ANEXO PARTE INTEGRANTE DO INSTRUMENTO DE
COMERCIALIZAÇÃO DE PLANOS DE SAÚDE
PRODUTO REGISTRADO NA ANS SOB Nº 481.442/18-8
NOME COMERCIAL
SUPERIOR NACIONAL III - A
SEGMENTAÇÃO ASSISTENCIAL AMBULATORIAL
COM OBSTETRÍCIA
HOSPITALAR
TIPO DE CONTRATAÇÃO
COLETIVO EMPRESARIAL
ÁREA GEOGRÁFICA
NACIONAL
ÁREA DE ATUAÇÃO DO PLANO
DE SAÚDE
NACIONAL
PADRÃO DE ACOMODAÇÃO EM
INTERNAÇÃO
INDIVIDUAL (APARTAMENTO)
FORMAÇÃO DO PREÇO
PRÉ-PAGAMENTO
SERVIÇOS
E
COBERTURAS
ADICIONAIS
NÃO CONSTAM
FATOR MODERADOR
COPARTICIPAÇÃO
LIVRE ESCOLHA
REEMBOLSO
TÍTULO I – ATRIBUTOS DO CONTRATO Seção I – Do Objeto
Art. 1. O presente contrato tem por objeto a prestação continuada de serviços, por intermédio
de rede própria ou contratada, na forma de plano privado de assistência à saúde, prevista no inciso I do art. 1º da Lei nº 9.656, VISANDO EXCLUSIVAMENTE À COBERTURA DOS
PROCEDIMENTOS ESPECÍFICOS DA SEGMENTAÇÃO ASSISTENCIAL CONTRATADA (AMBULATORIAL e HOSPITALAR COM OBSTETRÍCIA), de acordo com o rol editado pela
Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, no tratamento das doenças codificadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, 10ª Revisão - CID 10, da Organização Mundial de Saúde, aos usuários regularmente inscritos, na forma e condições deste instrumento.
Art. 2. A assistência ora pactuada visa, além da recuperação e manutenção da saúde,
também à prevenção da doença, observando-se a legislação vigente e os termos deste instrumento, em especial, as coberturas contratadas.
Seção II – Da Natureza
Art. 3. Este instrumento tem as características de contrato bilateral de adesão, gerando
10.406), estando também sujeito às disposições do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078), de forma subsidiária.
Art. 4. O presente também tem característica de contrato aleatório, assim, a prestação da
assistência objeto deste contrato pode vir ou não a acontecer (acontecimentos incertos), mas se mantêm, de qualquer forma, a obrigação de pagamento integral da contraprestação.
TÍTULO II – CONDIÇÕES DE ADMISSÃO
Art. 5. O presente plano poderá ser destinado às seguintes pessoas, consideradas usuários
titulares:
I - empregados/servidores públicos com vínculo empregatício ativo ou estatutário com a
CONTRATANTE, inclusive os temporários;
II - sócio ou administrador da CONTRATANTE;
III - demitidos e aposentados que tiveram vínculo empregatício ou estatutário com a
CONTRATANTE;
IV - agentes políticos;
V - estagiários e menores aprendizes.
Parágrafo único. No instrumento de comercialização serão definidas quais pessoas
figurarão como usuários titulares, observada a relação do caput.
Art. 6. Podem ser inscritos como usuários dependentes, com grau de parentesco ou afinidade e dependência econômica em relação ao usuário titular:
a) o cônjuge;
b) os filhos solteiros até 39 (trinta e nove) anos incompletos;
c) o enteado, o menor sob a guarda por força de decisão judicial e o menor tutelado, que
ficam equiparados aos filhos;
d) o convivente, havendo união estável, na forma da lei, sem eventual concorrência com o
cônjuge, salvo por decisão judicial; e,
e) os filhos comprovadamente inválidos.
§1º Se houver disposição específica no instrumento de comercialização, poderão ser
incluídos no contrato outros integrantes do grupo familiar, desde que tenham com o usuário titular parentesco consanguíneo até o terceiro grau, ou até o segundo grau de parentesco por afinidade.
§2º O ingresso do grupo familiar e sua permanência no plano, dependerá da participação do
usuário titular no contrato, observadas as exceções da contratação coletiva empresarial quando se tratar de demitidos e aposentados com direito ao disposto nos artigos 30 e 31 da Lei nº 9.656.
§3º Salvo disposição em contrário, os usuários dependentes devem ser inscritos no mesmo
plano de seu usuário titular.
§4º Não será permitida a inclusão de grupo familiar do titular que esteja na condição de ex-empregado da CONTRATANTE, em gozo do benefício dos arts. 30 e 31 da Lei nº
9.656, de 1998, exceto a inscrição de novo cônjuge e filhos.
I - do recém-nascido, assim considerada a criança com idade até trinta dias de vida, filho
natural ou adotivo do usuário, isento do cumprimento dos períodos de carência, contanto
que, simultaneamente:
a) a inscrição ocorra no prazo máximo de trinta dias após o nascimento ou adoção, guarda
ou tutela, observado o limite de idade da criança; e
b) o pai ou a mãe, ou seu responsável legal, não esteja cumprindo a carência máxima legal
de 180 (cento e oitenta) dias;
II - do menor de doze anos, filho adotivo, sob guarda ou tutela, ou ainda, daquele que venha
a ter a paternidade reconhecida, com aproveitamento dos períodos de carência já cumpridos pelo usuário adotante ou responsável legal, desde que a inscrição ocorra no prazo
máximo de trinta dias após o ato;
III - do cônjuge ou convivente do usuário titular, com aproveitamento dos períodos de
carência já cumpridos por ele, quando contrair matrimônio, ou houver o implemento da
condição de união estável, durante a vigência do contrato, e desde que seja inscrito no prazo de 30 (trinta) dias a contar do evento. Iguais requisitos serão observados para
as inscrições de enteados do usuário titular.
IV – dos demais dependentes elegíveis ao contrato, com aproveitamento dos períodos de
carência já cumpridos pelo respectivo titular, desde que seja inscrito no prazo de 30 (trinta) dias a contar do implemento da condição de inscrição.
V - dos novos usuários titulares observados os critérios de cumprimento dos períodos de
carência definidos neste instrumento.
§1º Caso ainda não esteja completado o prazo previsto na letra 'b' do inciso I deste artigo, o
recém-nascido aproveitará os períodos de carência cumpridos pelo pai, mãe ou responsável legal.
§2º Ultrapassados os prazos previstos na letra 'a' do inciso I, e nos incisos II, III e IV deste
artigo, os inscritos cumprirão integralmente os períodos máximos de carência dispostos neste contrato, bem como de Cobertura Parcial Temporária na hipótese de doença ou lesão preexistente.
Art. 8. A CONTRATANTE é obrigada a fornecer a relação dos usuários a serem inscritos, com todos os dados exigidos pela norma para envio de cadastro de usuários à
Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, com nomes, sem abreviações, e qualificação completa de cada um, incluindo data de nascimento, sexo, nome da mãe, endereço residencial, e, conforme o caso: CPF (maiores de dezoito anos), PIS/PASEP, Cartão Nacional de Saúde, carteira de identidade etc., cabendo sua atualização e complementação, de forma a dar cumprimento às obrigações perante o órgão regulador do setor.
§1º A CONTRATANTE também deverá informar se há previsão de os usuários contribuírem
para o custeio das coberturas objeto deste plano, e de que maneira, de forma a garantir ao usuário titular que contribuir mensalmente para seu plano, os benefícios de que tratam os arts. 30 e 31 da Lei nº 9.656.
§2º Qualquer alteração na condição de contribuinte do plano, ou não, deverá ser comunicada
Art. 9. O pedido de inclusão dos usuários constitui declaração da existência de vínculo entre
a CONTRATANTE e o usuário titular, e de relação entre este e os usuários eventualmente indicados como seus dependentes, podendo ser solicitada comprovação a qualquer tempo.
Art. 10. A CONTRATANTE se obriga a comunicar, por escrito, conforme datas limites
previstas no instrumento de comercialização, as inclusões, alterações e exclusões de usuários para os efeitos deste plano, que serão consideradas tão somente após o cadastramento no sistema da CONTRATADA.
TÍTULO III – COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS
Art. 11. A CONTRATADA assegurará aos usuários regularmente inscritos, e satisfeitas as
condições deste contrato, a cobertura de todas as especialidades reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, visando ao tratamento das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde da Organização Mundial de Saúde, 10ª Revisão, CID-10, limitada aos procedimentos listados no Rol de
Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar para a segmentação assistencial contratada, - observadas, principalmente, as diretrizes de utilização, quando houver, - realizados exclusivamente pelos recursos próprios ou contratados para o respectivo plano, ressalvados os casos de urgência e emergência
especificados neste instrumento.
§1º Caso haja indicação clínica, terá cobertura a participação de profissional médico
anestesiologista nos procedimentos previstos neste contrato. Nas localidades onde houver dificuldade de cooperação ou contratação dos profissionais, a cobertura se dará por meio de reembolso.
§2º O atendimento, dentro da segmentação e da área de abrangência estabelecida neste contrato, está assegurado independentemente do local de origem do evento,
observadas as especificações deste instrumento.
§3º É garantida a cobertura dos procedimentos listados no rol editado pela Agência Nacional
de Saúde Suplementar, não podendo ser exigida a realização do serviço em determinado prestador que esteja indisponível, sendo facultado à CONTRATADA o direcionamento do atendimento ao serviço que atenda a necessidade do usuário, desde que coberto pelo contrato.
Art. 12. Os procedimentos realizados por laser, radiofrequência, robótica, neuronavegação
ou outro sistema de navegação, escopias e técnicas minimamente invasivas somente terão cobertura assegurada quando assim especificados no rol de procedimentos editado pela ANS, de acordo com a segmentação contratada.
Parágrafo único. Todas as escopias listadas no rol de procedimentos têm igualmente
assegurada a cobertura com dispositivos ópticos ou de vídeo para captação das imagens.
Art. 13. Está garantido o fornecimento, por meio da rede própria, credenciada, contratada
ou referenciada, ou mediante reembolso, o fornecimento de bolsas de colostomia, ileostomia e urostomia, sonda vesical de demora e coletor de urina com conector, para uso hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, sem limitação de prazo, valor máximo e quantidade, observado o
Protocolo de Utilização (PROUT) definido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Seção I - Da Cobertura da Segmentação Ambulatorial
Art. 14. A Segmentação Ambulatorial compreende os atendimentos realizados em
consultório ou em ambulatório, definidos e listados no Rol de Procedimentos e Eventos
em Saúde (excluídos os procedimentos da segmentação odontológica), não incluindo internação hospitalar ou procedimentos para fins de diagnóstico ou terapia que, embora
prescindam de internação, demandem o apoio de estrutura hospitalar por período superior
a 12 (doze) horas, ou serviços como unidade de terapia intensiva e unidades similares,
observadas as seguintes exigências:
I - cobertura de consultas médicas com médicos cooperados ou contratados, em número
ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, inclusive obstétricas para pré-natal, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina - CFM;
II - cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos
ambulatoriais, incluindo procedimentos cirúrgicos ambulatoriais solicitados pelo médico assistente devidamente habilitado, mesmo quando realizados em ambiente hospitalar,
desde que não se caracterize como internação conforme preceitua o caput deste artigo; III - cobertura de consulta e sessões de psicoterapia, com nutricionista, fonoaudiólogo,
terapeuta ocupacional e psicólogo de acordo com os limites estabelecidos no rol de
procedimentos editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), conforme indicação do médico e observadas as Diretrizes de Utilização definidas pelo órgão
regulador;
IV - cobertura dos procedimentos de fisioterapia listados no Rol de Procedimentos e Eventos
em Saúde, que poderão ser realizados tanto por fisiatra como por fisioterapeuta, conforme indicação médica;
V - cobertura para os seguintes procedimentos considerados especiais: a) hemodiálise e diálise peritonial - CAPD;
b) quimioterapia oncológica ambulatorial: aquela baseada na administração de
medicamentos para tratamento do câncer, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes, conforme prescrição do médico assistente, que, independentemente da via de administração e da classe terapêutica,
necessitem ser administrados sob intervenção ou supervisão direta de profissionais de saúde dentro do estabelecimento de unidades de saúde, tais como, hospitais, clínicas,
ambulatórios;
c) radioterapia ambulatorial (procedimentos descritos no Rol de Procedimentos editados
pela ANS para a segmentação ambulatorial);
d) procedimentos de hemodinâmica ambulatoriais (prescindem de internação e de apoio de
estrutura hospitalar por período superior a doze horas);
e) hemoterapia ambulatorial; e
f) cirurgias oftalmológicas ambulatoriais.
VI - cobertura de medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar, assim como
medicamentos para o controle de efeitos adversos e adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao tratamento antineoplásico oral e/ou venoso, observada a utilização,
preferencialmente, de medicamento genérico (Lei nº 9.787) e medicamento fracionado, de acordo com as Diretrizes de Utilização editadas pela ANS.
Art. 15. A cobertura da segmentação ambulatorial não inclui (a) procedimentos que exijam
forma de anestesia diversa da anestesia local, sedação ou bloqueio; (b) quimioterapia oncológica intra-tecal ou que demande internação; e (c) embolizações.
Seção II - Da Cobertura da Segmentação Hospitalar
Art. 16. Durante a internação, clínica ou cirúrgica, a CONTRATADA garante aos usuários,
dentro dos recursos próprios ou contratados, os seguintes serviços hospitalares:
I - diárias de internação hospitalar, sem limitação de prazo, valor máximo e quantidade, em
clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina;
II - cobertura de internações hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar, vedada
a limitação de prazo, valor máximo e quantidade;
III - cobertura de despesas referentes a honorários dos médicos pertencentes à rede de
prestadores do plano, serviços gerais de enfermagem, exceto em caráter particular, e alimentação fornecida pelo estabelecimento hospitalar;
IV - cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da
doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar;
V - cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados;
VI - cobertura de despesas de alimentação e acomodação – observado o padrão contratado:
individual ou coletivo –, fornecidas exclusivamente pelo hospital, de um acompanhante para usuários menores de 18 anos, idosos a partir de sessenta anos de idade, bem como para aqueles portadores de necessidades especiais, conforme indicação do médico assistente e as condições do estabelecimento, exceto nos casos de internação em CTI, UTI, CETIN ou similares;
VII - cobertura para os seguintes procedimentos considerados especiais cuja
necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em nível de
internação hospitalar:
a) hemodiálise e diálise peritonial - CAPD; b) quimioterapia oncológica;
c) procedimentos radioterápicos previstos no Rol de Procedimentos editado pela ANS; d) hemoterapia;
e) nutrição parenteral ou enteral;
f) procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica descritos no Rol de
Procedimentos;
g) embolizações listadas no Rol de Procedimentos; h) radiologia intervencionista;
i) exames pré-anestésicos ou pré-cirúrgicos;
j) procedimentos de reeducação e reabilitação física listados no Rol de Procedimentos da
ANS.
Art. 17. Incluem-se nas coberturas deste plano:
I - os procedimentos cirúrgicos buco-maxilofaciais listados no rol de procedimentos, definido
fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar;
II - a estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos odontológicos passíveis
de realização em consultório, mas que por imprescindível imperativo clínico necessitem de internação hospitalar, incluindo a cobertura de exames complementares solicitados pelo cirurgião-dentista assistente, habilitado pelo respectivo conselho de classe, desde que restritos à finalidade de natureza odontológica, e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação ministrados durante o período de internação hospitalar; não estão cobertos, entretanto, os honorários do cirurgião-dentista e os materiais odontológicos utilizados na execução dos procedimentos odontológicos ambulatoriais;
III - os transplantes, apenas de rim e córnea, e os de medula óssea (autólogo e
alogênico), - estes, desde que satisfeitos os critérios técnicos estabelecidos nas
Diretrizes de Utilização editadas pela ANS -, incluindo as despesas com seus
procedimentos vinculados, sem prejuízo da legislação específica que normatiza os transplantes:
a) entendem-se como despesas com procedimentos vinculados, todas aquelas necessárias
à realização do transplante, incluindo, quando couber:
a.1) as despesas assistenciais com doadores vivos;
a.2) os medicamentos nacionais utilizados durante a internação;
a.3) o acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio, exceto medicamentos de manutenção;
a.4) as despesas com captação, transporte e preservação dos órgãos;
b) os usuários candidatos a transplante de órgãos provenientes de doador cadáver,
conforme legislação específica, obrigatoriamente, deverão estar inscritos em uma das Centrais de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos - CNCDOs, integrantes do Sistema Nacional de Transplantes, e sujeitar-se-ão ao critério de fila única de espera e de seleção, caso contrário, estará excluída a cobertura;
IV - as órteses, próteses e materiais especiais - OPME ligados aos atos cirúrgicos cobertos
por este contrato, cabendo ao profissional requisitante a prerrogativa de determinar as suas características (dimensões, material de fabricação e tipo), e, quando solicitado, justificar clinicamente sua indicação e oferecer pelo menos três marcas de produtos de fabricantes diferentes, quando disponíveis, entre aquelas regularizadas pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), podendo a operadora escolher a marca e a procedência dos materiais a serem cobertos, desde que atendam às características especificadas.
§1º Prótese é entendida como qualquer material permanente ou transitório que substitua
total ou parcialmente um membro, órgão ou tecido; e órtese é entendida como qualquer material permanente ou transitório que auxilie as funções de um membro, órgão ou tecido, sendo não ligados ao ato cirúrgico os materiais cuja colocação ou remoção não requeiram a realização de ato cirúrgico.
§2º A classificação dos diversos materiais utilizados pela medicina no país como
órteses ou próteses deverá seguir lista a ser disponibilizada e atualizada periodicamente no endereço eletrônico da ANS na Internet: www.ans.gov.br.
Art. 18. A cirurgia plástica reparadora, não caracterizada como preexistência não informada
I - efetuada, exclusivamente, para restauração de funções em órgãos e membros que
estejam causando problemas funcionais em virtude de eventos ocorridos na vigência
deste contrato, para o respectivo usuário, ou que não seja caracterizada como preexistência não informada na declaração de saúde, nos termos de regra específica;
II - reconstrutiva de mama que tenha sido mutilada em decorrência da utilização de técnica de tratamento de câncer.
Art. 19. Todos os procedimentos clínicos ou cirúrgicos decorrentes de transtornos mentais,
inclusive aqueles necessários ao atendimento das lesões auto-infligidas, estão cobertos.
§1º O usuário poderá dispor de atendimento/acompanhamento em hospital-dia para
transtornos mentais quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios (Diretriz
de Utilização editada pela ANS) para paciente portador de:
I - transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de substância psicoativa (CID F10
e F14);
II - esquizofrenia, transtornos esquizotípicos e transtornos delirantes (F20 a F29);
III - transtornos do humor (episódio maníaco e transtorno bipolar do humor - CID F30 e F31); IV - transtornos globais do desenvolvimento (CID F84).
§2º Fica ressalvado que a atenção prestada aos portadores de transtornos mentais priorizará o atendimento ambulatorial e em consultórios, utilizando a internação psiquiátrica apenas como último recurso terapêutico e mediante indicação do médico
assistente.
Art. 20. Ocasionalmente, havendo indisponibilidade do tipo de leito hospitalar previsto neste
contrato, é garantido ao usuário o acesso à acomodação, em nível superior, sem ônus adicional, desde que nos estabelecimentos próprios ou contratados por meio deste plano.
Art. 21. É garantida a cobertura de remoção, comprovadamente necessária, para outro
estabelecimento hospitalar, observadas as condições contratadas.
Seção III - Da Cobertura da Segmentação Hospitalar com Obstetrícia
Art. 22. A segmentação Hospitalar com Obstetrícia compreende toda a cobertura definida
na segmentação Hospitalar acrescida dos procedimentos relativos ao pré-natal e da assistência ao parto, observado o rol de procedimentos editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, e ainda, desde que a mãe, ou adotante, conforme o caso, tenha cumprido as carências específicas:
I - cobertura das despesas, incluindo paramentação, acomodação e alimentação, relativas
a um acompanhante designado pela mulher durante o pré-parto, parto, pós-parto imediato e conforme a indicação do médico;
II - cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo, durante os primeiros 30
(trinta) dias após o parto; ultrapassado esse prazo, a cobertura cessará, exceto se tiver sido incluído no plano, respeitadas as condições para sua inscrição.
TÍTULO IV – EXCLUSÕES DE COBERTURA
Art. 23. Estão excluídos da cobertura deste plano os eventos e despesas decorrentes de atendimentos, serviços ou procedimentos não previstos no Rol de Procedimentos
e Eventos em Saúde da ANS para a segmentação assistencial contratada, ou sem a observância das diretrizes de utilização, bem como:
I - atendimentos prestados antes do início da vigência contratual ou do cumprimento dos prazos de carências, ou prestados em desacordo com o estabelecido neste contrato; II - tratamento clínico ou cirúrgico experimental, isto é, aqueles que:
a) empregam medicamentos, produtos para a saúde ou técnicas não registrados/não
regularizados no país;
b) são considerados experimentais pelo Conselho Federal de Medicina - CFM ou pelo
Conselho Federal de Odontologia- CFO; ou
c) cujas indicações não constem da bula/manual registrada na Agência Nacional de
Vigilância Sanitária - ANVISA (uso off-label);
III - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos
pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, com exceção dos medicamentos antineoplásicos orais constantes do rol de procedimentos definido pela ANS, e observadas as respectivas diretrizes de utilização;
IV - fornecimento de medicamentos e produtos para a saúde importados não nacionalizados, ou seja, aqueles produzidos fora do território nacional e sem registro
vigente na Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA; ou ainda aqueles cuja eficácia e/ou efetividade tenham sido reprovadas pela Comissão de Incorporação de Tecnologias do Ministério da Saúde - CITEC;
VI - despesas com assistência odontológica de qualquer natureza, inclusive as
relacionadas com acidentes, exceto as cirurgias buco-maxilo-faciais que necessitem de ambiente hospitalar;
VII - cirurgias e tratamentos não éticos ou ilegais, assim definidos sob o aspecto médico, ou
não reconhecidos pelas autoridades competentes e órgãos reguladores;
VIII - cobertura de despesas de alimentação e acomodação para acompanhantes, excetuado
os casos expressamente previstos neste contrato;
IX - produtos de toalete e higiene pessoal, serviços telefônicos ou qualquer outra despesa
que não seja vinculada à cobertura deste contrato;
X - cirurgias para mudança de sexo;
XI - casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade
competente;
XII - procedimentos, exames e tratamentos realizados fora da área de abrangência contratada, bem como das despesas decorrentes de serviços médicos hospitalares prestados por médicos não cooperados ou entidades não credenciadas pela CONTRATADA, à exceção dos atendimentos caracterizados como de urgência e
emergência, que poderão ser reembolsados na forma e termos previstos neste instrumento;
XIII - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética; XIV - inseminação artificial, assim entendida como a técnica de reprodução assistida que
inclui a manipulação de oócitos e esperma para alcançar a fertilização, por meio de injeções de esperma intracitoplasmáticas, transferência intrafalopiana de gameta, doação de oócitos, indução da ovulação, concepção póstuma, recuperação espermática ou transferência intratubária do zigoto, entre outras técnicas;
XV - enfermagem em caráter particular em regime hospitalar ou domiciliar; XVI - cirurgias plásticas estéticas de qualquer natureza;
XVII - procedimentos clínicos e cirúrgicos com finalidade estética, inclusive órteses e
próteses para o mesmo fim;
XIX - aplicação de vacinas;
XX - exames para piscina ou ginástica, necropsias, medicina ortomolecular e mineralograma
do cabelo;
XXI - consultas e atendimentos domiciliares, mesmo em caráter de emergência ou
urgência;
XXII - remoção domiciliar;
XXIII - implantes e transplantes, exceto os de córnea e rim e os transplantes de medula
óssea, observado o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e as Diretrizes de Utilização editados pela ANS;
XXIV - tratamentos em SPA, clínicas de repouso, estâncias hidrominerais, casas sociais e
estabelecimentos para acolhimento de idosos e as internações que não necessitem de cuidados médicos em ambiente hospitalar;
XXV - investigação de paternidade, maternidade ou consanguinidade.
XXVI - procedimentos relacionados à saúde ocupacional tais como exames admissionais,
demissionais, periódicos etc.
Art. 24. Estão excluídos ainda, mesmo quando dentro da área geográfica de abrangência do plano, quaisquer serviços médicos, hospitalares, de diagnóstico e
terapias (mesmo em casos de urgência e/ou emergência) realizados em estabelecimentos
não contratados por este plano.
TÍTULO V – DURAÇÃO DO CONTRATO
Art. 25. Este contrato terá vigência inicial de 12 (doze) meses, cuja contagem se iniciará na
data definida no instrumento de comercialização, desde que até aquela oportunidade não seja feito qualquer pagamento à CONTRATADA.
Art. 26. Salvo manifestação em contrário das partes, com antecedência mínima de sessenta
dias, o presente contrato tem renovação automática, por prazo indeterminado, a partir do vencimento do prazo inicial de vigência, não sendo cobrada qualquer taxa ou outro valor a título de renovação.
TÍTULO VI – PERÍODOS DE CARÊNCIA
Art. 27. Os usuários não terão direito às coberturas contratadas antes de cumpridos os
períodos de carência.
§1º O início da contagem do período de carência dar-se-á na data de início de vigência do
presente contrato para o usuário incluído no momento da contratação, ou se posteriormente, na data de sua inclusão no plano.
§2º Quando prevista a inscrição de dependentes, os períodos de carência terão início na
data de inclusão destes no plano.
Art. 28. Os períodos máximos de carência são: I - trezentos dias para partos a termo;
II - vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência, observado o
disposto neste instrumento;
Parágrafo único. Poderá haver redução dos períodos de carência mediante acordo das
partes, bem como a definição de procedimentos específicos e seus respectivos prazos de carência que constarão do instrumento de comercialização.
Art. 29. Na hipótese de haver mais de 29 (vinte e nove) participantes no plano, não será
exigido o cumprimento de períodos de carências, desde que o usuário seja inscrito em
até trinta dias da celebração do contrato ou de sua vinculação à pessoa jurídica contratante, observado o disposto neste instrumento.
Parágrafo único. Eventual ampliação do prazo mencionado no caput constará do
instrumento de comercialização.
Art. 30. A CONTRATANTE recebe neste ato arquivo com a lista de procedimentos
constantes do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (bem como as Diretrizes de Utilização, as Diretrizes Clínicas e Protocolos de Utilização), onde consta a indicação dos procedimentos que
correspondem à cobertura do plano contratado, ressalvadas as exclusões deste instrumento, sendo certo que qualquer inclusão de novos procedimentos na cobertura poderá implicar cumprimento de período de 180 (cento e oitenta) dias de carência, observado o disposto no artigo anterior, além de composição financeira.
TÍTULO VII – DOENÇAS E LESÕES PRÉ-EXISTENTES
Art. 31. Para efeito deste contrato, são consideradas Doenças ou Lesões Preexistentes
aquelas que o usuário ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde.
Art. 32. É condição prévia para inclusão do usuário que este informe, por meio de declaração
de saúde (conforme normativo da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS), o conhecimento de todas as doenças ou lesões preexistentes à época da adesão ao presente contrato, sob pena de caracterização de fraude, ficando sujeito à exclusão do plano.
Parágrafo único. O usuário tem o direito de preencher a Declaração de Saúde mediante
entrevista qualificada orientada por um médico pertencente à lista de profissionais da rede de prestadores da CONTRATADA, sem qualquer ônus. Se optar por um profissional de sua livre escolha, assumirá o custo desta opção.
Art. 33. Ficará a critério da CONTRATADA a realização de exame prévio de admissão nos
usuários, posteriormente ou não à entrega da Declaração de Saúde, a fim de averiguar lesões e doenças preexistentes, bem como solicitar, a qualquer tempo, documentação probatória das declarações.
Parágrafo único. É vedada a alegação de omissão de informação de doença ou lesão
preexistente quando for realizado qualquer tipo de exame ou perícia no usuário pela CONTRATADA, com vistas à sua admissão no plano privado de assistência à saúde.
Art. 34. Sendo constatada por perícia ou na entrevista qualificada ou através de declaração
eventos cirúrgicos, de uso de leitos de alta tecnologia e de procedimentos de alta complexidade, a CONTRATADA poderá restringir tais coberturas por meio de Cobertura Parcial Temporária.
Parágrafo único. A Cobertura Parcial Temporária - CPT é aquela que admite, por um
período ininterrupto de até 24 (vinte e quatro) meses, a partir da data da contratação ou inclusão do usuário no plano privado de assistência à saúde, a suspensão da cobertura de procedimentos de alta complexidade (relacionados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo usuário ou seu representante legal, ou constatadas por perícia.
Art. 35. É vedada à CONTRATADA a alegação de Doença ou Lesão Preexistente decorridos
24 (vinte e quatro) meses de permanência ininterrupta do usuário no plano contratado.
Art. 36. Se for identificado indício de fraude por parte do usuário, referente à omissão de
conhecimento de doença ou lesão preexistente por ocasião da adesão ao plano privado de assistência à saúde, a CONTRATADA deverá comunicar imediatamente ao usuário a alegação de omissão de informação por meio do Termo de Comunicação ao Usuário e poderá oferecer a opção de Cobertura Parcial Temporária ou requerer abertura de processo administrativo para julgamento da alegação de omissão na declaração de saúde, conforme norma da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS.
§1º O usuário será responsável pelo ressarcimento à CONTRATADA das despesas
efetuadas com a assistência prestada e que tenha relação com a doença ou lesão preexistente reconhecidamente omitida, além de ser excluído do contrato.
§2º A CONTRATANTE é solidariamente responsável pelo ressarcimento mencionado acima. §3º Não haverá negativa de cobertura assistencial, suspensão ou rescisão unilateral de
contrato, até a publicação pela ANS do encerramento do processo administrativo.
Art. 37. Na hipótese de haver mais de 29 (vinte e nove) participantes no plano, não será
exigida Cláusula de Cobertura Parcial Temporária nos casos de Doença e Lesão Preexistente, desde que o usuário seja inscrito em até trinta dias da celebração do
contrato ou de sua vinculação à pessoa jurídica contratante, observado o disposto neste instrumento.
Parágrafo único. Eventual ampliação do prazo mencionado no caput, ou ainda a dispensa
de exigência do cumprimento de Cobertura Parcial Temporária, constará do instrumento de comercialização.
TÍTULO VIII – ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA Art. 38. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de:
I - emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões
irreparáveis para o paciente, caracterizada em declaração do médico assistente; e
II - urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações
Parágrafo único. Haverá cobertura dos procedimentos necessários à preservação da vida,
órgãos e funções.
Art. 39. Quando o atendimento de emergência ou de urgência em decorrência de complicações no processo gestacional for efetuado no decorrer dos períodos de carência da segmentação hospitalar, este abrangerá a cobertura igualmente àquela fixada para a segmentação ambulatorial, limitada até as primeiras 12 (doze) horas do
atendimento, não garantindo cobertura de procedimentos exclusivos da cobertura
hospitalar, ainda que na mesma unidade prestadora de serviços e em tempo menor que 12
(doze) horas, a cobertura cessará, sendo que a responsabilidade financeira, a partir da
necessidade de internação, passará a ser do usuário, não cabendo ônus à CONTRATADA.
Art. 40. Após 24 (vinte e quatro) horas da vigência do plano para o respectivo usuário,
estará garantida a cobertura integral, dentro do Rol de Procedimentos das segmentações
ambulatorial e hospitalar com obstetrícia, para os casos de urgência decorrentes de acidente pessoal.
Art. 41. Os usuários cujos atendimentos estejam restritos em decorrência de cobertura
parcial temporária por doenças e lesões preexistentes, a cobertura do atendimento de
urgência e emergência para essa doença ou lesão será igual àquela estabelecida para a segmentação ambulatorial, excluídos os procedimentos de alta complexidade definidos no Rol divulgado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS.
Seção I – Da Remoção
Art. 42. Após a realização dos atendimentos classificados como urgência e emergência, é
garantida a cobertura de remoção para outro estabelecimento hospitalar, dentro da área de
abrangência do plano, em ambulância com os recursos necessários a garantir a
manutenção da vida, e que desses serviços necessite:
I - quando caracterizada, pelo médico assistente, a falta de recursos oferecidos pela
unidade para continuidade de atenção ao paciente para os procedimentos cobertos; ou
II - pela necessidade de internação para os usuários em cumprimento de período de carência ou Cobertura Parcial Temporária, caberá à CONTRATADA o ônus e a
responsabilidade da remoção do paciente para uma unidade do Sistema Único de Saúde que disponha dos recursos necessários a garantir a continuidade do atendimento, observadas as seguintes disposições:
a) só cessará a responsabilidade da CONTRATADA sobre o paciente quando efetuado o
registro na unidade SUS;
b) quando o paciente ou seus responsáveis optarem pela continuidade do atendimento em unidade não pertencente ao SUS, a CONTRATADA estará desobrigada da responsabilidade médica e do ônus financeiro da remoção; e
c) quando não for possível a remoção por risco de vida, o usuário e o prestador do atendimento deverão negociar entre si a responsabilidade financeira da continuidade da assistência, desobrigando-se, assim, a CONTRATADA, desse ônus.
Seção II – DA LIVRE ESCOLHA:
Art. 43. Será garantido exclusivamente aos usuários do presente produto, o reembolso de
despesas abrangidas pelo contrato, quando o mesmo utilizar os serviços de
profissionais ou instituições que não façam parte da rede contratada para o plano (médicos cooperados, serviços próprios e credenciados), de acordo com a seguinte
tabela:
PRODUTO Consultas SADT Honorários Médicos
481.442/18-8 3X 3X 3X
Parágrafo Primeiro. Para cálculo do reembolso ora instituído, deverá ser multiplicado o
múltiplo de reembolso informado na tabela acima, tomando como base o valor de reembolso descrito na “Tabela de Referência de Reembolso”.
Art. 44. A lista de eventos cobertos pela faculdade de livre escolha, excetuados os produtos
que preveem reembolso apenas para consultas, bem como o valor pecuniário ou unidade de referência do reembolso, a qual a tabela acima será aplicada, faz parte integrante da “Tabela Referência de Reembolso” registrada no Cartório de Registro de Títulos e Documentos de São Paulo – SP – Registro 3.674.633.
Art. 45. O reembolso será efetuado em até 30 (trinta) dias úteis, contados a partir da data
do recebimento da respectiva solicitação, contendo inclusive a documentação específica, conforme descrito em formulário próprio, fornecido pela CONTRATADA.
Art. 46. O valor reembolsado não será, sob nenhuma hipótese, superior ao valor
efetivamente pago pelo usuário aos procedimentos cobertos pelo plano.
Seção III - DA COPARTICIPAÇÃO:
Art. 47. Fica estabelecido o quadro de coparticipação abaixo, para o produto objeto deste
instrumento:
Eventos Coparticipação (em R$ ou %)
Consultas Eletivas R$ 25,00
Consultas em Pronto Atendimento/Pronto Socorro R$ 50,00
Exames simples (grupo 1) conforme tabelas abaixo
descritas 30% (*)
Exames complexos, (grupo 2) conforme tabelas abaixo
descritas 30% (**)
Terapias (por sessão) R$ 15,00
Tratamento Psicoterápico de Crise Isento
Tratamentos Cirúrgicos Ambulatoriais Isento
Internações Psiquiátricas 50%
Parto a termo Isento
(*) Haverá coparticipação de 30% (trinta por cento) com limitador de R$ 30,00 (trinta reais) por procedimento.
(**) Haverá coparticipação de 30% (trinta por cento) com limitador de R$ 140,00 (cento e quarenta reais) por procedimento.
Parágrafo Primeiro: A coparticipação para Internações decorrentes de transtornos psiquiátricos, somente incidirá após ultrapassados 30 (trinta) dias de internação, contínuos ou não, no transcorrer de um ano de contrato, não cumulativos.
Parágrafo Segundo: Para cálculo da cobrança dos serviços prestados, será sempre
utilizada como parâmetro a "Tabela CNU", registrada em Cartório de Registro de Títulos e Documentos de São Paulo – SP- Registro 3.674.634.
Art. 48. Para os demais produtos fica isenta a cobrança de coparticipação.
TÍTULO X – MECANISMOS DE REGULAÇÃO
Art. 49. A CONTRATADA fornecerá aos usuários o cartão individual de identificação
referente ao plano contratado, com descrição de suas características, inclusive prazo de validade e indicação do prazo de CPT, quando houver, cuja apresentação, acompanhada
de documento de identidade, legalmente reconhecido, assegurará a fruição dos direitos e vantagens deste contrato, desde que o usuário esteja regularmente inscrito,
podendo a CONTRATADA adotar, sempre que necessário, novo sistema operacional de atendimento.
Parágrafo único. Caso haja necessidade de segunda via do Cartão Individual de
Identificação este deverá ser solicitado por escrito e retirado na sede da UNIMED, mediante
pagamento do respectivo valor.
Art. 50. A CONTRATADA assegurará aos usuários inscritos a prestação dos serviços
médico-hospitalares previstos no contrato e no Rol de Procedimentos, realizados pelos
médicos cooperados da Unimed e rede dos demais prestadores próprios e contratados referente ao plano adquirido, conforme Guia de Serviços de Saúde.
§1º As consultas deverão ser realizadas no consultório do médico escolhido entre aqueles pertencentes à rede própria ou contratada do plano.
§2º Os exames complementares e os serviços auxiliares de diagnóstico são garantidos pela CONTRATADA, por meio da rede própria ou contratada constante no Guia.
§3º Desde que executados na rede de prestadores do plano e atendidas as condições
contratuais, estará garantida a cobertura dos serviços diagnósticos e tratamentos, ainda que o profissional solicitante não pertença à rede própria ou contratada da operadora.
§4º O usuário, ao utilizar-se dos serviços, deverá confirmar as informações contidas no Guia, em razão do processo dinâmico de substituição dos prestadores da rede disponibilizada ao plano contratado. As atualizações do Guia estarão disponíveis na sede
Art. 51. Para acesso a quaisquer serviços, os usuários deverão obter orientações e a respectiva autorização na Central de Atendimento, exceto nos casos de urgência e emergência.
Art. 52. Caso o usuário tenha dificuldade de acesso a alguma cobertura prevista neste plano, deverá entrar em contato com a CONTRATADA pelo seu serviço de teleatendimento, que o direcionará ao prestador que executará o procedimento. Art. 53. As internações eletivas requerem autorização prévia, e para a sua obtenção o
usuário apresentará à CONTRATADA o pedido médico com as devidas razões da
internação, com indicação do diagnóstico, o tratamento prescrito e a duração prevista para
a internação.
Parágrafo único. Caso não seja necessária a realização de perícia, a CONTRATADA emitirá uma guia de internação, com prazo previamente estabelecido, que corresponderá
à média de dias utilizados para casos idênticos, e poderá ser prorrogado mediante justificação médica a ser apresentada à OPERADORA.
Art. 54. Na internação caracterizada como urgência ou emergência, sem autorização prévia, o usuário, ou quem por ele responda, terá o prazo de 2 (dois) dias úteis contados da data da internação para providenciar a respectiva autorização da internação e procedimentos, sob pena de a CONTRATADA não se responsabilizar por quaisquer despesas.
Art. 55. O usuário estará obrigado, ao internar-se, a apresentar à administração do
hospital, juntamente com a guia de internação, o documento de identidade e o cartão de
identificação emitido pela CONTRATADA, em pleno vigor.
Art. 56. A CONTRATADA não se responsabilizará por qualquer acordo ajustado
particularmente pelos usuários com médicos, hospitais ou entidades contratadas ou não.
Tais despesas correm por conta exclusiva do usuário.
Art. 57. O pagamento das despesas não cobertas deverá ser realizado diretamente pelo usuário ao prestador do atendimento.
Art. 58. Na hipótese do usuário optar por acomodação hospitalar superior àquela contratada, deverá arcar com a diferença de preço e a complementação dos honorários médicos e hospitalares, conforme negociação direta com o médico ou hospital. Art. 59. A CONTRATADA se reserva o direito de exigir perícia médica para internações ou outros procedimentos, e, em situações de divergência, estará garantida a definição
do impasse por meio de junta constituída pelo profissional solicitante ou nomeado pelo usuário, por médico da operadora e por um terceiro, escolhido de comum acordo pelos dois profissionais nomeados, cuja remuneração ficará a cargo da CONTRATADA.
Parágrafo único. Fica garantido ao usuário o atendimento pelo profissional avaliador no
prazo de um dia útil, a partir do recebimento da solicitação para a definição dos casos de aplicação das regras de regulação ou, em prazo inferior, quando caracterizada urgência.
Art. 60. A CONTRATADA poderá alterar qualquer prestador de serviço da sua rede assistencial, observado, quando for o caso, o disposto no art. 17 da Lei nº 9.656, ou seja,
comunicação com antecedência de trinta dias ou após prévia autorização da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, para os casos de substituição ou redução da rede hospitalar, respectivamente.
Art. 61. A redução do número de prestadores da rede do plano não implica qualquer direito
de redução dos valores fixados.
TÍTULO XI – FORMAÇÃO DE PREÇO E MENSALIDADE
Art. 62. Trata-se de contrato com preço pré-estabelecido, com valores fixados com base
em cálculo atuarial.
Parágrafo único. A CONTRATADA não poderá fazer distinção quanto ao valor da
contraprestação pecuniária entre os usuários que vierem a ser incluídos no contrato e aqueles a este já vinculados, que estejam nas mesmas condições.
Art. 63. Os critérios de cobrança estão dispostos no instrumento de comercialização. Os
valores estão descritos no termo de aceitação.
Art. 64. A CONTRATANTE se obriga a pagar à CONTRATADA, por usuário inscrito, o
valor de Inscrição e as Mensalidades, conforme disposto no instrumento de comercialização.
Parágrafo único. As mensalidades, cujos valores são aferidos de acordo com a idade dos usuários dispostos conforme a faixa etária em que se enquadrem, correspondem às
contraprestações sucessivas e mensais pelo plano ora contratado, e, caso seja adotado preço único, no instrumento de comercialização constará o critério adotado para a sua determinação e a participação da CONTRATANTE, indicando-se a sua relação com o custo por faixa etária apresentado.
Art. 65. A CONTRATADA poderá adotar a forma e a modalidade de cobrança que melhor
lhe aprouver.
Art. 66. As faturas emitidas pela CONTRATADA serão baseadas na comunicação de
movimentação de pessoal enviada pela CONTRATANTE. Na falta de comunicação em tempo oportuno, de inclusões ou de exclusões de usuários, a fatura se baseará nos dados disponíveis, realizando-se os acertos nas faturas subsequentes.
Art. 67. Ocorrendo impontualidade nos pagamentos, serão cobrados juros de mora de 1% (um por cento) ao mês e correção monetária de acordo com a variação do IGP-M (Índice Geral de Preços do Mercado), ou outro índice que vier a substituí-lo, calculada
proporcionalmente ao tempo de atraso, além de multa de 2% (dois por cento) incidente
sobre o valor do débito atualizado, e ainda, conforme o caso, ressarcimento por perdas e danos, honorários advocatícios e reembolso de custas judiciais, sem prejuízo de suspensão do contrato ou sua rescisão, a critério da CONTRATADA.
Art. 68. Quando a data de vencimento cair em dia que não haja expediente bancário, o
pagamento poderá ser realizado até o primeiro dia útil subsequente.
Art. 69. Se a CONTRATANTE não receber documento que a possibilite realizar o pagamento
de sua obrigação, até cinco dias antes do respectivo vencimento, deverá solicitá-lo
diretamente à CONTRATADA, para que não se sujeite às consequências da mora.
Seção I – Dos Demitidos Aposentados (arts. 30 e 31 da Lei nº 9.656)
Art. 70. Caso seja caracterizada a contribuição pelo empregado, conforme arts. 30 e 31 da Lei nº 9.656, desde que haja formalização em termo próprio, o ex-empregado (demitido ou exonerado sem justa causa; ou aposentado) permanecerá vinculado à contratação coletiva, observado o disposto neste instrumento.
Art. 71. Os demitidos sem justa causa e os aposentados mantidos no plano, nos termos dos arts. 30 e 31 da Lei nº 9.656, caso assim se obriguem, deverão pagar à CONTRATADA, por si e seus dependentes, as mensalidades fixadas para o plano coletivo,
os valores atribuídos à coparticipação (se houver) e as despesas eventuais, tais como segunda via de cartão de identificação.
§1º As mensalidades, cujos valores são aferidos de acordo com a idade dos usuários
dispostos conforme a faixa etária em que se enquadrem, correspondem às contraprestações sucessivas e mensais pelo plano ora contratado, cujo vencimento constará do termo de adesão ao benefício.
§2º A CONTRATADA poderá adotar a forma e a modalidade de cobrança que melhor lhe
aprouver.
Art. 72. Ocorrendo impontualidade nos pagamentos, serão cobrados juros de mora de 1% (um por cento) ao mês e correção monetária de acordo com a variação do IGP-M (Índice Geral de Preços do Mercado), ou outro índice que vier a substituí-lo, calculada
proporcionalmente ao tempo de atraso, além de multa de 2% (dois por cento) incidente
sobre o valor do débito atualizado, e ainda, conforme o caso, ressarcimento por perdas e danos, honorários advocatícios e reembolso de custas judiciais, sem prejuízo de suspensão do contrato ou sua rescisão, a critério da CONTRATADA.
Art. 73. Quando a data de vencimento cair em dia que não haja expediente bancário, o
pagamento poderá ser realizado até o primeiro dia útil subsequente.
Art. 74. Se o usuário não receber documento que o possibilite realizar o pagamento de sua
obrigação, até cinco dias antes do respectivo vencimento, deverá solicitá-lo diretamente
à CONTRATADA, para que não se sujeite às consequências da mora. TÍTULO XII – REAJUSTE
Art. 75. Os valores das mensalidades foram fixados com base em cálculo atuarial
levando-se em consideração os custos dos levando-serviços colocados à disposição dos usuários, a frequência prevista de utilização desses serviços, e seus limites, o prazo contratual, os
procedimentos não cobertos, os períodos de carências, valor e/ou percentual de coparticipação e a carga tributária que hoje recai sobre as cooperativas de trabalho médico, assim, quaisquer alterações desses itens ensejarão novos valores.
Art. 76. Nos termos da lei, o valor das mensalidades e inscrições será reajustado
anualmente, conforme indexador definido no instrumento de comercialização.
§1º Caso a legislação autorize o reajustamento em período inferior a doze meses, a mesma
terá aplicação imediata sobre este contrato.
§2º Independentemente da data de inclusão dos usuários, os valores de suas mensalidades
terão o primeiro reajuste integral na data de reajustamento do presente contrato, entendendo-se esta como data base única.
Art. 77. De forma complementar, além da atualização prevista acima, o cálculo atuarial
poderá ser revisto anualmente, buscando recompor o equilíbrio econômico-financeiro do contrato, se houver utilização comprovada acima da média prevista ou aumento dos custos dos insumos que compõem a assistência médica e hospitalar, acréscimo de novos métodos de elucidação diagnóstica e tratamentos, alteração do grau de risco da CONTRATANTE.
§1º Os parâmetros da revisão técnica serão definidos no instrumento de comercialização. §2º Fica estipulado entre as partes contratantes que também serão computados para o
cálculo da sinistralidade, todos os custos suportados pela CONTRATADA no período de apuração, inclusive os decorrentes de ressarcimento ao Sistema Único de Saúde (SUS), determinado por decisão proferida em processo administrativo instaurado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, conforme normas aplicáveis à espécie.
Art. 78. Em caso de não aplicação do reajuste no mês de sua incidência, por motivo de
negociação entre as partes, será emitida fatura complementar relativa ao reajustamento retroativo.
Art. 79. Os reajustes e revisões das mensalidades deste contrato serão comunicados à
Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, conforme determinado pela regulamentação em vigor.
Art. 80. Os demitidos sem justa causa e os aposentados mantidos no plano, nos termos dos
arts. 30 e 31 da Lei nº 9.656, que se obrigarem a pagar diretamente à CONTRATADA as mensalidades do plano, estarão sujeitos aos reajustes e revisões definidos para o contrato coletivo, conforme descrito neste instrumento e eventual negociação da CONTRATANTE.
Parágrafo único. No caso de a CONTRATADA disponibilizar planos exclusivos para
ex-empregados, a carteira destes planos deverá ser tratada de forma unificada para fins de apuração de reajuste, cujos percentuais serão divulgados no Portal Corporativo da operadora na Internet em até trinta dias após a sua aplicação.
Sessão Única – Agrupamento Para Diluição do Risco
Art. 81. Na hipótese de esta contratação não contar com pelo menos 30 (trinta) usuários
haja distribuição do risco inerente à operação por todos os contratos pertencentes ao grupo quando da revisão técnica.
Art. 82. A quantidade de usuários estabelecida para definir se o contrato será agregado ao
agrupamento será verificada na data de sua assinatura, e reavaliada anualmente, no mês de seu aniversário, para, conforme o caso, mantê-lo ou excluí-lo do agrupamento.
§1º Quando a contratação superar a quantidade mínima de usuários, o contrato será
desagregado do agrupamento, passando o reajuste a ser regido individualmente pelas disposições contratuais específicas.
§2º Para fins da apuração do número de usuários será considerada a soma de todos os
usuários vinculados à mesma pessoa jurídica CONTRATANTE, ainda que inscritos em planos privados de assistência à saúde diferentes, bem como, na hipótese de mais de uma CONTRATANTE integrar a contratação no mesmo instrumento jurídico, a soma de todos os inscritos por todas elas.
Art. 83. O período de cálculo do reajuste único, seja pelo índice de preços, seja pela
recomposição do equilíbrio econômico-financeiro, será comum a todos os contratos incluídos no agrupamento.
Art. 84. Os parâmetros de reajuste e revisão técnica dos contratos incluídos no agrupamento
para diluição de risco estarão definidos no instrumento de comercialização.
Art. 85. Respeitada a respectiva data base de cada contratação, o percentual de reajuste
calculado para o agrupamento de contratos será aplicado no período compreendido entre o mês de maio de um ano e o mês de abril do ano seguinte.
Art. 86. A CONTRATADA deverá divulgar até o primeiro dia útil do mês de maio de cada
ano, e manter em seu endereço eletrônico na internet, o percentual de reajuste a ser aplicado ao agrupamento de contratos, bem como identificar os contratos que receberão o reajuste, com o código informado no sistema Comunicado de Reajuste de Planos Coletivos (RPC), e seus respectivos planos, com número de registro na ANS.
Art. 87. É facultado à CONTRATADA, a título de aditamento pré consentido, alterar o período
de apuração do reajuste, bem como desmembrar o agrupamento por tipo de segmentação assistencial, observadas as normas editadas pela ANS.
TÍTULO XIII – FAIXAS ETARIAS
Art. 88. As mensalidades são estabelecidas de acordo com a faixa etária em que cada
usuário inscrito esteja enquadrado. Ocorrendo alteração na idade de qualquer usuário que importe em deslocamento para a faixa etária superior, a contraprestação pecuniária será aumentada automaticamente no mês seguinte ao do aniversário do usuário.
Art. 89. As faixas etárias para os fins deste contrato serão: 1ª - de 0 (zero) a 18 (dezoito) anos;
2ª - de 19 (dezenove) a 23 (vinte e três) anos de idade; 3ª - de 24 (vinte e quatro) a 28 (vinte e oito) anos de idade;
4ª - de 29 (vinte e nove) a 33 (trinta e três) anos de idade; 5ª - de 34 (trinta e quatro) a 38 (trinta e oito) anos de idade; 6ª - de 39 (trinta e nove) a 43 (quarenta e três) anos de idade; 7ª - de 44 (quarenta e quatro) a 48 (quarenta e oito) anos de idade; 8ª - de 49 (quarenta e nove) a 53 (cinquenta e três) anos de idade; 9ª - de 54 (cinquenta e quatro) a 58 (cinquenta e oito) anos de idade; 10ª - 59 (cinquenta e nove) anos ou mais.
Art. 90. A variação do valor da mensalidade em decorrência da mudança de faixa etária,
que não se confunde com o reajuste financeiro anual, obedecerá aos percentuais definidos no instrumento de comercialização.
§1º Os percentuais definidos para a mudança de faixa etária incidirão sobre as mensalidades
vigentes na data que ocorrer a alteração da idade do usuário (e que importe em deslocamento para a faixa etária superior), ou seja, os percentuais incidirão sobre os valores das mensalidades reajustadas e/ou revistas na forma contratual.
§2º Os percentuais de variação de faixa etária são fixados observando que o valor da última
faixa não poderá ser superior a 6 (seis) vezes o valor da primeira faixa etária, e ainda, a variação acumulada entre a 7ª (sétima) e a 10ª (décima) faixas não poderá ser superior à variação acumulada entre a 1ª (primeira) e 7ª (sétima) faixas.
§3º As variações por mudança de faixa etária não poderão apresentar percentuais negativos. Art. 91. Os usuários acima de 59 anos de idade estarão isentos do aumento decorrente de
modificação por faixa etária, porém, estarão sujeitos ao reajuste financeiro anual, e, eventualmente, à revisão técnica, na forma prevista neste contrato.
TÍTULO XIV – REGRAS PARA INSTRUMENTOS JURÍDICOS DE PLANOS COLETIVOS Art. 92 -. No caso de a CONTRATADA disponibilizar planos exclusivos para ex empregados,
o instrumento de comercialização deverá dispor se haverá a manutenção em um mesmo plano contratado para os empregados ativos e também para os empregados com vínculo inativo (aposentados, exonerados ou demitidos sem justa causa, nos termos dos arts. 30 e 31 da Lei nº 9.656), ou se a contratação será em planos separados.
§1º No caso de manutenção de planos separados para ativos e inativos, é obrigatório que a
empresa empregadora firme os contratos com uma única operadora, e no caso de encerramento ou cancelamento de uma modalidade de vínculo empregatício (ativo ou inativo), a outra também deverá ser encerrada ou cancelada.
§2º Existindo mais de uma operadora contratada, os demitidos ou exonerados sem justa
causa e os aposentados deverão permanecer vinculados à contratação da operadora em que anteriormente estavam inscritos quando da vigência da relação de emprego, bem como seu eventual grupo familiar.
Art. 93. Os usuários terão ciência dos valores distribuídos em faixa etária, ainda que a
CONTRATANTE tenha negociado preço único para os empregados ativos, cujo critério para a sua determinação constará do instrumento de comercialização, bem como as condições de seu financiamento.
Parágrafo único. As tabelas de preços por faixa etária com as devidas atualizações estarão
disponíveis a qualquer tempo para consulta dos usuários.
Seção I – Do Demitido
Art. 94. Nos termos do art. 30 da Lei nº 9.656, de 1998, ao usuário titular que contribuir para
seu plano de assistência à saúde, em decorrência de seu vínculo empregatício, no caso de rescisão ou exoneração do contrato de trabalho sem justa causa, é assegurado o direito de manter sua condição de usuário - e dos respectivos usuários dependentes então inscritos - nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o pagamento integral das mensalidades, incluindo os eventuais valores de coparticipação.
§1º A obrigação de pagamento integral da contraprestação obedecerá aos critérios de faixa
etária definidos no contrato, exceto quando prevista forma diversa no instrumento de comercialização.
§2º O período de manutenção da condição de usuário será de um terço do tempo de
contribuição, com um mínimo assegurado de seis meses e um máximo de vinte e quatro meses.
Seção II – Do Aposentado
Art. 95. Conforme disposto no art. 31 da Lei nº 9.656, ao usuário titular aposentado que
contribuir para seu plano de assistência à saúde, em decorrência de seu vínculo empregatício, há pelo menos dez anos, é assegurado o direito de manutenção como usuário - e dos respectivos usuários dependentes então inscritos - nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o pagamento integral das mensalidades, incluindo os eventuais valores de coparticipação.
§1º A obrigação de pagamento integral da contraprestação obedecerá aos critérios de faixa
etária definidos no contrato, exceto quando prevista forma diversa no instrumento de comercialização.
§2º Na hipótese de contribuição pelo então empregado por período inferior a dez anos, é
assegurado o direito de manutenção como usuário, à razão de um ano para cada ano de contribuição.
Art. 96. Ao empregado aposentado que continua trabalhando na mesma empresa, quando
do seu desligamento, é garantido o direito de manter sua condição de usuário observado o disposto no artigo 31 da Lei nº 9.656, cujo direito de permanência do vínculo ao plano coletivo será exercido pelo ex-empregado aposentado no momento em que se desligar da CONTRATANTE.
Parágrafo único. A permanência do vínculo de que trata o caput é garantida aos
dependentes do empregado aposentado que continuou trabalhando na mesma empresa e veio a falecer antes do exercício do direito previsto no artigo 31 da Lei nº 9.656.
