Avaliação dos resultados obtidos na reparação
artroscópica das lesões do manguito rotador
*Results evaluation of arthroscopic repair of rotator cuff injuries
*SERGIO L. CHECCHIA1, PEDRO DONEUX S.4, ALBERTO N. MIYAZAKI3, MARCELO FREGONEZE2,
LUCIANA A. SILVA5, MARCOS ISHI6, SUZANA R. BRAGA6, LUIZ G.P. NASCIMENTO6
* From Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciên-cias Médicas da Santa Casa de São Paulo (DOT-FCMSC-SP), “Pavilhão Fernandinho Simonsen” (Head, Professor Osmar P. A. Camargo). 1. Adjunct Professor, Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São
Paulo; Head, Grupo de Ombro e Cotovelo (Shoulder and Elbow Surgery Group).
2. Assistant Professor, Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo; Assistant, Grupo de Ombro e Cotovelo.
3. Instructor, Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo; Assistant, Grupo de Ombro e Cotovelo.
4. Assistant, Grupo de Ombro e Cotovelo, Departamento de Ortopedia e Trau-matologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. 5. Instructor and Surgeon, Grupo de Ombro e Cotovelo.
6. Former Resident, Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Facul-dade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo.
* Trabalho realizado no Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Fa-culdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (DOT-FCMSC-SP), “Pavilhão Fernandinho Simonsen” (Serviço do Prof. Dr. Osmar P.A. Camargo).
1. Professor Adjunto da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo; Chefe do Grupo de Ombro e Cotovelo.
2. Professor Assistente da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo; Assistente do Grupo de Ombro e Cotovelo.
3. Professor Instrutor da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo; Assistente do Grupo de Ombro e Cotovelo.
4. Assistente do Grupo de Ombro e Cotovelo do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Pau-lo.
5. Médica Instrutora do Grupo de Ombro e Cotovelo. 6. Médico Ex-Residente do Departamento.
Endereço para correspondência (Correspondence to): Rua Dr. Cesário Mota Júnior, 112, Vila Buarque – 01220-020 – São Paulo, SP, Brasil. Tel./fax: +55 11 222-6866. E-mail: ombro@uol.com.br
Recebido em (Received in) 5/11/03. Aprovado para publicação em (Approved in) 18/1/05. Copyright RBO2005
RESUMO
A indicação do tratamento cirúrgico das lesões do
man-guito rotador (LMR) está bem estabelecida,
permanecen-do a discussão quanto à melhor abordagem: via aberta, miniincisão ou via artroscópica. O objetivo deste trabalho
é analisar os resultados do reparo das LMR por via
artros-cópica. Entre abril de 1994 e agosto de 2002, 141 pacientes
foram submetidos a reparo artroscópico de LMR, no
Gru-po de Ombro e Cotovelo do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo; todos eles foram acompanhados e pu-deram ser reavaliados num período médio de 27 meses. A média de idade dos pacientes era de 58 anos. Utilizando-se
o critério de avaliação da UCLA, observou-se que dos 141
pacientes reavaliados, em 71% o resultado foi excelente, em 22,7% foi bom e em 6,3%, insatisfatório. Com este
ABSTRACT
The indication for the surgical treatment of rotator cuff injuries (RCI) has been well established, whereas still there is discussion regarding the best approach among open, mini-incision, or arthroscopic options. The purpose of this study is to analyze results of arthroscopically approached RCI re-pair. From April 1994 to August 2002, 141 patients were submitted to RCI arthroscopic repair at Grupo de Ombro e Cotovelo (Shoulder and Elbow Surgery Group) of Departa-mento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciên-cias Médicas da Santa Casa de São Paulo, Brazil. All pa-tients were followed and could be reassessed on an average of 27 months. Mean patient age was 58 years. According to
UCLA evaluation criteria, 71% of patients had an excellent outcome; 22.7% had good results; and 6.3% had unsatis-factory results among 141 reassessed patients. The authors
estudo os autores concluem: 1) O tratamento da LMR por via artroscópica leva a resultados satisfatórios na grande
maioria dos casos, não sendo o tamanho da LMR, a
retra-ção do coto tendinoso ou a degeneraretra-ção gordurosa mus-cular contra-indicações para tal procedimento; 2) A ar-troscopia possibilita o diagnóstico e tratamento de lesões associadas, mínimo trauma tecidual e preservação do músculo deltóide.
Descritores – Ombro; manguito rotador; cirurgia; artroscopia
INTRODUÇÃO
O tratamento cirúrgico das lesões do manguito rotador (LMR) está indicado desde que haja falha no tratamento con-servador; no entanto, permanece a discussão quanto à melhor abordagem, podendo esta ser feita pela via aberta, através da miniincisão ou pela via artroscópica.
A utilização da cirurgia aberta no reparo das LMR leva a complicações amplamente discutidas na literatura, tais como: dano ao músculo deltóide, quer seja durante o ato cirúrgico quer seja secundária à infecção(1), artrofibrose e dor no
perío-do pós-operatório(2). A técnica híbrida, ou seja,
acromioplas-tia pela via artroscópica associada à sutura da LMR através da miniincisão, é outra opção de tratamento(3). Tal abordagem,
porém, não é isenta de complicações. Levine et al, em 2001, alertam para a possibilidade de infecção profunda como con-seqüência de sutura do manguito rotador através da miniinci-são(4).
A artroscopia tem-se sedimentado como opção preferen-cial para o tratamento dessas lesões, por combinar máxima visualização da articulação com mínimo trauma tecidual(5,6,7).
Preservado o músculo deltóide, o paciente costuma evoluir com menos dor no período pós-operatório e necessita de me-nor tempo de internação(8).
Os primeiros resultados do tratamento artroscópico foram publicados por Snyder e Heath, em 1994, que obtiveram re-sultados satisfatórios em 87% dos pacientes operados(9).
Tau-ro considera que a cirurgia artTau-roscópica é melhor alternativa em casos selecionados(8). Gleyze et alencontraram resultados
equivalentes quanto a aspectos funcionais e anatômicos, com-parando a cirurgia convencional com a artroscópica(10).
O objetivo deste trabalho é analisar a efetividade e os resul-tados dos reparos das LMR pela via artroscópica realizados no Grupo de Ombro e Cotovelo do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo.
conclude that: 1) Treatment of RCI by arthroscopic approach leads to satisfactory outcome in most cases. RCI size, tendon stump retraction, or fatty muscle degeneration are not a con-traindication for the procedure; 2) Arthroscopy offers diag-nosis and treatment of associated injuries, minimum tissue and muscle trauma, and preservation of deltoid muscle.
Keywords – Shoulder; rotator cuff; surgery; arthroscopy
INTRODUCTION
The surgical treatment of rotator cuff injuries (RCI) is indi-cated when the conservative treatment fails. However, still there is discussion regarding the best approach, which can be open, by a mini-incision, or arthroscopic.
The use of open surgery for RCI repair leads to complica-tions, widely discussed in the literature, such as deltoid mus-cle impairment during the surgical procedure or secondary to the infection(1), arthrofibrosis, and postoperative pain(2). The hybrid technique, that is, acromioplasty by arthroscopic ap-proach associated to RCI suture via mini-incision, is another treatment option(3). Such approach, however, is not free from complications. Levine et al, in 2001, warned about the possi-bility of deep infection as a consequence of rotator cuff suture via mini-incision(4).
The arthroscopy has made its way as the preferential choice for the treatment of those injuries, by combining maximum view of the joint with minimum tissue trauma(5,6,7). With del-toid muscle sparing, the patient tends to evolve with less post-operative pain, and requires less time of hospital care(8).
The first results of the arthroscopic treatment were pub-lished by Snyder and Heath, in 1994, showing satisfactory results in 87% of operated patients(9). Tauro considers that the arthroscopic surgery is the best choice in selected cases(8). Gleyze et al found equivalent results regarding functional and anatomical aspects, when comparing conventional surgery with arthroscopic surgery(10).
The purpose of this study is to analyze the effectiveness and results of RCI repairs by arthroscopic approach performed at Grupo de Ombro e Cotovelo do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da San-ta Casa de São Paulo, Brazil.
MATERIAL AND METHODS
Between April 1994 and August 2002, 141 patients were submitted to RCI arthroscopic repair. Patients’ mean age was 58 years, ranging from 32 to 80 years. Seventy-four patients
CASUÍSTICA E MÉTODOS
Entre abril de 1994 e agosto de 2002, 141 pacientes foram submetidos a reparo artroscópico das LMR. A média de idade dos pacientes foi de 58 anos, variando de 32 a 80 anos. Seten-ta e quatro pacientes eram do sexo masculino (52,5%) e 67 do feminino (47,5%). O membro dominante foi acometido em 111 pacientes (78,7%).
A média de tempo entre o início dos sintomas e a cirurgia foi de 38 semanas (um a 48 meses); a queixa principal, que levou à operação, foi a dor. A LMR decorrente de um trauma específico ocorreu em 47 pacientes (33,3%). Dos ombros ope-rados, 32 (22,6%) haviam sido submetidos, previamente, a infiltrações com corticosteróides na região subacromial – uma a oito aplicações, com média de duas.
A amplitude de movimento no exame clínico pré-operató-rio pode ser verificada na tabela 1.
Para avaliação radiográfica dos pacientes no período pré-operatório, realizamos incidências ântero-posterior com cor-reção da anteversão da escápula, ântero-posterior com incli-nação craniocaudal de 30º, perfil axilar, perfil de escápula e ântero-posterior com inclinação caudocranial de 20º quando houvesse dor na articulação acromioclavicular(11).
Utilizando imagens de ressonância magnética em todos os pacientes, avaliou-se o número de tendões acometidos, retra-ção e o grau de degeneraretra-ção dos ventres musculares do man-guito rotador. A freqüência com que os tendões estavam lesa-dos encontra-se na tabela 2. A retração lesa-dos cotos tendinosos, verificada pela ressonância magnética, estava ausente em 34 pacientes. Nos restantes, foi classificada como leve em 20 om-bros (14,6%), moderada em 66 (48,2%) e grave em 21 (15,3%).
were male (52.5%), and 67 were female (47.5%). The domi-nant limb was compromised in 111 patients (78.7%).
The mean time between the beginning of symptoms and the surgery corresponded to 38 weeks (range, one to 48 months). The main complaint, which led to the operation, was the pres-ence of pain. RCI resulting from a specific trauma occurred in 47 patients (33.3%). From operated shoulders, 32 (22.6%) had previously been submitted to infiltrations with corticos-teroids at the subacromial region – one to eight applications, with an average of two injections.
Preoperative range of motion during clinical examination can be checked in table 1.
For preoperative patient radiographic evaluation, we ob-tained anteroposterior views with correction of the anteversion of the scapula, anteroposterior views at cranial-caudal incli-nation of 30º, axillary lateral view, lateral view of the scapula and anteroposterior view at 20º of caudal-cranial inclination, whenever acromioclavicular joint pain was present(11).
By magnetic resonance imaging of all patients, the number of affected tendons, the grade of retraction, and the grade of rotator cuff muscle belly degeneration were evaluated. The frequency of injured tendons is found in table 2. The retrac-tion of tendinous stumps, as seen by MRI, was absent in 34 patients. In other patients, the retraction was rated as mild in 20 shoulders (14.6%); moderate in 66 (48.2%) shoulders; and severe in 21 (15.3%) shoulders.
Regarding fatty degeneration of rotator cuff muscles, we have not noted any signs of fatty degeneration by MRI in 43 patients. We noticed mild fatty degeneration in 16 shoulders (11.5%), moderate fatty degeneration in 62 (44.6%) shoul-ders, and severe fatty degeneration in 20 (14.4%) shoulders.
TABELA 1 / TABLE 1
Mobilidade média pré e pós-operatória
Mean preoperative and postoperative range of motion
Pré-operatório Pós-operatório Preoperative Postoperative Elevação 140o 150o Elevation Rotação lateral 45o 60o External rotation Rotação medial T12 T7 Internal rotation
Fonte (Source): DOTSCMSP. Rotação medial – em níveis vertebrais. Internal rotation at in vertebral levels.
TABELA 2 / TABLE 2
Tendões acometidos
Cuff tears
Tendões acometidos Freqüência Percentagem
Cuff tears Frequency Percentage
SE / SS 141 100%
SE + IE / SS + IS 43 30,4%
SE + SB / SS + SB 12 8,5%
SE + IE + SB / SS + IS + SB 34 24,1%
CLB / LHB 21 14,8%
Fonte (Source): DOTSCMSP.
SE – supra-espinal; IE – infra-espinal; SB – subescapular; CLB – cabeça longa do bíceps braquial.
Fig. 2 – A) Esquema mostrando passagem de ponto através do
tendão do músculo supra-espinal. A’) Esquema mostrando fio passado através do tendão. B) Fotografia mostrando passagem de fio de sutura através da lesão do manguito rotador.
Fig. 2 – A) Schematic showing suture passage through tendon of
supraspinatus muscle. A’) Schematic showing the suture passed through the tendon. B) Photograph showing suture passage through rotator cuff injury.
Fig. 3 – A) Esquema mostrando fios sendo transportados pelo
portal lateral. B) Fotografia mostrando a agulha de crochê pe-gando um dos fios de sutura.
Fig. 3 – A) Schematic showing lateral portal suture transport. B)
Photograph showing knitting needle reaching suture.
Fig. 1 – A) Esquema demonstrando a lesão do tendão do músculo
supra-espinal, esquematização dos portais e colocação da ânco-ra. B) Fotografia mostrando a lesão do manguito rotador com exposição do tendão da cabeça longa do músculo bíceps do bra-ço e a âncora colocada. C) Imagem radiográfica mostrando ânco-ra metálica inserida no tubérculo maior do úmero esquerdo.
Fig. 1 – A) Schematic demonstrating the tendon injury of
su-praspinatus muscle, portals, and anchor placement. B) Photograph showing rotator cuff injury demonstrating the tendon from the long head of the biceps brachii muscle, and the anchor. C) Radio-graphic image showing metal anchor inserted at the greater tu-bercle of left humerus.
Fig. 4 – A) Esquema mostrando o nó sendo apertado. B)
Fotogra-fia mostrando o nó sendo apertado.
Fig. 4 – A) Schematic showing suture tightening. B) Photograph
Quanto à degeneração gordurosa dos músculos que com-põem o manguito rotador, em 43 pacientes não evidenciamos sinais de degeneração gordurosa à imagem de ressonância magnética. Observamos degeneração gordurosa considerada leve em 16 ombros (11,5%), moderada em 62 (44,6%) e gra-ve em 20 (14,4%).
Técnica operatória
Todos os pacientes foram submetidos a anestesia geral as-sociada a bloqueio do plexo braquial. Colocados na posição conhecida como “cadeira de praia”, a reparação da LMR foi realizada por via artroscópica.
Inicialmente, inspecionou-se a articulação, identificando as lesões associadas, que estão relatadas na tabela 3. Em caso de necessidade, essas lesões foram tratadas no mesmo ato cirúr-gico (tabela 4).
No espaço subacromial, a LMR foi novamente avaliada quan-to ao seu tamanho, qualidade, retração dos tendões e possibi-lidade de reparação dos mesmos. Uma vez determinado que a sutura era tecnicamente possível, previamente realizou-se acro-mioplastia em 140 pacientes (99,3%), segundo a técnica des-crita por Snyder(12). Quando o paciente acusava dor na
articu-lação acromioclavicular, procedia-se à ressecção de cerca de 0,8cm da extremidade distal da clavícula, ato que foi realiza-do em 79 pacientes (56%).
A sutura dos tendões foi realizada, sempre pelo espaço suba-cromial, por meio de pontos látero-laterais (tendão-tendão) ou pela reinserção osteotendínea com o auxílio de âncoras de sutura (figuras 1, 2, 3 e 4). Os fios utilizados na sutura da LMR
foram os inabsorvíveis no 2 (Ethibond® e Fiber Wire®). O
nú-mero de âncoras utilizadas consta da tabela 5.
Operative technique
All patients were submitted to general anesthesia associat-ed to brachial plexus block. Patients were placassociat-ed reclinassociat-ed on the so-called “beach chair” position, as RCI repair was per-formed by arthroscopic approach.
The joint was initially inspected to identify associated inju-ries, which are reported in table 3. If necessary, those injuries were treated during the same surgical procedure (table 4).
TABELA 4 / TABLE 4
Tratamento das lesões associadas
Treatment of associated lesions
Desbridamento Ressecção Tenodese Sutura Capsulotomia
Debridement Resection Tenodesis Suture Capsulotomy
CLB / LHB 09 02 10
Lesão “SLAP” / Slap lesion 04 2
Artrose GU leve / Mild G-H osteoarthritis 01
Artrose AC / A-C osteoarthritis 08
Lesão de Bankart / Bankart’s lesion 3
Capsulite adesiva / Adhesive capsulitis 5
Total 14 10 10 5 5
Fonte (Source): DOTSCMSP.
CLB – tendão da cabeça longa do músculo bíceps do braço; GU – articulação glenoumeral; AC – articulação acromioclavicular. LHB – tendon of long head of biceps brachii; G-H – glenohumeral joint; A-C – acromioclavicular joint.
TABELA 3 / TABLE 3
Freqüência das lesões associadas à LMR
Lesions associated to rotator cuff tears
Lesões associadas Freqüência Percentagem
Associated lesions Frequency Percentage
CLB / LHB 21 14,8 Lesão “SLAP” 6 4,2 Slap lesion Artrose GU 2 1,4 G-H osteoarthritis Artrose AC 8 5,6 A-C osteoarthritis Lesão de Bankart 3 2,1 Bankart’s lesion Capsulite adesiva 5 3,5 Adesive capsulitis Total 45 31,6
Fonte (Source): DOTSCMSP.
CLB – tendão da cabeça longa do músculo bíceps do braço; GU – articulação glenoumeral; AC – articulação acromioclavicular.
LHB – tendon of long head of biceps brachii; G-H – glenohumeral joint; A-C – acromi-oclavicular joint.
TABELA 5 / TABLE 5
Número de âncoras utilizadas
Number of anchors used
Âncoras Freqüência Percentagem
Anchors Frequency Percentage
0 17 12,1% 1 62 44% 2 48 34% 3 9 6,4% 4 4 2,8% 5 1 0,7% Total 141 100%
Fonte (Source): DOTSCMSP.
TABELA 6 / TABLE 6
Resultados segundo critério de avaliação da UCLA
Results according to UCLA rating score system
UCLA Freqüência Percentagem
UCLA Frequency Percentage
Insatisfatórios 9 1 0,7% Unsatisfactory 19 3 1,4% 6,3% 21 5 2,8% 25 2 1,4% 28 1 0,7% 29 1 0,7% Satisfatórios 30 4 2,8% Satisfactory 31 2 1,4% 93,7% 32 7 5,7% 33 15 11,3% 34 49 34,8% 35 51 36,2% Total 141 100,0%
Fonte (Source): DOTSCMSP.
No período pós-operatório, os pacientes foram imobiliza-dos durante quatro a seis semanas, conforme a gravidade da lesão e retração dos tendões, porém, permitimos que realizas-sem exercícios passivos como pendulares e rotação lateral. Se a lesão era grave, o ombro era mantido totalmente imobiliza-do pelo menos por quatro semanas. Na quarta semana iniciá-vamos elevação passiva e, a ativa, a partir da sexta semana. Exercícios para fortalecimento muscular somente foram per-mitidos após quatro meses da operação.
Com seguimento médio de 27 meses, variando de 12 a 90 meses, os pacientes foram reavaliados utilizando-se o critério de avaliação da UCLA(13) (tabela 6). A amplitude da mobilida-de articular foi mensurada segundo o critério da AAOS(14).
Utilizamos o teste t de Student para analisar estatisticamente os resultados.
Once in the subacromial space, RCI was again reevaluated regarding size, quality, tendon retraction, and the possibility of repair. When it was determinated that suture was techni-cally feasible, acromioplasty was previously performed in 140 patients (99.3%), according to the technique described by Sny-der(12). When the patient was feeling pain at the acromioclav-icular joint, resection of about 0.8 cm of the distal end of the clavicle was performed. This was the case in 79 patients (56%). Tendon suture was ever performed through the subacromi-al space, with latersubacromi-al sutures or by osteotendinous reinsertion with the help of the suture anchors (figures 1, 3, and 4). Non-absorbable, no. 2 (Ethibond® and Fiber Wire®) sutures were employed for RCI repair. The number of anchors used is found in table 5.
Postoperatively, patients were immobilized during four to six weeks, according to the severity of injury and tendon re-traction. However, patients were allowed to passively perform exercises such as pendulum or lateral rotation. If the lesion was severe, the shoulder was completely immobilized for at least four weeks. In the fourth week, we then started passive elevation, and active elevation was started from the sixth week. Exercises for muscular strengthening were only allowed after four months following the operation.
Patients were reassessed using assessment UCLA criteria(13) (table 6), having a mean follow-up of 27 months, ranging from 12 to 90 months. The joint range of motion was measured according to the AAOS criteria(14).
We employed Student’s t test to statistically analyze the outcomes.
RESULTS
From a total of 141 patients, 132 cases (93.7%) had satis-factory results, which ranged from excellent in 71% of cases to good in 22.7% of cases. In nine cases (6.3%), results were unsatisfactory. They were considered regular in 4.2%, and bad in 2.1% (table 6). Mean range of motion during postop-erative assessment showed 150º of elevation, ranging from 120º to 170º; lateral rotation of 60º, ranging from 0º to 90º; and medial rotation at T6, ranging from L3 to T5 (table 1).
Comparing injury severity with results, we verified that these were satisfactory in 84.2% of cases of large retractions; re-sults were satisfactory in 93.3% of moderate retractions; and 96.5% in small retractions.
Complications were noted in 13 cases (9.2%); treatment options and their respective final results are mentioned in ta-ble 7.
RESULTADOS
De um total de 141 pacientes, 132 casos (93,7%) obtive-ram resultado satisfatório, que variou de excelente em 71% a bom em 22,7%. Em nove (6,3%) os resultados foram insatis-fatórios, sendo considerados regulares em 4,2% e ruins em 2,1%. A amplitude média de movimento na avaliação pós-operatória foi de 150o de elevação, variando de 120o a 170o,
rotação lateral de 60o, variando de 0o a 90o, e rotação medial
de T7, variando de L3 a T5 (tabela 1).
Comparando a gravidade da lesão com os resultados, veri-ficamos que estes foram satisfatórios em 84,2% dos casos nas grandes retrações; nas moderadas, em 93,3%; e nas peque-nas, em 96,5%.
Complicações foram observadas em 13 casos (9,2%) e os meios utilizados para seu tratamento e os respectivos resulta-dos finais estão citaresulta-dos na tabela 7.
DISCUSSÃO
Uma das grandes vantagens do procedimento artroscópico é a da possibilidade de verificar e, eventualmente, tratar le-sões associadas, devido à possibilidade de inspeção intra-arti-cular(5). Em nossa experiência, em 46 casos essas lesões
fo-ram evidenciadas e tratadas quando necessário.
Uma das preocupações em relação ao tratamento da LMR é a eventual deiscência da sutura, se o paciente realizar movi-mentação ativa precocemente ou a eventual limitação de mo-vimento no período pós-operatório nos casos em que a imo-bilização seja excessivamente prolongada. Godinho et al preconizam a imobilização intermitente em tipóia simples por um período de três semanas(15). Gartsman et alsugerem
movi-mentação passiva por seis semanas, somente permitindo mo-vimentos ativos e fortalecimento muscular após 12 semanas da operação(6). Nossos pacientes foram autorizados a realizar
exercícios passivos precocemente somente quando a qualida-de dos tendões suturados fosse suficientemente boa. Nosso protocolo de reabilitação, assim como o de Harryman et al, baseia-se no fato de que a principal complicação da sutura da
LMR, seja por qual método esta tenha sido feita, é sua deiscên-cia(16). Outro fato importante é o verificado por Sonnabend et
al, que, em estudo realizado em animais, verificaram que a
sutura de uma lesão tendinosa deveria ser protegida pelo me-nos por seis semanas e que atividades contra resistência não deveriam ser realizadas antes de 15 semanas(17). A
imobiliza-ção por tempo excessivo pode resultar em limitaimobiliza-ção da movi-mentação articular. Mormino et alrelataram 30 casos de pa-cientes submetidos a artroscopia que desenvolveram limitações
DISCUSSION
One of the greatest advantages of arthroscopic procedures is the possibility to check and eventually treat associated in-juries, due to the possibility of intra-articular inspection(5). In our series, in 46 cases, those injuries were evidenced and treat-ed when requirtreat-ed.
One of the concerns regarding RCI treatment is the eventu-al suture dehiscence in case the patient performs early active motion or the eventual postoperative limitation of motion, in cases where the immobilization is overly extended. Godinho
TABELA 7 / TABLE 7
Complicações, seu tratamento e resultados
Complications, their treatment, and outcomes
Complicações Tratamentos UCLA
Complications Treatments UCLA
dor no CLB tenotomia 31
LHB pain tenotomy
recidiva LMR – 19
RCI recurrence
soltura de âncora retirada da âncora 35
anchor loosening anchor removal
calcific. SE – 34
SS calcification
recidiva LMR ressutura 35
RCI recurrence new suture
recidiva LMR ressutura 34
RCI recurrence new suture
deg. gord. – 21
fatty degeneration
dor AC + recidiva LMR – 25
A-C pain + RCI recurrence
dor AC – 30 A-C pain CA bloqueios nervosos 32 AC nerve blocks CA bloqueios nervosos 33 AC nerve blocks recidiva LMR – 19 RCI recurrence
dor no CLB rotura espontânea 35
LHB pain spontaneous tear
Fonte (Source): DOTSCMSP.
CLB – tendão da cabeça longa do músculo bíceps do braço; LMR – lesão do man-guito rotador; calcific. SE – calcificação no supra-espinal; deg. gord. – degeneração gordurosa; dor AC – dor na articulação acromioclavicular; CA – capsulite adesiva. LHB– long head of biceps; RCI – rotator cuff injury; SS calcification – calcification of supraspinatus; fatty degeneration, fatty degeneration; A-C pain – pain in acromio-clavicular joint; AC – adhesive capsulitis.
da mobilidade do ombro no período pós-operatório, secundá-rias às aderências na região subacromial e subdeltóidea, co-nhecida como “ombro capturado”(18). Em nossa experiência,
tal complicação não ocorreu em nenhum dos casos.
Observamos complicações em 13 pacientes (9,2%). Foram reoperados quatro pacientes: um foi submetido a outra artros-copia para tenotomia do tendão da cabeça longa do músculo bíceps braquial e evoluiu com resultado bom; um sofreu trau-ma no ombro após quatro meses da cirurgia e foi submetido à retirada de uma âncora que estava solta e evoluiu com resulta-do excelente; outro sofreu um acidente, com recidiva da LMR
e após a reoperação evoluiu com resultado excelente; e um sofreu deiscência parcial do tendão supra-espinal; após reo-perado, evoluiu com resultado excelente. Apesar dos bons re-sultados obtidos nessas reoperações, obviamente estes foram considerados, inicialmente, como maus resultados.
Além dos dois pacientes citados anteriormente, a deiscên-cia da sutura foi verificada em outros dois. Uma paciente so-freu recidiva da LMR e evoluiu com UCLA 19, mas possuía também seqüela de fratura supra e intercondiliana do úmero ipsilateral – principal causa de dor e limitação funcional; por esse motivo, ela optou por não ser submetida a nova cirurgia no ombro. Outra paciente, no momento da operação, já pos-suía grave degeneração gordurosa do manguito rotador e, ape-sar de ter sido submetida à sutura, houve deiscência da mes-ma e seu resultado final foi considerado ruim (UCLA 21). Nos casos com degeneração gordurosa de grau acentuado, não acre-ditamos que haja indicação para realização de nova sutura, pois são grandes as possibilidades de ocorrer nova ruptura, como ocorrido no caso acima citado.
A medida da mobilidade articular, verificada no período pós-operatório, evidenciou melhora em média de 10º de ele-vação, 15º de rotação lateral e cinco níveis vertebrais de rota-ção medial, sendo que esta diferença foi considerada do pon-to de vista estatístico como significante (p < 0,001) (tabela 1). Nossos resultados foram excelentes ou bons na grande maio-ria dos casos, 93,7% (132 ombros), índice compatível com aque-les relatados na literatura. Snyder et al, em 1994, obtiveram 87% de resultados satisfatórios(12). Burkhart et al encontraram
95% de resultados excelentes e bons(19). Godinho, em 2002,
obteve 92% de resultados entre excelentes e bons(20).
Gartsman et al, Burkhart et al e Murray et al não encontra-ram correlação estatisticamente significativa entre os seguin-tes dados: dor pré-operatória, tamanho da lesão e idade na época da cirurgia(6,19,21). Na análise de nossos casos também
não encontramos correlação estatisticamente significante en-tre esses dados. Comparando a gravidade da lesão com os
et al advocate intermittent immobilization on a simple sling for a period of three weeks(15). Gartsman et al suggest passive motion for six weeks, allowing only active motion and muscle strengthening after 12 weeks postoperatively(6). Our patients were released to perform passive exercises earlier, only when quality of sutured tendons was considered good enough. Our rehabilitation protocol, like the Harryman et al protocol, is based on the fact that the main complication of the RCI suture, no matter which method was used, is dehiscence(16). Another important fact, as observed by Sonnabend et al in a study performed in animals, is that the suture of a tendinous injury should be protected for at least six weeks, and that forceful activities against resistance should not be performed before 15 weeks(17). Immobilization for a long time may result in joint motion limitation. Mormino et al reported 30 cases of pa-tients submitted to arthroscopy who developed postoperative shoulder motion limitations, secondary to adherences at sub-acromial and subdeltoid region, known as “captured shoul-der”(18). In our experience, such complication has not occurred in any case.
We observed complications in 13 patients (9.2%). Four pa-tients were reoperated: one was submitted to another arthros-copy for tenotomy of the long head of the biceps brachii mus-cle, and evolved satisfactorily; one patient sustained trauma at the shoulder after four months of surgery, and was submit-ted to the removal of a loose anchor, evolving with an excel-lent outcome; another patient suffered an accident with RCI
recurrence and, after re-operation, had an excellent outcome; and one patient presented partial dehiscence of the supraspina-tus tendon and, after reoperation, evolved with an excellent result. Despite good results obtained in those re-operations, these were obviously initially considered as bad results.
Besides those two aforementioned patients, suture dehis-cence was noted in other two. One patient suffered RCI recur-rence, and evolved with UCLA 19, but also had a sequela of supra- and intercondylar fracture of the ipsilateral humerus – the main cause of pain and functional impairment. For this reason, that patient chose not to undergo a new shoulder sur-gery. Another patient, at the moment of operation, already had severe fatty degeneration of the rotator cuff and showed dehiscence, despite the suture procedure, and the final out-come was considered as bad (UCLA 21). In cases where there is marked fatty degeneration, we do not indicate a new suture, as the chances to occur new ruptures are high, such as what happened in the case above.
The measurement of joint motion, observed during postop-erative period, evidenced mean improvement of 10º of
eleva-resultados, verificamos que essas diferenças não foram consi-deradas significantes sob análise estatística, apesar de intuiti-vamente parecer que, quanto maior a gravidade da lesão, pior o resultado. Quanto ao grau de degeneração gordurosa mus-cular, a mesma análise também não se mostrou significante.
Quando comparamos os resultados e as complicações evi-denciadas nas reparações artroscópicas da LMR com as outras possibilidades técnicas (miniincisão e via aberta), pudemos verificar que, em nossa experiência, não só os resultados se mostraram superiores, como também houve significativa di-minuição das complicações nos casos reparados por via ar-troscópica. Ao compararmos a experiência de nosso Grupo com as diversas modalidades de tratamento da LMR, por nós previamente publicada, verificamos que: com a técnica da via aberta obtivemos 78% de resultados satisfatórios com 14,9% de complicações(22); na técnica da miniincisão obtivemos
85,7% de resultados satisfatórios com 14,3% de complica-ções(3); e neste trabalho, como já mencionamos, obtivemos
93,7% de resultados satisfatórios com 9,2% de complicações (quadro 1). Ou seja, a técnica totalmente artroscópica é mais eficiente, tanto na obtenção de melhores resultados, como na prevenção das complicações.
A ressecção da extremidade distal da clavícula foi realiza-da em 65 casos (59,1%), basearealiza-da na presença de dor na arti-culação acromioclavicular na avaliação pré-operatória. Essa alta percentagem de casos em que houve a necessidade de tratamento da referida articulação, talvez, se deva ao grande período de permanência dos sintomas até o tratamento cirúr-gico, que nesta casuística foi em média de 29 semanas. Evi-dentemente, a LMR não é causa de artrose acromioclavicular; entretanto, a modificação da dinâmica da cintura escapular decorrente dessa lesão leva a uma sobrecarga dessa articula-ção, que já é normalmente comprometida a partir da quinta década da vida(23).
tion, 15º of lateral rotation, and five spinal levels of medial rotation. This difference was considered significant, from a statistic viewpoint (p < 0.001) (table 1).
We had excellent or good results in most cases, 93.7% (132 shoulders), a rate compatible with those reported in the liter-ature. Snyder, in 1994, achieved 87% of satisfactory results(12). Burkhart et al found 95% of excellent and good results(19). Godinho, in 2002, obtained 92% of excellent and good re-sults(20).
Gartsman et al, Burkhart et al, and Murray et al have not found any statistically significant correlation between the fol-lowing data: preoperative pain, injury size, and age at time of surgery(6,19,21). In the analysis of our cases, we have not found either any statistically significant correlation between those data. Comparing injury severity with results, we found that differences were not statistically significant upon analysis, despite intuitively it seems that the greater the severity of the injury, the worst will be the outcome. Regarding degree of muscle fatty degeneration, the analysis did not demonstrate statistical significance.
When we compared results and complications evidenced in arthroscopic RCI repairs with the other technical possibili-ties (mini-incision and open approach), we could see that, in our experience, not only results have demonstrated to be bet-ter, but there was also a significant reduction of complica-tions of cases repaired by arthroscopic approach. By com-paring the experience of our Group with the several, previously published modalities of treatment of RCI, we observed that with the open approach technique we achieved 78% of satis-factory results, showing 14.9% of complications(22). For the mini-incision technique, we achieved 85.7% of satisfactory results, with 14.3% of complications(3). And in this study, as we already mentioned, we achieved 93.7% of satisfactory re-sults, with 9.2% of complications (chart 1). That is, the fully arthroscopic technique is the most efficient, either in achiev-ing better results, or in preventachiev-ing complications.
The resection of the clavicle distal end was performed in 65 cases (59.1%), based on the presence of acromioclavicu-lar joint pain during preoperative evaluation. This high rate of cases demanding treatment of that joint is perhaps due to the large period of symptoms duration until surgical treat-ment that, in this series, had mean time of 29 weeks. Clearly,
RCI is not the cause of acromioclavicular joint arthrosis. How-ever, the modification of the shoulder girdle dynamics result-ing from this injury leads to overloadresult-ing of that joint, which is already normally compromised around the fifth decade of life(23).
QUADRO 1 / CHART 1
Comparação dos resultados
Comparison of outcomes
Aberta Miniincisão Artroscopia
Open Mini-incision Arthroscopy Resultados satisfatórios 78%,0 85,7% 93%,0
Satisfactory outcomes
Complicações 14,9% 14,3% 09,2%
Complications
CONCLUSÃO
Com este estudo concluímos que o tratamento das LMR por via totalmente artroscópica leva a resultados satisfatórios na grande maioria dos casos (93,7%). Possui menores índices de complicações (9,2%) em relação às reparações pela via aber-ta ou pela miniincisão e que aber-tais complicações nem sempre comprometem o resultado final.
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CONCLUSION
We conclude on this study that RCI treatment by full arthro-scopic approach leads to satisfactory results in most cases (93.7%). It has the lowest rates of complications (9.2%) in comparison to open approach or mini-incision approach, and those complications not always compromise the final outcome.
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