle”, “goats”, “sheep”, “environment”, “molecular characterization” e “genotyping”. Como resultado das buscas foram obtidos 78 artigos, dos quais 42 foram selecionados. Entre os bovinos, a prevalência variou de 3% a 45% entre os estudos, com a maioria dos casos causados por C. parvum. As espécies C. andersoni, C. bovis e C. ryanae também foram detectadas. Para ovinos e caprinos, a prevalência foi de 0% a 25% e 7,5% a 40,5%, respectivamente. A caracterização específica só foi possível nos ovinos, com predominância da espécie zoonótica Cryptosporidium ubiquitum. A prevalência na população humana variou de 1,1% a 41,7%, entre os grupos imunocompetentes e imunocomprometidos, respectivamente; sendo C. hominis a espécie mais frequente. Todos os estudos sobre contaminação ambiental relataram positividade para oocistos de Cryptosporidium. No Brasil, a prevalência dessa parasitose é alta tanto nos rebanhos quanto na população humana. Nesta, a principal via de infecção é a antroponótica. A principal espécie que infecta os animais é C. parvum, porém a ocorrência de espécies específicas para cada hospedeiro animal é comum.
Palavras-chave: Cryptosporidium parvum; Cryptosporidium hominis; criptosporidiose animal; criptosporidiose humana; criptosporidiose em imunocomprometidos.
ABSTRACT
Cryptosporidiosis is a important disease provoked by single-celled parasites of the genus Cryptosporidium (Class Gregarinomorphea), wich mainly affect children and immunocompromised people, especially HIV-infected people. The infection occurs with ingestion of water or food contaminated with oocysts, or by direct contact between healthy people with infected people or animals. The bovine (Bos taurus), caprine (Capra hircus) and ovine (Ovis aries) herds are important reservoirs for Cryptosporidium species with zoonotical potential, specially Cryptosporidium parvum, wich added to Cryptosporidium hominis cause the majority of human cases and outbreaks. The goal of this work was describe the prevalence and geographic distribution of the Cryptosporidium species in human population and livestock in Brazil, also ambiental contamination by oocists; to contribute with a better understanding of the importance of the zoonotic and anthroponotic cycles in our country. Therefore where selected articles in MEDLINE, Scielo and Periódicos CAPES, in a period of twenty years (1997-2017). The searches were made with the following terms: “Cryptosporidium”, “Brazil”, “epidemiology”, “cattle”, “goats”, “sheep”, “environment”, “molecular characterization” and “genotyping”. The search resulted in 78 articles, with 42 were selected. In cattle, the prevalence of infection varied between 3% and 45%, mainly caused by C. parvum. The species C. andersoni, C. bovis and C. ryanae were also detected. To goats and sheep, the prevalence was 0% to 25% and 7,5% to 40,5%, respectively. The Cryptosporidium species characterization was made only in infected sheep, with predominance of the zoonotic specie Cryptosporidium ubiquitum. The prevalence in human population varied between 1,1% and 41,7%, in immunocompetent and immunocompromised people, respectively, wich C. hominis being the most frequent specie. All articles about ambient contamination related positivity for Cryptosporidium oocysts. In Brazil, the prevalence of this disease is high in both livestock and human populations. In human populations, the anthroponotic cycle is the major path of infection. The major specie that infect livestock is C. parvum, but the occurrence of specific-species for each animal species is common.
Keywords: Cryptosporidium parvum; Cryptosporidium hominis; animal cryptosporidiosis; human cryptosporidiosis; cryptosporidiosis in immunocompromised people.
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Prevalência de criptosporidiose na população humana brasileira, por
Unidade Federativa e por status imune do público, no período de 1998 a 2016 ... 18
Tabela 2 - Espécies de Cryptosporidium caracterizadas por meio de ensaios
moleculares, em imunocompetentes, no período de 2006 a 2013 ... 19
Tabela 3 - Espécies de Cryptosporidium caracterizadas por meio de ensaios
moleculares, em imunossuprimidos, no período de 2003 a 2016 ... 20
Tabela 4 - Prevalência de infecção por Cryptosporidium em relatada em ruminantes
de criação por Estado, no período de 2004 a 2017 ... 27
Tabela 5 - Presença de oocistos Cryptosporidium em fontes hídricas e sistemas de
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1 - Espécies de Cryptosporidium na população brasileira por Nº de casos,
entre 2003 a 2016 ... 23
Gráfico 2 - Espécies de Cryptosporidium relatadas em bovinos no Brasil, no período
de 2004 a 2017... 28
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 - Similaridades morfológicas e biológicas entre Cryptosporidium e
gregarinas ... 9
Quadro 2 - Caracterização de espécies de Cryptosporidium em ruminantes de
produção por Unidade Federativa, no período entre 2010 e 2017 ... 29
LISTA DE FIGURAS
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ... 9
2. MATERIAL E MÉTODOS ... 15
3. RESULTADOS E DISCUSSÃO ... 16
3.1 OCORRÊNCIA DE INFECÇÃO POR Cryptosporidium EM HUMANOS NOS BRASIL ... 16
3.2 OCORRÊNCIA DE Cryptosporidium EM RUMINANTES DE PRODUÇÃO ... 26
3.3 CONTAMINAÇÂO AMBIENTAL POR OOCISTOS DE Criptosporidium ... 33
4. CONSIDERAÇÕES FINAIS ... 38
1. INTRODUÇÃO
O gênero Cryptosporidium é constituído de protozoários parasitas do tubo digestivo de diversas espécies de hospedeiros, tais como peixes, répteis, mamíferos e aves. Foram primeiramente descritos por Tyzzer em 1907, que observou que as glândulas gástricas de cobaias (Mus musculus), as quais continham grandes quantidades de um organismo semelhante aos coccídeos, o qual foi nomeado Cryptosporidium muris, por ter sido descoberto em camundongos. Apesar de o gênero ter sido considerado parte do grupo dos Coccídeos, ele possui várias similaridades com o grupo das Gregarinas (Quadro 1), e atualmente se encontra agrupado junto a esses organismos na classe Gregarinomorphea.
Quadro 1 - Similaridades morfológicas e biológicas entre Cryptosporidium e
gregarinas
Característica Gregarinas Cryptosporidium
Apicoplasto Ausente em algumas gregarinas
Ausente
Interface com o hospedeiro
Superfície celular incluindo epicelular e extracelular
Epicelular e extracellular
Multiplicação Fissão múltipla, merogonia, gametogonia, esporogonia, fissão binária, sizígia
Fissão múltipla, merogonia, gametogonia, esporogonia, fissão binária, sizígia
Morfologia dos estágios de desenvolvimento
Pleomórfico, dependente do ambiente circundante
Pleomórfico, dependente do ambiente circundante Organela de nutrição Epimerito Epimerito
Adaptado de Clode et al. (2016)
No entanto, Tyzzer não foi o primeiro a observá-los. Outros autores já haviam observado o parasito em células do epitélio estomacal de camundongos, mas acreditaram se tratar de formas intermediárias de outros parasitos, como Coccidia falciforme (atualmente, Eimeria falciforme).
O autor também notou que o mesmo parasito estava presente em diferentes raças de camundongos e de diferentes regiões do mundo, e comumente infectava
os indivíduos mais jovens a partir de alimentos contaminados com fezes dos camundongos adultos, o que indicou que se tratava de um parasito com grande distribuição geográfica e de transmissão fecal-oral (TYZZER, 1910). Em 1912, Tyzzer descreveu a espécie Cryptosporidium parvum, parasitando o intestino delgado de camundongos.
O gênero Cryptosporidium é composto por parasitos que infectam células do epitélio do tubo digestivo, principalmente o intestino delgado, mas também pode raramente ocorrer no epitélio do trato respiratório e urinário (FRANCO; FIUZA, 2016). Embora a princípio Tyzzer acreditasse que o parasito era extracelular e secretava uma membrana ao se ancorar a superfície da célula epitelial, sabe-se, atualmente, que o parasito invade essas células e hospeda-se na sua periferia, ficando na face interna da membrana, na porção mais externa do citoplasma.
Na célula, o parasito desenvolve o ciclo merogônico (reprodução assexuada), produzindo de quatro a oito merozoítos por ciclo, infectando mais células do epitélio do hospedeiro. Após sucessivas merogonias, inicia-se a reprodução sexuada do parasito, chamada gametogonia. Esse processo irá produzir as células sexuais, macrogametócitos e microgametócitos, que irão se unir e formar o zigoto. Após a fecundação, haverá a formação dos oocistos, os quais rompem a célula e caem no lúmen do órgão. Ainda no corpo do hospedeiro os oocistos sofrem esporogonia, formando os esporozoítos. Esses oocistos esporulados podem ser de parede fina (cerca de 20%), que irão se romper ainda dentro do hospedeiro e provocarão sua autoinfecção, ou podem ser de parede espessa (cerca de 80%), que irão ser liberados para o ambiente e irão infectar novos hospedeiros (TYZZER, 1910). O ciclo de vida de Cryptosporidium encontra-se ilustrado na Figura 1
Desde a descoberta e descrição inicial por Tyzzer até a década de 1950, o gênero despertou pouco interesse da comunidade médica e científica. O interesse sobre esse gênero cresceu quando um surto de diarreia que afetou criações de perus no Reino Unido foi atribuído à espécie C. meleagridis (SLAVIN, 1955), descoberta na ocasião. Em 1976, foi registrado o primeiro caso de criptosporidiose humana, e desde então várias novas espécies foram sendo descobertas, principalmente na década de 2000, com o advento das técnicas moleculares.
Na década de 1980, com o advento da AIDS em escala global, o gênero Cryptosporidium ganhou uma importância ainda maior, quando um grande número
de pacientes desenvolvia diarreia crônica causada por esses parasitos, e que os conduzia a um quadro grave de desidratação, má absorção e perda de peso, que poderia culminar com a morte (TZIPORI, WARD, 2002).
Figura 1 – Representação do ciclo de vida de Cryptosporidium
Fonte: Center for Disease Control and Prevention (2018)
Anos depois, entretanto, foram documentados vários casos de surtos de criptosporidiose em pessoas imunocompetentes (KOTLOFF et al., 2013). Esses surtos afetavam principalmente crianças, e ocorriam em águas de recreação (como piscinas públicas) e creches, causando diarreia moderada aguda e normalmente, autolimitante. Com isso, foi-se descobrindo o papel epidemiológico do gênero
Cryptosporidium. Passou de um gênero de parasitos unicelulares que causava infecções oportunistas que conduziam a uma diarreia crônica, para ser considerado um importante patógeno para indivíduos imunocompetentes, especialmente crianças; e causa primária de diarreia moderada, em todo o mundo (MOONAH et al., 2012).
Apesar de seu caráter transitório em indivíduos imunocompetentes, a criptosporidiose é um dos principais causadores de diarreia infantil em todo o mundo, provocando deficits de crescimento e mesmo cognitivos, especialmente nos países mais pobres do mundo. Mesmo a infecção assintomática provoca tais efeitos, e costuma ser mais comum que a infecção sintomática e evidente (CHECKLEY et al., 2015). Em países da África subsaariana e Sul da Ásia, parasitos do gênero Cryptosporidium eram um dos quatro principais causadores de síndrome diarreica em crianças (KOTLOFF et al., 2013).
A partir da década de 1990 e principalmente depois da virada do século, várias tecnologias baseadas em DNA se tornaram amplamente disponíveis, o que permitiu uma melhor compreensão desse gênero, cuja caracterização, quantidade de espécies e especificidade de hospedeiros eram incertas (THOMPSON; ASH, 2015). Hoje, são reconhecidas cerca de 30 espécies válidas de Cryptosporidium e diversos genótipos, sendo muitas das espécies parasitas de mamíferos e aves (FRANCO, FIUZA, 2016).
As espécies com maior relevância em epidemiologia e em saúde pública são C. parvum e C. hominis, as quais estão globalmente distribuídas e são as principais espécies que infectam seres humanos (CACCIÒ, 2005; CACCIÓ; POZIO, 2014; MORGAN-RYAN et al., 2002; XIAO et al., 2004; XIAO, 2010). Essas espécies possuem extensa variabilidade genética documentada. Com base na análise do gene da glicoproteína 60 (gp60), uma proteína importante no mecanismo de ancoramento e invasão da célula hospedeira, essas espécies são agrupadas em subfamílias: nove para C. hominis (Ia – Ij) e 14 para C. parvum (IIa – IIo) (STRONG et al., 2000). Dentro de cada uma dessas subfamílias, há variados genótipos, cujas frequências podem variar por região, hospedeiro e grupos dentro da população, o que permite inferir características como virulência e rota de transmissão. Este último é especialmente válido para a espécie C. parvum, por sua capacidade em infectar
uma grande variedade de hospedeiros, e poder ser transmitida ao homem tanto por ciclo zoonótico, quanto antroponótico (MOONAH et al., 2012).
A espécie C. hominis é a que mais comumente infecta seres humanos em praticamente todo o mundo, seguida de C. parvum, com raras exceções em que a segunda é mais comum que a primeira, como em países do Oriente Médio (THOMPSON; ASH, 2015). No entanto, é possível notar que a infecção por C. hominis é mais comum em ambientes urbanos, estando relacionada, em países desenvolvidos, à contaminação em águas recreacionais (piscinas públicas, por exemplo) e creches, onde há uma grande circulação de pessoas, estando fortemente relacionadas a surtos da doença. Já a espécie C. parvum é mais frequente em ambientes rurais e está fortemente associada à presença de animais, principalmente de produção (MOONAH et al., 2012).
Nesse contexto, o gado bovino é uma das principais espécies de hospedeiro para esse gênero e atua como importante fonte de oocistos para o ambiente. Os bovinos são parasitados por diferentes espécies de Cryptosporidium, algumas que lhes são exclusivas (C. bovis, C. ryanae e C. andersoni, por exemplo) e outras que podem afetar outras espécies de hospedeiros, sendo a principal C. parvum (MEIRELES, 2010).
Em bovinos, a frequência do parasitismo por C. parvum é alta, especialmente entre os indivíduos jovens, que costumam liberar grandes quantidades de oocistos para o ambiente. Os oocistos de Cryptosporidium são pequenos e resistentes aos desinfetantes comumente usados (incluindo cloro) devido à sua parede espessa, fazendo com que eles tenham um grande potencial de se disseminar por meio de fontes de água, podendo assim afetar populações rurais e também urbanas (LIMA; STAMFORD, 2003).
Para se dimensionar o potencial de infecção ambiental por oocistos de Cryptosporidium, é importante mencionar que, em 2016, o efetivo bovino do Brasil era de 218 milhões de cabeças. Sendo que cerca de 75 milhões de cabeças se encontravam na região Centro-Oeste, cerca de 47 milhões de cabeças na região Norte; e o restante distribuído nas outras regiões. Assim todas as regiões brasileiras possuem grandes rebanhos bovinos (INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA, 2017).
Associada a essa informação faz-se necessário mencionar que, em 2008, dos 5564 municípios brasileiros apenas 55,16% possuía rede de coleta de esgoto, e com uma distribuição completamente assimétrica. Enquanto a região Sudeste tinha 95,08% de seus municípios cobertos pelo serviço a região Centro-Oeste possuía 28,33% e a região Norte, apenas 13,36%. Isso demonstra um grande risco epidemiológico para essas populações, já que o parasito é transmitido por via fecal-oral principalmente através de água contaminada, e as regiões brasileiras com menor percentual de cobertura por rede de esgoto são também as mesmas que abrigam os maiores rebanhos bovinos do país (IBGE, 2017; IBGE, 2008).
O objetivo deste trabalho foi descrever a prevalência e distribuição geográfica da criptosporidiose na população humana e em rebanhos de animais de produção, além da contaminação ambiental por oocistos; com vistas a contribuir para uma melhor compreensão da importância dos ciclos zoonótico e antroponótico, em nosso país.
2. MATERIAL E MÉTODOS
O trabalho consistiu em uma pesquisa nas seguintes bases de dados indexadas: MEDLINE (Medical Literature Analysis and Retrieval System Online), SciElo (Scientific Electronic Library Online) e periódicos CAPES (Centro de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior).
O MEDLINE é um Sistema Online de Busca e Análise de Literatura Médica, associada à Biblioteca Nacional de Medicina e ao Instituto Nacional de Saúde (NIH, na sigla em inglês) dos Estados Unidos da América, e foi acessado a partir do seu motor de busca de livre acesso, o PubMed.
O SciElo é um banco de dados bibliográficos, biblioteca digital e modelo cooperativo de publicação digital de periódicos científicos brasileiros de acesso aberto. E o portal de periódicos da CAPES é também um indexador de periódicos nacionais e internacionais que possuem parceria com o referido Órgão do Governo Federal Brasileiro, disponibilizando artigos, resenhas, revisões e outros tipos de textos científicos de acesso livre na sua plataforma.
A busca foi limitada a artigos e revisões da literatura publicados em periódicos entre 1997 e 2017, nas línguas portuguesa e inglesa e de livre acesso ao texto completo. Os textos incluídos nesse estudo devem versar sobre a prevalência do parasitismo pelo gênero Cryptosporidium em populações dos hospedeiros estudados (humano, bovino, caprino e ovino) e a presença desses parasitos no ambiente. As buscas foram realizadas de julho a dezembro de 2018.
Para a pesquisa nas bases de dados, foram usados os seguintes termos, combinados em sucessivas buscas com operadores Booleanos: “Cryptosporidium”, “Brazil”, “epidemiology”, “cattle”, “goats”, “sheep”, “environment”, “molecular characterization” e “genotyping”.
Foram excluídos da seleção textos não publicados em revistas científicas, não disponíveis em formato completo, que fugiam ao tema proposto e que não correspondiam aos critérios de inclusão adotados.
Após a leitura dos artigos selecionados, os mesmos foram organizados em tabelas de acordo com a origem das amostras estudadas, ou seja, de humanos, de animais ou ambientais.
3. RESULTADOS E DISCUSSÃO
Do total de artigos selecionados, 18 estudos tratavam da ocorrência e caracterização molecular de Cryptosporidium na população humana, 14 nos rebanhos bovino, caprino e ovino e 10 sobre a ocorrência do parasito em amostras ambientais.
3.1 OCORRÊNCIA DE INFECÇÃO POR Cryptosporidium EM HUMANOS NOS BRASIL
Dos 18 artigos que tratavam sobre Cryptosporidium na população brasileira, em 14 deles foi possível avaliar a prevalência do parasitismo em amostras grandes e representativas da população (Tabela 1). Os outros quatro estudos contaram com participantes pré-selecionados e em pequenos números, sendo o foco desses estudos a caracterização molecular dos parasitos do gênero Cryptosporidium que estão presentes nas regiões abarcadas, mas não sua prevalência nas mesmas (Tabelas 1 e 2).
A maioria dos estudos que estabelecia a prevalência na população humana foi conduzida nos Estados da região Sudeste, totalizando 11 artigos; e destes, seis artigos referem-se ao Estado de São Paulo. Portanto, essa é a UF mais bem estudada em relação à epidemiologia da criptosporidiose (Tabela 1).
Num panorama geral, temos uma prevalência que varia de 1,1 a 32,4% entre indivíduos imunocompetentes (NASCIMENTO et al., 2009; OSHIRO et al., 2000). No Estado de São Paulo os estudos têm mostrado que a prevalência de infecção variou entre 9,5% e 20,3% (MASCARINI et al., 2006; PINTO et al., 2006). Em todos os estudos, o grupo de risco para essa parasitose consistia de crianças, principalmente aquelas matriculadas em creches das cidades estudadas; exceto um estudo foi feito apenas com adultos (CHIEFFI et al., 2006).
Isso se justifica devido ao fato de crianças, principalmente aquelas em início em idade escolar ser um grupo bastante afetado pela infecção, e as creches serem consideradas como ambientes propícios à transmissão, fato evidenciado por diversos surtos, como será detalhado mais adiante. Mas, deve-se considerar, adicionalmente, que as crianças constituem um grupo de mais fácil acesso, por isso com maior disponibilidade de dados nesse grupo etário.
Um surto de criptosporidiose numa creche da cidade de São Paulo foi investigado por Gonçalves et al. (2006). Os autores empregaram inicialmente a coloração de Kinyoun e posteriormente realizaram a PCR para caracterização do parasito em nível de espécie. O estudo incluiu 224 crianças, das quais 29 (12,9%) apresentavam oocistos do parasito em suas fezes. Em todos os casos correspondiam à espécie C. hominis (Tabela 1).
Apesar da creche em questão contar com todas as medidas de infraestrutura, como esgotamento sanitário e água tratada, houve transmissão não só de C. hominis como outras espécies de parasitas entéricos, o que supõe a disseminação por meio do contato direto entre as crianças, e crianças e cuidadores.
De modo semelhante, Pinto et al. (2006) investigaram as causas de um surto de diarreia ocorrido semanas antes em uma creche, numa região rica da cidade de São Paulo. Os autores relataram que, mesmo após os episódios diarreicos, 20,3% das crianças (com idade de até 6 anos) ainda estavam eliminando oocistos nas fezes, detectadas pelo método de coloração de Kinyoun. De acordo com questionários distribuídos aos responsáveis legais, também foram relatados outros sinais e sintomas relacionados com o surto, tais como, febre baixa e vômitos.
A ocorrência de parasitoses entéricas em creches do município de Botucatu, SP, nas zonas rural e urbana (sendo esta de regiões de periferia e centro) foi estudada nos anos de 2002 e 2003, por Mascarini et al. (2006). No primeiro ano, a prevalência geral de Cryptosporidium nas crianças dessas creches foi de 15,6% e no segundo 3,8%. Este parasito foi mais frequente na zona urbana, mais especificamente nas crianças da creche localizada na periferia da cidade.
Tabela 1 - Prevalência de criptosporidiose na população humana brasileira, por Unidade Federativa e por status imune do público, no período de 1998 a 2016 UF Método de detecção Imunocompetente Imunocomprometido Autores (Ano) Nº positivos/Nº total (% de positivos) Nº positivos/Nº total (% de positivos) SP KN, PCR 29/224 (12,9) - Gonçalves et al. (2006) KN 13/64 (20,3) - Pinto et al. (2006) ZN 74/776 (9,5) - Mascarini et al. (2006) ZN 42/279 (15) - Carvalho et al. (2006) CF 4/27 (14,8) 16/55 (29,1) Chieffi et al. (1998) FLSC/n-PCR - 27/67 (40,3) Lucca et al. (2009) RJ KN, RT-PCR 38/1197 (3,2) 10/10 (100) Rolando et al. (2012) KN, n-PRC - 26/89 (29,2) Peralta et al. (2016)
SFAM - 7/75 (9,3) Ribeiro et al. (2004)
MG ZN/n-PCR - 6/59 (10,2) Assis et al. (2013) ZN - 34/359 (9,5) Oliveira-Silva et al. (2008) MS ZN 12/1051 (1,1) - Oshiro et al. (2000) CE MO, n-PCR - 5/12 (41,7) Brantley et al. (2003) PE ZN, KN 59/182 (32,4) - Nascimento et al. (2009)
Legenda: UF: Unidade Federativa, MO: Microscopia Óptica, ZN: Ziehl-Neelsen, KN: Kinyoun, CF: Carbol-Fuchsin, FLSC: Flotação Saccarose, SFAM: Safranina-Azul de Metileno, n-PCR: nested-PCR, PCR: Polymerase Chain Reaction, RFLP: Restriction Fragment Lengh
Tabela 2 - Espécies de Cryptosporidium caracterizadas por meio de ensaios moleculares, em imunocompetentes, no período de
2006 a 2013
Imunocompetentes
UF Método (gene) C. parvum C. hominis Cryptospordium
spp Autores (ano) SP PCR, Seq (SSU-rRNA, COWP, ML-1) - 29 - Gonçalves et al. (2006) RJ Taqman RT-PCR (18S rRNA) 4 28 6 Rolando et al. (2012) - n-PCR, RFLP (18S) 7 - - Gatei et al. (2013)
SP n-PCR, RFLP (COWP) 3 6 - Araujo et al. (2008)
Σ
(porcentagem) - 14 (16,86) 63 (75,9) 6 (7,22)
Legenda: PCR: Polymerase Chain Reaction, Seq: Sequenciamento, RT-PCR: Reverse Transcription PCR, n-PCR: nested-PCR, RFLP: Restricton Fragment Lenght Polymorphism, Σ = Somatório
Tabela 3 - Espécies de Cryptosporidium caracterizadas por meio de ensaios moleculares, em imunossuprimidos, no período de
2003 a 2016
Imunossuprimidos
UF Método (gene) C. parvum C. hominis Cryptospordium
spp Autores (ano)
RJ Taqman RT-PCR (18S
rRNA) 1 9 - Rolando et al. (2012)
RJ n-PCR, RFLP, Seq. (18S,
gp60) 4 14 8 Peralta et al. (2016)
MG n-PCR, RFLP
(SSU-rRNA) 2 - 4 Assis et al. (2013)
CE n-PCR, RFLP
(SSU-rRNA) 3 - 2 Brantley et al. (2003)
SP n-PCR, Seq (SSU-rRNA,
COWP) 4 17 6 Lucca et al. (2009)
SP n-PCR, RFLP (COWP) 1 2 2 Araujo et al. (2008)
Σ
(porcentagem) - 15 (18,9) 42 (53,16) 22 (27,84)
Legenda: PCR: Polymerase Chain Reaction, Seq: Sequenciamento, RT-PCR: Reverse Transcription PCR, n-PCR: nested-PCR, RFLP: Restricton Fragment Lenght Polymorphism, Σ = Somatório. Fonte: Nossos dados
Outro estudo também em creches de área urbana e rural de Botucatu, mostrou uma prevalência de 15% de infecção por Cryptosporidium nas crianças. Os fatores mais intimamente relacionados com a ocorrência da infecção foram renda familiar e escolaridade da mãe ou responsável legal, em que quanto maior a renda e a escolaridade, menor a ocorrência de parasitoses (CARVALHO et al., 2006).
Estudos realizados no estado do Rio de Janeiro, na capital e na cidade de Campo Grande mostraram prevalência da infecção por Cryptosporidium em crianças de 3,2% (ROLANDO et al., 2012) e 1,1% (OSHIRO et al., 2000), respectivamente. Enquanto em crianças de uma creche pública da cidade de Recife, Pernambuco, foi de 32,4%. Neste caso foram detectadas também altas prevalências de outras enteroparasitoses, todas elas fortemente associadas às condições socioeconômicas e sanitárias das famílias. Isto porque, somente 27% destas tinham renda superior a um salário mínimo e 27% das casas situavam-se em área com estrutura de rede de esgoto (NASCIMENTO et al., 2009).
Um estudo comparando a infecção por Cryptosporidium em pacientes renais, imunocompetentes e submetidos a imunossupressão medicamentosa foi realizado por Chieffi et al. (1998). O primeiro grupo era constituído por 27 pacientes e o segundo por 55. Foram examinadas entre uma e seis amostras fecais de cada paciente ao longo de 18 meses. A prevalência foi de 14,8% e 29,1%, nos dois grupos, respectivamente. Esse estudo também revelou que positividade em amostras consecutivas foi maior entre os pacientes submetidos à imunossupressão do que no controle (13,2% contra 4,8%, respectivamente).
Já a prevalência da infecção por Cryptosporidium em indivíduos imunossuprimidos, portadores do vírus HIV e com diarreia foi de 40,3%, no Estado de São Paulo (LUCCA et al., 2009).
Como observado pelos relatos acima, a ocorrência de oocistos de Cryptosporidium em amostras fecais varia bastante entre os estudos e entre populações estudadas. Para ampliar a possibilidade de estudos de prevalência dessa parasitose outra abordagem que pode ser utilizada é a de estudos imunológicos.
Nesse sentido, Cox et al. (2005) e Teixeira et al. (2007), em levantamentos soroepidemiológicos realizados nas cidades de Caieiras/SP e Salvador/BA relataram
positividade de até 80% e 60% para anticorpos IgG anti-Cryptosporidium, respectivamente.
Em ambos os estudos a presença de anticorpos foi detectada em cerca de 60% das crianças com até cinco anos de idade, sendo que na Bahia a taxa de soroprevalência se manteve nesse patamar entre todas as faixas etárias consideradas (TEIXEIRA et al., 2007) enquanto que em Caieiras a soroprevalência crescia continuamente até atingir cerca de 80% nos adultos (COX et al., 2005).
A maior prevalência de anticorpos IgG no estudo de SP pode ser resultado de uma maior sensibilidade do antígeno utilizado (proteína de 27 kDa recombinante – cp23 contra oocistos lisados), porém os resultados para as faixas etárias que incluíam crianças foram consistentes entre si, mostrando que a exposição ao parasita é precoce.
Ainda no estudo de Salvador, 709 amostras fecais de crianças em quadro diarreico foram analisadas por meio de coloração ácido-rápida (de acordo com Henriksen & Pohlenz, 1981), e somente 4,2% delas apresentavam oocistos (TEIXEIRA et al., 2007).
Considerando a alta soroprevalência para anticorpos IgG observada na população estudada e os estudos já referidos de Pinto et al. (2006), Rolando et al. (2012) e Oshiro et al. (2000), podemos concluir que, mesmo na ausência diarreia ou uma baixa ocorrência de pessoas infectadas não permitem concluir que o ciclo de transmissão do parasito tenha cessado.
Além disso, a positividade para anticorpos anti-Cryptosporidium entre familiares de crianças que tinham tido um quadro diarreico relacionado a Cryptosporidium com familiares de crianças cujas amostras fecais não continham oocistos não apresentou diferença significativa, o que também é indicativo de que o parasito é altamente disseminado na população e no ambiente.
Maiores prevalências de anticorpos IgG anti-Cryptosporidium estavam fortemente associadas a falta de medidas de esgotamento sanitário, água tratada fornecida por rede pública ou ausência de práticas de desinfecção (fervura e filtragem) da água antes do consumo, e o armazenamento em contêineres descobertos (TEIXEIRA, 2007).
A respeito das espécies que circulam na população brasileira, em ambos os grupos considerados, há uma dominância da espécie C. hominis, espécie restrita a
humanos, que representou 75,9% dos casos em pessoas imunocompetentes e 53,1% nas imunossuprimidas (Gráfico 1). A espécie zoonótica C. parvum e outras espécies de Cryptosporidium tem um papel muito menor na epidemiologia da doença, indicando que, no Brasil, a principal via de transmissão do parasito é antroponótica, seja por contato direto entre pessoas infectadas e pessoas sadias, seja por disseminação a partir de água contaminada por oocistos (Tabelas 2 e 3).
Gráfico 1 - Espécies de Cryptosporidium na população brasileira por número de
casos, entre 2003 a 2016
Fonte: Nossos dados
Ainda que a espécie C. hominis represente a maioria das infecções em ambos os grupos, há uma diversidade de espécies de Cryptosporidium consideravelmente maior no grupo dos imunossuprimidos (Tabela 3). Esses achados são consistentes com a literatura (ARAUJO et al., 2008; LUCCA et al., 2009), que relatam uma maior variedade de espécies de Cryptosporidium infectando pessoas imunossuprimidas, especialmente portadores do vírus HIV, os quais estão
0 20 40 60 80 100 120
mais suscetíveis a infecções oportunistas por espécies de ocorrência rara em humanos ou típicas de outras espécies animais.
As infecções por C. parvum foram causadas tanto pelo Tipo 1 (Genótipo Humano) quanto pelo Tipo 2 (Genótipo Bovino). Além disso, o grupo dos imunossuprimidos foi o único a apresentar infecções mistas entre C. hominis e C. parvum (PERALTA et al., 2016). A ocorrência de C. parvum em pacientes com diarreia e perda de peso em um hospital de Fortaleza, CE, estava fortemente associada com baixa contagem de células CD4 e baixos níveis de medicações
antirretrovirais, corroborando com o aspecto oportunista da infecção. Dentre os genótipos caracterizados, foram detectados o Tipo 1 e tipo 2, baseado em PCR-RFLP dos genes TRAP-C1 e COWP (BRANTLEY et al., 2003).
A maior variedade de espécies de Cryptosporidium em pessoas immunosssuprimidas pode ser constatada pelos resultados obtidos por Lucca et al. (2009), a partir de 27 casos de criptosporidiose da cidade de São Paulo. Os resultados mostraram que o agente etiológico em um dos casos era C. canis e cinco casos era C. felis. Os hospedeiros dessas espécies são caninos e felinos, respectivamente; sendo raras as infecções humanas por essas espécies. Araújo et al. (2008), também no Estado de São Paulo, compararam as diferentes espécies de Cryptosporidium em amostras fecais de pessoas imunocompetentes e pacientes com HIV. Esses autores constataram que, entre os primeiros há uma maior quantidade de infecções por C. hominis do que por C. parvum; enquanto os pacientes HIV positivos havia uma maior variedade de espécies, entre as quais a espécie C. meleagridis, rara em humanos, o que se acredita ser influência da baixa imunidade (BRANTLEY et al., 2003).
O estudo conduzido por Oliveira-Silva et al. (2008) (Tabela 1) em Uberaba/MG mostrou uma prevalência de 9,5% em portadores do vírus HIV. O estudo de Assis et al. (2013) complementa o primeiro, pois também foi realizado em Uberaba/MG e considerou portadores do vírus HIV. A prevalência foi similar (10,2%) e na análise genotípica de 2 isolados, foi detectado somente a espécie C. parvum, relatada como genótipo bovino a partir da análise em eletroforese dos fragmentos de restrição (RFLP).
No entanto, Peralta et al. (2016), analisando amostras fecais de pacientes HIV positivos das cidades do Rio de Janeiro e Buenos Aires (ARG), observaram que no
Rio de Janeiro, das 26 amostras positivas para Cryptosporidium, C. hominis foi detectada em 14, C. parvum em 4 e uma infecção mista entre as duas espécies. As outras amostras positivas não puderam ser identificadas além do nível de gênero. Além da dominância por parte da espécie C. hominis, a análise do gene gp60 (60 kDa glycoprotein) mostrou que, nessa espécie, havia apenas um subtipo (IbA10G2) e C. parvum também registrou apenas um subtipo (IIcA5G3).
As amostras de Buenos Aires, em comparação, também possuíram uma caracterização em nível de espécies similar, com C. hominis, C. parvum e infecções mistas entre as duas espécies, com maior prevalência da primeira. Porém foram relatados 4 subtipos para C. hominis (incluindo o mesmo subtipo detectado no RJ), e C. parvum não chegou a ser caracterizado além do nível de subfamília, ocorrendo somente a subfamília IIa.
O resultado mostra uma maior diversidade tanto para a espécie C. hominis quanto para C. parvum, em relação ao gene gp60 em Buenos Aires, comparada com a cidade do Rio de Janeiro, o que contrasta com a maior variedade genética de parasitos a inferida a partir dos demais estudos. A ocorrência da subfamília IIa nas amostras de C. parvum em Buenos Aires indica que o ciclo zoonótico está presente na cidade, ao contrário do Rio de Janeiro, cujo único subtipo de C. parvum também é típico de humanos.
Para os dados referentes ao Rio de Janeiro, essa conclusão é corroborada por Rolando et al. (2012) que, de dez amostras positivas de portadores do vírus HIV, nove eram de C. hominis e apenas uma de C. parvum, e entre crianças imunocompetentes, a primeira espécie prevalecia sobre as demais.
Já no estudo de Gonçalves et al. (2006) foi detectado somente C. hominis genótipo ML1 H1. A caracterização por meio do marcador ML-1 é incomum, visto sua baixa variabilidade geográfica e sua especificidade discutível. Ademais, a amplificação dos genes SSU-rRNA (Small Subunit Ribosomal RNA) e COWP (Cryptosporidium Oocyst Wall Protein) atestam, ao menos, a espécie C. hominis.
A leitura desses resultados sugere que a criptosporidiose humana no Brasil é de transmissão preferencialmente antroponótica, com o ciclo zoonótico possuindo pouca relevância para a população estudada. Porém, esses achados são insuficientes para se estabelecer qual o papel que cada espécie de Cryptosporidium tem na epidemiologia da doença no Brasil, devido aos poucos estudos, que não
representam todas as regiões do país, e com muitos deles possuindo um baixo nº de participantes; não sendo possível ter uma conclusão certa a respeito do assunto. Além disso, todos os estudos foram conduzidos em áreas urbanas, o que pode explicar a ampla ocorrência de C. hominis.
3.2 OCORRÊNCIA DE Cryptosporidium EM RUMINANTES DE PRODUÇÃO
Em ruminantes de produção, os valores de positividade para infecção por Cryptosporidium variaram amplamente dentro de todos os grupos. Entre os bovinos, por exemplo, a prevalência foi de 3%, conforme relatado por Sevá et al. (2010) em Teodoro Sampaio – SP. E de 45% conforme observado por Almeida et al. (2010) para bezerros leiteiros de propriedades no RJ.
Entre os ovinos, a variação da prevalência foi de 0%, (SEVÁ et al., 2010) até 25% (PAZ E SILVA et al., 2014), em rebanhos no Estado de São Paulo. Já entre os caprinos essa variação foi de 7,5% em animais do Ceará (BRITO et al., 2014), até 40,5% (RADAVELLI et al., 2014), em criações familiares no oeste de SC (Tabela 4).
É importante mencionar que o rebanho mais bem caracterizado e monitorado para a epidemiologia da infecção por esse parasito é o de bovinos, fato explicado pelo seu maior tamanho e consequentemente, maior importância econômica (IBGE, 2016). Embora não possua o maior rebanho, São Paulo possui a maior parte dos estudos a respeito da criptosporidiose bovina. Os rebanhos ovino e caprino foram pouco estudados, sendo contemplados somente por cinco trabalhos para os ovinos e dois para os caprinos.
Tabela 4 - Prevalência de infecção por Cryptosporidium em relatada em ruminantes de criação por Estado, no período de 2004 a
2017
UF Bovinos Caprinos Ovinos Autores
SP 3 – 14 - 0 – 25 Sevá (2010), Feitosa (2004), Zucatto (2015),
Paz e Silva (2013), Paz e Silva (2014)
PR 6,8 - - Toledo (2017) SC 32,9 40,5 - Volpato (2017), Radavelli (2014) MG 21,6 - - Silva Jr (2011) RS 8,7 - - Vargas Jr (2014) RJ 45 - 1,6 Almeida (2010), Fiuza (2010) CE - 7,5 - Brito (2014)
Fonte: Nossos dados
De acordo com os resultados de caracterização molecular (Gráfico 2 e Quadro 2) a espécie C. parvum é a mais comumente observada nos estudos levantados, sendo responsável pela maioria das infecções em rebanhos bovinos do Paraná (TOLEDO et al., 2017) e do Rio de Janeiro (ALMEIDA et al., 2010).
Gráfico 2 - Espécies de Cryptosporidium relatadas em bovinos no Brasil, no período
de 2004 a 2017
Fonte: Nossos dados
No entanto, Sevá et al. (2010) coletando amostras de animais de diversas propriedades da região de Teodoro Sampaio, São Paulo, observou que todas as amostras positivas em bovinos da região correspondiam à espécie C. andersoni. Resultado semelhante foi constatado por Paz e Silva et al. (2013), também para rebanhos de São Paulo. Estes autores observaram que a maioria das infecções se dava por C. andersoni, seguida pela espécie também exclusiva de bovinos C. bovis; a espécie C. parvum foi detectada somente em uma amostra.
47% 19% 4% 5% 25% C. parvum C. andersoni C. bovis C. ryanae Cryptosporidium spp.
Quadro 2 - Caracterização de espécies de Cryptosporidium em ruminantes de produção por Unidade Federativa, no período entre
2010 e 2017
Legenda: n-PCR: nested-PCR, Seq: Sequenciamento, RFLP: Restriction Fragment Lenght Polymorfism, PCR: Polymerase Chain Reaction Fonte: Nossos dados
UF Método (Gene) Espécies relatadas Autores (Ano)
Bovinos SP n-PCR, Seq, RFLP
(SSU-rRNA, gp60)
C. parvum, C. andersoni, C.
bovis Sevá (2010), Paz e Silva (2013)
PR n-PCR, Seq (18S)
C. parvum, C. ryanae, C.
andersoni, C. bovis Toledo (2017)
RJ n-PCR (18S) C. parvum Almeida (2010)
Bubalinos SP n-PCR, Seq (18S, gp60,
actin gene) C. parvum, C. ryanae, C. suis Aquino (2015) Ovinos
SP n-PCR, Seq (18S, SSU-rRNA, gp60)
C. xiaoi, C. ubiquitum, C. meleagridis, C. parvum,
Cryptosporidium spp. Zucatto (2015), Paz e Silva (2014)
RJ n-PCR C. ubiquitum Fiuza (2010)
Caprinos
Ainda a respeito de rebanhos paulistas, Aquino et al. (2015) investigou a ocorrência de Cryptosporidium em búfalos (Bubalus bubalis) da raça Murrah com menos de seis meses de idade (Quadro 2), e observou uma taxa de infecção de 48,2%. Destas, apenas uma amostra correspondia à espécie zoonótica C. parvum. Os casos de infecção por Cryptosporidium em búfalos são causados, mais comumente, pela espécie C. ryanae.
Por fim, dois búfalos de propriedades distintas estavam infectados pela espécie C. suis, típica de suínos. Esse estudo e os anteriores sugerem que a espécie C. parvum não exerce um papel preponderante na epidemiologia da criptosporidose bovina no Estado de São Paulo. Possivelmente a via zoonótica de transmissão a partir dos bovinos para os humanos também é de pouca importância nesse mesmo Estado. Esta conclusão é reforçada pelo fato de que a maior parte das infecções que ocorre em bovinos se dá por espécies e genótipos específicos para esses hospedeiros.
Para os demais Estados amostrados (Quadro 2) a espécie C. parvum parece ser de grande importância para a saúde dos rebanhos e, possivelmente, para a saúde humana. Os já referidos estudos de Almeida et al. (2010) e Toledo et al. (2017) realizados no Rio de Janeiro e no Paraná, mostram uma prevalência de C. parvum de 45% e 42%, respectivamente.
O estudo feito no Paraná mostra que, além de causar a maioria das infecções, C. parvum também estava presente em associação com outras espécies do gênero, como C. bovis, C. ryanae e C. andersoni todas já relatadas em rebanhos do Estado de São Paulo. Isso indica que essas espécies podem estar altamente disseminadas nos rebanhos bovinos do Sudeste, e possivelmente do Brasil. No entanto, os poucos estudos que utilizaram métodos baseados em DNA subestimam o real impacto que essas espécies podem ter nos bovinos brasileiros.
A variação da positividade dessa parasitose entre os bovinos foi menor do que a observada por Meireles (2010) em um estudo de revisão da literatura. Este autor relatou prevalência desde 0,6% até 72,13%; sendo a menor no Paraná e a maior, no Rio de Janeiro. Nessa revisão foram relatadas somente as espécies C. parvum e C. bovis, provavelmente devido ao baixo número de estudos de caracterização molecular reunidos pelo referido autor.
A ocorrência dessa parasitose nos rebanhos bovinos é influenciada especialmente pela idade dos animais, sendo que filhotes de até um ano de idade são os mais afetados, fato exemplificado por Paz e Silva et al (2013) em rebanhos leiteiros da região centro-sul de São Paulo. Esses autores observaram que 26% dos animais com até um ano de idade estavam infectados, contra 2% dos adultos, dos mesmos rebanhos.
Toledo et al (2017) também obteve resultados semelhantes, em que 10,4% dos animais com até um ano estavam infectados, contra 2,9% dos adultos. Além disso, grande parte dos estudos concentra ou mantém sua amostragem exclusivamente nesse grupo etário, como por exemplo, Volpato et al (2017), Silva Jr. et al (2011), Vargas Jr. et al (2014), Paz e Silva et al (2013), Almeida et al (2010), Feitosa et al (2010) e Aquino et al (2015).
Outros importantes fatores associados à presença dos parasitos foram relativos ao manejo dos rebanhos, principalmente o desmame precoce e confinamento. Raça e sexo dos animais não apresentaram qualquer influência para a ocorrência do parasitismo.
A infecção por Cryptosporidium pode causar uma típica sintomatologia de diarreia, que pode ser grave ao ponto de causar a morte dos animais, como relatado por Vargas Jr. et al (2014) em um grupo de bezerros com menos de dois meses de vida. Porém, a infecção subclínica é extremamente comum e em muitos casos, maior que as infecções que produzem sintomas.
Feitosa et al (2004), estudando rebanhos de Araçatuba, São Paulo, observaram que 70% dos animais infectados apresentavam amostras fecais normais, fato de extrema importância para a epidemiologia e controle da infecção. Isto porque carreadores assintomáticos são fontes importantes na manutenção da contaminação ambiental, pois tornam o ambiente propício à ocorrência de grandes surtos.
A respeito dos ovinos, com exceção do estudo de Sevá et al (2010) que não obteve nenhuma amostra positiva, a prevalência de infecção nesses rebanhos foi entre 1,6% e 25% (Quadro 2). Os rebanhos ovinos estavam majoritariamente infectados por espécies adaptadas a esse hospedeiro, sendo muito baixa a ocorrência da espécie zoonótica C. parvum.
Em São Paulo, Zucatto et al (2015) observou que em animais jovens de criações do centro-sul do Estado a prevalência da infecção foi de aproximadamente 15%, com a ocorrência de diarreia fortemente associada ao parasitismo. O sequenciamento mostrou uma predominância da espécie C. xiaoi, sendo este o primeiro registro no Brasil.
Também foram observadas as espécies C. ubiquitum, exclusiva de ovinos, e rara em humanos, e C. meleagridis, típica de aves, mas de conhecido potencial zoonótico. No entanto, devido à sua ocorrência em apenas uma amostra, é provável que esse caso esteja relacionado a contaminação ambiental, a partir de aves.
Paz e Silva et al. (2014), também estudando ovinos de vários grupos etários em São Paulo observou 25% de animais infectados. Desses, a maior parte dos casos ocorreu em animais com menos de um ano de idade. A análise genotípica mostrou que a maior parte das infecções foi devida à espécie C. ubiquitum; C. parvum foi detectada em apenas três indivíduos.
No entanto, a partir do sequenciamento do gene da glicoproteína 60 (gp60), constatou-se que o genótipo IIaA15G2R1 de C. parvum estava infectando os ovinos desse rebanho. Esse mesmo genótipo foi observado em bovinos e bubalinos de São Paulo (PAZ E SILVA et al., 2013; AQUINO et al., 2015). Isso demonstra a variabilidade de hospedeiros para esse genótipo e sua larga distribuição, mesmo que não represente a maioria das infecções.
Apenas dois trabalhos contemplaram os caprinos brasileiros, nenhum dos quais realizou a identificação a nível de espécie dos parasitos circulantes nesses rebanhos. Em caprinos de Quixadá, Ceará, Brito et al. (2014) relataram Cryptosporidium em 7,5% dos animais. Apenas a idade influenciou na eliminação de oocistos nas fezes, com a maioria dos indivíduos parasitados tendo até 180 dias de vida, sendo todos eles carreadores assintomáticos.
Já Radavelli et al. (2014), por meio de métodos parasitológicos comuns (Flotação Centrífuga e coloração Kinyoun) realizados em rebanhos caprinos de Santa Catarina, observaram uma prevalência de 40,5%, sendo a maioria animais adultos. Isso contrasta com estudos anteriores, que relatavam maiores taxas de infecção em animais jovens. Devido ao baixo número de estudos, a ocorrência de Cryptosporidium em caprinos, seu impacto sobre a saúde desses rebanhos e o papel dos caprinos como reservatórios de parasitos são aspectos pouco conhecidos.
3.3 CONTAMINAÇÂO AMBIENTAL POR OOCISTOS DE Cryptosporidium
Ao todo, foram selecionados dez estudos que tratavam a respeito da contaminação ambiental por oocistos de Cryptosporidium (Tabela 5). Destes, novamente se destaca o Estado de São Paulo, com quatro estudos, tendo sido os restantes conduzidos nos estados de Pernambuco, Minas Gerais, Paraná e Santa Catarina, o que demonstra uma baixa representação do território brasileiro.
Os estudos foram conduzidos em três tipos diferentes de ambientes: rios, lagoas urbanas e estações de tratamento de água e esgoto, os quais são locais de disseminação potencial do parasito, e onde várias medidas profiláticas podem ser conduzidas. Há também um estudo (não mostrado na tabela) que contemplou água mineral engarrafada comercializada na cidade de Campinas, SP.
Entre os rios estudados, a ocorrência de oocistos variou de 5% até 100% das amostras. Todas os ambientes que apresentaram 100% de positividade para oocistos de Cryptosporidium foram obtidas de rios em áreas urbanas, como o Rio Atibaia em Campinas (FRANCO et al., 2001) e o Córrego Pirajuçara na cidade de São Paulo (FARIAS et al., 2002), indicando a presença de contaminação fecal desses ambientes e um risco à disseminação do parasito e a ocorrência de surtos. Isto, especialmente para o córrego Pirajuçara, no qual a concentração de oocistos quantificada estava muito acima da dose infecciosa mínima de dez oocistos, observada por Chappell et al. (2006) para a espécie C. hominis.
Tabela 5 - Presença de oocistos Cryptosporidium em fontes hídricas e sistemas de tratamento por Unidade Federativa, entre os
anos de 2001 a 2017
Local (UF) Detecção % Positividade Concentração
(oocistos/L) Autores (Ano)
Rios R. Atibaia (SP) IFD 100 NA Franco et al. (2001)
Rios de SP n-PCR, EF 30 NA Araújo et al. (2011)
Córrego Pirajuçara (SP) MCF 100 65 – 760 Farias et al. (2002)
R. Beberibe (PE) ZN 75 NA Freitas et al. (2015)
R. Tapacurá, R. Capibaribe, R. Duas
Unas (PE)
IFD 5 16 – 40 Machado et al. (2009)
Lagos/Lagoas Reservatório Vargem das
Flores (MG) FITC 8,3 - 50 0 – 0,4 Lopes et al. (2017)
Estação de tratamento Londrina (PR) IFD, n-PCR, Seq. 8,3 (n-PCR) NA Almeida et al. (2015)
Blumenau (SC) IFD 7,24 77 – 454 Grott et al. (2016)
São Paulo (SP) MCF 100 80 – 912 Farias et al. (2002)
Campinas (SP) IFD 25 NA Santos et al. (2004)
Recife (PE) IFD 0 0 Machado et al. (2009)
Legenda: IFD: Imunofluorescência Direta, n-PCR: nested-PCR, EF: Eletroforese, MCF: Microscopia de Fluorescência, ZN: Ziehl-Neelsen, FITC: Coloração com Isotiocianato de Fluoresceína, Seq: Sequenciamento, MCF: Microscopia de Contraste de Fase, NA: Não Avaliado
Um retrato mais abrangente para o grau de contaminação dos rios paulistas está presente no estudo de Araújo et al. (2011), que coletou amostras de água em rios de diferentes bacias do Estado, que abastecem diversas cidades. 30% do total das amostras tinham contaminação por oocistos, que pertenciam às espécies C. hominis e C. meleagridis; além de outras que foram identificadas só ao nível de gênero.
A amostragem foi dividida em rios que possuem usos diversos pela população local. Nesses termos, 41,7% das amostras obtidas no Canal Pontal da Luz, da bacia Ribeirão da Fazenda, continham oocistos pertencentes a espécie C. hominis. Esse canal é conhecido pelo seu uso recreacional, e esse fator pode explicar a maior ocorrência de oocistos do que nas amostras dos outros rios estudados (Rios Piracicaba, Cotia, Atibaia, Capivari, Paraíba e Guarapiranga) que juntos tinham 22,2% de positividade, e figuravam apenas para o abastecimento. A genotipagem de isolados desse segundo grupo de rios revelou a presença de C. meleagridis e Cryptosporidium sp., indicando, ao menos, a ocorrência de contaminação por fezes de animais devido à presença de C. meleagridis.
Além dos ambientes comumente associados com a veiculação dos parasitos, Franco et al. (2002) relataram a ocorrência de oocistos em amostras de água mineral vendidas na cidade de Campinas – SP. Nesse trabalho, 15% das amostras estavam contaminadas, com uma quantidade que variou de 0,2 a 0,5 oocistos/L.
Por fim, dois trabalhos realizados no Estado de Pernambuco relatam a ocorrência de oocistos nos Rios Beberibe (FREITAS et al., 2015), Tapacurá, Capibaribe e Duas Unas (MACHADO et al., 2009). Todos esses rios abastecem a região de Recife e Olinda, duas das cidades mais populosas do Estado. O rio Beberibe apresentou a maior taxa de contaminação: 75% das amostras continham oocistos de Cryptosporidium. Além disso, diversos outros parasitas entéricos também tiveram altas prevalências registradas nesse rio.
Em amostras de outros rios que abastecem a Região Metropolitana de Recife esses autores também relataram a presença de Cryptosporidium. Porém a positividade foi mais baixa, correspondendo a 5% das amostras, em dois dos quatro rios investigados. Isso indica que os rios que abastecem a cidade estão contaminados por diversos parasitos, incluindo Cryptosporidium, situação essa que pode estar presente em diversas outras cidades do Nordeste do Brasil.
Lopes et al. (2017) avaliaram a ocorrência de oocistos na água do reservatório Vargem das Flores, que abastece várias cidades da região metropolitana de Belo Horizonte. Além do abastecimento, o reservatório também é usado como local de lazer da população. Foram detectados oocistos em todos os pontos de amostragem do reservatório, com uma prevalência que variou de 8,3% até 50% das amostras em cada ponto. No entanto, a concentração de parasitos foi baixa (até 0,4 oocistos/L). Isso porque, é relatado que nesse reservatório, a descarga de esgoto doméstico é apenas ocasional, enquanto que em rios que possuíam uma alta concentração de oocistos, a descarga de efluentes domésticos era frequente.
As estações de tratamento de água e esgoto são locais de grande importância para a eliminação de oocistos das redes hidrográficas atendidas, porém, devido a sua espessa parede externa, os oocistos de Cryptosporidium são altamente resistentes à desinfecção, fazendo com que os mesmos permaneçam viáveis na água mesmo após os procedimentos sanitários usuais.
Sendo assim, apenas Machado et al. (2009) analisou a água após o processo de desinfecção numa estação de tratamento de água de Recife, não detectando oocistos. Porém, esse achado pode ser uma consequência da baixa positividade obtida na água crua (não tratada) dos rios que abastecem essa estação como também da variação da eficiência dos métodos de concentração e de detecção de oocistos, relatada por autores como Franco et al. (2001, 2002), Almeida et al. (2005), Grott et al. (2016) e Santos et al. (2004).
A disseminação dos parasitos nos ambientes aquáticos é de amplo alcance, pois através desses meios a ocorrência de grandes surtos é possível. Além disso, oocistos podem ser carreados por rios e transportados a grandes distâncias, aumentando a área de ocorrência da parasitose.
O pequeno tamanho dos oocistos de Cryptosporidium, por exemplo, impede que os mecanismos de filtração sejam totalmente eficientes, o que somado à resistência do parasito aos métodos de desinfecção faz com que seja necessário evitar a contaminação dos corpos d’água.
Porém, o carreamento de oocistos para rios e lagos por chuvas também é um mecanismo de contaminação desses ambientes, principalmente por espécies de ocorrência comum em animais de rebanho (LIMA; STAMFORD, 2003).
Para contornar esse efeito, barreiras naturais como vegetação ripária para rios e lagos e barreiras artificiais para poços podem reduzir a contaminação. Grott et al. (2016) relataram que nos pontos de amostragem que possuíam cobertura vegetal, não foram encontrados oocistos de Cryptosporidium.
Além disso, fatores relativos à qualidade da amostra, como turbidez (presença de partículas sólidas em suspensão) também podem influenciar na performance das metodologias empregadas e consequentemente, influenciar os resultados. Nesse sentido, Toledo et al. (2017) (abaixo) relataram menor contaminação em poços cobertos de propriedades rurais do Paraná. Enquanto Almeida et al (2015) relataram correlação positiva entre turbidez e presença de oocistos em amostras de água.
Nesse sentido, outros autores, como Grott et al. (2016), Farias et al. (2002) e Machado et al. (2009) discutem que uma maior turbidez em amostras de água pode diminuir a eficácia dos métodos de concentração e de detecção.
Já, Lima e Stamford (2003) discutem que valores mais elevados de turbidez da água são indicativos de descarga de efluentes, e podem ser usados como preditivo para a presença de oocistos na água; pela constante correlação relatada e pela capacidade dos oocistos aderirem às partículas sólidas em suspensão no meio. A leitura dos resultados em questão permite concluir que o parasito se encontra amplamente presente em fontes de águas superficiais, como rios e lagos, e em águas e esgoto não tratados que abastecem estações de tratamento. A falta de estudos que caracterizam as espécies de Cryptosporidium em amostras ambientais não permite afirmar que a contaminação dessas fontes se dê a partir de fezes humanas.
No entanto, essa é uma hipótese plausível, visto que a maior parte das infecções humanas relatadas se deve a espécies e genótipos exclusivamente humanos, além do relato comum da ocorrência de descarga de efluentes domésticos nesses ambientes. Visto que, em 2008, 44,8% das cidades brasileiras não contavam com redes de coleta de esgoto, o que também reforça essa hipótese (IBGE, 2008). Esses dados permitem afirmar que a pesquisa por oocistos de Cryptosporidium deve se tornar rotina, ou ao menos, essencial quando os valores de turbidez da água estão acima do recomendado. Na atual legislação (Portaria Nº 2.914/2011, Ministério da Saúde) os testes para detecção de protozoários só estão previstos em caso de ocorrência de doença diarreica de veiculação hídrica.
4. CONSIDERAÇÕES FINAIS
A leitura dos artigos selecionados permite concluir que os parasitos do gênero Cryptosporidium são altamente disseminados nos ambientes aquáticos. Evidências mostram que barreiras naturais como a vegetação ripária em rios e lagos, e artificiais em poços reduzem a contaminação das águas por oocistos. Isso demonstra a necessidade não só de um melhor manejo de poços, como também na preservação das matas ciliares de rios e lagos, que fornecem maior saúde a esses ambientes como também evitam a disseminação do parasito. Aliado a medidas de saneamento nas cidades brasileiras é possível prevenir muitos casos da doença e manter a população protegida de potenciais surtos.
A criptosporidiose humana é causada principalmente pela espécie C. hominis, indicando a predominância do ciclo antroponótico da doença. As altas soroprevalências para IgG anti-Cryptosporidium mostram que a população brasileira está altamente exposta ao parasito. Entre pacientes imunossuprimidos, a ocorrência de espécies de raras em humanos é mais comum que entre pessoas imunocompetentes.
A respeito da criptosporidiose animal, C. parvum foi mais prevalente em bovinos, C. ubiquitum em ovinos e em caprinos a identificação de espécies não foi possível. Em São Paulo, a maioria das infecções em bovinos se deu pela espécie C. andersoni, diferentemente de rebanhos de outros estados, mostrando que o papel dessa espécie de Cryptosporidium ainda é pouco compreendido. A ocorrência de genótipos zoonóticos de C. parvum observada em bovinos e ovinos mostra que esses rebanhos são reservatórios potenciais de parasitos para a população humana. No entanto, o baixo número de estudos não permite chegar a uma conclusão, especialmente pelo fato de as amostragens não incluírem animais de todas as regiões brasileiras. Os estudos também não cobrem todas as regiões brasileiras, fazendo com que a Criptosporidiose ainda seja muito pouco compreendida.
REFERÊNCIAS
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