RELATÓRIO ANUAL DA GESTÃO DO RISCO

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GESTÃO DO RISCO

Responsável da Gestão Risco Não Clínico

Madalena Gordilho

Responsável da Gestão Risco Clínico Paulo Horta

email: gestaoderisco@hmlemos.min-saude.pt

Cc:

Presidente do C.A.

Vogal Executivo C.A.

Diretor Clínico

Enfermeiro Diretor

Diretores de Departamento

Diretores de Serviço/ Unidade

Enfermeiros Chefe

Gestores do Risco Local

RELATÓRIO ANUAL DA GESTÃO DO

RISCO

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I. RISCO GERAL

No ano de 2018, foram notificados através do sistema informático da Gestão do Risco, 782 Acontecimentos Adversos, com 1004 pessoas envolvidas. (tabela e Gráfico 1)

Tabela 1 - N.º AA /N.º Pessoas Envolvidas; Gráfico 1 - N.º AA /N.º Pessoas Envolvidas

2018

Nº

Incidentes

Nº Pessoas

Envolvidas

782

1.004

O número de notificações não corresponde ao número de pessoas envolvidas; a cada notificação pode corresponder uma ou mais pessoas envolvidas.

Na tabela e gráfico 2, observa-se o número de incidentes. O número de incidentes com doentes envolvidos (683) é o mais elevado, equivalendo percentualmente a 87,34%, enquanto 128 dos incidentes têm profissionais envolvidos, o que equivale a 16,37% (incluindo Acidentes de Trabalho).

Tabela 2 – Tipo de Pessoa Envolvida e n.º de AA

2018

Tipo Pessoa Envolvida

Nº Incidentes

%

Acompanhante

11 1,41

Aluno

12 1,53

Desconhecido

3 0,38

Doente

683 87,34

Fornecedor

1 0,13

Profissional

128 16,37

Segurança

8 1,02

Sem Pessoas Envolvidas

60 7,67

Total Geral

782 100,00

200 400 600 800 1.000 1.200 782 1.004 N.º AA / N.º Pessoas Envolvidas Nº Incidentes Nº Pessoas Envolvidas

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Gráfico 2 – Tipo de Pessoa Envolvida e n.º de AA

Na tabela e gráfico 3, observa-se o número de incidentes / acidentes registados, o número de pessoas envolvidas e o tipo de pessoas envolvidas. O número de notificações envolvendo doentes (683) não coincide com o número de doentes envolvidos (776), surgem alguns AA que tem como envolvidos mais que um doente. O mesmo acontece aos profissionais que tem um número de 128 AA, e envolvidos no processo surgem 190 profissionais.

Tabela 3 – AA/Pessoa Envolvida/N.º Pessoa Envolvida

ANO 2018

Tipo Pessoa Envolvida

Nº Incidentes

Nº Pessoas Envolvidas

Acompanhante

11

12 Aluno

12

14 Desconhecido

3

3 Doente

683

776 Fornecedor

1

1 Profissional

128

190 Segurança

8

8 Sem Pessoas Envolvidas

60 Total Geral

782

1.004

11 12 3 683 1 128 8 60 100 200 300 400 500 600 700 800

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Gráfico 3 – AA/Pessoa Envolvida/N.º Pessoa Envolvida

Na tabela e gráfico 4, observou-se a relação entre o género e os AA: 47,70% dos acontecimentos adversos ocorrem com indivíduos do género masculino, 42,71% ocorrem com indivíduos do género feminino e 26,73% o sistema não identifica o género.

Tabela 4 – N.º AA / Género

ANO 2018

Género

Nº Incidentes

%

Desconhecido

209 26,73

Feminino

334 42,71

Masculino

373 47,70

Total Geral

782 100,00

Gráfico 4 – N.º AA / Género 11 12 3 683 1 128 8 60 12 ₁₄ 3 776 1 190 8 200 400 600 800 1.000

N.ºAA /Pessoa Envolvida/N.ºPessoa Envolvida

Nº Incidentes Nº Pessoas Envolvidas

209 334 373 50 100 150 200 250 300 350 400

Desconhecido Feminino Masculino

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II. RISCO CLÍNICO

Em 2018 registaram-se 683 acontecimentos adversos (AA) envolvendo doentes, no total de 776 pessoas. Os três principais AA foram: comportamentos agressivos/violência (24,9%); quedas (21,7%) e fugas/abandonos (14,6%), conforme gráfico 1 e tabela 1. As “outras lesões/ acidentes” notificadas estão discriminadas no gráfico 2.

Tabela 1 2018 Doente Tipo de AA Nº Incidentes % Auto Agressão 26 3,81 Complicações da Electroconvulsivoterapia 1 0,15 Comportamento Agressivo/Violência 170 24,89 Consumo de drogas 5 0,73 Defenestração 1 0,15 Descompensação de co-morbilidade 2 0,29 Desinibição sexual 3 0,44 Documentação 1 0,15 Emergência Médica 8 1,17

Erro/Quase Erro de Medicação 58 8,49

Fuga/ Abandono 100 14,64

Infeção Associada aos Cuidados de Saúde 85 12,45

Infraestruturas 2 0,29 Morte Inesperada 2 0,29 Nutrição 9 1,32 Outras Lesões/Acidentes 29 4,25 Outros 7 1,02 Queda 148 21,67 Úlceras de Pressão 24 3,51 Unidade de Colheitas 2 0,29 Total Geral 683 100,00 Gráfico 1 26 1 170 5 ₁ ₂ 3 1 8 58 1 100 85 2 2 9 29 6 148 24 2 20 40 60 80 100 120 140 160 180

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Gráfico 2

O gráfico 3 mostra a evolução do nº de notificações de alguns tipos de AA nos últimos 4 anos.

Gráfico 3 1 2 5 2 1 1 2 1 4 4 1 2 3 1 2 3 4 5 6 Colis ão /C o n ta cto co m Ob jec to Com p lic açõ es d a Ele ctro con vu ls iv o terap ia … Cri se Co n vu ls iv a De scomp en saçã o d e co -m o rb ili d ad e En to rs es / L u xa ções Es cab ios e Exp o sição a Age n tes Biológicos _Les õ es m u scu lo es q u elé ticas Ob stru ção d a via aére a Pic ad as com Obj ectos Pres en ça d e o b jec to s p erigos o s/ tó xicos n o … Tu b ercu los e / Su sp eita d e Tu b ercu los e U so a b u siv o d e in sta laçã o /e q u ip ame n to s Outras Lesões/Acidentes

Outras Lesões / acidentes envolvendo doentes em 2018

182 ₁₈₀ 163 170 7 11 6 8 97 108 131 100 41 ₃₉ ₃₉ 85 161 201 182 148 18 21 21 24 50 100 150 200 250 2015 2016 2017 2018

Evolução de alguns tipos de AA nos últimos 4 anos

Comportamento Agressivo/Violência Emergência Médica

Fuga/ Abandono Infecção Associada aos Cuidados de Saúde

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A distribuição do tipo de AA envolvendo doentes nos Serviços/ Unidades, em 2018, ocorreu de acordo com o gráfico 4.

Gráfico 4

Nos últimos 5 anos, o número de quedas tem mantido valores semelhantes como se verifica no gráfico 5. De salientar a redução que se verificou em 2018.

Gráfico 5 2 2 9 3 137 149 195 77 85 11 ₁ ₄ 50 100 150 200 250

AA envolvendo doentes por Serviços em 2018

H. Magalhães Lemos Consulta Externa H. Magalhães Lemos Hospital Dia H. Magalhães Lemos Recinto Hospitalar H. Magalhães Lemos Serviço de Reabilitação

H. Magalhães Lemos Serviços de Internamento Edifício B H. Magalhães Lemos Serviços de Internamento Edifício C H. Magalhães Lemos Serviços de Internamento Edifício D H. Magalhães Lemos Serviços de Internamento Edifício E

H. Magalhães Lemos Serviços de Internamento Serviço de Intervenção Intensiva H. Magalhães Lemos Serviços de Internamento Serviço de Intervenção Intensiva Ext H. Magalhães Lemos Serviços de Internamento (Serviços de Internamento data) H. Magalhães Lemos Unidade de Electroconvulsivoterapia

177 161 201 182 148 50 100 150 200 250 2014 2015 2016 2017 2018 Tí tu lo d o E ixo

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Embora tenha reduzido de 46% para 40%, continua a ser relevante a percentagem de situações notificadas em que o motivo das quedas não está esclarecido (gráfico 6). É igualmente relevante o facto de 42% do motivo das quedas ser o “Estado de Saúde”.

Gráfico 6

A ocorrência das quedas nos serviços de internamento por período do dia, definido por turnos de enfermagem, está representada no gráfico 7. De referir que o período Noite corresponde a 12 horas de trabalho (20h00 às 08h00).

Gráfico 7

A evolução do nº de quedas por Serviços/ Unidades, nos últimos 4 anos, está representada no gráfico 8. Evidencia-se a redução do número de quedas já referida anteriormente.

Desconhecido/Não Aplicável 40% Estado de Saúde 42% Factores Ambientais 6% Outros 12%

Motivo das quedas em % envolvendo doentes em 2018

12 ₁₁ 4 1 7 5 21 16 2 10 7 9 ₆ 5 15 4 5 1 1 3 1 0 5 10 15 20 25 D1 - Residência de Apoio Moderado D3 - Apoio ao Internamento de Agudos D4 - Serviço de Psicogeriatria

Edifício B Edifício C Edifício D Edifício E Serviço de Intervenção Intensiva Serviço de Intervenção Intensiva Ext Serviços de Internamento H. Magalhães Lemos

Quedas envolvendo doentes por período do dia (turnos) nos Serviços, em 2018

Manh ã Noite Tarde

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Gráfico 8

A evolução das quedas ao longo dos meses do ano 2018 está representada no gráfico 9.

Gráfico 9

O total de doentes envolvidos em comportamentos agressivos/ violência foi de 222, para um número total de notificações de comportamento agressivo/ violência envolvendo doentes de 170. Houve registo de agressão a profissionais (física, verbal ou intimidação) em 88 casos, no total envolvendo 146 profissionais (gráfico 10). Foram notificadas 26 autoagressões.

Ao contrário dos anos anteriores verifica-se um aumento de número de notificações de comportamentos agressivos/ violência, conforme gráfico 3 (pág.3).

50 40 44 6 18 61 54 58 3 20 1 68 42 45 7 13 2 48 31 37 10 14 6 0 10 20 30 40 50 60 70 80

Edifício B Edifício C Edifício D Edifício E Serviço de Intervenção Intensiva Serviço de Intervenção Intensiva Ext Serviços de Internamento H. Magalhães Lemos

Quedas envolvendo doentes nos Serviços / Unidades nos últimos 4 anos

2015 2016 2017 2018 7 15 12 6 14 13 18 17 13 15 4 14 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 Jan ua ry Fe br ua ry M ar ch A pr il M ay Jun e Jul y A ug us t Se p te m b er O ct o be r N o ve m be r D ec em be r 2018

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Gráfico 10

Quanto às consequências destes comportamentos, em 57,65% das situações não se verificaram consequências significativas para o doente, em 34,71% dos casos não foram registadas as consequências para o doente e em 19,41% verificaram-se lesões de Grau 1 (dor/escoriações/contusões/hematomas). (Gráfico 11)

Gráfico 11

No gráfico 12 verifica-se que dos 26 comportamentos Autoagressivos, notificados nos internamentos, 4 foram tentativas de suicídio e 2 foram suicídios consumados.

11 10 ₃ 170 88 7 ₁ 12 12 ₃ 222 146 7 50 100 150 200 250

N.º de notificações de Comportamento agressivo / violento, tipo e n.º de pessoas envolvidas em 2018 Nº Incidentes Nº Pessoas Envolvidas 59 3 33 2 1 1 98 20 40 60 80 100 120

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Gráfico 12

Registaram-se 58 erros/ quase erros de medicação, não tendo sido registadas consequências para os doentes.

Gráfico 13

Em 2018 verificou-se uma diminuição do nº de notificações de erros/ quase-erros de medicação, em relação ao ano anterior (gráfico 14).

Gráfico 14 20 2 4 5 10 15 20 25

Auto-agressão Suicídio Tentativa de suicídio

Auto Agressão

Comportamentos Auto-Agressivos nos Internamentos / 2018

9 25 9 1 12 2 5 10 15 20 25 30 Ausência de Medicamento

Dose Incorrecta Forma Farmacêutica

Incorrecta

Medicamento Incorrecto

Administração Distribuição Prescrição

Erro/Quase Erro de Medicação

Tipos de Erro / Quase Erro de Medicação - Distribuição em 2018

12 5 29 75 58 20 40 60 80 2014 2015 2016 2017 2018

Evolução do n.º de notificações de erros / quase erros de medicação nos últimos 4 anos

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No SIGR não está discriminado se o incidente envolveu um medicamento LASA ou de alerta máximo. Foi efetuado um levantamento das notificações, verificando-se que das 58 notificações, 40 envolvem medicamentos LASA e 2 medicamentos de alerta máximo, conforme gráficos 15 e 16.

Gráfico 15

Gráfico 16

O gráfico 17 mostra as 3 notificações relacionadas com identificação do doente.

Gráfico 17

8 1 4 9 3 2 5 2 3 1 2 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Jan Fev Mar Abr Maio Jun Jul Ag Set Out Nov Dez

Notificações relacionadas com Medicamentos LASA Ocorridas em 2018

0 0 0 0 0

1 0

1

0 0 0 0

Notificações relacionadas com Medicamentos Alerta Máximo Ocorridas em 2018

0 0 0 0 0

1 1 1

0 0 0 0

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Foram notificadas 24 úlceras de pressão adquiridas na instituição conforme gráfico 18.

Gráfico 18

Ocorreram 8 emergências médicas, de acordo com o gráfico 19. Registaram-se 3 incidentes sentinela que foram objeto de averiguação, conforme o procedimento específico.

Gráfico 19

Das 8 emergências médicas resultou uma morte conforme gráfico 20. 3 1 1 3 3 4 1 3 3 2 1 1 2 2 3 3 4 4 5 Jan u ar y Ma rch Ap ril Ma y Ju n e Ju ly Au gu st Se p tem b er Octo b er N o ve m b er 2018

Notificações Referentes a Úlceras de Pressão Adquiridas na Instituição em 2018

2 1 1 2 2 1 1 2 2 3 Co-morbilidade pre-existente

Falta de Crítica para a Situação Incapacidade Física (Cegueira, Surdez, Défices Motores/Sensitivos) Lipotímia/síncope Outros Doente Sim Emergência Médica

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Gráfico 20

No gráfico 21 apresentam-se os dados respeitantes aos AA e doentes internados por mês no Hospital (internamentos completos).

Gráfico 21

Apresentam-se nos gráficos 22 a 28 o nº de AA notificados em função do nº de doentes internados / mês nos Serviços/ Unidades de internamento, durante o ano de 2018.

1 6 1 1 2 3 4 5 6 7

Desconhecido Emergência Médica Morte

Sim Emergência Médica

Consequências das Emergências Médicas - 2018

jan fev mar abr maio jun jul ago set out nov dez AA 63 49 54 49 61 76 80 53 43 54 73 56 Doentes 542 562 526 528 578 595 623 609 588 548 474 499 100 200 300 400 500 600 700

N.º Total de Doentes Internados / Mês e AA em 2018

AA

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Gráfico 22

Gráfico 23

Gráfico 24

jan fev mar abr maio jun jul ago set out nov dez

AA 7 8 6 7 6 4 7 13 11 10 3 3 Doentes 302 320 279 295 341 360 374 352 342 306 239 266 50 100 150 200 250 300 350

400 N.º Doentes internados / mês e AA no SII em 2018

AA Doentes

AA 11 11 8 10 16 19 27 13 10 10 21 17 Doentes 103 105 102 91 112 105 118 134 122 144 110 113 20 40 60 80 100 120 140 160

N.º de doentes internados / mês e AA no serviço B em 2018

AA Doentes

jan fev mar abr maio jun jul ago set out nov dez AA 17 10 16 10 12 23 21 9 9 11 20 7 Doentes 113 99 114 110 120 121 122 110 107 111 103 129 20 40 60 80 100 120 140

N.º doentes internados / mês e AA no serviço C em 2018

AA Doentes

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Gráfico 25

Gráfico 26

Gráfico 27

AA 22 10 12 5 10 7 16 11 5 8 9 8 Doentes 34 33 32 27 39 28 25 28 27 30 25 31 10 20 30 40

50 N.º doentes internados / mês e AA no serviço D4 em 2018

AA Doentes

AA 3 3 4 3 0 2 1 2 3 4 0 0 Doentes 16 15 19 13 14 22 21 21 23 23 25 53 10 20 30 40 50 60

N.º doentes internados / mês e AA no serviço D1- Residência de Apoio Moderado em 2018

AA Doentes

AA 6 2 3 2 6 4 6 2 3 4 4 4 Doentes 121 119 102 98 114 117 138 113 132 149 123 81 20 40 60 80 100 120 140 160

N.º doentes internados / mês e AA no serviço D3 - Apoio ao Internamento de Agudos em 2018

AA Doentes

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Gráfico 28

Os Serviços/ Unidades elaboram uma análise mensal detalhada dos AA neles ocorridos e dela resultando propostas de medidas corretivas ou preventivas a implementar, de âmbito local ou geral.

AA 2 10 9 4 3 3 7 7 6 15 8 3 Doentes 36 39 38 37 32 45 61 52 54 44 32 29 10 20 30 40 50 60 70

N.º doentes internados / mês e AA no serviço E4 - Unidade de Internamento de Longa Duração em 2018

AA Doentes

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III. RISCO NÃO CLÍNICO

A variável profissional é a base do relatório da gestão do Risco Não Clínico, atendendo a que os valores percentuais dos restantes envolvidos (exceto doente) não foram significativos (tabela e gráfico 2 – pag3).

Na seção seguinte será feita referência apenas às notificações nas quais os profissionais estiveram envolvidos.

As mais significativas foram: 68,75% referentes a Comportamento Agressivo / Violento; Outras Lesões / Acidentes com 13,28% e Quedas com uma percentagem de 8,59%, como se pode ver na tabela e gráfico 5.

Tabela 5 – N.º Tipo AA/Profissionais

ANO 2018

Profissional

Tipo de AA

Nº Incidentes

%

Auto Agressão

1 0,78

Comportamento Agressivo/Violência

88 68,75

Desibinição sexual

1 0,78

Emergência Médica

1 0,78

Erro/Quase Erro de Medicação

1 0,78

Fuga/ Abandono

4 3,13

Infraestruturas

1 0,78

Outras Lesões/Acidentes

17 13,28

Outros

3 2,34

Queda

11 8,59

Total Geral

128 100,00

Fonte: SIGR (Sistema Informático da Gestão do Risco)

Gráfico 5 – N.º Tipo AA/Profissionais

Fonte: SIGR (Sistema Informático da Gestão do Risco) 1 88 1 1 1 4 1 17 3 11 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 N.ºTipo AA/Profissionais

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Com a variável local (local onde os AA ocorrem) obtiveram-se os resultados expostos no gráfico 6. Dos 128 AA tendo profissionais envolvidos, 117 (91,40%) registaram-se nos Serviços de Internamento.

Gráfico 6 – Locais e N.º dos AA no HML

A distribuição dos 117 AA notificados pelos Serviços de Internamento encontra-se descrita na tabela e gráfico 7.

Assim temos: 11,97% (14) ocorreram no Serviço de Internamento B; 19,66% (23) Pav. D; 27,35% (32) no SII e 20,51% (24) ocorreram no Serviço de Internamento C.

Tabela 7 – Notificações por Serviço

ANO 2018

Profissional

Local da Ocorrência

Nº Incidentes

%

H. Magalhães Lemos

Serviços de Internamento

117 100,00

Edifício B

14 11,97

Edifício C

24 20,51

Edifício D

23 19,66

Edifício E

23 19,66

Serviço de Intervenção Intensiva

30 25,64

Serviço de Intervenção Intensiva Ext

2 1,71

Serviço Póvoa/Vila do Conde (desactivado)

1 0,85

O Serviço Póvoa /Vila do conde já foi desativado, o registo foi efetuado erradamente. O problema já foi resolvido. 1 5 1 1 117 1 2 Per cu rs o T rab alh o /Casa Co n su lta E xte rn a Co zi n h a R ec in to H o sp ital ar Se rvi ço s d e In te rn amen to Se rvi ço s G erai s Un id ad e d e El ec tr o co n vu ls ivo te rap i a Fora Recinto Hospitalar H. Magalhães Lemos 20 40 60 80 100 120 140

N.º AA/HML

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Gráfico 7 - Notificações por Pavilhão / Serviço

Na tabela e gráfico 8, observam-se os turnos e as respetivas notificações por turno.

Assim 35,16% dos AA ocorreram no turno da Noite; 29,69% ocorreram no turno da Manhã e 35,16% ocorreram no turno da Tarde. De salientar que o turno da noite tem uma duração de 12 horas, ou seja o dobro de cada um dos outros turnos.

Tabela 8 – Número de Notificações por turno

ANO 2018

Profissional

Turnos

Nº Incidentes

%

Manhã

38 29,69

Noite

45 35,16

Tarde

45 35,16

Total Geral

128 100,00

Gráfico 8 – Número de Notificações por turno

Fonte: SIGR (Sistema Informático da Gestão do Risco) 14 24 23 23 30 2 ₁ 5 10 15 20 25 30 35

Edifício B Edifício C Edifício D Edifício E Serviço de Intervenção Intensiva Serviço de Intervenção Intensiva Ext Serviço Póvoa/Vila do Conde (desactivado) Serviços de Internamento H. Magalhães Lemos n.ºAA/Internamento 38 45 45 34 36 38 40 42 44 46

Manhã Noite Tarde

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Na Tabela 9 são apresentados os AA notificados, distribuídos pelos vários Serviços. Os Comportamentos Agressivos / Violência são os AA mais notificados tal como nos anos anteriores.

Tabela 9 – AA notificados por Serviço

2018

Serviços de Internamento Tipo de AA Edifício B Edifício C Edifício D Edifício E Serviço de Intervenção Intensiva Serviço de Intervenção Intensiva Ext Serviço Póvoa/Vila do Conde (desactivado) TOTAL Auto Agressão* 1 1 Comportamento Agressivo/ Violência 6 16 12 19 26 1 1 81 Desinibição sexual* 1 1 Emergência Médica 1 1 Erro/Quase Erro de Medicação 1 1 Fuga/ Abandono* 1 1 1 3 Infraestruturas 1 1 Outras Lesões/Acidentes 2 5 6 2 1 16 Outros 1 1 2 Queda 2 2 4 1 1 10 Total Geral 14 24 23 23 30 2 1 117

Ao fazer o registo da notificação, alguns notificadores indevidamente colocam-se como pessoa envolvida (visto serem eles a confrontarem-se com o evento), motivo pelo qual o sistema informático considera a existência de profissionais nos AA com *.

Esta situação já foi resolvida após a elaboração do relatório.

Segundo quem notifica, o doente é o fator contributivo mais enumerado conforme tabela e gráfico 10, numa percentagem de 76,07%.

Tabela 10 – Fator Contributivo / AA / Serviços

2018

Profissional

Serviços de Internamento

Fator Contributivo

Nº Incidentes

%

Condições de Trabalho

8 6,84

Doente

89 76,07

Equipamento e Recursos

6 5,13

Externa

2 1,71

Outros

6 5,13

Tarefa/Técnica

1 0,85

Técnico

5 4,27

Total Geral

117 100,00

(24)

Gráfico 10 – Fator Contributivo / AA / Serviços

Na Tabela e Gráfico 11 observa-se a evolução das notificações ao longo dos anos, No ano de 2013 verificou-se um pico nas notificações, sendo os valores muito simulares nos restantes anos desde 2009.

Tabela 11 – Evolução das Notificações (2008 a 2018)

ANOS

Nº Incidentes

%

2008

501 2009

695 38,72

2010

956 37,55

2011

787 -17,68

2012

823 4,57

2013

982 19,32

2014

859 -12,53

2015

697 -18,86

2016

785 12,63

2017

820 4,46

2018

782 -4,63

Fonte: SIGR (Sistema Informático da Gestão do Risco) 8 89 6 2 6 1 5 20 40 60 80 100 Condições de Trabalho Doente Equipamento e Recursos Externa Outros Tarefa/Técnica Técnico

(25)

Gráfico 11 – Evolução das Notificações (2008 a 2018)

A distribuição das notificações pelos meses do ano de 2017 e 2018, tem ligeiras flutuações não permitindo fazer uma conexão entre os meses dos dois anos, como se pode observar na Tabela 12 e Figura 12.

Tabela 12 – Evolução mensal das Notificações nos anos 2016 e 2017

Profissional Meses / Anos 2017 2018 January 19 8 February 7 12 March 14 10 April 17 3 May 12 8 June 14 15 July 9 13 August 13 12 September 5 20 October 10 11 November 16 11 December 9 5 TOTAL 145 128

Fonte: SIGR (Sistema Informático da Gestão do Risco) 501 695 956 787 823 982 859 697 785 820 782 200 400 600 800 1.000 1.200 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018

(26)

Gráfico 12 – Evolução mensal das Notificações nos anos 2017 e 2018

A evolução e a relação por meses entre AA com profissionais e o número de doentes internados, é apresentada no gráfico 13 (ano 2018).

Não parece haver uma correspondência direta dos AA com o número de doentes.

Gráfico 13 – Evolução dos AA e número de doentes internados 19 7 14 17 12 14 9 13 5 10 16 9 8 12 10 3 8 15 13 12 20 11 ₁₁ 5 5 10 15 20 25

Notificações Mensais dos anos 2017 e 2018

2017 2018

jan fev mar abr mai

o jun jul ago set out nov dez

AA_Prof 8 12 10 3 8 15 13 12 20 11 11 5 Doentes 542 562 526 528 578 595 623 609 588 548 474 499 8 12 10 3 8 15 13 12 20 11 11 5 542 562 526 528 578 595 623 609 588 548 474 499 100 200 300 400 500 600 700

N.º de doentes internados / mês e AA dos Profissionais em 2018

AA_Prof Doentes

(27)

Ações implementadas e Proposta de Ações a implementar

Ações implementadas

Ações a implementar

Data prevista

Formação sobre gestão do risco clínico e risco não clinico (cultura de segurança, ciclo de melhoria contínua da qualidade, identificação dos riscos e processos de gestão do risco; plano nacional para segurança dos doentes).

Manter ação Maio 2019

Avaliação do risco e prevenção de Comportamentos agressivos e suicidários

Manter ação 2019

Formação sobre Comunicação e Gestão de conflitos.

Manter ação 2019

Avaliação e planos de controlo dos riscos em todos os Serviços/ Unidades, com definição dos riscos prioritários e dos riscos específicos do período da noite

Manter ação De acordo

com o grau de risco Identificado (NR)

Análise e monitorização dos AA nos Serviços/ Unidades

Manter ação Relatório Mensal,

discutido e avaliado em reuniões de equipa.

Análise das notificações dos AA pelos GRL dos Serviços/ Unidades

Melhorar ação Diária ou semanal;

Discussão mensal nos Serviços/ Unidades Análise dos resultados das auditorias clínicas e

não clínicas; monitorização das medidas corretivas / preventivas implementadas ou a implementar; propostas de correções

Melhorar ação De acordo com as

auditorias.

Avaliação individual do risco de quedas Melhorar ação

Formação

Auditoria semestral

Sistemática

Identificação inequívoca do doente Melhorar ação

Auditoria semestral

Sistemática

Avaliação individual da viabilidade dos tecidos e risco de úlceras

Melhorar ação

Manter Incluída no plano individual de cuidados. Auditoria semestral

Sistemática

Avaliação dos riscos da instituição Manter ação

Discussão em reunião da CMSSTGR

Anual

Comunicação dos incidentes sentinela ao CA Manter ação Sistemática

Avaliar as notificações de erros/ quase erros envolvendo medicamentos com nome ortográfico, fonético ou especto semelhantes (LASA) e medicamentos de alerta máximo

Melhorar ação Mensal no SF;

Relatório Mensal

Formação aos doentes sobre segurança Manter ação Sistemática

Gestão do Risco

Porto e HML, 30 de Abril de 2019