RESUMO
O autor descreve a experiência no tratamento da ins-tabilidade posterior crônica do joelho (lesão do ligamento cruzado posterior combinada) com o enxerto do tendão patelar e a utilização do guia tibial. Foram operados 12 pacientes utilizando a mesma técnica cirúrgica, acom-panhados num período que variou de três a 36 meses, mostrando resultados satisfatórios diante da gravidade das lesões.
SUMMARY
Reconstruction of the posterior cruciate ligament with pa-tellar tendon autografts: surgical technique
The author describes his experience in the treatment of chronic posterior instability of the knee (combined posterior cruciate ligament injuries) with patellar tendon autografts and the use of tibial guides. Twelve patients were operated on using the same surgical technique. Followed after a period of 3 to 36 months, some patients showed satisfactory re-sults, considering the severity of the lesions.
INTRODUÇÃO
As lesões do ligamento cruzado posterior foram e conti-nuam a ser um enigma para o ortopedista. Soubemos pouco durante muito tempo a respeito desta entidade.
Hoje, com o avanço das pesquisas na área de biomecânica do joelho e deste ligamento, Camanho(7), em seus estudos, conclui que:
– Os ligamentos cruzados anterior e posterior apresentam propriedades biomecânicas semelhantes;
– Os limites de resistência dos ligamentos cruzados an-terior e posan-terior diminuem com a idade;
– A resistência máxima do ligamento cruzado é propor-cional à sua constante de proporpropor-cionalidade;
– As propriedades biomecânicas dos ligamento cruzado anterior e posterior mantêm relação constante entre si.
Partindo desses conceitos e sabendo que as reconstruções do ligamento cruzado anterior, com uso do enxerto do tendão patelar, têm apresentado resultados animadores, resolvemos, após revisão bibliográfica, aplicar tal elemento para recons-trução nas lesões do ligamento cruzado posterior combina-das(11,13-15).
As lesões do ligamento cruzado posterior são raras e ocorrem entre 5% e 20% de todas as lesões ligamentares do joelho(4,15,16,18,35). Existem dois tipos básicos de lesão: lesão isolada do ligamento cruzado posterior e lesão do ligamento cruzado posterior combinada com estruturas meniscais e capsuloligamentares(14). Clancy revisou 191 lesões do ligamento cruzado posterior entre 1977 e 1987 e demonstrou que 40% delas são isoladas e 50% são combi-nadas(14). As combinações com lesão do ligamento cruzado anterior são mais comuns do que as do complexo póstero-lateral, que, por sua vez, são mais comuns do que as do ligamento colateral medial(10,14).
Existem vários mecanismos descritos que causariam as le-sões do ligamento cruzado posterior. O primeiro seria um trau-matismo direto na parte proximal da tíbia, estando o joelho fletido – choque do joelho contra o painel do veículo em acidente automobilístico. O segundo ocorreria quando apli-cada uma força para baixo sobre a coxa na posição aga-chada – ao saltar de uma escada. O terceiro se deve ao traumatismo com hiperextensão do joelho, quando a rup-tura do ligamento cruzado posterior ocorre antes do liga-mento cruzado anterior – colisão automobilística, com o motorista freando o veículo(38). O quarto seria o trauma ro-tacional associado a significativo stress em varo ou valgo, que foi notado por Hughston(26), como causa de lesão do ligamento cruzado posterior associada às estruturas me-diais ou laterais.
O objetivo do trabalho é divulgar a técnica utilizada nos três últimos anos para reconstrução do ligamento cruzado posterior combinada.
1. Ortoped. no Hosp. Unicor e Santa Casa de São José dos Campos, SP; Membro Tit. SBOT, SBCJ e SB Artroscopia.
Técnica cirúrgica de reconstrução do ligamento cruzado
posterior com o uso de enxerto do tendão patelar
MATERIAL
Tratamos de 12 pacientes do sexo masculino, portadores de lesões combinadas do ligamento cruzado posterior nos hospitais Unicor e Santa Casa de São José dos Campos.
Quanto ao lado acometido, tivemos sete casos à direita e cinco à esquerda.
Quanto à causa, acidentes de trânsito foram responsá-veis por 50% (três casos de acidente de motocicleta e três casos de acidente de carro), seguidos por atividades es-portivas, 42% (5 casos – futebol), e outras causas, 8%.
O paciente mais jovem tinha 24 anos e o mais idoso, 52 anos, com idade média de 36,3 anos.
O tempo da lesão até o ato cirúrgico variou de três dias a três anos.
Encontramos três casos de posteriorização passiva e nove casos de posteriorização ativa.
Encontramos em 12 pacientes: 11 casos de lesões do me-nisco medial, cinco casos de lesão de ligamento cruzado anterior, um caso de lesão do menisco lateral, um caso de lesão osteocondral da patela, um caso de lesão no liga-mento colateral medial, um caso de lesão do complexo póstero-lateral, um caso de fratura do fêmur e um caso de traumatismo torácico com pneumotórax. Então, além da lesão do ligamento cruzado posterior, encontramos 20 ou-tras lesões no joelho e duas em outros segmentos corpóreos. Quanto ao exame clínico no pós-operatório, todos apre-sentam:
– Teste de Lachman positivo, sendo que em dez casos foi de +/ 3+ e, nos outros dois, de 2+/3+.
• Em dois pacientes, foi utilizado o exame de ressonância magnética nuclear para confirmação diagnóstica.
• Posicionador (guia) tibial.
A partir da técnica demonstrada por Laboureau & Caze-nave(31) e com orientação do Prof. Dr. Gilberto L. Camanho, fizemos modificações no posicionador, visando atender a nossa proposta.
O posicionador tibial é composto por três partes: a pri-meira é côncava para frente, ou seja, uma espátula em for-ma de “S” itálico permitindo adaptar-se a chanfradura in-tercondiliana; a segunda, que se fixa à primeira, tem em sua extremidade um “canhão”. Este “canhão” ainda pos-sui um acoplador (terceira parte) de fio-guia (Kirschner 2,5); o canhão está orientado de tal maneira que o fio-guia vem a se chocar na face anterior da espátula, assim como a broca, que segue como tempo cirúrgico (figura).
– Teste da gaveta posterior: encontramos cinco casos negativos, cinco casos +/3+ e dois casos 2+/3+.
O follow-up, até abril de 95, variou de três a 36 meses, com média de 17,4 meses.
MÉTODO
O diagnóstico foi confirmado através dos seguintes ele-mentos:
• História natural e mecanismo do trauma;
• Exame clínico, através de manobras clássicas como: stress em varo e valgo avaliadas em 0 e 30 graus de flexão, gaveta anterior nas diferentes rotações, gaveta posterior, recurvato-rotação-externa, Lachman, Jerk test, Pivot shift e Pivot shift reverse, pesquisas dos sinais de lesão menis-cal como McMurray, Appley e Finochetto e testes de pos-teriorização ativa e passiva da tíbia;
• Exame radiológico convencional de frente e perfil e, sempre que necessário, stress varo e valgo (frente);
Técnica cirúrgica
Após os procedimentos convencionais para reali-zação de qualquer opera-ção e com o joelho fletido em 90 graus, fizemos:
– Incisão cutânea de mais ou menos 15cm, me-diana, indo 3cm acima do pólo superior da patela até 3cm abaixo do tubérculo anterior da tíbia.
– Abertura e dissecação da bainha do tendão pate-lar.
– Preparação e retirada do enxerto, usando o terço cen-tral do tendão patelar (com fragmentos ósseos de 2cm de comprimento x 1cm de espessura nas extremidades), com o auxílio de serra oscilatória, osteótomo curvo e martelo. – Com broca de 2,0mm, são realizadas duas perfurações na porção óssea patelar e tibial do enxerto, por onde serão passados fios de aço nº 2 ou Ethibond nº 5.
– Incisão longitudinal e retirada da gordura retropatelar e acesso à articulação do joelho através do defeito exis-tente pela retirada do enxerto.
– Exposição do túnel intercondiliano, ressecção dos res-tos de ligamento cruzado posterior e abertura do túnel inter-condiliano.
– Identificação do ponto isométrico femoral e passagem do fio-guia (Kirschner 2,5) com o auxílio do posicionador.
– Preparação do túnel com broca canulada nº 10 e mili-metrada, através do fio-guia femoral.
– Colocação do posicionador (guia) tibial até a região nele demarcada e descolamento cuidadoso da cápsula posterior.
– Passagem do fio guia (Kirschner 2,5) na porção tibial, o mais verticalizado possível. Neste tempo, podemos fa-zer raio X na posição de perfil do joelho em busca da iso-metricidade tibial do ligamento cruzado posterior.
– Preparação do túnel tibial com broca canulada nº 11 através do fio-guia.
– Curetagem, lavagem e aspiração exaustiva dos túneis (tibial e femoral).
– Passagem do enxerto, previamente amarrado com fios de aço ou Ethibond, no sentido da tíbia para o fêmur atra-vés dos túneis.
– Fixação do enxerto através dos fios e ancorados com parafusos de esponjosa e arruela no fêmur e na tíbia (com o joelho em extensão de 0 grau).
– Testes de estabilidade ântero-posterior são realizados neste tempo cirúrgico.
– Dreno de aspiração contínua por 48 horas. – Sutura por planos.
– Colocação de aparelho gessado “inguinomaleolar” em extensão.
Pós-operatório
– Exercícios isomé-tricos são iniciados desde as primeiras 24 horas de pós-operató-rio. – Retirada do dreno de aspiração e apoio do membro é permiti-do com 48 horas. – Trocas semanais de gesso por brace ou novo aparelho gessado a partir do 5º dia de pós-operatório, para realização de exercíci-os de flexão-extensão
RESULTADOS
Verificamos que as lesões combinadas do ligamento cru-zado posterior são lesões graves, podendo acometer outras estruturas capsuloligamentares e meniscais; isso sem con-siderar que traumas de tal energia podem também provocar lesões em outros órgãos e/ou segmentos do corpo.
Foram utilizados os seguintes critérios de avaliação: Teste da gaveta posterior:
2+/3+ – Ruim +/3+ – Regular negativo – Bom Arco de movimentos: 0º – 90º – Ruim 0º – 120º – Regular 0º – 130º em diante – Bom Dor:
Atividades rotineiras – Ruim Prática desportiva – Regular Ausência de dor – Bom Infecção:
Presente no pós-operatório – Ruim Ausente no pós-operatório – Bom
Quanto ao retorno à atividade desportiva, seis casos re-tornaram plenamente e seis casos não rere-tornaram (destes, quatro pacientes optaram por não voltar à atividade espor-tiva e dois pacientes realmente não tiveram tal condição). Como complicações, tivemos três casos de artrofibrose, que foram submetidos a manipulação articular sob aneste-sia; dois casos de dor persistente à atividade diária, dois casos de infecção no pino de olecranização (tratadas com retirada do pino e antibioticoterapia) e um caso de necro-se de pele, que evoluiu com cicatrização necro-secundária necro-sem a necessidade de enxerto.
Partindo desses critérios, obtivemos: 6 casos bons 4 casos regulares 2 casos ruins
passiva e, posteriormente, ativa assistida até a 6ª semana. – A partir da 6ª semana, o paciente é liberado da imobi-lização, dando ênfase ao programa de reabilitação até o retorno à atividade desejada, o que deverá ocorrer após período mínimo de seis meses.
TABELA TABELA Nome
Nome IdadeIdade SS LadoLado Causa/Causa/ LesõesLesões TécnicaTécnica VariaçõesVariações Post.Post. Post.Post. LachmanLachman G. post.G. post. “Follow-up”“Follow-up” Compli-Compli- Resul.Resul. Tempo
Tempo associadasassociadas passivapassiva ativaativa arco mov.arco mov. caçõescações %% 1 PRVP 24 M D 10d/moto LCA + LMM TP->LCP Olecra/+ Sim Sim 2+/3+ 2+/3+ 30/10/92 30m Infecção Ruim
M. parc. artrolig. 0º – 100º artrofib. Dor Manip. 2 CL 35 M D 3d/fut. LCA + LMM TP->LCP ST+->LCA – Sim +/3+ – 6/11/92 29m – Bom
M. parc. olecra 0º – 130º
3 JFD 36 M E 16d/fut. LMM TP->LCP Olecra Sim Sim 2+/3+ 2+/3+ 16/3/93 25m Infecção Ruim
LM. sutura 0º – 100º Dor
Olecra Artrof. 4 JES 35 M E 3a/moto LMM TP->LCP Olecra – Sim +/3+ +/3+ 16/4/93 25m Manip. Reg.
LOC. pat. M. parc. 0º – 120º Artrof.
curetagem
5 LPL 52 M D 20d/ac. LMM TP->LCP – – Sim +/3+ – 22/6/93 22m – Bom
auto T. tórax M. parc. 0º – 130º
6 JMS 33 M E 23d/ fut. LMM – LCM TP->LCP – – Sim +/3+ – 21/7/93 21m – Bom
sutura 0º – 130º
LCM + LMM
7 LHM 23 M D 15d/moto LML TP->LCP – – Sim +/3+ – 22/10/93 18m – Bom
ML. parc. 0º – 130º
8 LCA 39 M D 60d/fut. LCA parc. TP->LCP – – Sim +/3+ – 10/5/94 11m – Bom
LMM LMM parc. 0º – 130º
ressecção
9 ADF 37 M E 20d/ac. LMM + TP->LCP – – Sim +/3+ +/3+ 27/5/94 11m – Reg.
auto frat. fêmur sut. LMM 0º – 110º
10 HJM 40 M D 1a/auto LCA + LMM TP->LCP Artrolig. Sim Sim +/3+ +/3+ 16/6/94 10m Necrose Reg. PL reop. PL LMM parc. Camanho 0º – 100º pele
complexo PL
11 NIC 49 M D 6m/queda LMM TP->LCP – – Sim +/3+ +/3+ 8/11/94 5m – Reg.
entorse menisc. 0º – 110º
total
12 ARP 33 M E 32d/fut. LCA parc. TP->LCP – – Sim +/3+ +/3+ 3/1/95 3m – Bom
LMM LMM parc. 0º – 130º
DISCUSSÃO
As alternativas de tratamento para as lesões do ligamento cruzado posterior são dependentes da magnitude da lesão (parcial ou completa), avulsão ou laceração instersticial e das combinações que possam existir, além da compreen-são da sua história natural(39).
Infelizmente, a história natural é um pouco obscura, evi-denciada pelos muitos relatórios conflitantes a respeito do tratamento não cirúrgico e cirúrgico das lesões do liga-mento cruzado posterior. Um estudo por Cross & Powell(19) do tratamento não operatório revelou que 58% dos paci-entes foram avaliados como tendo resultados bons ou ex-celentes. Parolie & Bergefeld(37) relataram que muitos dos seus 25 pacientes com insuficiência do ligamento cruzado posterior isolada crônica estavam satisfeitos com seu joe-lho, embora apenas 17 destes pacientes pudessem retor-nar ao seu nível atlético precedente. As análises de Ken-nedy(28) de 57 pacientes sugerem alterações degenerativas
iniciais e a recente discussão por Clancy de 124 pacientes sugere que, quanto mais longa a demora da cirurgia, mais óbvias tornam-se as alterações degenerativas(12,15). Cama-nho & Gali(6), em seus estudos, também confirmam tais al-terações degenerativas.
As lesões isoladas e por avulsão não são objeto de apre-ciação neste trabalho, cabendo discutir somente as lesões combinadas e intersticiais. Tais lesões ocorrem em associa-ção com ligamento cruzado anterior, ligamento colateral medial, complexo póstero-lateral e meniscais, necessitan-do de cirurgia para estabilização(17).
O sexo masculino foi o predominante. O relato de casos do sexo feminino é raro na literatura. Ao revermos os tra-balhos, também não encontramos predominância signifi-cativa do lado lesado.
Depois de revisão desses artigos, torna-se óbvia a su-gestão de que o tratamento cirúrgico das lesões agudas parece oferecer melhor prognóstico. Sclafani & Clancy(42)
avaliaram 15 pacientes com follow-up de dois anos, divi-didos em dois grupos, em que o grupo 1 (aguda) teve sete pacientes com bons resultados e um paciente ruim e o gru-po II (crônica), com três pacientes com bons resultados, dois pacientes regulares e dois pacientes ruins.
Quanto à causa, 50% dos casos foram decorrentes de acidente de trânsito (três casos de acidente de moto e três casos de acidente automobilístico), 41,6% (cinco casos) foram decorrentes de atividade esportiva (futebol); o res-tante (um caso) foi decorrente de queda do ônibus e de entorse do joelho. Estes dados equiparam-se aos estudos de Clancy, que revisou 191 lesões do ligamento cruzado posterior e constatou 50% de trauma automobilístico, 40% de atividades esportivas e 10% de outras causas(16).
Looby(33) relatou que em 17 joelhos com lesões do liga-mento cruzado posterior, havia combinação de 31 outras lesões (ligamentares e/ou meniscais).
Quanto à metodologia, baseou-se no exame clínico e ra-diológico na maioria dos casos e dados comprobatórios no ato cirúrgico. Isso concorda com Rubinstein & col.(40), que observaram acurácia para detectar lesões do ligamen-to cruzado posterior em 96%, com 90% de sensibilidade e 99% de especificidade. Sem dúvida, com o advento da ressonância nuclear magnética, teremos diagnóstico mais apurado, principalmente quanto às lesões meniscais asso-ciadas.
O uso do guia tibial adaptado por nós é boa alternativa, porém aqueles que não o dispõe podem utilizar um afasta-dor de Watson-Jones (para proteção dos elementos vasculonervosos da região poplítea) ou os guias conven-cionais para reconstrução do ligamento cruzado anterior, acompanhados de radiografias do joelho em perfil, visan-do o ponto isométrico na tíbia.
Inúmeros procedimentos cirúrgicos para reconstrução do ligamento cruzado posterior foram utilizados usando diferentes elementos. Hey Groves, em 1919, propunha o uso do enxerto do semitendinoso e gracilis; muitos auto-res, ao longo dos anos, foram modificando sua técnica e, em 1970, Kennedy relatou o uso do ligamento sintético como aumento em combinação com semitendinoso, na re-construção dos ligamentos cruzados; McCormick & col.(10) utilizaram o tendão poplíteo; Tillberg(10), o menisco; Hen-dler(22), o semitendinoso. Procedimentos dinâmicos utili-zando a cabeça medial do gastrocnêmio também foram des-critos por Hughston(25), Kennedy(28), Insall(27), Quintas(38), mas não produziam estabilidade estática confiável. Labou-reau(31) relata o uso do ligamento sintético isolado com bons
resultados e Clancy(16) atualmente utiliza, além do tendão patelar, aloenxerto como acréscimo.
A via de acesso anterior foi utilizada em todos os casos e se deu através do defeito da retirada do tendão patelar(29). Embora Clancy(10) inicialmente tenha preferido a via medial parapatelar como acesso cirúrgico, hoje utiliza a via artros-cópica. Acreditamos que talvez esta seja a tendência atual, embora não tenhamos experiência com tal método. A com-binação de artroscopia e cirurgia convencional utilizada em alguns dos nossos casos talvez seja o caminho mais recomendado para quem não dispõe de grande habilidade artroscópica.
O tendão patelar foi o elemento escolhido para substi-tuição do ligamento cruzado posterior, seguindo estudos de Clancy(11) e Bach(3). Os elementos usados para fixação do enxerto foram os fios de aço nº 2 ou Ethibond nº 5, que, segundo Amatuzzi(1), são equivalentes em termos de resis-tência à tração. Estes, por sua vez, foram ancorados no fê-mur através de parafuso de interferência, segundo Kim(29), ou parafuso de esponjosa e arruela(44).
Na tíbia, todos os casos foram fixados com parafusos de esponjosa e arruela para melhor tensionamento do enxerto (com o joelho em extensão de 0 grau).
Os que apresentaram posteriorização passiva da tíbia fo-ram operados com acréscimo de ligamentos artificiais (Ar-trolig) fixados com agrafes de Blount (com o joelho fletido a 30 graus), para dar proteção ao enxerto do tendão patelar. Conforme Clancy(17) relatou, as lesões do ligamento cru-zado posterior podem variar de I a III, conforme o teste de gaveta posterior. Em um primeiro grupo, de lesões do liga-mento cruzado posterior grau III e stress em valgo a 0 grau, o autor recomenda reconstruir o ligamento cruzado poste-rior e tratar conservadoramente a lesão do ligamento cola-teral medial.
No segundo grupo, os que apresentaram gaveta posterior 3+/3+ e stress valgo 0º e 30º positivos, foram tratados com reconstrução do ligamento cruzado posterior e reforço do canto póstero-medial (Hughston)(25,48).
Os que apresentaram ruptura do ligamento cruzado pos-terior associada a ligamento cruzado anpos-terior foram opera-dos inicialmente para reconstruir o ligamento cruzado pos-terior, com uso do enxerto do tendão patelar e, num 2º tem-po, segundo Shelbourne(45), a reconstrução do ligamento cruzado anterior com uso do enxerto do semitendinoso(9, 20-22,34,36,49).
A lesão do complexo póstero-lateral, quando associada a lesão de ligamento cruzado posterior, foi tratada de forma
cirúrgica (técnica descrita por Camanho(5)). Ela consiste num retensionamento das estruturas do canto póstero-la-teral através do aprofundamento do bloco ósseo de inserção do complexo e a fixação com parafuso de esponjosa e ar-ruela na metáfise distal lateral do fêmur. Não usamos a téc-nica descrita por Clancy(11), que propõe a estabilização do canto póstero-lateral pela mudança de direção do bíceps femoral.
Hughston & col.(24) definem o retensionamento do com-plexo ligamentar pela reinserção do retângulo ósseo distal e anteriormente à sua posição original. Por razões de for-mação e de escola, seguimos a técnica proposta por Ca-manho(5).
Quanto às lesões meniscais, foram tratadas, seja por me-niscectomia parcial, seja por sutura nos casos de desinser-ção (principalmente as localizadas no canto póstero-medial do joelho)(8,23,25,27,48,49).
No início do presente trabalho, usávamos a técnica de olecranização, que acabou por não influenciar o resulta-do(30), além de propiciar quadro de infecção; após os quatro primeiros casos, resolvemos abandoná-la.
Quanto ao retorno à atividade desportiva, seis pacientes (50%) retornaram à sua modalidade de origem, quatro pa-cientes (33,3%) não quiseram retornar por outras razões, dois pacientes (16,6%) não retornaram por não terem con-dições para tal. Answorth(2) relata que, de 14 pacientes, somente nove retornaram (64%); Parolie(37) relata que 68% dos pacientes retornaram ao esporte.
Quanto às complicações que tivemos, três casos de ar-trofibrose foram tratados com manipulação sob anestesia. Conseguimos, assim, certo grau de ganho na amplitude ar-ticular. Consideramos também o fato de que dois destes três casos tiveram quadro de infecção no pino de olecrani-zação. Tivemos dois casos de dor persistente à atividade diária e um caso de necrose de pele. A literatura descreve como complicação da reconstrução ligamentar: infecção, hematoma, necrose de pele, rigidez de joelho, derrame pro-longado, tendinite, desconforto do mecanismo extensor, fratura patelar, hérnia muscular, distrofia simpática, lesão vascular e lesão neurológica(16,32,39).
Quanto ao resultado final, obtivemos 50% de bons re-sultados, 33,3% de regulares e 16,6% de ruins. Quando nos deparamos com a literatura, encontramos graus variáveis de bons resultados, visto que as lesões associadas são me-nos freqüentemente descritas em seus resultados percen-tuais.
Estudos realizados por Answorth(2) apresentam 79% de bons resultados em 14 pacientes na avaliação subjetiva; Sisto & Warren(47) fizeram revisão de 13 pacientes com le-sões e os ligamentos cruzados anterior e posterior, com restrição no arco de movimentos e dor crônica em 46% destes pacientes.
Clancy(14) revelou 90% de bons resultados estáticos e bons resultados dinâmicos.
Estudos recentes de Saddler & Noyer(41) sobre a isome-tricidade femoral do ligamento cruzado posterior podem contribuir para o aprimoramento da técnica operatória e, conseqüentemente, melhorar os resultados.
CONCLUSÕES
1) As instabilidades posteriores combinadas são lesões graves, por envolverem não só ligamento cruzado posterior como outras estruturas importantes no mecanismo de esta-bilização articular.
2) O uso do posicionador tibial auxilia a busca de um ponto mais próximo de isometricidade tibial, além de pro-teger os elementos vasculonervosos.
3) O retorno à atividade é mais incerto do que as lesões do ligamento cruzado anterior.
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