RADIOLOGIA MUSCULO-ESQUELÉTICA II
Prof. Rodrigo Aguiar
Este capítulo focará principalmente as patologias ósseas e articulares, que podem ser divididas em doenças traumáticas, inflamatórias, infecciosas, degenerativas e tumorais. Em grande parte dos casos, o estudo radiológico convencional é o necessário para o diagnóstico correto. Contudo, em alguns casos torna-se necessário o uso de outros métodos de imagem, incluindo o ultrasom, tomografia computadorizada e ressonância magnética.
TRAUMA
A grande maioria das consultas médicas de urgência está relacionada a traumatismo. Neste tipo de situação o estudo radiológico é o principal método diagnóstico, reservando-se geralmente a tomografia para avaliar fraturas complexas e complicações, principalmente no esqueleto axial.
Existem séries básicas de trauma para as diversas regiões avaliadas. Como regra, as incidências frontal e perfil (ou oblíqua) são requisitadas, pois em alguns casos, a fratura pode ser identificada somente em uma das incidências, enquanto nas outras o estudo encontra-se normal (fig. 1 e 2).
F i g u ra 0 1 . F ra t u ra d a d i á f i s e d o I I I m e t a c a rp o ( s e t a s ) v i s í v e l a p e n a s n a i n c i d ê n c i a e m p e rf i l ( B ) . I n c i d ê n c i a f ro n t a l ( A)
F i g u ra 0 2 . F ra t u ra d a c a b e ç a d o r á d i o , c o m e x t e n s ã o i n t ra - a rt i c u l a r, i d e n t i f i c a d a a p e n a s n a i n c i d ê n c i a o b l í q u a ( s e t a ) , en q u a n t o a s i n c i d ê n c i a s f ro n t a l ( A) e p e rf i l ( B ) e n c o n t ra m - s e n o rm a i s .
O radiologista enfrenta um dilema no paciente traumatizado. O reconhecimento da fratura. Embora isso pareça simples, requer que o profissional tenha um detalhado conhecimento anatômico da região para não confundir variações anatômicas normais ou superposição de outras patologias com a lesão traumática (fig. 3).
F i g u ra 3 . I n c i d ê n c i a s o b l í q u a s d e p é s d e p a c i e n t e s d i f e re n t e s . Em “ A” n o t e a f ra t u ra n a b a s e d o V m e t a t a rs o ( s e t a ) e x t e n d e n d o - s e à s u p e rf í c i e a rt i c u l a r, e n q u a n t o e m “ B” n o te o c e n t ro d e o s s i f i c a ç ã o s e c u n d á ri o ( c í r c u l o ) d a b a s e d o V m e t a t a rs o ( v a ri a ç ã o d a n o rm a l i d a d e )
As fraturas são soluções de continuidade do osso. Podem ser classificadas de diversas formas:
FRATURA COMPLETA X INCOMPLETA (fig. 4 e 5)
Fratura completa é aquela que apresenta solução de continuidade de toda a espessura óssea, enquanto a incompleta ainda preserva alguma parte do osso sem lesão, geralmente ocorrendo em crianças (fratura em “torus” e galho verde).
F i g u ra 4 . C o n c e i t o : F ra t u ra c o m p l e t a X i n c o m p l e t a . A B C F i g u ra 5 . ( A) F r a t u ra c o m p l e t a d a d i á f i s e t i b i a l ; ( B ) F ra t u ra i n c o m p l e t a d a d i á f i s e ra d i a l e u l n a r. N o t e q u e p a rt e d a s c o rt i c a i s d o rá d i o e ú m e ro n ã o e s t ã o f ra t u ra d a s ; ( C ) F ra t u ra t i p o “ t o ru s ” . N o t e a p e n a s u m a l i n h a e s c l e ró t i c a ó s s e a d o rá d i o a s s o c i a d o a u m a b a u l a m e n t o d a c o rt i ca l ( s e t a s ) .
TRAÇO DE FRATURA (fig. 6)
Existem traços de fratura de diversas formas. Linear, oblíquo, espiral, em “asa de borboleta” e cominutiva. Este último tipo de traço de fratura é a que apresenta maior dificuldade de tratamento e consolidação, pois no foco fraturário ósseo encontra-se fragmentado em diversos pedaços. Como regra, quanto mais linear o traço de fratura, melhor a aposição entre os fragmentos e mais rápida será a consolidação.
F i g u ra 6 . Al g u n s t i p o s d e d i re ç ã o d e t ra ç o d e f ra t u ra .
DESVIADA X NÃO DESVIADA (fig. 7)
Os fragmentos de uma fratura podem estar desviados. O desvio sempre é referido com relação ao fragmento distal da lesão. Os desvios podem ser angulares, rotacionais ou do comprimento ósseo. O estudo com incidências perpendiculares é importante para avaliar o desvio, pois pode passar como normal em uma determinada incidência e somente ser identificado na outra incidência.
F i g u ra 7 . C o n c e i t o s : T i p o s d e d e s a l i n h a m e n t o d e f ra t u ra s .
INTRA-ARTICULAR X EXTRA-ARTICULAR
Deve-se estar atento se o traço de fratura compromete a superfície articular óssea. Nestes casos, o alinhamento dos fragmentos deve ser o mais congruente possível para evitar perda da amplitude do movimento articular ou artrose precoce.
FRATURA PATOLÓGICA (fig. 8)
Fratura patológica é aquela que ocorre em um osso previamente doente, com uma força que um osso normal suportaria. Em grande parte dos casos este tipo de lesão ocorre em casos de pacientes osteoporóticos ou com lesão tumoral associada. As margens da fratura devem ser avaliadas para averiguar se as mesmas se completam, como em um quebra-cabeça. Se isso não for possível, a possibilidade de lesão associada deve ser considerada.
F i g u ra 8 . C o n c e i t o s d e f ra t u ra p o r e s t r e s s e e p a t o l ó g i c a .
FRATURA POR ESTRESSE (fig. 8)
Este tipo de fratura ocorre em um osso saudável submetido à uma carga constante e repetitiva (figs. 9 e 10). Geralmente associado a atletas com ritmo de treinamento intenso e pacientes sedentários que resolvem começar uma nova atividade física ou que mudam ou aumentam bruscamente a carga de treino.
F i g u ra 9 . Ev o l u ç ã o d e f ra t u ra p o r e s t re s s e n o t e rç o m é d i o d a d i á f i s e t i b i a l . N o t e e m “ A” a p re s e n ç a d e re a ç ã o p e ri o s t e a l e u m a l i n h a t ra ns p a re n t e p o u c o d e f i n i d a n a c o rt i c a l ti b i a l . Al g u n s d i a s d e p o i s s e o b s e rv a m e l h o r a l i n h a de f ra t u ra c o rt i c a l . F i g u ra 1 0 . L i n h a d e f r a t u ra e s c l e ró t i c a n a t u b e ro s i d a d e p o s t e ri o r d o c a l c â n e o i n d i c a n d o u m a f ra t u ra p o r e s t re s s e . FRATURA-LUXAÇÃO
Além da lesão óssea propriamente dita (fratura), o paciente apresenta uma perda do alinhamento articular (figs. 11 e 12) Quando esta perda é parcial, denomina-se subluxação, e quanto total, luxação. Nestes casos, além da lesão óssea definida, o paciente apresenta uma série de lesões ligamentares e de estruturas intra-articulares associadas.
A B F i g u ra 1 1 . A – F ra t u ra - l u x a ç ã o ( s u b l u x a ç ã o ) a n t e ro - i n f e ri o r g l e n o - u m e ra l . N o t e a s l i n h a s d e f ra t u ra d a c a b e ç a u m e ra l a s s o c i a d o a u m a p e rd a d o a l i n h a m e n t o a rt i c u l a r c o m a g l e n ó i d e . B – L u x a ç ã o an t e ro - i n f e ri o r d a c a b e ç a f e m o ra l e m r e l a ç ã o a o a c e t á b u l o d e v i d o à u m t ra u m a d e a l t a e n e rg i a . A B
Figura 12. Fratura-luxação do tornozelo. Nota-se fratura da diáfise distal da fíbula, do maléolo medial da tíbia e rotura (diástase) da articulação tíbio-fibular proximal, associado a luxação tíbio-talar.
A velocidade normal da consolidação óssea da fratura varia conforme algumas variáveis, incluindo a idade do paciente, as condições do osso fraturado, o grau de imobilização ou o tratamento empregado. Mas, em geral, a linha de fratura se consolida através de reação óssea endosteal e periosteal, formando um calo ósseo na região da fratura, com um desaparecimento gradual da linha fraturaria (fig. 13). A B F i g u ra 1 3 . C o n s o l i d a ç ã o ó s s e a n o rm a l . N o t e m o d e s a p a r e c i m e n t o g ra d u a l d a l i n h a d e f ra t u ra a s s o c i a d o a f o rm a ç ã o d e c a l o ó s s e o n a re g i ã o n a d i á f i s e f e m u ra l ( A) e rá d i o e u l n a d i s t a i s ( B ) COMPLICAÇÕES
São diversas as complicações do trauma.
• Infecção superposta, principalmente em pacientes que apresentam fratura exposta (fig. 14).
F i g u ra 1 4 . I n f e c ç ã o ó s s e a a p ó s f ra t u ra n o t e rç o d i s t a l d o f ê m u r, c o m p ro m e t e n d o a c o n s o l i d a ç ã o e l e v a n d o a u m a n ã o - u n i ã o ó s s e a c o m a c e n t u a d a e s c l e ro s e d a s m a rg e n s f ra t u ra d a s c o m f o rm a ç ã o h i p e rt ró f i c a d e c a l o ó s s e o , c o n t u d o s e m f o rm a ç ã o d e p o n t e s ó s s e a s c o m p l e t a s .
• Desvio ou deformidade do membro (fig. 15). F i g u ra 1 5 . ( A) F r a t u ra d o t e rç o m é d i o - d i s t a l d a t íb i a e f í b u l a , c o n s o l i d a d a d e f o rm a e rra d a , l e v a n d o a u m a d e f o rm i d a d e a n g u l a r ó s s e a . ( B ) O p a c i e n t e f o i s u b m e t i d o a u m a c i ru rg i a p a ra c o rre ç ã o d a d e f o rm i d a d e , h a v e n d o a g o ra a l i n h a m e n t o s a t i s f a t ó ri o d a s e s t ru t u ra s ó s s e a s .
• Déficit de crescimento ósseo
• Artropatia degenerativa secundária (fig. 16).
Figura 16. paciente com seqüela de fratura e luxação gleno-umeral, mostrando importante redução do espaço articular e osteófitos marginais, mais evidente na margem inferior do úmero.
A B F i g u ra 1 7 . M i o s i t e ó s s i f i c a n t e . Em “ A” n o t e a d e n s i f i c a ç ã o d e p a rt e s m o l e s a d j a c e n t e s a u m a re g i ã o t ra u m a t i z a d a , c o m c a l c i f i c a ç ã o n a t o p o g ra f i a , c o rre s p o n d e n d o a f a s e i n i c i a l d a m i o s i t e o s s i f i c a n t e . Em “ B ” n o t e u m a m i o s i t e o s s i f i c a n t e e m u m a f a s e a v a n ç a d a , c o m o s s i f i c a ç ã o d e p a rt e s m o l e s a d j a c e n t e a u m a l e s ã o t ra u m á t i c a p ré v i a .
• Redução da amplitude de movimento articular, com perda funcional do membro. • Osteonecrose (fig.18). F i g u ra 1 8 . O s t e o n e c r o s e d o t e rç o m é d i o e p ro x i m a l d o e s c a f o i d e d e v i d o a f ra t u ra p ré v i a . D e v i d o à i n s u f i c i ê n c i a v a s c u l a r c a u s a d o p e l a f ra t u ra , o o s s o n e c ro s a d o e n c o n t ra - s e m a i s e s c l e ró t i c o d e c o rr e n t e d a f a l t a d e v a s o s s a n g u í n e o s n o rm a i s p a ra a r e a b s o r ç ã o d o o s s o l e s a d o .
Figura 19. Paciente com história prévia de trauma no tornozelo mostrando uma intensa osteopenia comprometendo os ossos do pé e tornozelo, em uma área onde não houve diretamente a fratura. Uma das causas relacionadas à esta doença seria uma irregularidade da atividade do sistema nervoso simpático, levando a uma maior vascularização local e reabsorção óssea.
• Pseudoartrose (fig. 20) - Quando a fratura não consolida, com a formação de uma “neoarticulação” onde deveria existir apenas osso. Geralmente isso ocorre nos casos de mobilidade excessiva dos fragmentos ósseos, com não fixação adequada e em casos de lesões com muita perda óssea ou desvascularização local, impossibilitando o processo de consolidação.
A B
F i g u ra 2 0 . Áre a s d e p s e u d o a rt ro s e d a f i b u l a p ro x i m al ( A) e f í b u l a e t í b i a n o t e rç o m é d i o ( B ) , m o s t ra n d o a n ã o u n i ã o e n t r e o s f ra g m e n t o s ó s s e o s , p e rm i t i n d o e m a l g u n s c a s o s a m o b i l i d a d e p a t o l ó g i c a d o m e m b ro .
• Anquilose – sinostose óssea: Formação de pontes ósseas entre ossos que anatomicamente não deveriam existir, imobilizando o membro lesado.
TRAUMA NÃO ACIDENTAL EM CRIANÇAS
Os profissionais médicos devem estar atentos com esta situação. Fraturas em crianças com diferentes fases de evolução e em lugares específicos, como nas regiões metafisárias (fig. 21) e porções posteriores dos arcos costais devem ser cuidadosamente analisadas. Importante salientar que doenças metabólicas e displásicas também podem causar lesões semelhantes, devendo-se correlacionar com os dados clínicos e laboratoriais do paciente.
F i g u ra 2 1 . F ra t u ra s m e t a f i s á ri a s s u s p e i t a s d e t ra u m a n ã o a c i d e n t a l e m c ri a n ç a s ( s e t a s ) .
As doenças degenerativas são responsáveis por grande parte das queixas dos pacientes nos consultórios. A artrose compromete principalmente adultos com idade mais avançada e idosos, podendo se manifestar tanto nas articulações do esqueleto periférico (joelho, ombro, quadril, tornozelo, mão e pé), quanto no esqueleto axial (coluna vertebral).
A artrose caracteriza-se radiograficamente por uma série de achados de imagem que indicam que a articulação está desgastada. Os principais são redução do espaço articular, esclerose do osso subcondral, osteofitose marginal, cistos ósseos subcondrais (fig. 22).
Figura 22. Achados radiográficos de artrose. Redução assimétrica do espaço articular, mais evidente no compartimento lateral, esclerose óssea subcondral com cistos intra-ósseos (geodos) e osteofitose marginal.
Em geral as articulações que suportam maior peso são as mais comprometidas, como as do membro inferior (figs. 23, 24, 25 e 26) e a coluna vertebral. Contudo devido à atividade laboral, algumas articulações do membro superior, principalmente a mão também podem ser comprometidas (figs. 27 e 28).
Como já exposto no capítulo sobre o trauma, quando a superficie articular fraturada não é anatomicamente corrigida, a possibilidade de artrose secundária é muito provável (fig. 29).
A B
Figura 23. Artrose do quadril em dois pacientes mostrando padrões de redução do espaço articular. Em “A” nota-se redução do espaço articular superior enquanto em “B” a redução é medial. Em ambos casos existem esclerose óssea e cistos subcondrais e osteofitose marginal. A B C F i g u ra 2 4 . Art ro s e d o j o e l h o p re d o m i n a n d o n o c o m p a rt i m e n t o m e d i a l , c o m re d u ç ã o d o e s p a ç o a rt i c u l a r, e s c l e ro s e e c i s t o s ó s s e o s s u b c o n d ra i s e o s t e o f i t o s e m a rg i n a l ( A e B ) . Em C e x i s t e u m a a rt ro s e a v a n ç a d a , p ro v o c a n d o u m a d e f o rm i d a d e a n g u l a r d o j o e l h o .
F i g u ra 2 5 . Art ro s e d o c o m p a rt i m e n t o f ê m u ro - t i b i a l m e d i a l d o j o e l h o a s s o c i a d o à c o rp o s l i v re s i n t ra - a rt i c u l a re s n o re c e s s o s u p ra - p a t e l a r e p o s t e ri o r. F i g u ra 2 6 . Es t u d o p o r R e s s o n â n c i a M a g n é t i c a p o n d e rad a e m T 1 e T 2 G R E m o s t ra n d o c o rp o s l i v re s i n t ra - a rt i c u l a re s n o re c e s s o p o s t e r i o r d o j o e l h o , m a i s e s p e c i f i c a m e n t e n a b o l s a d o s e m i m e m b ra n o s o - g a s t ro c n ê m i o m e d i a l ( s e t a s ) .
F i g u ra 2 7 . Ap e s a r d e m e n o s f re q ü e n t e , s e c o m p a ra d o c o m a rt ro s e d a s a rt i c u l a ç õ e s d o m e m b ro i n f e ri o r, p a c i e n t e s c o m i d a d e a v a n ç a d a p o de m a p re s e n t a r a rt ro s e d o o m b ro , m o s t ra n d o c a ra c t e rí s t i c o s o s t e ó f i t o s i n f e ri o re s n a c a b e ç a u m e ra l . N e s t e s c a s o s , d e v e s e m p r e s e r d e s c a rt a d a a h i p ó t e s e d e l e s ã o d e g e n e ra t i v a s e c u n d á ri a à t r a u m a o u l e s ã o d o m a n g u i t o ro t a d o r. F i g u ra 2 8 . Ar t ro p a t i a d e g e n e r a t i v a d a m ã o c o m p ro m e t e n d o l u g a re s c a ra c t e rí s t i c o s c o m o a s a rt i c u l a ç õ e s i n t e rf a l â n g i c a s p ro x i m a i s ( n ó d u l o s d e B o u c h a rd ) e d i s t a i s ( n ó d u l o s d e Eb e rd e i n ) , a l é m d a a rt i c u l a ç ã o c a rp o - m e t a c á rp i c a d o p o l e g a r ( ri z o a rt ro s e ) .
F i g u ra 2 9 . Art ro p a t i a d e g e n e ra t i v a p ó s -t ra u m á t i c a d o q u a dri l d i re i t o e m p a c i e n t e j o v e m , m o s t ra n d o d e f o rm i d a d e d o a c e t á b u l o e c a b e ç a f e m o ra l , d e v i d o a t ra u m a t i s m o p ré v i o , c o m f ra t u ra d o a c e t á b u l o n ã o c o rri g i d a . N o t e m a e s c l e ro s e ó s s e a e o s c i s t o s s u b c o n d ra i s a s s o c i a d o a o s t e o f i t o s e m a rg i n a l .
Na coluna vertebral, a fisiopatologia da artrose se caracteriza pelo achatamento e desidratação do disco vertebral, que reduz sua mobilidade e efeito de absorção de impacto entre as vértebras. A carga então é conseqüentemente transmitida para as vértebras e articulações da região, com a formação de esclerose e osteófitos nos platôs vertebrais e articulações interapofisárias (fig. 30). Os grandes osteófitos vertebrais também são chamados de “bico de papagaio”, podendo pinçar as estruturas nervosas que ali transitam. Além disso, os próprios discos vertebrais podem herniar, reduzindo as dimensões dos canais ósseos por onde transitam as estruturas nervosas.
A B
F i g u ra 3 0 . Es p o n d i l o a rt ro p a t i a d e g e n e ra t i v a d a c o l u n a lo m b a r c o m re d u ç ã o d o s e s p a ç o s d i s c a i s e o s t e o f i t o s e a n t e ri o r, p o s t e ri o r e l a t e r a l , q u e p o d e m re d u z i r o s c a n a i s ó s s e o s p o r o n d e t ra f e g a m a s e s t ru t u ra s n e rv o s a s .
DOENÇAS INFLAMATÓRIAS (não infecciosas)
Diversas doenças inflamatórias podem comprometer o sistema osteo-muscular, principalmente as articulações. Entre estas se destacam a artrite reumatóide (artrite soropositiva) e as soronegativas como a espondilite anquilosante, enteropática, reiter e psoriase. Além destas causas, também pode ocorrer artrite no lupus eritematoso sistêmico, febre reumática e doenças de deposições de cristais de cálcio, como a tendinite calcificante e a gota.
ANATOMIA ARTICULAR
As articulações são conecções funcionais entre diferentes ossos do esqueleto. Elas são comumente classificadas de acordo com sua composição estrutural e o grau de mobilidade. Articulações fibrosas (sinartrose), que são imóveis, como as suturas cranianas; cartilaginosas (anfiartrose), que são discretamente móveis, como a sínfise púbica e articulações disco-vertebrais e articulações sinoviais (diartrose), que são muito móveis, como as articulações do joelho e ombro.
Nas articulações sinoviais, as duas superfícies ósseas são revestidas por cartilagem hialina, conectadas por ligamentos, e revestidas por uma membrana sinovial que secreta o líquido sinovial, funcionando como um lubrificante articular, reduzindo o atrito entre as cartilagens.
FISIOPATOLOGIA DAS DOENÇAS INFLAMATÓRIAS ARTICULARES
A membrana sinovial, por diversas causas, pode apresentar um processo inflamatório e hipertrofiar, liberando também uma série de enzimas líticas no líquido sinovial. Estas enzimas podem comprometer a cartilagem articular, assim como as demais estruturas intra-articulares, como ligamentos e meniscos. Além disso, a membrana inflamada e hipertrofiada, também chamada de pannus, pode erodir as margens ósseas articulares. Durante o processo inflamatório existe uma hiperemia periarticular, com um aumento de partes moles na região. Em alguns
casos esta hiperemia também pode causar uma osteopenia local, como nos casos de artrite reumatóide.
DOENÇAS ESPECÍFICAS
ARTRITE REUMATÓIDE
Artrite freqüente, de etiologia desconhecida, que causa inflamação sinovial e destruição articular, comprometendo várias articulações ao mesmo tempo (poliarticular). As mulheres de meia idade são as mais afetadas. 90 a 95 % dos pacientes são fator reumatóide positivo.
Entre as alterações radiológicas temos aumento de partes moles peri-articulares, osteopenia peri-articular, redução simétrica do espaço articular, erosões ósseas peri-articulares, cistos ósseos, e desvios angulares das articulações (figs. 31, 32 e 33).
Figura 31. Osteopenia periarticular com redução dos espaços articulares associados a erosões periarticulares das metatarsofalângicas e metacarpofalângicas. Aspecto característico da artrite reumatóide.
Figura 32. Estudo radiográfico do joelho mostrando redução simétrica do espaço articular associado a osteopenia periarticular e aumento de partes moles ao redor do joelho, compatível com sinovite associado à derrame articular.
Figura 33. Ressonância magnética do joelho mostrando sinovite e derrame articular associado à erosões periarticulares, redução simétrica do espaço articular e lesões císticas posteriores, incluindo cisto de Baker.
ARTROPATIA SORONEGATIVA
Nesta parte incluem-se a espondilite anquilosante, artropatia enteropática, síndrome de Reiter e psoríase. Estas doenças também tem causa desconhecida e tendem a ser poliarticulares, sendo que a espondilite anquilosante é a artropatia soronegativa mais comum e geralmente envolve o esqueleto axial (fig. 34), incluindo a coluna vertebral e articulações sacro-ilíacas; e grandes articulações do
esqueleto periférico (ombro e quadril), enquanto Reiter e psoríase envolvem o esqueleto periférico distal, como pés e mãos (fig. 35). Estes pacientes são fator reumatóide negativo e antígeno HLA B27 positivo. Alguns autores chamam estas doeças de espondiloartropatia devido a alta incidência de comprometimento principalmente das articulações sacro-ilíacas (sacro-ileíte) (fig. 36).
Entre as alterações radiológicas encontramos alterações semelhantes a artrite reumatóide, como aumento de partes moles e erosões ósseas peri-articulares, contudo não se observa osteopenia. Nota-se também proliferação óssea peri-articular associada além da formação de entesófitos adjacentes as inserções tendíneas.
Figura 34. Estudo radiográfico de paciente jovem (30 anos), masculino, com espondilite anquilosante, mostrando sindesmófitos (setas) ligando diversas vértebras lombares, produzindo o aspecto de coluna em bambu.
Figura 35. Paciente feminina com artropatia psoriática mostrando erosões peri e intra-articulares, deformidades angulares e alterações osteohipertróficas associadas.
Figura 36. Paciente com síndrome de Reiter mostrando fusão óssea (anquilose) das articulações sacro-ilíacas, bilateralmente, devido à sacroiliíte.
LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO E FEBRE REUMÁTICA
São duas doenças que causam deformidades articulares não erosivas, que podem ser corrigidas. Geralmente comprometem as articulações das mãos.
ESCLERODERMIA
Doença sem etiologia definida que causa lesão de pequenos vasos e fibrose associada. As alterações radiográficas mostram atrofia e calcificação de partes moles, mais evidente na ponta dos dedos.
DOENÇAS DE DEPOSIÇÃO DE CÁLCIO
Entre estas doenças destaca-se a gota (deposição de cristais de urato de cálcio), deposição por hidróxiapatita (também chamada de tendinopatia calcificante) e por pirofosfato de cálcio (conhecida como pseudo-gota).
A artrite gotosa é uma sinovite causada pela deposição de cristais de urato de cálcio, que pode ser limitado a ataques agudos ou tornar-se uma artropatia crônica, com deposição de cristais intra e peri-articulares. Geralmente ocorre em homens de meia idade ou mais velhos. Os ataques agudos podem ocorrer até 12 anos antes das manifestações radiológicas, são edema de partes moles, calcificações peri-articulares, ausência de osteopenia ou de redução importante do espaço articular e presença de alterações osteohipertróficas e erosões peri-articulares. A principal articulação comprometida é a metatarsofalângica do hálux (fig. 37).
A B
Figura 37. Gota. Em “A” nota-se tofo gotoso calcificado localizado próximo ao olecrano da ulna. Em “B” notam-se tofos gotosos localizados adjacentes às articulações metatarsofalangeana e interfalangeana do hálux.
A doença de depósito de pirofosfato de cálcio (pseudogota) pode se manifestar clinicamente de modo semelhante à gota. Estes pacientes podem
apresentar calcificações da cartilagem hialina e de estruturas meniscais e ligamentares chamada de condrocalcinose (fig.38) e desenvolver alterações degenerativas articulares secundárias. Diferente da gota, pode comprometer além dos homens, as mulheres de meia idade ou mais velhas. Radiograficamente, o que se vê são depósitos de cálcio intra-articular associado padrões de artrose específicas para determinadas articulações.
Figura 38. Paciente com calcificação intra-articular relacionado à cartilagem hialina e meniscos (condrocalcinose) devido à deposição de cristais de pirofosfato de cálcio (pseudogota). Nota-se redução dos espaços articulares e esboços osteofitários marginais, devido a artrose secundária.
A doença por deposição de hidroxiapatita também é conhecida como tendinopatia calcária, compromentendo principalmente os tendões periarticulares, principalmente ao redor do ombro. Em alguns casos existe a deposição intra-articular dos cristais, levando a uma artropatia inflamatória-degenerativa localizada.
MISCELÂNIA
Existem várias outras causas de artropatias que não cabe maior descrição no presente material, entre eles existem doenças metabólicas, como o hiperparatiroidismo, doenças hematológicas como a hemofilia além de outras patologias de origem pouco conhecidas como a sarcoidose.
INFECÇÃO
Doenças infecciosas podem comprometer tanto o osso (osteomielite) quanto a articulação (artrite séptica). As causas podem variar, incluindo lesões de fonte hematogênica (por via sanguínea), por contiguidade de partes moles, pós-traumáticas (ferimentos abertos) e iatrogênicas (após procedimentos médicos) (fig. 39). Nas crianças, as lesões por via hematogênicas são mais comuns, enquanto nos adultos a causa pós-traumática ocupa a primeira posição.
A B
Figura 39. Vias de disseminação da osteomielite (A) e artrite séptica (B)
Radiologicamente a osteomielite aguda apresenta-se com destruição óssea focal que pode estar associado a esclerose óssea, reação periosteal e edema de partes moles (fig. 40), enquanto a osteomielite crônica mostra um osso com trabeculado irregular, com áreas de esclerose e líticas, com margens pouco definidas, reação periosteal irregular e deformidade óssea (fig. 41). Nos casos crônicos, a infecção óssea pode ser sustentada, apesar do tratamento, por áreas de tecido ósseo necrosado, onde habitam as bactérias que dão continuidade a infecção. Esta área de osso necrosado é chamada de “seqüestro ósseo”, e geralmente apresenta-se como um fragmento esclerótico (fig. 42).
Figura 40. Osteomielite aguda da região metadiafisária distal do fêmur com alteração do trabeculado ósseo associado à reação periosteal laminar e aumento de partes moles.
Figura 41. Osteomielite crônica mostrando alteração esclerótica do trabeculado ósseo, reação periosteal irregular e edema de partes moles. Note também uma fratura patológica adjacente a placa de crescimento.
Figura 42. Osteomielite crônica. Paciente com osteomielite crônica após fratura aberta da diáfise distal do rádio, mostrando fragmento ósseo mais denso no interior da diáfise radial, compatível com seqüestro osso. Este tecido desvitalizado abriga os microorganismos que perpetuam a osteomielite crônica.
Em geral o paciente tem uma história de dor ou trauma recente associado a sinais de infecção (febre, limitação de movimentação, calor e rubor local.
Um dos grandes problemas da osteomielite deve-se ao atraso das manifestações radiográficas em relação ao início da doença. Em alguns casos, pode demorar em torno de 10 a 14 dias para as primeiras alterações ao raio-X. O uso da medicina nuclear (cintilografia) e da ressonância magnética podem ser muito úteis para o diagnóstico precoce. O ultra-som pode avaliar bem a infecção localizada em partes moles e em algumas articulações, como o quadril pediátrico, enquanto a tomografia pode ser útil na avaliação de casos localizados no esqueleto axial, onde o raio-X pode apresentar imagens com muita sobreposição de estruturas, dificultando o diagnóstico.
O abcesso de Brodie é uma forma de osteomielite subaguda – crônica onde forma-se um abcesso intra-ósseo que apresenta margens escleróticas e bem definidas, em geral nas regiões metaepifisárias (fig. 43). Esta lesão tem um aspecto alongado e em alguns casos pode ser confundido com tumor.
Figura 43. Abcesso de Brodie. Imagem radioluzente bem definida, com margens escleróticas e formato alongado no perfil, localizado na região metafisária proximal da tíbia.
Nos casos de artrite séptica, os achados radiográficos são o edema peri-articular, causado principalmente pelo derrame articular e inflamação de partes moles adjacentes (fig. 44); osteoporose devido ao aumento da vascularização local; redução simétrica e rápida do espaço articular devido à destruição articular; erosões ósseas, que podem levar secundariamente a uma infecção óssea
(osteomielite) (fig. 45 e 46), e como seqüela, anquilose óssea (fusão óssea entre as superfícies articulares). Este diagnóstico deve ser feito o mais rápido possível, pois em poucos dias pode haver uma acentuada destruição, levando a um comprometimento irreversível, limitando significativamente o paciente, que em alguns casos terá que colocar uma prótese articular no futuro.
A B
Figura 44. Artrite séptica inicial do joelho. Note o aumento de partes moles adjacentes à articulação sem sinais evidentes de destruição óssea associado.
Figura 45. Artrite séptica do quadril direito em uma fase mais avançada demonstrando destruição articular e óssea associadas, causando uma deformidade articular no paciente.
Figura 46. Complicação de artrite séptica mostrando a destruição da cabeça femural.
Devido ao caráter agressivo e crônico da infecção, em alguns casos a lesão pode ser confundida radiograficamente com tumor, sendo o diagnóstico correto efetuado apenas com o estudo histológico – microscópico ou com prova terapêutica (tratamento empírico com antibióticos).
NEOPLASIAS
Para a avaliação das lesões ósseas tumorais, um estudo multidisciplinar é recomendável, incluindo o radiologista, patologista e o oncologista. O raio-X é de extrema importância na avaliação da lesão. O estudo por ressonância magnética torna-se importante para a melhor visualização de partes moles adjacentes ao osso doente (fig. 47).
A
F i g u ra 4 7 . p a c i e n t e c o m o s t e o s s a rc o m a d a f í b u l a d i st a l . N o t e c o m o a re s s o n â n c i a m a g n é t i c a a p r e s e n t a m e l h o r d e f i n i ç ã o d a e x t e n s ã o d e l e s ã o d e p a rt e s m o l e s ( C ) e m c o m p a ra ç ã o c o m o ra i o - X ( A) e t o m o g ra f i a c o m p u t a d o ri z a d a ( B ) .
Várias neoplasias podem comprometer o sistema osteo-muscular, sendo divididos em benignas e malignas. As neoplasias malignas são mais freqüentes, principalmente devido às metástases. Os tumores malignos primários são bem
menos comuns, destacando-se o tumor de Ewing, osteossarcoma,
condrossarcoma, mieloma múltiplo, plasmocitoma.
Existem diversas características radiográficas que devem ser avaliadas nos casos de lesão tumoral:
• Contornos (bem definido = geográfico, pouco definido = roído de
F i g u ra 4 8 . Pa d rõ e s d e d e s t ru i ç ã o ó s s e a . Q u a n t o m a i s d e f i n i d a f o r o s l i m i t es d a l e s ã o , m a i o re s à c h a n c e s d e s e r b e n i g n a .
• Margens (escleróticas ou não) (fig. 49).
F i g u ra 4 9 . M a rg e n s d a l e s ã o . Q u a n t o m a i s e s c l e ró t i c a a b o rd a d a l e s ã o , m a i o r a c h a n c e d e b e n i g n i d a d e ( 1 A) .
• Localização intra-ossea no plano vertical (epífise, metáfise ou diáfise) e horizontal (excêntrica ou central)
• Reação periosteal (laminar, multilaminar, raios de sol, casca de , cebola, em pente de cabelo) (fig. 50).
F i g u ra 5 0 . Pa d rõ e s d e re a ç ã o p e ri o s t e a l . O s p a d rõ e s c o n t í n u os ( i n i t e rru p t e d ) t e m m a i o r p ro b a b i l i d a d e d e a c o m p a n h a r l e s õ e s b e n i g n a s , e n q u a n t o o p a d rã o i n t e rro m p i d o ( i n t e rru p t e d ) t e m m a i o r c h a n c e d e a c o m p a n h a r l e s õ e s m a l i g n a s o u d e a l t a a g re s s i v i d a d e .
• Rotura da cortical e extensão para partes moles (fig. 51)
F i g u ra 5 1 . O s t u m o re s m a l i g n o s c u rs a m m a i s c o m ro t u ra d a c o rt i c a l e e x t e n s ã o p a ra p a rt e s m o l e s .
• Matriz que pode estar calcificada ou não, sendo que alguns tipos de calcificação podem ajudar na definição do tipo histológico da lesão (fig. 52).
F i g u ra 5 2 . E x e m p l o d e t i p o s d e m a t ri z e s c a l c i f i c a d as q u e i n d i c a m u m t u m o r d e n a t u re z a c a rt i l a g i n o s a .
Todos estas características da lesão devem ser avaliados associados a idade e o sexo do paciente, importante para a hipótese diagnóstica final.
Como regra geral os tumores benignos apresentam contornos geográficos, margens escleróticas e bem definidas, reação periosteal laminar sólida ou ausente, sem rotura da cortical ou extensão para partes moles (figs. 53 e 54).
figura 53. Lesão óssea bem definida, com margens escleróticas, sem rotura da cortical ou extensão para partes moles, localizada na epífise proximal da tíbia. Diagnóstico: condroblastoma.
Figura 54. Lesão óssea com margens definidas, porém não escleróticas, sem rotura da cortical ou extensão para partes moles, em uma localização muito específica para dois tipos de tumores: 1 – cisto ósseo e 2 – lipoma do calcâneo. Neste caso foi o diagnóstico foi cisto ósseo.
Enquanto as lesões malignas apresentam margens não escleróticas e pouco definidas, em roído de traça ou permeativas, associado a reação periosteal multilaminar, em raios de sol ou pente de cabelo, podendo apresentar rotura da cortical e extensão para partes moles (figs. 55, 56 e 57). Em pacientes acima de 40 anos, mesmo as lesões com características benignas devem ser observadas
com bastante cautela devido ao importante aumento do número de metástases nesta faixa etária.
Figura 55. Raio-X de pacientes com osteossarcoma mostrando lesões com margens pouco definidas, rotura da cortical com reação periosteal imatura (com formação de triangulo de Codman – setas) e extensão para partes moles.
Figura 56. Osteossarcoma do fêmur distal mostrando lesão mal definida, com rotura da cortical, reação periosteal imatura e extensão para partes moles, melhor mostrada nas imagens por tomografia computadorizada (C e D) e ressonância magnética (E).
Figura 57. Neoplasia de partes moles mostrando calcificações, com margens bem definidas na porção inferior, contudo nota-se margens indefinidas e irregulares junto a margem superior, compatível com lesão mais agressiva associada. As imagens por tomografia computadorizada e ressonância magnética também mostram a lesão com uma porção mais definida e outra mais irregular. Diagnóstico: condroma de partes moles com transformação maligna para condrossarcoma.
Algumas lesões de aspecto agressivo, como a osteomielite (fig. 58), cisto ósseo aneurismático e tumor de célula gigantes podem apresentar achados radiográficos que sugiram malignidade.
A B
Figura 58. Dois pacientes com osteomielite (A – aguda e B – crônica) mostrando lesões com margens irregulares e pouco definidas, de aspecto misto (lítico e esclerótico), reação peristeal irregular e edema de partes moles. Estas alterações são identificadas também em lesões tumorais malignas.
LESÕES TUMORAIS BENIGNAS
As lesões tumorais benignas tem uma incidência maior nas três primeiras décadas. São classificadas com relação ao seu tipo histológico:
• Ostoblásticas (formadoras de osso): osteoma, ilhota óssea (enostose), osteoblastoma, osteoma osteóide.
• Condroblásticas (formadoras de cartilagem): encondroma, condroma
periosteal, condroma de partes moles, osteocondroma,
condroblastoma, fibroma condromixóide.
• Fibrogênico: defeito cortical fibroso (fibroma não-ossificante), histiocitoma fibroso benigno, displasia fibrosa, fibroma desmoplasico, tumor lipoesclerosante mixofibroso.
• Tumores de cel. Redondas: histiocitose X.
• Vascular: hemangioma, angiomatose cística, linfangioma.
• Miscelânia (alguns desses tumores apresentam variações malignas): Tumor de céls. Gigantes, cisto ósseo simples, cisto ósseo aneurismático, lipoma intra-ósseo, adamantinoma, cordoma.
PRINCIPAIS LESÕES TUMORAIS MALIGNAS
As lesões tumorais malignas tem dois picos de incidência. Nos pacientes mais jovens, nas duas primeiras décadas, predominam o osteossarcoma e o tumor de Ewing, enquanto no paciente mais velho (quinta década em diante) predominam as metástases e o mieloma múltiplo.
• Osteoblásticas (formadoras de osso): Osteossarcoma,
• Condroblásticas (formadoras de cartilagem): condrossarcoma. • Fibrogênica: fibrossarcoma e histiocitoma fibroso maligno.
• Tumores de cel. Redondas: Tumor de Ewing, linfoma, plasmocitoma, mieloma múltiplo.
• Vascular: Angiossarcoma, hemangiopericitoma.
• Miscelânia: Tumor de céls. Gigantes, cisto ósseo simples, cisto
