PERFIL DA CANDIDÍASE BUCAL EM CLÍNICA ESTOMATOLÓGICA

P

ERFIL

DA

CANDIDÍASE

BUCAL

EM

CLÍNICA

ESTOMATOLÓGICA

O

1 _{Cirurgiã-dentista}

2 _{Doutora em Epidemiologia pela UFMG. Professora Adjunta da Faculdade de Odontologia da Pontifícia Universidade Católica}

de Minas Gerais Projeto PROBIC 2003/33

Resumo: Um estudo epidemiológico transversal retrospectivo foi feito com o objetivo de verificar a prevalência da candidíase bucal nas clínicas de Estomatologia da Faculdade de Odontologia da PUC-MG e de descrever o perfil da doença e do portador. Foram analisados 2.197 prontuários de pacientes atendidos durante cinco anos, entre 1998 e 2002. Em 277 deles encontrou-se diagnóstico de candidíase bucal, correspondendo a 12,7% do total dos diagnósticos, neste período. Estes prontuários foram analisados para obter a freqüência da doença por sexo, idade, raça, tipo da manifestação clínica, localização e tratamento preconizado. As mulheres foram 3,5 vezes mais afetadas que os homens; 48% dos casos ocorreram entre 40 e 59 anos de idade e 5,4% abaixo de 29 anos de idade; a maior freqüência foi em leucodermas (43,7%). O uso de prótese total removível foi o fator predisponente associado em 75,4% dos casos. A principal localização da doença foi na mucosa do palato. Em 154 casos (64,4%) o tratamento inicial foi feito com nistatina e em 61 (25,5%) com miconazol Os resultados confirmam a candidíase como doença bucal de alta prevalência e indicam a necessidade de controle periódico dos usuários de prótese removível, para prevenção e tratamento precoce da doença.

Unitermos: Candidíase; Diagnóstico; Prótese removível; Palato.

Rafaela Russo de Araújo1

Ana Paula Rezende1

Marina Brasileiro de Araújo1

Hermínia Marques Capistrano2

I

NTRODUÇÃO

A candidíase é uma infecção fúngica, produ-zida pelos microrganismos Candida sp, sendo a es-pécie mais comumente encontrada a C. albicans. Estes fungos habitam normalmente as mucosas e só cau-sam doença quando existem condições que favore-çam seu crescimento. A evidência clínica ou não de infecção depende provavelmente de três fatores ge-rais: o estado imunológico do hospedeiro; o meio ambiente da mucosa bucal e a resistência da Candi-da albicans (Neville et al., 2004).

A candidíase é a mais comum das infecções fúngicas que afetam a boca. Os microrganismos po-dem desenvolver-se em qualquer superfície da mu-cosa. Os fatores predisponentes podem ser locais ou sistêmicos e envolvem mais comumente próteses removíveis mal-adaptadas e mal higienizadas, mu-danças na microbiota bucal, feridas crônicas de mucosa, uso sistêmico prolongado de antibióticos, corticoterapia, uso de imunossupressores e doen-ças que causam imunodeficiência, como a AIDS (Myzuka, 2005).

Na mucosa bucal a candidíase apresenta for-mas clínicas variadas:

- Candidíase Eritematosa: apresenta-se sob a forma de manchas ou áreas eritematosas avermelhadas. Ocorre com maior freqüência no palato, onde tam-bém é chamada de Estomatite por Dentadura quan-do associada ao uso de prótese removível e no quan- dor-so da língua, podendo ocorrer como pequenos pon-tos avermelhados na mucosa jugal.

- Candidíase Pseudomembranosa: infecção resultante da proliferação da Candida albicans, vulgarmente conhe-cida como “sapinho”. É mais comum em crianças. ca-racteriza-se pela presença de placas esbranquiçadas ou amareladas removíveis por meio de raspagem deixando a mucosa com áreas eritematosas e hemorrágicas. - Candidíase Crônica Hiperplásica: caracterizada por placas brancas que não podem ser removidas pela raspagem. É também conhecida como leucoplasia por Candida.

- Candidíase Mucocutânea: apresenta variações tanto nos aspectos clínicos como no grupo de pacientes afe-tados. A forma localizada caracteriza-se pela candidíase persistente e prolongada da mucosa bucal, das unhas, da pele e da mucosa vaginal. Inicia-se como candidíase pseudomembranosa envolvendo, pouco depois, unhas e pele (Reichart et al., 2000; Ortega et al., 2002).

O objetivo deste estudo foi conhecer o perfil da candidíase bucal na clínica de Estomatologia da Faculdade de Odontologia da PUC/MG (FO-PUC/ MG), através da análise retrospectiva dos prontuários de portadores, para determinar sua prevalência, os

fa-tores associados à sua ocorrência e comparar os resul-tados com dados disponíveis na literatura.

M

ATERIAIS

E

M

ÉTODOS

O método epidemiológico utilizado foi o estu-do transversal retrospectivo. Foram analisaestu-dos 2.197 prontuários de pacientes atendidos na clínica de Esto-matologia da FO/PUC-MG, durante cinco anos, entre 1998 e 2002, para verificar a prevalência de candidía-se bucal. Foram encontrados 277 casos com diagnós-tico de candidíase bucal. Estes prontuários foram ana-lisados para verificar a freqüência da candidíase em relação a sexo, idade e raça dos portadores, localiza-ção e forma clínica da doença e o tipo de tratamento preconizado. A análise estatística foi feita utilizando os testes do Qui-Quadrado e o de Kruskal-Wallis.

R

ESULTADOS

A candidíase bucal representou 12,7% de to-dos os diagnósticos encontrato-dos nos prontuários analisados, durante o período avaliado. Os resulta-dos encontraresulta-dos para a freqüência da candidíase bucal por faixa etária dos portadores estão na Ta-bela I. A maior ocorrência da doença (48% dos casos) foi em pessoas entre 40 e 59 anos de idade, com diferença estatisticamente significativa entre o número de casos presentes por faixa etária avaliada (p< 0,001). Entre 0-29 anos de idade foram en-contrados 15 casos (5,4%). Em relação ao sexo a candidíase foi 3,5 vezes mais encontrada no sexo feminino: 216 dos casos (78,0%) ocorreram em

Idade No de casos % 0 - 29 15 5,4 30 - 39 40 14,5 40 - 49 62 22,4 50 - 59 71 25,6 60 - 69 54 19,5 > 70 35 12,6 Total 277 100,0%

mulheres e 61 casos (22.0%) ocorreram em homens. A Tabela II mostra a freqüência e a porcenta-gem da candidíase bucal, quando foi feita a relação entre a localização da doença e o fator etiológico pre-disponente associado. A candidíase foi significativamente associada ao uso de prótese removível e à localização no palato (p<0,05) com 77,6% dos portadores da doença sendo usuários de próteses removíveis e

des-tes, 76,2% usuários de prótese total removível (PTR). Em 18,8% dos casos, o fator predisponente associa-do não estava especificaassocia-do nos prontuários.

Em relação à cor dos pacientes, encontrou-se 121 casos de candidíaencontrou-se em pessoas leucodermas (43,7%), 66 casos em feodermas (23,9%) e 50 ca-sos em melanodermas (18,0%). Em 40 dos prontuá-rios analisados (14,4%) não havia esta informação. Tabela II - Freqüência da candidíase bucal considerando localização e fator etiológico associado

Na análise do tratamento preconizado obser-vou-se que o tratamento inicial foi tópico, utilizando a nistatina em 154 pacientes (55,6%) e o gel de mico-nazol, em 61 pacientes (22,0%), sendo os dois me-dicamentos antibióticos poliênicos. Em 18 casos (6,5%) associou-se miconazol e nistatina. Nos casos restantes, a prescrição medicamentosa utilizada foi variada. Para muitos pacientes a medicação foi tro-cada após 15 dias, quando sua ineficácia foi consta-tada, conforme padronização de tratamento adotada no serviço ambulatorial analisado. Em 3 casos, após o tratamento com antibióticos poliênicos, foi feita muco-abrasão no palato, técnica cirúrgica comumente utilizada para a remoção da hiperplasia papilar asso-ciada à candidíase.

D

ISCUSSÃO

A candidíase bucal representou 12,7% do total de diagnósticos estabelecidos para pacientes atendi-dos na clínica, indicando que a doença tem alta

pre-valência, uma vez que há grande variedade de doen-ças diagnosticadas neste serviço. Em trabalho recen-te realizado no Laboratório de Patologia da FO/PUC-MG, onde a maioria do material enviado para diag-nóstico é proveniente da clínica de Estomatologia, encontrou-se 124 tipos diferentes de diagnóstico, em 8.900 fichas de biópsias analisadas (dados não pu-blicados). Happonnen et al. (1982) encontraram 104 diferentes tipos de diagnóstico, em 15.758 biópsias avaliadas.

A alta prevalência da candidíase pode estar relacionada ao fato de que fungos da espécie Candi-da sp podem ser parte Candi-da microbiota bucal de huma-nos, com 30 a 50% das pessoas apresentando estes microrganismos em sua boca, sem evidência clínica de infecção. A candidíase pode desenvolver-se tanto em pessoas saudáveis, como se manifestar como in-fecção oportunista relacionada a fatores etiológicos predisponentes, locais e sistêmicos (Reichart et al., 2000; Neville et al., 2004).

Para Ellepola & Samaranayake (2000), a prin-cipal razão da alta incidência da candidíase oral pa-rece ser a multiplicidade de fatores predisponentes, que facilitam a conversão da cândida na forma co-mensal para a parasita.

A maior prevalência da candidíase bucal nes-te estudo foi em mulheres (78% dos casos) e em usu-ários de próteses removíveis (77,6% dos casos). Este resultado poderia estar relacionado ao maior número de mulheres atendidas, ou ao uso da prótese removí-vel por elas, maior número de horas sem tirar para descansar, conforme observado por outros estudos. Este dado merece ser investigado, para verificar a significância e a força desta associação. Regezi & Sciubba (1991) relataram que a candidíase crônica, conhecida também por “estomatite por dentadura”, ocorre predominantemente em mulheres, contribuin-do para o seu aparecimento o traumatismo crônico secundário a próteses mal adaptadas, relações oclu-sais deficientes e não remoção da prótese à noite. O aspecto clínico é de superfície vermelho vivo, com ceratinização relativamente pequena. Em pacientes HIV positivos, Souza et al. (2000) encontraram maior prevalência no sexo masculino (78% dos pacientes). Neste estudo, os achados de significativa maior freqüência de candidíase entre os 40 e 59 anos de idade (48%) e a maior associação da doença com o uso de próteses removíveis, indica a perda precoce dos dentes na população estudada, atendida em ser-viço ambulatorial gratuito, onde a grande maioria de usuários é de nível sócio-econômico e cultural baixo. Acima de 60 anos de idade, observou-se 32,1% da ocorrência de candidíase bucal. Estes da-dos são coerentes com os encontrada-dos por Frare et al. (1997), estudando população de idosos de baixa renda e por Birman et al. (1991) que, analisando 160 pacientes acima de 60 anos, encontraram 28,4% de portadores de candidíase eritematosa no palato,

as-sociada ao uso de PTR. McEntee et al. (1998) de-monstraram que nem a idade e nem a qualidade das PTR foram associadas à prevalência de candidíase, concluindo que o uso de PTR por si mesmo seria um fator predisponente à infecção.

A infecção pelo HIV foi o fator associado em 3,7% dos portadores de candidíase da amostra, sen-do que a maior parte sen-dos pacientes tinha menos de 30 anos de idade. Embora este ambulatório seja re-ferência para alterações patológicas bucais, pacien-tes HIV positivos utilizam, geralmente, centros espe-cializados para o seu tratamento, o que pode explicar a baixa porcentagem de candidíase associada à in-fecção pelo HIV neste estudo. Além disto, a maior eficácia dos novos medicamentos utilizados no trata-mento da AIDS, vem reduzindo as infecções oportu-nistas associadas à doença. A candidíase é a doença mais encontrada em pacientes aidéticos (Scully et al.,1991).

Os 17,3% de pacientes onde não havia um fator específico associado à candidíase reforçam o relato de Neville et al. (2004), de que a candidíase bucal pode se desenvolver em pessoas que não apre-sentam qualquer associação oportunista detectada.

Embora neste estudo 43,7% dos pacientes portadores de candidíase bucal eram leucodermas, não foram encontrados na literatura consultada, rela-tos que associem esta doença com algum grupo raci-al específico.

O tratamento preconizado para 55,6% dos pacientes com o antibiótico nistatina deve-se ao pro-tocolo adotado pela FO-PUC/MG, que utiliza este medicamento como primeira escolha, por sua eficá-cia comprovada e por ser distribuído gratuitamente nos Postos de Saúde, que o torna acessível à popu-lação de baixa renda, predominante entre os atendi-dos. O gel de miconazol, considerado igualmente efi-caz no tratamento tópico da doença, foi utilizado como

segunda escolha, provavelmente porque não é de dis-tribuição gratuita. Apenas nos casos resistentes a es-tes medicamentos, foram receitados derivados imi-dazólicos e triazólicos. Todos estes medicamentos têm sua utilização recomendada na literatura (Ortega et al., 2002). A efetividade da nistatina, do cetoconazol e ainda do fenticonazol, parece ser semelhante, sem diferença significativa entre eles, no tratamento tópi-co da candidíase bucal (Lopez-De-Blanc et al., 2002). Antes de tudo, a medida preventiva mais im-portante é evitar a interferência com o equilíbrio da flora microbiana e as defesas do hospedeiro, bem com suprimir os irritantes locais, principalmente o álcool e o tabaco (Ortega et al., 2002). Além da terapia tópi-ca, que deve ser a primeira escolha para pacientes que usam próteses removíveis, é necessário orientar os pacientes para desinfetar suas próteses rotineira-mente, durante e após o tratamento. Promover cui-dados com a saúde dental exerce importante papel no diagnóstico e tratamento de doenças causadas por fungos e, assim, os clínicos precisam estar cientes dos sinais e sintomas da doença (Myzuka, 2005).

Os resultados encontrados neste estudo com-provaram a importância de pesquisas sobre infecção bucal por Candida sp, por sua alta prevalência, de-monstrando a necessidade de controle periódico dos usuários de próteses removíveis, a população mais acometida pela doença, para sua prevenção e trata-mento precoce.

A

BSTRACT

A retrospective cross-sectional study to deter-mine prevalence of oral candidiasis and related factors in the Clinic of Stomatology of the Pontifical Catholic University of Minas Gerais School of Dentistry, Brazil, was done. The records of 2197 patients were exami-ned during five years. In 277 of them a diagnosis of oral candidiasis was obtained, which corresponded to

12,7% of all diseases diagnosticated. These records were analyzed for frequency of the candidiasis by gen-der, age and race of patients and for clinical aspect, localization and used treatment of candidiasis. Women were 3,5 times more affected that man; 48% of the cases were found between 40-59 years of age an 5,4 % of the patients were under 29 years of age. The gre-atest frequency was in white people (43,7%). Wearing a removable prosthesis was the predisposal factor for candidiasis in 75,4% of the patients. The main localiza-tion was the palate. The initial treatment was made with nystatin in 154 of the cases (64,4%) and with micona-zole in 61 of the cases (25,5%%). The results confirm oral candidiasis as a disease of high prevalence and indicate the need of periodic control of the patients wearing a removable prosthesis for the prevention and early treatment of the disease.

U

NITERMS

Candidiasis; Diagnostic; Removable prosthe-sis; Palate.

R

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Recebido em: 07/05/2006 Aceito em: 01/08/2006

Hermínia Marques Capistrano Faculdade de Odontologia da PUC Minas Av. Dom José Gaspar, 500 – Prédio 45 30.535-901 – Belo Horizonte - MG E-mail: herminialau@uol.com.br