Tema 1 - Regulação Econômico-Financeira na Saúde Suplementar
3º Lugar
Proposta de faturamento hospitalar alternativo ao
pagamento fee-for–service, aplicado ao serviço de
parto: pela sustentabilidade do sistema.
Autoras:
Elenilde Pereira da Silva Ribeiro Costa (representante) e
Alessandra da Rocha Arrais
1º PRÊMIO ANS: Concurso de Monografia sobre Saúde Suplementar
Tema I: Regulação Econômico-Financeira na Saúde Suplementar
PROPOSTA DE FATURAMENTO HOSPITALAR ALTERNATIVO AO PAGAMENTO FEE- FOR –SERVICE, APLICADO AO SERVIÇO DE PARTO:
RESUMO
Introdução: O modelo atual de faturamento não agrada aos usuários dos serviços de
saúde, tampouco os operadores desses serviços. Portanto, é necessário encarar o desafio de propor algo diferente nesse segmento, mudando o foco do atendimento a esses usuários, por meio do monitoramento constante dos seus custos e aperfeiçoamento dos protocolos de serviço. O serviço utilizado como desafio para se propor algo novo, foi o serviço de parto, classificado em três tipos: parto de risco habitual, parto de alto risco e parto de risco extremo.
Objetivo: Propor um modelo alternativo ao faturamento hospitalar predominante
atualmente: de pagamento por procedimento para pagamento por pacotes de serviço, na busca da redução de custos e melhor gerenciamento dos serviços.
Método: Trata-se de uma pesquisa exploratória-descritiva, documental, com
abordagem quantitativa, baseada em dados secundários, na qual objetiva-se montar pacotes de faturamento por serviço, considerando dois fatores: custos e protocolos de atendimento, inspirado na metodologia de pacote de serviços desenvolvida por Porter e Kaplan (2016). Para isso, foi analisado o comportamento dos custos hospitalares aplicado ao serviço de parto de um hospital materno infantil, nos anos de 2014 a 2016. Posteriormente foram propostos protocolos de pacotes de serviços, com base nos protocolos que preconizam o que é o parto de risco habitual, parto de alto risco e parto de risco extremo do Ministério da Saúde e Conitec; no indicador QALY e nos indicadores de segurança do paciente.
Resultados: Após o cálculo de custos e estabelecimento de protocolos, foi possível
montar 3(três) pacotes de serviços, classificados como pacotes 1, 2 e 3. A partir da análise dos dados de custos, cruzando com as condições da paciente, utilizando um protótipo de sistema desenvolvido especificamente para fazer essa classificação, se chegou a um custo médio estimado, sendo a paciente de risco habitual classificada como tipo 1 com um custo médio de R$9.652,63; a paciente gestante de alto risco, classificada como tipo 2 apresentou um custo médio de R$ 18.557,99; e a paciente de risco extremo, classificada como tipo 3 apresentou um custo médio de R$ 41.386,49. Possíveis outros desfechos também estão com valores definidos nesses pacotes. A partir desse protótipo, pode ser desenvolvido um sistema que antecipe o valor de quanto vai custar o total dos cuidados com a paciente, dentro do perfil apresentado por ela. Esse mesmo protótipo dar condições para, conforme o grau de risco apresentado pela paciente seja organizado a estrutura de atenção a paciente antes mesmo de ela precisar.
Conclusão: A tabela de faturamento proposta traz maior transparência aos custos
envolvidos no atendimento do paciente, agilidade para os serviços registrados pela assistência e maior transparência no registro desses dados financeiros, pois ao entrar na unidade de saúde, a parturiente seria classificada conforme o grau de risco apresentado. Com isso, tanto a usuária, os hospitais, quanto os operadores do sistema de saúde saberiam o custo estimado do seu atendimento e poderia planejar melhor suas ações. O caso foi aplicado ao serviço de parto de um hospital público, mas pode ser replicado em qualquer instituição, seja pública ou privada, levando-se em consideração os seus custos e os indicadores de qualidade da unidade.
ABSTRACT
Objective:Propose an alternative model to currently predominant hospital billing: from
payment by procedure to payment for service packages, in search of cost reduction and better service management.Method: This is an exploratory-descriptive, documental, research, with a quantitative approach, in which the objective is to set up billing packages per service, considering two factors: costs and service protocols,
inspired by the service package methodology of Porter and Kaplan2. For this, the behavior of hospital costs applied to the delivery service of a public maternity hospital for children from 2014 to 2016 wasanalyzed. Posteriorly,were proposedprotocols to form packages of services, based on the indications of delivery: usual risk, high risk and extreme riskMinistry of Health and Conitec; in the QALY and in the patient safety indicators.Results: After the crossing of costs and protocols, it was possible to set up three (3) service packages, classified as packets 1, 2 and 3. From the analysis of the cost data, crossing the patient's conditions, an estimated average cost, the usual risk patient being classified as type 1 with a cost of R $ 9,652.63, the high-risk pregnant patient classified as type 2 presented a cost of R $ 18,557.99 and the patient of extreme risk, classified as type 3 had an average cost of R $ 41,386.49. Other possible outcomes also have values defined in these packages.Products: Products: Product 1: Prototype of Hospital Billing, developed through the online tool Google Forms, for the preparation of forms, which allowed to separate the service packages in 3 (three types), according to the comorbidities presented by the patient. From this prototype, a system can be developed that anticipates the value of how much it will cost the total care with the patient, within the profile presented by her. This same prototype gives conditions, according to the degree of risk presented by the patient, to organize the structure of patient care before it even needs it. Product 2: Original article entitled "Hospital Billing applied to the birthing service: alternative model to the fee-for-service.Conclusion: When entering the health unit, the parturient would be classified according to the degree of risk presented. Thus, both the patient and the health service would know the estimated cost of their care. This would reduce the number of procedures recorded by the care, allowing more time for the patient, following standardized care protocols. The case was applied to the birthing service of a public hospital, but it can be replicated in any institution, whether public or private, taking into account its costs and unit quality indicators.
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ABRAMGE Associação Brasileira de Planos de Saúde ALCON Alojamento Conjunto
ANAHP Associação Nacional dos Hospitais Privados
CONITEC Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS HMIB Hospital Materno Infantil de Brasília
HRC Hospital Regional de Ceilândia
IHI Institute for Healthcare Improvement
OPAS Organização Panamericana de Saúde
PNGC Programa Nacional de Gestão de Custos
QALY Quality-adjusted life-year
SOGIMIG Associação de Ginecologistas e Obstetras de Minas Gerais SES-DF Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal
LISTA DE FIGURAS
Figura 1: Identificação dos Grupos de Despesa ... 18
Figura 2: Tela inicial do Protótipo Faturamento Hospitalar – Serviço de Parto ... 52
Figura 3: Tela do Protótipo – Critérios de Risco Gestacional 1 ... 52
Figura 4: Tela do Protótipo – Critérios de Risco Gestacional 2 ... 53
LISTA DE TABELAS
Tabela 1: Custo do Hospital Materno Infantil – 2014 a 2016 ... 20
Tabela 2: Custo do Centro Obstétrico do HMIB nos anos 2014 a 2016 ... 22
Tabela 3:Custo da gestante de risco habitual – parto normal ... 39
Tabela 4:Custo da gestante de risco habitual – parto cirúrgico ... 39
Tabela 4: Custo da gestante de alto risco – parto normal ... 45
Tabela 6: Custo da gestante de alto risco – parto cirúrgico ... 46
Tabela 7: Custo da gestante de risco extremo I ... 48
Tabela 8: Custo da gestante de risco extremo II ... 49 Tabela 9: Custo Médio Mensal do Hospital Materno Infantil – 2014 a 2016 ... Erro!
Indicador não definido.
Tabela 10: Custo do Centro Obstétrico do Hospital- nos anos 2014 a 2016 ... Erro!
LISTA DE QUADROS
Quadro 1:Critérios de Parto de Risco Habitual. ... 25
Quadro 2: Critérios de Indicadores QALY ... 30
Quadro 3: Critérios de Indicadores QALY ... 30
Quadro 4: Critérios de da Segurança do Paciente ... 32
Quadro 5:Comparativo entre faturamento por procedimento x faturamento por pacote de serviços baseada em Porter e Kaplan 2016 ... 34
Quadro 6: Fatores de Risco – Paciente de Risco Habitual – Pacote 1 ... 38
Quadro 7: Fatores de Risco – Paciente de Alto Risco Pacote 2 ... 40
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ... 9
2.1. AVALIAÇÃO ECONÔMICA EM SAÚDE ... 13
2.1.1. Classificação de Custos e Métodos de Custeio ... 14
2.2. EXEMPLO DA APLICAÇÃO DO MÉTODO CUSTEIO POR ABSORÇÃO – CASE HMIB ... 18
2.3. COLETA DE DADOS ... 19
2.4. SEGUNDA ETAPA: ESTABELECIMENTO DE PROTOCOLOS – ESTRATIFICAÇÃO DE RISCOS DA GESTANTE ... 23
2.4.1. Protocolos do Serviço de Parto – condições clínicas ... 24
2.4.2. Fatores de qualidade associados – QALY – quality-adjusted life-year ... 29
2.4.3. Indicadores de Segurança do Paciente ... 31
2.5. PROPOSTA DE PACOTES DE SERVIÇOS ... 33
3. OBJETIVO GERAL ... 35 4. PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS ... 36 5. RESULTADOS ... 37 6. DISCUSSÃO ... 54 7. CONCLUSÃO ... 56 8. REFERÊNCIAS ... 57 ANEXOS...90
1. INTRODUÇÃO
O modelo atual de faturamento hospitalar de maior prevalência para pagamento de provedores por serviços de saúde prestados no Brasil e no mundo é o chamado
fee-for-service (FFS).De acordo com artigo elaborado pela Abramge (2017), esse
modelo foi criado nos Estados Unidos, na década de 1930, como base em um emergente sistema privado de seguridade e, caracteriza-se pela “conta aberta”, isto é, hospitais, laboratórios e médicos atendem um determinado paciente de acordo com suas necessidades e repassam para a operadora uma fatura detalhada de todos os recursos humanos e materiais utilizados durante a assistência. O principal sistema dos planos de saúde constatou que os operadores dos planos de saúde classificam o modelo de remuneração FFS como “insustentável, perverso e
ultrapassado”. Abramge (2017, p. 18). Gerenciando esse sistema estão os
planos de saúde que, para Varella (2014 p. 42) são sintetizados da seguinte forma:
O usuário paga e acha caro. O médico recebe da operadora e acha pouco. As operadoras acham que a margem é muito pequena e vão quebrar. É um sistema em que há três partes envolvidas e nenhuma está satisfeita.
Em diagnóstico realizado pela Abramge (2017), o faturamento fee-for-service rege 90% dos contratos entre planos de saúde e provedores de atendimento como hospitais, clínicas, laboratórios e médicos. Tanto nos hospitais públicos, quanto nos hospitais privados esse modelo de faturamento é feito de forma em que cada item utilizado na internação do paciente é detalhado na conta, após um processo de faturamento em que profissionais de saúde contratados pelo hospital analisam a internação. O fee-for-serviceé utilizado há décadas no Brasil. O prestador é remunerado por procedimento. As partes estabelecem previamente uma tabela de preços por procedimento ou conjunto deles.Esse modelo, segundo Porter e Kaplan (2016), recompensa a quantidade dos serviços prestados, não a qualidade ou eficiência dos serviços médicos. Para esses autores, o FFS é amplamente reconhecido, como talvez o maior obstáculo para melhorar a qualidade da assistência médica.
Porter e Kaplan (2013) em artigo realizado sobre como resolver a crise de custos na saúde, entendem que qualquer reforma verdadeira na saúde exigirá o total
abandono do complexo regime de pagamento por serviço prestado (“fee-for-service”). No lugar disso, para eles, os pagadores devem adotar um regime com base no valor (ou benefício) gerado, que cubra o ciclo de assistência inteiro e inclua o tratamento de complicações e comorbidades comuns.
De acordo com Bichuetti e Ali Mere Jr (2016), no modelo de conta aberta, os valores praticados para os mesmos tipos de procedimento variam amplamente entre diferentes prestadores e pagadores. O desempenho não é levado em conta, os custos reais raramente o são e os valores ficam condicionados aos poderes de barganha. Reinternações decorrentes de evoluções clínicas ou erros médicos são novamente remunerados. Na visão desses autores, analisando o modelo brasileiro:
No Brasil o sistema de saúde privado remunera pela quantidade de procedimentos e não pela qualidade. Primeiro porque o foco está na doença e não na prevenção de suas causas. Segundo, porque a preocupação predominante está na forma de remunerar, na redução imediata de custos e não no resultado final do serviço assistencial prestado.
Esse modelo tem estimulado a aplicação de glosas pelos pagadores, baseadas em recursos técnicos ou administrativos ou aplicadas simplesmente de forma linear. Elas se transformaram num dos principais instrumentos de pressão por parte das fontes pagadoras. Para Bichuetti e Ali Mere Jr (2016), há, entretanto, operadoras que tentam evoluir para um modelo de diária compacta, que reduziria o custo administrativo de pré-análise de contas hospitalares, auditorias médicas e glosas. (Glosa é o não pagamento de valores referentes a atendimentos, medicamentos, materiais ou taxas cobradas pelos prestadores por falta de documentação adequada ou incorreção dos valores cobrados, entre outros fatores).
A necessidade de criar um modelo de faturamento, com menos desperdícios e mais ganhos para todos, tanto para o sistema público, quanto para o sistema privado, tem gerado discussões entre os vários entes envolvidos. No Brasil, desde 2014, de acordo com Koike (2017), a Associação Nacional dos Hospitais Privados (ANAHP) lidera um projeto piloto com 18 hospitais para cobrar um valor fixo para determinados procedimentos, mas a iniciativa ainda não colheu frutos devido a dificuldade de definir os padrões a serem seguidos.
Nos Estados Unidos, de acordo com Pearl (2017),o sistema de saúde custa mais de US$ 3 trilhões por ano. Em comparação, a Europa gasta US$ 1,8 trilhão por ano em cuidados de saúde para uma população com quase o dobro do tamanho. Entretanto, para Pearl (2017), a população americana não recebe o atendimento e
a atenção devida. Já no Brasil, de acordo com a Abramge (2015), a saúde movimentou em 2014, R$ 480 bilhões, cerca de 9% do Produto Interno Bruto do Brasil. Desse total, 47% foram gastos com saúde pública e 53% com saúde privada. Ocorre que, de 2014 para cá, dia após dia os recursos de ambos os lados estão ficando exíguos. A saúde pública padece da queda de recursos para ser financiada. Já a saúde privada, devido a crise financeira que ocorre desde 2015, perdeu 2,1 milhões de beneficiários. De acordo com a Abramge (2015), a queda no número de beneficiários é consequência direta da crise econômica e do aumento do desemprego. Ressalta-se que foram encerradas 2,5 milhões de vagas no mesmo período (2015/2016).
Varella (2014) acredita que o modelo de remuneração por pacote de serviços desestimula o uso abusivo de materiais e procedimentos, pois o hospital passa a ganhar mais margem quanto maior for sua efetividade na conduta médica e na utilização dos recursos. Para Varella (2014.p.54), “no Brasil temos medicina de ponta, mas nosso modelo de remuneração é ultrapassado”.
Para propor um novo modelo de faturamento, além da necessidade de se levantar o custo da unidade, faz-se necessário padronizar os processos e insumos para uma segura formulação de preços. Exige uma mudança de paradigma, como bem defendido por Lee e Porter(2013). De acordo com esses autores, o momento em que estamos na saúde exige uma estratégia completamente nova de atuação. Seu ponto central é agregar valor aos pacientes, ou seja, alcançar os melhores resultados com o menor custo. É a mudança de um sistema de saúde orientado para a oferta, organizado em torno dos médicos para um sistema centrado no paciente, organizado em torno das necessidades dos pacientes. O foco não deve ser somente o volume e a rentabilidade dos serviços prestados — visitas, internações, procedimentos e testes, mas, para os resultados alcançados pelos pacientes. Quando se muda o foco, o paciente passa a ser visto na sua integralidade, buscando-se atingir maior efetividade nos cuidados com ele, envolvendo toda a rede, desde a baixa até a alta complexidade. Lee e Porter (2013) entendem que um dos passos iniciais para se fazer um novo tipo de atendimento ao paciente, que foque no cuidado, é calcular o custo por paciente. Poucos médicos têm algum conhecimento do custo de cada componente dos atendimentos, muito menos como os custos se relacionam com os resultados alcançados. Na maioria das organizações de serviços de saúde, praticamente não há informações precisas sobre o custo de todo o ciclo de atendimento de um paciente
com uma determinada patologia. Em vez disso, a maioria dos sistemas de contabilidade de custos hospitalares está baseada em departamentos, não no paciente e projetada para o faturamento das transações reembolsadas por serviço. Lee e Porter (2013) enfatizam que sem compreender os custos reais do atendimento das patologias dos pacientes, muito menos como os custos estão relacionados aos resultados, as organizações de serviços de saúde voam às cegas para decidir como melhorar os processos. Os médicos e os administradores lutam em torno de cortes arbitrários, em vez de trabalharem juntos para agregar valor aos serviços. Segundo Lee e Porter (2013), conhecendo os custos reais permitirá que os médicos trabalhem com os administradores para melhorar o valor do atendimento-objetivo fundamental das organizações de saúde.
Portanto, o que está se propondo é uma alternativa ao modelo de faturamento atual, como vistas a melhor o serviço prestado. Para isso, esse trabalho levou em consideração a análise de custos e a criação de protocolos padronizados, que teve como inspiração a metodologia desenvolvida por Porter e Kaplan (2016) chamado
Bundled Service, ou pacote de serviços. Por esse modelo, o pagamento é ajustado
de acordo com o risco. As diferenças na idade e estado de saúde dos pacientes afetam a complexidade, o resultado e o custo do tratamento de uma condição médica particular, assim como suas condições sociais e de vida. Para Porter e Kaplan (2016), esses fatores de risco devem estar refletidos no pagamento via Bundled services e nas expectativas de resultado.
2. REFERENCIAL TEÓRICO
2.1. AVALIAÇÃO ECONÔMICA EM SAÚDE
A análise de custos faz parte de um campo de saúde, denominado de Economia da Saúde. Constantemente, aqueles envolvidos com atenção à saúde querem seja para planejar, fomentar, assistir, ser assistido ou pagar por esses serviços, são pressionados por inúmeras questões que precisam ser respondidas. Na área da saúde da mulher essas questões versam sobre, segundo Brasil (2008):
a) Ecografia obstétrica deve ser realizada em todos os pré-natais?
b) É necessário coletar exames laboratoriais em todas as avaliações de rotina do pré-natal?
c) Mamografia de rotina deve ser oferecida para mulheres abaixo dos 50 anos de idade?
d) Ressonância magnética deve ser adquirida por todas as maternidades com setor de Alto Risco?
Para responder a essas questões que foram apresentadas por Brasil (2008), normalmente, o gestor se baseava em suas experiências individuais ou opiniões de especialistas, nem sempre ideais para atender as necessidades dos indivíduos ou do coletivo.
A forma correta de se responder a essas questões deve ser respondida à luz de outras questões-chave, coletadas e sistematizadas de forma a facilitar a tomada de decisão12:
a) A iniciativa é eficaz e efetiva?
b) Qual a sua disponibilidade e factibilidade? c) Qual o custo?
d) Como se compara com as alternativas disponíveis?
As respostas às letras “a” e “b” são dadas pela Medicina Baseada em Evidências, na análise de ensaios clínicos randomizados, revisões sistemáticas, estudos de coorte e registros locais. Já as perguntas “c” e “d” são fornecidas pela análise econômica aplicada à saúde. De acordo com Brasil12, deve-se
estabelecer se o benefício conferido está em uma proporção razoável com o custo que adiciona, é uma questão-chave para a tomada de decisão racional.
Segundo o estudo realizado pelo Ministério da Saúde (2012), a Economia da Saúde surgiu como uma área de conhecimento que integra tanto o campo da Economia, como o da saúde, com o objetivo de potencializar o uso dos recursos. Sob a perspectiva do SUS, a Economia da Saúde nasce como área para se discutir o financiamento do sistema e a definição da melhor distribuição de recursos, fornecendo
subsídios à tomada de decisão por parte dos gestores, a fim de garantir o direito constitucional, porém sem perder de vista que os recursos são limitados.
2.1.1.Classificação de Custos e Métodos de Custeio
Segundo Alonso (1999, citado por Ministério da Saúde, 2013), o conhecimento dos custos dos serviços públicos é fundamental para se atingir uma alocação eficiente de recursos. O desconhecimento dos custos é o maior indicador de ineficiência no provimento dos serviços públicos. Para isso, é preciso compreender os conceitos, os construtos, os objetivos das suas criações para que se possa fazer a transposição a mais valiosa possível para o setor público. Dessa forma, os custos podem ser divididos de acordo com seu comportamento e aplicabilidade, da seguinte maneira, de acordo com Brasil (2013):
Quanto ao comportamento:
a) Custos fixos: são aqueles cujo valor não se altera quando se modifica o volume produzido, em determinado período de tempo e em certa capacidade instalada. Existem, mesmo que não haja produção (ex.: mão de obra indireta, seguro da fábrica).
b) Custos variáveis: são aqueles cujo valor se altera na mesma proporção das oscilações nos volumes produzidos (ex.: mão de obra direta, matérias-primas e materiais diretos).
Quanto à sua aplicabilidade:
a) Custos indiretos: são aqueles que, por dificuldade de apropriação, irrelevância ou por sua própria natureza, não se identificam com o produto final. Necessitam de aproximações, isto é, algum critério de alocação (rateio) para serem atribuídos aos produtos.
b) Custos diretos: são aqueles diretamente incluídos no cálculo dos produtos. Apresentam a propriedade de serem perfeitamente mensuráveis de maneira objetiva, exigindo para isso uma medida de consumo: quilograma, hora, quilowatt, quantidade etc.
Camargos e Gonçalves (2004, citado por Ministério da Saúde, 2013) afirmam que os métodos de custeio definem de que forma e quais custos (e despesas) devem ser alocados aos produtos. Esses métodos podem ter objetivos tanto legais quanto gerenciais, com abordagens distintas.
2.1.1.1. Custeio por Absorção
Para o Ministério da Saúde (2013), a implantação de um sistema de gestão de custos na saúde é essencial para dirimir essa falta de informações gerenciais de qualidade, tendo como base fundamentos da metodologia de custeio por absorção. Esse modelo exige uma sequência de procedimentos, metodologicamente defensáveis, para sua implementação. Essas ações podem ser realizadas de forma contínua ou paralela, porém não há como desconsiderarmos alguma delas.
Segundo Camargos e Gonçalves (2004), o método do custeio por absorção é aquele em que todos os custos (diretos e indiretos) são alocados ao produto, tanto da área meio, como da área fim.
O Programa do Ministério da Saúde, Programa Nacional de Gestão de Custos- PNGC (2013) destaca como vantagem do método custeio por absorção o fato de que a sua apuração é possível a partir da segmentação da instituição em centros de custos. Ademais, o sistema de custeio por absorção controla o custo e o desempenho da entidade e dos centros de custos (áreas de atividades específicas), podendo comparar os custos estimados com os valores orçados. Isso indicará, de uma forma geral, quando os custos da instituição excederão os valores orçados.
Para o PNGC (2013), de forma macro, a implantação de um sistema de gestão de custos deve, idealmente, estar alinhada aos objetivos estratégicos da organização. Lembrando que a estratégia deve guiar decisões, as ações podem ser sintetizadas, de modo geral, nos seguintes passos15:
a. Segmentação do hospital em centros de custos e a classificação destes quanto as suas funções;
b. Definições e classificação de itens de custos, critérios de rateios e de produção, além da forma de alocá-los aos centros de custos; c. Produção das informações de custos – coleta de dados;
d. Cálculos – definição da transferência dos custos aos centros de custos finais (ou produtivos) de forma a possibilitar a determinação dos custos unitários dos serviços prestados;
e. Produção de relatórios; f. Análise das informações.
Assim, em uma visão geral, as informações de custos, ao serem analisadas e compreendidas, devem possibilitar:
• a identificação de quais e como os recursos foram utilizados (humanos, materiais, serviços, tecnologia e outros);
• a composição das atividades constitutivas dos serviços/bens prestados/produzidos nas organizações de saúde;
• o rastreamento dos custos por centros de custos ou unidades operacionais (departamentos e divisões) e por objeto (paciente e tipo de serviço);
• por fim, a construção de um arcabouço de informações suficiente para a compreensão dos processos gerenciais internos na perspectiva dos custos e sua correlação com os serviços prestados e com os demais indicadores assistenciais.
Enfim, busca-se uma visão gerencial para análise das informações criadas, utilizando-as como indicadores de resultados e indicadores de processos em uma dimensão não apenas financeira. Busca-se a efetividade das ações associado a outros indicadores de qualidade.
De acordo com o PNGC (2013), a metodologia apresentada, de forma simples e sucinta, é a mais utilizada pelas instituições de saúde, e proporcionam indicadores e informações de extrema importância para a gestão de seus custos. O sistema de Custeio por absorção faz a apropriação integral de todos os custos (diretos, indiretos, fixos e variáveis) aos produtos/serviços finais.
2.1.1.2. Custeio Pleno
Também denominado integral ou RKW, o custeio pleno difere do custeio por absorção por considerar que devem ser agregados não apenas os custos de produção, mas todas as demais despesas da organização.
2.1.1.3. Custeio Marginal
Por esse método o produto é responsável apenas pelos custos e despesas variáveis que produz. Pode ser entendido como o custo da última unidade fabricada (ou de uma unidade a mais).15
2.1.1.3. Custeio Direto e Variável
Segundo Camargos e Gonçalves (2004), no método de custeio direto, inicialmente, classifica-se os custos em indiretos e diretos, mas somente os custos diretos são apropriados aos produtos. De acordo somente os gastos variáveis (tanto custos como despesas) são apropriados aos produtos. Os custos fixos e as despesas fixas são lançados, em sua totalidade, na DRE. No método de custeio variável, inicialmente, classifica-se os custos em fixos (geralmente custos indiretos) e variáveis (geralmente custos diretos).
2.1.1.4. Custeio ABS ou Custeio por Atividade
Esse método de custeio parte do princípio de que não são os recursos que são consumidos pelo produto, mas sim, as atividades; e estas, por sua vez, consomem os recursos. O custo do processo é definido pelo custeamento de cada atividade que
compõe o processo, sendo o custo final do processo a soma dos custos dos recursos consumidos pelas várias atividades que o compõe.
É importante considerar que o trabalho de custos aqui realizado foi feito antes desse trabalho de dissertação pela autora, quando trabalhava no Núcleo de Gestão de Custos do HMIB. Para aplicar essa metodologia no ambiente público, a Secretaria de Saúde do Distrito Federal, responsável regional pela implantação da Gestão de custos no Distrito Federal, escolheu alguns hospitais pilotos, no Distrito Federal (Hospital Regional da Ceilândia, Hospital de Base, Hospital de Santa Maria, Hospital de Taguatinga e o Hospital Materno Infantil de Brasília – HMIB). O Núcleo de Gestão de Custos foi implementado por meio da Portaria SES/DF nº 288 de 25/10/2013 e a Portaria SES/DF nº 74 de 29/04/2015 em seu art. 2º designou a Diretoria de Planejamento da SES/DF como coordenadora da implantação da gestão de custos no DF. O foco desse trabalho, realizado pelo Núcleo de Gestão de Custos do Hospital, passou pelas seguintes etapas, seguindo as etapas estipuladas pelo PNGC- Brasil (2013):
1ª fase: Estruturação das unidades por Centro de Custos (2013)– para estruturar a instituição por centro de custos, tomou-se por base, além do organograma da instituição, os serviços de maior interesse, seja pelo conhecimento de seus custos, seja pela relevância de despesas efetuadas e(ou) pela produção e importância na estrutura da instituição. Os centros de Custos dividem-se em Administrativos (relacionados à atividade de natureza administrativa), Centros de Custos intermediários (executa atividades complementares aos exercidos pelos centros de custos finais) e Centros de Custos Finais (Centro de custos que desenvolve atividade diretamente relacionada com os objetivos principais da instituição, ou seja, unidade que presta serviço diretamente aos pacientes).
2ª fase: Metodologias de Alocação de Gastos – para se fazer a alocação de gastos, o PNGC- Brasil (2013) enfatiza que se faz necessário o perfeito conhecimento do processo de trabalho de cada centro de custos administrativo e intermediário, quais seus produtos e como eles são distribuídos ou consumidos pelos demais centros de custos, tanto intermediários, quanto finais. A definição das alternativas de bases de alocação (critério de rateio) depende desse conhecimento.
3ª fase: Identificação dos Grupos de Despesas – consiste no agrupamento dos gastos diretos e indiretos de acordo com os elementos similares: pessoal, serviços de terceiros, materiais de consumo e despesas gerais.
Figura 1: Identificação dos Grupos de Despesa
Fonte: PNGC (2006).
4ª fase: Levantamento da Produção: o levantamento da produção de cada centro de custos deverá ser realizado conforme a unidade de medida padronizada.
5ª fase: Cálculo do custo direto: consiste na soma dos custos diretos (pessoal, material de consumo e outros) atribuídos a cada centro de custos.
6ª fase: Cálculo do custo indireto: consiste na soma dos custos indiretos recebidos dos centros de custos de administrativos e intermediários.
7ª fase: Cálculo do custo total: soma do custo direto com os indiretos recebidos dos centros de custos de administrativos e intermediários.
8ª fase: cálculo do custo médio unitário: consiste na razão entre o custo médio total dividido pela produção do centro de custos.
Com base no custo médio dos produtos apresentados, poderemos constatar o valor dos tratamentos e simular valores de pacotes de serviços.
2.2. EXEMPLO DA APLICAÇÃO DO MÉTODO CUSTEIO POR ABSORÇÃO –
CASE HMIB
O Hospital Materno Infantil de Brasília–HMIB, onde foi estudado para aplicação da metodologia proposta é um hospital público, geral, de grande porte, alta complexidade, habilitado para prestar os serviços de SADT, Ambulatorial e Hospitalar. Possui 310 leitos existentes, sendo 173 leitos de Enfermaria, 45 leitos de Pronto Socorro, 92 leitos de UTI (08 UTI Materna, 16 UTI Pediátrica e 68 leitos UTI Neonatal).
Dados de produção fornecidos pelo Núcleo de Estatística do Hospital registraram que no ano de 2016 foram realizadas 74.815 consultas ambulatoriais, 3.975 partos, 1.499 cirurgias eletivas realizadas e 1.713 cirurgias realizadas de emergência. Foram internados 17.251 pacientes, sendo 4.236 somente na Maternidade.
Foram coletadas todas as despesas ocorridas no hospital, nos anos de 2014 a 2016, bem como a produtividade dos Centros de Custos para se calcular o custo dos procedimentos.
2.3. COLETA DE DADOS
1ª ETAPA: Levantamento dos Custos: O fornecimento de dados ocorreu
mensalmente, por meio do levantamento de notas fiscais, relatórios de execução de contratos de executores, sistemas corporativos de Pessoal e de Material, além de notas fiscais e informações de contratos. A produção das áreas foi coletada por e-mail e relatórios apresentados pelo Núcleo de Estatística do hospital. Para fazer a classificação desses dados coletados no hospital, separa as despesas em 4(quatro) grandes grupos, a saber (2013):
Despesa de Pessoal: Retirados do sistema de Pessoal – itens que estão
diretamente relacionados à folha de pagamento, isto é, salários e encargos, provisão de férias, 13º salário, horas extras, encargo patronal, etc, por centro de custos, sem rateios.
Despesa de Consumo: Retirados do sistema de Material – itens consumidos
por centro de custos, classificados em: artigos de expedientes, tecidos e vestuários, materiais para manutenção e conservação, gases medicinais, materiais radiológicos, materiais laboratoriais, artigos de higiene e limpeza, combustível e lubrificante, material médico-cirúrgico, instrumentais, produtos químicos, etc., mensalmente, sem rateios.
Despesa de serviços terceirizados: Corresponde à compra de serviços
específicos não desenvolvidos pelos funcionários da instituição, em um período determinado, tais como vigilância e segurança, higienização e limpeza, laboratório, clínicas e outros serviços. Seu pagamento ocorre mediante a apresentação de nota fiscal, recibos etc, necessário fazer rateios.
Despesas Gerais: Outras despesas de custeio, tais como: água, taxas de
serviços públicos, energia elétrica, seguros, telefone, despesas financeiras (juros de mora, taxas bancárias), etc.
Considerando os quatro grandes grupos de custos, foi possível chegar ao custo médio total do Hospital Materno Infantil, referente aos anos de 2014 a 2016, que podem ser visualizados na tabela a seguir:
Tabela 1: Custo do Hospital Materno Infantil – 2014 a 2016
Custo Hospital Materno Infantil de Brasília - HMIB
Item de custo Valor médio
mensal 2014 Valor médio mensal 2015 Valor médio mensal 2016 Média mensal Custos Diretos Pessoal R$17.678.191,03 R$ 18.257.335,57 R$18.185.669,95 R$ 18.040.398,85 Material de Consumo R$ 1.967.692,60 R$ 1.293.758,34 R$ 1.129.771,60 R$ 1.463.740,85 Combustíveis e Lubrificantes Automotivos R$ 5.585,73 R$ 5.549,28 R$ 6.547,20 R$5.894,07 Combustíveis e Lubrificantes para Outras Finalidades R$ 66.302,73 R$ 111.906,67 R$ 102.870,00 R$93.693,13 Gases Medicinais R$ 116.058,25 R$ 40.397,78 R$ 40.963,66 R$65.806,56 Material de Expediente R$ 7.991,41 R$ 3.495,66 R$ 3.639,47 R$5.042,18 Material de Limpeza R$ 19.736,50 R$ 31.648,67 R$ 19.519,20 R$23.634,79 Material Laboratorial R$ 255.426,08 R$ 199.319,78 R$ 104.312,27 R$186.352,71 Material Médico-Hospitalar R$ 901.923,19 R$ 407.718,11 R$ 341.515,38 R$550.385,56 Material Odontológico R$ 0,00 R$ 659,86 R$ 5.633,76 R$3.146,81 Material para Reabilitação (Órteses, próteses e materiais especiais - OPME) R$ 11.190,44 R$ 12.959,17 R$ 7.908,57 R$10.686,06 Medicamentos R$ 392.449,71 R$ 330.114,33 R$ 367.979,91 R$363.514,65
Nutrição Enteral R$ 130.066,03 R$ 137.867,31 R$ 112.368,22 R$126.767,19 Outros Materiais de Consumo R$ 60.962,54 R$ 12.121,73 R$ 16.513,96 R$29.866,08 Custos Indiretos Serviços de Terceiros R$ 2.702.103,83 R$ 2.665.402,81 R$ 2.830.178,29 R$ 2.732.561,64 Outros Serviços de Terceiros - Pessoa Jurídica (FUNAP) R$ 8.615,45 R$ 5.795,74 R$ 6.858,56 R$7.089,92 Serviço de Esterilização de Materiais R$ 0,00 R$ 23.953,53 R$ 19.835,60 R$21.894,57 Serviço de Manutenção e Conservação de Bens Imóveis R$ 114.962,47 R$ 27.052,39 R$ 522.913,05 R$221.642,64 Serviço de Manutenção e Conservação de Máquinas e Equipamentos R$ 503.891,84 R$ 503.917,42 R$ 725.426,71 R$577.745,32 Serviços de Apoio Administrativo, Técnico e Operacional (Recepcionistas ) R$ 71.461,92 R$ 26.185,82 R$ 0,00 R$48.823,87 Serviços de Fornecimento de Alimentação - Pessoa Jurídica R$ 716.651,22 R$ 688.751,99 R$ 491.383,60 R$632.262,27 Serviços de Limpeza e Conservação R$ 894.355,79 R$ 950.644,40 R$ 1.053.750,72 R$966.250,30 Serviços de Tecnologia da Informação R$ 10.341,85 R$ 10.258,18 R$ 10.010,04 R$10.203,36
Serviços de Vigilância e/ou Segurança R$ 381.823,30 R$ 428.843,35 R$ 491.383,60 R$434.016,75 Despesas Gerais R$ 252.819,86 R$ 306.235,09 R$ 343.188,56 R$ 300.747,84 Serviço de Água e Esgoto R$ 155.586,62 R$ 167.046,14 R$ 194.188,15 R$172.273,64 Serviços de Energia Elétrica R$ 81.480,35 R$ 124.967,24 R$ 134.378,57 R$113.608,72 Serviços de Telecomunicações Fixa R$ 15.752,89 R$ 14.221,72 R$ 14.621,84 R$14.865,48 Total Geral R$22.600.807,32 R$22.522.731,81 R$22.488.808,39 R$22.537.449,17
Fonte: Sistema APURASUS/MS
Após o levantamento das despesas totais do hospital, chegou-se ao custo do Centro Obstétrico, local onde se aplica o serviço de parto. O hospital estudado tem um custo médio mensal aproximado de R$ 22,5 milhões e o centro de custo do Centro Obstétrico total representa aproximadamente 12% desse valor total.
De posse das informações dos custos do hospital, partiu-se para se conhecer os custos do Centro Obstétrico, conforme apresentados na Tabela 2:
Tabela 2: Custo do Centro Obstétrico do HMIB nos anos 2014 a 2016
Custo médio mensal do Centro Obstétrico Hospital- 2014 a 2016
Item de custo Valor médio
mensal 2014 Valor médio mensal 2015 Valor médio mensal 2016 Média mensal 1- Pessoal R$1.471.661,88 R$1.764.916,52 R$1.627.355,17 R$1.621.311,19 2-Material de Consumo R$ 70.263,83 R$ 48.519,86 R$ 51.254,50 R$ 56.679,40 3-Serviços de Terceiros R$ 184.878,76 R$ 167.949,62 R$ 177.484,20 R$ 176.770,86 4-Despesas Gerais R$ 21.677,58 R$ 21.955,44 R$ 24.651,24 R$ 22.761,42
Total Custo Diretos= (1+2) R$1.541.925,71 R$1.813.436,38 R$1.678.609,67 R$1.677.990,59 Total Custos Indiretos = (3+4) R$ 206.556,34 R$ 189.905,06 R$ 202.135,44 R$ 199.532,28 Rateios Recebidos R$1.254.157,88 R$ 886.902,33 R$ 907.125,74 R$1.016.061,98 5 - Custo Total = (Custos Diretos + Indiretos+ Rateios) R$3.002.639,92 R$2.890.243,78 R$2.787.870,84 R$2.893.584,85
6- Produção (quantidade de partos)
441 320 331 364
7- Custo Médio Parto
Normal= (5/6) R$6.808,71 R$ 9.032,01 R$ 8.500,59 R$ 8.113,77
8- Custo Médio Parto Cirúrgico (7 +
cirurgia porte 2)
R$ 9.690,09 R$ 11.913,39 R$ 11.381,97 R$ 10.995,15
Fonte: Sistema APURASUS/MS
O custo de um parto normal de risco habitual no referido hospital analisado está em média de R$ 8.113,77. O valor do parto cirúrgico corresponde ao valor do parto, acrescido do porte 2 de uma cirurgia no referido hospital (acrescentado das despesas cirúrgicas), que é de R$ 2.881,38. Dessa forma, caso a gestante precise fazer um parto cirúrgico, o custo médio por parto cirúrgico será de R$ 10.995,15.É importante destacar que, no campo da produção, quanto mais se produz, menor é o custo do produto e vice-versa. A partir desses valores se elaborou pacotes de serviços, considerando os protocolos envolvidos.
2.4. SEGUNDA ETAPA: ESTABELECIMENTO DE PROTOCOLOS – ESTRATIFICAÇÃO DE RISCOS DA GESTANTE
O serviço abordado para se propor protocolos, visando à criação de uma nova forma de faturamento foi o serviço de parto. O caminho da paciente foi dividido em três modalidades: paciente com gestação de risco habitual, paciente com gestação de alto risco e paciente com gestação de risco extremo.
De acordo com Nota Técnica feita pelo Governo de Minas Gerais e pela Associação de Ginecologistas e Obstetras de Minas Gerais-SOGIMIG (2013), a estratificação da população perinatal por estratos de riscos é um elemento central da organização da rede de atenção à saúde da mulher e da criança, possibilitando atenção diferenciada segundo as necessidades de saúde, ou seja, a atenção certa, no lugar certo, com o custo certo e com a qualidade certa. Posteriormente, após saber o caminho a ser seguido por essa paciente, com base em protocolos definidos oficialmente pelo Ministério da Saúde brasileiro (2012) foram considerados também fatores qualitativos com base em alguns indicadores já conhecidos mundialmente:
QALY- quality adjusted life year e Indicadores de Segurança do Paciente. Serão com base nesses indicadores que proporemos pacotes de serviços.
2.4.1. Protocolos do Serviço de Parto – condições clínicas
Essa fase consistiu em escolher protocolos a serem seguidos no serviço de parto. O caminho da paciente foi dividido em três modalidades: paciente com gestação de risco habitual, paciente com gestação de alto risco e paciente com gestação de risco extremo, baseado na metodologia do Ministério da Saúde e da CONITEC.
Para Caldeyro-Barcia (2012), a gestação de alto risco é aquela na qual a vida ou a saúde da mãe e(ou) do feto e(ou) do recém-nascido têm maiores chances de serem atingidas que as da média da população considerada. A partir de alguns fatores clínicos, pode-se prever se a paciente será classificada como de Risco Habitual ou de Alto Risco. De acordo com o estudo da SOGIMIG (2013), quanto à prevalência, estima-se que 85% das gestantes sejam de risco habitual e de médio risco; 11,2%, de alto risco; e 3,8%, de muito alto risco (incluindo 0,7% de malformação). O Manual Técnico de Gestação de Alto Risco do Ministério da Saúde(2012)apresenta os marcadores e fatores de risco gestacionais presentes anteriormente à gestação, bem como situações que podem ocorrer durante a gravidez – início ao fim, conforme o grau de risco, assessorado pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS – CONITEC (2017). A referida Comissão tem como atribuição, dentre outras, constituir ou alterar Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas. O Protocolo de Diretrizes de Atenção à Gestante foi elaborado por um grupo multidisciplinar, composto por médicos obstetras, médicos de família, clínicos gerais, médico neonatologista, médico anestesiologista e enfermeiras obstétricas, convidados pela CONITEC e pela Coordenação Geral da Saúde da Mulher (CGSM) do Ministério da Saúde, visando orientar as mulheres brasileiras, os profissionais de saúde e os gestores, nos âmbitos público ou privado, sobre importantes questões relacionadas às vias de parto, suas indicações e condutas, baseadas nas melhores evidências científicas disponíveis.
De acordo com levantamento realizado pelo Ministério da Saúde (2012), a cada ano acontecem no Brasil cerca de 3 milhões de nascimentos, e cerca de 98% deles acontecem em estabelecimentos hospitalares, sejam públicos ou privados. Caracterizam-se como parto de risco habitual:
a) mulheres em trabalho de parto com parto normal planejado (espontâneo ou induzido) entre 37 e 42 semanas de gestação com feto único, vivo e em apresentação cefálica;
b) gestantes com ruptura prematura de membranas no termo ou imediatamente antes do parto;
c) parturientes que apresentarem eliminação de mecônio imediatamente antes ou durante o trabalho de parto;
d) anormalidades ou complicações mais comuns encontradas na assistência ao trabalho de parto e parto em todas as suas fases;
e) recém-nascido normal imediatamente após o parto e nas primeiras horas de vida;
f) recém-nascido imediatamente após o parto na presença de líquido meconial;
g) recém-nascido normal em alojamento conjunto e no momento da alta; e
h) aleitamento materno e estímulo à amamentação.
No estudo intitulado Diretriz Nacional de Assistência ao Parto Normal (2016), se uma mulher busca orientação ou assistência em uma maternidade ou unidade de parto extra, peri ou intra-hospitalar e estiver em trabalho de parto estabelecido (≥ 4 cm de dilatação cervical), ela será admitida para assistência. Para o Ministério da Saúde (2016), a duração do trabalho de parto ativo pode variar: – nas primíparas dura em média 8 horas e é pouco provável que dure mais que 18 horas; – nas multíparas dura em média 5 horas e é pouco provável que dure mais que 12 horas.
Por esse Protocolo da Conitec (2016), deve-se registrar as seguintes observações no primeiro período do trabalho de parto: frequência das contrações uterinas de 1 em 1 hora; – pulso de 1 em 1 hora; – temperatura e PA de 4 em 4 horas; – frequência da diurese; – exame vaginal de 4 em 4 horas ou se houver alguma preocupação com o progresso do parto ou em resposta aos desejos da mulher (após palpação abdominal e avaliação de perdas vaginais). Um partograma com linha de ação de 4 horas deve ser utilizado para o registro do progresso do parto, modelo da OMS ou equivalente19. O Quadro 1 demonstra com indicadores o que se enquadra
em parto de risco habitual e de alto risco.
Quadro 1: Critérios de Parto de Risco Habitual.
Descrição do Risco – Risco Habitual
Características individuais e condições sociodemográficas favoráveis:
Idade entre 16 e 34 anos Gravidez planejada ou desejada
História reprodutiva anterior:
Ausência de intercorrências clínicas e(ou) obstétricas na gravidez anterior e(ou) na atual
Pré-natal adequado para identificação do risco obstétrico:
Início de Pré-Natal até a 12º semana de gestação
Orientação nutricional visando à promoção do estado nutricional adequado Ter realizado os exames preconizados no atendimento pré-natal
Intervalo entre as consultas: o total de consultas deverá ser de, no mínimo, 6 (seis), com acompanhamento intercalado entre médico e enfermeiro.
Cuidados com a saúde bucal
Consultas realizadas conforme o seguinte cronograma:
Até 28ª semana –mensalmente
Da 28ª até a 36ª semana–quinzenalmente Da 36ª até a 41ª semana –semanalmente
Descrição do Risco – Alto Risco Existência de pré-natal
Ausência de Controle de pré-natal
Características individuais e condições sóciodemográficas desfavoráveis:
Idade maior que 35 anos
Idade menor que 15 anos ou menarca há menos de 2 anos Altura menor que 1,45m
Peso pré-gestacional menor que 45kg e maior que 75kg (IMC<19 e IMC>30); – Anormalidades estruturais nos órgãos reprodutivos
Situação conjugal insegura Conflitos familiares
Baixa escolaridade
Condições ambientais desfavoráveis Dependência de drogas lícitas ou ilícitas Hábitos de vida – fumo e álcool
Exposição a riscos ocupacionais: esforço físico, carga horária, rotatividade de horário Exposição a agentes físicos, químicos e biológicos nocivos, estresse
História reprodutiva anterior:
Abortamento habitual
Morte perinatal explicada e inexplicada
História de recém-nascido com crescimento restrito ou malformado Parto pré-termo anterior
Esterilidade/infertilidade
Nuliparidade e grande multiparidade Síndrome hemorrágica ou hipertensiva Diabetes gestacional
Cirurgia uterina anterior (incluindo duas ou mais cesáreas anteriores)
Condições clínicas preexistentes:
Hipertensão arterial Cardiopatias Pneumopatias Nefropatias
Endocrinopatias (principalmente diabetes e tireoidopatias) Hemopatias
Doenças neurológicas (como epilepsia)
Doenças psiquiátricas que necessitam de acompanhamento (psicoses, depressão grave etc.) Doenças autoimunes (lúpus eritematoso sistêmico, outras colagenoses)
Alterações genéticas maternas
Antecedente de trombose venosa profunda ou embolia pulmonar
Ginecopatias (malformação uterina, miomatose, tumores anexiais e outras)
Portadoras de doenças infecciosas como hepatites, toxoplasmose, infecção pelo HIV, sífilis terciária (USG com malformação fetal) e outras DSTs (condiloma)
Hanseníase Tuberculose
Dependência de drogas lícitas ou ilícitas
Qualquer patologia clínica que necessite de acompanhamento especializado Doenças infecciosas (considerar a situação epidemiológica local)
Neoplasias
Exposição indevida ou acidental a fatores teratogênicos.
Doença obstétrica na gravidez atual:
Desvio quanto ao crescimento uterino, número de fetos e volume de líquido amniótico Trabalho de parto prematuro e gravidez prolongada
Ganho ponderal inadequado Pré-eclâmpsia e eclâmpsia Amniorrexe prematura Hemorragias da gestação Insuficiência istmo-cervical Aloimunização Apresentação Pélvica
Vírus Herpes simples (HSV) Óbito fetal
Intercorrências clínicas:
Doenças infectocontagiosas vividas durante a presente gestação (ITU, doenças do trato respiratório, rubéola, toxoplasmose etc.)
Doenças clínicas diagnosticadas pela primeira vez nessa gestação (cardiopatias, endocrinopatias) Nascimento Pré-Termo (ou nascimento prematuro ocorre quando o recém-nascido nasce com menos de 37 semanas de idade gestacional 36 semanas e 6 dias ou menos)
Fatores relacionados à gravidez atual:
Restrição do crescimento intrauterino (Fetos pequenos para a idade gestacional) Polidrâmnio ou oligoidrâmnio (quantidade líquido amniótico)
Gemelaridade
Malformações fetais ou arritmia fetal Gestação múltipla
Placenta Prévia Centro total ou centro parcial
Acretismo placentário – gestante com cesariana prévia
Distúrbios hipertensivos da gestação (hipertensão crônica preexistente, hipertensão gestacional ou transitória)
Infecção urinária de repetição ou dois ou mais episódios de pielonefrite
Anemia grave ou não responsiva a 30-60 dias de tratamento com sulfato ferroso Infecções como a rubéola e a citomegalovirose adquiridas na gestação atual Evidência laboratorial de proteinúria
Desnutrição materna severa
Obesidade mórbida ou baixo peso (nestes casos, deve-se encaminhar a gestante para avaliação nutricional)
NIC III (nestes casos, deve-se encaminhar a gestante ao oncologista)
Alta suspeita clínica de câncer de mama ou mamografia com Bi-rads III ou mais (nestes casos, deve-se encaminhar a gestante ao oncologista)
Adolescentes com fatores de risco psicossocial
Dar antibióticos para a mãe em caso de qualquer uma das condições:
Temperatura da mãe ≥38 ° C
História de mau cheiro do líquido vaginal Ruptura de membranas > 18 horas
Dar sulfato de magnésio à mãe em caso de qualquer uma das condições:
PA diastólica ≥110 mmHg e 3+ proteinúria
PA diastólica ≥90 mmHg, 2+ proteinúria, e qualquer um dos itens: dor de cabeça forte, distúrbios visuais, dor epigástrica
Dar medicação anti-hipertensiva à mãe se PA sistólica > 160 mmHg • Objetivo: manter PA <150/100 mmHg
2.4.2. Fatores de qualidade associados – QALY –quality-adjusted life-year
O sistema de saúde, tanto público quanto privado, custa caro. Para fazer análises de quais investimentos fazer é preciso estabelecer prioridades. De acordo com Vergel e Sculpher (2008), países como Reino Unido, Austrália, Canadá, Países Baixos e países escandinavos fazem análises além do custo-benefício. Para isso eles levam consideração o custo-efetividade dos investimentos. A metodologia utilizada por eles é o custo- utilidade, pela qual se mensura o desfecho em saúde usando o indicador QALY, que é a forma utilizada de estimar os efeitos em saúde.
Por essa metodologia se analisam os custos estimados do investimento em saúde, comparado com os meios que está se utilizando atualmente e se vale a pena fazer esse investimento ou não. Tal metodologia foi desenvolvida, de acordo com Ferreira (2003), na década de 70, como uma forma de analisar os ganhos em saúde e suas alterações tanto em qualidade de vida ganha, como em tempos de vida ganhos (mortalidade). O QALY é um indicador de como evoluiu um estado de saúde de uma pessoa. Um ano de perfeita saúde para o QALY gera o indicador 1. A morte é considerada equivalente ao indicador 0. Contudo, segundo Phillips e Thompson (2001), alguns estados de saúde podem ser considerados piores que a morte, logo é considerado indicador negativo (-1).
Quando associado com Custos, esse indicador permite analisar não só a qualidade e efetividade de uma intervenção, comparada com outra, como também os custos da intervenção – se alto ou baixo, por QALY. Ou seja, o QALY tem com base dois componentes – quantidade e qualidade de vida.
Além dos três indicadores, para Phillips e Thompson (2001), por meio do EQ-5D, as habilidades do indivíduo, principalmente do paciente são divididas em cinco dimensões, a saber:
Quadro 1: Critérios de Indicadores QALY
QALY ou, em inglês, quality-adjusted life-year. Mobilidade
Nenhum problema para caminhar Alguns problemas para caminhar. Confinado na cama.
Dor/desconforto
Nenhuma dor ou desconforto Moderada dor ou desconforto. Extrema dor ou desconforto.
Cuidados Pessoais
Nenhum problema com cuidados pessoais
Alguns problemas para tomar banho ou se vestir sozinho. Incapaz de tomar banho ou se vestir sozinho.
Ansiedade/Depressão
Nenhuma ansiedade ou depressão Moderada ansiedade ou depressão Extremamente ansioso ou depressivo
Atividades Habituais (trabalhar, estudar, tarefas domésticas, lazer e atividades)
Nenhum problema na realização de atividades costumeiras. Alguns problemas para realizar as atividades costumeiras. Incapaz de realizar atividades costumeiras.
De acordo com Phillips e Thompson (2001), para cada uma das 5 dimensões é possível associar 3 níveis – nenhum problema, alguns problemas e maiores
problemas, totalizando 243 possíveis estados de saúde para escolher.
Acrescenta-se a esAcrescenta-ses os estágios de inconsciência e morte, totalizando 245 no total.
Abaixo segue um quadro do cruzamento dos vários níveis de situação dos pacientes e a nota a isso atribuída.
Quadro 2: Critérios de Indicadores QALY de acordo com Phillips e Thompson (2001)
Estado de Saúde Descrição Valor
11111 Nenhum problema. 1.000
11221 Nenhum problema para caminhar; nenhum problema com cuidados pessoais; alguns problemas para realizar as atividades costumeiras; moderada dor ou desconforto; nenhuma ansiedade ou depressão.
0.760
22222 Alguns problemas para caminhar; alguns problemas para tomar banho ou se vestir sozinho; alguns problemas para
realizar as atividades costumeiras; moderada dor ou desconforto; moderada ansiedade ou depressão.
12321 Nenhum problema para caminhar; alguns problemas para tomar banho ou se vestir sozinho; incapaz de realizar atividades costumeiras; moderada dor ou desconforto; nenhuma ansiedade ou depressão.
0.329
21123 Alguns problemas para caminhar; nenhum problema com cuidados pessoais; nenhum problema na realização de atividades costumeiras; moderada dor ou desconforto; extremamente ansioso ou depressivo.
0.222
23322 Alguns problemas para caminhar; incapaz de tomar banho ou se vestir sozinho; incapaz de realizar atividades costumeiras; moderada dor ou desconforto; moderada ansiedade ou depressão.
0.079
33332 Confinado na cama; incapaz de tomar banho ou se vestir sozinho; incapaz de realizar atividades costumeiras; extrema dor ou desconforto; moderada ansiedade ou depressão.
-0.429
Fonte: Quadro adaptado de Phillips e Thompson (2009).
Para Phillips e Thompson (2001), a forma de se calcular o QALYS é a seguinte, exemplificada abaixo, comparando dois tipos de intervenção em saúde diferentes, conforme fórmula 1:
Intervenção A: quatro anos de saúde no estado 0.75 à 3 QALYs Intervenção B: quatro anos de saúde no estado 0.5 à 2 QALYs Diferença: Número adicional de QALYs gerados pela intervenção A à 1 QALY Na fórmula 2 são analisadas as mesmas duas intervenções, A e B, agora associada a custos:
Razão de Custo-utilidade = Custo da Intervenção A – Custo da Intervenção B. Número de QALYs produzidos pela Intervenção A
Número de QALYs produzidos pela Intervenção B.
2.4.3. Indicadores de Segurança do Paciente
Em 1999 foi publicado um relatório intitulado To Err is Human: Building a Safer
Health System, onde foi apresentado mais claramente sobre erros associados aos
cuidados em saúde. Para Wachter (2013), os eventos adversos em saúde se dividem em evitáveis e não evitáveis. Wachter (2013) cita que a definição do termo foi feita
pelo Institute for Healthcare Improvement (IHI) onde definiram “lesão corporal não intencional resultante de (ou promovida por) cuidados médicos (incluindo a ausência de tratamento médico indicado), que exige um acompanhamento adicional, tratamento ou hospitalização, ou que resulta em óbitos”.
Com base no mesmo estudo feito pelo Institute for Healthcare Improvement–
IHI, foram definidos possíveis gatilhos que possam sugerir desfecho gerados por
eventos adversos, conforme quadro abaixo:
Quadro 3: Critérios de Segurança do Paciente, de acordo com o Institute for
Healthcare Improvement–IHI.
A- Módulos de Gatilhos na Assistência
A1 Transfusão de sangue ou uso de Hemocomponentes
A2 Acionamento de Código (azul, vermelho, amarelo,etc), Parada Cardíaca ou Respiratória, ou Acionamento do time de resposta rápida.
A3 Diálise Aguda A4 Hemocultura Positiva
A5 Radiografia ou Ultrassonografia com doppler para avaliar embolismo ou Trombose Venosa Profunda
A6 Diminuição na Hemoglobina ou no Hematrócito de 25% ou maior A7 Queda de Paciente
A8 Úlcera de Decúbito
A9 Readmissão em até 30 dias A10 Restrição/Contenção Física
A11 Infecção relacionada à Assistência à Saúde A12 Acidente vascular encefálico intra hospitalar
A13 Transferência para unidade de cuidado de maior complexidade A14 Qualquer complicação relacionada a procedimento
A15 Outro
M – Módulo de Gatilhos de Medicamentos
M1 Teste positivo para Clostridium difficile em Amostra de Fezes
M2 Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada (TTPA) maior que 100 segundos M3 Razão Normalizada Internacional (RNI) maior que 6
M4 Glicemia menor que 50 mg/dL
M5 Elevação na Ureia ou na Creatinina Sérica Duas Vezes (2x) o Valor Basal M6 Administração de Vitamina K
M7 Administração de Difenidramina (Benadryl®) M8 Administração de Flumazenil
M9 Administração de Naloxone (Narcan®) M10 Administração de Anti Eméticos M11 Sedação Excessiva / Hipotensão M12 Interrupção Abrupta de Medicamento M13 Outro
C – Módulo de Gatilhos Cirúrgicos
C1 Reabordagem Cirúgica
C2 Mudança de Procedimento Planejado
C3 Admissão em Unidade de Terapia Intensiva no Pós-Operatório
C4 Intubação ou Reintubação ou uso de BiPAP na Recuperação Pós-Anestésica C5 Radiografia no Intraoperatório ou na Recuperação Pós-Anestésica
C6 Óbito no Intra ou Pós-Operatório
C7 Ventilação Mecânica por Mais que 24 Horas no Pós-Operatório
C9 Elevação no Nível de Troponina Maior que 1,5 Nanograma/mL no Pós-Operatório C10 Injúria, Reparo ou Remoção de Órgão Durante Procedimento Cirúrgico
C11 Ocorrência de Qualquer Complicação Operatória
I - Módulo de Gatilhos em Cuidados Intensivos
I1 Diagnóstico de Pneumonia
I2 Readmissão na Unidade de Terapia Intensiva I3 Procedimento na Unidade
I4 Intubação/ Reintubação
P - Módulo de Gatilhos Perinatais*
P1 Uso de Terbultalina
P2 Laceração de 3º ou 4º Grau
P3 Contagem de Plaquetas Menor que 50.000
P4 Perda de Sangue Estimada Maior que 500 mL para Parto Vaginal, ou Maior que 1.000 mL para Parto Cesáreo
P5 Consulta com especialista
P6 Administração de Agente Oxitócico P7 Parto Vaginal Instrumentado P8 Administração de Anestesia Geral
* Somente os registros maternos serão selecionados para revisão quando se utiliza a ferramenta Global de gatilhos IHI; assim, só apenas gatilhos relacionados à documentação no registro materno estão incluídos. Eventos adversos a recém-nascidos não são medidos com essa ferramenta.
E - Módulo de Gatilhos na Emergência
E1 Readmissão na Emergência em 48 horas E2 Tempo na Emergência Maior que 6 horas
Além da Ferramenta de Rastreamento Global, existem outras ferramentas que podem ser utilizadas para acionar gatilhos de erros e eventos adversos. Segundo Wachter (2013), o maior impacto dos erros associados aos cuidados em saúde e dos eventos adversos recai sobre os pacientes e seus entes queridos:
Em sistemas de fee- for-service parte do problema é que provedores de cuidado e instituições são geralmente compensados pelo cuidado inseguro, proporcionando pouco incentivo financeiro para fazer investimentos necessários para sistemas mais seguros.
2.5. PROPOSTA DE PACOTES DE SERVIÇOS
Mas, em que consiste a remuneração por pacotes de serviços? Essa forma de pagamento, segundo Lee e Porter (2013), abrange o ciclo completo de cuidados conforme o tipo de doença que o paciente apresenta: para patologias agudas, o atendimento geral para doenças crônicas por um período definido (geralmente um ano), ou cuidados primários e preventivos para uma população de pacientes definida (crianças saudáveis, por exemplo). Pagamentos em pacotes bem desenvolvidos incitam diretamente os cuidados de alto valor e o trabalho em equipe. O pagamento está ligado aos cuidados globais para um paciente com uma determinada patologia, alinhando-o com o que a equipe pode controlar. Os provedores
se beneficiam da melhoria da eficiência, ao mesmo tempo em que mantêm ou melhoram os resultados. Os hospitais são reembolsados pelos cuidados com um único pacote de pagamento, que inclui todas as despesas hospitalares e médicas associadas tanto aos atendimentos internos como externos pré e pós-operatórios.
Adaptando a realidade apresentada pelos autores Lee e Porter (2013), o pagamento deve cobrir o custo total dos serviços durante todo o ciclo de tratamento para determinada condição do paciente, envolvendo desde a baixa até a alta complexidade, se for o caso. O escopo do tratamento deve ser definido pela perspectiva do paciente (por exemplo, fazer o parto de uma criança saudável). “O tratamento deve incluir todos os serviços necessários, incluindo gerenciamento de comorbidades comuns e complicações relacionadas”. Porter e Kaplan (2016)chamam esse pagamento por pacote de Bundled Services, em tradução livre, pacotes de serviços. Para os autores, o pagamento via bundled services deve ser vinculado a bons resultados que sejam relevantes aos pacientes. Resultados importantes incluem manutenção ou retorno à função normal, redução da dor, prevenção e redução de complicações ou recidivas.
Abaixo, segue um comparativo entre os dois modelos – faturamento por procedimentos com o modelo de faturamento por pacote de serviços – com base nas informações e pesquisas realizadas por Porter e Kaplan (2016):
Quadro 4:Comparativo entre faturamento por procedimento x faturamento por pacote de
serviços baseada em Porter e Kaplan 2016
Faturamento Fee-for-service Faturamento por pacote de serviços
Remunera pela quantidade Remunera pela qualidade Foco na doença Foco na prevenção das causas
Preocupação apenas em reduzir custos Foco no trabalho final do serviço prestado Cobra conforme demanda Requer padronização dos processos
Foco no médico Foco no paciente
Atendimento isolado Atendimento multidisciplinar
De acordo Lee e Porter (2013), uma melhor mensuração de resultados e de custos torna os pagamentos dos pacotes mais fáceis de serem definidos e acordados. Uma plataforma comum de TI possibilita a colaboração e a coordenação eficaz dentro das equipes, ao mesmo tempo em que extrai, compara e elabora relatórios de resultados e dados de custo mais facilmente. Associando a realidade do SUS para
facilitar esse tipo de atendimento integralizado, o prontuário médico do paciente deve estar conectado, tanto o que é preenchido na Atenção Primária à Saúde, como o dos hospitais, para que se consiga acompanhar a evolução do tratamento do paciente, como um todo.
Bertó e Beulke (2012) apresentam algumas vantagens do pacote de serviço, a saber:
a) melhoria do nível de ocupação da instituição, como consequente redução de ociosidades;
b) comprometimento das áreas internas no uso adequado dos fatores de materiais diretos e tempo de execução dos serviços;
c) redução ou praticamente eliminação das discussões envolvendo glosas;
d) menores trabalhos burocráticos de auditoria;
e) maior facilidade no processo das informações para faturamento; f) tendência do aumento do resultado em vistas das vantagens anteriores e das garantias de volume de ocupação.
Bertó e Beulke (2012) entendem que o pacote por serviços possibilita a padronização de atendimentos, permitindo que se estime o prazo de internação, quais medicações lhes serão aplicadas e a bateria de exames a qual serão submetidos. Para esses autores, a presença do prontuário eletrônico e, na sequência, a formatação de protocolos facilitam a tarefa de avaliação de custos por pacotes de serviços. Os protocolos são indispensáveis nos hospitais atendidos pelo SUS, tendo em vista o volume elevado de atendimento, que garante acerto nos atos médicos, eliminando-se com isso a geração de custos excedentes ou evitáveis.
Para analisar essa quantidade maciça de dados, o uso de big data é fundamental. De acordo com Chiavegatto Filho (2015), para se ter dados relevantes e
precisos sobre o paciente é muito importante investir em medicina de precisão, prontuários eletrônicos do paciente e a internet das coisas.
Posto isso, o produto aqui apresentado, chamado de protótipo de sistema de faturamento hospitalar por serviços, busca dar uma visão de como esses dados interligados podem contribuir para um bom faturamento hospitalar, preocupado com a qualidade do atendimento ao paciente, ao invés de focar somente na quantidade.
3. OBJETIVO GERAL
Fazer uma nova proposta de faturamento, alternativo ao modelo feefor
