SMS
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DDQSMS
DDQSMS
08/06/2005
08/06/2005
LENTES
LENTES
DE
DE
CONTAT
CONTAT
O
O
Dois acidentes registrados
recentemente dão conta de um
fenômeno desconhecido de extrema
gravidade.
Na empresa Deaqueane Eletric, um
operário, ao fechar uma chave, produziu uma centelha elétrica.
Um funcionário da Cia, UPS, ao levantar sua máscara protetora para melhor
posicionar um eletrodo, tocou
inadvertidamente o metal a ser soldado, produzindo desta forma um arco
“OS DOIS HOMENS USAVAM
Ao fim do período de trabalho, voltaram para casa.
Quando, porém, tentaram tirar suas
lentes, tiveram uma horrível surpresa:
JUNTO COM ELAS, FORAM
JUNTO COM ELAS, FORAM
REMOVIDAS AS CÓRNEAS DOS
REMOVIDAS AS CÓRNEAS DOS
OLHOS DE AMBOS.
OLHOS DE AMBOS.
Resultado da tragédia:
Acontece que o arco voltaico gera micro-ondas que, por sua vez, secam instantaneamente o fluído natural que
fica entre o olho e a lente, fazendo com que esta se cole
irremediavelmente à córnea.
Uma vez que tal trauma não acusa dor de espécie alguma, o acidentado só se dá conta da lesão provocada ao tentar
Como esse fenômeno era
completamente desconhecido nenhum órgão de segurança e saúde possui
regulamentos acerca da matéria, embora já estejam em curso
cuidadosas investigações, bem como medidas preventivas para lidar com os
Enquanto tais regulamentos não vêm, nem se apresenta a oportunidade de
discutir o assunto numa reunião
técnica de seu Serviço de Segurança, recomendamos ao pessoal
potencialmente sujeito à exposição a centelhas elétricas que “não usem
lentes de contato” em hipótese alguma durante o serviço.
FIM
FIM
MODULE A3
ACCIDENTES RADIOLOGICOS
ACCIDENTES RADIOLOGICOS
YANANGO, Perú
YANANGO, Perú
20/Febrero/1999 20/Febrero/1999MODULE A3
Experiencia de la compañía: Experiencia de la compañía: 19 años 19 años
(gammagrafía) (gammagrafía)
1882: 1882: un caso de robo de una fuente de un caso de robo de una fuente de
gammagrafía gammagrafía
Fuente radiactiva involucrada: Fuente radiactiva involucrada: entró al entró al
país sin previa notificación a la Autoridad país sin previa notificación a la Autoridad
reguladora reguladora
Antecedentes
MODULE A3
¿Donde ocurrió?¿Donde ocurrió?
Emplazamiento en construcción de una central hidroeléctrica en YanangoEmplazamiento en construcción de una central hidroeléctrica en Yanango Distancia de Lima: 300 km., al esteDistancia de Lima: 300 km., al este
Distrito: San Roman, Dpto de JunínDistrito: San Roman, Dpto de Junín
¿Qué sucedió?¿Qué sucedió? Una persona no autorizada afloja los tornillos del cierre de seguridad para liberar la fuente radiactiva (2-3 minutos demora esta operación)
No se requiere de la llave para liberar la fuente, solo con un destornillador
Síntesis del accidente
MODULE A3
Características del equipo
Características del equipo
Marca: SPEC T-2Marca: SPEC T-2
Actividad. Máx.: 3.7 TBqActividad. Máx.: 3.7 TBq Radionúclido: IrRadionúclido: Ir192192
Actividad.:1.37 TBq (en la Actividad.:1.37 TBq (en la
fecha del accidente) fecha del accidente)
Cierre de Cierre de seguridad seguridad de la fuente de la fuente Cierre de Cierre de seguridad seguridad de la fuente de la fuente
MODULE A3
Liberación de los tornillos Liberación de los tornillos
del cierre de seguridad del cierre de seguridad
La fuente puede quedar libre La fuente puede quedar libre
Liberación de los tornillos Liberación de los tornillos
del cierre de seguridad
del cierre de seguridad
La fuente puede quedar libreLa fuente puede quedar libre
Síntesis del accidente
MODULE A3
4:00 pm:
4:00 pm:
Un trabajador
Un trabajador
(soldador)
(soldador)
en el
en el
emplazamiento, por desconocimiento,
emplazamiento, por desconocimiento,
recoge una fuente de gammagrafía
recoge una fuente de gammagrafía
192192Ir
Ir
abandonada dentro de una tubería
abandonada dentro de una tubería
La guarda en su bolsillo trasero de su
La guarda en su bolsillo trasero de su
pantalón
pantalón
Síntesis del accidente (cont.)
MODULE A3
El soldador continúa trabajando con la El soldador continúa trabajando con la
fuente en el pantalón (6 horas)
fuente en el pantalón (6 horas)
Estuvo acompañado por un ayudante a Estuvo acompañado por un ayudante a
una distancia promedio de 1.5 m
una distancia promedio de 1.5 m
A las 10:00 pm se retira del trabajo; toma A las 10:00 pm se retira del trabajo; toma
un ómnibus para su domicilio (sentía
un ómnibus para su domicilio (sentía
dolor en su pierna derecha)
dolor en su pierna derecha)
Síntesis del accidente (cont.)
MODULE A3
Durante el viaje (30 minutos) estuvo acompañado por 15 personas (a una distancia entre 0.5 - 2 m)
El enrojecimiento de la piel lo asocia a una picada de insecto
Se aplica compresas calientes
La esposa estuvo sentada sobre el pantalón con la fuente (5 - 10 minutos) mientras lactaba a su bebé (18 meses de edad)
Síntesis del accidente (cont.)
MODULE A3
Otros dos niños (7 y 10 años)
Otros dos niños (7 y 10 años)
dormían cerca de la fuente (2 - 3
dormían cerca de la fuente (2 - 3
metros) durante 2 horas
metros) durante 2 horas
11:00 pm: retira su pantalón con la
11:00 pm: retira su pantalón con la
fuente fuera del cuarto
fuente fuera del cuarto
Síntesis del accidente (cont.)
MODULE A3
10:30 pm:10:30 pm: el operador realiza una el operador realiza una
gammagrafía. El detector de radiaciones
gammagrafía. El detector de radiaciones
no registra indicaciones. Asume que el
no registra indicaciones. Asume que el
equipo de medición estaba defectuoso
equipo de medición estaba defectuoso
10:30 pm:10:30 pm: el operador se retira a cenar el operador se retira a cenar
12:00 pm:12:00 pm: entra dentro de la tubería, entra dentro de la tubería,
revisa el equipo de gammagrafía y
revisa el equipo de gammagrafía y
telemando, detecta que los tornillos del
telemando, detecta que los tornillos del
equipo y la fuente no se encontraba
equipo y la fuente no se encontraba
Síntesis del accidente (cont.)
MODULE A3
Se inicia la búsqueda de la fuente radiactivaSe inicia la búsqueda de la fuente radiactiva Localizan al soldador en su casaLocalizan al soldador en su casa
(21 de febrero, 01:00 am)(21 de febrero, 01:00 am)
El soldador sale de su residencia con la El soldador sale de su residencia con la
fuente radiactiva en la mano
fuente radiactiva en la mano
Síntesis del accidente (cont.)
MODULE A3
El operador le golpea la mano y lanza la El operador le golpea la mano y lanza la
fuente a la calle
fuente a la calle
Coloca una piedra encima de la fuente y Coloca una piedra encima de la fuente y
mantiene el área vigilada
mantiene el área vigilada
Se procede a la recuperación de la fuente. Se procede a la recuperación de la fuente.
Es colocada en un contenedor (se emplea
Es colocada en un contenedor (se emplea
una plancha de hierro de espesor 2”)
una plancha de hierro de espesor 2”)
Síntesis del accidente (cont.)
MODULE A3
Inicialmente, se hospitalizó en el Centro Inicialmente, se hospitalizó en el Centro
de Lucha contra el Cáncer, de Lima.
de Lucha contra el Cáncer, de Lima.
Se solicita ayuda al OIEA Se solicita ayuda al OIEA (fue remitido al (fue remitido al Centro de Tratamiento de Quemaduras
Centro de Tratamiento de Quemaduras
Graves del Hospital Militar “Percy de Claart”,
Graves del Hospital Militar “Percy de Claart”,
Francia)
Francia)
¿Qué se hizo?
MODULE A3
Sobreirradiación: 1 personaSobreirradiación: 1 persona Exposición: 18 personasExposición: 18 personas
Lesión 16 días después del accidente (8/marzo/99) Lesión 16 días después del accidente (8/marzo/99) Efectos en la pierna (70 días después del
accidente; 3/mayo/99)
Efectos en la pierna
(70 días después del accidente; 3/mayo/99) Efectos en la pierna (13:00 h, 21/02/99) Efectos en la pierna (13:00 h, 21/02/99)
Consecuencias
Consecuencias
MODULE A3
Amputación de la Amputación de la
pierna
pierna (18/octubre/99)(18/octubre/99)
Amputación de la Amputación de la pierna
pierna (18/octubre/99)(18/octubre/99) Infección severa (14/diciembre/99Infección severa (14/diciembre/99))
Infección severa Infección severa
(14/diciembre/99
(14/diciembre/99 ))
Consecuencias
MODULE A3
ORGANIZACIÓN DEL TITULARORGANIZACIÓN DEL TITULAR
No implementados los procedimientos de No implementados los procedimientos de
la compañía
la compañía (ausencia de cultura de (ausencia de cultura de
seguridad en la gerencia de la compañía)
seguridad en la gerencia de la compañía)
La inspección de la fuente y las La inspección de la fuente y las
mediciones para garantizar la seguridad
mediciones para garantizar la seguridad
no fueron adecuadas.
no fueron adecuadas.
Falta de entrenamiento y cualificación de Falta de entrenamiento y cualificación de
los operadores de radiografía
los operadores de radiografía.
Lecciones aprendidas
MODULE A3
DE LAS AUTORIDADES NACIONALESDE LAS AUTORIDADES NACIONALES
La evaluación de las solicitudes de La evaluación de las solicitudes de
autorizaciones e inspecciones deben ser
autorizaciones e inspecciones deben ser
realizadas por un equipo con experiencia
realizadas por un equipo con experiencia
y entrenado
y entrenado (es conveniente emplear (es conveniente emplear TECDOC-1113)
TECDOC-1113)
Lecciones aprendidas
MODULE A3
COMUNIDAD MÉDICACOMUNIDAD MÉDICA
Incertidumbres con la estimación de la Incertidumbres con la estimación de la
dosis:
dosis:
estuvieron basadas en los efectos biológicos estuvieron basadas en los efectos biológicos
observados
observados..
El tejido necroso amputado fue botado El tejido necroso amputado fue botado
(puede ofrecer información adicional para la
(puede ofrecer información adicional para la
estimación de la dosis a personas expuestas a
estimación de la dosis a personas expuestas a
altas dosis)
altas dosis)
Lecciones aprendidas
MODULE A3