UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ
Ana Paula Rigoni
ASSISTENCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE COM
SINDROME DE FOURNIER EM UTI: RELATO DE EXPERIÊNCIA
CURITIBA 2012
ASSISTENCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE COM
SINDROME DE FOURNIER EM UTI: RELATO DE EXPERIÊNCIA
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Terapia Intensiva Visão Multiprofissional da Faculdade de Ciências Biológicas e da Saúde da Universidade Tuiuti do Paraná, como requisito parcial para a obtenção do grau de Enfermeira de Unidade de Terapia Intensiva. Orientadora: Dr Ozana de Campos.
CURITIBA 2012
SUMÁRIO 1.0 INTRODUÇÃO ...01 - 03 1.1 Objetivos ...04 2.0 METODOLOGIA ... 05 e 06 3.0 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA ... 07 3.1 Definição ... 07 3.2 Quadro clínico ... 08 3.3 Sintomas ... 08 3.4 Causas ... 08 e 09 3.5 Diagnostico ... 09 3.6 Tratamento ...09 e 10 4.0 RELATO DE EXPERIÊNCIA ... 11 á 15 5.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS ... 16 e 17 6.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS ...18 e 19
A gangrena de Fournier é uma infecção polimicrobiana causada por bactérias aeróbias e anaeróbias, que atuam de maneira sinérgica, levando a uma fascite necrotizante que acomete principalmente as regiões genital, perianal e perineal. A gangrena de Fournier pode ser idiopática ou estar associada a fatores predisponentes, como diabetes mellitus, alcoolismo, trauma mecânico, procedimentos cirúrgicos, pacientes imunossuprimidos, infecções do trato urinário ou perianais, entre outras.
Os sinais e sintomas desta síndrome são: dor, edema, eritema, crepitação dos tecidos e necrose das fáscias, onde em alguns casos aparece posteriormente quadro de febre e drenagem de secreção purulenta com odor fétido. O diagnóstico baseia-se em sinais clínicos, no exame físico ou através de testes laboratoriais.
O tratamento baseia-se na estabilização clínica do paciente, no desbridamento cirúrgico com drenagem da área comprometida e administração de antibióticos de largo espectro.
Este trabalho apresentará um relato de experiência vivenciado no acompanhamento de uma paciente portadora de síndrome de fournier.
Palavras Chave: Enfermagem, Síndrome de fournier, Cuidados de Enfermagem.
TERMO DE APROVAÇÃO
ANA PAULA RIGONI
ASSISTENCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE COM
SINDROME DE FOURNIER EM UTI: RELATO DE EXPERIÊNCIA
Este estudo foi julgado e aprovado para obtenção de título de Enfermeiro
especialista em Terapia Intensiva adulto, infantil e neonatal.
Curitiba 24 de agosto de 2012.
______________________________________
Pós graduação em Terapia Intensiva,
Universidade Tuiuti do Paraná.
1.0 INTRODUÇÃO
A Unidade de Terapia Intensiva (UTI) surgiu da necessidade organizacional dos profissionais de saúde para a realização da assistência a pacientes com alto grau de complexidade, visando um melhor atendimento com observação constante em um ambiente restrito e com assistência especializada. Trata-se de uma idéia antiga que começou a ser realizada por Florence Nightingale ao isolar os doentes mais graves, durante a Guerra da Criméia, em 1800 (PINA et all, 2008).
Pina et all (2008), citam que embora ofereça um serviço especializado, com profissionais extremamente capacitados, a UTI é considerada um setor gerador de estresse nos pacientes, por diversos fatores, tais como: estrutura ambiental, pelas técnicas e procedimentos realizados, pela doença que contribui para isso e interfere na capacidade de adaptação e mudanças no indivíduo e na sua família.
Nas unidades de terapia intensiva, são inúmeros os tipos de pacientes e diversos os diagnósticos a serem tratados, dentre eles esta a Síndrome de Fournier, patologia a qual demanda conhecimento a habilidade por parte dos profissionais de saúde, para seu tratamento.
A gangrena de Fournier é uma infecção polimicrobiana causada por bactérias aeróbias e anaeróbias que, atuam de maneira sinérgica, levando a uma fascite necrotizante que acomete principalmente as regiões genital, perianal e perineal (HOFFMANN et al,2009).
Candelária et all, (2009) definem a fascite necrótica perineal (Síndrome de Fournier) como infecção grave dos tecidos moles, de etiologia não totalmente esclarecida, porém associada a procedimentos urológicos,
2 protológicos ou ginecológicos, além de diabetes mellito, alcoolismo, desnutrição grave e outros estados de imunodepressão.
Apesar da controvérsia na descrição da síndrome, ela é caracterizada por uma infecção polimicrobiana, com uma causa identificável em 95% dos casos, que se inicia na região genital ou perineal. Ela é caracterizada por uma endarterite obliterante, seguido de uma isquemia e trombose dos vasos subcutâneos que resultam em necrose da pele e tecido subcutâneo adjacente, mesmo antes da evidência de eritema, crepitação e formação de bolhas. (MEHL et all, 2010).
Hoffmann et all,(2009) relatam que nesta enfermidade ocorre trombose vascular subcutânea e necrose de tecidos. A isquemia local é efeito sinérgico das bactérias. A necrose dos tecidos por sua vez, favorece a entrada de bactérias a áreas previamente estéreis.
O mesmo autor também cita que a gangrena de Fournier pode ser idiopática ou estar associada a fatores predisponentes, como diabetes mellitus, alcoolismo, trauma mecânico, procedimentos cirúrgicos, pacientes imunossuprimidos, infecções do trato urinário ou perianais, entre outras.
Apesar do tratamento cirúrgico imediato a mortalidade permanece elevada, alcançando em alguns estudos 30% a 50%, aumentando para até 80% em diabéticos e idosos. (HOFFMANN et all, 2009).
Os sinais e sintomas são: dor, edema, eritema, crepitação dos tecidos e necrose das fáscias, onde em alguns casos aparece posteriormente quadro de febre e saída de secreção purulenta com odor fétido do abscesso já formado no processo inicial. (BARBOSA, 2007).
Judice et all,(2010) relatam que o quadro clínico da gangrena de Fournier é variável, o paciente exibe de dois a sete dias de febre, com hiperemia, necrose cutânea e crepitação. Celulite não responsiva a antibióticos e sintomas de choque desproporcionais às alterações cutâneas são sinais que levantam suspeitas. Também relatam que os principais patógenos isolados existenetes na patologia são Klebsiella, Proteus, Streptococcus, Staphylococcus, Peptostreptococcus, Bacteróides, Pseudomonas e Clostridium.
Optou-se por realizar este estudo devido a vivencia de um caso presenciado, onde se pôde observar a dificuldade na assistência a uma paciente portadora da Síndrome de Fournier, devido ao pouco conhecimento e a não afinidade por tratamento de feridas dos profissionais atuantes em uma Unidade de Terapia Intensiva.
4
1.1 OBJETIVOS
Discorrer sobre o que é a Síndrome de Fournier, relatando sua incidência, prevalência, métodos de tratamento.
Fazer o relato de caso de experiência no acompanhamento de uma paciente portadora da Síndrome de Fournier.
2. METODOLOGIA
A metodologia aplicada do referido trabalho será baseado em uma vivencia profissional, levantamentos bibliográficos, busca eletrônica de artigos baseados em dados scielo (Scientific Eletronic Online).
A natureza da pesquisa será de forma aplicada através dos instrumentos, meios e métodos para se chegar às aplicações práticas (SANTOS, 2007).
Ao acompanhar o caso da paciente, observou-se os cuidados realizados para o tratamento da síndrome e percebeu-se as dificuldades no atendimento. Como embasamento foi necessário realizar uma pesquisa teórica que se deu de forma qualitativo-descritiva, onde para Minayo (2003) pesquisa qualitativa é o pensamento a ser seguido e trata-se do conjunto de técnicas adotados para construir uma realidade através de crenças, valores e significados.
E de acordo com Gil (1991) a pesquisa descritiva, como o próprio nome diz, descreve as características de determinada população ou fenômeno ou o estabelecimento de relações entre variáveis, envolvendo o uso de técnicas padronizadas de coleta de dados: questionário e observação sistemática, fazendo um levantamento do assunto abordado.
Para o desenvolvimento deste relato os dados primários, feito através da vivencia profissional num determinado hospital, e os dados secundários relacionado à teoria, fundamentado em autores renomados, através da pesquisa bibliográfica.
De acordo com Gil (2007, p. 64) a “pesquisa bibliográfica é desenvolvida a partir de material já elaborado, constituído principalmente de livros e artigos científicos.
6 Para Santos (2007, p. 126) “é um tipo de pesquisa obrigatório a todo e qualquer modelo de trabalho científico”. É um estudo organizado sistematicamente com base em materiais publicados. São exigidas a busca de informações bibliográficas e a seleção de documentos que se relacionam com os objetivos da pesquisa.
Ainda de acordo com Santos (2007, p. 139), a Fundamentação teórica também conhecida como referencial teórico, revisão da literatura ou ainda pressupostos teórico, a fundamentação teórica é a parte do planejamento/projeto que apresenta o desenvolvimento de um texto sobre o tema, com base nos principais autores consultados, no qual o aluno não tentará esgotar o assunto, pois é um estudo ainda prévio da pesquisa.
Para realização deste trabalho, foi realizado um relato de uma experiência vivenciada em um hospital da cidade de Curitiba.
3.0 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA 3.1 DEFINIÇÃO
A Sindrome de Fournier é uma fascite necrotizante rapidamente progressiva, que acomete a genitália e a região perineal. Mesmo com os avanços na terapêutica, a morbidade e a mortalidade desta afecção permanecem elevadas (BATISTA et all 2009).
Hoffmann et all (2009), relatam que nesta enfermidade ocorre endarterite obliterante causando trombose vascular subcutânea e necrose de tecidos. A necrose dos tecidos por sua vez, favorece a entrada de bactérias a áreas previamente estéreis. A gangrena de Fournier pode ser idiopática ou estar associada a fatores predisponentes, como diabetes mellitus, alcoolismo, trauma mecânico, procedimentos cirúrgicos, pacientes imunossuprimidos, infecções do trato urinário ou perianais, entre outras.
A Síndrome de Fournier foi classificada em primária, quando uma causa
não era reconhecida, e secundária quando fatores causadores são identificados. A doença não é exclusiva de homens, pois já existem casos descritos de necrose vulvar (MEHL et all 2010).
A síndrome de Fournier, também conhecida como fascíte necrosante, síndrome de Mellené ou gangrena de Fournier, é caracterizada por uma infecção aguda dos tecidos moles do períneo, com celulite necrotizante secundária a germes anaeróbicos ou bacilos gram-negativos, ou ambos. A infecção pode desenvolver-se sob pele aparentemente normal, dissecando o tecido com necrose. (OLIVEIRA et all 2012).
8
3.2 QUADRO CLÍNICO
Judice et all, (2010) relatam que o quadro clínico da gangrena de Fournier é variável, o paciente exibe de dois a sete dias de febre, com hiperemia, necrose cutânea e crepitação. Celulite não responsiva a antibióticos e sintomas de choque desproporcionais às alterações cutâneas são sinais que levantam suspeitas. Também relatam que os principais patógenos isolados existentes na patologia são Klebsiella, Proteus, Streptococcus, Staphylococcus, Peptostreptococcus, Bacteróides, Pseudomonas e Clostridium.
Geralmente esta síndrome causa perda de grande área de tecido, podendo espalhar-se para outras áreas além do períneo, como abdome, membros inferiores, dorso, tórax e retroperitônio (MAURO et all, 2011).
3.3 SINTOMAS
Os sinais e sintomas desta síndrome são: dor, edema, eritema, crepitação dos tecidos e necrose das fáscias, onde em alguns casos aparece posteriormente quadro de febre e drenagem de secreção purulenta com odor fétido do abscesso já formado no processo inicial (BARBOSA, 2007).
3.4 CAUSAS
As causas desta patologia são várias como, procedimentos cirúrgicos, agressivos nas regiões genitais, perianal e perineal dos indivíduos, também existem causas raras, como introdução de próteses penianas. As principais causas ocorrem devido a doenças associadas, como diabetes mélito que pode chegar até 60% dos casos. Além disso, idade avançada, hospitalização prolongada, carcinoma e alcoolismo são mencionados, além de corticoterapia,
desnutrição, radioterapia, quimioterapia, imunossupressão, defeitos sensoriais, falência renal, hemodiálise, vasculite, cirrose, lúpus e SIDA (CANDELARIA et all, 2009).
3.5 DIAGNOSTICO
Mehl et all, (2010) relatam que o diagnóstico desta patologia baseia-se em sinais clínicos e no exame físico. Testes laboratoriais são inespecíficos demonstrando na maioria dos casos anemia, leucocitose, trombocitopenia hiperglicemia, hiponatremia, hipocalemia, azotemia e hipoalbuminemia.
O mesmo autor relata também que o tempo médio do diagnóstico é de seis dias com os métodos convencionais e de 21 horas com a simples identificação de fascíte necrotizante em exemplares de biópsia por congelação.
A prevenção da síndrome de Fournier é feita pelo controle das doenças de base do paciente e pelo tratamento precoce das infecções e traumas do períneo e do sistema geniturinário (MAURO et all, 2011).
3.6 TRATAMENTO
O tratamento baseia-se, principalmente, no manejo cirúrgico, variando desde a simples drenagem até desbridamento radical com ou sem derivação fecal ou urinária,seguido ou não de rotação de retalhos, uso de antibióticos de largo espectro e medidas de suporte. Existem também medidas adjuvantes como a câmara hiperbárica para prevenir a extensão da necrose, reduzir sinais sistêmicos da infecção e melhorar a sobrevida do tecido isquêmico (MEHL, et al, 2010).
10 Mauro, et all (2011), relata que o tratamento da doença consiste na retirada de tecidos desvitalizados, onde os antibióticos não penetram. A antibioticoterapia deve ser de amplo espectro, pois vários são os germes responsáveis, em escala decrescente de incidência: Escherichia coli, Pseudomonas pyocyaneus, Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Bacteroides spp., Proteus spp., Clostridium spp., Klebsiella pneumoniae, entre outros.
Em pacientes com quadro séptico, cuidados intensivos como manutenção dos sinais vitais e oxigenação dos tecidos usando suporte de ventilação mecânica, se necessário, é de fundamental importância.
O tratamento baseia-se na estabilização clínica do paciente, no desbridamento cirúrgico com drenagem da área comprometida e administração de antibióticos de largo espectro, sendo uma cefalosporina de 3º geração ou penicilina, um aminoglicosídeo ou metronidazol para anaeróbios. O curativo do local é essencial após o desbridamento para remoção de secreção purulenta, de tecido de fibrina e auxilia no processo de cicatrização (BARBOSA, 2007).
4.0 RELATO DO CASO
O relato de experiência foi vivenciado em um hospital privado da cidade de Curitiba, Paraná. O caso foi presenciado pela enfermeira assistencial de uma Unidade de Terapia Intensiva. A enfermeira assistencial tem como função a assistência direta ao paciente, prestando cuidados de maior complexidade ao mesmo. A unidade onde a paciente encontrava-se é composta por 09 leitos, onde 04 são de isolamento. A unidade atende a pacientes com diagnósticos crônicos, que permanecem por tempo prolongado de internamento e principalmente pacientes que são colonizados por bactérias multirresistentes.
Paciente M.G.S, 73 anos, sexo feminino, caucasiana,viúva, residente da cidade de Curitiba PR, dá entrada na unidade no dia 01/08/2011 as 18:00 horas no pós operatório imediato de desbridamento cirúrgico em região perianal, com história pregressa de pós operatório tardio de hemorróidectomia com evolução para síndrome de Fournier. Internada há 01 dia em um determinado CMUM onde relatava algia perianal e dispnéia. É encaminhada para o hospital onde foi avaliada e encaminhada para o centro cirúrgico, para realização do desbridamento.
Dá entrada na unidade proveniente do centro cirúrgico, entubada em ventilação mecânica, sob efeito sedativo, com acesso venoso periférico em veia jugular externa esquerda, acesso venoso central em veia subclavia direita, com infusão de dopamina e soroterapia. Com monitorização da pressão invasiva. Sonda nasogástrica aberta em frasco coletor sem debito. Curativo perianal, com dreno de penrose com drenagem de secreção purosanguinolenta de odor fétido. Lesão em região glútea com presença de tecido necrótico.
12 Eram realizados cuidados de enfermagem diários a paciente e dentre eles a troca do curativo da lesão localizada nas regiões perianal, anal e sacral, três vezes por dia, nos períodos da manhã, tarde e noite devido á grande drenagem de secreção purulenta com odor fétido.
Pode-se observar uma dificuldade muito grande no tratamento da lesão devido á falta de conhecimento e a pouca afinidade por parte dos profissionais de enfermagem em relação ao tratamento de feridas.
Na instituição onde ocorreu o caso, existe uma comissão de curativos formada por enfermeiras e um médico, atuantes no hospital. Os mesmos é que avaliavam a lesão semanalmente e definiam o tratamento a ser implantado. Os curativos eram realizados com materiais padronizados segundo livro de protocolo implantado pela comissão de curativos.
As enfermeiras da comissão de curativos prestavam orientações aos colaboradores da enfermagem sobre a maneira que deveriam ser realizados os curativos e quais os materiais a serem utilizados, segundo protocolo da instituição. Devido ao grau de complexidade da lesão, foi definido que somente os enfermeiros é que poderiam realizar os curativos, para maior controle e avaliação do progresso do tratamento.
O quadro clinico da paciente, era instável onde foi necessário o inicio de infusão de drogas vasoativas como noradrenalina, dobutamina entre outras. A mesma não conseguia fazer o desmame da ventilação mecânica, agravando ainda mais o caso, onde a sua mobilidade ficava cada vez mais difícil.
Semanas se passarem e a paciente permanecendo na ventilação mecânica foi submetida á traqueostomia, apresentando grande quantidade de secreção purulenta em vias aéreas. Através da coleta de culturas da paciente
foi diagnosticada, a presença de várias bactérias multirresistentes, como MRSA, Klebsiela, Acinetobacter, sendo necessária a utilização de antibióticos de maior espectro no tratamento.
O período de internamento foi prolongando-se e as condições da paciente piorando cada vez mais. Encontrava-se muito edemaciada, com drenagem de exsudato, não tolerando mudança de decúbito, dificultando o tratamento da lesão.
A região sacra, perianal e anal encontrava-se com grande quantidade de esfacelos, com presença de tecido necrótico, com drenagem em grande quantidade de secreção purulenta de odor fétido. Segundo orientação da comissão de curativos e conforme a padronização dos materiais da instituição os curativos eram realizados com água destilada para lavagem da cavidade com auxilio de gaze estéril, era aplicado iruxol para desbridamento do tecido necrótico, hidrogel para retirada de esfacelos e ácido graxos essenciais (AGE), nos locais com presença de tecido de granulação. Para oclusão da área era utilizado gaze estéril e chumaço.
Segundo o protocolo de curativos especiais 2011, elaborado pela comissão de curativos da instituição os produtos utilizados no tratamento da ferida desenvolvem as seguintes funções. Hidrogel promove a remoção de crostas ou tecidos desvitalizados de feridas abertas através do desbridamento autolítico. Ácido graxo essencial (AGE) promove a quimiotaxia e angiogênese, também mantém o meio úmido e acelera o processo de granulação tecidual. Iruxol promove o desbridamento autolítico de tecidos necróticos.
Como característico da síndrome de fournier surgiram túneis profundos na região sacral o qual ocasionada acúmulo de secreção purulenta. Havia
14 exposição óssea do cóquis. Devido à grande drenagem de secreção purulenta de odor fétido, foi utilizada uma placa de carvão ativado e prata o qual absorve a secreção e minimiza o odor fétido da lesão.
O curativo de carvão ativado tem como função a absorção de exsudato e filtra o odor fétido, a prata exerce função bactericida.
Os curativos continuavam a serem realizados diariamente, sendo realizada lavagem e desbridamento mecânico da necrose e esfacelos, a quantidade de secreção purulenta diminuía gradativamente.
Após dois meses de internamento a paciente foi encaminhada para o centro cirúrgico para novo desbridamento cirúrgico onde foi realizada colostomia para desvio do trânsito intestinal, minimizando a contaminação pelas fezes.
Retorna para a UTI onde houve a continuidade aos cuidados diários, curativo realizado três vezes por dia.
Após meses de tratamento sendo realizado o curativo diariamente com material adequado juntamente com o tratamento medicamentoso, observou-se uma melhora significativa da lesão, onde a mesma encontrava-se com pequena quantidade de esfacelos, tecido necrótico em pequenos pontos, a maior extensão da lesão apresentando tecido de granulação, dois dos três túneis fecharam e a lesão drenava pequena quantidade de secreção purulenta.
Após quatro meses e internamento com tratamento especifico a Sindrome de Fournier a paciente permanecendo traqueostomizada em ventilação mecânica, não apresentando melhora com tratamento clinico apresenta parada cardio respiratória e vai a óbito em 24/12/2011.
5.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS
A síndrome de Fournier é uma doença não muito conhecida que acomete tecidos moles da região da genitália dos indivíduos. Ocorre principalmente em homens, mas já existem casos relatados com mulheres como o caso acima citado.
É uma doença que causa necrose de tecidos acometidos por bactérias aeróbias e anaeróbias que invadem tecidos previamente estéreis.
A patologia exige tratamento adequado e específico necessitando muitas vezes de cuidados intensivos como antibioticoterapia e realização de curativos adequados. Ocorre por meio de trauma do local através de um ato cirúrgico ou por co-morbidades que predispõe para o desenvolvimento da síndrome.
Para o tratamento desta síndrome, é necessário conhecimento por parte dos profissionais que prestam cuidados diretos ao paciente.
A falta de conhecimento dos profissionais de saúde é fator agravante no tratamento de patologias mais complexas como a síndrome de fournier.
No acompanhamento do caso da paciente portadora da Síndrome de Fournier, foi observada a dificuldade na percepção da evolução de melhora da lesão da paciente devido a não realização correta dos curativos, por falta de conhecimento sobre a síndrome, falta de habilidade e conhecimento nos cuidados a serem realizados na realização dos curativos.
A comissão de curativos atuante na instituição, observando, a dificuldade da equipe no tratamento a lesão da paciente, passou a atuar ativamente avaliando diariamente a lesão acompanhando a realização dos
16 curativos. Desta forma percebeu-se uma melhora gradativa da lesão, onde pode se observar a ação de cada produto utilizado no tratamento.
A equipe aperfeiçoou o conhecimento a respeito da síndrome e passou a conduzir melhor o tratamento.
Ao termino deste trabalho, conclui-se que é de fundamental importância o conhecimento por parte dos profissionais de saúde para que cada vez mais os profissionais prestem cuidados de melhor qualidade.
6.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS
ARTHUR LEOPOLDO HOFFMANN, LUIZ FERNANDO IGLESIAS, WALTER WENDHAUSEN ROTHBARTH, SÍNDROME DE FOURNIER: RELATO DE
CASO. Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 – 2009
BARBOSA, Maria José; GAMA, Robson Miranda da; CARVALHO, Regina Siqueira Haddad. SÍNDROME DE FOURNIER: CURATIVO USUAL X
CURATIVO COM MEL ASSOCIADOS AO TRATAMENTO
MEDICAMENTOSO. SÃO PAULO, SP, 2005- 2007.
CANDELARIA PAP; KLUG WA; CAPELHUCHNIK P; FANG CB. Síndrome de
Fournier: Análise dos Fatores de Mortalidade. Rev Brás Coloproct,
2009;29(2): 197-202.
CANDELARIA, Paulo de Azeredo Passos et al . Síndrome de Fournier:
análise dos fatores de mortalidade. Rev bras. colo-proctol., Rio de Janeiro,
v. 29, n. 2, June 2009 . Available from
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0101-98802009000200006&lng=en&nrm=iso>. access on 03 Feb. 2012. http://dx.doi.org/10.1590/S0101-98802009000200006.
CESAR, Ana Maria Roux Valentini Coelho; Método do Estudo de Caso ou
Método do Caso Uma análise dos dois métodos no Ensino e Pesquisa em Administração. Universidade Presbiteriana Mackenzie, Dezembro, 2006.
Comissão de curativos, Hospital São Vicente. PROTOCOLO DE CURATIVOS
ESPECIAIS, 2011.
GIL, Antonio Carlos. Como elaborar projetos de pesquisa. São Paulo: Atlas, 1991.
JUDICE PLP et al. Gangrena de Fournier: relato de três casos. Rev Imagem (Online) 2010;32(1/2):21–2.
MAURO, Victor. Neo ; Retalho fasciocuta de regiao interna de coxa
parágrafo reconstrução escrotal e Sindrome de
Fournier. Rev. Bras. Cir. Plástico em st. , Â SÃ £ o Paulo, Â v. 26, Â n. 4, um
Dec. 2011.  Disponível em
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1983-18 51752011000400030&lng=en&nrm=iso>. acesso ona 11 July 2012. http://dx.doi.org/10.1590/S1983-51752011000400030..
MEHL, Adriano Antonio et al . Manejo da gangrena de Fournier: experiência
de um hospital universitário de Curitiba. Rev. Col. Bras. Cir., Rio de
Janeiro, v. 37, n. 6, Dec. 2010 . Available from
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0100-69912010000600010&lng=en&nrm=iso>. access on 20 Mar. 2012. http://dx.doi.org/10.1590/S0100-69912010000600010.
MINAYO, M. C. de S. (Org.) Pesquisa social: teoria, método e criatividade. 22 ed. Rio de Janeiro: Vozes, 2003.
OLIVEIRA, C.D.S de Andreia; MENDES, Ivonete; SCOTAS, Sayonara, COSTA, T.F.Mariana. USO DE ALGINATO DE CÁLCIO COM PRATA EM
LESÃO DECORRENTE DE SÍNDROME DE FOURNIER. São Paulo. 2012.
PINA, Rosãngela Zampieri; LAPCHINSK, Luciane Ferrira; PUPULIM Jussara Simone Lenzi PERCEPÇÃO DE PACIENTES SOBRE O PERÍODO DE
INTERNAÇÃO EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA. Cienc Cuid Saude
2008 Out/Dez; 7(4):503-508 .
SANTOS, Gisele do Rocio Cordeiro Mugnol. Orientações e dicas práticas
