Dados e foto wikipédia.org

(1)

Ferida Cirúrgica:

Da contaminação à infecção

Gláucya Dau Gláucya Dau

(2)

Objetivos

Revisar o histórico e fundamentos sobre oRevisar o histórico e fundamentos sobre o tema

tema

Reforçar, por meio de referências deReforçar, por meio de referências de

Reforçar, por meio de referências deReforçar, por meio de referências de literatura, algumas das boas práticas na literatura, algumas das boas práticas na prevenção de infecção de sítio cirúrgico prevenção de infecção de sítio cirúrgico

(3)

Histórico

Antes da metade do século XIX:Antes da metade do século XIX:

Pacientes cirúrgicos desenvolviam comumente “febre Pacientes cirúrgicos desenvolviam comumente “febre irritativa”, seguida por drenagem de secreção purulenta, irritativa”, seguida por drenagem de secreção purulenta, sepsis e morte.

sepsis e morte. sepsis e morte. sepsis e morte.

1860 1860

Após Joseph Lister introduzir os princípios de Após Joseph Lister introduzir os princípios de antissepsia, a morbidade das infecções reduziu antissepsia, a morbidade das infecções reduziu substancialmente.

(4)

Contribuição de Florence e uma equipe de 38 enfermeiras voluntárias treinadas por ela, em outubro de 1854, na Guerra

da Criméia, na redução do número de mortes por infecção.

(5)

Ignaz

Semmelweis

(6)

Histórico

“Conforme os dados da OMS as infecções de sítio cirúrgico são responsáveis por 15% das infecções de saúde e por 37 % das infecções adquiridas no hospital. Dois terços das infecções do sitio cirúrgico são incisionais e um terço confinado ao espaço orgânico.”

OPAS – ANVISA, 2009

De acordo com os dados publicados em 2009 pela

ANVISA, a Infecção de sítio cirúrgico (ISC) já ocupa a terceira posição em todas as infecções em serviços de saúde no Brasil. Entre as infecções hospitalares, 15% estão relacionadas com a ISC e de 100 cirurgias realizadas nos hospitais 11 evoluem com infecção.

(7)

Infecção Multicausal

Ambiente Ambiente

Material

Paciente

Equipe

(8)

Há pelo menos três importantes

determinantes para que a contaminação leve a infecção do sitio cirúrgico

TAMANHO DO INÓCULO

VIRULÊNCIA

(9)

Fatores de Risco

Características dos PacientesCaracterísticas dos Pacientes

DiabetesDiabetes

Uso de NicotinaUso de Nicotina

Uso de EsteróisUso de Esteróis

Estado nutricionalEstado nutricional

Tempo prolongado de internaçãoTempo prolongado de internação

Colonização pré Colonização pré –– operatória com operatória com StaphilococcusStaphilococcus aureus

aureus

(10)

Prevenção e vigilância de infecção do sitio cirúrgico

O Estudo sobre a Eficácia do Controle de Infecções Nosocomiais (SENIC) mostrou que cerca de 6% das infecções nosocomiais podem ser impedidas

através de mínima intervenção. Métodos simples que podem ser usados para limitar o risco incluem:

(11)

• avaliação completa de todos os pacientes cirúrgicos na redução da hospitalização e pré-operatório;

• avaliação e tratamento de infecções metastáticas; • redução de peso (para pacientes obesos);

• interrupção do uso de tabaco; • interrupção do uso de tabaco; • controle da hiperglicemia;

• restauração das defesas do hospedeiro;

• diminuição da contaminação bacteriana endógena; • uso de métodos apropriados para remoção de pêlos;

(12)

• administração apropriada e oportuna de antimicrobianos profiláticos;

• confirmação da manutenção da esterilidade de instrumentais e antissepsia correta da pele;

• manutenção de técnica cirúrgica correta e de minimização do trauma tecidual;

minimização do trauma tecidual;

• manutenção de normotermia durante a cirurgia; • diminuicao do tempo operatório;

(13)

Critérios Nacionais de Infecções relacionadas à assistência à saúde

Gerência Geral de Tecnologia em Serviços de Saúde Gerência de Investigação e Prevenção das Infecções e dos Eventos Adversos – ANVISA, 2009

(14)

Classificação da Ferida Cirúrgica

Classificação: Classificação:

Classe I/ LimpaClasse I/ Limpa

Classe II/ Limpa ContaminadaClasse II/ Limpa Contaminada

Classe III/ ContaminadaClasse III/ Contaminada

Classe IV/ SujaClasse IV/ Suja

Mangram, AJ, Horan, TC et al. Guideline for Prevention of Surgical Site Infection, 1999

(15)

ISC associada à cuidados com a saúde: ISC associada à cuidados com a saúde:

30 dias, se não houver implantes30 dias, se não houver implantes

01 ano na presença de materiais01 ano na presença de materiais

01 ano na presença de materiais01 ano na presença de materiais implantáveis

(16)

A Cadeia Infecciosa Agente Infeccioso Reservatório Hospedeiro Suscetível Veículo Modo de transmissão Porta de entrada

(17)

Staphylococcus aureus

Staphylococcus aureus é o microé o micro--organismo que organismo que causa com maior frequência infecção de sítio

causa com maior frequência infecção de sítio cirúrgico.

cirúrgico.

Em 2003, 64,4% das infecções por

Em 2003, 64,4% das infecções por Staphylococcus Staphylococcus aureus

aureus associadas aos cuidados com a saúde associadas aos cuidados com a saúde

Perioperative Standards and Recommended Practices

Perioperative Standards and Recommended Practices -- AORN, 2012AORN, 2012

aureus

aureus associadas aos cuidados com a saúde associadas aos cuidados com a saúde foram por

foram por Staphylococcus aureusStaphylococcus aureus methicillin methicillin resistentes (MARSA)

(18)

Muitas infecções incisionais resultam de Muitas infecções incisionais resultam de colonização do local cirúrgico com a flora colonização do local cirúrgico com a flora do próprio paciente; e a colonização com do próprio paciente; e a colonização com

Staphilococcus aureus

Staphilococcus aureus é um fator de risco é um fator de risco

Staphilococcus aureus

Staphilococcus aureus é um fator de risco é um fator de risco conhecido.

conhecido.

Perioperative Standards and Recommended Practices

(19)

De acordo com o CDC, Infecção

do Sítio Cirúrgico é o evento

adverso mais comum.

National Nosocomial Infections Surveillance CDC System (NNIS) (agora conhecido como National Safety

(20)

(21)

A conscientização quanto ao problema das IHs fez com A conscientização quanto ao problema das IHs fez com que todos os profissionais que diretamente ou indiretamente que todos os profissionais que diretamente ou indiretamente assistem aos pacientes se envolvessem no combate a este assistem aos pacientes se envolvessem no combate a este mal....E o CME passou a adquirir, com isso, um peso muito mal....E o CME passou a adquirir, com isso, um peso muito grande neste sentido, na medida em que constitui a mola grande neste sentido, na medida em que constitui a mola

mestra para a qualidade das atividades de toda a equipe mestra para a qualidade das atividades de toda a equipe mestra para a qualidade das atividades de toda a equipe mestra para a qualidade das atividades de toda a equipe

de saúde. de saúde. Enfermagem em CME

(22)

A limpeza é o passo mais importante

na produção de um dispositivo

médico pronto para uso.

WA Rutala, Disinfection, Sterilization and Antisepsis: Principles, Practices,

(23)

7.5 Limpeza 7.5 Limpeza

7.5.1 Considerações Gerais 7.5.1 Considerações Gerais

Uma limpeza efetiva é um processo com múltiplos passos que se Uma limpeza efetiva é um processo com múltiplos passos que se baseia em fatores interdependentes:

baseia em fatores interdependentes:

a qualidade da água, a qualidade da água,

a concentração e o tipo de detergente ou limpador enzimático, a concentração e o tipo de detergente ou limpador enzimático,

método de limpeza aceitável, método de limpeza aceitável,

a lavagem e o enxágue, a lavagem e o enxágue,

a correta preparação dos itens no equipamento de limpeza, a correta preparação dos itens no equipamento de limpeza,

os parâmetros de tempo e temperatura e a capacidade da carga doos parâmetros de tempo e temperatura e a capacidade da carga do equipamento e

equipamento e

a performance do operador.a performance do operador.

(24)

Falha na limpeza = Biofilme maduro

1 – Adesão do microrganismo na superfície 2 – Produção da matriz de exopolissacarídeo

3 – Desenvolvimento da arquitetura inicial do biofilme 4 – arquitetura madura do biofilme

5 – dispersão de microrganismos do biofilme

LASA, I International Microbiology 2006; 9(1):21-28

(25)

(26)

(27)

- Ocorre o aumento cíclico de microrganismos e matéria orgânica nos componentes difíceis de limpar nos artigos médico-cirúrgicos reusáveis que tem sido reprocessados múltiplas vezes

Falha na limpeza Falha na limpeza

Acúmulo e aumento de microrganismos

Acúmulo e aumento da matéria orgânica

Zhonga, Alfa, Zelenitsky, Howie Simulation of cyclic reprocessing buildup on reused medical devices. Computers in Biology and Medicine 39 (2009) 568-577

(28)

D.1 Considerações Gerais D.1 Considerações Gerais

Verificação do processo de limpeza consiste em Verificação do processo de limpeza consiste em a)

a) Definir os processos de limpeza e os aspectos críticos de modo queDefinir os processos de limpeza e os aspectos críticos de modo que cada etapa seja completamente avaliada pelo pessoal;

cada etapa seja completamente avaliada pelo pessoal;

Capacitação e observação para garantir que ele pode ser seguido Capacitação e observação para garantir que ele pode ser seguido completamente com precisão e sem variação por todos os indivíduos completamente com precisão e sem variação por todos os indivíduos que excutam e

que excutam e que excutam e que excutam e b)

b) Fornecer controles de processos, juntamente com metodologias deFornecer controles de processos, juntamente com metodologias de validação e verificação que garantam níveis adequados, de limpeza validação e verificação que garantam níveis adequados, de limpeza consistentes.

consistentes.

(29)

O processo envolve muitas partes:

Limpeza e desinfecçãoLimpeza e desinfecção

Preparo e EmbalagemPreparo e Embalagem

EsterilizaçãoEsterilização

Armazenamento e distribuiçãoArmazenamento e distribuição

RegistrosRegistros

(30)

MonitorizaçãoMonitorização FísicoFísico

MonitorizaçãoMonitorização QuímicoQuímico

MonitorizaçãoMonitorização BiológicoBiológico

Revisão ao final de cada cicloRevisão ao final de cada ciclo

Liberar cargas com resultado final do IBLiberar cargas com resultado final do IB

Montagem adequada de um pacote teste desafioMontagem adequada de um pacote teste desafio

Monitorar toda carga contendo implantes comMonitorar toda carga contendo implantes com Indicadores Biológicos e integrador químico

Indicadores Biológicos e integrador químico (classe 5)

(classe 5)

RegistroRegistro

(31)

“A segurança do paciente pode ser prejudicada pelo “A segurança do paciente pode ser prejudicada pelo implante de um dispositivo não esterilizado. A

implante de um dispositivo não esterilizado. A

esterilização de implantáveis deve ser rigidamente esterilização de implantáveis deve ser rigidamente

monitorada e toda carga contendo implantes deve ser monitorada e toda carga contendo implantes deve ser colocada em quarentena até que se comprove que o colocada em quarentena até que se comprove que o colocada em quarentena até que se comprove que o colocada em quarentena até que se comprove que o teste do IB apresente resultados negativos”.

teste do IB apresente resultados negativos”.

AAMI ST 79: 2010/A1:2010/A2:2011 AAMI ST 79: 2010/A1:2010/A2:2011

(32)

(33)

Banho Pré

Banho Pré-- Operatório

Operatório

Banho Pré

(34)

Dois tipos de Flora:

Residente

(35)

O banho com anti

O banho com anti--séptico no préséptico no pré--operatório diminui contagem operatório diminui contagem de colônias microbianas na pele.

de colônias microbianas na pele.

Produtos contendo gluconato de clorhexidina exigem várias Produtos contendo gluconato de clorhexidina exigem várias aplicações para atingir benefícios antimicrobianos máximos, aplicações para atingir benefícios antimicrobianos máximos, assim banhos repetidos com soluções antissépticas são

assim banhos repetidos com soluções antissépticas são normalmente indicados.

(36)

Projeto Diretrizes Projeto Diretrizes

Sociedade Brasileira de Infectologia

Sociedade Brasileira de Infectologia -- 20012001

Banho pré-operatório deve ser realizado

na noite anterior à operação. O banho deve ser feito com água e detergente (sabão). O uso de antissépticos não é consensual, e deve ser

antissépticos não é consensual, e deve ser reservado para cirurgias de grande porte,

implante de próteses, ou em situações específicas como surtos.

(37)

Pontos:

O objetivo do preparo da pele é a limpeza;O objetivo do preparo da pele é a limpeza;

Ainda não existe um consenso sobre oAinda não existe um consenso sobre o banho pré

banho pré-- operatório;operatório;

(38)

Tricotomia

O Center for Disease Control (CDC), recomenda evitar a

tricotomia e, se necessário, efetuar com tricotomizador elétrico, o mais próximo possível da intervenção cirúrgica - Cat IA

(39)

Recomenda que os pêlos não devem ser

removidos a não ser que interfiram na cirurgia. Se for removido, ele deve ser tricotomizado

O SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANCA DO PACIENTE: O SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANCA DO PACIENTE: CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS

CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS

Se for removido, ele deve ser tricotomizado menos de duas horas antes da cirurgia, com tricotomizador elétrico.

(40)

“Se a remoção de pêlos for necessária deve-se

A Association for Perioperative Registered A Association for Perioperative Registered Nurses (AORN)

Nurses (AORN)

utilizar se possível, um tricotomizador elétrico ou a bateria. O pêlo não deve ser removido do sítio

cirúrgico utilizando lâmina de barbear. Raspar o pelo aumenta o risco de infecção de sítio cirúrgico.”

(41)

Projeto Diretrizes Projeto Diretrizes

Sociedade Brasileira de Infectologia

Sociedade Brasileira de Infectologia -- 20012001

Se realizar tricotomia, fazê-lo imediatamente antes da cirurgia e, preferencialmente,

com aparelho elétrico. Tricotomia realizada na com aparelho elétrico. Tricotomia realizada na noite anterior à operação pode elevar

significativamente o risco de infecção.

Preferencialmente, esta deve ser realizada por profissional treinado, dentro do ambiente do

(42)

Implementar "Não Shave Zone" Implementar "Não Shave Zone" cartazes por todo o hospital

cartazes por todo o hospital

Padronizar a documentação técnica de Padronizar a documentação técnica de remoção de pêlos no registro pré

remoção de pêlos no registro

pré--Remoção de pêlos no pré-operatório: Promovendo resultados positivos

remoção de pêlos no registro pré remoção de pêlos no registro pré--operatório para incluir "qualquer operatório para incluir "qualquer depilação, clipper, depilatório," depilação, clipper, depilatório,"

eliminando a opção navalha / barbeador eliminando a opção navalha / barbeador Educar os pacientes para não raspar o Educar os pacientes para não raspar o local da cirurgia, antes da cirurgia ou local da cirurgia, antes da cirurgia ou desenvolver materiais educativos para desenvolver materiais educativos para o paciente sobre remoção de pêlos

o paciente sobre remoção de pêlos adequada.

(43)

Pontos:

Realizar tricotomia, somente se houverRealizar tricotomia, somente se houver necessidade;

necessidade;

Região corporal mínimaRegião corporal mínima

Máximo 2 horas antes da cirurgiaMáximo 2 horas antes da cirurgia

Não realizar a raspagem de pêlosNão realizar a raspagem de pêlos

Realizar por meio de tricotomia, mantendo aRealizar por meio de tricotomia, mantendo a integridade da pele.

(44)

Preparação de mãos e antebraços

(equipe cirúrgica)

Utilização de PVPI ou Utilização de PVPI ou ClorhexidinaClorhexidina;;

Escovação de pelo menos 3Escovação de pelo menos 3--5 minutos, de 5 minutos, de acordo com a técnica.

(45)

Preparo da pele (paciente)

Agentes mais comuns:Agentes mais comuns:

IodóforosIodóforos

ClorhexidinaClorhexidina

(46)

Aplicar antisséptico na preparação da pele Aplicar antisséptico na preparação da pele em círculos concêntricos movendo do

em círculos concêntricos movendo do

centro para a periferia. O preparo da área centro para a periferia. O preparo da área deve ser grande o bastante para, se

deve ser grande o bastante para, se deve ser grande o bastante para, se deve ser grande o bastante para, se

necessário, estender a incisão ou criar necessário, estender a incisão ou criar novas incisões ou colocação de drenos. novas incisões ou colocação de drenos.

Categoria II Categoria II

(47)

“Não existe um agente ideal para todas as situações”.

(48)

Pergunta: Pergunta: Qual a solução Qual a solução correta para o correta para o preparo pré preparo pré--operatório da operatório da pele? pele? Resposta: Resposta: Esta não é a pergunta Esta não é a pergunta correta… correta… A pergunta correta é mais A pergunta correta é mais complicada que esta. complicada que esta. pele?

pele?

Procedimentos não são iguais.

As infecções também não.

(49)

A área a ser preparada deve ser ampla o A área a ser preparada deve ser ampla o bastante, caso necessite colocar drenos; bastante, caso necessite colocar drenos;

Fique atento para que o antisséptico não Fique atento para que o antisséptico não escorra, permitindo riscos ao paciente;

escorra, permitindo riscos ao paciente;

Deixar secar antes da colocação dos Deixar secar antes da colocação dos campos;

campos;

Verificar áreas que possam acumular Verificar áreas que possam acumular solução antisséptica

(50)

Cuidados com a Ferida

Gaze estéril e cobertura;Gaze estéril e cobertura;

(51)

Manutenção temperatura corporal

Tensão de oxigênio e temperatura no período perioperatório:

Todas as feridas cirúrgicas contém pelo menos algumas bactérias ao final do procedimento. O equilíbrio entre o bactérias ao final do procedimento. O equilíbrio entre o numero e a virulência das bactérias e a resistência das defesas do hospedeiro determina se a infecção do sitio

cirúrgico ocorrerá. Uma das defesas chave do hospedeiro é a ação dos leucócitos na ferida. As células brancas usam oxigênio para destruir bactérias e vários estudos in vitro e em experimentos em animais mostraram a importância da tensão de oxigênio no apoio a este processo.

O SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANCA DO PACIENTE: O SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANCA DO PACIENTE: CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS

(52)

Estudos subsequentes de pacientes em

pós-operatório mostraram que o risco para infecção do sitio cirúrgico foi associado a tensão de oxigênio subcutâneo na ferida. tensão de oxigênio subcutâneo na ferida. O aquecimento do tecido melhora a

perfusão e a tensão de oxigênio tecidual.

(53)

Um estudo multicêntrico na Europa entre

pacientes que tinham se submetido a colectomia mostrou que a manutenção da normotermia

durante a operação, reduziu a taxa de infecção, enquanto um estudo sobre cirurgias de pequeno porte (nas mamas, hérnias e veias varicosas) no porte (nas mamas, hérnias e veias varicosas) no Reino Unido mostrou taxa de infecção mais

baixa quando os pacientes foram aquecidos antes da cirurgia.

(54)

Avanços nas práticas do controle de infecções inclui a implementação de ventilação na sala de cirurgia, métodos de esterilização, barreiras, técnica cirúrgica, e disponibilidade esterilização, barreiras, técnica cirúrgica, e disponibilidade de profilaxia antimicrobiana

(55)

Como seu sistema é projetado?

Todo sistema é perfeitamente Todo sistema é perfeitamente

desenhado para conseguir resultados desenhado para conseguir resultados atingidos consistentemente.

atingidos consistentemente.

Donald M. Berwick, MD, MPP, FRCP, Presidente e CEO, Institute for Healthcare Improvement (IHI)

(56)

O protocolo deve ser a transparência

da sua realidade e ambos devem ser

fortemente baseados em evidências.

(57)

JC Standard IC.02.02.01

(Rev.)

Orientação, treinamento e competência Orientação, treinamento e competência dos trabalhadores;

dos trabalhadores; dos trabalhadores; dos trabalhadores;

Processos, equipamentos, qualidade no Processos, equipamentos, qualidade no monitoramento;

monitoramento;

The Joint Commission Perspectives. October 2009 Vol 29 (10)

(58)

QUALIDADE ASSISTENCIAL

É o resultado da: É o resultado da:

● Qualidade Técnico-Científica, demonstrada

pela capacidade para resolver o problema da pela capacidade para resolver o problema da saúde.

● Qualidade Percebida, conseguida por meio do

serviço proporcionado.

(59)

(60)

(61)

(62)