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UNIVERSIDADE FEDERAL DE ALFENAS. Francine Freitas Fernandes

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UNIVERSIDADE FEDERAL DE ALFENAS

Francine Freitas Fernandes

IMPLANTAÇÃO DE UM CENTRO DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL NO

MUNICÍPIO DE CAXAMBU-MG COM SETOR DE ATENÇÃO

FARMACÊUTICA

Alfenas MG

2006

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Francine Freitas Fernandes

IMPLANTAÇÃO DE UM CENTRO DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL NO

MUNICÍPIO DE CAXAMBU-MG COM SETOR DE ATENÇÃO

FARMACÊUTICA

Monografia apresentada ao Curso de Especialização “Lato Sensu” em Atenção Farmacêutica da Universidade Federal de Alfenas como parte dos requisitos para conclusão de curso.

Orientador: Luciene Alves Moreira Marques.

Alfenas – MG

2006

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Ao Antônio Marcos, meu grande amor e companheiro, que sempre me incentivou a buscar o que acredito.

Aos que padecem das enfermidades da mente, que um dia possam ser compreendidos e tratados com a dignidade que merecem.

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AGRADECIMENTOS

Aos funcionários e pacientes do CAPS de Alfenas que tão carinhosamente me receberam, durante um período, a fim de que eu pudesse conhecer e compreender o trabalho realizado.

À Secretaria Municipal de Saúde de Caxambu, nas pessoas do Secretário de Saúde, Paulo César Carvalho Fernandes, que autorizou o levantamento dos dados necessários, e Maria Bernadete Bortoni de Souza que tão prontamente disponibilizou as informações que possibilitaram a realização deste trabalho.

Às farmacêuticas do município, Nicolle e Ana Cristina, que cederam as informações acerca dos medicamentos da UAF e Farmácia Básica.

Ao Departamento Pessoal, Secretaria de Obras, Serviço de Controle, Avaliação e Auditorias da Prefeitura Municipal de Caxambu que também contribuíram com informações relevantes.

A todos os funcionários da Prefeitura Municipal de Caxambu que contribuíram de maneira direta ou indireta para que este trabalho fosse possível.

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“É fundamental diminuir a distância entre o que se diz e o que se faz, de tal

maneira que, num dado momento, a tua fala seja a tua prática.”

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SUMÁRIO

RESUMO

1. INTRODUÇÃO ...1

2. A ATENÇÃO FARMACÊUTICA NO CAPS ...4

2.1 O Centro de Atenção Psicossocial ...5

2.2 A Atenção Farmacêutica ...6

2.3 Atenção Farmacêutica em Patologias Psiquiátricas ...10

2.3.1 Aspectos Gerais ...11

2.3.2 Patologias psiquiátricas ...16

2.3.2.1 Esquizofrenia ...17

2.3.2.2 Depressão ...22

2.3.2.3 Transtorno Bipolar ...30

2.3.2.4 Alzheimer e outras doenças ...32

3. MATERIAL E MÉTODO ...36

3.1 O município de Caxambu ...36

3.2 O CAPS a ser implantado ...39

4. RESULTADOS E DISCUSSÃO...42

5. CONCLUSÃO ...46

(7)

RESUMO

Os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) são os dispositivos estratégicos do movimento de Reforma Psiquiátrica que consiste no progressivo deslocamento do centro do cuidado para fora do hospital. Propõe-se a implantação de um CAPS I no município de Caxambu - MG, pois este não possui nenhum programa de acompanhamento aos pacientes com transtornos psiquiátricos apesar de dispensar uma grande quantidade de medicamentos destinados a estes beneficiários. O CAPS proposto apresenta como diferencial um Setor de Atenção Farmacêutica. A prática da Atenção Farmacêutica constitui a solução para evitar a utilização inadequada dos medicamentos por parte dos pacientes e garantir a efetividade e segurança da farmacoterapia. A prática da Atenção Farmacêutica direcionada aos pacientes com enfermidades psiquiátricas como esquizofrenia, depressão, transtorno bipolar, Alzheimer e outras doenças, pode trazer inúmeros benefícios tanto para os enfermos quanto para os seus familiares e/ou cuidadores. Os custos quanto aos recursos humanos, ao espaço físico e aos equipamentos necessários para a implantação do CAPS foram avaliados e apresentados. Observa-se que os custos necessários podem ser viabilizados e que são irrelevantes ao se considerar as mudanças que tal empreendimento pode provocar tanto nos pacientes quanto na saúde pública municipal. A importância do farmacêutico fica comprovada dentro do CAPS, uma vez que este profissional contribui com a adesão ao tratamento, orienta os familiares e é o responsável pelo acompanhamento da farmacoterapia do paciente psiquiátrico.

(8)

1.

INTRODUÇÃO

A doença mental, objeto construído há duzentos anos, implicava o pressuposto de erro da Razão. Assim, o alienado não tinha a possibilidade de gozar da Razão plena e, portanto, da liberdade de escolha. Neste contexto surge o asilo alienista ao qual era devotada a tarefa de isolar os alienados do meio ao qual se atribuía a causalidade da alienação para, por meio do tratamento moral, restituir-lhes a Razão, portanto, a Liberdade. Entretanto, o asilo, lugar da liberação dos alienados, transformou-se no maior e mais violento espaço da exclusão, de sonegação e mortificação das subjetividades (AMARANTE, 1995).

Essa conduta que prescrevia o asilamento sofreu alterações ao longo do tempo. É a partir da Segunda Guerra Mundial que a desospitalização surge como elemento de assistência psiquiátrica e desencadeou, em vários países, um processo de construção de uma nova política de saúde mental (MACHADO et al, 2005).

Nas décadas de 50 e 60 o Brasil vivia sob regime dos governos militares e este período foi marcado por uma política de privatização dos hospitais psiquiátricos e um movimento de internação indiscriminada, que foi caracterizado como “indústria da loucura” (MACHADO et

al, 2005).

Somente em 1978, no contexto da redemocratização, surge no Rio de Janeiro, o Movimento dos Trabalhadores em Saúde Mental. Este movimento constrói um pensamento crítico no campo da saúde mental que permite visualizar uma possibilidade de inversão desse modelo a partir do conceito de desinstitucionalização. Este conceito significa tratar o sujeito em sua existência e em relação com suas condições concretas de vida. Isso significa não lhe

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administrar apenas fármacos ou psicoterapias, mas construir possibilidades (AMARANTE, 1995).

Em dezembro de 1987, no encontro dos trabalhadores em saúde mental, em Bauru, surge uma nova e fundamental estratégia. O movimento amplia-se no sentido de ultrapassar sua natureza exclusivamente técnico-científica, tornando-se um movimento social pelas transformações no campo da saúde mental (AMARANTE, 1995).

Assim, as novas políticas de saúde mental impulsionaram, embora de forma localizada, os tradicionais serviços de assistência psiquiátrica a acompanhar os modelos técnicos e teóricos propostos mundialmente. A partir de então, a preocupação em impedir novas cronificações e o trabalho de reabilitação social passaram a orientar o atendimento nesses serviços (MACHADO et al, 2005).

É neste contexto, de busca pela melhoria da assistência aos portadores de transtornos mentais no Brasil, que surgem os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS). O primeiro CAPS do Brasil foi inaugurado em março de 1986, na cidade de São Paulo (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2004).

O CAPS é um serviço de saúde aberto e comunitário do Sistema Único de Saúde (SUS). É um lugar de referência e tratamento para pessoas que sofrem de transtornos mentais, psicoses, neuroses graves e demais quadros, cuja severidade e/ou persistência justifiquem sua permanência num dispositivo de cuidado intensivo, comunitário, personalizado e promotor de vida (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2004).

Os CAPS e outros tipos de serviços substitutivos que têm surgido no país são atualmente regulamentados pela Portaria nº 336/GM, de 19 de fevereiro de 2002 e integram a rede do Sistema Único de Saúde (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2004).

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Este novo cenário, ainda em construção, apresenta os transtornos mentais como agravos prevalentes na população brasileira em grande parte do território (SILVEIRA et al, 2003).

A extensão de cuidados de saúde mental às populações é uma tendência verificada nas políticas de saúde de diversos países e refletem os esforços que têm sido implementados para a promoção de tratamentos humanizados, compromissados com direitos humanos e com as necessidades das comunidades em seus diferentes contextos (SILVEIRA et al, 2003).

O município ao qual se propõe a implantação de um Centro de Atenção Psicossocial, Caxambu – Minas Gerais, possui uma população estimada em 01/07/2005 de 23.782 habitantes, segundo dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Em relação ao índice de desenvolvimento humano (IDH), segundo a Prefeitura Municipal, está situado na 50ª posição entre os 852 municípios de Minas Gerais.

Caxambu possui quatro estabelecimentos de saúde públicos sendo uma Policlínica, uma unidade de Vigilância Sanitária, uma unidade de Saúde da Família e um Ambulatório de Unidade Hospitalar Geral que disponibiliza 58 leitos ao SUS.

O município conta também com a Unidade de Assistência Farmacêutica (UAF) e desenvolve todos os programas propostos pelo Ministério da Saúde dentro da Atenção Básica, segundo afirmação da secretaria de saúde. Entretanto, não possui nenhuma ação destinada à saúde mental, além da medicação dispensada aos portadores de transtornos mentais e das viagens de encaminhamento destes aos Hospitais psiquiátricos da região.

O CAPS que se propõe implantar neste município apresentará como diferencial um setor de Atenção Farmacêutica. Assim, a presença do farmacêutico passará a ser obrigatória

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dentro deste modelo, uma vez que, a equipe de profissionais preconizada pelo Ministério da Saúde para desenvolver esse tipo de assistência não o contém.

Segundo o Consenso Brasileiro de Atenção Farmacêutica, esta consiste em “um modelo de prática farmacêutica, desenvolvida no contexto da Assistência Farmacêutica. Compreende atitudes, valores éticos, comportamentos, habilidades, compromissos e co-responsabilidades na prevenção de doenças, promoção e recuperação da saúde, de forma integrada à equipe de saúde. É a integração direta do farmacêutico com o usuário, visando uma farmacoterapia racional e a obtenção de resultados definidos e mensuráveis, voltados para a melhoria da qualidade de vida. Esta interação também deve envolver as concepções dos seus sujeitos, respeitadas as suas especificidades bio-psico-sociais, sob a ótica da integralidade das ações de saúde” (IVAMA et al., 2002).

Embora existam diferenças fundamentais nos sistemas de prestação e atenção sanitária entre os países, o conceito de Atenção Farmacêutica é considerado aplicável a todos eles mesmo levando em consideração diferenças como a situação socioeconômica (OMS, 1999).

O futuro da Farmácia Psiquiátrica é incentivador e promissor, se levarmos em consideração que a Organização Mundial da Saúde, em 1996, declarou que o problema dos transtornos psiquiátricos tem sido subestimado e que cinco das 10 causas que mais causam incapacidades no mundo são: depressão, abuso de álcool, transtorno bipolar, esquizofrenia e transtorno obsessivo compulsivo (FRIDMAN, 2001).

O farmacêutico não pode e não deve ficar à margem da farmácia psiquiátrica, deve estar preparado para enfrentá-la com a quantidade de conhecimentos necessários para melhorar a qualidade de vida destes pacientes (FRIDMAN, 2001).

(12)

Levando em consideração os distintos perfis das patologias psiquiátricas, o conselho farmacêutico é dirigido não apenas ao paciente, mas principalmente aos familiares deste (FRIDMAN & FILINGER, 2002).

2.

A ATENÇÃO FARMACÊUTICA NO CAPS

2.1. O Centro de Atenção Psicossocial (CAPS)

Os CAPS são instituições destinadas a acolher os pacientes com transtornos mentais, estimular sua integração social e familiar, apoiá-los em suas iniciativas de busca da autonomia, oferecer-lhes atendimento médico e psicológico. Sua característica principal é buscar integrá-los a um ambiente social e cultural concreto (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2004).

O objetivo do CAPS é oferecer atendimento à população de sua área de abrangência, realizando o acompanhamento clínico e a reinserção social dos usuários pelo acesso ao trabalho, lazer, exercícios dos direitos civis e fortalecimento dos laços familiares e comunitários. É um serviço de atendimento de saúde mental criado para ser substitutivo às internações em hospitais psiquiátricos (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2004).

Os CAPS visam prestar atendimento em regime de atenção diária; gerenciar os projetos terapêuticos oferecendo cuidado clínico eficiente e personalizado; promover a inserção social dos usuários através de ações intersetoriais que envolvam educação, trabalho,

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esporte, cultura e lazer, montando estratégias conjuntas de enfrentamento dos problemas (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2004).

As pessoas atendidas pelo CAPS são aquelas com transtornos mentais severos e/ou persistentes, ou seja, pessoas com grave comprometimento psíquico, incluindo os transtornos relacionados às substâncias psicoativas (álcool e outras drogas) e também crianças e adolescentes com transtornos mentais (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2004).

Os usuários dos CAPS podem ter tido uma longa história de internações psiquiátricas, podem nunca ter sido internados ou podem já ter sido atendidos em outros serviços de saúde. O importante é que essas pessoas saibam que podem ser atendidas e saibam o que são e o que fazem os CAPS (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2004).

Quando uma pessoa é atendida em um CAPS, ela tem acesso a vários recursos terapêuticos, como: Atendimento individual, atendimento em grupo, atendimento para a família, atividades comunitárias, assembléias ou reuniões de organização do serviço (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2004).

Estar em tratamento no CAPS não significa que o usuário tem que ficar a maior parte do tempo dentro dele. As atividades podem ser desenvolvidas fora do serviço, como parte de uma estratégia terapêutica de reabilitação psicossocial, que poderia iniciar-se ou ser articulada pelo CAPS, mas que se realizará na comunidade, no trabalho e na vida social. Assim, o CAPS pode articular cuidado clínico e programa de reabilitação psicossocial (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2004).

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A Atenção Farmacêutica é um conceito de prática profissional em que o paciente é o principal beneficiário das ações do farmacêutico. Esta prática compreende as atitudes, os comportamentos, os compromissos, as inquietudes, os valores éticos, as funções, os conhecimentos, as responsabilidades e as destrezas do farmacêutico na provisão da farmacoterapia com o objetivo de obter resultados terapêuticos definidos na saúde e na qualidade de vida do paciente (OMS, 1993).

Para que a Atenção Farmacêutica seja praticada é necessário estabelecer uma relação entre o farmacêutico e o paciente, que permita um trabalho em comum com o objetivo de prevenir, identificar e resolver os problemas que possam surgir durante o tratamento farmacológico desses pacientes (FAUS, 1999).

A Atenção Farmacêutica não é praticada independente de outros serviços assistenciais, mas em colaboração com os médicos, o pessoal da enfermagem e outros dispensadores de atenção sanitária (OMS, 1993).

O método de trabalho em equipe é vital para que se obtenha um rendimento ótimo de recursos limitados, tanto humanos como financeiros, para atender as necessidades assistenciais de qualquer país (OMS, 1993).

O objetivo da Atenção Farmacêutica com relação ao paciente é a resolução ou melhora de seu problema de saúde, para o qual em muitas ocasiões o trabalho do farmacêutico deverá integrar-se com o do médico que trata este paciente, a fim de complementar e ajudar no propósito de superar o problema de saúde (FAUS, 1999).

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Existem várias ações que configuram a prática da Atenção Farmacêutica aos pacientes, ao serem aplicadas em sua totalidade ou em parte, essas ações vão contribuir, provavelmente, ao uso seguro e mais econômico dos medicamentos produzindo resultados positivos e uma melhora na atenção a saúde (OMS, 1993).

Os elementos constitutivos da prática da Atenção Farmacêutica, segundo Ivama et al. (2002), são: 1. Educação em saúde (incluindo promoção do uso racional de medicamentos); 2. Orientação farmacêutica; 3. Dispensação; 4. Atendimento Farmacêutico; 5. Acompanhamento/seguimento farmacoterapêutico; 6. Registro sistemático das atividades, mensuração e avaliação dos resultados.

Termos e conceitos relacionados à prática da Atenção Farmacêutica foram propostos no Consenso Brasileiro de Atenção Farmacêutica, assim como esclarecimentos quanto ao seu entendimento e aplicação (IVAMA et al., 2002).

Segundo IVAMA et al. (2002), problema relacionado com medicamento (PRM) é um problema de saúde, relacionado ou suspeito de estar relacionado à farmacoterapia, que interfere ou pode interferir nos resultados terapêuticos e na qualidade de vida do usuário. O PRM é real, quando manifestado, ou potencial na possibilidade de sua ocorrência.

A identificação de PRMs segue os princípios de necessidade, efetividade e segurança, próprios da farmacoterapia (IVAMA et al., 2002).

O Acompanhamento/seguimento farmacoterapêutico configura um processo no qual o farmacêutico se responsabiliza pelas necessidades do usuário relacionadas ao medicamento, por meio da detecção, prevenção e resolução de PRMs, de forma sistemática, contínua e documentada, com o objetivo de alcançar resultados definidos, buscando a melhoria da qualidade de vida do usuário (IVAMA et al.,2002).

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A promoção da saúde também é componente da Atenção Farmacêutica e ao fazer o acompanhamento é imprescindível que se faça também à promoção. Entende-se por resultado definido a cura, o controle ou o retardamento de uma enfermidade, compreendendo os aspectos referentes à efetividade e à segurança (IVAMA et al., 2002).

O Atendimento Farmacêutico é o ato em que o farmacêutico, fundamentado em sua práxis, interage e responde às demandas dos usuários de sistema de saúde, buscando a resolução de problemas de saúde, que envolvam ou não o uso de medicamentos. Este processo pode compreender escuta ativa, identificação de necessidades, análise da situação, tomada de decisões, definição de condutas, documentação e avaliação, entre outros. O Atendimento Farmacêutico é mais amplo e pode ou não gerar uma intervenção farmacêutica (IVAMA et al., 2002).

A Intervenção Farmacêutica é um ato planejado, documentado e realizado junto ao usuário e profissionais de saúde, que visa resolver ou prevenir problemas que interferem ou podem interferir na farmacoterapia, sendo parte integrante do processo de acompanhamento/seguimento farmacoterapêutico (IVAMA et al., 2002).

A Atenção Farmacêutica é uma das entradas do sistema de Farmacovigilância, ao identificar e avaliar problemas/riscos relacionados à segurança, efetividade e desvios da qualidade de medicamentos, por meio do acompanhamento/seguimento farmacoterapêutico ou outros componentes da Atenção Farmacêutica. Isto inclui a documentação e a avaliação dos resultados, gerando notificações e novos dados para o Sistema, por meio de estudos complementares (IVAMA et al., 2002).

O ato de dispensação dos medicamentos pelo farmacêutico é de fundamental importância para a saúde e para a vida do paciente, pois caso não ocorra uma Atenção

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Farmacêutica adequada, todas as dúvidas a respeito da medicação serão transferidas ao tratamento (FRIDMAN & FILINGER, 2002).

As responsabilidades do farmacêutico, somente no que diz respeito à terapia com medicamentos, pode-se dizer que são: garantir a aquisição segura dos medicamentos, assim como seu adequado armazenamento; prover informações ao paciente; revisar as receitas a fim de identificar reações adversas a medicamentos (RAM), reações alérgicas, contra-indicações, interações prejudiciais; contribuir com a elaboração e revisão dos planos terapêuticos em colaboração com os médicos e outros profissionais da saúde; considerar, a pedido do paciente, os problemas relacionados com os medicamentos e as inquietudes que este tenha a respeito; assessorar ao paciente a respeito da seleção e uso de medicamentos de venda livre; informar as RAMs detectadas as autoridades sanitárias; prover e compartilhar informações e assessoramento relacionados com medicamentos; manter um alto nível de conhecimento sobre as terapias medicamentosas (FRIDMAN, 2001).

Reconhece-se que existem diferenças fundamentais nos sistemas de prestação de atenção sanitária entre os diversos países. Entretanto, considera-se que o conceito de Atenção Farmacêutica é aplicável a todos os países apesar das diferenças de desenvolvimento socioeconômico (OMS, 1993).

Uma farmacoterapia apropriada permite obter uma atenção à saúde segura e econômica, por outro lado, o uso inadequado de fármacos tem importantes conseqüências tanto para os pacientes como para a sociedade em geral. É necessário assegurar uma utilização racional e econômica dos medicamentos em todos os países, independente do seu nível de desenvolvimento. Os farmacêuticos têm um papel fundamental a desempenhar no que se refere a atender as necessidades dos indivíduos e da sociedade a este respeito (OMS, 1993).

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A maioria das falhas na farmacoterapia pode ser atribuída a uma má utilização dos medicamentos por parte dos pacientes. A solução para este importante problema é a implantação de programas de Atenção Farmacêutica, com o objetivo de assegurar uma farmacoterapia apropriada, segura e efetiva para todos os pacientes (FAUS, 1999).

2.3. Atenção Farmacêutica em Patologias Psiquiátricas

2.3.1. Aspectos gerais

A implantação de um programa de Atenção Farmacêutica em pacientes psiquiátricos implica em gerar uma boa relação interdisciplinar entre o médico prescritor e o farmacêutico dispensador (FRIDMAN & FILINGER, 2002).

A interdisciplinaridade, neste caso, é a colaboração entre os profissionais da equipe de saúde, respeitando cada um os limites de sua profissão (FRIDMAN & FILINGER, 2002).

O farmacêutico é um profissional com amplos conhecimentos farmacológicos e farmacotécnicos, capacitado para manejar o atual arsenal terapêutico e informar sobre a potência de novas drogas e, por sua vez, relacionar-se com o médico de igual para igual (FRIDMAN & FILINGER, 2002).

Assim, há a necessidade de uma estreita colaboração entre os profissionais da área de saúde, uma vez que nenhum possui a universalidade de todos os conhecimentos, e cada profissional é especialista em uma área de sua profissão (FRIDMAN & FILINGER, 2002).

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As enfermidades psiquiátricas estão em primeiro lugar entre os transtornos aos quais resulta uma abordagem particularmente complexa na ausência de uma participação integrada (CARRANZA, 2001 apud FRIDMAN & FILINGER, 2002).

Na Psiquiatria, a interdisciplinaridade é uma necessidade inquestionável, devido à existência de tantos fatores inespecíficos que podem conspirar contra o tratamento. Assim, esta prática melhorará indiscutivelmente a saúde e a qualidade de vida do paciente (FRIDMAN & FILINGER, 2002).

Segundo Fridman & Filinger (2002), a interação médico-farmacêutico frente aos pacientes psiquiátricos deve basear-se em alguns pontos como:

1- Comunicação profissional-paciente-familiares: As palavras esquizofrênico ou paranóico, não são bem aceitas culturalmente pela sociedade, por isso os médicos especialistas as utilizam com cuidado, e a falta de coordenação com o profissional farmacêutico pode interferir no cumprimento da terapia.

2- Medicação: Cuidar das interações juntamente com os efeitos colaterais, neste ponto é dever de ambos profissionais desmistificar o poder do “comprimido salvador” que tantos problemas ocasionam.

3- Troca ou ajuste na medicação: Este tema é crítico nestes pacientes. Ao existir qualquer problema, por exemplo, medicamentos que saíram do mercado ou mudança na cor de comprimidos ou cápsulas, o médico deve ser comunicado para que fale com o paciente a fim de evitar dúvidas e desconfianças que podem surgir.

4- Reuniões científicas: É aconselhável realizar encontros entre os profissionais da saúde, a fim de buscar temas de estudo, discutir a atenção de cada paciente do ponto de vista

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de cada uma das profissões, obtendo conclusões concretas, fixando parâmetros de abordagem terapêutica e educando sobre as incumbências e limites de cada profissão.

Hoje em dia é inconcebível o trabalho isolado nas ciências da saúde. A Atenção Farmacêutica deve ser integrada a equipe básica da saúde se pretende ser assistencial. Trabalhar em equipe resultará em benefício não apenas ao paciente, mas também a todas as profissões individuais (FRIDMAN & FILINGER, 2002).

A Atenção Farmacêutica aos pacientes com problemas neuropsiquiátricos deve enfocar os seguintes aspectos concretos, segundo Fridman (2001):

1. RAMs freqüentes: Como os efeitos extrapiramidais produzidos por muitos fármacos, dano neurológico produzido por benzodiazepínicos, taquicardias com o uso de psicoestimulantes, efeitos anticolinérgicos (boca seca, constipação, retenção líquida, visão borrada, etc.), aumento de peso por uso de antipsicóticos, etc.

2. Enfermidades concomitantes: Cardiopatias, hipo e hipertireoidismo, gripe, problemas gastrointestinais, certas interações como: potenciação do efeito tóxico de Digoxina com Diazepam, diminuição da absorção de Benzodiazepínicos (BZD) com antiácidos orais (distanciar as administrações), potenciação do efeito hipoglicemiante dos Hipoglicemiantes orais e Insulina por IMAOs (Inibidores da Monoaminoxidase), risco de arritmias do Lítio com Verapamil, diminuição da ação de Levodopa com Clonidina, etc.

3. Cumprimento dos Tratamentos: Advertir sobre efeitos colaterais, sobre a cronicidade do mesmo, levar ao conhecimento de familiares e/ou pessoas encarregadas, etc.

4. Interações Medicamentosas: Uso concomitante de IMAOs e Tricíclicos (causa delírio, coma e convulsões); uso de preparados “homeopáticos” para emagrecer; aceleração

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do metabolismo hepático por Barbitúricos; diminuição do metabolismo hepático de Barbitúricos por IMAOs com o aumento de sua toxicidade; uso de Fluoxetina ou Fluvoxamina (inibidores altamente seletivos de serotonina) com Triptofano; Lítio ou IMAOs podem produzir síndrome serotoninérgica caracterizada por hipertermia, tremor e convulsões; Fenitoína (cuidado com quase toda a medicação); o Diazepam diminui o efeito de certas drogas antiparkinsonianas (L-Dopa); sinergismo de Benzodiazepínicos com outros depressores do SNC, etc.

5. Cuidados específicos: Uso de álcool, tabaco e infusões psicoestimulantes (café, chá, mate, diminuem a eficácia de drogas como Lítio e Haloperidol). Dietas: Do queijo com IMAOs; para diminuir ou eliminar alguns sintomas desagradáveis como a constipação ou secura bucal; aumento da excreção renal de Lítio com sais de sódio; aumento da biodisponibilidade do Lítio com a alimentação; diminuição da absorção de Levodopa com alimentos protéicos, etc.

6. Grupos de Risco: Gravidez, Lactentes, Idosos, Crianças, etc.

7. Uso de medicamentos de Venda Livre.

8. Monitoramento e Seguimento: Existem várias formas de realizá-lo, perguntas aos médicos que os tratam, aos familiares do enfermo, utilizar os testes diagnósticos padronizados para as distintas patologias ou utilizar valores de laboratórios que embora sejam muito onerosos são válidos.

9. Fatores Farmacotécnicos: Necessidades de trocar a via de administração, a forma farmacêutica, impossibilidade de preparação de certa forma farmacêutica, etc.

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Devido ao fato do farmacêutico não estar habilitado a prescrever medicamentos, a conduta adequada frente a um caso de problemas psiquiátricos e/ou neurológicos é recorrer ao médico com a maior rapidez possível (FRIDMAN, 2001).

Assim, os objetivos que devem ser alcançados com a Atenção Farmacêutica a este tipo de paciente estão orientados na melhora da qualidade de vida do mesmo. Para isso é fundamental: detectar e informar os PRMs; melhorar a colaboração com o médico; observar e analisar as possíveis complicações das diferentes patologias neuropsiquiátricas; enfatizar ao paciente tudo aquilo que irá melhorar a eficácia do tratamento (FRIDMAN, 2001).

Um objetivo fundamental da Atenção Farmacêutica é promover o Cumprimento Terapêutico ou conseguir que o paciente se ajuste ao plano de tratamento estabelecido. A importância deste conceito é óbvia, pois de nada servirá o diagnóstico correto junto a um plano terapêutico bem desenhado, se o paciente não cumpri-lo. Além do que, o farmacêutico é geralmente o último profissional sanitário que está em contato com o paciente ou seus familiares antes de se iniciar o tratamento (NIETO & MANRIQUE, 2005).

É importante que o paciente e/ou seus familiares entendam a natureza da enfermidade e que saibam o que devem esperar dos medicamentos; muitos enfermos que tomam antidepressivos manifestam a atitude de suspender o tratamento porque não têm conhecimento dos efeitos adversos que podem aparecer ou não são informados de que podem transcorrer algumas semanas antes que apareça alguma melhora (NIETO & MANRIQUE, 2005).

As causas de mau cumprimento do tratamento são variadas; em princípio, fatores como viver sozinho, situação socioeconômica baixa, regime posológico complexo, atitude negativa do enfermo diante de sua patologia e seu tratamento são as principais condições de cumprimento errado do tratamento (FRIDMAN, 2001).

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Outros fatores influenciam o cumprimento do tratamento como a relação entre o enfermo e o pessoal de saúde, e o grau de educação sanitária que eles recebem (FRIDMAN, 2001).

Segundo Fridman (2001), para melhorar o cumprimento do tratamento algumas atitudes devem ser tomadas:

- É recomendável que o paciente conheça e compreenda a importância do cumprimento do tratamento e as vantagens que representam para ele e para a sociedade.

- É importante que o paciente conheça o prognóstico de sua enfermidade e os efeitos benéficos e colaterais que podem apresentar a administração do medicamento.

- A boa relação profissional entre paciente, farmacêutico e outros profissionais da equipe de saúde, é uma excelente ferramenta de trabalho para favorecer o cumprimento dos tratamentos.

- Devem ser feitos esquemas terapêuticos adequados aos hábitos de vida do paciente, sobretudo em pacientes polimedicados.

A utilização de novos fármacos que permitem menos doses ou outras formas de administração faz com que os pacientes cumpram melhor o tratamento; assim, as formas parenterais dos fármacos aos esquizofrênicos e aos que apresentam transtornos bipolares tem permitido obter um melhor cumprimento terapêutico (NIETO & MANRIQUE, 2005).

É importante avisar ao paciente sobre a melhoria sintomática e a necessidade de continuar o tratamento mesmo que os sintomas tenham cessado. Muitos pacientes afirmam desconhecer o fato de que teriam que voltar ao tratamento posteriormente (NIETO & MANRIQUE, 2005).

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2.3.2 Patologias Psiquiátricas

A comunicação com os pacientes psiquiátricos deve estar guiada pelas mesmas diretrizes que com o resto dos usuários: respeito; escuta empática; facilitar a comunicação adequando a linguagem ao paciente; evitar interpretações errôneas na informação; um pouco de tempo e paciência, e certo clima de confidencialidade, assim como perguntas mais abertas e sobre temas mais amplos o que favorecem os pacientes a se sentirem mais cômodos para expressar suas preocupações emocionais (NIETO & MANRIQUE, 2005).

Em relação à enfermidade mental alguns preconceitos habituais são associar a enfermidade mental à agressividade ou periculosidade, e classificar a enfermidade mental como contagiosa (NIETO & MANRIQUE, 2005).

A imensa maioria dos transtornos mentais não está associada a nenhum tipo de conduta agressiva. A porcentagem de pacientes com esquizofrenia com condutas agressivas é mínima e somente ocorre em momentos de crise quando os sintomas não estão adequadamente controlados pela medicação. A grande maioria dos delitos é cometida por pessoas que não padecem de nenhum transtorno mental (NIETO & MANRIQUE, 2005).

A enfermidade mental não é contagiosa. Viver o dia a dia com alguns pacientes com transtornos mentais graves pode ser uma tarefa difícil e árdua, mas um contato ocasional pode enriquecer a visão de mundo que se tenha (NIETO & MANRIQUE, 2005).

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2.3.2.1

Esquizofrenia

Trata-se de uma enfermidade essencialmente heterogênea. São múltiplos os modos de como pode iniciar-se, múltiplos e diversos os sintomas que podem aparecer, múltiplos os cursos e evoluções possíveis, múltiplos os fatores e hipóteses acerca de sua origem (NIETO & MANRIQUE, 2005).

A esquizofrenia é uma enfermidade crônica e complexa, produz um dano permanente no paciente que se manifesta em sua capacidade de pensar, sentir e atuar adequadamente (ROVNER, 2004).

O tratamento deve ser enérgico e permanente, atuando sobre o paciente e seu meio familiar e social. São objetivos do tratamento: evitar ou retardar o progresso da enfermidade; diminuir o número de surto, sua duração e gravidade; garantir que o rendimento cognitivo se mantenha tão alto quanto seja possível; diminuir os sintomas do humor que acompanham a enfermidade; permitir a reintegração do paciente na sociedade; garantir adequada compreensão para as famílias dos pacientes; reduzir ao mínimo o abandono do tratamento (ROVNER, 2004).

Raramente, para não dizer nunca, é esperado que uma pessoa adequadamente diagnosticada com esquizofrênica possa estar sem receber medicação (ROVNER, 2004).

As três maiores causas de recaídas dos pacientes esquizofrênicos são derivadas: da própria evolução da enfermidade, do abandono do tratamento e da falha terapêutica do tratamento em curso. O farmacêutico pode colaborar no adequado controle sintomático do paciente atuando sobre essas três causas (ROVNER, 2004).

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A Atenção Farmacêutica pode colaborar com estes pacientes melhorando a eficiência e a segurança da terapia farmacológica; melhorando a satisfação do paciente e sua família acerca dos cuidados e da qualidade de vida; assegurando o cumprimento do tratamento; economizando dinheiro para os pacientes, famílias e organizações de saúde, mediante sustentado cumprimento do tratamento; ajudar os pacientes a organizar seus esquemas de administração; informar os efeitos adversos ou inesperados atribuídos ao uso dos medicamentos; informar abandonos de tratamentos; ajudar aos pacientes e familiares a enfrentar os estigmas frequentemente associados à esquizofrenia (ROVNER, 2004).

Um problema freqüente no tratamento destes pacientes é a ausência de consciência da enfermidade: não acreditam que estão doentes, nem que seus delírios e alucinações são produtos patológicos de seus cérebros. Assim, não é possível convencer o paciente que delira de seu erro, não se deve insistir em argumentar (NIETO & MANRIQUE, 2005).

Conscientizar o paciente e os familiares da necessidade de tomar adequadamente a medicação é uma parte essencial do tratamento, que o farmacêutico pode apoiar e consolidar. É fundamental assegurar que o paciente tome a medicação. Embora apareçam algumas moléstias com a medicação, o benefício compensa claramente (NIETO & MANRIQUE, 2005).

Tratar o paciente com esquizofrenia como qualquer outro paciente e a sua enfermidade como qualquer outra enfermidade facilita a normalização e aderência ao tratamento (NIETO & MANRIQUE, 2005).

Muitos pacientes perguntam o porquê de usarem a medicação de modo indefinido; deve-se argumentar que muitas enfermidades comuns, como a hipertensão arterial ou o diabetes, também precisam de tratamentos crônicos (NIETO & MANRIQUE, 2005).

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Ao surgirem perguntas acerca do por que da enfermidade, deve-se dizer que essa informação é desconhecida, mas que ao menos se dispõe de fármacos que regulam os neurotransmissores cerebrais implicados e controlam os sintomas centrais da enfermidade (NIETO & MANRIQUE, 2005).

Os antipsicóticos constituem o pilar insubstituível do tratamento da esquizofrenia. Podem ser classificados em Típicos e Atípicos. Entre os Típicos, as drogas mais representativas são: Haloperidol, Clorpromazina, Levomepromazina e Trifluoperazina (ROVNER, 2004).

Os efeitos adversos dos antipsicóticos típicos são tão freqüentes e notáveis que constituem uma das causas de abandono do tratamento. Entre eles: Sintomas extrapiramidais, como Distonia aguda e Pseudoparkinsonismo; Discinesia tardia, alteração do tônus muscular e do movimento que aparece após um tempo de tratamento, de caráter irreversível; Síndrome Neuroléptica Maligna, que apresenta destruição das fibras musculares, hipertermia, falha metabólica, insuficiência renal aguda, desidratação, coma e morte (ROVNER, 2004).

A Síndrome Neuroléptica Maligna (SNM) é um transtorno de aparição pouco freqüente, é de caráter idiossincrásico e potencialmente fatal. Quando acontece, os sintomas aparecem em 66% dos casos durante a primeira semana do tratamento neuroléptico (NIETO & MANRIQUE, 2005).

As seguintes situações são aquelas que têm mais probabilidade de desencadear a síndrome: associação de vários neurolépticos, associação de neurolépticos a antidepressivos tricíclicos ou sais de Lítio, associação de neurolépticos de ação demorada a agentes antiparkinsonianos, pacientes com síndromes cerebrais de natureza orgânica, administração parenteral de neurolépticos (NIETO & MANRIQUE, 2005).

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Entre os fármacos mais freqüentemente associados à aparição da SNM estão: Haloperidol, Levodopa, Flufenazina, Clozapina, Carbamazepina, entre outros. (NIETO & MANRIQUE, 2005).

Os antipsicóticos atípicos constituem uma autêntica revolução no tratamento desta enfermidade. Este grupo inclui a Clozapina, Risperidona e Olanzapina, entre outros.

A Clozapina é um antipsicótico eficaz que possui a vantagem de não produzir efeitos extrapiramidais, mas é muito freqüente a aparição de episódios de neutropenia ou agranulocitose nos pacientes. Por isso, é necessária a avaliação de dados hematológicos periodicamente e também um controle dos níveis plasmáticos deste medicamento (NIETO & MANRIQUE, 2005).

A Clozapina interage com o Omeprazol gerando elevação em seus níveis plasmáticos, assim, deve-se sugerir a mudança para outro protetor gástrico com um mecanismo de ação diferente para evitar esta possível interação (NIETO & MANRIQUE, 2005).

Os antipsicóticos atípicos não estão isentos de outros efeitos adversos tais como: aparecimento de convulsões, sedação, hipotensão, risco de hiperglicemia e hiperlipidemias e aumento de peso, que favorece a não adesão ao tratamento (LÓPEZ et al, 2004).

A melhor indicação é a individualização do tratamento segundo as características de cada paciente e patologia, levando em consideração o risco do paciente de apresentar diabetes, dislipidemias, sobrepeso, etc (LÓPEZ et al, 2004).

No caso de pacientes diabéticos que iniciem tratamento com antipsicóticos atípicos, o farmacêutico deve assegurar que se mantenham perfeitamente controlados os níveis de glicemia deste. Também se deve insistir na necessidade de realizar medidas glicêmicas de

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rotina naqueles pacientes considerados de risco, como os que possuem precedentes familiares de diabetes. Uma recomendação sugere uma medição a cada três meses e até anualmente. Também devem ser feitos regularmente exames de detecção de hiperlipidemias e controle de ganho de peso (NIETO & MANRIQUE, 2005).

Segundo Nieto & Manrique (2005), o sofrimento de um paciente com esquizofrenia e sua família pode ser atenuado se, dentre outras coisas: aceitar a enfermidade e adquirir conhecimento sobre ela; seguir o tratamento farmacológico de modo adequado; evitar o isolamento do paciente e sua família; informar o psiquiatra quando aparecerem sintomas iniciais das recaída; reconhecer e tentar evitar situações de alto estresse que podem desestabilizar o paciente; apoiar a normalização das atividades do paciente; estimular os contatos sociais do paciente.

Deve ser mantido um contato freqüente com o médico, este deve ser informado de mudanças nos sintomas ou de ocorrência de efeitos adversos (NIETO & MANRIQUE, 2005).

2.3.2.2

Depressão

A depressão é uma condição emocional caracterizada basicamente por alterações do humor, tristeza, diminuição da auto-estima, inibição, fadiga e insônia (PRATS & CEBRIÁN, 2002).

Com um tratamento médico adequado as possibilidades de recuperação são muito altas. Muitos pacientes e familiares concentram suas queixas ou preocupações nos sintomas

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físicos que podem acompanhar a depressão. Assim, é conveniente explicar aos pacientes que esses sintomas vão melhorando ao mesmo tempo em que a depressão e que não é conveniente concentrar-se neles (NIETO & MANRIQUE, 2005).

Diferentes estudos confirmam que o exercício físico é bom para melhorar o ânimo (passeios de uma hora pela manhã, por exemplo) dependendo da intensidade e estado da depressão. Em depressões severas os pacientes não têm ânimo nem forças para praticar nenhuma atividade, somente querem ficar deitados, sem falar com ninguém, esperando que chegue o momento de dormir para descansar do intenso sofrimento que padecem. Nestes casos, forçar o paciente a realizar atividades físicas contra a sua vontade provavelmente vai lhe causar mais angústia e mal estar que benefício (NIETO & MANRIQUE, 2005).

Quando a depressão é grave o paciente deve estar acompanhado e apoiado por familiares em todo o momento. A solidão aumenta os pensamentos pessimistas obsessivos, a sensação de desesperança e falta de solução, e por outro lado, as idéias acerca de suicídio (NIETO & MANRIQUE, 2005).

A família pode ajudar o paciente com depressão da seguinte maneira: Não o culpar de sua enfermidade ou incapacidade; acompanhá-lo ao médico e afirmar que a cura ocorrerá; assegurar que a medicação será administrada com regularidade; respeitar a incapacidade do paciente e não forçá-lo no princípio; não retirar a importância do que está ocorrendo para tranqüilizá-lo (NIETO & MANRIQUE, 2005).

Segundo Nieto & Manrique (2005), os familiares do paciente com depressão devem receber algumas orientações: Recordar que nem o paciente nem ninguém têm culpa da enfermidade; Os familiares não podem curar o enfermo; É importante mostrar-se compreensivo e animar o paciente assegurando de que pouco a pouco irá recuperar sua

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atividade normal; Entender que seus pensamentos negativos são somente produtos de sua enfermidade; É normal ele ter vontade de morrer; Não se culpar; Os esforços dos familiares para animar os pacientes deprimidos muitas vezes não têm os efeitos desejados, entender que o paciente neste momento não pode sentir-se nem se expressar de outro modo, e que quando a depressão melhorar as coisas retornam a normalidade.

Os fármacos antidepressivos (tanto os ISRS como alguns mais antigos denominados tricíclicos) demoram entre 10 e 20 dias para começar a provocar os efeitos curativos. Assim, os pacientes devem ser conscientizados de que devem ter paciência e não abandonar os tratamentos por conta própria. Em alguns casos, em que com as primeiras doses prescritas não se obtém uma melhoria significativa, é necessário modificar a dose até alcançar a adequada. Animar e tranqüilizar o paciente durante esta dura fase é um trabalho importante a ser realizado pelos familiares e que pode ser apontado pelos farmacêuticos (NIETO & MANRIQUE, 2005).

Os efeitos secundários mais freqüentes dos fármacos antidepressivos são: secura de boca, sedação, visão borrada, náuseas, inquietude ou insônia, alterações na função sexual, mas parecem ser leves, suportáveis e tendem a desaparecer depois dos primeiros dias de tratamento. É freqüente que durante as primeiras semanas de tratamento, até que o efeito antidepressivo apareça se associe algum fármaco ansiolítico que ajude o paciente a conciliar o sono e a estar menos ansioso (NIETO & MANRIQUE, 2005).

Para a eleição do antidepressivo o médico prefere os fármacos que tenham tido resultados eficazes em algum episódio prévio, se estiver existido, ou em algum familiar que também tenha padecido de alguma depressão. Nessas ocasiões os pacientes desconhecem ou não lembram estes dados; o farmacêutico pode na ocasião apontar esta informação tão necessária (NIETO & MANRIQUE, 2005).

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O tratamento farmacológico da depressão tem várias fases: a aguda, com sua fase de latência até que os fármacos comecem a produzir efeitos benéficos; a fase de continuação, entre 6 a 12 meses, onde o fármaco é mantido para evitar recaída do mesmo episódio depressivo por retirada precoce da medicação; fase de manutenção ou profilática para evitar a recorrência de novos episódios depressivos em pacientes com vários episódios depressivos prévios (NIETO & MANRIQUE, 2005).

Assim, é importante no seguimento terapêutico: Buscar a implicação do paciente em seu tratamento; Explicar-lhe a enfermidade e por que o fármaco é necessário; Identificar marcadores do progresso do tratamento (alterações do sono, por exemplo); Informar-lhe que a resposta não é imediata; Insistir que não suspenda o tratamento; Orientá-lo acerca dos efeitos adversos principais; Reforçar o seguimento do paciente na fase inicial (NIETO & MANRIQUE, 2005).

É importante saber, para poder atuar, que os pacientes têm crenças equivocadas sobre os efeitos dos antidepressivos. Eles pensam que os antidepressivos são fármacos que mudam a personalidade, que provocam dependência ou que, com o tempo, o corpo se torna resistente (NIETO & MANRIQUE, 2005).

Os PRMs mais freqüentes que podem ser encontrados em pacientes que usam antidepressivos são os PRM 4, PRM 5 e 6. (PRATS & CEBRIÁN, 2002).

No PRM 4 o paciente usa um dose inferior a que necessita de um medicamento corretamente selecionado. Estes problemas são freqüentes na terapêutica antidepressiva. A falta de adesão a farmacoterapia devido ao fato de serem tratamentos muito prolongados parece ser normal. Recomenda-se a utilização de medicamentos com ação prolongada de maneira que se possa administrar uma só vez ao dia (PRATS & CEBRIÁN, 2002).

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No PRM 5 o paciente usa uma dose e/ou duração superior a que necessita de medicamento corretamente selecionado. Os antidepressivos tricíclicos devem ser administrados em doses muito baixas no início do tratamento que devem ser incrementadas progressivamente para evitar sua toxicidade (PRATS & CEBRIÁN, 2002).

O PRM 6 ocorre quando o paciente usa um medicamento que lhe provoca reação adversa medicamentosa. Também ocorre com freqüência, já que numerosos antidepressivos bloqueiam os receptores colinérgicos muscarínicos, provocando estes efeitos (PRATS & CEBRIÁN, 2002).

O farmacêutico deve apresentar aos pacientes recomendações gerais acerca dos antidepressivos: Informar-lhes sobre a existência de um período de latência (2-3 semanas) prévio ao efeito terapêutico; Para diminuir os efeitos secundários iniciais que dificultam o cumprimento do tratamento deve-se começar com doses baixas que aumentam progressivamente; Sempre se deve eleger o mesmo antidepressivo que previamente tenha dado bom resultado clínico com o paciente ou com algum familiar próximo; Como existe uma tendência suicida deve-se ter precaução durante os primeiro dias de início do tratamento antidepressivo, especialmente durante os nove primeiros dias, o uso de alguns antidepressivos de desinibição da conduta facilita o risco suicida (NIETO & MANRIQUE, 2005).

A Terapia de continuação deve durar no mínimo seis meses para evitar a aparição dos sintomas, manter revisões a cada dois meses durante o período assintomático, é preferível reduzir progressivamente as doses no momento de suspender o tratamento para evitar possíveis sintomas de retirada. Os sintomas que podem se manifestar após a retirada destes medicamentos classificam-se em oito grupos: sintomas gripais, sintomas psíquicos, sintomas gastrointestinais, alterações do sono, alterações do equilíbrio, alterações sensoriais, sintomas

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extrapiramidais e outros sintomas. Estes sintomas aparecem habitualmente entre 1 e 4 dias depois da redução das doses ou retirada do fármaco (NIETO & MANRIQUE, 2005).

Em quase todos os casos, a interrupção brusca do antidepressivo depois de um tratamento de mais de oito semanas, gera sintomas de abstinência que podem ser minimizados com uma simples redução paulatina das doses, ao longo de no mínimo quatro semanas (NIETO & MANRIQUE, 2005).

O Tratamento profilático deve ser mantido se mais de um episódio de depressão tiver ocorrido nos últimos cinco anos, 78% dos pacientes sofrem ao menos uma recaída depois do primeiro episódio e 20% apresentam vários episódios de repetição nos anos seguintes. Durante o tratamento profilático devem ser utilizadas doses terapêuticas e preferencialmente em dosagem única que facilite o cumprimento (NIETO & MANRIQUE, 2005).

Os fármacos antidepressivos provocam reações importantes até em 5% dos pacientes. Em geral, os antidepressivos que bloqueiam seletivamente a recaptação de serotonina mostram menos efeitos secundários que os clássicos (PRATS & CEBRIÁN, 2002).

Nos tratamentos para a depressão com IMAO é muito importante que o paciente não tome nenhum outro medicamento sem prescrição médica. Deve-se ter um cuidado especial com os princípios ativos simpaticomiméticos, em geral, nenhuma classe de droga estimulante pode ser associada (NIETO & MANRIQUE, 2005).

A interação mais estudada referente aos IMAO é com a tiramina, que se trata de um simpaticomimético indireto que se encontra nos queijos fermentados, que penetra nas terminações simpáticas, desloca a noradrenalina de seu ponto de fixação e a libera através de um transportador, existe perigo de hepatotoxicidade e crises hipertensivas. Os IMAO também

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aumentam a meia-vida de anestésicos gerais, sedantes, álcool, antihistamínicos, anticolinérgicos e opióides (PRATS & CEBRIÁN, 2002).

O uso de inibidores seletivos da recaptação de serotonina, em geral, produz anorexia e intolerância gastrointestinal (PRATS & CEBRIÁN, 2002).

Os profissionais de saúde devem observar os medicamentos que podem provocar a Síndrome Serotoninérgica, sozinhos ou em associação com outros agentes serotoninérgicos, e ficarem alertas diante da aparição dos sintomas clínicos desta síndrome. Assim, os pacientes que utilizam fármacos serotoninérgicos, incluindo Hipérico, devem ser alertados sobre as características da síndrome (NIETO & MANRIQUE, 2005).

A Síndrome serotoninérgica é provocada por uma atividade serotoninérgica excessiva do sistema nervoso central e periférico. Apresenta-se com mais freqüência associada à utilização combinada de agentes serotoninérgicos, mas também pode aparecer com apenas um fármaco (NIETO & MANRIQUE, 2005).

Entre os fármacos que podem produzi-la se encontram os antidepressivos ISRS, IMAO, antidepressivos tricíclicos, Mirtazapina, Venlafaxina, Lítio e Hipérico (NIETO & MANRIQUE, 2005).

Esta síndrome é uma situação clínica em que ocorre modificações da condição mental (agitação, confusão, hipomania), hiperatividade autonômica (sudorese, diarréia, febre, hipertensão, inquietude) e anomalias neuromusculares (falta de coordenação, tremor, mioclonia, hiperreflexia). As manifestações clínicas vão desde tremor e diarréia, em casos leves, até delírio, rigidez neuromuscular e hipertermia, em casos de risco de vida (NIETO & MANRIQUE, 2005).

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Em geral, a aparição dos sintomas é rápida e os achados clínicos podem manifestar-se nos primeiros minutos depois do consumo do fármaco. Freqüentemente, a síndrome apresenta-se nas 24 horas seguintes a uma mudança no tratamento do paciente, seja por aumento da dose ou pela adição de outro fármaco com atividade serotoninérgica (NIETO & MANRIQUE, 2005).

A maioria dos casos descreve a síndrome associada com o uso simultâneo de dois ou mais agentes serotoninérgicos, em particular com antidepressivos inibidores da recaptação de serotonina (NIETO & MANRIQUE, 2005).

A síndrome serotoninérgica é potencialmente grave, mas ao retirar a causa de sua aparição ocorre um elevado grau de recuperação (NIETO & MANRIQUE, 2005).

Para a prevenção da síndrome serotoninérgica é fundamental evitar os regimes múltiplos de fármacos. Em caso de ser necessário utilizar vários destes produtos deve-se estabelecer um protocolo para a detecção de eventuais interações (NIETO & MANRIQUE, 2005).

Embora a incidência de efeitos secundários do Hipérico seja baixa, este pode causar moléstias gastrointestinais leves, secura de boca, nervosismo e urticária em algumas pessoas. Pode também deixar a pele e os olhos mais sensíveis à luz, assim, as pessoas de pele clara devem limitar sua exposição ao Sol enquanto o administrem e também devem usar proteção para os olhos (NIETO & MANRIQUE, 2005).

O Hipérico é contra-indicado em pessoas com antecedentes de enfermidade bipolar ou de hipomania, pois podem desencadear um episódio de mania (NIETO & MANRIQUE, 2005).

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Numerosos medicamentos podem interagir com o Hipérico: anticoncepcionais orais, antidepressivos tricíclicos, Fluoxetina, Digoxina, Sertralina, Aminofilina, etc. É inconveniente usar Piroxicam como analgésico antiinflamatório durante tratamento com Hipérico, além de Omeprazol como protetor do aparelho digestivo que perde a sua eficácia (NIETO & MANRIQUE, 2005).

O teste de Hamilton pode ser utilizado, na Atenção Farmacêutica, como instrumento válido para medir a efetividade da farmacoterapia em pacientes com depressão. O teste é composto de três escalas. A escala I valoriza a evolução da depressão propriamente dita, a escala II valora o estado de ansiedade e a escala III valora o estresse. Este teste não tem caráter diagnóstico, apenas serve para avaliar a evolução de um paciente e a efetividade de sua medicação (PRATS & CEBRIÁN, 2002).

2.3.2.3

Transtorno Bipolar

O Transtorno Bipolar, antigamente denominado Psicose maníaco-depressiva, é um transtorno caracterizado pela alteração do estado de ânimo, no pólo depressivo ou no eufórico (NIETO & MANRIQUE, 2005).

É importante que os pacientes e seus familiares conheçam e reconheçam os sintomas que habitualmente aparecem nos primeiros momentos das descompensações; são os chamados sintomas guia ou preliminares e que permitem acudir ao especialista no início do quadro facilitando muito o adequado manejo da situação (NIETO & MANRIQUE, 2005).

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As alterações no ritmo habitual do sono, na sensação de energia, na comunicação com os demais, na excessiva preocupação com os problemas são alguns destes sintomas guias (NIETO & MANRIQUE, 2005).

As recomendações fundamentais para a prevenção de recaídas no transtorno bipolar são: evitar substâncias tóxicas que alterem o equilíbrio anímico (álcool, cocaína, anfetaminas), evitar alterações significativas no ritmo do sono e evitar situações de alto estresse (NIETO & MANRIQUE, 2005).

Em relação ao tratamento farmacológico os chamados estabilizadores do humor são as medicações que se deve utilizar em longo prazo (em muitas ocasiões de maneira indefinida) e que precisam de controles analíticos a cada intervalo de tempo. Conhecer adequadamente seus efeitos secundários e possíveis interações é importante para evitar possíveis intoxicações involuntárias (NIETO & MANRIQUE, 2005).

Com o Lítio é necessário medir em intervalos de tempo sua concentração sanguínea para determinar a dose adequada para os níveis que se encontram na faixa terapêutica e não tóxica, assim como uma análise geral e de função tireoideana e renal como controle periódico (NIETO & MANRIQUE, 2005).

Muitos pacientes acreditam que o transtorno bipolar é devido a um déficit de Lítio no sangue, é necessário explicar lhes que o lítio é uma substância que habitualmente não se tem no organismo, embora seja eficaz no tratamento (NIETO & MANRIQUE, 2005).

O adequado cumprimento do tratamento e o seguimento com o psiquiatra são fundamentais, os quais se conseguem quando o paciente tem uma boa consciência de sua enfermidade. Quando os episódios de euforia aparecem alguns pacientes se sentem tão

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onipotentes que abandonam todo tratamento e seguimento, piorando muito o prognóstico (NIETO & MANRIQUE, 2005).

2.3.2.4

Alzheimer e outras doenças neurodegenerativas

As demências são enfermidades progressivas que se desenvolvem com dois grupos de sintomas; os cognitivos são os mais conhecidos e afetam funções fundamentais como a memória, a orientação, a linguagem, capacidade de manipulação de objetos, etc. Os denominados sintomas psicológicos e do comportamento são menos citados, mas muito freqüentes. Os mais importantes são os afetivos, psicóticos, por ansiedade, psicomotores, de personalidade, sexuais e diversas mudanças do nível mais básico da complexidade mental. Todos estes sintomas são especialmente relevantes, pois determinam a qualidade de vida do paciente, de seus familiares e cuidadores (NIETO & MANRIQUE, 2005).

A abordagem terapêutica da demência consiste na utilização de medidas não farmacológicas, com diferentes níveis estruturais e o emprego de fármacos que podem suprimir ou aliviar os sintomas (NIETO & MANRIQUE, 2005).

Do ponto de vista farmacológico, a prática clínica se orienta fundamentalmente no uso do tratamento de base, com um inibidor da acetilcolinesterase nas fases leves e moderadas ou de Memantina nas fases avançadas. Podem ser necessários ansiolíticos, antidepressivos e neurolépticos. Atualmente a introdução de novos medicamentos antidepressivos e neurolépticos, com perfis de ação diferentes e menos efeitos secundários, têm representado

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um avanço substancial no manejo dos sintomas, sobretudo do ponto de vista da eficácia, tolerância e a maior possibilidade de aplicação do tratamento (NIETO & MANRIQUE, 2005).

A primeira questão é diferenciar os sintomas iniciais da demência do discreto declive cognitivo que se associa à idade. Diante da suspeita, o farmacêutico deve orientar a família a procurar um médico para que sejam realizados os testes pertinentes e para que se possa diferenciar um processo de envelhecimento normal de um início de enfermidade (NIETO & MANRIQUE, 2005).

O tratamento farmacológico de base se instala em longo prazo. Contudo, o tratamento sintomático a base de ansiolíticos, neurolépticos ou antidepressivos deve durar somente enquanto durar os sintomas e não deve manter-se de forma indefinida se a sintomatologia não o justifica (NIETO & MANRIQUE, 2005).

Geralmente os conselhos são mais dirigidos à família e cuidadores que ao próprio enfermo, embora nas fases leves seja possível orientar diretamente o paciente (NIETO & MANRIQUE, 2005).

O farmacêutico deve fazer uma série de orientações aos familiares dos pacientes com a enfermidade de Alzheimer ou outras demências. Entre elas: A família deve procurar ajuda em associações locais de familiares de pacientes com Alzheimer para que recebam orientações e o apoio necessário; os familiares devem se lembrar que não estão enfrentando uma pessoa, e sim uma enfermidade e que o paciente não é culpado de seus comportamentos (NIETO & MANRIQUE, 2005).

A depressão pode complicar os problemas de uma pessoa com Mal de Alzheimer. Assim, é importante ficar atento aos sintomas de depressão, incluindo mudanças no sono ou apetite e pensamentos de morte ou suicídio. Devem-se manter atividades agradáveis e

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contatos sociais para ajudar a evitar a depressão. Em caso de suspeita de depressão, o familiar deve falar ao médico ou a outro profissional da área de saúde (NIETO & MANRIQUE, 2005).

Caso o paciente se negue a comer deve-se: Verificar se existe alguma dificuldade para que ele o faça: próteses em mal estado, lesões na boca, etc; procurar alimentos mais triturados e que o momento da refeição seja agradável e relaxado; não discutir com o paciente nem forçá-lo a se alimentar; fixar um horário de alimentação constante para facilitar o hábito; etc (NIETO & MANRIQUE, 2005).

Muitas vezes o paciente quer comer continuamente, esta situação pode ocorrer devido ao aborrecimento, por isso é muito importante que o ele tenha sempre atividades cotidianas programadas para realizar. Além disso, outras ações podem ser praticadas: oferecer-lhe porções pequenas; alimentação de baixa caloria; não discutir com o paciente; servir a comida morna e utilizar alimentos de fácil digestão (NIETO & MANRIQUE, 2005).

Quando o paciente se mostra hiperativo ou apresenta perambulação constante, situação própria das primeiras fases deve-se: procurar uma atividade física normal; averiguar se o paciente realiza estes comportamentos por aborrecimento e tentar evitá-lo oferecendo alternativas que lhe interesse; mostrar carinho e presença mediante o tato e carícias; mas se apesar destas medidas a perambulação persistir, procure um calçado cômodo e silencioso, trace uma rota segura, como um corredor, e deixe-o realizar (NIETO & MANRIQUE, 2005).

Caso o paciente se negue ao asseio: averiguar a causa e tentar buscar uma solução sem provocar discussões e nem forçá-lo ao asseio; procurar todas as facilidades para sua execução; incrementar as medidas de segurança; procurar tranqüilidade, evitar ruídos, pressa; esforçar-se para conseguir intimidade, fazendo com que se sinta cuidado e não vigiado; fazer da higiene um ato rotineiro; realizar comentários positivos acerca dele quando estiver limpo, mostrar-se

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particularmente afetivo quando aparece asseado e bem vestido. Abster-se de fazer comentários quando não realiza as medidas de asseio (NIETO & MANRIQUE, 2005).

Transtornos do sono podem aparecer devido a mudanças de medicação, de ambiente, da própria enfermidade, a manifestações depressivas e ao tipo de vida que leve o enfermo. A recuperação de um adequado padrão de sono noturno é uma tarefa difícil e geralmente apresenta pouco êxito, entretanto, devem-se colocar em ação todas as ações conhecidas: Fazê-lo sentir que sempre haverá alguém ao seu lado para acompanhá-Fazê-lo e disposto a ajudá-Fazê-lo embora esteja doente; Verificar se todas as suas necessidades básicas foram satisfeitas como alimentação, higiene, comunicação, entretenimento, etc, cuidando para que ao deitar esteja limpo, sem fome, com uma roupa cômoda e adequada e um leito confortável; Fazer com que permaneça na cama aproximadamente sempre o mesmo tempo; Caso se levante desorientado no meio da noite e decida realizar uma atividade imprópria para o lugar e hora, não tentar fazê-lo raciocinar acerca disso, entretê-lo com alguma outra atividade e tentar com carinho que ele volte para cama (NIETO & MANRIQUE, 2005).

O paciente pode apresentar quadro de ilusões ou alucinações. As ilusões são distorções visuais, olfativas, auditivas, gustativas e/ou táteis, na percepção de coisas presentes. As alucinações são distorções, que também podem ser visuais, olfativas, auditivas, gustativas e/ou táteis, neste caso, na percepção de coisas não presentes (NIETO & MANRIQUE, 2005).

Diante de uma percepção distorcida o enfermo pode raciocinar de muitas maneiras, sendo necessário avaliar o alcance destas. Cada distorção pode ter uma abordagem diferente, mas acredita-se que tenha utilidade a recomendação de medidas gerais como: Não tentar argumentar com ele explicando que o seu comportamento é absurdo; Não lhe dê razão, mas se não houver perigo, deixe que disfrute um pouco delas; Quando a percepção errônea ocorre em um lugar público e causa assombro, risos, confusão e medo entre as pessoas que ali estão, o

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cuidador não deve se envergonhar do comportamento do enfermo, ele deve tentar explicar o transtorno que este padece. É importante que o cuidador diferencie ilusões e alucinações, e assim informe o médico, já que as alucinações são susceptíveis ao tratamento farmacológico (NIETO & MANRIQUE, 2005).

As mudanças de caráter são freqüentes ao longo da enfermidade, mas, sobretudo em sua fase inicial, podendo ocorrer que repentinamente e sem causa aparente o enfermo se mostre agitado e/ou agressivo, sendo neste momento a comunicação com ele particularmente importante (NIETO & MANRIQUE, 2005).

Assim, é útil seguir recomendações como: Averiguar a causa que tenha desencadeado o comportamento, como frio, fome, situações estressantes, uma conversa que tenha interpretado mal, e em seguida tente evitar tais fatores; Comece a tocá-lo e a acariciá-lo lentamente e nas zonas mais distais; Converse muito devagar e tente acalmá-lo; Caso a agressão seja perigosa aproximar, sem ser visto, detê-lo e retirá-lo do lugar de perigo (NIETO & MANRIQUE, 2005).

3.

MATERIAL E MÉTODO

3.1

O município de Caxambu – Objeto do Estudo

A cidade de Caxambu está localizada na região sul de Minas Gerais, no Planalto da Mantiqueira, há aproximadamente 360 km de Belo Horizonte, 265 km do Rio de Janeiro, 300

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km de São Paulo e 950 km de Brasília. Sua população estimada em 01/07/2005, segundo IBGE, é de 23.782 habitantes.

No período de 1991-2000, Caxambu apresentou uma taxa média de crescimento populacional anual de 1,48% positiva; 51,37% da população do município é do sexo feminino. O envelhecimento de sua população é maior que o registrado no Estado, fato que pode ser explicado, segundo a Prefeitura, devido à cidade ser uma “Estação de Águas”, o que propicia a atração dessa faixa etária da população para o município. Na última década, foi registrado um significativo aumento da população escolar em todas as faixas etárias e a economia apresentou um crescimento acima do estadual. Em termos de infra-estrutura, Caxambu está acima do padrão do Estado, aproximando-se da universalização dos serviços de água, energia elétrica e coleta de lixo.

O Município possui Unidade de Vigilância Sanitária, Unidade de Saúde da Família, Policlínica e Ambulatório de Unidade Hospitalar com 58 leitos. Em 2004, a população coberta pelo PSF foi de 18,3% da população total, 100% das crianças estavam com esquema vacinal básico em dia e a cobertura de consultas de pré-natal era de 98,2%. Neste mesmo ano foram realizados 304.896 procedimentos de saúde, destes 54% dos procedimentos em Atenção Básica, 44,6% dos procedimentos especializados e 1,3% de procedimentos assistenciais de alta complexidade, segundo dados do Ministério da Saúde (DATASUS). Em 2005, segundo a Secretaria Municipal de Saúde, foram feitos 623.521 procedimentos, destes 67,8% foram destinados à Atenção Básica e 32,2% a procedimentos de média e alta complexidade. Foram dispensadas pela farmácia básica 5.696 receitas de psicotrópicos, sendo que das 10.648 consultas médicas pagas pela Prefeitura, somente uma foi na especialidade psiquiatria.

Referências

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