Anexo XI - INFORMAÇÕES EM VIGILÂNCIA SANITÁRIA OBSERVAR INSTRUÇÕES ANTES DE PREENCHER ESTE FORMULÁRIO

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(1)40 – São Paulo, 61 (233). Diário Oficial da Cidade de São Paulo. quarta-feira, 14 de dezembro de 2016 PREFEITURA DO MUNICÍPIO DE SÃO PAULO COVISA - COORDENAÇÃO DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE SIVISA - Sistema de Informações em Vigilância Sanitária SUS - Sistema Único de Saúde. Anexo X - Relação de Documentos para Solicitação de Alterações, Renovação de Licença e Desativação de Cadastro / Cancelamento de Licença Tipo de Solicitação. Formulários e Documentos. Observações. Alteração de endereço. ANEXO XI - INFORMAÇÕES EM VIGILÂNCIA SANITÁRIA. Devidamente preenchido e assinado para todas as atividades. SUB-ANEXO XI-B EQUIPAMENTOS DE SAÚDE. Somente quando houver Equipamentos de Saúde ou Atividades de Prestação de Serviços de Saúde com Equipamentos de Saúde (Tabela 2, do Anexo XII).. Anexo XI - INFORMAÇÕES EM VIGILÂNCIA SANITÁRIA OBSERVAR INSTRUÇÕES ANTES DE PREENCHER ESTE FORMULÁRIO. I. INFORMAÇÕES ADMINISTRATIVAS - PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO PELO SERVIÇO DE VIGILÂNCIA COMPETENTE:. ATO CONSTITUTIVO, no caso de pessoa jurídica. Cópia simples, última alteração. ___________________________________________________________________ 1. Número do Protocolo. ____________________ 2. Data do Protocolo. ___________________________________________________________________ 3. Número do Processo Mãe II. SOLICITAÇÃO:. 4. Objeto da Solicitação - Assinale uma das opções abaixo e registre, se for o caso, o nº CMVS correspondente:. Alteração de Razão Social. COMPROVANTE DE ENDEREÇO, no caso de pessoa física. Atualizado dos últimos 3 meses. ANEXO XI - INFORMAÇÕES EM VIGILÂNCIA SANITÁRIA. Devidamente preenchido e assinado para todas as atividades. ATO CONSTITUTIVO. Cópia simples, atualizado. ANEXO XI - INFORMAÇÕES EM VIGILÂNCIA SANITÁRIA. Devidamente preenchido e assinado para todas as atividades. Estabelecimento. Equipamento. _____________________ 5. Código CNAE. Estabelecimento com Equipamento. ________________________________________________________________________________ Descrição da Atividade Econômica de Interesse à Saúde do Estabelecimento. 6. Nº CMVS - Cadastro Municipal de Vigilância em Saúde ___________________________________________________________________________ 7. Tipo de Solicitação - Assinale uma das opções abaixo: Cadastro/Licença FunFLRQDPHQWRInicial Renovação de Licença Funcionamento. Cancelamento de Licença Funcionamento/ Desativação do CMVS Alteração de Dados Cadastrais - Assinale no item 7A, abaixo, o(os) tipos(s) de alteração(s). 8. Tipo de Alteração - Assinale com um “X” a opção abaixo:. Alteração de Responsabilidade Legal. ATO CONSTITUTIVO. Assunção de Responsabilidade Técnica. Cópia simples, atualizado. ANEXO XI - INFORMAÇÕES EM VIGILÂNCIA SANITÁRIA. Devidamente preenchido e assinado para todas as atividades. DOCUMENTO DE COMPROVAÇÃO DE HABILITAÇÃO PROFISSIONAL DO RESPONSÁVEL TÉCNICO. Cópia simples das folhas de identificação, foto e habilitação da carteira do respectivo Conselho Regional ou cópia frente e verso da cédula de identidade profissional. Quando se tratar das seguintes atividades CNAEs: 1742-7/01; 1742-7/02; 2063-1/00; 3291-4/00; 4645-1/01; 4645-1/02; 4645-1/03; 4664-8/00; 4646-0/01; 4646-0/02; 4649-4/08; 4683-4/00; 4644-3/01, apresentar conjuntamente o CERTIFICADO DE REGULARIDADE TÉCNICA. 8. A.. Endereço. 8. B.. Responsabilidade Legal. 8. C.. 8. F.. Assunção de Responsabilidade Técnica ou. Número de Leitos. 8. G.. Número e ou Tipo de Equipamentos de Saúde Isentos de CEVS. 8. D.. Razão Social. 8. H.. 8. E.. Fusão ou. Baixa de Responsabilidade Técnica. Ampliação/ Redução de: Atividade / Classe e ou Categoria de Produto Cisão. Incorporação ou. Sucessão. ________________________________________________________ Registre o CNPJ anterior. III. IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO. DOCUMENTO DE COMPROVAÇÃO DE VÍNCULO DO RESPONSÁVEL TÉCNICO. Baixa de Responsabilidade Técnica. ANEXO XI - INFORMAÇÕES EM VIGILÂNCIA SANITÁRIA. CARTEIRA DE TRABALHO: cópia simples das páginas da foto, da identificação da carteira profissional e do contrato / registro do vínculo empregatício, ou do CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇO: cópia simples do contrato constando carga horária de trabalho, assinado, com FIRMA RECONHECIDA. Cópia simples do CONTRATO SOCIAL quando o Responsável Técnico for Sócio do Estabelecimento Devidamente preenchido e assinado para todas as atividades. ________________________________________________________________________________________________________________________________ 9. Razão Social / Nome ________________________________________________________________________________________________________________________________ 10. Nome Fantasia ________________________________________________________________________________________________________________________________ 11. CNPJ / CPF 12. Natureza Jurídica: Pessoa Física. Pessoa Jurídica. IV. LOCALIZAÇÃO DO ESTABELECIMENTO. ___________________________________________________________________________________________________________ 16. Logradouro ______________________________________________ 18. Complemento. _______________________________________________________________________________ 19. Bairro. ________ _____________________________________________________________________________ 22. UF 20. Nome Município ________ 23. DDD. __________________ 17. Número. ______________________________________ 22. CEP. _______________________________________________________ 26. Endereço Eletrônico (e-mail). _____________________________ _____________________________ 25. FAX 24. Telefone. V. CARACTERIZAÇÃO DO ESTABELECIMENTO. Sim. 27. Possui piscina de uso coletivo?. Não. 29. Situação - Assinale uma das opções abaixo e registre, se for o caso, a informação solicitada: Albergue. Tipo de Solicitação. Formulários e Documentos. Desativação / Cancelamento ANEXO XI - INFORMAÇÕES EM VIGILÂNCIA SANITÁRIA FORMULÁRIOS DOS SUB-ANEXOS XI - B. Observações Devidamente preenchido e assinado para todas as atividades Somente quando houver Equipamentos de Saúde ou Atividades de Prestação de Serviços de Saúde com Equipamentos de Saúde (Tabela 2, do Anexo XII).. DECLARAÇÃO DE DESTINAÇÃO de Produtos, Medicamentos e Equipamentos de Raios X EXCETO para os CNAEs de Alimentos. Cisão, fusão, incorporação e sucessão. ANEXO XI - INFORMAÇÕES EM VIGILÂNCIA SANITÁRIA ATO CONSTITUTIVO. Albergado - Informe CNPJ do albergante, no caso de albergado terceirizado: ___________________________________________________________________. V. CARACTERIZAÇÃO DO ESTABELECIMENTO (CONT.). 30. Tipo - Assinale uma das opções abaixo e registre, se for o caso, a informação solicitada: Filial / Mantido - Informe CNPJ Matriz /

(2) . Matriz / Matenedora. Privado. Estadual. Federal. Municipal. 32. Natureza da Organização - Assinale uma das opções abaixo:. Devidamente preenchido e assinado para todas as atividades Cópia simples, atualizado. Sindicato. Serviço Social Autonômo. Administração Indireta - Autarquias. Cooperativa. Administração Direta - saúde. Administração Indireta - Fundação Pública. Fundação Privada. Administração Direta - outros Órgãos. Administração Indireta - Empresa Pública. Empresa Privada. Pessoa Física. Administração Indireta - Organização Social Pública

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(8) . Empresa de Economia Mista 33. Unidade ensino e pesquisa - Assinale uma das opções abaixo:. ANEXO XI - INFORMAÇÕES EM VIGILÂNCIA SANITÁRIA. Devidamente preenchido e assinado para todas as atividades. SUB-ANEXO XI-B EQUIPAMENTOS DE SAÚDE. Somente quando houver Equipamentos de Saúde ou Atividades de Prestação de Serviços de Saúde com Equipamentos de Saúde (Tabela 2, do Anexo XII).. Renovação da Licença apenas para Distribuição de Água por Caminhão CNAE 3600-6/02. ANEXO XI - INFORMAÇÕES EM VIGILÂNCIA SANITÁRIA. Devidamente preenchido e assinado para todas as atividades. VI. IDENTIFICAÇÃO DOS RESPONSÁVEIS: LEGAIS E TÉCNICOS. Relação dos fornecedores de água. No caso de comércio de água de terceiros. ______________________________________ CPF. Ampliação de Atividade. ANEXO XI - INFORMAÇÕES EM VIGILÂNCIA SANITÁRIA. Devidamente preenchido e assinado para todas as atividades. SUB-ANEXO XI-C - ATIVIDADE RELACIONADA A PRODUTOS DE INTERESSE DA SAÚDE. Devidamente preenchido e assinado. SUB-ANEXO XI-D IDENTIFICAÇÃO DE VEÍCULOS. No caso de ampliação de atividade para transportar.. ANEXO XI - INFORMAÇÕES EM VIGILÂNCIA SANITÁRIA. Devidamente preenchido e assinado para todas as atividades. SUB-ANEXO XI-C - ATIVIDADE RELACIONADA A PRODUTOS DE INTERESSE DA SAÚDE. Devidamente preenchido e assinado. SUB-ANEXO XI-D IDENTIFICAÇÃO DE VEÍCULOS. Devidamente preenchido e assinado. Renovação da Licença. Redução de Atividade. Inclusão de veículo(s). SUB-ANEXO XI-D IDENTIFICAÇÃO DE VEÍCULOS CERTIFICADO DE REGISTRO E LICENCIAMENTO DE VEÍCULO CRLV (cópia simples). Universitária. Auxiliar de ensino. Escola superior isolada. Não possui unidade desse tipo.

(9) Ao registrar o Nº, considere todos os níveis de formação: superior, técnico, médio e elementar. Próprios _________________ _________________ _________________ Terceirizados Autonômos c/ vínculo. Terceirizados _________________. Total ___________________. _______________________________________________________________________________________________________________________________ 35. Nome do responsável legal _______________________________________________________________________________________

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(15) <=. CPF ______________________________________________________________________________________________________________________________

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(21) <=. ________ ______________________________________ UF Nº Inscrição Conselho. ______________________________________________________________________________________________________________________________

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(27) <=. CPF. ________ ______________________________________ UF Nº Inscrição Conselho. _______________________________________________________________________________________________________________________________

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(32) $ _______________________________________________________________________________________________________________________________ 39. Nome do responsável técnico substituto 03 ______________________________________ ______________________________________ CPF ;

(33) <=. CERTIFICADO DE REGISTRO E LICENCIAMENTO DE VEÍCULO CRLV (cópia simples) Exclusão de veículo(s). ___________________________________________________. 31. Esfera Administrativa - Assinale uma das opções abaixo:. ________ ______________________________________ UF Nº Inscrição Conselho. _______________________________________________________________________________________________________________________________

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(53) prestadas neste formulário e seu (s) anexos (s). ______________________________ ______________ Data Local _________________________________ Ass. Resp. Técn. Subst. 01. _________________________________ _________________________________ Assinatura do Responsável Legal Assinatura do Responsável Técnico. _________________________________ Ass. Resp. Técn. Subst. 02. _________________________________ Ass. Resp. Técn. Subst. 03. A IMPRENSA OFICIAL DO ESTADO SA garante a autenticidade deste documento quando visualizado diretamente no portal www.imprensaoficial.com.br quarta-feira, 14 de dezembro de 2016 às 04:42:31..

(54) quarta-feira, 14 de dezembro de 2016. Diário Oficial da Cidade de São Paulo. PREFEITURA DO MUNICÍPIO DE SÃO PAULO COVISA - COORDENAÇÃO DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE SIVISA - Sistema de Informações em Vigilância Sanitária SUS - Sistema Único de Saúde. São Paulo, 61 (233) – 41. PREFEITURA DO MUNICÍPIO DE SÃO PAULO COVISA - COORDENAÇÃO DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE SIVISA - Sistema de Informações em Vigilância Sanitária SUS - Sistema Único de Saúde. ATIVIDADE DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇO DE SAÚDE SUB-ANEXO XI-A DAS INFORMAÇÕES EM VIGILÂNCIA SANITÁRIA OBSERVAR INSTRUÇÕES ANTES DE PREENCHER ESTE FORMULÁRIO ESTE ANEXO DESTINA-SE SOMENTE AOS ESTABELECIMENTOS COM ATIVIDADES DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇO DE SAÚDE COM OU SEM EQUIPAMENTO DE SAÚDE. EQUIPAMENTOS DE SAÚDE SUBANEXO XI-B - DAS INFORMAÇÕES EM VIGILÂNCIA SANITÁRIA OBSERVAR INSTRUÇÕES ANTES DE PREENCHER ESTE FORMULÁRIO. I. INFORMAÇÕES ADMINISTRATIVAS - PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO PELO SERVIÇO DE VIGILÂNCIA COMPETENTE. ___________________________________________________________________ 1. Número do Protocolo. ____________________ 2. Data do Protocolo. I - INFORMAÇÕES ADMINISTRATIVAS - PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO PELO SERVIÇO DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA COMPETENTE. II. IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO - REGISTRAR OS MESMO DADOS DO FORMULÁRIO AO QUAL PERTENCE ESTE ANEXO. ____________________________________________________________________ 1. Nº DO PROTOCOLO. ________________________________________________________________________________________________________________________________ 9. Razão Social / Nome. II - IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO - REGISTRAR OS MESMOS DADOS DO FORMULÁRIO AO QUAL PERTENCE ESTE ANEXO. ________________________________________________________________________________________________________________________________ 10. Nome Fantasia. _______________________________________________________________________________________________________________________________________ 9. RAZÃO SOCIAL / NOME. ________________________________________________ 11. CNPJ / CPF. _____________________________________________________________________________ 6. Nº CMVS do estabelecimento, se houver. III. CARACTERIZAÇÃO DO SERVIÇO DE SAÚDE. _________________ 41. Cód. CNES. 41A. Autorização da ANVISA para transporte interestadual de amostra de sangue de doadores, bolsas de sangue e hemocomponentes _______________________ __________________ Número da autorização Data da publicação. _______________________________________________ 2. DATA DO PROTOCOLO. _______________________________________________________________________________________________________________________________________ 10. NOME FANTASIA ________________________________________________________ 11. CPNJ / CPF. ______________________________________________________________ 6. N.° CMVS DO ESTABELECIMENTO, SE HOUVER. III - EQUIPAMENTOS DE INTERESSE À SAÚDE - CONSULTAR TABELA DE TIPOS DE EQUIPAMENTO NAS INSTRUÇÕES EQ. 01. _______________ __________________________________________________________________ __________________________________________ CÓD. NÚMERO CMVS CARACTERÍSTICA A _________________________________________________ _____________________________________________ ____________________________________ CARACTERÍSTICA B CARACTERÍSTICA C CARACTERÍSTICA C. 42. ____________________________________________________________________ Cód. e descrição do tipo de serviço de saúde objeto da solicitação 43. Tipos de serviços de saúde albergados: A. Próprios (Sob CMVS da estrtura albergante) - Registre os códigos:. EQ. 02. _______________ __________________________________________________________________ _________________________________________ CÓD. NÚMERO CMVS CARACTERÍSTICA A _________________________________________________ _____________________________________________ ____________________________________ CARACTERÍSTICA B CARACTERÍSTICA C CARACTERÍSTICA C. ______ _______ _______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ _______ _______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ B. Próprios (com CMVS próprio) registre os códigos:. EQ. 03. _______________ __________________________________________________________________ __________________________________________ CÓD. NÚMERO CMVS CARACTERÍSTICA A _________________________________________________ _____________________________________________ ___________________________________ CARACTERÍSTICA B CARACTERÍSTICA C CARACTERÍSTICA C. ______ _______ _______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ _______ _______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ B. Terceirizados - Registre os códigos e respectivos CNPJ: ______ Cód.. _______ _______ ______ ______ ______ CNPJ. ______ Cód.. _______ _______ ______ ______ ______ CNPJ. ______ Cód.. _______ _______ ______ ______ ______ CNPJ. ______ Cód.. _______ _______ ______ ______ ______ CNPJ. ______ Cód.. _______ _______ ______ ______ ______ CNPJ. ______ Cód.. _______ _______ ______ ______ ______ CNPJ. EQ. 04. _______________ __________________________________________________________________ _________________________________________ CÓD. NÚMERO CMVS CARACTERÍSTICA A _________________________________________________ _____________________________________________ ____________________________________ CARACTERÍSTICA B CARACTERÍSTICA C CARACTERÍSTICA C EQ. 05. _______________ __________________________________________________________________ __________________________________________ CÓD. NÚMERO CMVS CARACTERÍSTICA A _________________________________________________ _____________________________________________ ____________________________________ CARACTERÍSTICA B CARACTERÍSTICA C CARACTERÍSTICA C. IV. ESTABELECIMENTO DE SAÚDE DE NATUREZA AMBULATORIAL - INFORMAÇÕES ESTRUTURAIS. 44. Total de consultórios médicos, segundo o tipo: ________ Pediátrico. ________ Outros. ________ Masculino. ________ Feminino. 45. Total de outros consultórios ________ 46. Total de salas e de leitos de repouso / observação, segundo ________ Salas o tipo:. ________ Leitos. Pediátrico. ________ Salas. ________ Leitos. Feminino. ________ Salas. ________ Leitos. Masculino. ________ Salas. ________ Leitos. Outros. 47. Total de:. ________. Consultórios ondontológicos e ________ Equipos. 48. Total de salas, segundo o tipo:. ________. Pequenas cirurgias. ________. Imunização ________ Curativo ________ Enfermagem ________ Cirurgia ambulatorial. ________ ________ Quimioterapia Salas Poltronas. EQ. 06. _______________ __________________________________________________________________ __________________________________________ CÓD. NÚMERO CMVS CARACTERÍSTICA A _________________________________________________ _____________________________________________ ____________________________________ CARACTERÍSTICA B CARACTERÍSTICA C CARACTERÍSTICA C EQ. 07. _______________ __________________________________________________________________ __________________________________________ CÓD. NÚMERO CMVS CARACTERÍSTICA A _________________________________________________ _____________________________________________ ____________________________________ CARACTERÍSTICA B CARACTERÍSTICA C CARACTERÍSTICA C EQ. 08. _______________ __________________________________________________________________ _________________________________________ CÓD. NÚMERO CMVS CARACTERÍSTICA A _________________________________________________ _____________________________________________ ___________________________________ CARACTERÍSTICA B CARACTERÍSTICA C CARACTERÍSTICA C. ________ Nebulização ________ Gesso. IV - RESPONSÁVEL TÉCNICO POR EQUIPAMENTO. ________ ________ Diálise Salas Poltronas. A. _______________________________________________________________________________________ __________________________________________ RESPONSÁVEL TÉCNICO CPF. V. COMISSÃO DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR / CCIH - INFORMAÇÕES DE PROFISSIONAIS MEMBROS EXECUTORES. _______________________________________________________________________________________________________________________________ @K

(55) . _______________________________ _______________________________ _______________________________ ______ ________________________ CPF Cód. CBO Nº inscrição conselho Sigla cons. PROF. UF. ________________________________ ____________ ________________________ ________________________ ______________________________________ CONS. PROF. UF Nº INSCRIÇÃO CÓDIGO E DESCRIÇÃO DA CLASSIFICAÇÃO BRASILEIRA DE OCUPAÇÕES - CBO ASSINALE O(S) NÚMERO(S) DO(S) EQUIPAMENTO(S) NO ANVERSO, SEGUNDO PRINCIPAL 1 2 3 4 5 6 7 8 A CONDIÇÃO DE RESPONSABILIDADE DO PROFISSIONAL SOBRE ELE(S): 1 2 3 4 5 6 7 8 SUBSTITUTO. _______________________________________________________________________________________________________________________________ WYK

(56) . _______________________________ _______________________________ _______________________________ ______ ________________________ CPF Cód. CBO Nº inscrição conselho Sigla cons. PROF. UF _______________________________________________________________________________________________________________________________ W[K

(57) . _______________________________ _______________________________ _______________________________ ______ ________________________ CPF Cód. CBO Nº inscrição conselho Sigla cons. PROF. UF _______________________________________________________________________________________________________________________________ W\K

(58) . _______________________________ _______________________________ _______________________________ ______ ________________________ CPF Cód. CBO Nº inscrição conselho Sigla cons. PROF. UF. B. _______________________________________________________________________________________ __________________________________________ RESPONSÁVEL TÉCNICO CPF ________________________________ ____________ ________________________ ________________________ ______________________________________ CONS. PROF. UF Nº INSCRIÇÃO CÓDIGO E DESCRIÇÃO DA CLASSIFICAÇÃO BRASILEIRA DE OCUPAÇÕES - CBO ASSINALE O(S) NÚMERO(S) DO(S) EQUIPAMENTO(S) NO ANVERSO, SEGUNDO PRINCIPAL 1 2 3 4 5 6 7 8 A CONDIÇÃO DE RESPONSABILIDADE DO PROFISSIONAL SOBRE ELE(S): 1 2 3 4 5 6 7 8 SUBSTITUTO. C. _______________________________________________________________________________________ __________________________________________ RESPONSÁVEL TÉCNICO CPF. _______________________________________________________________________________________________________________________________ WK

(59) . _______________________________ _______________________________ _______________________________ ______ ________________________ CPF Cód. CBO Nº inscrição conselho Sigla cons. PROF. UF VI. LEITOS DE ESTABELECIMENTOS DE SAÚDE COM INTERNAÇÃO E DE UNIDADES DE URGÊNCIA / EMERGÊNCIA. ________________________________ ____________ ________________________ ________________________ ______________________________________ CONS. PROF. UF Nº INSCRIÇÃO CÓDIGO E DESCRIÇÃO DA CLASSIFICAÇÃO BRASILEIRA DE OCUPAÇÕES - CBO ASSINALE O(S) NÚMERO(S) DO(S) EQUIPAMENTO(S) NO ANVERSO, SEGUNDO PRINCIPAL 1 2 3 4 5 6 7 8 A CONDIÇÃO DE RESPONSABILIDADE DO PROFISSIONAL SOBRE ELE(S): 1 2 3 4 5 6 7 8 SUBSTITUTO. 54. Estabelecimentos de saúde com internação - Registre o número de leitos existentes, segundo a especialidade: A. Cirurgica:. ________ 05. Gastroenterologia. ________ 11. Oftamologia. ________ 01. Buco Maxilo Facial. ________ 06. Ginecologia. ________ 12. Oncologia. D. _______________________________________________________________________________________ __________________________________________ RESPONSÁVEL TÉCNICO CPF. ________ 02. Cardiologia. ________ 07. Leito / Dia. ________ 13. Ortopedia / Traumatologia. ________ 03. Cirurgia Geral. ________ 08. Nefrologia / Urologia. ________ 14. Otorrinolaringologia. ________ 04. Endocrinologia. ________ 09. Neurocirurgia. ________ 15. Plástica. ________ 10. Obstetrícia. ________ 16. Torácica. B. Clínica:. ________ 26. Geriatria. ________ 33. Obstetrícia. ________ 21. AIDS. ________ 27. Hansenologia. ________ 34. Oncologia. ________ 22. Cardiologia. ________ 28. Hematologia. ________ 35. Pediatria. ________ 23. Clínica Geral. ________ 29. Leito / Dia. ________ 36. Pneumologia. ________ 24. Crônicos. ________ 30. Nefro / Urologia. ________ 37. Psiquiatria. ________ 31. Neonatologia. ________ 38. Reabilitação. ________ 32. Neurologia. ________ 39. Tisiologia. ________ 25. Dermatologia. ________________________________ ____________ ________________________ ________________________ _____________________________________ CONS. PROF. UF Nº INSCRIÇÃO CÓDIGO E DESCRIÇÃO DA CLASSIFICAÇÃO BRASILEIRA DE OCUPAÇÕES - CBO ASSINALE O(S) NÚMERO(S) DO(S) EQUIPAMENTO(S) NO ANVERSO, SEGUNDO PRINCIPAL 1 2 3 4 5 6 7 8 A CONDIÇÃO DE RESPONSABILIDADE DO PROFISSIONAL SOBRE ELE(S): SUBSTITUTO 1 2 3 4 5 6 7 8. E. _______________________________________________________________________________________ __________________________________________ RESPONSÁVEL TÉCNICO CPF ________________________________ ____________ ________________________ ________________________ _____________________________________ CONS. PROF. UF Nº INSCRIÇÃO CÓDIGO E DESCRIÇÃO DA CLASSIFICAÇÃO BRASILEIRA DE OCUPAÇÕES - CBO ASSINALE O(S) NÚMERO(S) DO(S) EQUIPAMENTO(S) NO ANVERSO, SEGUNDO PRINCIPAL 1 2 3 4 5 6 7 8 A CONDIÇÃO DE RESPONSABILIDADE DO PROFISSIONAL SOBRE ELE(S): 1 2 3 4 5 6 7 8 SUBSTITUTO. 55. Estabelecimento de saúde com internação - Registre o número de leitos complementares existentes: ________ 01. UTI Adulto. ________ 03. UTI Neonatal. ________ 05. Unidade Intermediária Neonatal. ________ 02. UTI Infantil. ________ 04. Unidade Intermediária. ________ 13. Unidade de Isolamento. 56. Unidade de urgência / emergência (Pronto - socorro). F. _______________________________________________________________________________________ ___________________________________________ RESPONSÁVEL TÉCNICO CPF ________________________________ ____________ ________________________ ________________________ ______________________________________ CONS. PROF. UF Nº INSCRIÇÃO CÓDIGO E DESCRIÇÃO DA CLASSIFICAÇÃO BRASILEIRA DE OCUPAÇÕES - CBO ASSINALE O(S) NÚMERO(S) DO(S) EQUIPAMENTO(S) NO ANVERSO, SEGUNDO PRINCIPAL 1 2 3 4 5 6 7 8 A CONDIÇÃO DE RESPONSABILIDADE DO PROFISSIONAL SOBRE ELE(S): 1 2 3 4 5 6 7 8 SUBSTITUTO. ________ Nº Leitos observação. VII. EQUIPAMENTOS DE SAÚDE. 57. Registre o número de equipamentos de saúde existentes e informados no anexo “Equipamentos de Saúde”. ___________. Vistos dos responsáveis legais técnicos:. A IMPRENSA OFICIAL DO ESTADO SA garante a autenticidade deste documento quando visualizado diretamente no portal www.imprensaoficial.com.br quarta-feira, 14 de dezembro de 2016 às 04:42:31..

(60) Diário Oficial da Cidade de São Paulo. G. _______________________________________________________________________________________ __________________________________________ RESPONSÁVEL TÉCNICO CPF ________________________________ ____________ ________________________ ________________________ _____________________________________ CONS. PROF. UF Nº INSCRIÇÃO CÓDIGO E DESCRIÇÃO DA CLASSIFICAÇÃO BRASILEIRA DE OCUPAÇÕES - CBO 1 2 3 4 5 6 7 8 ASSINALE O(S) NÚMERO(S) DO(S) EQUIPAMENTO(S) NO ANVERSO, SEGUNDO PRINCIPAL A CONDIÇÃO DE RESPONSABILIDADE DO PROFISSIONAL SOBRE ELE(S): SUBSTITUTO 1 2 3 4 5 6 7 8. H. _______________________________________________________________________________________ __________________________________________ RESPONSÁVEL TÉCNICO CPF ________________________________ ____________ ________________________ ________________________ _____________________________________ CONS. PROF. UF Nº INSCRIÇÃO CÓDIGO E DESCRIÇÃO DA CLASSIFICAÇÃO BRASILEIRA DE OCUPAÇÕES - CBO ASSINALE O(S) NÚMERO(S) DO(S) EQUIPAMENTO(S) NO ANVERSO, SEGUNDO PRINCIPAL 1 2 3 4 5 6 7 8 A CONDIÇÃO DE RESPONSABILIDADE DO PROFISSIONAL SOBRE ELE(S): 1 2 3 4 5 6 7 8 SUBSTITUTO. quarta-feira, 14 de dezembro de 2016. CONTROLE DE QUALIDADE. 42 – São Paulo, 61 (233). 61. CONTROLE DE QUALIDADE PRÓPRIO – ASSINALE COM UM “X” OS TIPOS DE CONTROLE DE QUALIDADE REALIZADOS PELA EMPRESA, NA CLASSE DE PRODUTO CORRESPONDENTE.. FísicoQuímico. Biológico. Químico. Microbiológico. CLASSE DE PRODUTO Medicamento Medicamento de Controle Especial Insumo Farmacêutico Insumo Farmacêutico de Controle Especial Precursor Cosmético Perfume Produto de Higiene Alimento Aditivo para Alimento Embalagem para Alimento Vernizes Sanitários para Embalagens de Alimentos Produto para saúde / Correlato Saneante Domissanitário. Declaramos cumprir a legislação vigente e assumimos, civil e criminalmente, inteira responsabilidade pela veracidade das informações aqui prestadas. ____________________________________ ______________________ Data. ______________________ Assin. Resp. Técn. C. _________________________________________________________________________________________ RAZÃO SOCIAL. __________________________________________. __________________________________________. CNPJ DO TERCEIRO. CÓDIGO E DESCRIÇÃO DA CLASSE DE PRODUTO. _________________________________________________________________________________________ RAZÃO SOCIAL. __________________________________________. __________________________________________. CNPJ DO TERCEIRO. CÓDIGO E DESCRIÇÃO DA CLASSE DE PRODUTO. _________________________________________________________________________________________ RAZÃO SOCIAL. __________________________________________. __________________________________________. CNPJ DO TERCEIRO. CÓDIGO E DESCRIÇÃO DA CLASSE DE PRODUTO. _________________________________________________________________________________________ RAZÃO SOCIAL. PREFEITURA DO MUNICÍPIO DE SÃO PAULO COVISA - COORDENAÇÃO DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE SIVISA - Sistema de Informações em Vigilância Sanitária SUS - Sistema Único de Saúde. __________________________________________. __________________________________________. CNPJ DO TERCEIRO. CÓDIGO E DESCRIÇÃO DA CLASSE DE PRODUTO. Biológico. Químico. FísicoQuímico. Biológico. Químico. Biológico. CÓDIGO E DESCRIÇÃO DA CLASSE DE PRODUTO. Biológico. __________________________________________. CNPJ DO TERCEIRO. Biológico. RAZÃO SOCIAL. __________________________________________. Químico. _________________________________________________________________________________________. Químico. CÓDIGO E DESCRIÇÃO DA CLASSE DE PRODUTO. Químico. __________________________________________. CNPJ DO TERCEIRO. Químico. RAZÃO SOCIAL. __________________________________________. FísicoQuímico. _________________________________________________________________________________________. FísicoQuímico. CÓDIGO E DESCRIÇÃO DA CLASSE DE PRODUTO. FísicoQuímico. __________________________________________. CNPJ DO TERCEIRO. FísicoQuímico. __________________________________________. FísicoQuímico. RAZÃO SOCIAL. Biológico. _________________________________________________________________________________________. Micro biológico. ______________________ Assin. Resp. Técn. B. Micro biológico. ______________________ Assin. Resp. Técn. A. Micro biológico. ______________________ Assin. Resp. Técn. Estab.. Micro biológico. ______________________ Assin. Resp. Legal. 62. CONTROLE DE QUALIDADE TERCEIRIZADO - REGISTRE O SOLICITADO REFERENTE À EMPRESA CONTRATADA PARA PRESTAR SERVIÇO DE CONTROLE DE QUALIDADE E ÀS CLASSES DE PRODUTOS, ASSINALANDO COM UM “X” OS TIPOS DE CONTROLES POR ELA REALIZADOS.. Micro biológico. ______________________ Assin. Resp. Técn. C. Micro biológico. ______________________ Assin. Resp. Técn. B. Micro biológico. ______________________ Assin. Resp. Técn. A. Biológico. ______________________ Assin. Resp. Técn. Estab.. Químico. ______________________ Assin. Resp. Legal. FísicoQuímico. Local. 63. ATIVIDADES EXECUTADAS POR CLASSE DE PRODUTO- ASSINALE COM UM “X” NAS COLUNAS REFERENTES ÀS ATIVIDADES EXECUTADAS NO ESTABELECIMENTO, SEGUNDO A CLASSE DE PRODUTO.. I. INFORMAÇÕES ADMINISTRATIVAS - PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO PELO SERVIÇO DE VIGILÂNCIA COMPETENTE:. ___________________________________________________________________ 1. Número do Protocolo. Medicamentos de Controle Especial Insumos Farmacêuticos Insumos Farmacêuticos de Controle Especial. II. IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO – REGISTRAR OS MESMOS DADOS DO FORMULÁRIO AO QUAL PERTENCE ESTE ANEXO:. Precursores. _______________________________________________________________________________________________________________________________ 9. RAZÃO SOCIAL / NOME _______________________________________________________________________________________________________________________________ 10. NOME FANTASIA. Cosméticos. II. _____________________________________________________________ 6. N.º CMVS DO ESTABELECIMENTO, SE HOUVER. Perfumes Produtos de Higiene Alimentos Alimentos Artesanais. _____________________________________________________________ 11.A PÁGINA DA WEB. Aditivos para Alimentos. III. III. CARACTERIZAÇÃO DA ATIVIDADE. Embalagens para Alimentos. 58. NO CASO DA ATIVIDADE DECLARADA REFERIR-SE AO CNAE 4771-7/01 - ASSINALE COM “X” UMA DAS ALTERNATIVAS ABAIXO: Vernizes Sanitários para Embalagens de Alimentos. ERVANARIA DROGARIA POSTO DE MEDICAMENTO _______________________________________________________________________________________________________________________________ 58A. NO CASO DA ATIVIDADE DECLARADA REFERIR-SE AO CNAE 4930-2/01, 4930-2/02 OU 3600-6/02 - ASSINALE COM “X” UMA DAS ALTERNATIVAS ABAIXO: TRANSPORTE DE ÁGUA PARA TRABALHADORES. TRANSPORTE DE ÁGUA PARA OUTRAS FINALIDADES. TRANSPORTE DE AMOSTRA DE SANGUE E TECIDOS DE DOADORES, BOLSAS DE SANGUE E HEMOCOMPONENTES. IV. Produtos para a saúde / Correlatos. V. Saneantes Domissanitários. * aplica-se ao CNAE 8292-0/00. MATERIAL BIOLÓGICO HUMANO, PARA FINS DE DIAGNOSTICO, PROVENIENTES DE LABORATÓRIOS DE ANALISES CLINICAS/ ANATOMIA PATOLÓGICA. ________________________. NÚMERO DA AFE. DATA DA PUBLICAÇÃO. _________________________. ________________________. NÚMERO DA AFE. DATA DA PUBLICAÇÃO. ________________________. NÚMERO DA AFE. DATA DA PUBLICAÇÃO. _________________________. ________________________. NÚMERO DA AFE. DATA DA PUBLICAÇÃO. 60. AUTORIZAÇÃO ESPECIAL (AE) – QUANDO HOUVER, REGISTRE OS DADOS SOLICITADOS:. _________________________. ________________________. NÚMERO DA AFE. DATA DA PUBLICAÇÃO. PRODUTO PARA SAÚDE / CORRELATO. _________________________. _________________________. COSMÉTICO PERFUME PROD. DE HIGIENE. DATA DA PUBLICAÇÃO. FARMÁCIA DROGARIA. ________________________. NÚMERO DA AFE. SANEANTE DO MIS SANITÁRIO. _________________________. MEDICAMENTO INSUMO FARMACÊUTICO. 59. AUTORIZAÇÃO DE FUNCIONAMENTO DE EMPRESA (AFE) – QUANDO HOUVER, REGISTRE OS DADOS SOLICITADOS, SEGUNDO A CLASSE DE PRODUTO: 63.A – ATIVIDADES EXECUTADAS POR ESTABELECIMENTOS ENQUADRADOS NOS cnaes 4771-7/01( Drogaria) e / ou 4771-7/02 (Farmácias): - manipular - fracionar - dispensar - aferir parâmetros fisiológicos e bioquímico - prestar atenção farmacêutica domiciliar - administrar/aplicar medicamentos - perfurar lóbulo auricular para colocação de brinco - dispensar medicamentos sujeitos a controle especial - dispensar por meio remoto. MEDICAMENTO DE CONTROLE ESPECIAL INSUMO FARMACÊUTICO DE CONTROLE ESPECIAL PRECURSOR. A IMPRENSA OFICIAL DO ESTADO SA garante a autenticidade deste documento quando visualizado diretamente no portal www.imprensaoficial.com.br quarta-feira, 14 de dezembro de 2016 às 04:42:31.. Realizar etapas de fabricação *. Exportar. Importar para uso próprio. Importar. Distribuir. Embalar. Armazenar. Expedir. Transportar. Irradiar. Reprocessar. Esterilizar ETO. Fracionar. Esterilizar radiação ionizante. Sintetizar. Fragmentar. Extrair.

(61) . Medicamentos. _________________________________________________________ 2. Data do Protocolo. ___________________________________________________________________ 3. Número do Processo Mãe. ____________________________________________________________ 11. CNPJ / CPF. Transformar. CLASSE DE PRODUTO. ( FABRIL / PRODUTOR / EMBALADOR / ARMAZENADOR / DEPÓSITO FECHADO / COMERCIAL ATACADISTA / DISTRIBUIDOR / IMPORTADOR / COMERCIAL VAREJISTA / PRESTADOR DE SERVIÇOS ). ATIVIDADES. OBSERVAR INSTRUÇÕES ANTES DE PREENCHER ESTE FORMULÁRIO ESTE ANEXO DESTINA-SE SOMENTE A ESTABELECIMENTOS QUE DESENVOLVEM ATIVIDADES COM PRODUTOS RELACIONADOS À SAÚDE. Fabricar. SUB-ANEXO XI-C DAS INFORMAÇÕES EM VIGILÂNCIA SANITÁRIA. Esterilizar outras. ATIVIDADE RELACIONADA A PRODUTOS DE INTERESSE DA SAÚDE.

(62) quarta-feira, 14 de dezembro de 2016. Diário Oficial da Cidade de São Paulo. São Paulo, 61 (233) – 43. _______________________________________ CÓDIGO E DESCRIÇÃO DA CLASSE DE PRODUTO. ADESIVO TRANSDÉRMICO AEROSOL CÁPSULA GELATINOSA DURA CÁPSULA GELATINOSA MOLE SACHE. ASSISTÊNCIA TÉCNICA. COLÍRIO. ___________________________________________________________________________________ RAZÃO SOCIAL __________________________________________ CNPJ DA EMPRESA CONTRATADA (TERCEIRO). _______________________________________ CÓDIGO E DESCRIÇÃO DA CLASSE DE PRODUTO. COLUTÓRIO. EMBALAR. ARMAZENAR. TRANSPORTAR. MAT. PRIMA. COMPRIMIDO EFERVESCENTE. REALIZAR ETAPA FABRICAÇÃO. MAT. EMBALAGEM. COMPRIMIDO REVESTIDO. ADEQUAÇÃO DE ROTULAGEM DE PRODUTO ACABADO. ATENDIMENTO AO CLIENTE. PROD. ACABADO. COMPRIMIDO. COMPRIMIDO VAGINAL CREME DRÁGEA EFERVESCENTES. ASSISTÊNCIA TÉCNICA. ELIXIR EMPLASTO, ADESIVO CURATIVO. ___________________________________________________________________________________ RAZÃO SOCIAL __________________________________________ CNPJ DA EMPRESA CONTRATADA (TERCEIRO). _______________________________________ CÓDIGO E DESCRIÇÃO DA CLASSE DE PRODUTO. EMULSÃO. EMBALAR. ARMAZENAR. TRANSPORTAR. MAT. PRIMA. REALIZAR ETAPA FABRICAÇÃO. MAT. EMBALAGEM. ENEMA. PROD. ACABADO. ESMALTE DE UNHA MEDICINAL. ADEQUAÇÃO DE ROTULAGEM DE PRODUTO ACABADO. ATENDIMENTO AO CLIENTE. GAZE MEDICINAL. EMULSÃO PARENTERAL PEQ. VOL. C/ EST. FINAL EMULSÃO PARENTERAL PEQ. VOL. S/ EST. FINAL. GEL GEL OFTÁLMICO. ASSISTÊNCIA TÉCNICA. GLÓBULO GRÂNULO GRÂNULO EFERVESCENTE. ___________________________________________________________________________________ RAZÃO SOCIAL __________________________________________ CNPJ DA EMPRESA CONTRATADA (TERCEIRO). _______________________________________ CÓDIGO E DESCRIÇÃO DA CLASSE DE PRODUTO. EMBALAR. ARMAZENAR. TRANSPORTAR. MAT. PRIMA. REALIZAR ETAPA FABRICAÇÃO. MAT. EMBALAGEM. ADEQUAÇÃO DE ROTULAGEM DE PRODUTO ACABADO. ATENDIMENTO AO CLIENTE. RAZÃO SOCIAL __________________________________________ CNPJ DA EMPRESA CONTRATADA (TERCEIRO). _______________________________________ CÓDIGO E DESCRIÇÃO DA CLASSE DE PRODUTO. EMBALAR. ARMAZENAR. TRANSPORTAR. MAT. PRIMA. REALIZAR ETAPA FABRICAÇÃO. MAT. EMBALAGEM. ADEQUAÇÃO DE ROTULAGEM DE PRODUTO ACABADO. ATENDIMENTO AO CLIENTE. PROD. ACABADO. ASSISTÊNCIA TÉCNICA. ___________________________________________________________________________________ RAZÃO SOCIAL __________________________________________ CNPJ DA EMPRESA CONTRATADA (TERCEIRO). _______________________________________ CÓDIGO E DESCRIÇÃO DA CLASSE DE PRODUTO. EMBALAR. ARMAZENAR. TRANSPORTAR. MAT. PRIMA. REALIZAR ETAPA FABRICAÇÃO. MAT. EMBALAGEM. ADEQUAÇÃO DE ROTULAGEM DE PRODUTO ACABADO. ATENDIMENTO AO CLIENTE. PROD. ACABADO. ASSISTÊNCIA TÉCNICA. ___________________________________________________________________________________ RAZÃO SOCIAL __________________________________________ CNPJ DA EMPRESA CONTRATADA (TERCEIRO). _______________________________________ CÓDIGO E DESCRIÇÃO DA CLASSE DE PRODUTO. LOÇÃO. PROD. ACABADO. ASSISTÊNCIA TÉCNICA. ___________________________________________________________________________________. IMPLANTE. EMBALAR. ARMAZENAR. TRANSPORTAR. MAT. PRIMA. REALIZAR ETAPA FABRICAÇÃO. MAT. EMBALAGEM. ADEQUAÇÃO DE ROTULAGEM DE PRODUTO ACABADO. ATENDIMENTO AO CLIENTE. PROD. ACABADO. ÓLEO USO ORAL ÓLEO USO TÓPICO ÓVULO PASTA PASTILHA PASTILHA EFERVESCENTE POMADA POMADA OFTÁLMICA PÓ ESTÉRIL PÓ LIÓFILO INJETÁVEL PÓ LIÓFILO ORAL PÓ PARA RECONSTITUIÇÃO ORAL PÓ PARA USO EXTERNO SABONETE MEDICINAL LÍQUIDO SABONETE MEDICINAL SÓLIDO SOLUÇÃO NASAL SOLUÇÃO ORAL SOLUÇÃO OTOLÓGICA SOLUÇÃO TÓPICA SOLUÇÃO PARA DIÁLISE PERITONEAL SOLUÇÃO PARA HEMODIÁLISE SPGV BOLSA SPGV FRASCO DE VIDRO SPGV FRASCO PLÁSTICO SPPV COM ESTERILIZAÇÃO FINAL SPPV SEM ESTERILIZAÇÃO FINAL SPRAY SPRAY NASAL SUPOSITÓRIO SUSPENSÃO NASAL SUSPENSÃO OFTALMICA SUSPENSÃO ORAL SUSPENSÃO OTOLÓGICA SUSPENSÃO PARENTERAL PEQ. VOL. C/ EST. FINAL SUSPENSÃO PARENTERAL PEQ. VOL. C/ EST. FINAL TABLETE TINTURA UNGÜENTO XAMPU MEDICINAL XAROPE OUTROS. ASSISTÊNCIA TÉCNICA. PREFEITURA DO MUNICÍPIO DE SÃO PAULO COVISA - COORDENAÇÃO DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE SIVISA - Sistema de Informações em Vigilância Sanitária SUS - Sistema Único de Saúde. 65. CATEGORIAS DE PRODUTOS - REGISTRE O SOLICITADO REFERENTE ÀS CATEGORIAS DE PRODUTO (EXCETO MEDICAMENTOS), ASSINALANDO COM “X” PARA IDENTIFICAR O GRAU / CLASSE DE RISCO CORRESPONDENTE.. CÓDIGO. DESCRIÇÃO. RISCO. 1. 2. 3. SUBANEXO XI-D - IDENTIFICAÇÃO DE VEÍCULOS. 4. OBSERVAR INSTRUÇÕES ANTES DE PREENCHER ESTE FORMULÁRIO I. INFORMAÇÕES ADMINISTRATIVAS - PREENCHIMENTO PELA UNIDADE DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE COMPETENTE __________________________________________________________________________________. ______________________. 1. Nº DO PROTOCOLO. 2. DATA DO PROTOCOLO. II. IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO - REGISTRAR OS MESMO DADOS DO FORMULÁRIO AO QUAL PERTENCE ESTE ANEXO _____________________________________________________________________________________________________ 9. RAZÃO SOCIAL / NOME. ______________________________________________________________________________________________________ 10. NOME FANTASIA. ____________________________________________________. ______________________________________________. 11. CPNJ / CPF. 6. N.º CMVS DO ESTABELECIMENTO, SE HOUVER. 5. CÓDIGO CNAE ___________________________________. __________________________________________________________________________________________________________ DESCRIÇÃO DA ATIVIDADE ECONÔMICA DE INTERESSE Á SAÚDE DO ESTABELECIMENTO. III. SOLICITAÇÃO 4. Objeto da solicitação - assinale uma das opções abaixo: CADASTRO / LICENÇA INICIAL. INCLUSÃO DE VEÍCULOS. EXCLUSÃO. IV. IDENTIFICAÇÃO DOS VEÍCULOS 67. Números dos RENAVAM N° RENAVAM: ___________________________________________. Nº RENAVAM: ___________________________________________. N° RENAVAM: ___________________________________________. Nº RENAVAM: ___________________________________________. N° RENAVAM: ___________________________________________. Nº RENAVAM: ___________________________________________. N° RENAVAM: ___________________________________________. Nº RENAVAM: ___________________________________________. N° RENAVAM: ___________________________________________. Nº RENAVAM: ___________________________________________. N° RENAVAM: ___________________________________________. Nº RENAVAM: ___________________________________________. N° RENAVAM: ___________________________________________. Nº RENAVAM: ___________________________________________. N° RENAVAM: ___________________________________________. Nº RENAVAM: ___________________________________________. N° RENAVAM: ___________________________________________. Nº RENAVAM: ___________________________________________. N° RENAVAM: ___________________________________________. Nº RENAVAM: ___________________________________________. VISTO DOS RESPONSÁVEIS LEGAL E TÉCNICO:. São Paulo,________de__________________de 20____. Responsável legal: ___________________________________________. Responsável técnico: _________________________________________. CPF: _______________________________________. N° INSC. CONSELHO: __________________________________________. A IMPRENSA OFICIAL DO ESTADO SA garante a autenticidade deste documento quando visualizado diretamente no portal www.imprensaoficial.com.br quarta-feira, 14 de dezembro de 2016 às 04:42:31.. DEMAIS CATEGORIAS. SOROS E VACINAS. OPOTERÁPICOS. PRODUTOS OFICINAIS. HOMEOPÁTICOS. FITOTERÁPICOS. ALOPÁTICOS – PSICOTRÓPICOS. ALOPÁTICOS – ONCOLÓGICOS / CITOSTÁTICOS. ALOPÁTICOS – HORMÔNIOS. ALOPÁTICOS – HEMODERIVADOS. ATENDIMENTO AO CLIENTE. PROD. ACABADO. ALOPÁTICOS – ENTORPECENTES. MAT. EMBALAGEM. ADEQUAÇÃO DE ROTULAGEM DE PRODUTO ACABADO. ALOPÁTICOS – DEMAIS CATEGORIAS. REALIZAR ETAPA FABRICAÇÃO. LINHAS DE PRODUÇÃO DEFINIDAS POR FORMA FARMACÊUTICA. ALOPÁTICOS – CONTROLE ESPECIAL. MAT. PRIMA. ALOPÁTICOS – PENICILÍNICOS. ARMAZENAR. TRANSPORTAR. ALOPÁTICOS CEFALOSPORÍNICOS. RAZÃO SOCIAL __________________________________________ CNPJ DA EMPRESA CONTRATADA (TERCEIRO). EMBALAR. ALOPÁTICOS – ANTIBIÓTICOS. ___________________________________________________________________________________. ALOPÁTICOS ANOVULATÓRIOS. 64. ATIVIDADES TERCEIRIZADAS - REGISTRE O SOLICITADO REFERENTE À EMPRESA CONTRATADA E ÀS CLASSES DE PRODUTOS, ASSINALANDO COM UM “X” AS ATIVIDADES TERCEIRIZADAS E O TIPO DE MATERIAL ARMAZENADO, QUANDO FOR O CASO.. CATEGORIAS DE MEDICAMENTOS. 66. CATEGORIAS DE MEDICAMENTOS: SE, NO QUADRO 63 A CLASSE DE PRODUTO “MEDICAMENTO” OU “MEDICAMENTO DE CONTROLE ESPECIAL” ESTIVER ASSOCIADA COM A ATIVIDADE “FABRICAR OU COM A ATIVIDADE DE “MANIPULAR” PARA FARMÁCIAS DE MANIPULAÇÃO NO QUADRO 63.A, ASSINALE COM UM “X” AS LINHAS DE PRODUÇÃO CORRESPONDENTES ÀS CATEGORIAS DE PRODUTO INFORMADAS..

(63) 44 – São Paulo, 61 (233). Diário Oficial da Cidade de São Paulo. PREFEITURA DO MUNICÍPIO DE SÃO PAULO COVISA - COORDENAÇÃO DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE SIVISA - Sistema de Informações em Vigilância Sanitária SUS - Sistema Único de Saúde. ATIVIDADE DE ABASTECIMENTO DE ÁGUA SUBANEXO XI-E DAS INFORMAÇÕES EM VIGILÂNCIA SANITÁRIA OBSERVAR INSTRUÇÕES ANTES DE PREENCHER ESTE FORMULÁRIO. ANEXO XII Instruções de Preenchimento do Formulário de Informações em Vigilância Sanitária e de seus Subanexos Introdução:. I. INFORMAÇÕES ADMINISTRATIVAS - PREENCHIMENTO PELA UNIDADE DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE COMPETENTE __________________________________________________________________________________ 1. Nº DO PROTOCOLO. quarta-feira, 14 de dezembro de 2016. ______________________ 2. DATA DO PROTOCOLO. II. IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO - REGISTRAR OS MESMO DADOS DO FORMULÁRIO AO QUAL PERTENCE ESTE ANEXO _____________________________________________________________________________________________________ 9. RAZÃO SOCIAL / NOME. O preenchimento deste formulário tem por finalidade dar entrada a algum tipo de solicitação referente aos estabelecimentos de assistência e de interesse da saúde (Anexo I) e, aos equipamentos de saúde (Tabela 02 – Anexo XII), relacionados na presente Portaria, no órgão de vigilância sanitária competente, tais como: x. Cadastramento inicial para obtenção de Número CMVS - Cadastro Municipal de Vigilância em Saúde para fins de Cadastro ou de Licença de Funcionamento Sanitária;. x. A renovação ou o cancelamento da Licença de Funcionamento Sanitária;. ______________________________________________________________________________________________________ 10. NOME FANTASIA. x. A desativação do Cadastro Municipal de Vigilância em Saúde (CMVS) ou;. ____________________________________________________ 11. CPNJ / CPF. x. A alteração de dados cadastrais, como: número de leitos hospitalares, número e tipo de equipamentos de saúde, ampliação ou redução de atividade, classe ou categoria de produto; responsabilidade legal e técnica (assunção e baixa) e razão social (fusão, incorporação, cisão ou sucessão).. ______________________________________________ 6. N.º CMVS DO ESTABELECIMENTO, SE HOUVER. III CARACTERIZAÇÃO DADA ATIVIDADE III.- CARACTERIZAÇÃO ATIVIDADE ]^`

(64)

(65) k; "#w

(66) y; "#w

(67) yy$

(68) k _______________ 69. População Abastecida (total): _________________________________________________ 70. O local é conectado à rede pública de abastecimento da água?. Sim. Não. Não se aplica. 71. A instalação hidráulica predial ligada à rede pública de abastecimento de água é independentemente da instalação hidráulica predial da solução alternativa coletiva de abastecimento de água? Sim Não Não se aplica 72. Tratamento da água da Solução Alternativa Coletiva / Sistema de Abastecimento de Água. Em todos os casos, o formulário e seus anexos devem ser preenchidos, datados e assinados pelo responsável legal e pelos responsáveis técnicos pelo estabelecimento de assistência e de interesse da saúde e equipamentos de saúde, quando for o caso. Critérios para uso do formulário e seus subanexos: Existem sete formulários, que devem ser utilizados, conforme os critérios correspondentes:. TIPO DE MANANCIAL SUPERFICIAL SUBTERRÂNEO. TRATAMENTO. O responsável pelo estabelecimento e equipamento, pode dar entrada em uma ou mais solicitações, concomitantemente, porém, para cada tipo de solicitação é necessário preencher um formulário de “Informações em Vigilância Sanitária”, podendo, conforme o objeto da solicitação, estar acompanhado do Anexo XI e seus subanexos.. PRODUTOS UTILIZADOS*. Anexo XI - “INFORMAÇÕES EM VIGILÂNCIA SANITÁRIA” Preenchimento obrigatório para todos os tipos de estabelecimentos de assistência e de interesse da saúde e de equipamentos de saúde (Anexos I e XII da presente Portaria), seguido de um ou mais subanexos específicos, conforme o tipo de atividade e do equipamento.. I. Sem tratamento 1. SIM 2. NÃO 1. SIM 2.NÃO yy

(69) |

(70)

(71) , }~[;y\K$[;y\K$ a) Gradeamento 1. SIM 2. NÃO 1. SIM 2.NÃO ,~ }

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(73) [;y\K$[;y 2.NÃO c) Aeração 1. SIM 2. NÃO 1. SIM 2.NÃO. d) Pré-cloração. 1. SIM. 2. NÃO. 1. SIM. 2.NÃO. Hipoclorito de Sódio Cloro Gasoso Ozônio. Subanexo XI-A - “ATIVIDADE DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇO DE SAÚDE” Preenchimento obrigatório para qualquer estabelecimento que presta serviço de atendimento, internação e diagnóstico de saúde, entre outros constantes no Grupo II do Anexo I desta portaria.. e) Coagulação / Floculação f) Decantação g) Flotação h) Filtração. 1. SIM 1. SIM 1. SIM 1. SIM. 2. NÃO 2. NÃO 2. NÃO 2. NÃO. 1. SIM 1. SIM 1. SIM 1. SIM. 2.NÃO 2.NÃO 2.NÃO 2.NÃO. Sulfato de Alumínio Ferroso Cal Hidratada Sulfato férrico Sulfato de Alumínio. Subanexo XI-B - ”EQUIPAMENTOS DE SAÚDE” Preenchimento obrigatório para todo estabelecimento que possua equipamentos de saúde, constantes na Tabela 02 do presente Anexo XII.. i) Desinfecção. 1. SIM. 2. NÃO. 1. SIM. 2.NÃO. Hipoclorito de Sódio Cloro Gasoso Ozônio Ultravioleta. Subanexo XI-C - “ATIVIDADE RELACIONADA A PRODUTOS DE INTERESSE A SAÚDE” Preenchimento obrigatório para os estabelecimentos industriais, comerciais ou de prestação de serviços, que exerçam atividades relacionadas com produtos de interesse da saúde (Grupo I, do Anexo I, desta portaria), salvo aqueles mencionados a seguir:. }

(74) ; j) Correção de pH. 1. SIM. 2. NÃO. 1. SIM. 2.NÃO. Barrilha de Carbonato de Cálcio Cal Hidratada. ~`

(75) "#[;y[;y

(76) }

(77) 2. Natural 2. Natural Fluoreto de Sódio 3. NÃO 3. NÃO Outros Tipos de Tratamento*:. 1. SIM. 2. NÃO. 1. SIM. Tipo de Manancial/ Aquífero. Outorga DAEE Vazão Média (m³/h). y

(78) "#. Data de Vencimento. Número. CNAE 8122-2/00 – Imunização e controle de pragas urbanas – Agrupamento 25, Subgrupo D, Grupo I do Anexo I – quando se referir especificamente à atividade de Controle de Vetores e Pragas Urbanas.. x. Todos os CNAEs do agrupamento 20, Subgrupo C, Grupo I do Anexo I – Comércio Varejista de Alimentos.. 2.NÃO.

(79) k. 73. Informações da Captação da Água. x. Subanexo XI-D - “IDENTIFICAÇÃO DE VEÍCULOS” Preenchimento obrigatório para estabelecimentos com atividades de: serviço de transporte de pacientes, serviço de remoção de cadáveres, serviço de transporte de medicamentos, de material biológico, de produtos, inclusive alimentos e água potável, e de substâncias de interesse da saúde.. Coordenadas do ponto de captação Coordenada UTM Leste (m). Coordenada UTM Norte (m). Datum. Subanexo XI-E - “ATIVIDADE DE ABASTECIMENTO DE ÁGUA” Preenchimento obrigatório para estabelecimentos com atividades de: Captação, Tratamento e Distribuição de Água para Consumo Humano por Solução Alternativa Coletiva (3600-6/01) e Captação e Tratamento de Água para Consumo Humano, com Distribuição por Meio de Caminhões-Pipa ou outro Veículo de Transporte Similar (CNAE 3600-6/02). A forma de preenchimento do formulário varia de acordo com as características do objeto da solicitação e segundo alguns conceitos pré-estabelecidos para uso da vigilância sanitária, entre eles: IV - PLANO DE AMOSTRAGEM PARA CONTROLE DA QUALIDADE DA ÁGUA DE SOLUÇÃO ALTERNATIVA COLETIVA. Estabelecimento de interesse da saúde – É a edificação onde se desenvolve uma ou mais atividades relacionadas a produtos de interesse da saúde ou relacionadas à prestação de serviços de saúde, onde:. ;$'$w'Kwy*w$'y*wK 74. Plano de Amostragem - CNAE 3600-6/01. x Atividades relacionadas a produtos de interesse da saúde – São aquelas desenvolvidas em estabelecimentos industriais, comerciais ou de prestação de serviços com produtos relacionados à saúde, constantes no Grupo I do Anexo I desta portaria.. ___________________ (Mês/Ano) a _________________ (Mês/Ano)*. Saída do Tratamento Parâmetro Cor. Número de amostra 1. Frequência. Ponto de Consumo Número de amostra. Mensal. Frequência. Para cada estabelecimento corresponde um Número CMVS e, consequentemente, o preenchimento de um Anexo XI “Informações em Vigilância Sanitária” e de seu Subanexo XI-C - “Atividade Relacionada a Produtos de Interesse à Saúde”, para as solicitações pertinentes.. Mensal. pH. 1. Mensal. Mensal. Turbidez. 1. Mensal. Mensal. Colif. Totais. 1. Mensal. Mensal. E. coli. 1. Mensal. Mensal. CRL. 1. Mensal. Mensal. x Atividades de prestação de serviço de saúde - São aquelas relacionadas no Grupo II do Anexo I desta portaria. Esse conceito compreende também as atividades desenvolvidas em alguns tipos de serviços de saúde que se caracterizam como estruturas “Albergantes" (estabelecimento que possui diferentes tipos de serviço de saúde prestados na mesma estrutura) e serviços “Albergados” (atividade de prestação de serviço de saúde exercida na estrutura albergante). Para cada estabelecimento “Albergante” e para cada tipo de serviço “Albergado”, corresponde um N.º CMVS e, consequentemente, para cada um deles é necessário o preenchimento de um Anexo XI - “Informações em Vigilância Sanitária” e de um Subanexo XI-A - “Serviço de Saúde“ para as solicitações pertinentes.. *Período de 12 (doze) meses a contar da data de solicitação do cadastro 75. Plano de Amostragem - CNAE 3600-6/02 ___________________ (Mês/Ano) a _________________ (Mês/Ano)*. Saída do Tratamento Parâmetro. Número de amostra. Frequência. Nota - No caso da solicitação referir-se a:. Ponto de Consumo Número de amostra. Estrutura “Albergante” - o Subanexo XI-A “Atividade de Prestação de Serviço de Saúde” prevê o registro de todos os serviços albergados, sejam eles próprios - com/sem licença de funcionamento - e terceirizados. Esse fato não dispensa a entrada de solicitação específica para cada um dos serviços albergados, próprios e terceirizados, sujeitos à Licença de Funcionamento Sanitária (vide Tabela 01 no final destas instruções).. Frequência. Cor. 1. Mensal. pH. 1. Mensal. Mensal Mensal. Turbidez. 1. Mensal. Mensal. Colif. Totais. 1. Mensal. Mensal. E. coli. 1. Mensal. Mensal. CRL. 1. Mensal. Mensal. Ferro Total. 1. Mensal. Nitrato. 1. Mensal. Estabelecimento (albergante ou albergado) que possui um ou mais equipamentos de saúde - o subanexo XI-B “Equipamentos de Saúde” também deve ser utilizado, pois prevê o registro de todos os tipos de equipamentos, sujeitos ou não ao Número CMVS (vide Tabela 02 no final destas instruções). Esse fato não isenta a entrada de solicitação específica para cada um dos equipamentos sujeitos a cadastro / Licença de Funcionamento Sanitária. x Demais Atividades de Interesse da Saúde – São aquelas desenvolvidas em estabelecimentos industriais, comerciais ou de prestação de serviços, geralmente destinadas à coletividade, cujo cunho social é de interesse da saúde. Encontram-se relacionadas no Grupo III do Anexo I desta portaria.. *Período de 12 (doze) meses a contar da data de solicitação do cadastro 76. Se as soluções alternativas coletivas estiverem localizadas no raio de 500 m de áreas contaminadas, informar: yK

(80)

(81)

(82) ;k yy$|~

(83) |~ |~ , k yyyw

(84)

(85)

(86)

(87)

(88)

(89) k 77. Para análises referentes à Portaria MS 2914/2011, informar: y$

(90)

(91)

(92)

(93) k. Para cada estabelecimento corresponde um Número CMVS e, consequentemente, o preenchimento de um Anexo XI de “Informações em Vigilância Sanitária” para as solicitações pertinentes. Essas atividades estão dispensadas de preencherem quaisquer dos subanexos desse formulário, com exceção dos CNAEs 9603-3/99 e 3600-6/02, para os quais é obrigatório o preenchimento do subanexo XI-D e dos CNAEs 3600-6/01 e 3600-6/02, para os quais é obrigatório o preenchimento do subanexo XI-E. x Equipamentos de saúde – São os equipamentos de interesse da saúde utilizados nos diversos serviços de saúde e que atualmente são objetos de ação e de licenciamento pela vigilância sanitária (vide Tabela 02 no final destas instruções).. *

(94)

(95)

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(97) k;#= +

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(99) \Y. Para cada equipamento sujeito ao cadastro ou Licença de Funcionamento Sanitária, corresponde um Número CMVS..

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(102) k

(103)

(104) k. Quando a solicitação referir-se somente ao equipamento de saúde é preciso preencher um único Anexo XI de “Informações em Vigilância Sanitária” e quantas folhas do subanexo XI-B - “Equipamentos de Saúde” forem necessárias para a totalidade das informações.. =`kKy

(105) <k. A IMPRENSA OFICIAL DO ESTADO SA garante a autenticidade deste documento quando visualizado diretamente no portal www.imprensaoficial.com.br quarta-feira, 14 de dezembro de 2016 às 04:42:31..