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ROCESSJane Márcia Progianti *
Alessandréa Silva Lopes **
Raquel Cristina Pitão Gomes ***
RESUMO: RESUMO: RESUMO: RESUMO:
RESUMO: Este estudo de natureza qualitativa trata da participação da enfermeira no processo de desmedicalização do parto no município do Rio de Janeiro e seus objetivos são: identificar as estratégias adotadas pela Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro para desmedicalizar o parto e discutir a participação das enfermeiras neste processo. Esta pesquisa, realizada no período 2002-2003, apóia-se em dados de fontes primárias e metodologicamente segue os passos propostos por Minayo no tratamento dos depoimentos coletados através de entrevistas semi-estruturadas. Os resultados evidenciam que as estratégias da Secretaria Municipal de Saúde basearam-se na mudança de ambiente físico, na criação da casa de parto e na inserção da enfermeira obstétrica na assistência. A participação da enfermeira neste processo está centrada principalmente em dois âmbitos: no nível central, com o treinamento e sensibilização dos profissionais atuantes; e no nível local, com a prestação direta de uma assistência diferenciada à gestante, parturiente e puérpera.
Palavras-chave: Palavras-chave: Palavras-chave: Palavras-chave:
Palavras-chave: Enfermagem obstétrica; medicalização; parto; saúde da mulher. ABSTRACT
ABSTRACT ABSTRACT ABSTRACT
ABSTRACT::::: This qualitative study treats on nurse’s participation in the process of childbirth dismedicalization in Rio de Janeiro - Brazil. The objectives are to identify the strategies adopted by Rio de Janeiro’s Municipal Health Office for the dismedicalization of childbirth and to discuss nurses’ participation in this process. This research was carried out in the period of 2002-2003, based on primary sources information and following the steps proposed by Minayo for data analysis. Data were obtained by semi-structured interviews. The results evidence that the strategies adopted by the Municipal Health Office rely upon environment changes, creation of childbirth centers and inclusion of obstetric nurses in childbirth attendance. Nurses’ participation in this process is centered mainly in two scopes: on the central level, in the training and convincing of professionals; and on the local level, in the installment of a direct and differentiated attendance to women before, during and after childbirth.
Keywords: Keywords: Keywords: Keywords:
Keywords: Obstetric nursing; medicalization; childbirth; women health.
I
NTRODUÇÃOO
cuidar de outras
pessoas, incluindo os cui-dados com as mulheres durante o parto, está ligado ao fazer feminino desde tempos imemoriais. Contu-do, as sociedades foram transformando-se e dividi-ram-se em dois espaços, o privado relacionado com o feminino e o público, com o masculino1.O espaço dominante de parturição no Brasil, ao longo de sua história, desde os tempos da colônia, império e posteriormente da vida republicana, pas-sou do cenário da mata e do rio para o domicílio (pri-vado) e deste para o hospital (público). Tal fato atin-giu seu ápice na década de 70, refletindo uma mu-dança na maneira de pensar da sociedade brasileira,
acompanhada pela masculinização e pela medicalização da arte de partejar.
A partir de meados da década de 70 e na de 80, verificou-se uma forte influência dos movimentos feministas, não só no Brasil como em todo o mundo ocidental, sobre o entendimento desse processo. A busca pelos direitos reprodutivos, o questionamento do poder médico sobre o corpo feminino e as péssi-mas condições de atendimento nas maternidades hospitalares colocou nas agendas feministas a dis-cussão de uma nova maneira de nascer que perpas-sava pelo resgate do feminino. O ponto culminante foi a edição do Programa de Atenção Integral à
Saú-de da Mulher 2, em 1984. Assim, em 1988, pela
primei-ra vez, na cidade do Rio de Janeiro, foi implementado o projeto de inserção da enfermeira obstétrica na assis-tência direta ao parto normal institucionalizado, no Instituto Municipal da Mulher Fernando Magalhães. Isto se deu no contexto da implantação da História Clí-nica Perinatal como forma de registro e avaliação da qualidade de assistência nas maternidades na tentati-va de redução da medicalização excessitentati-va, dos índices de asfixia perinatal e de cesareanas, através de uma ain-da incipiente política de humanização do parto e nas-cimento.
Em 1993, a Secretaria Municipal do Rio de Ja-neiro (SMS-RJ) intensificou sua política pela qua-lificação da assistência perinatal. Nesse mesmo ano, houve a criação da REHUNA (Rede de Humanização do Nascimento), que tem o objetivo de apoiar iniciativas de humanização do nascimen-to em serviços públicos e privados, casas de parnascimen-to e grupo de parteiras tradicionais3. Tal fato
caracteri-zou um marco histórico, pois significou a intensifi-cação do processo de humanização, desmedicalização e democratização de saberes no campo obstétrico brasileiro.
A medicalização do parto é uma forma especi-al de medicespeci-alização da sociedade. O fenômeno de medicalização da sociedade foi definido por Illich4
como sendo a expansão da área de atuação da medi-cina em vários setores da vida social, causando mu-danças de comportamento e podendo se constituir em uma violência contra pessoas. É o resultado da invasão da medicina burocrática, tecnificada e monopolizante sobre os domínios da vida social.
Progianti e Vargens apud Lopes e Gomes5,
uti-lizando os conceitos de Bourdieu, conceituam o es-pecífico fenômeno de medicalização do parto como sendo o resultado de uma violência simbólica, na qual o poder de fazer ver e de fazer crer, de produzir e de impor uma visão depende da posição ocupada pelo agente no espaço social. Desse modo, o poder dos profissionais de saúde fez com que as mulheres acre-ditassem numa prática medicalizada de assistência que sustenta um complexo médico industrial. Essa prática gerou necessidades que foram incorporadas ao comportamento feminino de usuárias do sistema de saúde brasileiro.
É necessário compreender que, no atual contex-to, desmedicalizar significa devolver à mulher e à cri-ança a condição de sujeito na vivência de seu parto e nascimento. Pressupõe a construção de espaços que facilitem o desabrochar da parturição como um mo-mento primitivamente feminino, intuitivo e mágico,
com práticas humanistas e holísticas que estimulem o desenvolvimento da fisiologia e o respeito à nature-za feminina.
Este estudo visa identificar as estratégias, adotadas pela Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro (SMS-RJ), para desmedicalizar o parto e o nascimento e discutir a participação das enfermei-ras nesse processo.
M
ETODOLOGIAE
sta pesquisa é
qualitativa6,7 e tem umapers-pectiva histórica, pois captamos informações do pas-sado para melhor compreendermos o presente.
A entrevista semi-estruturada, seguindo um roteiro preestabelecido, foi a melhor opção para a coleta dos dados. Os sujeitos preferenciais foram se-lecionados de acordo com a disponibilidade das en-fermeiras e a aceitação de participar da entrevista. Foram entrevistadas três enfermeiras que atuam no nível central de gerenciamento do Programa de Saú-de da Mulher da Secretaria Municipal Saú-de SaúSaú-de e três enfermeiras obstétricas que atuam no nível lo-cal, isto é, em alguma maternidade do município.
Este estudo seguiu as diretrizes brasileiras da Resolução 196/96, do Ministério da Saúde, acerca dos princípios éticos da pesquisa realizada com seres humanos, que também são ressaltados por Polit e Hungler6 e Minayo7.Assim, foi obtido o
consenti-mento esclarecido, com a doação do acervo oral para o Centro de Documentação Nalva Pereira Caldas da Faculdade de Enfermagem da Universidade do Esta-do Esta-do Rio de Janeiro.
O estudo foi realizado no período 2002-2003 e para a realização da análise dos dados coletados, uti-lizamos os passos propostos por Minayo7 de
ordena-ção e classificaordena-ção dos dados, de agrupamento das idéias em categorias empíricas e teóricas e de análi-se final.
R
ESULTADOS ED
ISCUSSÃOA
o analisarmos os
resultados, evidenciamosque, segundo as enfermeiras, as estratégias para humanizar e desmedicalizar o parto utilizadas pelo poder público constituem-se em: mudança no ambi-ente físico, criação da casa do parto, inserção da en-fermeira obstétrica na assistência ao parto hospitalar.
Mudança no Ambiente Físico
As enfermeiras que trabalham no nível central reconhecem que o marco inicial de institucionalização
do programa de humanização do parto e nascimento da SMS/RJ foi a criação da Maternidade Leila Diniz8,
em 1993/1994. A estratégia de mudança no ambien-te físico não se restringiu apenas à Maambien-ternidade Leila Diniz, estendendo-se para todas as outras maternida-des da rede pública municipal.
Podemos observar que um princípio básico adotado nessas reformas ambientais, em consonân-cia com o proposto pela Organização Mundial da Saúde (OMS)9, foi o respeito à privacidade. Porém,
outros princípios norteadores são evidenciados nas mudanças ambientais, tais como a segurança, aqui manifestada pelo direito de se ter um acompanhan-te, o estímulo do vínculo materno e a liberdade de escolha da posição para parir, como dito por uma das entrevistadas:
O acompanhante foi uma proposta. Faz parte da pro-posta de humanização, essas propro-postas também são: O aleitamento logo após o nascimento; não separar a mãe do bebê. Algumas práticas como por exemplo....alguns exercícios durante o trabalho de parto que diminuíam as dores e propuseram partos de cócoras... (Entrev. A)
Salientamos que em tais princípios está implí-cito um nítido incentivo ao parto fisiológico, pois, segundo Odent10, eles são fundamentais para que
ocorra o estímulo do córtex primitivo, o responsá-vel pela secreção dos hormônios ideais para a parturição.
A Criação das Casas de Parto
Esta estratégia visa o atendimento à mulher somente por enfermeiras obstétricas durante todo o período gravídico-puerperal de baixo risco, ou seja, o acompanhamento no pré-natal, parto e puerpério. Algumas enfermeiras obstétricas valorizam as casas de parto, a exemplo desses depoimentos, como sendo:
... um grande projeto que realmente vai deslanchar a caminhada rumo a questão da humanização e da desmedicalização. (Entrev. F)
...acredito mesmo que as casas de parto serão um espa-ço onde a gente vai poder prestar uma assistência de fato humanizada e desmedicalizada... (Entrev. C)
As casas de parto vêm se constituindo num espa-ço próprio de atuação da enfermeira obstétrica, dan-do-lhe maior autonomia profissional e possibilidade de desenvolver o seu saber/fazer. Esses estabelecimentos geralmente são simples, pequenos, horizontais, com jar-dins. Exigem pouco investimento econômico em sua estrutura física e grande investimento nos recursos hu-manos. Para Carneiro11, a casa de parto pode ser o local
onde se desenvolve uma nova arte obstétrica, e por que não dizer, onde a obstetrícia poderá vir a ser uma arte.
Inserção da Enfermeira Obstétrica na
As-sistência ao Parto Hospitalar
As enfermeiras entrevistadas reconhecem que na atualidade:
... [a] desmedicalização e a humanização do nasci-mento estão diretamente ligadas ao aunasci-mento em nú-mero do profissional enfermeiro obstetra nas Mater-nidades.... a Secretaria tem investido no enfermeiro obstetra como uma questão estratégica da humanização do nascimento. (Entrev. A)
Para que este projeto da casa de parto fosse implementado foi necessária a realização de treina-mento e sensibilização de enfermeiras para que elas pudessem ser selecionadas como agentes implementadores das práticas desmedicalizantes que norteiam a política pública para a saúde da mulher.
Percebe-se que o treinamento baseava-se em discutir as práticas não invasivas e sensibilizar os pro-fissionais para o processo humanização12 do
traba-lho de parto, através de oficinas de sensibilização. Assim,
O treinamento foi feito em módulos de oficinas de sensibilização, onde as pessoas puderam vivenciar e discutir experiências pessoais em relação a esses te-mas. Depois teve um período de prática no ambulató-rio. Essas enfermeiras foram capacitadas para esta-rem atuando no pré-natal. (Entrev. D)
Atualmente, com o objetivo de atuarem nas casas de parto,
Duas enfermeiras estão fazendo um treinamento com as parteiras do Japão. (Entrev. A)
Os treinamentos realizados, tanto pela própria SMS-RJ como aqueles feitos com as Faculdades de Enfermagem, ou mesmo internacionais, serviram para melhorar a posição da enfermeira no campo obstétrico. Contudo, para muitas, esta inserção na política pública de assistência à mulher se deu por-que a enfermeira:
... é um profissional que tem mais facilidade de se sen-sibilizar e de aderir a coisas novas. Tem menos resis-tência a mudar os papéis e a querer o novo. (Entrev. B)
No entanto, sabemos que um grande responsá-vel por tal inserção é o cuidado de enfermagem, que respalda o fazer voltado para o respeito, para a digni-dade e para a valorização do ser humano:
... quando nós recebemos o plantão, nós vemos todas as pacientes, independente delas serem de baixo risco ou não.
Somos enfermeiras obstétricas, temos que ter uma vi-são do todo e olhar todas as clientes... (Entrev. C)
A enfermeira, quando olha as clientes, reco-nhece que seu olhar é:
...bem diferenciado... porque a enfermeira olha real-mente o trabalho de parto como um processo fisiológi-co. (Entrev. E)
Nesse sentido, Odent10 diz que o parto
fisioló-gico é próprio do corpo, sem intervenções exógenas. A medicalização promove que esta sociedade tor-ne-se controlada pela medicina, a qual, através de invenções de desvios e patologias, desnaturalizam nossa vida cotidiana.
Percebemos que a inserção da enfermeira obs-tétrica é uma estratégia que está avançando em seus resultados positivos para os propósitos da política de saúde vigente. Podemos notar então que:
... hoje, o pessoal, com a nossa introdução aqui [na sala de parto], usa menos medicamentos... (Entrev. C) Hoje ninguém mais pede tricotomia, só quando chega um médico desavisado... (Entrev. C)
A enfermeira utiliza-se de seu poder para es-trategicamente não suprir os setores com materiais que geram práticas consideradas desnecessárias. As-sim,
... [eu] retiro as lâminas de tricotomia, retiro o clister.... Então, não tem como fazer. (Entrev. C)
Para finalizar, foi-nos possível perceber o gran-de empenho dos gestores da área da Saúgran-de da Mu-lher da SMS-RJ em introduzir a profissional enfer-meira na assistência à gestante e à parturiente. E vemos também que as justificativas pela escolha des-sa profissional são claras e parecem claras pelas pró-prias enfermeiras obstétricas, mesmo que ainda te-nham um longo caminho a percorrer.
Verificamos que a participação de enfermeiras no processo de desmedicalização se dá em dois ní-veis, no central e no local.
Atuação da Enfermeira no Nível Central
Um dos campos de atuação da enfermeira no processo de desmedicalização do trabalho de parto é no nível central, onde ela não está diretamente na assistência à clientela. Atualmente, encontram-se no Centro de Treinamento Espaço Mulher, na or-ganização e desenvolvimento de treinamentos das enfermeiras que estão na base de operacionalização das ações.
Também foi possível verificar a participação da enfermeira do nível central em organizações de
even-tos de interesse científico e político:
Então nós elaboramos propostas, organizamos semi-nários, participamos de Comissões Organizadoras de Congresso... (Entrev. A)
Em um outro âmbito, e não menos importan-te, vemos a enfermeira inserida diretamente no SIS-Pré-Natal (Sistema de informação no pré-natal atra-vés da informática), onde faz um trabalho avaliativo das ações de saúde na gravidez, parto e puerpério. Atualmente, as enfermeiras que atuam na SMS-RJ também estão empenhadas na organização das equi-pes que irão trabalhar nas casas de parto.
Percebemos que no nível central a enfermei-ra é uma agente intermediária entre os maiores car-gos dos gestores públicos da saúde e a ponta assistencial, que colabora para a implementação das ações de enfermagem nas políticas desse contexto.
Atuação da Enfermeira no Nível Local
No contexto atual, a assistência ao parto pres-tada pela enfermeira tem características considera-das humanizaconsidera-das/desmedicalizaconsidera-das:
A gente tenta de alguma forma não usar tanto medi-camento... a gente leva para a sala de relaxamento e o resultado é positivo. (Entrev. C)
A enfermeira utiliza-se de tecnologias não-invasivas de cuidado e estimula a liberdade:
A gente leva para banho no chuveiro, coloca as paci-entes no banheiro, fala para elas que elas podem an-dar, que não precisam ficar restritas no leito... a gente traz a bola para cá, para o pré-parto, põe a paciente na bola, faz massagem nas costas, abraça, bota ela de cócoras, fica lá abaixada... (Entrev. C)
Tenta amenizar o processo doloroso:
...a gente tem uma salinha de relaxamento e... lá a gente trabalha com o banho... tem a bola, tem as bar-ras... a gente faz massagem e dessa forma a gente tenta fazer com que o parto seja um processo menos doloro-so. (Entrev. E)
Evita as tecnologias invasivas:
...eu acredito que seja assim muito importante hoje a gente procurar evitar a questão do soro, das interven-ções. (Entrev. F)
Uma outra atividade relatada pelas enfer-meiras foi a de participação nas discussões sobre a assistência prestada à mulher no município do RJ. Nessas reuniões, as enfermeiras que atuam em nível local encontram-se e trocam experiências entre si e com os gestores do nível central. En-fim, essas reuniões denominadas de Câmara
Téc-nica, constituem espaço de integração e fortale-cimento das estratégias de desmedicalização da assistência.
C
ONSIDERAÇÕESF
INAISP
artindo dos conceitos
de medicalização,este estudo nos trouxe uma reflexão sobre o as-pecto desmedicalizante das políticas públicas dirigidas para a saúde da mulher. Nesse sentido, aponta a desmedicalização como parte integrante do processo da humanização, especificamente no que diz respeito à assistência ao parto.
Ao discutir a participação da enfermeira nesse processo, evidenciamos que as enfermeiras obstétricas, através de seu saber e fazer, são agen-tes principais na implementação das ações dessa política que visa a mudança do modelo assistencial existente através do reconhecimen-to e da oferta de novas práticas para a clientela usuária. A implementação dessa política requer também uma reconfiguração dos agentes no cam-po obstétrico.
R
EFERÊNCIAS1. Giffin K. Transição de gênero: condição feminina na so-ciedade atual. Rio de Janeiro (RJ): FIOCRUZ; 1993. 2. Ministério da Saúde (Br). Programa de Assistência
Integral à Saúde da Mulher: bases para uma ação programática. Brasília (DF); 1984.
3. Rehuna. Rede de Humanização do Parto e Nascimento [site de Internet]. Disponível em: http://www. amigasdoparto.com.br/rehuna.html. Acesso em 24 out. 2002.
4. Illich I. A expropriação da saúde: nêmesis da medicina. Rio de Janeiro (RJ): Nova Fronteira; 1975.
5. Lopes AS, Gomes RP. O processo de desmedicalização do parto no município do Rio de Janeiro [monografia de graduação]. Rio de Janeiro (RJ): Universidade do Es-tado do Rio de Janeiro; 2003.
6. Polit DF, Hungler BP. Fundamentos de pesquisa em en-fermagem. 3a ed. Porto Alegre (RS):Artes Médicas;
1990.
7. Minayo MCS. O desafio do conhecimento: pesquisa qua-litativa em saúde. São Paulo (SP): Hucitec/Abrasco; 1994. 8. Bastos F. A Maternidade Leila Diniz é inaugurada. Rio Notícias–Jornal do funcionário 1994 Jun 9.
9. Organização Mundial de Saúde. Assistência ao parto normal: um guia prático. Genebra(S):OMS; 1996. 10. Odent M. A cientificação do amor. São Paulo (SP): Saint Germain; 2002.
11. Carneiro LM. Casa de parto: um novo paradigma na atenção ao parto. In:Anais do II COBEON. Rio de Janeiro (RJ): UERJ; 1999. p.27-33.
12. Oliveira ME, Zampieri MFM, Bruggemann OM. A melodia da humanização: reflexões sobre o cuidado no pro-cesso do nascimento. Florianópolis (SC): Cidade Futura; 2001.
LA PARTICIPACIÓNDE LA ENFERMERA EN EL PROCESODE DESMEDICALIZACIÓN DEL PARTO
RESUMEN: RESUMEN: RESUMEN: RESUMEN:
RESUMEN: Este estudio cualitativo aborda la participación de la enfermera en el proceso de desmedicalización del parto en Río de Janeiro- Brasil. Los objetivos son identificar las estrategias adoptadas por la Secretaría Municipal de Salud de Río de Janeiro en la desmedicalización del parto y discutir la participación de las enfermeras en este proceso. Esta investigación, cumplida en los años 2002-2003, está basada en datos de fuentes primarias y metodologicamente sigue los pasos propuestos por Minayo en el trato de los testimonios recolectados a través de entrevistas semiestructuradas. Los resultados evidencian que las estrategias de la Secretaría Municipal de Salud están basadas en el cambio de ambiente físico, en la creación de los centros de parto y en la reinserción de la enfermera obstétrica en la atención. La participación de la enfermera en este proceso se centra principalmente en dos niveles: en el nivel central, con el entrenamiento y sensibilización de los profesionales actuantes; y en el nivel local, por la instalación de una atención directa y diferenciada a la mujer antes, durante y después del parto.
Palabras clave: Palabras clave: Palabras clave: Palabras clave:
Palabras clave: Enfermería obstétrica; medicalización; parto; salud de la mujer.
Recebido em: 05.09.2003 Aprovado em: 19.11.2003 Notas
NotasNotas NotasNotas
*Professora Adjunta do Departamento de Enfermagem Materno-Infantil da Faculdade de Enfermagem da UERJ. **Aluna do Curso de Graduação da Faculdade de Enfermagem da UERJ.
