UNIVERSIDADE ESTÁCIO DE SÁ
MARCELO R. PEIXOTO
CICATRIZES E ADERÊNCIAS: O TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO PELA TÉCNICA DECROCHETAGEM
Rio de Janeiro 2003
MARCELO R. PEIXOTO
CICATRIZES E ADERÊNCIAS: O TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO PELA TÉCNICA DE CROCHETAGEM
Monografia apresentada em cumprimento às exigências para a obtenção do grau no Curso de Graduação em Fisioterapia na Universidade Estácio de Sá
Prof. Orientador: Tânia Santos Giani, fisioterapeuta especialista em Acupuntura e Reabilitação Psicogeriátrica
Prof. Co-Orientador: Henrique Baumgarth, Ms.
Rio de Janeiro 2003
MARCELO R. PEIXOTO
CICATRIZES E ADERÊNCIAS: O TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO PELA TÉCNICA DE CROCHETAGEM
Monografia apresentada em cumprimento às exigências para a obtenção do grau no Curso de Graduação em Fisioterapia na Universidade Estácio de Sá
Aprovado em ______/ dezembro de 2003.
BANCA EXAMINADORA
Profª. Lucí Hildenbrand
Prof. Vera Lúcia
RESUMO
O presente estudo consiste em uma revisão literária associada a observações clínicas do tratamento fisioterapêutico para as aderências cicatriciais através da Crochetagem. O principal objetivo é apresentar uma técnica pioneira no Brasil de resultados rápidos e eficientes, destacando sua importância para breve reabilitação do indivíduo. A rapidez de resultados agrega à técnica uma relevância social que é enfatizada no desenvolvimento do texto. Para apresentação da técnica são abordados assuntos como anatomia e fisiologia básica da pele, os processos cicatriciais, os tipos de cicatrizes e a importância e morfologia do tecido conjuntivo. As conseqüências físico-funcionais das aderências cicatriciais são justificadas pela inter-relação orgânica global das fáscias e tecido conjuntivo, descritas no trabalho. A técnica é descrita para suas principais indicações baseada em sua utilização prática clínica, por de fisioterapeutas que utilizam a técnica como escolha. Acaba-se por concluir que apesar dos rápidos e eficientes resultados e da sua importância social para a saúde do indivíduo, a técnica necessita de maiores estudos e observações estatísticas das respostas em cada situação de desequilíbrio corpóreo, mapeando e construindo um indicador seguro das ações a serem empreendidas.
Palavras-chave: Fisioterapia, Cicatrizes, Diafibrólise Percutânea Crochetagem.
ABSTRACT
The actual study consists in a literary rewiew associated to clinical observation of phisiotherapic treatment to critical adherences throw percutaneous diafibrolisis. The main purpose is to present a pioneer tecnique in Brazil of fast and efficient results, underlining it´s importance to fast reabilitation of the individual. The fast of results agregates, to the technique a social relevance that is emphasized at the text development. To present the tecnique subjects are exposed as skin basic fisiology and anatomy, the cicatricial process, the kind of scars. The importance and the morphology of conjuntive tissue. The phic-funcional consequences of cicatricial adherences are justified by fascias global organic inter-relation and conjunctive tissue, describe at the work. Is describe only to it´s main indications, based on it´s clinical pratical use by physiotherapists, that use the tecnique. It´s final conclusion is that althoug the fast and eficient results and its social importance to individual health, the tecnique needs more studies and statistical observation of each situation answers in each bodily imbalance situation, making the chart and building a sucure indication of the actions to be done.
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO...09
2. DESENVOLVIMENTO...11
2.1 Conceito de saúde e a importância da rápida reabilitação...11
2.2 Anatomia e fisiologia básicas da pele...11
2.3 Morfologia...13
2.4 A importância do tecido conjuntivo para o movimento...14
2.5 O processo de cicatrização...19
2.6 Técnica deCrochetagem...25
2.7 Utilização da técnica na fisioterapia...31
3. CONCLUSÕES...35
1. INTRODUÇÃO.
A Fisioterapia é relativamente nova, sendo reconhecida no final do século passado como profissão específica da área da saúde, e desta forma os seus campos de atuação estão em constante expansão. Mesmo sendo nova, está mostrando a sua importância a cada dia e está ganhando espaço através da progressão ocorrida dentro das mais diversas áreas da saúde humana, estendendo-se até à veterinária.
Este espaço vem sendo conquistado através dos bons resultados dos tratamentos fisioterapêuticos, que estão conseguindo não só acelerar a reabilitação de pacientes, como também evitar o surgimento e/ou retardar agravamento de inúmeras enfermidades. É neste contexto que surgem novas técnicas terapêuticas, que auxiliam e aceleram os tradicionais tratamentos clínicos, cirúrgicos ou farmacológicos, e entre estas técnicas encontra-se a Crochetagem.
A Crochetagem é uma técnica de tratamento fisioterapêutico ainda pouco conhecida, tanto em suas aplicabilidades quanto em seus resultados.
A proposta deste trabalho é de apresentar a aplicabilidade da técnica e demonstrar a eficácia de seus resultados para o tratamento das aderências cicatriciais e suas conseqüências físico-funcionais.
As cicatrizes, provenientes de traumatismos ou de fibrose cicatricial cirúrgica, geram progressivamente aderências entre os planos teciduais, limitando o movimento normal entre eles. A Crochetagem percutânea promove uma ação
mecânica nestas aderências causando uma liberação e permitindo que possam ocorrer novamente deslizamentos entre os planos tissulares.
As aderências cicatriciais também podem trazer conseqüências para o sistema músculo-esquelético, resultando em alterações funcionais. As amplitudes totais fisiológicas dos movimentos nas articulações, relacionadas direta e indiretamente com a região anatômica da cicatriz, podem estar prejudicadas pela aderência dos tecidos moles provenientes do processo de cicatrização.
A motivação para a realização deste trabalho justifica-se na observação da técnica durante a prática clínica dos profissionais, nas clínicas fisioterapêuticas, e no alto índice de eficiência da mesma. Outro fator relevante é a rapidez de resultados, não sendo raro observar-se à conclusão do tratamento em apenas uma sessão.
A eficiência e a rapidez de resultados recupera não só a saúde física, como também atinge a esfera social do paciente. A importância social fica logo demonstrada quando o paciente, por não sofrer as conseqüências de um tratamento longo ou de uma enfermidade que de alguma forma seja incapacitante para suas atividades de lazer e profissionais, retorna à vida corriqueira. Rapidamente recuperado da disfunção física, este paciente pode retornar às suas atividades normais sem que tenha sido afetada sua saúde social e, desta maneira, também se preserva uma possível conseqüência psicológica.
Portanto, torna-se evidente a necessidade de maiores estudos e esclarecimentos sobre uma técnica que pode constituir-se como uma importante
ferramenta de trabalho para o fisioterapeuta. Pretende-se, com este trabalho, sensibilizar e despertar o desejo de maior conhecimento e aplicabilidade da Crochetagem no campo da Fisioterapia.
2. DESENVOLVIMENTO.
2.1 Conceito de saúde e a importância da rápida reabilitação.
Saúde é o completo estado de bem-estar físico, mental e social e não somente a ausência de doença ou enfermidade (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1946). A partir deste conceito percebemos que a saúde do indivíduo é representada em três esferas. Logo um problema de caráter físico pode trazer limitações tanto mentais, como sociais, e é neste pensamento que se caracteriza a importância de um tratamento de resultados rápidos como a Crochetagem percutânea. O indivíduo que encontra-se prejudicado em sua saúde física, quando prontamente reabilitado, retornará rapidamente as atividades profissionais não sendo afetado na esfera social de sua saúde. Este breve retorno ao trabalho, faz com que o indivíduo não se afaste ou sinta-se ineficiente e incapaz em seu papel social.
2.2 Anatomia e fisiologia básicas da pele
A pele possui duas camadas: a epiderme, mais superficial, e a derme, subjacente àquela. A derme é rica em fibras colágenas e elásticas que dão à pele a capacidade de distender-se quando tracionada, voltando ao seu estado original quando a tração é interrompida. É ricamente irrigada, possuindo uma extensa rede
de capilares e nervos. Repousa na tela subcutânea, que é rica de tecido adiposo. O tecido adiposo varia de acordo com a parte do corpo, não existindo em algumas. É mais espesso no sexo feminino do que no masculino e tem como funções impedir a perda de calor, e fazer a reserva de material nutritivo (DÂNGELO e FATTINE, 1988).
Pele, o maior órgão do nosso organismo, tendo em média, no adulto, uma área total de 2m2, pesa aproximadamente 2,7 Kg, recebe 1/3 do volume de sangue circulante, é ativa, sendo suas funções vitais para a manutenção dos mecanismos de defesa contra doenças. É o revestimento do corpo, formando uma barreira protetora contra o meio externo, ao mesmo tempo em que mantém a homeostase. Secreta e excreta a água e produtos metabolizados, participa da regulação da temperatura corporal, contém terminações nervosas sensitivas, participando do feedback sensorial para equilíbrio, proteção contra ferimentos, defesa contra organismos patógenos, sendo, portanto, indispensável à vida humana. A pele representa a primeira linha de defesa do organismo e, se sua manutenção for saudável e íntegra, constituirá uma das barreiras contra as lesões (GARDNER, GRAY e O’RAHILLY, 1967; CAMPEDELLI e GAIDZINSKI, 1987; WYSOCKI e BRYANT, 1992).
Kreutz e Silva (1997) referem que, o fato de a pele “nos ser familiar e palpável, não significa que seja simples e que a conheçamos adequadamente. Tampouco, que saibamos cuidá-la ou tratá-la dessa mesma forma.” A manutenção da sua integridade é um processo complexo porque numerosos fatores influenciam a sua habilidade para prover adequadamente suas funções, a exemplo da idade, exposição à radiação ultravioleta, hidratação, medicações, nutrição, danos, entre outros. Benbow e Dealey (1996) enfatizam a necessidade do conhecimento da
estrutura e função da pele como fundamento, tanto para a prevenção, quanto para os cuidados eficazes da ferida.
2.3 Morfologia
Para estudar-se um tecido alterado, é necessário o conhecimento das estruturas sadias. O sistema tegumentar tem sido alvo de pesquisas exaustivas, no âmbito do conhecimento do corpo humano. Formado pela epiderme cuja camada de tecido epitelial reveste todo o corpo, derme e hipoderme abaixo, conecta-se aos demais tecidos fundamentais em sistemas osteomioarticulares e nervoso periférico autônomo e motor, contínuo do central. Composto por glândulas exócrinas e fâneros, possui em regiões definidas adensamentos fibrosos responsivos às ações biomecânicas (JUNQUEIRA & CARNEIRO, 2000).
Dos tecidos fundamentais, o tecido conjuntivo, em particular o propriamente dito que compõe a derme, junta-se com o tecido epitelial estratificado pavimentoso queratinizado da epiderme, sofrendo alterações biomecânicas significativas em processos cicatriciais. Várias estruturas são reorganizadas, sofrendo interferências do natural processo de resposta imune às agressões. Presença de fibroblastos, constituindo adensamentos de colágeno nas dermes papilar e reticular, levam a uma dificuldade no trânsito das enzimas que produzem a reciclagem das fibras do tecido (CAVALIERE e col, 2002). Os líquidos intersticiais não transitam adequadamente, levando à resposta inadequada da regeneração tecidual.
A continuidade da fáscia une mecanicamente o conjunto dos elementos da locomoção. Quando temos uma clara visão a respeito do tecido conjuntivo, da
continuidade da fáscia, de sua globalidade, entendemos quanto a menor anomalia do esqueleto, a menor perturbação articular, pode repercutir sobre a circulação dos fluídos (BIENFAIT, 2000).
2.4 A importância do tecido conjuntivo para o movimento.
Se imaginarmos que ao realizarmos a dissecação do corpo humano, em vez de usarmos lâmina, mergulhássemos o cadáver em alguma forma de detergente, que fosse capaz de levar todo material celular para fora e deixasse só a estrutura de tecido conjuntivo, veríamos toda continuação, desde a camada basal da pele, passando pelo tecido fibroso contornando revestindo os músculos, órgãos e ossos. Isto seria muito importante ao nos mostrar este órgão como contínuo, enfatizando sua natureza de união e modelagem, ao contrário de vê-lo simplesmente como a linha onde ocorrem as separações (MYERS, 2001).
Células do tecido conjuntivo não são boas em termos de contração, e razoáveis como condutoras, mas secretam uma incrível variedade de produtos no espaço intercelular que contribuem para nossos ossos, cartilagens, ligamentos e tendões. Em outras palavras, são células que criam o limite para todas as outras, construindo o “material” forte e flexível que nos mantém unidos, formando um meio de compartilhamento e comunicação para toda as nossas células – o que VARELA, 1987, denominou uma forma de “exo-simbiose” – nos moldando e permitindo movimentos dirigidos (MYERS, 2001).
De acordo com Gray (1995), os tecidos conjuntivos desempenham várias funções essenciais no corpo, estruturais, uma vez que muitos dos elementos
extracelulares possuem propriedades mecânicas especiais, e defensivas, função que tem um embasamento celular. Freqüentemente, também possuem importantes funções tróficas e morfogenéticas organizando e influenciando o crescimento e a diferenciação dos tecidos circunvizinhos.
As células de tecido conjuntivo introduzem uma grande variedade de substâncias estruturalmente ativas no espaço intercelular, incluindo o colágeno, a elastina, e fibras de reticulina e as proteínas interfibrilares aderentes comumente conhecidas como “substância fundamental”. Gray (1995) denomina este complexo protéico de matriz extracelular.
O termo matriz extracelular (MEC) é aplicado à soma total da substância extracelular dentro do tecido conjuntivo. Mecanicamente a MEC evoluiu para distribuir as tensões de movimento e gravidade ao mesmo tempo que mantém a forma de diferentes componentes do corpo. Também proporciona o meio físico-químico das células nelas imersar, formando uma estrutura à qual se aderem e na qual podem se mover, mantendo um apropriado meio poroso, hidratado e iônico, pelo qual os metabólitos e nutrientes podem se difundir livremente. (GRAY, 1995).
O tecido conjuntivo é muito bem denominado. Embora as paredes do tecido atuem para direcionar os fluidos e crias áreas descontinuadas, suas funções de união são muito mais importantes que as de separação. Ele une cada célula do corpo às suas vizinhas e ainda conecta a rede interna de cada célula às condições mecânicas do corpo inteiro. (MYERS, 2001).
Embora haja diferentes células dentro do tecido conjuntivo, são os fibroblastos e seus parentes próximos que produzem a maioria dos elementos fibrosos e interfibrilares, de surpreendente variedade e utilidade (MYERS, 2001).
Há três tipos básicos de fibras: colágenas, elásticas e reticulares. As reticulares são fibras muito finas, um tipo de colágeno imaturo que predomina no embrião mas é largamente substituído por colágeno no adulto. As fibras elásticas, como seu nome sugere, são empregadas em áreas como a orelha ou a pele, onde se necessita de elasticidade. O colágeno, sem dúvida a proteína mais comum no corpo, predomina na rede fascial, e é bem observável – na realidade, inevitável – em qualquer dissecação ou até mesmo em qualquer corte de carne (MYERS, 2001).
Saber que a córnea transparente do olho, os tendões fortes do pé, o tecido esponjoso do pulmão e a membrana delicada que envolve o cérebro são todos de colágeno e nos dizem alguma coisa sobre sua utilidade (MYERS, 2001).
Produzida pelos fibroblastos e mastócitos a substância fundamental forma uma contínua, mas altamente variável, “cola” para ajudar trilhões de minúsculos grupamentos de células a se manterem juntos e ainda se manterem livre para a troca de inúmeras substâncias necessárias pra viverem (MYERS, 2001).
As células de tecido conjuntivo satisfazem a dupla necessidade de flexibilidade e estabilidade em estruturas animais misturando uma pequena variedade de fibras dentro de uma matriz que varia de muito fluida para viscosa e para sólida (MYERS, 2001).
As células do tecido conjuntivo podem rearranjar a si próprias – dentro de limites, é claro – em resposta às várias exigências colocadas sobre as mesmas, por atividade individual e lesão. A tensão através de um material o deforma “estirando”, assim, as ligações entre as moléculas. Isto cria um delicado fluxo elétrico conhecido como carga pizoelétrica. Esta carga pode ser “lida” pelas células nas proximidades da carga e as células do tecido conjuntivo são capazes de responder, aumentando, reduzindo, ou mudando os elementos os intercelulares na área. Deste modo, o tecido conjuntivo responde às exigências a que o corpo é submetido. Os elementos extracelulares são alterados para satisfazer a exigência dentro dos limites impostos pela nutrição, idade e síntese de proteína (MYERS, 2001).
Deste modo, o tecido conjuntivo responde a qualquer exigência a que o corpo é submetido. Os elementos extracelulares são alterados para satisfazer as exigências dentro dos limites impostos pela nutrição, idade e síntese de proteína (MYERS, 2001).
Podemos afirmar, sem dúvida, que a elasticidade do tecido conjuntivo depende unicamente de sua maior ou menor densificação. Quanto mais um tecido perde a elasticidade, mais suporta solicitações de tensão, mais densifica-se, mais perde elasticidade, ou seja é um ciclo vicioso (BIENFAIT, 2000).
Noventa por cento de nossas dores são dores de tensão. Como sempre, o organismo defende-se contra a tensão. Uma segunda tensão rapidamente neutraliza a tensão inicial (lei das compensações). Esta segunda tensão compensa-se por uma terceira etc. Apenas a última tensão que não pode ser compensada torna-se
dolorosa. Ela pode situar-se muito longe da tensão primária. Esta fisiologia da “cadeia antálgica” foi denominada: “reflexo antálgico a priori” por Françoise Mézières. É simples entender que apenas o desaparecimento da tensão inicial levará à cura. O tratamento deverá progredir de dor em dor, de lesão em lesão, de deformidade em deformidade, na realidade de tensão em tensão, até a tensão primária, pois não existe problema isolado (BIENFAIT, 2000).
Muitos problemas dolorosos são decorrentes de tensões anormais que a fáscia suporta. Todo sistema músculo-aponeurótico, todo o sistema cápsulo ligamentar são um imenso receptor sensitivo, o da propriocepção. Como todos os receptores sensitivos, esses milhões de mecanorreceptores tornam-se dolorosos se sua ativação prolonga-se normalmente; trata-se aqui de uma tensão normal e persistente. São raramente intensas; em geral são perfeitamente suportáveis. No entanto, sua duração, sua persistência, suas recidivas freqüentes tornam-se rapidamente intoleráveis (BIENFAIT, 1999).
Temos que olhar globalmente, agir localmente e então agir globalmente, para integrar nossos recursos curativos locais na estrutura da pessoa como um todo. As células da MEC em resposta às condições locais, que por sua vez, afetam as condições globais que se reapresentam em condições locais, em um processo recorrente interminável (VARELA, 1987).
2.5 O processo de cicatrização
A reação inflamatória é um processo dinâmico que tem início em seguida a uma lesão subletal de algum tecido e termina com a cura completa do sítio lesado.
Embora às vezes considerado como uma entidade isolada, o processo inflamatório se compõe de diversas partes inter-atenuantes, cada uma delas aparentemente não relacionada com as outras (RYAN, MANJNO, 1977).
Podemos enumerar estes eventos em três fases: inflamação, proliferação, fibroblástica e maturação / remodelação como descrito pelos autores acima, os eventos se superpõem e interdependente uns dos outros (CANDIDO, 2001).
A literatura demonstra que nos primeiros dias os eventos de reparo estão direcionados para prevenção de perda subseqüente de sangue, ou seja, a hemostasia e formação de trombo que fornece matriz preliminar para processos seguintes, onde as plaquetas aderem ao colágeno no espaço perivascular (CANDIDO, 2001).
Este contato anteriormente descrito ativa as plaquetas que liberam fatores plaquetários que aceleram a migração a proliferação da principal célula do processo cicatricial, o fibroblasto (CANDIDO, 2001).
Dando continuidade a este processo, segue-se a vasodilatação o aumento da permeabilidade vascular, e a seguir os monócitos migram para dentro da ferida (MAJNO, JORIS, 1996).
O tecido de granulação que começa a ser formado por volta do quarto dia após a lesão, é composto de um leito denso de macrófagos, fibroblastos e neovasos
suportados por uma matriz fibronectina, colágeno tipo I e tipo II, além de ácido hialurônico (GUIDUGLI-NETO, 1987).
Segundo (CANDIDO, 2001) o processo cicatricial é sistêmico e dinâmico e está diretamente relacionado às condições gerais do organismo. A reparação tecidual ocorre em três fases distintas, complexas, dinâmicas e sobrepostas. A liberação de mediadores ocorre em cascata, atraindo estruturas à periferia da região traumatizada.
Fase inflamatória ou exsudativa: sua duração é de aproximadamente 48 a 72horas. Caracteriza-se pelo aparecimento dos sinais prodrômicos da inflamação: dor, calor, rubor e edema. Mediadores químicos provocam vasodilatação, aumentam a permeabilidade dos vasos e favorecem a quimiotaxia dos leucócitos - neutrófilos combatem os agentes invasores e macrófagos realizam a fagocitose (CANDIDO, 2001).
Fase proliferativa : tem a duração de 12 a 14 dias. Ocorrem neo-angiogênese, produção de colágenos pelos fibroblastos e intensa migração celular, principalmente queratinócitos, promovendo a epitelização. A cicatriz possui aspecto avermelhado (CANDIDO, 2001).
Fase de maturação OU remodelação: a terceira etapa pode durar de meses a
anos. Ocorre reorganização do colágeno, que adquire maior força tênsil e empalidece. A cicatriz assume a coloração semelhante à pele adjacente (CANDIDO, 2001).
2.5.1 Formas de cicatrização
Desde Hipócrates e Galeno que se consideram duas modalidades de cicatrização de uma ferida: imediata ou por primeira intenção, aquela que se dá pela união dos bordos da ferida, quando não há infecção nem grande perda de tecido; e mediata ou por segunda intenção, quando a cicatrização se processa tardiamente, com formação de tecido de granulação e posterior epitelização (GOSSET, 1949).
Segundo Robbins (2000) a cicatrização depende basicamente do local lesado e da extensão da lesão. Toda vez que houver tal processo, estará presente o tecido de granulação. São três, os tipos de cicatrização: por 1ª intenção, por 2ª intenção e cicatriz anormal.
Cicatriz por 1ª intenção é a ideal, é a cicatriz cirúrgica cuja perda celular é mínima, ausência de infecção e de corpo estranho, bordas bem aproximadas à lesão e cicatriz com pouca mobilidade (ROBBINS, 2000).
Evolução de uma cicatriz de 1ª intenção: 1-2h ocorre preenchimento do coágulo; 24h ocorre produção do exsudato e ação de macrófagos (fagocitose do coágulo e de células mortas); 24-48h estabelese-se a continuidade epidérmica anatômica restabelecida (ausência de contato interno-externo); 3-5 dias acontece a neoformação vascular, formação de colágeno e redução do edema; 10 dias já existe boa resistência da ferida; 15 dias processa-se a reabsorção dos vasos; 30 dias a resistência tencional mais ou menos 50% do normal; 3 meses cerca de 180% (ROBBINS, 2000).
A cicatriz por 2ª intenção é aquela mais freqüente onde ocorre quando há perda extensa de tecido e o crescimento do tecido de granulação acontece das
margens para o centro. Em relação à cicatrização de 1ª intenção, a de segunda intenção tem perda maior de tecido, remoção de maior quantidade de detritos necróticos e exsudação, formação de maior quantidade de tecido de granulação, maior cicatriz, maior perda de anexos, evolução mais lenta (já que houve maior perda de tecido) (ROBBINS, 2000).
A cicatriz anormal é grande e tumeriforme. Pode ser causada por formação deficiente de cicatriz, deiscência do ferimento e hérnias incisionais, formação excessiva de cicatriz (quelóide coberto por epitélio), contração excessiva (cicatriz de queimadura de 3ºgrau, anéis de construção). Existe um outro tipo de cicatriz anormal que não é coberta por epitélio como o quelóide (ROBBINS, 2000).
Alguns fatores podem influenciam a cicatrização. São fatores locais como tipo, dimensão e localização do ferimento, vascularização, infecção (retarda a cicatrização, mobilização, luz ultravioleta (estimula a cicatrização em menor quantidade. E fatores sistêmicos como idade, desnutrição (menor síntese de colágeno), distúrbios hematológicos, diabetes e aterosclerose, hormônios corticóides e cortisona (sintético), anti-inflamatório que dificulta a cicatrização. (ROBBINS, 2000).
A cicatrização tem efeitos benéficos quando consegue uma continuidade anatômica. Porém alguns efeitos maléficos podem advir do processo cicatricial, efeitos como: perda de parênquima funcionante, interferência mecânica direta, interferência mecânica indireto (ROBBINS, 2000).
Uma cicatriz nunca volta a ter a mesma resistência tensional que o tecido original. (ROBBINS, 2000).
Segundo Candido, 2001 as forma de cicatrização podem ser: primária, secundária ou primária tardia.
Cicatrização primária - advém da sutura por planos anatômicos. Na cicatrização primária não há perda tecidual. Podem ocorrer complicações como: isquemia peri-sutura em decorrência de técnica inadequada, presença de corpo estranho, coleção de líquidos, hematomas e infecção superficial. Esses fatores poderão evoluir à deiscência de sutura cirúrgica.
Cicatrização secundária - quando a evolução cicatricial da ferida é espontânea chama-se secundária.
Cicatrização primária tardia - às vezes, para acelerar o processo de cicatrização secundária pode-se realizar aproximação das bordas da ferida com pontos de sutura simples. Tal procedimento é denominado cicatrização primária tardia. Fisiologicamente, o mecanismo de cicatrização é o mesmo, variando na duração do processo e nos resultados estético-funcional, que são melhores na cicatrização primária.
2.5.2 Tipos de cicatrizes
A última etapa do processo cicatricial é denominada fase de maturação. Neste período o colágeno jovem será remodelado, reorganizando-se e adquirindo maior força tênsil. O tipo de cicatriz é diretamente ligado à forma de cicatrização da ferida e técnica de sutura cutânea realizada. Tipos de cicatrizes: normotrófica, atrófica, hipertrófica e brida cicatricial (CANDIDO, 2001).
Normotrófica - a cicatrização é assim denominada quando a pele adquire o aspecto de textura e consistência anterior ao trauma (CANDIDO, 2001).
Atrófica - ela é assim denominada quando sua maturação não atinge o trofismo fisiológico esperado, surgindo, geralmente, por perda de substância tecidual ou sutura cutânea inadequada (CANDIDO, 2001).
Hipertrófica - Ocorre quando o colágeno é produzido em quantidade normal, mas a sua organização é inadequada, oferecendo aspecto não harmônico. A cicatriz respeita o limite anatômico da pele (CANDIDO, 2001).
Brida cicatricial - São cicatrizes indesejadas localizadas nas regiões articulares e, por essa razão, podem provocar limitações funcionais (CANDIDO, 2001).
A cicatriz quelóidiana é decorrente da contínua produção de colágeno jovem devido à ausência de fatores inibitórios. Ela pode estar ligada a fatores raciais. Quando localizadas em áreas peri-articulares podem provocar limitação do movimento (CANDIDO, 2001).
2.6 Técnica de Crochetagem (BAUMGARTH, 2002).
2. 6.1 Definição
A Crochetagem é um método utilizado no tratamento das algias do aparelho locomotor, através da busca da remoção das aderências e dos corpúsculos irritativos inter-aponeuróticos, ou mio-aponeuróticos, com o uso de ganchos colocados e mobilizados sobre a pele.
2.6.2 Histórico
O fundador desta técnica é o fisioterapeuta sueco Kurt Ekman, que trabalhou na Inglaterra ao lado do Dr. James Cyriax, durante anos pós-segunda guerra mundial. Frustrado por causa dos limites palpatórios das técnicas convencionais, inclusive a massagem transversa profunda de Cyriax, ele colaborou progressivamente com a construção de uma série de ganchos e uma técnica de trabalho específica para os mesmos.
Sua reputação se desenvolveu depois do tratamento com sucesso de algias occipitais do nervo de Arnold, de epicondilites rebeldes e de tendinites de calcâneo, também rebeldes. Durante os anos 70, ele ensinou seu método para vários colegas, como Dr. P. Duby e Dr. J. Burnotte. Estes, perpetuaram o ensino de Ekman, dando-lhe uma abordagem menos sintomática da disfunção.
De fato, no início Ekman tinha uma abordagem direta e agressiva, ou seja, dolorosa. Esta abordagem prejudicou durante muito tempo o uso da técnica como a preferencial. Os doutores P. Duby e J. Burnotte, se inspiraram no conceito de cadeias musculares e da filosofia da osteopatia para desenvolver uma abordagem da lesão mais suave, através da denominada diafibrólise percutânea.
2.6.3 Os efeitos da diafibrólise percutânea:
Ø Ação mecânica:
o Nas aderências fibrosas que limitam o movimento entre os planos de deslizamento tissulares;
o Nos corpúsculos fibrosos (depósitos úricos ou cálcios) localizados geralmente nos lugares de estases circulatório e próximo às articulações;
o Nas cicatrizes e hematomas, que geram progressivamente aderências entre os planos de deslizamento;
o Nas proeminências ou descolamentos periósteos;
Ø Efeitos circulatórios: A observação clínica dos efeitos da diafibrólise percutânea parece demonstrar um aumento da circulação linfática. O rubor cutâneo, que segue uma sessão de crochetagem, parece sugerir uma reação histamínica.
Ø Efeito Reflexo: A rapidez dos efeitos da diafibrólise percutânea, principalmente durante a crochetagem ao nível dos trigger points sugerem a presença de um efeito reflexo.
2.6.4 Principais indicações:
§ As aderências consecutivas a um traumatismo levando a um derrame tecidual.
§ As aderências consecutivas a uma fibrose cicatricial iatrogênica cirúrgica.
§ As algias inflamatórias, ou não inflamatórias, do aparelho locomotor: miosite, epicondilites, tendinites, periartrites, pubalgia, lombalgia, torcicolo etc.
§ As nevralgias consecutivas a uma irritação mecânica dos nervos periféricos, occipitalgia do nervo de Arnold, nevralgia cervico-braquial, nevralgias intercostais, ciatalgia e outras.
§ As síndromes tróficas dos membros: algoneurodistrofia, canal do carpo.
§ Outras da traumato-ortopedia.
2.6.5 Principais contra indicações:
§ Terapeuta agressivo ou não acostumado com o método.
§ Os maus estados cutâneos: pele hipotrófica, ulcerações, dermatoses (eczema, psoríase).
§ Os maus estados circulatórios: fragilidade capilar sanguínea, reações hiperhistamínicas, varizes venosas, adenomas.
§ Paciente que estão fazendo uso de anticoagulantes.
§ Abordagem demasiadamente direta em processos inflamatórios agudos.
2.6.6 Descrição do material:
Depois de terem sido testados vários dos materiais disponíveis para a técnica, tais como: a madeira, ossos, e outros, Dr. Ekman criou uma série de ganchos de aço, de forma a melhor atender às exigências do seu método. Cada gancho apresenta uma curvatura diferente, permitindo o contato com os múltiplos acidentes anatômicos que se interpõem entre a pele e as estruturas a serem tratadas.
Cada curvatura do gancho se continua em uma espátula, que permite reduzir a pressão exercida sobre a pele. Isto permite reduzir a irritação cutânea provocada pelo instrumento. Além disso, cada espátula apresenta uma superfície externa convexa e uma superfície interna plana. Esta configuração cria entre as duas superfícies um bordo em bisel e desgastado. Esta estrutura melhora a interposição da espátula entre os planos tissulares profundos, inacessíveis pelos dedos do terapeuta, permitindo a crochetagem das fibras conjuntivas delgadas ou dos corpúsculos fibrosos, em uma manipulação eletiva.
2.6.7 Descrição do método:
O princípio do tratamento se baseia numa abordagem do tipo centrípeta, iniciando de fora para dentro dos tecidos. Na presença de uma dor em um local específico, o terapeuta inicia sua busca palpatória manual nas regiões afastadas (proximais e distais) do foco doloroso.
Esta busca palpatória segue as cadeias musculares e fáscias lesionadas que estão em relação anatômica (mecânica, circulatória e neurológica) com a lesão. Esta concepção permite evitar o aumento da dor, chamado de efeito rebote, conseqüência de um tratamento exclusivamente sintomático.
A técnica da Crochetagem comporta três fases sucessivas: palpação digital, palpação instrumental e diafibrólise.
2.6.7.1 Palpação digital
Esta primeira fase consiste em uma espécie de amassamento, realizado com a mão palpatória, permitindo delimitar grosseiramente as áreas anatômicas a serem tratadas.
2.6.7.2 Palpação instrumental
Esta segunda fase se realiza com a utilização do gancho em função do volume da estrutura anatômica a tratar. Ela permite localizar com precisão as fibras
conjuntivas aderentes e os corpúsculos fibrosos. Com o gancho em uma das mãos, posiciona-se a espátula, colocando-a ao lado do dedo indicador localizador da mão palpatória. O conjunto posiciona-se perpendicular às fibras tissulares a serem tratadas. A mão palpatória cria um efeito em onda com os tecidos moles, onde o polegar busca colocar esta onda dentro do gancho. A penetração e busca palpatória são efetuadas através de movimentos lentos ântero-posteriores. Durante esta última fase, os movimentos da mão palpatória precedem aos movimentos da mão com o gancho, o que permite reduzir a solicitação dos tecidos controlando melhor a ação do gancho.
A impressão palpatória instrumental traduz por um lado, uma resistência momentânea, seguida de um ressalto durante a passagem da espátula do gancho num corpo fibroso, e por outro lado, uma resistência seguida de uma parada brusca quando encontra uma aderência. Estas últimas impressões só podem ser percebidas quando o gancho está em movimento, pelo indicador da mão repousado no gancho. Estas sensações se opõem àquelas de fricção e de superfície lisa, encontradas nos tecidos saudáveis.
2.6.7.3 A fibrólise
A terceira fase, a fibrólise corresponde ao tempo terapêutico. Esta fase consiste, no final do movimento de palpação instrumental, em uma tração complementar da mão que possui o gancho. Este movimento induz, portanto, um cisalhamento, uma abertura, que se visualiza como um atraso breve entre o indicador da mão palpatória e a espátula do gancho.
Esta tração complementar é feita para alongar, ou romper as fibras conjuntivas que formam a aderência, ou mesmo deslocar ou a achatar o corpúsculo fibroso.
2.6.7.4 A técnica perióstea
Esta técnica é utilizada para um trabalho de deslocamento de áreas de inserções ligamentares ou tendinosas no periósteo. Ela consiste em uma raspagem superficial da estrutura anatômica, com a ajuda do gancho, associado a uma mobilização manual do tecido periósteo. Ela é utilizada para uma abordagem terapêutica articular.
2.7. Utilização da técnica na fisioterapia.
Embora esta técnica não seja de domínio exclusivo da Fisioterapia, por ser um recurso de manipulação de tecidos corpóreos, entende-se que está no âmbito dela. Por ser recente existe pouca bibliografia a respeito, sendo na maioria em francês e alemão.
No Brasil a técnica é difundida e utilizada por fisioterapeutas, tendo sido aperfeiçoada em seu instrumental pelo fisioterapeuta Prof. Mestre Henrique Baumgarth, osteopata, sendo utilizada com sucesso comprovado em sua clínica.
Assim, a proposta deste trabalho fundamenta-se no pioneirismo da técnica no Brasil, que pode ser descrita e ilustrada em um caso, como abaixo:
Segundo Baumgarth, 2003 a avaliação das aderências cicatriciais sob o ponto de vista da crochetagem, consiste na aplicação sobre a cicatriz do esquema em estrela em seis ramos de Meigne (Fig. A). Segundo o esquema em estrela de Maigne, serão avaliados os seguintes parâmetros de mobilidade do tecido: parâmetro de flexão, de extensão, de látero-flexão direita e esquerda, de rotação direita e esquerda e, e por último o parâmetro de compressão que avaliará o grau de maciez e macicez do tecido. Respeitando os parâmetros observados pela avaliação manual vai desenvolver-se a crochetagem objetivando-se recuperação da mobilidade do tecido (MAIGNE, 1996).
(Fig. A)
O método de tratamento consiste em utilizar-se o gancho para realizar a fibrólise nas áreas aderidas da cicatriz, com o objetivo de promover a liberação tecidual. A abordagem da cicatriz segundo a chochetagem pode ser dividida didaticamente em três etapas, onde a primeira compreenderá quatro trajetos de aplicação e a segunda, e a terceira, dois trajetos. (BAUMGARTH, 2003)
Na primeira etapa (Fig. B) se realizam movimentos curtos de tração em um eixo paralelo à cicatriz por todo seu trajeto longitudinal da direita para a esquerda e da esquerda para direita, este procedimento deve ser realizado bilateralmente, de modo que se completem quatro trajetos de aplicação, dois em cada lado da cicatriz.
Fig. B
Na segunda etapa (Fig. C) os movimentos serão realizados em um eixo perpendicular a cicatriz, também por todo seu trajeto longitudinal. Estas trações perpendiculares devem ser realizadas de maneira que cruzem sobre a cicatriz. Estes movimentos também serão realizados bilateralmente, de modo que de sigam dois trajetos de aplicação de uma extremidade a outra da cicatriz.
Na terceira etapa (Fig. D) os movimentos serão realizados de maneira semelhante à segunda etapa, seguindo os mesmos eixos e trajetos, a diferença será que nesta etapa os movimentos não cruzarão sobre a cicatriz, ou seja, os movimentos terão início imediatamente após o bordo mais eterno da cicatriz. Novamente os movimentos devem ser realizados bilateralmente para que se sigam dois trajetos de aplicação ao longo de toda cicatriz.
Fig. D
Se juntarmos todas as etapas, obteremos o seguinte esquema, com oito trajetos de aplicação que cobrirão toda a área da cicatriz, conforme demonstrado na figura abaixo.
3. CONCLUSÕES.
A principal observação da escolha da técnica de Crochetagem, baseia-se na importância social do tratamento. O indivíduo que encontra-se prejudicado em sua saúde física, quando prontamente reabilitado, retornará rapidamente as atividades profissionais não sendo afetado na esfera social de sua saúde. Este breve retorno ao trabalho, faz com que o indivíduo não se afaste ou sinta-se ineficiente e incapaz em seu papel social.
Os resultados práticos observados pela utilização da Crochetagem estão de acordo com as idéias dos conceitos anatômicos, funcionais e fisiológicos das citações dos autores apresentadas no trabalho. Demonstrando que uma aderência cicatricial local pode comprometer o funcionamento global do movimento corporal devido às inter-relações do tecido conjuntivo descritas no trabalho.
A técnica de Crochetagem, sendo de baixo custo e fácil deslocamento do material a ser empregado, traz resultados competitivos com as demais existentes, na Fisioterapia.
Torna-se necessário um estudo mais aprofundado e estatístico das respostas em cada situação de desequilíbrio corpóreo, mapeando e construindo um indicador seguro das ações a serem empreendidas. O trabalho, cumpre pois, seu papel de apresentação e registro de uma técnica pioneira no Brasil destacando sua importância social pela rápida reabilitação.
REFERÊNCIAS
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