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André Nogueira Nazar 1, Alessandra Pereira Bastos 2, Ana Maria Pittella 3, Haroldo José de Matos 4

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Academic year: 2021

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��a�ys�s �f ��e ser�p�s���v��y �f ��e a���-HBs �� �ea��� pr�fess���a�s

André Nogueira Nazar1, Alessandra Pereira Bastos2, Ana Maria Pittella3, Haroldo José de Matos4

Resumo

O risco de se contrair a hepatite B entre os profissionais de saúde é maior do que o da população geral adulta. Os objetivos do estudo foram analisar a soropositividade do anti� HBs em profissionais de saúde, analisar o perfil dos que responderam à vacinação, definir o esquema vacinal recebido e identificar condições que reduziram a resposta vacinal. O estudo foi um inquérito soro�epidemiológico transversal. Entre �/�/2004 e 3�/07/2006, foram realizadas ���5 sorologias para a titulação do anti�HBs em profissionais de saúde de um hospital privado do município do Rio de Janeiro, de risco baixo ou alto para a ocorrência de acidentes pérfuro�cortantes. Dos exames realizados, 729 foram reagentes e 386 não reagentes, caracterizando uma soropositividade de 65,4% (IC 95%: 62,6 – 68,2). As idades foram mais elevadas no grupo não reagente (p<0,00�). Em ambos os grupos predominaram as mulheres, porém a maior proporção do sexo feminino ocorreu no grupo reagente (p=0,009). Verificamos um maior número de profissionais de alto risco no grupo reagente (p<0,00�) e um maior número de vacinados contra a hepatite B (p<0,00�) e com o esquema completo (p<0,00�) no grupo reagente. Com relação à história de transfusão ou doação de sangue, história de tabagismo, índice de massa corporal, prática de atividade física, uso de álcool e acidentes de trabalho, não se observou diferença entre os grupos. Os profissionais da área de saúde deveriam ser vacinados com o esquema proposto pela Organização Mundial de Saúde. Avaliação da soropositividade deveria ser realizada periodicamente.

PalavRas-chave

Hepatite B, profissional de saúde, vacina, soroprevalência

abstRact

The risk of acquiring hepatitis B is higher among health professionals than in the rest of the general adult population. The objectives of the present study were to analyze

*Basea�� em ��sser�a��� �e �es�ra��: ��á��se �a s�r����vers�� �� a�����rp� ����ra � a����e�� �e s�perf���e �� v�r�s �a �epa���e B em pr�fiss���a�s �e sa��e ��e re�e�eram a va���a �N�-re��m���a��e ����ra a �epa���e B – a�� 2006 – U��vers��a�e Es�á��� �e Sá – �es�ra�� em Sa��e �a �am���a � �es�re em Sa��e �a �am���a. �r�fess�r �ss�s�e��e �a� �es�re em Sa��e �a �am���a. �r�fess�r �ss�s�e��e �a �es�re em Sa��e �a �am���a. �r�fess�r �ss�s�e��e �a U��vers��a�e Es�á��� �e Sá e �é���� �� H�sp��a� Q����a �’�r – �ve���a ��m�ra��e Ba��a��ar 45 – R�� �e Ja�e�r� – �E� 2094�-�50 �epar�ame��� �e ������a �é���a

2 H�sp��a� Q����a �’�r – �ve���a ��m�ra��e Ba��a��ar 45 – R�� �e Ja�e�r� – �E� 2094��50 �epar�ame��� �e �e�����a H�sp��a� Q����a �’�r – �ve���a ��m�ra��e Ba��a��ar 45 – R�� �e Ja�e�r� – �E� 2094��50 �epar�ame��� �e �e�����a ���pa����a�

 H�sp��a� Q����a �’�r – �ve���a ��m�ra��e Ba��a��ar 45 – R�� �e Ja�e�r� – �E� 2094�-�50H�sp��a� Q����a �’�r – �ve���a ��m�ra��e Ba��a��ar 45 – R�� �e Ja�e�r� – �E� 2094�-�50 �epar�ame��� �e ������a �epar�ame��� �e ������a �é���a

4 �����r em Sa��e ������a. �r�fess�r �a U��vers��a�e Es�á��� �e Sá. E��: R�a Te���r� �a S��va�� 774�� ap�. 602 – ���a �����r em Sa��e ������a. �r�fess�r �a U��vers��a�e Es�á��� �e Sá. E��: R�a Te���r� �a S��va�� 774�� ap�. 602 – ���a Isa�e� – �E� 20560-00� – R�� �e Ja�e�r� – RJ.

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the seropositivity of the anti�HBs in health professionals, to analyze the profile of the health professionals that responded to the vaccination, to characterize the vaccina� tion scheme received, and to identify the conditions that reduced the response to the vaccine. The study was a sero�epidemiologic transversal survey. From �/�/2004 to 3�/07/2006, ���5 serologic tests were utilized for detection of the anti�HBs in the serum of the health professionals from a private general hospital in the municipality of Rio de Janeiro, with low or high risk of occurrence of perforate�cutting accidents. From the tests carried out, 729 were reactive and 386 non�reactive, characterizing a seropositivity in 65.4% of the tested professionals (IC 95%: 62.6 – 68.2). The subjects in the non�reactive group (p<0.00�) were older, and in both groups the large majority was female, though among reactive group the proportion was higher (p= 0.009). In the reactive group (p<0.00�) a greater number of high risk health professionals were found, as well as a greater number of health professionals who had been vaccinated against hepatitis B (p<0.00�) with the complete scheme (p<0.00�). No difference be� tween reactive and non�reactive groups was observed regarding blood transfusion or donation, history of smoking, body mass index, physical activity, alcohol consumption, and occupational accidents. It is known that professionals of the health area must be vaccinated according to the scheme proposed by the World Health Organization, therefore. seropositivity should be evaluated periodically.

KeywoRds

Hepatitis B., health professional, vaccine, sero�epidemiologic studies.

1. IntRodução

A hepatite B (HB) e suas seqüelas permanecem como um grande problema de saúde pública. Aproximadamente 30% da população mundial – 2 bilhões de pessoas – têm alguma evidência sorológica de contato com o vírus da hepatite B (VHB). Estima�se em mais de 350 milhões o número global de portadores crôni� cos, dos quais cerca de um milhão morrem anualmente de doenças diretamente relacionadas à agressão hepática pelo VHB (Maynard, �990, p. �8).

No Brasil, segundo dados da Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS) do Ministério da Saúde (MS) (2002), a taxa média de prevalência do antígeno de superfície do VHB em doadores de sangue situa�se em 0,7% (Brasil, 2006).

O risco de se contrair a HB entre os profissionais de saúde é quatro vezes maior do que entre a população adulta em geral (Byrne, �966, p. 362�364).

A vacina contra a HB é utilizada desde o início do ano de �980. Considerada o maior avanço no controle da doença, foi aclamada como a primeira vacina capaz de reduzir a incidência, não apenas de uma doença infecciosa, mas também de uma neoplasia maligna, o carcinoma hepatocelular (Keating & Noble, 2003; Atkinson et al., 2002; Zimmerman et al., 2003).

Os esquemas vacinais contra a HB são bastante flexíveis, podendo ser modi� ficados em número e intervalo de doses, bem como em quantidade de antígeno.

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O esquema mais comumente utilizado em crianças e em adultos é o de três doses, sendo a segunda e a terceira doses aplicadas entre um e seis meses após a inicial (esquema 0, � e 6). A administração deve ser intramuscular, na região deltóide, exceto nas crianças com menos de um ano de idade (face antero lateral média da coxa) (Keating & Noble, 2003, p. �02�; Lemon & Thomas, �997, p. �96).

O objetivo da vacinação é induzir resposta anticorpogênica protetora contra o VHB. A Organização Mundial de Saúde e o Advisory Committee on Immunization

Practices consideram resposta vacinal adequada ou soroproteção o título sérico do anti�HBs ≥ �0 mUI/ml (ensaio imuno�enzimático), aferido entre um e seis meses após o término do esquema de vacinação (Assad & Francis, 2000, p. 57) (Keating & Noble, 2003, p. �02�) (Lemon & Thomas, �997, p. �96).

A vacina é capaz de induzir soroproteção em 90 a 95% dos adultos sadios e em mais de 98% das crianças e adolescentes (Assad & Francis, 2000, p. 57).

O decréscimo da competência imunológica das células T e B, com o avanço da idade, pode contribuir para o prejuízo da resposta à vacina contra a HB. Outros fatores que, reconhecidamente, afetam de forma negativa a resposta vacinal são sexo masculino, obesidade e tabagismo. Doenças crônicas, com ca� ráter imunodepressor, como insuficiência renal, síndrome de imunodeficiência adquirida e cirrose hepática, têm sido associadas à baixa imunogenicidade da vacina, e esquemas vacinais diferenciados são preconizados para esses pacientes (Hollinger, �989, p. 36).

Muito se tem discutido a respeito da necessidade de reforço da vacina con� tra a HB �0 a �5 anos após a primeira vacinação em profissionais de saúde de área endêmica, em pacientes imunocomprometidos com anti�HBs inferior a �0 mUI/ml e em pacientes vacinados sem a possibilidade da titulação do anti�HBs (John et al., 2005, p. 5 � �0).

Nakao et al. (2003) analisaram �04 profissionais de saúde japoneses que re� ceberam o esquema de três doses da vacina contra a HB. Oitenta tornaram�se anti�HBs não�reagente em média 2,4 anos após o primeiro ciclo de vacinação e 24 não responderam à vacina. Dos revacinados, 96% alcançaram nível sérico do anti�HBs de �0 mIU/ml ou mais, um mês após a revacinação. O protocolo de três doses adicionais da vacina contra a HB foi benéfico para manter a soroproteção dos profissionais de saúde estudados (Nakao et al., 2003, p. 3789�3794).

Contudo, uma vez que muitos profissionais de saúde não foram vacinados contra a HB ou receberam a vacina em esquemas diferentes daqueles preconiza� dos pela Organização Mundial de Saúde e pelo Advisory Committee on Immunization

Practices, é fundamental analisar a soroconversão do anti�HBs nestes profissionais, para definir quais deles estão protegidos desta doença.

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2. metodologIa

O estudo foi um inquérito soro�epidemiológico transversal, realizado no período entre 0�/0�/2004 e 3�/07/2006.

A pesquisa de campo foi realizada com os profissionais de saúde do Hospital Quinta D’Or. O Hospital Quinta D’Or é um hospital geral privado, terciário e se localiza no município do Rio de Janeiro.

A titulação do anti�HBs no soro, pela técnica de ensaio imunoenzimático, foi incluída na rotina dos exames admissionais e periódicos de funcionários consi� derados de risco biológico do Hospital Quinta D’Or. O kit utilizado para o teste quantitativo do anti�HBs foi o da marca Dade Behring. A sensibilidade referida do teste é de �00% e a especificidade de 99,7%.

Consideramos estes profissionais de saúde como de risco baixo ou alto para a ocorrência de acidentes pérfuro�cortantes. No grupo de alto risco incluímos médicos, enfermeiros, técnicos de enfermagem e equipe de laboratório. Já no de baixo risco incluímos técnicos de raios X, maqueiros, copeiros, cozinheiras, funcionários da governança, higiene e rouparia, recepcionistas, telefonistas, nutri� cionistas, auxiliares administrativos, estoque e compras, diretores e funcionários da farmácia.

O exame admissional ou periódico incluiu a história clínica e o exame físico dos profissionais de saúde. Neste mesmo momento, os dados de história e exame clínico foram registrados no prontuário médico do setor de medicina ocupacional do Hospital Quinta D’Or.

Fez�se uma revisão dos dados de prontuário destes profissionais de saúde e analisaram�se as variáveis que afetaram negativamente a resposta vacinal. As variáveis consideradas para a análise foram: idade, sexo, peso, altura, índice de massa corporal, prática regular de atividades físicas, história atual ou passada de tabagismo, número de anos fumando, quantidade de cigarros fumados por dia, no. de anos sem fumar, história social do uso de derivados etílicos, presença de doenças infecciosas preexistentes, presença de doação de sangue ou hemo� transfusão no passado, história prévia de acidentes de trabalho ou de acidentes pérfuro�cortantes.

Também fez parte do estudo a análise do esquema vacinal recebido pelos profissionais de saúde. A comprovação da vacinação contra a HB foi através da identificação desta vacina no cartão de vacinação do profissional da saúde apresentado durante o exame admissional ou periódico. Foram registradas no prontuário médico a quantidade de doses recebidas e o intervalo entre estas doses. Considerou�se como completo o esquema de vacinação com três doses, sendo a segunda e a terceira aplicadas um e seis meses após a inicial (esquema

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0, � e 6). Nos casos de vacinação incompleta, foi considerada a quantidade de doses tomadas (uma ou duas).

Os dados foram armazenados em bancos de dados, utilizando o programa

Epi Info.

As variáveis discretas foram resumidas por meio de percentuais, enquanto as variáveis contínuas por meio de medidas de tendência central e variação (média aritmética, mediana, desvio padrão, mínimo e máximo).

O teste t de Student foi aplicado para a comparação das médias aritméticas das idades, dos pesos, das alturas e do índice de massa corporal.

O teste não�paramétrico de χ2 (qui�quadrado) foi empregado para verificar o comportamento das distribuições de freqüências dos sexos quanto aos grupos de profissionais. O mesmo foi feito para as variáveis doenças infecciosas, doação de

sangue, hemotransfusão, prática de atividades físicas, uso de derivados etílicos, história social de

tabagismo, cargo de alto ou baixo risco e história pregressa de acidentes de trabalho. O teste não�paramétrico de χ2 também foi empregado para verificar o comportamento das distribuições de freqüências da vacinação contra a HB quanto aos grupos e do esquema de doses desta vacina.

O teste estatístico não�paramétrico de Mann-Whitney foi aplicado para com� parar os valores de anos fumando entre os grupos, pois as variâncias não eram homogêneas e as distribuições eram assimétricas. Este mesmo teste foi feito para o consumo de cigarros por dia e para o número de anos sem fumar. Em todos os testes estatísticos utilizados foi adotado o nível de significância de 5%.

Foi elaborado um modelo de regressão logística binária não�condicional com as variáveis: idade, sexo, atividade de risco e vacinação completa ou incompleta contra a HB, associadas ao anti�HBs. A escolha das variáveis neste modelo foi feita pela associação estatisticamente significativa na análise bivariada.

O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Quinta D’Or.

3. Resultados

No período entre 0�/0�/2004 e 3�/07/2006, foram realizadas ���5 soro� logias para a titulação do anti�HBs no soro dos funcionários considerados de risco biológico. Dos exames realizados, 729 foram reagentes e 386 não�reagentes, caracterizando uma soropositividade de 65,4% (IC95%: 62,6 – 68,2).

As idades foram mais elevadas no grupo dos não�reagentes para anti�HBS (p=0,000) (Tabela �). Nos não�reagentes para anti�HBs, a média aritmética das idades foi 3�,4 anos. Nos reagentes para anti�HBs, a média aritmética das idades foi 29,3 anos.

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Tabela �

Características demográficas, grupo de risco para acidentes com material biológico e esquema vacinal anti�HBs dos profissionais de saúde estudados.

Variáveis Grupo Reagente Grupo Não-Reagente Valor p Idade (anos)-média (DP) 29,17 (7,34) 31,35 (8,49) < 0,001 Sexo Feminino (%) 75,2 67,9 0,005 Alto Risco (%) 76,7 42,5 < 0,001 Esquema vacinal (%) < 0,001 Completa 51,3 23,6 Incompleta 28,5 47,2 Não-vacinado 20,2 29,3

Houve predomínio do sexo feminino nos dois grupos, e a proporção foi maior no grupo dos reagentes (p=0,009). Nos não�reagentes para anti�HBs houve 262 (67,9%) do sexo feminino. Nos reagentes para anti�HBs houve 548 (75,2%) do sexo feminino.

Verificamos um comportamento semelhante dos grupos quanto à presença de hepatite viral ou outras doenças infecciosas (p=0,4�0). As demais doenças infecciosas identificadas foram viroses comuns da infância (catapora, coqueluche, rubéola, sarampo e caxumba). Nos não�reagentes para anti�HBs identificamos �� (2,8%) casos de hepatite viral, sendo um caso de hepatite C e 289 (74,9%) casos de outras doenças infecciosas. Houve um total de 300 (77,7%) casos de doenças infecciosas nos não�reagentes para anti�HBs. Não houve relato de doença infecciosa em 86 (22,3%) profissionais de saúde não�reagentes para anti�HBs. Nos reagentes para anti�HBs identificamos �3 (�,8%) casos de hepatite viral e 564 (77,4%) casos de outras doenças infecciosas. Houve um total de 577 (79,2%) casos de doenças infecciosas nos reagentes para anti�HBs. Não houve relato de doença infecciosa em �52 (20,8%) profissionais de saúde reagentes para anti�HBs.

Verificamos um comportamento semelhante dos grupos quanto a doar sangue (p=0,256). Nos não�reagentes para anti�HBs houve 77 (�9,9%) profissionais de saúde que doaram sangue no passado, 308 (79,8%) sem história prévia de doação de sangue e em � caso não houve informação sobre doação de sangue no prontuário. Nos reagentes para anti�HBs houve �63 (22,4%) profissionais de saúde que doaram sangue no passado e 566 (77,6%) sem história prévia de doação de sangue.

Verificamos um comportamento semelhante dos grupos quanto a ter rece� bido transfusão de sangue ou hemoderivados no passado (p=0,070; Razão de

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Prevalências – RP = 0,55; IC95%: 0,27 – �,�4). Nos não�reagentes para anti�HBs houve 6 (�,6%) profissionais de saúde que receberam sangue ou hemoderivados no passado e 380 (98,4%) sem história prévia de receberem transfusão de sangue e seus derivados. Nos reagentes para anti�HBs houve 25 (3,5%) profissionais de saúde que receberam sangue ou hemoderivados no passado e 704 (96,6%) sem história prévia de receberem transfusão de sangue e seus derivados.

Verificamos um comportamento semelhante dos grupos quanto à prática regular de atividade física (p=0,992; RP=�,0; IC95%: 0,84 – �,20). Nos não� reagentes para anti�HBs houve �06 (27,5%) profissionais de saúde que praticavam atividades físicas regularmente e 280 (72,5%) que não praticavam atividades físicas. Nos reagentes para anti�HBs houve 200 (27,4%) profissionais de saúde que praticavam atividades físicas regularmente e 529 (72,6%) que não praticavam atividades físicas.

Observamos um comportamento semelhante dos grupos quanto ao tabagismo (p=0,435). Nos não�reagentes para anti�HBs houve 335 (86,8%) profissionais da saúde não tabagistas, 2� (5,4%) tabagistas, 29 (7,5%) ex�tabagistas e não conse� guimos resgatar dados sobre tabagismo em � profissional de saúde. Nos reagentes para anti�HBs houve 644 (88,3%) profissionais de saúde não�tabagistas, 3� (4,3%) tabagistas e 54 (7,4%) ex�tabagistas.

Verificamos que não houve diferença significativa quanto aos anos fumando entre os grupos (p=0,602). Nos não reagentes para anti�HBs a média aritmética dos anos fumando foi �6,2 anos, o desvio padrão ��,4 anos e a mediana dos anos fumando �7 anos. O tempo mínimo de fumo foi � ano e o máximo 36 anos. Nos reagentes para anti�HBs a média aritmética dos anos fumandos foi �4,4 anos, o desvio padrão �0,8 anos e a mediana dos anos fumandos �� anos. O tempo mínimo de fumo foi � ano e o máximo 36 anos.

Verificamos que não houve diferença significativa quanto ao consumo de cigarros por dia entre os grupos (p=0,480). Nos não�reagentes para anti�HBs, a média aritmética da quantidade de cigarros fumados por dia foi 9 cigarros. Nos reagentes para anti�HBs, a média aritmética da quantidade de cigarros fumados por dia foi �0,4 cigarros.

Verificamos que não houve diferença significativa quanto aos anos sem fumar entre os grupos (p=0,47�). Nos não�reagentes para anti�HBs, a média aritmética da quantidade de anos sem fumar foi 8,3 anos. Nos reagentes para anti�HBs, a média aritmética da quantidade de anos sem fumar foi 7 anos.

Foi verificado um comportamento semelhante dos grupos quanto ao etilismo (p=0,672). Nos não�reagentes para anti�HBs houve 232 (60,�%) profissionais da saúde que bebiam eventualmente e �54 (39,9%) que bebiam diariamente. Nos reagentes para anti�HBs houve 449 (6�,%) profissionais da saúde que bebiam eventualmente, 279 (38,3%) que bebiam diariamente e � que negava o uso de bebida alcoólica.

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Houve um comportamento semelhante dos grupos quanto ao peso (p=0,748). Nos não�reagentes para anti�HBs, a média aritmética dos pesos foi 68,4kg. Nos reagentes para anti�HBs, a média aritmética dos pesos foi 68,�kg.

Verificamos um comportamento semelhante dos grupos quanto à altura (p=0,0552). Nos não reagentes para anti�HBs, a média aritmética das alturas foi �,657m. Nos reagentes para anti�HBs, a média aritmética das alturas foi �,659m.

Houve um comportamento semelhante dos grupos quanto ao índice de massa corporal (imc) (p=0,905). Nos não�reagentes para anti�HBs, a média aritmética do índice de massa corporal foi 24,9 kg/m². Nos reagentes para anti�HBs, a média aritmética do índice de massa corporal foi 25 kg/m.

Verificamos um comportamento semelhante dos grupos quanto à presença de acidentes de trabalho (p=0,237). Nos não�reagentes para anti�HBs houve a ocorrência de 42 (�0,9%) acidentes de trabalho, 342 (88,6%) profissionais de saúde negavam acidentes de trabalho e houve 2 casos (0,5%) sem informações no prontuário sobre a existência de acidentes de trabalho. Nos reagentes para anti�HBs houve a ocorrência de �02 (�4%) acidentes de trabalho, 620 (85%) profissionais de saúde negavam acidentes de trabalho e houve 7 casos (�%) sem informações no prontuário sobre a existência de acidentes de trabalho.

Observamos um comportamento semelhante dos grupos quanto aos tipos de acidentes de trabalho (p=0,�6�). Entre os profissionais de saúde com relato de acidentes de trabalho avaliamos aqueles que sofreram acidentes pérfuro�cortantes. Houve um total de 59 (5,3%) acidentes pérfuro�cortantes, sendo �4 no não�rea� gentes para anti�HBs e 45 no reagentes para anti�HBs.

Verificamos um maior número de profissionais de saúde vacinados contra a HB nos dois grupos (p=0,006; RP=�,36; IC95%: �,�5 – �,6�). Nos não�reagentes para anti�HBs houve ��3 (29,3%) profissionais de saúde não�vacinados contra a HB e 273 (70,7%) vacinados. Nos reagentes para anti�HBs houve �47 (20,2%) profissionais de saúde não�vacinados contra a HB e 582 (79,8%) vacinados.

Verificamos um maior número de profissionais de saúde vacinados contra a HB com o esquema completo no grupo dos reagentes para anti�Hbs (p=0,000). Nos não�reagentes para anti�HBs houve 9� (23,5%) profissionais de saúde vaci� nados com o esquema completo, �82 (47,2%) com o esquema incompleto e ��3 (29,3%) não�vacinados. Entre aqueles vacinados com o esquema incompleto, �38 (35,8%) receberam uma dose da vacina e 44 (��,4%) receberam duas doses da vacina contra a HB. Nos reagentes para anti�HBs houve 374 (5�,3%) profissio� nais de saúde vacinados com o esquema completo, 208 (28,5%) com o esquema incompleto e �47 (20,2%) não vacinados. Entre aqueles vacinados com o esquema incompleto, �32 (�8,�%) receberam uma dose da vacina e 76 (�0,4%) receberam duas doses da vacina contra a HB.

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Verificamos um maior número de profissionais de saúde de alto risco no grupo dos reagentes para anti�HBs (p=0,000; RP= 2,50; IC95%: 2,�3 – 2,93). Nos não�reagentes para anti�HBs houve �64 (42,5%) profissionais de saúde de alto risco e 222 (57,5%) de baixo risco. Nos reagentes para anti�HBs houve 559 (76,7%) profissionais da saúde de alto risco e �70 (23,3%) de baixo risco.

A Tabela 2 mostra o modelo de regressão logística da chance de soroposi� tividade ao anti�HBs. Nos modelos simples, somente idade, sexo, atividade de risco e vacinação completa contra HBs foram estatisticamente significantes. No modelo multivariado, as variáveis que mostraram associação estatisticamente significante com o anti�HBs foram pertencer ao grupo de risco elevado entre os profissionais de saúde e ser vacinado com o esquema completo em comparação ao esquema incompleto ou a não�vacinação contra a HB. As variáveis, sexo e idade não foram significativas no modelo de regressão logística. A chance de soropositividade ao anti�HBsAg foi maior para os profissionais com risco potencial elevado do que para os com risco baixo (OR=0,24; IC95%: 0,�8 – 0,33). O mesmo ocorreu com o esquema completo de vacinação: a chance de soroposi� tividade ao anti�HBsAg para os com vacina incompleta foi de 0,23 vezes a dos com vacina completa, enquanto a chance dos não�vacinados foi de 0,24 vezes a dos com vacina completa.

Tabela 2

Modelo de regressão logística não condicional. A variável desfecho é a soro� positividade ao anti�HbsAg

Variáveis OR bruto* OR brutoIC 95% OR ajustado * OR ajustadoIC 95% Sexo Feminino 1,43 1,09-1,88 1,24 0,90-1,70 Masculino 1,00 . 1,00 .. Idade2 0,96 0,95-0,98 0,98 0,97-1,00 Risco potencial1 Baixo 0,224 0,172-0,292 0,24 0,18-0,33 Alto 1,00 . 1,00 . Esquema de vacinação Vacina incompleta 0,28 0,21-0,38 0,33 0,23-0,47 Vacina completa 1,00 . 1,00 . Não vacinado 0,32 0,22-0,45 0,34 0,24-0,47

1 Classificação baseada em risco potencial de acidentes com material biológico. 2 Variável contínua.

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4. dIscussão

A HB é uma doença de grande impacto na saúde pública do Brasil. A vacinação apresenta comprovada eficácia na profilaxia primária desta doença e das complicações a elarelacionadas, como a cirrose hepática e o carcinoma hepatocelular. Chien et al. (2006, p. 99) comprovaram redução significativa na incidência do carcinoma hepatocelular entre a população vacinada contra a HB em um estudo de coorte.

Os profissionais da área de saúde estão mais expostos à HB e devem ser vacinados com o esquema proposto pela Organização Mundial de Saúde e o

Advisory Committee on Immunization Practices. Também é fundamental a análise da soropositividade do anti�HBs nesta população, já que apenas os indivíduos rea� gentes (título sérico do anti�HBs ≥ �0 mUI/ml – ensaio imunoenzimático) estão efetivamente protegidos da doença.

Em nosso estudo, 729 profissionais de saúde foram reagentes para o anti�HBs e 386 não�reagentes, caracterizando uma soropositividade de 65,4%. Esse resultado indica que há uma proporção de 34,6% dos profissionais de saúde suscetíveis à infecção pelo VHB na população estudada. Esforços adicionais devem ser feitos na tentativa de protegê�los da HB.

Entre os 855 profissionais de saúde vacinados em nossa população, 582 tornaram�se reagentes para o anti�HBs (68,�%). No estudo de Ciorlia e Zanetta (2005) 86,4% dos profissionais de saúde estudados tornaram�se imunes a esta enfermidade, após a vacinação.

Dos ���5 profissionais de saúde incluídos no estudo, 855 (76,7%) estavam vacinados contra a HB, mas apenas 4�,7% estavam vacinados com o esquema completo de três doses. A adesão dos nossos profissionais de saúde à vacina contra a HB foi de 4�,7%. Ciorlia e Zanetta (2005) tiveram uma adesão de 73,5% dos profissionais de saúde ao programa de vacinação contra a HB com três doses. Costa et al. (�997) encontraram adesão de apenas 39,3% e Luz et al. (2000) 58,9%. A adesão aos programas de imunização contra a HB está relacionada à expli� cação prévia dos riscos e da eficácia da vacina utilizada. Os melhores resultados neste sentido ocorreram em hospitais que pagaram pela vacina e tornaram�na obrigatória entre os profissionais de saúde (Alexander et al., �990, p. 6�0�6�6). No hospital estudado, os médicos do setor da medicina ocupacional explicam os riscos e a eficácia da vacina utilizada, porém a vacina não é disponibilizada gratuitamente.

Trinta e cinco por cento dos profissionais de saúde em nossa população foram vacinados inadequadamente contra a HB (uma ou duas doses) e 23,3% não foram vacinados. Esses achados comprovam a observação de Murray e Skull (2002, p.

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65 � 68): “A cobertura vacinal dos profissionais de saúde e o conhecimento da necessidade de

vacinação entre eles são inadequados”. Os questionamentos a respeito dos efeitos colaterais da vacina foram comuns e recursos adequados em programas de vacinação entre profissionais de saúde (incluindo educação e acesso) são necessários para melhorar a cobertura vacinal e reduzir o risco de doenças evitáveis pela vacinação. Um aspecto importante é que, como mostrado pelo modelo de regressão logística, os que foram vacinados incompletamente comportaram�se como os não�vacinados em relação à associação com a soropositividade.

Não estudamos a prevalência do VHB entre os nossos profissionais da saúde, mas segundo Ciorlia e Zanetta, a prevalência do VHB entre profissionais de saúde (0,8%) foi significativamente maior do que em candidatos à doação de sangue (0,2%). Nos profissionais de saúde com cargos administrativos, sem contato com pacientes, a prevalência de infecção pelo VHB foi semelhante à dos candidatos à doação de sangue (Ciorlia & Zanetta, 2005, p. 384�389). Não se realizava o teste de rotina para a detecção do antígeno de superfície do VHB no soro dos profissionais de saúde no Quinta D’Or, o que foi modificado após a conclusão desta pesquisa.

Também não se realiza o teste para a detecção do anticorpo contra o antí� geno do core do VHB no soro daqueles profissionais de saúde. Ciorlia e Zanetta (2005, p. 384�389) encontraram este anticorpo reagente no soro de 9,4% dos profissionais de saúde de um hospital universitário terciário, na localidade de São José do Rio Preto – São Paulo/Brasil. Dados semelhantes foram encontrados por Uip et al., (�0,4%) (UIP, �995, p. �4���43). Coelho et al., (9,7%) (Coelho, �990, p.7��76) e Fernandes et al., (8,�%) (Fernandes, �999, p. �22��28). A freqüência do anticorpo contra o antígeno do core do VHB no soro foi maior nos profis� sionais de saúde mais idosos e lotados nos setores de maior risco (hemodiálise, hemocentro, emergência, banco de sangue, hemodinâmica, doenças infecciosas, laboratório, unidade de tratamento intensivo e unidade de transplante) (Ciorlia & Zanetta, 2005, p. 384�389).

Encontramos na população estudada �47 (�3,2%) profissionais de saúde não� vacinados contra a HB com o anti�HBs reagente. Estes profissionais de saúde podem representar casos de indivíduos expostos ao VHB no passado. Outra possibilidade é a presença de um viés de memória entre alguns profissionais de saúde vacinados que negaram vacinação prévia. Esse resultado tornou rotineira a realização do teste para a detecção do anticorpo contra o antígeno do core do VHB no soro nos exames admissionais e periódicos do Hospital Quinta D’Or.

Os resultados comprovaram idades mais elevadas no não�reagentes para anti�HBs, o que está em acordo com o estudo de Ciorlia e Zanetta. A análise multivariada realizada por tais autores mostrou piora da resposta à vacinação

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contra a HB com o avançar da idade (Ciorlia & Zanetta, 2005, p. 384�389). O decréscimo da competência imunológica das células T e B, com o avanço da idade, pode contribuir para o prejuízo da resposta à vacina contra a HB (Hollinger, �989, p. 36).

Outros fatores que afetam negativamente a resposta vacinal, já reconhecidos, são o sexo masculino, a obesidade e o tabagismo (Hollinger, �989, p. 36). Este estudo apresentou um maior número de profissionais de saúde pertencente ao sexo feminino nos grupos � e 2, contradizendo o que está relatado na literatura pesquisada. Também obsevou�se um comportamento semelhante dos grupos quanto ao tabagismo (anos fumando, número de cigarros por dia e anos sem fumar) e à obesidade (peso, altura e índice de massa corporal), resultado conflitante com a literatura pesquisada.

Segundo a regressão logística binária não�condicional, as variáveis que per� maneceram como tendo influência independente, associadas ao anti�HBs, foram pertencer ao “grupo de risco” e “ser vacinado com o esquema completo contra a HB”. Chama�se a atenção para uma proporção ainda elevada de vacinação com esquema incompleto entre os profissionais de saúde.

As variáveis sexo e idade não permaneceram como significativas na regressão logística binária. Conclui�se, então, que estas variáveis foram de confundimento na análise bivariada de associação com o anti�HBs.

Verificou�se um comportamento semelhante dos grupos quanto a doar san� gue, ter recebido transfusão de sangue ou hemoderivados no passado, prática regular de atividade física e etilismo. Estas variáveis não mostraram influência na soropositividade ao anti�HBs na população do estudo.

Verificou�se um comportamento semelhante dos grupos quanto à presença de hepatite quando considerou�se a história patológica pregressa de doenças infecciosas. Os casos referidos pelos profissionais de saúde foram de hepatite aguda A na infância e houve um caso de hepatite crônica C nos não�reagentes para anti�HBs. Este profissional foi vacinado adequadamente contra a HB, porém não houve soroconversão do anti�HBs. Doenças crônicas, com caráter imuno� depressor, como a insuficiência renal, a síndrome de imunodeficiência adquirida e a cirrose hepática, têm sido associadas à baixa imunogenicidade da vacina, e esquemas vacinais diferenciados são preconizados para esses pacientes (Hollin� ger, �989, p. 36). A intervenção para o caso identificado foi o encaminhamento deste profissional da saúde para o ambulatório de hepatologia do hospital e o tratamento da hepatite C.

Identificamos �44 acidentes de trabalho na população estudada, sendo 59 (5.3%) acidentes pérfuro�cortantes (�4 no não�reagentes para anti�HBs e 45 no reagentes para anti�HBs). Verificou�se um comportamento semelhante dos grupos quanto

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à presença de acidentes de trabalho e quanto aos tipos de acidentes de trabalho. Estima�se que ocorram entre 600 e 800 mil acidentes pérfuro�cortantes no mundo entre profissionais de saúde por ano. Destes, aproximadamente 50% não são re� gistrados (Needlestick, �999, p. 38��408). Registram�se todos os casos de acidentes de trabalho ocorridos entre os profissionais de saúde do Hospital Quinta D’Or.

Não houve soroconversão para o anticorpo contra o antígeno do VHC, antíge� no de superfície do VHB e anticorpo contra o antígeno do HIV entre os profissionais de saúde que sofreram acidentes pérfuro�cortantes, após um ano de seguimento (dados não�publicados) estudados na pesquisa. O mesmo resultado foi encontrado por Gutierrez et al. (2005, p. 295�300) e Baldo et al. (2002, p. 325�327).

Segundo Johnston e O’Conor (2005, p. �0��2), há um atraso entre a ocorrência do acidente pérfuro�cortante e a apresentação do profissional de saúde para a avaliação e o tratamento deste acidente. Há necessidade de maior educação entre os profissionais de saúde, neste sentido, para reduzir a prevalência de infecções adquiridas após esta forma de exposição. Os profissionais de saúde do Hospital Quinta D’Or são encaminhados para o setor de emergência imediatamente após a ocorrência de acidentes de trabalho e acompanhados pela medicina ocupacional. As profilaxias são disponibilizadas em todos os casos necessários.

Verificou�se um maior número de profissionais da saúde de alto risco entre os reagentes para anti�HBs e �64 profissionais da saúde de alto risco entre os não�reagentes para anti�HBs. Novos esquemas de vacinação contra a HB estão sendo realizados no hospital em pesquisa para os profissionais de saúde não� respondedores ao esquema inicial preconizado pela Organização Mundial de Saúde e o Advisory Committee on Immunization Practices. Segundo Playford et al. (2002, p. 87�90), mais de 90% dos profissionais de saúde não respondedores à vacina recombinante contra a HB administrada por via intramuscular, que receberam a mesma vacina por via intradérmica, tiveram títulos de anti�HBs protetores nas duas semanas após as 4 doses, com intervalo de 2 semanas entre elas.

A prevenção é a melhor saída contra as doenças e é da competência da Saúde Pública implementar e favorecer ações que assegurem à população saúde e, conseqüentemente, uma melhor qualidade de vida.

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e f e R ê n C i a S

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Recebido em: 0�/08/2008 Aprovado em: 03/�2/2008

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