UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO
CAMPUS DE SINOP
INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE CURSO DE ENFERMAGEM
FABIULA MASSARANDUBA DOS ANJOS
ANÁLISE DA MORBIDADE POR PNEUMONIA EM CRIANÇAS MENORES DE CINCO ANOS DE IDADE NA MESORREGIÃO NORTE MATO-GROSSENSE
SINOP 2017
i FABIULA MASSARANDUBA DOS ANJOS
ANÁLISE DA MORBIDADE POR PNEUMONIA EM CRIANÇAS MENORES DE CINCO ANOS DE IDADE NA MESORREGIÃO NORTE MATO-GROSSENSE
Trabalho de curso apresentado à disciplina de Trabalho de Conclusão II do Curso de Graduação em Enfermagem da Universidade Federal de Mato Grosso – Campus Sinop, como requisito parcial para a obtenção do título de Bacharel em Enfermagem.
Orientadora: Profa. Dra. Ana Lucia Sartori
SINOP 2017
ii FOLHA DE APROVAÇÃO
ANÁLISE DA MORBIDADE POR PNEUMONIA EM CRIANÇAS MENORES DE CINCO ANOS DE IDADE NA MESORREGIÃO NORTE MATO-GROSSENSE
Sinop, 21 de julho de 2017
FABIULA MASSARANDUBA DOS ANJOS
___________________________ pela Comissão Examinadora, abaixo assinada.
___________________________________________ Profa. Dra. Ana Lucia Sartori
Universidade Federal de Mato Grosso – Campus de Sinop Membro Efetivo – Orientadora
___________________________________________ Profa. Ma. Leila Regina de Oliveira
Universidade Federal de Mato Grosso – Campus de Sinop Membro Efetivo – Banca examinadora
___________________________________________ Prof. Esp. Jéssica M. Evaristo Altíssimo
Universidade Federal de Mato Grosso - Campus de Sinop Membro Efetivo – Banca examinadora
___________________________________________ Prof. Me. Francisco M. Pinheiro Garcia
Universidade Federal de Mato Grosso - Campus de Sinop Membro Suplente – Banca examinadora
iii Dedico este trabalho a todos que sempre me ampararam, em especial, ao meu pais José Tonhato dos Anjos e Luzia Massaranduba Leal dos Anjos.
iv
AGRADECIMENTOS
Agradeço em primeiro lugar ao Autor da Existência, aquele que permite que todas as coisas se concretizem, nosso único e verdadeiro Deus. Pois, a cada dia que surgia novas oportunidades, o senhor me provava que és uma fonte inesgotável de poder, eficaz e acionado pela minha fé. As minhas orações sempre ouvidas, uma a uma, e ao seu tempo eram respondidas.
À UFMT e seu corpo docente que realizam seu trabalho com tanto amor e dedicação, trabalhando, incansavelmente, para que nós, alunos, possamos contar com um ensino de qualidade.
Agradeço em especial minha Profª. Drª. Ana Lucia Sartori pela paciência, seu empenho e dedicação nas diversas análises deste trabalho e ensinamentos para que eu pudesse ter confiança e segurança na realização do mesmo.
Agradeço aos meus familiares pelo amor, carinho e paciência, de forma especial, ao meu pai José e à minha mãe Luzia, por não medirem esforços para que eu pudesse levar meus estudos adiante. Aos meus amigos antigos, aos que fiz durante minha jornada acadêmica e aos que fiz fora da universidade, por confiarem em mim e estarem do meu lado em todos os momentos da vida.
Não vou deixar de agradecer a compreensão de pessoas especiais (Raony, Mãe, pai, familiares), quando minha presença não foi possível e quando minha preocupação e atenção pareciam se voltar exclusivamente para o curso.
Enfim, agradeço a todas pessoas que me inspiraram, me ajudaram, me desafiaram, me encorajaram a ser cada dia melhor e contribuíram para a construção dos meus valores.
v
"Lembre-se: se você faz aquilo que deve fazer no exato momento em que tem de ser feito, algum dia você poderá fazer tudo o que desejar, no momento em que desejar. Qualquer coisa que você faça ou tudo aquilo que você sonhe, tenha a certeza: pode se tornar realidade. Proponha-se somente a começar. A ousadia se forma com talento, poder e magia”.
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RESUMO
ANJOS, F. M. Análise da morbidade por pneumonia em crianças menores de cinco anos
de idade na mesorregião Norte Mato-Grossense. 2017, 45 f. Trabalho de Conclusão de Curso
(Graduação) – Instituto de Ciências de Saúde, Universidade Federal de Mato Grosso , Campus de Sinop.
Introdução: A pneumonia é uma infecção causada pelo Streptococcus pneumoniae, sendo a
principal manifestação clínica dentre as doenças pneumocócicas no Brasil e no mundo. A introdução da vacina contra o pneumococo tem contribuído para a redução das taxas de morbidade por pneumonia em todo o mundo. No Brasil, em 2010, a vacina pneumocócica conjugada 10-valente (PCV10) foi introduzida no Programa Nacional de Imunização (PNI) para crianças <2 anos de idade. Evidências de estudos pós-vacinação mostraram o impacto da PCV10 em crianças para as doenças pneumocócicas no Brasil. Todavia, evidências do impacto da PCV10 na mesorregião Norte Mato-Grossense ainda não são conhecidas, o que motivou analisar a morbidade por pneumonia em crianças <5 anos de idade, residentes na mesorregião Norte Mato-Grossense no período de 2008 a 2016.
Métodos: Conduziu-se um estudo antes-depois, retrospectivo, com dados de hospitalização de
crianças <5 anos de idade de 2008 a 2016, disponíveis no Sistema de Informação Hospitalar (SIH-SUS). As taxas mensais e anuais de hospitalização por pneumonia e todas as doenças não-respiratórias (grupo de comparação) foram calculadas considerando o número de hospitalizações dividido pelos denominadores estimados para a população sob risco (x 10.000). As taxas foram analisadas para os períodos pré (jan/2008-jun/2010) e pós-vacinação (jul/2011-dez/2016). A média das taxas por período foi analisada pelo teste t Student. Valores de p<0,05 foram considerados estatisitcamente significantes. A diferença das médias das taxas por período foi obtida pela fórmula: [(média da taxa pré - média da taxa pós-vacinação/média da taxa pré)*100].
Resultados: As taxas anuais de hospitalização por pneumonia diminuíram no período
pós-vacinação, enquando as taxas para o grupo de comparação permaneceram estáveis. A média das taxas mensais de hospitalização no período pós-vacinação por pneumonia em crianças <5 anos de idade reduziu 18,7% (p=0,0188). Em relação a todas as doenças não-respiratórias, a média das taxas de hospitalização aumentou 3,8% (p=0,3514). Ao estratificar a média das taxas por pneumonia por grupo etário, observou-se redução estatisticamente significativa em crianças de 1 a 4 anos de idade (19,0%, p=0,0164), mas não para o grupo <1 ano de idade (18,2%, p=0,0610).
Conclusão: As taxas anuais de hospitalização por pneumonia em crianças <5 anos de idade
residentes na mesorregião Norte Mato-Grossense diminuíram no período de 2008 a 2016. Houve impacto da vacinação com a PCV10 nas hospitalizações por pneumonia em crianças <5 anos de idade, especialmente no grupo etário de 1 a 4 anos de idade. É necessária uma investigação mais aprofundada para verificar o efeito do PCV10 em crianças <1 de idade.
Palavras-chave: Pneumonia, Incidência, Criança, Vacina Pneumocócica Conjugada,
vii
ABSTRACT
ANJOS, F. M. Analysis of pneumonia morbidity in children under five years of age in the
northern region of Mato Grosso. 2017, 45 p. Final examination (Undergraduate) - Institute
of Health Sciences, Federal University of Mato Grosso, Sinop.
Introduction: Pneumococcal pneumonia is an infection caused by Streptococcus pneumoniae;
it is the most common serious form of pneumococcal disease in children in Brazil and in the worldwide. Globally, the introduction of the pneumococcal vaccine has been contributed to the reduction of pneumonia rates. In Brazil, in 2010, 10-valent pneumococcal conjugate vaccine (PCV10) was introduced in the National Immunization Program (PNI) for children <2 years of age. There are evidences from post-vaccination studies showed the impact of PCV10 in children for pneumococcal diseases in Brazil. However, evidence of the impact of PCV10 in the northern region of Mato Grosso is not yet known, then we assessed the hospitalization of pneumonia in children <5 years of age, living in the northern region of Mato Grosso from 2008 to 2016.
METHODS: A retrospective, before-after study was conducted with hospitalization data of
children <5 years of age from 2008 to 2016. The data were available at the Hospital Information System (SIH-SUS). The monthly and annual rates of hospitalization for pneumonia and all non-respiratory diseases (comparison group) were calculated using the number of hospitalizations divided by the estimated number of population at risk (x 10,000). The rates were analyzed for the pre- (Jan/2008-Jun/2010) and post-vaccination periods (Jul/2011-Dec/2016). The Student's t-test was applied to assess the mean of the rates per period. P values <0.05 were considered statistically significant. The difference in the mean of the rates per period was obtained by [(mean of pre-vaccination rate – mean of post-vaccination rate/mean of pre-rate)*100].
Results: Annual rates of pneumonia hospitalization decreased in the study period, while rates
for the comparison group remained stable. The mean of monthly hospitalization rates in the post-vaccination period for pneumonia in children <5 years of age decreased 18.7% (p = 0.0188). For all non-respiratory diseases, the mean of hospitalization rates increased 3.8% (p = 0.3514). Statistically significant reduction was observed in children aged 1 to 4 years (19.0%, p = 0.0164), but not for the group <1 years of age (18.2%, p = 0.0610).
Conclusion: Annual hospitalization rates for pneumonia decreased in children <5 years of age
living in the northern region of Mato Grosso during the study period. We identify an impact of vaccination with PCV10 in hospitalized cases of pneumonia in children <5 years of age, especially in the 1-4 years age group. Further investigation is needed to ascertain the effect of the PCV10 in children <1 years of age.
Key-words: Pneumonia, Incidence, Child, Pneumococcal Conjugate Vaccine, Outcome
viii
LISTA DE QUADROS E TABELAS
Tabela 1 Estudos sobre o impacto da vacinação PCV10 (esquema 3+1) em crianças conduzidos no Brasil.
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Quadro 1 Municípios da área de abrangência da mesorregião norte Mato-Grossense, por código e população residente estimada pelo Censo de 2010.
12
Quadro 2 Descrição dos código da CID10 de J12 a J18. 16
Tabela 2 Frequência e taxas anuais de hospitalizações por pneumonia e outras causas em crianças <5 anos de idade residentes na mesorregião Norte Mato-Grossense, 2008-2016.
17
Tabela 3 Média das taxas de hospitalização por pneumonia e outras causas em crianças menores de cinco anos de idade, residentes na mesorregião Norte Mato-Grossense, 2008-2016.
ix
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Taxas mensais de hospitalização por pneumonia (A) e outras causas, exceto causas respiratórias (B) em crianças <1 ano e de 1 a 4 anos de idade residentes na mesorregião Norte Mato-Grossense, no período de 2008 a 2016
x
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AIH Autorização de Internação Hospitalar ANVISA Agência Nacional de Vigilância Sanitária CENEPI Centro Nacional de Epidemiologia CID Classificação Internacional de Doenças
DATASUS Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde DP Doença Pneumocócica
DPI Doença Pneumocócica Invasiva DPNI Doença Pneumocócica Não Invasiva EUA Estados Unidos da América
FUNASA Fundação Nacional de Saúde
GO Goiás
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística IDH Indice de Desenvolvimento Humano
IDHM Indice de Desenvolvimento Humano Municipal IML Instituto Médico-legal
IRAs Infecções respiratórias agudas
LEAP Avaliação Epidemiológica da América Latina do Pneumococo
MG Minas Gerais
MS Ministério da Saúde
MT Mato Grosso
OMS Organização Mundial da Saúde PA Pronto Atendimento
PAC Pneumonia Adquirida na Comunidade PCV10 Pneumocócica Conjugada 10 – Valente PCV13 Pneumocócica Conjugada 13 – Valente PCV7 Pneumocócica Conjugada 7 – Valente PIB Produto Interno Bruto
PNI Programa Nacional de Imunização PSF Programa de Saúde da Familia
R$ Real
SAMU Serviço de Atendimento Móvel de Urgência SIH Sistema de Informações Hospitalares
SIH-SUS Sistema de Informação Hospitalar – Sistema Único de Saúde SI-PNI Sistema de Informação do Programa Nacional de Imunização SUS Sistema Único de Saúde
UBS Unidade Básica de Saúde
UFMT Universidade Federal de Mato Grosso UPA Unidade de Pronto Atendimento
xi SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO ... 1 2 JUSTIFICATIVA... 3 3 HIPÓTESES ... 5 3.1HIPÓTESENULA ... 5 3.2HIPÓTESEALTERNATIVA ... 5 4 OBJETIVOS ... 6 4.1OBJETIVOGERAL ... 6 4.2OBJETIVOSESPECÍFICOS ... 6 5 REFERENCIAL TEÓRICO ... 7 5.1DOENÇAPNEUMOCÓCICA ... 7 5.1.1 Pneumonia ... 7
5.1.1.1 Epidemiologia da pneumonia na infância ... 8
5.1.1.2 Fatores de risco para o desenvolvimento de pneumonia ... 8
5.1.1.3 Impacto da pneumonia em crianças na saúde pública ... 9
5.2VACINAPNEUMOCÓCICACONJUGADA(PCV) ... 9
5.2.1 Impacto da PCV10 na pneumonia no Brasil... 10
6 METODOLOGIA ... 13
6.1TIPODEPESQUISA ... 13
6.2LOCALDEPESQUISA ... 13
6.3POPULAÇÃOEPERÍODODAPESQUISA ... 14
6.4FONTEDEDADOS ... 14
6.4.1 Sistema de Informação Hospitalar do Sistema Único de Saúde ... 15
6.4.2 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) ... 15
6.5COLETADEDADOS ... 16
6.6DESFECHOSDEESTUDO ... 16
6.7ANÁLISEDOSDADOS ... 17
6.8CONSIDERAÇÕESÉTICAS ... 17
7 RESULTADOS ... 18
8 DISCUSSÃO ... 21
9 CONCLUSÃO ... 25
1
1 INTRODUÇÃO
A pneumonia na infância pode surgir por diversas etiologias, mas a principal no contexto epidemiológico mundial são as de causa bacteriana. Dentre os agentes bacterianos mais comuns no desenvolvimento das pneumonias adquiridas na comunidade (PAC) destacam-se Streptococcus pneumoniae e o Haemophilus influenzae (FERREIRA et al., 2014).
Streptococcus pneumoniae ou pneumococo é uma bactéria gram-positiva, capsulada,
que possui 97 sorotipos os quais são imunologicamente diferentes e de importância epidemiológica na distribuição das doenças pneumocócicas invasivas (DIP) e das doenças pneumocócicas não-invasivas (DPNI) (GENO et al., 2015).
A pneumonia é uma infecção do trato respiratório inferior, caracterizada por um quadro sindrômico resultante da inflamação do tecido pulmonar. A infecção compromete as vias aéreas e o parênquima, podendo se apresentar com ou sem consolidação dos espaços alveolares (CARVALHO; MARQUES, 2002; MACHADO et al., 2010).
A pneumonia é considerada uma causa de morte evitável por medidas simples e de baixo custo, sem precisar de altos recursos tecnológicos para que possa diagnosticá-la e tratá-la (FERREIRA; BRITTO, 2003), porém, ainda é uma das doenças que causam maior número de internações e óbitos em crianças no Brasil e no mundo, principalmente em crianças menores de um ano (OLIVEIRA et al., 2010; CARVALHO et al., 2015).
As vacinas possuem um papel de inquestionável importância como medida de prevenção de doenças na saúde pública. A imunização deve ser realizada em todas as crianças, seguindo as recomendações propostas pelo Programa Nacional de Imunizações (PNI) (BEREZIN, 2013). No caso das doenças pneumocócicas, a vacinação contra o pneumonoco tem se mostrado uma estratégia importante para a redução da incidência da doença (AFONSO et al., 2013; SCOTTA et al., 2014; ANDRADE et al., 2016; SGAMBATTI et al., 2016; SARTORI et al., 2017)
A vacina pneumocócica 10-valente (PCV10) constituída por 10 sorotipos do pneumococo foi liberada para uso no Brasil pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) em 2009 e a partir de março de 2010 começou a ser oferecida pelo PNI às crianças <2 anos em esquema de 3+1, aos 2, 4, e 6 meses de idade e uma dose de reforço aos 12-15 meses de idade (KUPEK; VIEIRA, 2016). Embora a Organização Mundial da Saúde (OMS) recomende a adoção da vacinação contra o pneumococo aos países, a pneumonia se configura
2 como um importante problema de saúde pública no Brasil e no mundo, especialmente para indivíduos em extremos de idade e de países em desenvolvimento (THÖRN et al., 2011).
No Brasil, após a introdução da PCV10 estudos comprovaram a redução de doenças pneumocócica invasiva (DPI) e não invasiva (DPNI), entre elas a pneumonia (AFONSO et al., 2013; SCOTTA et al., 2014; SGAMBATTI et al., 2016; SARTORI et al., 2017). Os resultados dos estudos brasileiros são restritos a capitais federais ou ao país como um todo, fazendo-se pertinente uma análise conduzida em regiões distintas que ainda concentram poucas evidências de saúde, como a mesorregião do Norte Mato-Grossense.
3
2 JUSTIFICATIVA
Mesmo na era da vacinação contra o pneumococo, a pneumonia ainda é uma importante causa de morbidade na infância. Em 2009, estimou-se aproximadamente 14 milhões de casos de pneumonia e mais de 700.000 mortes em crianças menores de cinco anos de idade, em todo o mundo (O’BRIEN et al., 2009).
A OMS recomenda enfaticamente aos países a adoção da vacinação contra o pneumococo (WHO, 2012) e diversos países no mundo já introduziram uma vacina pneumocócica em seus programas de imunização (GRIJALVA et al., 2007; DIAZ et al., 2016; SUAREZ et al., 2016). No Brasil, o PNI introduziu em 2010 a PCV10 para crianças <2 anos de idade em esquema de três doses primárias (2, 4 e 6 meses de idade) e uma dose de reforço (12-15 meses). Desde então, o PNI tem registrado altas taxas de cobertura vacinal para a PCV10 no país e na mesorregião Norte Mato-Grossense (>80%) (BRASIL, 2016). Estudos também têm mostrado evidências da redução das taxas de hospitalização por pneumonia, doença invasiva, otite média, meningite e portador da nasofaringe em crianças <2 anos de idade (AFONSO et al., 2013; SCOTTA et al., 2014; GRANDO et al., 2015; HIROSE et al., 2015; ANDRADE et al., 2016; SGAMBATTI et al., 2016; SILVA et al., 2016; SARTORI et al., 2017). De nosso conhecimento, não existem evidências sobre o impacto da vacinação com a PCV10 na pneumonia em crianças da região Amazônica. Nesse sentido, a presente investigação se torna uma importante fonte de evidências para os gestores em saúde para subsidiar decisões de saúde, e população residente nessa região.
A mesorregião Norte Mato-Grossense é considerada a maior das cinco mesorregiões do Estado, sendo composta por 55 municipios dos 141 municípios de MT (OLIVEIRA et al., 2011). Salvo sua extensão geográfica, a região se destaca pelo seu potencial econômico, oferecendo oportunidades de trabalho e atraindo imigrantes de diferentes regiões do país. Outra importante característica é sua inserção na região Amazônica que compreende nove Estados (Mato Grosso, Acre, Amapá, Amazonas, Maranhão, Pará, Rondônia, Roraima e Tocantins). De 2000 a 2010, o Índice de Desenvolvimento Humano Municipal (IDHM) na região Amazônica cresceu de 0,540 para 0,683 pontos, todavia, os estados pertencentes a região Amazônica ainda permanecem com os piores IDHM do país (PNUD, 2013), à exceção do estado de Mato Grosso. Em 2010, Mato Grosso atingiu o terceiro maior Produto Interno Bruto (PIB) e o Indice de desenvolvimento Humano (IDH) mais elevado dentre os estados do territorio adstrito à região
4 Amazônica, porém, este estado registrou a segunda menor evolução observada do IDHM e a segunda maior taxa de desflorestamento e de uso de agrotóxicos do país (VIANA et al., 2016).
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3 HIPÓTESES
3.1 HIPÓTESE NULA
A introdução da vacina PCV10 no calendário de imunização infantil no PNI do Brasil não alterou as taxas de hospitalização por pneumonia em crianças <5 anos de idade na mesorregião Norte Mato-Grossense.
3.2 HIPÓTESE ALTERNATIVA
As taxas de hospitalização por pneumonia em crianças <5 anos de idade reduziram após o início da vacinação com a PCV10.
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4 OBJETIVOS
4.1 OBJETIVO GERAL
• Analisar a morbidade por pneumonia em crianças <5 anos de idade, residentes na mesorregião norte Mato-Grossense no período de 2008 a 2016.
4.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
• Estimar a taxa de hospitalização mensal e anual por pneumonia em crianças <5 anos de idade, <1 ano e 1 a 4 anos.
• Avaliar o impacto da vacinação com a PCV10 nas taxas de hospitalização por pneumonia.
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5 REFERENCIAL TEÓRICO
5.1 DOENÇA PNEUMOCÓCICA
Streptococcus pneumoniae ou pneumococo, agente etiológico responsável pela doença
pneumocócica (DP), é uma bactéria gram-positiva, capsulada, que possui 97 sorotipos os quais são imunologicamente diferentes e de extrema relevancia epidemiológica (GENO et al., 2015). No Brasil, entre os anos de 1977 a 2000, foram identificados os sorotipos frequentemente associados às doenças invasivas, sendo eles: 1, 5, 6A, 6B, 9V, 14, 18C, 19F e 23F. Das cepas isoladas no Brasil, 76,5% foram encontradas em crianças <5 anos de idade com diagnóstico médico de meningite (BRANDILEONE et al., 2003).
A DP é classificada nas formas invasiva (DPI) e não-invasiva (DPNI). Dentre as DPI cita-se: pneumonias bacterêmicas, meningite e sepse. Sinusite, otite média aguda, conjuntivite, bronquite e PAC são classificadas como DPNI (BRASIL, 2010a). As DP são responsáveis por um dos maiores problemas enfrentados pela saúde pública no mundo e no Brasil (O’BRIEN, 2009; ANDRADE, 2012).. Em 2008, a OMS estimou que a DP foi a primeira causa de morte em crianças <5 anos de idade, correspondendo a aproximadamente 500.000 mortes no mundo, sendo a maioria casos de pneumonia (LIU et al., 2015). O Brasil está entre os 15 países com maior incidência de pneumonia, 0,11 episódio/criança por ano em <5 anos, o que equivale a 1,8 milhão de casos por ano (WHO, 2008).
5.1.1 Pneumonia
A pneumonia trata-se de uma infecção do trato respiratório baixo com ou sem consolidação dos espaços alveolares (DURRINGTON; SUMMERS, 2008). No diagnóstico da pneumonia, de acordo com a OMS, a tosse e/ou dificuldade respiratória devem ser consideradas primeiramente, juntamente com um dos seguintes sinais preditivos: i) taquipneia (<2 meses, ≥ 60 irpm, 2-11 meses: ≥ 50 irpm, 1-5 anos: ≥ 40 irpm) e ii) tiragem intercostal (WHO, 2013). Entretanto, também devem ser considerados na investigação clínica e diagnóstico da pneumonia os seguintes sinais e sintomas: ausculta de crepitações e sinais de atrito pleural, saturação de oxigênio <90% em oximetria de pulso ou cianose central, esforço respiratório grave (ex. tiragem intercostal grave, gemido), incapacidade de mamar ou beber, vômito,
8 convulsões, letargia, redução do nível de consciência e diminuição dos sons durante ausculta pulmonar ou respiração brônquica ou sinais de efusão pleural ou empiema (WHO, 2013).
5.1.1.1 Epidemiologia da pneumonia na infância
A OMS considerou a pneumonia como a primeira causa de óbito dentre as doenças imunopreveníveis no mundo, em crianças menores de cinco anos de idade (WHO, 2012). De 2000 a 2013, 19% das mortes no mundo em crianças de 1 a 59 meses de idade foram associadas à pneumonia, sendo mais expressiva em crianças menores de dois anos de idade (81%) e em países em desenvolvimento, principalmente, na África e no Oriente Médio (99%) (BRYCE, 2005). Outros fatores de risco para o desenvolvimento de pneumonia na infância são etnia-raça, comorbidades e baixo nível sócio-econômico e convivência com outras crianças em ambientes como creches (CENTERS FOR DISEAE CONTROL AND PREVENTION, 2006; THÖRN et al., 2011).
A avaliação Epidemiológica da América Latina do Pneumococo (LEAP) conduzida no Brasil, desenvolvida em Goiânia, GO, acompanhou 14.778 crianças de 28 dias a 36 meses de idade durante 2007 a 2009, mostrando taxas para DPI e pneumonia clínica e confirmada, de 54,9, 9598,2 e 3428,4/100.000 crianças, respectivamente. O grupo etário de maior incidência foi o de crianças >6 e <12 meses de idade para DPI (114.6/100.000 crianças) e pneumonia clínica (15,568.5/100.000 crianças) e radiológica (5750.3 /100.000 crianças) (THÖRN et al., 2011).
5.1.1.2 Fatores de risco para o desenvolvimento de pneumonia
A pneumonia atinge normalmente populações vulneráveis, especialmente aqueles expostos aos seguintes fatores de risco: i) demográficos (sexo masculino e idade - <1 ano, em especial <6 meses de idade), ii) socioeconômicos (renda familiar e baixo nível de escolaridade dos pais) , iii) ambientais (poluição atmosférica, regiões com elevado consumo de combustíveis de biomassa e aglomeração - permanência em locais como creche), iv) nutricionais (baixo peso ao nascer, desnutrição e desmame precoce/ausência de aleitamento materno), entre outros. Ainda, cita-se: co-morbidades, episódios prévios de sibilos e vacinação incompleta (MONTEIRO et al., 1988; PAIVA et al., 1998; THÖRN et al., 2011; LIMA et al., 2016).
9 5.1.1.3 Impacto da pneumonia em crianças na saúde pública
A pneumonia é dita como uma causa de morte que pode ser evitada por medidas simples e de baixo custo, sem precisar de recursos e tecnologia avançada para que possa diagnosticá-la e tratá-la (FERREIRA; BRITTO, 2003).
O peso econômico da pneumonia para o sistema de saúde depende da idade do paciente, sendo crianças e idosos os que detêm as maiores taxas de incidência e, consequentemente, implicando em maior carga econômica (BALDO et al., 2015).
Estudo realizado em países selecionados da América Latina (Brasil, Chile e Uruguai), mostrou que dentre a carga da DP, o componente econômico é sem dúvida um fator relevante da implicação dessas doenças para saúde pública, sendo o nível de serviço em que ocorre o tratamento a principal fonte de variação dos custos (CONSTENLA, 2007). O tratamento da meningite pneumocócica gerou um custo de até US$ 5.435 por criança, uma vez que implica em uma doença de alta gravidade e letalidade. Os custos de tratamento da pneumonia pneumocócica variaram de US$ 372 a US$ 3.483 por criança. Enquanto que o tratamento da otite média aguda variou de US$ 20 a US$ 217 por criança. Além dos custos com o tratamento da DP, Constenla (2008) também identificou os custos do ponto de vista da sociedade, os quais variaram de US$ 56 a US$ 102 por criança.
Um estudo prospectivo de micro e macrocusteio, realizado em Goiânia, GO, no qual foram analisados 59 casos de pneumonia, desses, 52 foram classificados como graves e 7 muito graves, mostrou que os custos com casos graves variaram de R$ 641,00 a R$ 597,00 por paciente. Para os casos muito graves, os valores chegaram a R$ 3.369 por paciente (NUNES et al., 2013).
Segundo Constenla (2008) para vacinar toda a coorte de nascidos vivos dos países investigados (Brasil, Chile e Uruguai) com a vacina pneumocócica conjugada 7-valente (PCV7), os custos totais da vacina seriam de US$ 125.050.497 versus US$ 153.965.333 de custos com o tratamento, confirmando o custo-benefício da vacinação pneumocócica.
5.2 VACINA PNEUMOCÓCICA CONJUGADA (PCV)
Ao longo dos anos, a PCV tem se consolidado como uma das melhores medidas preventivas para a DP, tornando-se o principal meio de prevenção da morbidade e mortalidade
10 infantil contra pneumococo, e por conseguinte, na redução de cepas resistentes por uso errôneo de antibióticos (BRASIL, 2010a).
As PCV estão disponíveis desde 2000 nos Estados Unidos da América (EUA). A PCV7 foi a primeira PCV a ser introduzida em um PNI, nos EUA, contendo os sorotipos: 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F e 23F. Em 2009, as PCVs contendo um número maior de sorotipos foram desenvolvidas e liberadas para uso, como a PCV10 e a vacina pneumocócica conjugada 13-valente (PCV13), as quais adicionaram os sorotipos 1, 5, e 7Fe 1, 3, 5, 6A, 7F, 19A (BEREZIN, 2010).
No Brasil, a vacina PCV10 foi liberada para uso no Brasil pela ANVISA em 2009 e no ano seguinte, a partir de março de 2010, foi introduzida no calendário de imunização infantil para crianças <2 anos de idade em esquema de três doses primárias aos 2, 4, e 6 meses de idade e uma dose de reforço aos 12 a 15 meses de idade (BRASIL, 2010a). Além desse esquema, durante o ano de introdução da PCV10 no Brasil, dois esquemas adicionais (catch up) foram oferecidos para atingir rapidamente altas taxas de cobertura vacinal no país, sendo eles: i) duas doses seguida por uma dose de reforço dos 12 aos 15 meses de idade para crianças de 7 a 11 meses de idade e ii) dose única para crianças de 12 a 23 meses de idade. Oito sorotipos da PCV10 estão conjugados à proteína D de Haemophilus influenzae e os demais à carreadores de toxóide diftérico e de toxóide tetânico (ANVISA, 2008).
A inclusão dessa vacina configurou-se como um avanço grandioso no PNI brasileiro, uma vez que a mesma protege as crianças <2 anos de idade não apenas de DPI e DPNI (OLIVEIRA et al., 2016; SARTORI et al., 2017).
5.2.1 Impacto da PCV10 na pneumonia no Brasil
A vacinação com a PCV10 mostrou-se efetiva na redução das taxas de hospitalização e mortalidade por pneumonia em diversas regiões do Brasil durante 2013 a 2016, assim como no país como um todo (AFONSO, 2013; SCOTTA, 2014; KUPEK; VIEIRA, 2016; SGAMBATTI, 2016; SILVA, 2016). O impacto da vacinação com a PCV10 no Brasil é apresentado na Tabela 1. O primeiro estudo brasileiro a avaliar o impacto da PCV10 no Brasil foi conduzido um ano e meio após a introdução da PCV10 no PNI (AFONSO et al., 2013). Este estudo identificou uma redução nas taxas de hospitalização causadas por pneumonia em
11 crianças com idade entre 2 e 23 meses de idade nas capitais brasileiras de Belo Horizonte (28,7%) , Recife (27,4%) e Curitiba (23,3%). Em São Paulo e Porto Alegre os autores não identificaram impacto estatisticamente significante da vacinação com a PCV10.
No estudo retrospectivo de série temporais de Scotta et al. (2014) , houve redução nas taxas de hospitalizações por pneumonia em crianças <4 anos de idade no Brasil após dois anos de uso da PCV10, de 12,65%, com cobertura vacinal >80%.
Três anos após a introdução da PCV10 em Goiânia, GO, cujas as taxas de cobertura vacinal foram >90%, um estudo de vigilância populacional propesctiva apresentou um redução de 11,8% nas taxas de hospitalização por pneumonia clínica e de 22,8% para pneumonia confirmada por raio X em crianças <3 anos de idade (SGAMBATTI et al., 2016).
Em Alfenas, MG, em um estudo ecológico observou-se redução de 13,2% no número de internações por PAC em crianças <1 ano de idade, após três anos de uso da PCV10. As taxas de cobertura vacinal foram >95% (SILVA et al., 2016).
O efeito da PCV10 sobre a mortalidade por pneumonia foi registrado apenas por Kupek; Vieira (2016). Por meio de um estudo ecológico conduzido em Santa Catarina com crianças <1 ano de idade foi encontrada uma redução de 11,0% após três anos de uso da PCV10.
12 Tabela 1 – Estudos sobre o impacto da vacinação PCV10 (esquema 3+1) em crianças conduzidos no Brasil.
Referência Local Tipo de
estudo Faixa etária (anos) Tamanho da amostra Tipo e fonte de dados Abrangência do estudo (Representatividade da amostra, %)
Definição de caso Desfecho Análise de dados
Tempo de uso da PCV (anos) Resultado % da redução (IC 95%) Taxa de cobertura vacinal Afonso et al., 2013 Belo Horizonte, Curitiba, Recife, São Paulo e Porto Alegre Análise de séries temporais interrompida <2 197.975 registros de hospitalização Dados secundários do SIH-SUS e SINASC 60-80% das hospitalizações Pneumonia (CID-10: J12-J18) Todas as causas de hospitalização, exceto as causas respiratórias (grupo de comparação) Taxa de hospitalização mensal/100.000 crianças Séries temporais interrompidas, regressão binominal negativa 1,5 Belo Horizonte: 28.7% Curitiba: 23,3% Recife: 27,4% São Paulo: 1,8% Porto Alegre: 2,3% >90% Scotta et al., 2014 Brasil Análise de séries temporais, retrospectiva <4 15.147.996 registros de hospitalização Dados secundários doSIH-SUS Estimativa populacional IBGE - Pneumonia (CID-10: J12-J18) Todas as causas de hospitalização, exceto as causas respiratórias (grupo de comparação)
Taxa de hospitalização média por pneumonia/ 100.000 crianças Antes-depois, regressão linear (teste Dickey-Fuller) 2 12,65 >80% Sgambatti, et al., 2016 Goiânia Vigilância populacional prospectiva <3 3.855 crianças hospitalizadas por pneumonia nos 17 hospitais do municipio Dados primários Prontuários médicos Estimativa populacional IBGE 67% usuários do SUS 17 hospitais pediátricos* Pneumonia clínica** Pneumonia confirmada por raio-X***
Taxa de pneumonia clínica/100.000 habitantes Taxa de pneumonia confirmada por raio-X/ 100.000 habitantes Antes-depois, regressão linear 3 11,8 (11,6-12,1) (Pneumonia clínica) 22,8 (22,3-24,2) (Pneumonia confirmada) >90% Kupek; Vieira,., 2016 Santa Catarina Estudo Ecológico <1 82 registros de óbitos Dados secundários utilizando dados do: SINASC, SIM e SI-PNI - Pneumonia (CID-10: J13, J15 e J18) Taxa de mortalidade por pneumonia em crianças menores de um ano/ 100.000 habitantes Antes-depois, regressão de Poisson 3 11,0 >80% Silva et al., 2016 Alfenas, MG Estudo Ecológico <1 5.044 registros de hospitalização
Dados secundários 26 municípios da superintendência regional de saúde de Alfenas
PAC*** SI-PNI
Dados do Tabwin disponiveis no núcleo de reguação da SRS/Alfenas MG Número de internacões por PAC Antes-depois, diferença de proporção 3 13,2 (11,1-15,3) >95%
Abreviações: PAC, Pneumonia aquirida na comunidade; SIH-SUS,Sistema de informação Hospitalar; SIM, Sistema de Informações sobre Mortalidade; SINASC, Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos; SI-PNI, Sistema de Informação do Programa Nacional de Imunizações.
*Total de hospitais pediátricos existentes no município durante o período do estudo.
**Pneumonia clínica foi definida como qualquer caso de suspeita de PAC, diagnosticada nas primeiras 72 horas de internação hospitalar, e registrada nos prontuários, independentemente do agente causal (pneumonia de todas as causas). ***Pneumonia confirmada por raio X foi definida como a presença de consolidação alveolar e / ou derrame pleural na radiografi a de tórax, conforme proposto pelas diretrizes padronizadas pela OMS.
13
6 METODOLOGIA
6.1 TIPO DE PESQUISA
Estudo descritivo, exploratório, retrospectivo, de avaliação de resultados do tipo antes-depois, utilizando registros do Sistema de Informação Hospitalar do Sistema Único de Saúde (SIH-SUS).
6.2 LOCAL DE PESQUISA
O estudo foi conduzido na mesorregião norte de Mato Grosso, a qual é dividida nas microrregiões de: Alta Floresta, Alto Teles Pires, Arinos, Aripuanã, Colíder, Paranatinga, Parecis e Sinop. No total, fazem parte da mesorregião Norte Mato-Grosssense 55 municípios, listados no Quadro 1. Estima-se que a população residente nessa mesorregião seja de 942.751 indivíduos e área de extensão de aproximadamente 482.748,774 km²; a principal atividade econômica da região é a agropecuária (IBGE, 2010a).
Quadro 1 – Municípios da área de abrangência da mesorregião norte Mato-Grossense, listados por código e população residente estimada pelo Censo de 2010.
Município Código do Município População
Alta Floresta 5100250 49.164
Apiacás 5100805 8.567
Aripuanã 5101407 18.656
Brasnorte 5101902 15.357
Campo Novo do Parecis 5102637 27.577
Campos de Júlio 5102686 5.154 Carlinda 5102793 10.990 Castanheira 5102850 8.231 Cláudia 5103056 11.028 Colíder 5103205 30.766 Colniza 5103254 26.381 Comodoro 5103304 18.178 Cotriguaçu 5103379 14.983 Diamantino 5103502 20.341 Feliz Natal 5103700 10.933 Gaúcha do Norte 5103858 6.293 Guarantã do Norte 5104104 32.216 Ipiranga do Norte 5104526 5.123 Itanhangá 5104542 5.276 Itaúba 5104559 4.575 Juara 5105101 32.791 Juína 5105150 39.255
14
Juruena 5105176 11.201
Lucas do Rio Verde 5105259 45.556
Marcelândia 5105580 12.006
Matupá 5105606 14.174
Nobres 5105903 15.002
Nova Bandeirantes 5106158 11.643
Nova Brasilândia 5106208 4.587
Nova Canaã do Norte 5106216 12.127
Nova Guarita 5108808 4.932
Nova Maringá 5108907 6.590
Nova Monte Verde 5108956 8.093
Nova Mutum 5106224 31.649
Nova Santa Helena 5106190 3.468
Nova Ubiratã 5106240 9.218
Novo Horizonte do Norte 5106273 3.749
Novo Mundo 5106265 7.332
Paranaíta 5106299 10.684
Paranatinga 5106307 19.290
Peixoto de Azevedo 5106422 30.812
Planalto da Serra 5106455 2.726
Porto dos Gaúchos 5106802 5.449
Rondolândia 5107578 3.604
Santa Carmem 5107248 4.085
Santa Rita do Trivelato 5107768 2.491
São José do Rio Claro 5107305 17.124
Sapezal 5107875 18.094
Sinop 5107909 113.099
Sorriso 5107925 66.521
Tabaporã 5107941 9.932
Tapurah 5108006 10.392
Terra Nova do Norte 5108055 11.291
União do Sul 5108303 3.760
Vera 5108501 10.235
Fonte: (IBGE, 2010a)
A rede pública de saúde da mesorregião norte de Mato Grosso é constituída por 236 Unidades do Programas de Saúde da Família (PSF), 23 Unidades Básica de Saúde (UBS), 134 Postos de Saúde, 39 Centros de Saúde, 6 Pronto Atendimentos (PA), 4 Unidades de Pronto Atendimento (UPA), 5 unidades de Serviço de Atendimento Móvel de Urgência – SAMU, 19 Hospitais Municipais e 5 Hospitais Regionais (BRASIL, 2017).
6.3POPULAÇÃO E PERÍODO DA PESQUISA
A população de estudo foi composta por crianças <5 anos de idade, com registro de hospitalização no SIH-SUS durante 2008 a 2016.
15 6.4.1 Sistema de Informação Hospitalar do Sistema Único de Saúde
O Sistema de Informação Hospitalar do Sistema Único de Saúde (SIH-SUS) foi criado em 1981 com a finalidade de registrar as internações hospitalares financiadas pelo SUS, permitindo o pagamento de estabelecimentos de saúde públicos e conveniados. Os dados disponíveis no SIH-SUS possibilitam a análise epidemiológica da morbidade e a avaliação do desempenho do serviço de saúde e de suas condições sanitárias, por meio das taxas de óbito e de infecção hospitalar informadas no sistema (BRASIL, 2004).
O SIH-SUS é alimentado pelos dados contidos na autorização de internação hospitalar (AIH). No momento da internação a AIH é preenchida e, então, registrada no sistema. Uma vez que os dados estão no sistema, eles são criticados e disponilizados no Departamento de Informática do SUS (DATASUS) (BRASIL, 2004).
6.4.2 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE)
O Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) é considerado o principal provedor de dados e informações do Brasil, atendendo às necessidades de diversos segmentos da sociedade e órgãos federais, estaduais e municipais. Dentre suas principais funções, pode-se incluir produção, coordenação, consolidação e análise de informações estatísticas e das informações geográficas, estruturação e implantação do sistema de informações ambientais, documentação e disseminação de informações e coordenação dos sistemas estatístico e cartográfico nacionais (IBGE, s.d.).
O IBGE é uma entidade da administração pública federal, a qual é vinculada ao ministério do planejamento, orçamento e gestão. Com o intuito de cobrir todo o território nacional, o IBGE possui a rede nacional de pesquisa e disseminação, composta por: 27 unidades estaduais, 27 setores de Documentação e Disseminação de Informações e 584 agências de coleta de dados nos principais municípios (IBGE, s.d.).
Periodicamente, o IBGE coordena os censos demográficos nacionais. A partir da população estimada pelos censos de 2000 e 2010 para as faixas etárias <1, 1 a 4 e <5 anos de idade os denominadores das taxas de hospitalização foram estimados por interpolação exponencial (IBGE, 2010b).
16 6.5COLETA DE DADOS
Os dados de internações foram obtidos da plataforma online do DATASUS, a qual caracteriza-se pelo acesso livre, e disponiblidade de dados e indicadores de saúde, demográficos e socioeconômicos.
Os arquivos contendo registros de internações de Mato Grosso com extensão .dbc foram convertidos em extensão . dbf no software TABWIN. Em seguida, estes arquivos foram convertidos em formato . xml (Excel ™) e processados no software Stata versão 12.0™. A partir da variável código do município de residência (Quadro 1) foram selecionados os registros de indivíduos residentes no local de estudo. A idade da criança no momento da hospitalização foi calculada, considerando a data de internação e de nascimento. Os códigos da CID10 foram utilizados para definir as variáveis de interesse do estudo, descritas a seguir.
INTERVENÇÃO DE ESTUDO
A intervenção de estudo foi a vacinação com a PCV10 no PNI de Mato Grosso. Para fins de análise, considerou-se o mês de junho como o de introdução da PCV10. A PCV10, é composta por 10 sorotipos do pneumococo (1, 4, 5, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19F e 23F), sendo oito deles conjugados à proteína D do Haemophilus influenzae (BRASIL, 2010a). A vacina foi introduzida no PNI em esquema primário de 3+1 (2, 4 e 6 meses de idade com reforço aos 12-15 meses de idade); em janeiro de 2016 foi alterado para 2+1 (2 e 4 meses, com reforço preferencialemente aos 12 meses, podendo ser administrado até os 4 anos de idade). Crianças de 12 meses a 4 anos não vacinadas, devem receber apenas uma dose da PCV10 (BRASIL, 2015).
6.6 DESFECHOS DE ESTUDO
A hospitalização por pneumonia foi definida como um registro de internação disponível no SIH-SUS com código da CID10 de J12 a J18, Quadro 2 (AFONSO et al., 2013; SCOTTA et al., 2014; SUAREZ et al., 2016),
17 Quadro 2. Descrição dos código da CID10 utilizados no estudo.
Código Descrição
J12 Pneumonia devida adenovírus
J13 Pneumonia devida Streptococcus pneumoniae J14 Pneumonia devida Haemophilus infuenzae J15 Pneumonia devida Klebsiella pneumoniae J16 Pneumonia devida a clamídias
J17 Pneumonia em doenças bacterianas classificadas em outra parte J18 Broncopneumonia não especificada
Fonte: (BRASIL, 2010b)
As outras causas de hospitalização, exceto as doenças do aparelho respiratório (códigos CID10: J00-J99) foram utilizadas como evento de comparação.
6.7ANÁLISE DOS DADOS
Foi calculado a frequência absoluta, relativa e a taxa de hospitalização anual e mensal, calculada como: [(número de hospitalizações por pneumonia / estimativa da população sob risco)*10.000].
As médias das taxas mensais de hospitalizaçao para crianças <1 e de 1 a 4 anos de idade foram calculadas para os períodos pré e pós-vacinação. O teste t Student foi utilizado para comparar as médias das taxas mensais, sendo considerada diferença estatisticamente significante valores de p<0,05. A diferença das médias das taxas de hospitalização para os eventos de desfecho e comparação foram obtidas pela fórmula [média da taxa de hospitalização no período pré-vacinação – média da taxa de hospitalização no período pós-vacinação/ média da taxa de hospitalização no período pré-vacinação)*100. O processamento e a análise de dados foi realizado no software Stata v 12.0.
6.8CONSIDERAÇÕES ÉTICAS
Foram utilizados dados disponíveis online no site do DATASUS, de domínio público, sem quaisquer informações de identificação dos sujeitos, dispensando apreciação e parecer do Comitê de Ética em Pesquisa para o desenvolvimento deste estudo.
18
7 RESULTADOS
Foram encontrados 56.543 registros de hospitalização em crianças <5 anos de idade, residentes na mesorregião Norte Mato-Grossense durante 2008 a 2016. Desses, 26.491 (46,9%) eram registros de hospitalizações por causas respiratórias. Dentre estas, a pneumonia foi responsável por 18.952 (69,0%) hospitalizações. A mediana de idade foi de 15 meses (P25: 5; P75: 32 meses). Em relação ao sexo, 31.479 (55,7%) dos registros foram do sexo masculino.
A tabela 2 apresenta o número e as taxas de hospitalizações por pneumonia e por outras causas durante o período de estudo. As taxas de hospitalização por pneumonia reduziram ao longo dos anos de 2008 a 2016, enquanto as taxas para o grupo de comparação permaneceram relativamente estáveis.
Tabela 2 – Frequência e taxas anuais de hospitalizações por pneumonia e outras causas em crianças <5 anos de idade residentes na mesorregião Norte Mato-Grossense, 2008-2016.
Ano n de hospitalizações por pneumonia Taxa de hospitalização por pneumonia* n de hospitalizações por outras causas** Taxa de hospitalização por outras causas* 2008 2.468 312,8 3.339 423,2 2009 2.432 308,3 3.135 397,5 2010 1.979 251,0 3.377 428,3 2011 1.706 216,4 3.049 386,8 2012 1.721 218,4 3.175 403,0 2013 2.245 285,1 3.548 450,5 2014 2.289 290,7 3.667 465,8 2015 2.176 276,5 3.310 420,6 2016 1.936 246,1 3.452 438,8
*Taxas para 10.000 crianças.**Todas as causas de hospitalização, exceto as doenças do aparelho respiratório (CID10: J00-J99).
A mediana do número de dias de internação para os casos de hospitalização por pneumonia foi de 3 dias (P25: 2; P75:4 dias). Dentre os 18.952 registros de hospitalização por pneumonia, 119 (0,6%) casos necessitaram de cuidados intensivos, desses 95 (79,8%) utilizaram UTI pediátrica e 24 (20,2%) neonatal.
19 A Figura 1 apresenta as taxas mensais de hospitalização por pneumonia e outra causas em crianças <1 ano e de 1 a 4 anos de idade. Durante 2008 a 2016, as taxas de hospitalização por pneumonia para ambos os grupos etários apresentaram padrão semelhante, sendo as maiores registradas durante março a agosto de cada ano, com pico no mês de abril. Em contrapartida, nos meses de novembro a fevereiro observaram-se as menores taxas de hospitalização por pneumonia do período. Um padrão sazonal não foi identificado nas taxas de hospitalização por outras causas.
A
20 Figura 1 – Taxas mensais de hospitalização por pneumonia (A) e outras causas, exceto causas respiratórias (B) em crianças <1 ano e de 1 a 4 anos de idade residentes na mesorregião Norte Mato-Grossense, no período de 2008 a 2016.
As médias das taxas mensais de hospitalização e respectivas diferenças nos períodos pré e pós-vacinação são mostradas na Tabela 3. A média das taxas de hospitalização por pneumonia em crianças menores de cinco anos de idade reduziu 18,7% (p=0,0188). No grupo etário <1 ano de idade a redução no período pós-vacinação foi de 18,2% (p=0,0610) e de 19,0% (p=0,0164) no em crianças de 1 a 4 anos de idade. Não foi evidenciada redução estatisticamente significativa para o grupo etário <1 ano de idade, pois, o valor de p encontrado no estudo foi > 0,05. Para as hospitalizações por outras causas, a média das taxas em crianças <5 anos de idade aumentou 3,8% (p=0,3514) no período pós-vacinação; no grupo etário <1 ano de idade houve um aumento de 7,2% (p=0.0551) e 1,3% no grupo de 1 a 4 anos de idade (p=0,7351).
Tabela 3 – Média das taxas mensais de hospitalização por pneumonia e outras causas nos períodos pré e pós-vacinação em crianças <5 anos de idade, residentes na mesorregião Norte Mato-Grossense, 2008-2016.
Evento
Média das taxas de hospitalização*
(IC 95%) % de diferença** P Pré-vacinação Pós-vacinação <1 ano de idade Pneumonia 45,7 (37,8-53,6) 37,4 (32,7-42,1) -18,2 0,0610 Outras causas*** 80,1 (75,2-84,9) 85,9 (82,5-89,4) 7,2 0,0551 1 a 4 anos de idade Pneumonia 21,0 (18,0-23,9) 17,0 (15,3-18,8) -19,0 0,0164 Outras causas*** 23,6 (21,8-25,2) 23,9 (22,7-25,0) 1,3 0,7351 <5 anos de idade Pneumonia 25,7 (22,0-29,5) 20,9 (18,9-23,0) -18,7 0,0188 Outras causas*** 34,4 (32,4-36,4) 35,7 (34,2-37,1) 3,8 0,3514 Abreviatura: IC 95%, Intervalo de 95% de confiança.
*Taxas calculadas para 10.000 crianças. **Diferença entre as médias das taxas mensais de hospitalização nos períodos pré (jan/2008 a jun/2010) e pós-vacinação (jul/2011a dez/2016). *** Todas as causas de hospitalização, exceto as doenças do aparelho respiratório.
21
8 DISCUSSÃO
O estudo mostra que as taxas mensais de hospitalização por pneumonia em crianças <5 anos de idade residentes na mesorregião Norte Mato-Grossense diminuíram 19,0% em crianças <5 anos de idade ao longo do período de estudo. De conhecimento, este é o primeiro estudo de análise das taxas de hospitalização por pneumonia após a vacinação universal com a PCV10 em crianças dessa mesorregião.
Estudos conduzidos no Brasil após a introdução da PCV10 com crianças também mostraram redução das taxas de hospitalização por pneumonia (AFONSO et al., 2013; SCOTTA et al., 2014; SGAMBATTI et al., 2016). No município de Goiânia, ao comparar as taxas de pneumonia clínica e confirmada por raio-X em crianças de 2 a 23 meses de idade, observou-se redução de 13,1% e 25,4%, respectivamente (SGAMBATTI et al., 2016). O estudo supracitado também mostrou redução das taxas no grupo de crianças de 24 a 35 meses, de 7,4% para pneumonia clínica e 11,9% para a pneumonia confirmada por raio X. Nas capitais brasileiras Belo Horizonte, Curitiba e Recife, as taxas de hositalização por pneumonia reduziram 28,7%, 23,3% e 27,4%, respectivamente, em crianças de 2 a 23 meses de idade (AFONSO et al., 2013). No Brasil, em geral, as taxas de hospitalização por pneumonia reduziram 12,6% nos períodos pré e pós-vacinação com a PCV10 em crianças <4 quatro anos de idade (SCOTTA et al., 2014).
Outros países que introduziram a vacina PCV10 no calendário de imunização infantil mostraram reduções significantes dos casos de pneumonia (DIAZ et al., 2016; SUAREZ et al., 2016). A PCV10 foi introduzida no Chile em janeiro de 2011 no esquema 3+1 (2, 4, 6 e 12 meses de idade) onde, observou-se efetividade de 11,2% da vacina (IC 95%: 8,5-13,6%; p <0,001) nas hospitalizações e óbitos por pneumonia em crianças <2 anos de idade (DIAZ et al., 2016). Em 2011, a PCV10 substituiu a PCV7, em uso desde 2009 Peru, com efetividade da PCV10 nas internações e consultas ambulatoriais por pneumonia foi de 20,6% (IC 95%: 10,6-29,5%) (SUAREZ et al., 2016). Silva et al. (2016) no município de Alfenas, MG, identificaram redução de hospitalização por PAC de 13,2%.
As taxas de hospitalização por pneumonia encontradas neste estudo foram semelhantes as taxas de incidências por pneumonia reportadas em estudos conduzidos no Brasil (AFONSO et al., 2013; SCOTTA et al., 2014). Todavia, os diferentes estratos etários adotados nos estudos não permitem comparações diretas das taxas de pneumonia.
22 Nesta investigação não foi identificada diferença estatisticamente significativa nas taxas de hospitalização por pneumonia em crianças <1 ano de idade, embora a diferença das médias das taxas dos períodos pré e pós-vacinação tenha sido idêntica à observada para os outros grupos etários, cujas as diferenças foram estatisticamente significativas. Sabe-se que o grupo etário de 2 a 11 meses é o que apresenta as maiores taxas de incidência de pneumonia, tanto no período pré como pós-vacinação com a PCV10 (SGAMBATTI et al., 2016). É possível que a inclusão de crianças <2 meses de idade na análise da presente investigação tenha prejudicado a evidência de redução estatisticamente significativa na comparação das médias das taxas mensais, pois, até os dois meses de idade as principais causas de pneumonia são atribuídas a outros agentes (Streptococcus do Grupo B, organismos Gram negativos, Listeria
monocytogenes, Staphylococcus aureus e Staphylococcus epidermidis, Chlamydia trachomatis,
Ureaplasma urealyticum e vírus respiratório sincicial) e não apenas S. pneumoniae (JADAVJI
et al., 2007)
Observou-se a presença de sazonalidade nas taxas de pneumonia desta investigação, correspondente ao final do outono e início do inverno. Estudos que avaliaram as taxas de pneumonia em crianças residentes em Goiânia, Porto Alegre, Curitiba e Recife (AFONSO et al., 2013; SGAMBATTI et al., 2016) também encontraram variação sazonal, com picos de incidência de casos de pneumonia nos meses que marcam o outono e inverno. Corroborando, estudos conduzidos em municípios do Mato Grosso, como Alta Floresta e Tangará da Serra, mostraram aumento do número de atendimentos por doenças respiratórias em crianças no período de seca (ROSA, 2008; PEREIRA et al., 2011). De acordo com Botelho et al. (2013), o clima da região Norte Mato-Grossense é marcado por dois períodos: seco (de maio a outubro) e chuvoso (novembro a abril) (BOTELHO et al., 2003). Em contrapartida, os autores verificaram importante queda das internações por doenças respiratórias nos meses de dezembro, janeiro e fevereiro, semelhante aos achados do presente estudo. Estes meses correspondem ao período de férias das crianças. O retorno das crianças às escolas e às creches a partir do final de fevereiro e março pode ter influenciado o pico de internações observado em abril.
O grupo de comparação utilizado no estudo representou todas as outras causas de hospitalização em crianças <5 anos de idade, excluindo as causas respiratórias. Ao longo do período de estudo, observou-se para as faixas etárias <1 ano, 1 a 4 anos e <5 anos um aumento nas taxas de hospitalização por outras causas no grupo de comparação. Esse resultado sugere que outros programas e ações de saúde voltados ao cuidado da criança na mesorregião Norte
23 Mato-Grossense não tenham impactado na redução de internações hospitalares. Contudo, esta hipótese deve ser testada em futuros estudos, visto que em algumas capitais brasileiras, observou-se queda nas hospitalizações por causas não respiratórias (AFONSO et al., 2013).
Esta investigação apresenta algumas limitações semelhantes as identificadas por Scotta et al. (2014) em um estudo que também utilizou dados do SIH-SUS disponíveis na base de dados do DATASUS. Primeira, a base de dados do SIH-SUS representa as internações do SUS, mas não representa a totalidade de crianças que utilizam serviços de saúde na mesorregião Norte Mato-Grossense, pois os dados disponíveis no DATAUS não contêm dados de atendimentos privados ou de planos de saúde. Segunda, os dados disponiveis no SIH-SUS não apresentam resultados de confirmação radiológica de pneumonia, não permitindo considerações a respeito da qualidade do diagnóstico. Terceira, não se pode descartar a possibilidade de erros de digitação dos dados da AIH no sistema. Quarta, a ausência de dados de identificação do sujeito impossibilitou a identificação de reinternações de mesmo indivíduo e registros duplicados. Entretanto, estudos conduzidos com dados primários (pneumonia clínica) (SGAMBATTI et al., 2016) e secundários (códigos da CID10 J12 a J18) (SCOTTA et al., 2014) mostraram resultados de redução das taxas de pneumonia semelhantes (11,8% e 12,6%, respectivamente), apontando a viabilidade do uso de dados secundários em estudos de séries temporais e impacto da introdução de intervenções de saúde, no caso da pneumonia. Quinta, os códigos da CID10 utilizados (J12 a J18) correspondem a pneumonias causadas por outros agentes, além das pneumonias bacterianas, isto pode ter subestimado o efeito da vacinação com a PCV10. Sexta, outros fatores de risco para o desenvolvimento de pneumonia como poluição atmosférica, elevado consumo de combustíveis de biomassa e aglomeração de crianças e nível socioeconômico não foram analisados, impedindo a identificação de outras causas que tenham contribuído com o desenvolvimento de pneumonia e outras doenças respiratórias (MONTEIRO et al., 1988; PAIVA et al., 1998; THÖRN et al., 2011; LIMA et al., 2016). Como os dados do SIH-SUS são utilizados, principalmente, para fins de reembolso, acredita-se que a subnotificação seja improvável.
O presente estudo mostra a evidência de redução nas taxas de hospitalização por pneumonia em crianças <5 anos de idade, especialmente, no grupo de 1 a 4 anos na mesorregião Norte Mato-Grossense. Mesmo em face das limitações descritas acima, acredita-se que a redução das taxas de pneumonia seja decorrente da vacinação universal com a PCV10 desde 2010.
24 Os resultados gerados neste estudo serão uteis para subsidiar ações e decisões de saúde na mesorregião Norte Mato-Grossense, a qual é a maior das cinco microrregiões do estado e está inserida na região Amazônica. Outros estudos deverão ser conduzidos para melhor compreender o impacto da vacinação com a PCV10 no grupo etário <1 ano de idade.
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9 CONCLUSÃO
As taxas anuais de hospitalização por pneumonia mostraram-se decrescentes no período de 2008 a 2016.
As taxas mensais de hospitalização por pneumonia mostraram sazonalidade nos meses correspondentes ao período de seca (outono e inverno). Não foi identificada sazonalidade nas taxas de hospitalização por outras causas.
O impacto da vacinação com a PCV10 em crianças <5 anos de idade residentes na mesorregião Norte Mato-Grossense foi de 18,7% (p=0,0188), sendo a maior queda no grupo etário de 1 a 4 anos de idade (19,0%, p=0,0164).
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