Problemas da Tireóide no Consultório. Federico Augustovski Marcela Botargues

Problemas da Tireóide no

Consultório

Federico Augustovski

Marcela Botargues

Objetivos

• Conhecer as manifestações clínicas dos problemas tireoidianos mais frequentes

• Utilização racional dos recursos diagnósticos e terapêuticos

• Integrar a informação adquirida para manejo dos pacientes com as tireoidopatias mais frequentes

Conteúdos

• Generalidades

• Hipotireoidismo

• Hipertireoidismo

Introdução

• Prevalência de nódulos palpáveis 4-7% • Prevalência de nódulos em autópsia 50% • Prevalência de hipertireoidismo 0.3-1% • Prevalência de hipotireoidismo 0.35-1% • Todos mais frequentes nas mulheres (5-10 p 1)

• A grande maioria pode ser manejada pelo Médico de Atenção Primária

Testes Diagnósticos

: História

• Selecionar os pacientes com maior probabilidade de hiper ou hipotireoidismo e solicitar os testes hormonais

• Infecção de V.A.S

Exame Físico

• A inspeção e a palpação têm pouca variabilidade intra ou inter-observador

• Na inspeção é útil hiperextender o pescoço e observá-lo lateralmente

• A palpação para detectar bócio tem 70% de sensibilidade e 82% de especificidade.

• Na palpação dos lóbulos relaxar os esternocleidomastóides

• A deglutição mobiliza a tireóide. É útil oferecer um copo de água

Exame Físico

• Falsos Positivos: Paciente magro. Tireóide mais alta. Sindrome Modigliani. Coxim gorduroso cervical anterior e lateral. Lesões posteriores à tiroide que a projetam para frente. • Falsos Negativos: Exame inadequado. Obesidade. Idosos.

DPOC. Tireóide retroesternal.

• Tireóide dolorosa na tireoidite aguda e subaguda

• Consistência aumentada em Hashimoto (às vezes Graves) • Adenopatia dura com ou sem nódulo palpável: pensar

• em câncer

• Sopro tiroidiano sugere Graves em paciente com quadro clínico compatível

Exame Extratireóide

Útil para aumentar a probabilidade pré-teste de

hipotiroidismo (reflexos lentos, pele seca ou

engrossada, bradicardia sinusal, etc) ou

hipertireoidismo (Taquicardia sinusal, mãos

quentes e úmidas, tremor fino, retração de párpado, etc)

• Diagnóstico Diferencial de

Hipertiroidismo

Exames complementares

TSH IRMA

+ 99

+99

+99

- 0,01

TSH IRMA

99

99

99

0,01

• Anticorpos Anti-Fração Microssomal

– + 1/400 (em 95% Hashimoto, 10% saudáveis) • Antitiroglobulina, antireceptor de TSH

• Tiroglobulina • Cintilografia

• Ecografia tiroidiana

• Captação de iodo radioativo (Normal 25-35%/ d)

• Punção por agulha Fina

Importancia de probabilidad

pretest

• Screening con TSH

• População general (prevalença hipoT

0.5%)

• Mulher posmenopáusica com alguns

síntomas (probabilidad pretest 15%)

Screening 10.000, S 99 E 99

ENF + ENF

-TEST +

-Mujer posmenop10.000, S 99 E 99

ENF + ENF

-TEST +

-Casos Clínicos

• Grupos de 5-10 participantes

• Dois casos cada grupo

• Seguir o roteiro diagnóstico e

terapêutico dos pacientes

Hipotireoidismo

• Congênito

– 1/4000 Recomendação tipo A para rastreio

• Adquirido (95% primário)

– 0.3-1% em adultos

• Aumenta com a idade

• Mais frequente em mulheres

• A causa mais comum: tireoidite crônica (de Hashimoto ou autoimune)

• Seguida pela atrofia idiopática (especialmente frequente nos idosos)

Quadro Clínico

• Assintomático

• Manifestações iniciais

Cansaço, astenia, debilidade, pele seca, intolerância ao frio, constipação, leve aumento de peso, artralgias, mialgias, cãimbras, cefaléia e alterações menstruais. unhas

quebradiças, adelgaçamento do cabelo, retardo de relaxamento dos reflexos osteotendinosos (aquileu)

• Manifestações tardias

Pele muito seca e descamativa, cabelo sem brilho, disfonia, depressão, dispnéia, debilidade muscular, artralgias,

síndrome do túnel carpiano, aumento progressivo de peso com apetite normal ou diminuído, alterações na atividade mental, psicomotora, e visuoperceptiva.

Exame Físico

• Mixedema

• Os pacientes tornam-se

lentos, e inclusive

letárgicos.

Tratamento com T4

• Maiores de 50

– 25-50 microg/dia, aumento cada 4-6 semanas segundo TSH

• Menores de 50

– Pode começar com dose plena (1.6 microg/kg/día)

• Crianças e adolescentes, 4 microg/kg/d

• Neonatos 75-100 (mulheres) 100-150 (homens)

• Idosos doses 20% menores

• Gestação aumenta necessidades

HipoT Subclínico

• TSH elevada + T4 normal +

oligossintomático

• 10% em pós-menopáusicas

• 15% em maiores de 65 anos

Rastrear ou não Rastrear

• USPTF

Evidência Insuficiente

• Royal College

Não se justifica

of Physicians

• ACP

Mulheres +50 com susp.

• AAFP

Maiores de 60

• Soc. Especialistas

Mais a favor

• AINDA NÃO RECOMENDADO...

Manejo possível HipoT Subclínico

TSH elevada

Confirmar TSH elevada e T3 T4 normais. Ac, Lips

Ac + _Ac

-Tto T4

TSH -10 TSH +10

Sints, bócio, COL elev, gest,

infertilidade

Sem sint, bócio, col NL, gest e infertilidade TSH 6-12m Jama Janeiro 2004, 291: 239-43 TSH

-Hipertiroidismo (0.3%)

CAUSAS COMENTARIO

FRECUENTES

Enfermedad de Graves 85% de los hipertiroidismos. Bocio

difuso. Insidioso

90% AcRTSH/40%Oftalmop/Mixed Pretib raro

Bocio Nodular Tóxico 10% (más importante en adultos y

ancianos)

Multiples Nódulos Algunos T3 toxicosis

Adenoma Tóxico Nódulo caliente en el centello. <5% de bocios tóx

Iatrogénica Sobretto con T4.

Tiroiditis Subaguda Captación de I baja o ausente. Agudo y transitorio

Clínica Frequente

•Irritabilidade

•Nervosismo

•Intolerância ao calor

•Palpitações

•Cansaço

•Perda de peso

•Taquicardia sinusal

•Tremor fino

•Hiperreflexia

•Pele quente e úmida

•Eritema palmar

Em idosos é

atípico (depre,

FA, apatia)!!

HiperT Subclínico

• TSH indetectável

– RR FA 3.1

– NNT 4.2 por 10 anos

• Não há evidência clara de

detectar tratar

Tratamento

• Clínica de Graves Segura?

– Idade – Sexo

– Bócio, oftalmopatía

• Dúvidas de Etiologia

– Curva de captação de Iodo

• Aumentada en Graves, Adenoma Tóxico • Reduzida em formas transitórias (tireoidite)

Tratamento Médico de Graves

• Clássico

– Titulação de antitiroidianos

– Metimazol 10-30 mg /día (manutenção 5-10) – Seguimento com dosajem de T4 + TSHu

– 12-24 meses

– Efeitos adversos

• Raros: agranulocitose 3/10.000 • Cuidado na gestação

• Combinado (bloqueio e substituição)

– Antitireoidianos + T4 quando eu ou hipotireoideu – Seguimento TSHu cada 4 meses

Iodo 131

• Se recidiva, bócio grande, alergia.

• 5-15 mCI

• Duas semanas sem trabalhar

• Contraindicada na gestação e lactação

• Não altera a fertilidade

• Não aumenta o risco de câncer

• Principal efeito adverso HipoT definitivo (TSH

anual)

Nódulos Tireoidianos

• Palpados em 4 a 7%

• Sómente 5% são malignos

• Múltiplos

• Solitários

• Não está indicado o rastreio no

exame periódico

Hallazgo diagnóstico Sensib Especif CP Positivo CP Negativo Historia familiar de bocio 17 % 79 % 0,81 1,1 Nódulo encontrado por

el pac.

46 47 0,87 1,1 Nódulo encontrado por

el méd. 50 56 1,1 1,1 Síntomas locales presentes 3 97 1,0 1,0 Disfagia 10 93 1,4 0,97 Dolor local 3 94 0,5 1,0 Obstrucción de la vía aerea 2 97 0,67 1,0 Adenopatía cervical unilateral 5 96 1,3 0,99 Nódulo duro a la palpación 42 89 3,8 0,54 Fijación a tejidos circundantes 31 94 5,2 0,73 Desviación traqueal 37 67 1,1 0,94

Test Resultado + S% E% CP Positiva CP Negativa Centello Iodo 131 Nódulo solitario frío 83 25 1,1 0,68 Centello Tc 99 Nódulo solitario frío 93 15 1,1 0,47 Eco Lesión mixta o sólida 95 18 1,2 0,28 Supresió n con hormona tiroidea No cambia el tamaño o no crece el nódulo 85 25 1,1 0,6 PAAF + para malignidad o sospechosa 87 75 3,5 0,17 Maligna Sospech osa Benigna 74 1,2 0,09

Punção com Agulha Fina

• Faz mais diagnósticos

• Reduz cirurgias

• Nas cirurgias mais casos realmente malignos

• É o TESTE DE ELEIÇÃO

• Ecografia

Bócio

• Aumento de tamanho da glândula tireóide • Prevalência 2 a 5%

• Não implica uma disfunção glandular • Maioria assintomático

• Solicitar TSH

- eutireoideu

déficit de iodo (bócio regional endêmico) I via oral

bócio esporádico (em regiões sem deficiência de iodo) bócio multinodular não tóxico

-HipoT

tireoidite crônica, hipoT por drogas) -HiperT