FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO
POLIMORFISMO DO GENE TP53 (CÓDON 72) EM INDIVÍDUOS PORTADORES DE GLAUCOMA PRIMÁRIO DE ÂNGULO FECHADO
MARCELO JORDÃO LOPES DA SILVA
RIBEIRÃO PRETO 2011
POLIMORFISMO DO GENE TP53 (CÓDON 72) EM INDIVÍDUOS PORTADORES DE GLAUCOMA PRIMÁRIO DE ÂNGULO FECHADO
Tese apresentada à Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto de São Paulo, para obtenção do Titulo de Doutor em Ciências Médicas.
Área de Concentração: Mecanismos Fisiopatológicos no Sistema Visual e Áudio-Vestibular.
Orientadora: Profa. Dra. Maria de Lourdes Veronese Rodrigues
Ribeirão Preto 2011
TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE.
FICHA CATALOGRÁFICA
Silva, Marcelo Jordão Lopes da
Polimorfismo do gene TP53 (CÓDON 72) em indivíduos portadores de Glaucoma Primário de Ângulo Fechado. Marcelo Jordão Lopes da Silva, Ribeirão Preto, SP.
118p. ; 30 cm
Tese de Doutorado apresentada à Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto/USP. Área de concentração: Mecanismos Fisiopatológicos nos Sistemas Visual e Áudio-Vestibular.
Orientador: Rodrigues, Maria de Lourdes Veronese
1. Gene TP53; 2. Genética; 3. Glaucoma Primário de Ângulo Fechado; 4. Apoptose; 5. Universidade de São Paulo. Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto. Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e
BANCA EXAMINADORA DA TESE DE DOUTORADO EM CIÊNCIAS MÉDICAS
Presidente da Banca: Prof. Dr. ...
Prof. Dr. ...
Prof. Dr. ...
Prof. Dr. ...
Prof. Dr. ...
Curso de Pós-graduação em Ciências Médicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – Universidade de São Paulo.
Dedicatória
A minha amada esposa Iara, pelo apoio incessante e companheirismo.
As minhas amadas filhas Julia e Lara, pelo carinho e amor.
Aos meus amados pais, Nelson e Arlene, pela dedicação abnegada à minha formação.
A Professora Dra. Maria de Lourdes Veronese Rodrigues
Orientadora desta Tese, amiga e mestre, por seu apoio, incentivo e ensinamentos.
Agradecimentos
Ao Prof. Dr. Remo Susanna Junior, meu professor, por me ensinar apaixonadamente o caminho das atividades acadêmica e profissional.
Ao Prof. Dr. Jorge Alberto F. Caldeira, pelo ingresso no Hospital das Clínicas da FMUSP. e pelo exemplo profissional.
Ao Prof. Dr. Newton Kara José, que me orientou, com seus exemplos, para o caminho das atividades acadêmica e profissional.
Aos Profs. Drs. Roberto F. S. Malta, Marcelo Nicolela, Alberto Jorge Betinjane, por seus ensinamentos e amizade.
Aos colegas e funcionários do Departamento de Oftalmologia do Hospital das Clínicas do FMRP, pela amizade e apoio.
À Biomédica Dra. Neifi H. S. Dhegaide e Dra. Márcia Abelin Vargas por sua importante ajuda, em todas as fases deste Trabalho.
Ao Prof. Dr. Eduardo Antonio Donadi, por autorizar a utilização do Laboratório de Imunologia Molecular do HCFMRP-USP, sem o qual este Trabalho não seria realizado.
Ao Prof. Dr. Carlos Akira Omi, meu amigo, por seus ensinamentos e exemplo profissional.
Ao Prof. Dr. Vital Paulino Costa, meu amigo, que me orientou, com seus exemplos, para o caminho das atividades acadêmica e profissional.
Ao Prof. Dr. Jayter Silva de Paula, meu amigo, por seus ensinamentos, apoio nesta Tese e exemplo profissional.
Sumário
DEDICATÓRIA ... iv
AGRADECIMENTOS ... vi
LISTA DE QUADROS E TABELAS ... ix
LISTA DE FIGURAS ... x
LISTA DE ABREVIATURAS... xi
RESUMO... xii
ABSTRACT... xiii
1. INTRODUÇÃO...14
1.1 Revisão Bibliográfica sobre Glaucoma Primário de Ângulo Fechado...15
1.1.1 Aspectos Gerais...15
1.1.2 Histórico ...15
1.1.3 Prevalência ...17
1.1.4 Aspectos gonioscópicos...20
1.1.5 Mecanismos de fechamento angular ...21
1.1.6 Classificação...25
1.1.7 Fatores de risco ...29
1.1.7.1 Fatores ecobiométricos ...29
1.1.7.2 Fatores demográficos...30
1.1.7.3 Outros fatores de risco ...32
1.1.8 Evolução ...34
1.1.9 Tratamento...38
1.2 Genética e Glaucoma...39
1.3 Gene TP53...44
1.3.1 Aspectos gerais...44
1.3.1.1 Localização e estrutura do gene TP53...45
1.3.1.2 Proteína p53...45
1.3.2 Polimorfismo do gene TP53...46
2. OBJETIVOS ... 49 3. MÉTODO ... 51 3.1 Casuística...52 3.2 Critérios de Inclusão...52 3.3 Critérios de Exclusão...54 3.4 Controle populacional...54 3.5 Método...54
3.5.1 Coleta de sangue e extração do DNA...55
3.5.2 Amplificação do DNA e restrição enzimática ...55
3.6 Análise Estatística ...60 4. RESULTADOS ... 61 5. DISCUSSÃO... 72 6. CONCLUSÕES... 80 7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ... 82 8. ANEXOS... 97
Anexo 1 - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO ...98
Anexo 2 - Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa...99
Artigo para Publicação (portugues) ...100
Lista de quadros e tabelas
Quadro 1. Loci genéticos descritos para o glaucoma primário de ângulo aberto ...43
Tabela 1. Distribuição dos genótipos Pro/Pro, Arg/Arg e Arg/Pro nos pacientes com GPAF ...63 Tabela 2. Distribuição dos genótipos Pro/Pro, Arg/Arg e Arg/Pro nos 72
controles ...65 Tabela 3. Freqüência genotípica dos grupos com GPAF e do grupo- controle,
de acordo com o polimorfismo (PRO/PRO, ARG/ARG e ARG/PRO) do gene TP53 (códon 72) ...68 Tabela 4. Freqüência alélica dos grupos com GPAF e do grupo- controle, de
acordo com o polimorfismo do gene TP53 (códon 72) ...68 Tabela 5. Freqüência alélica dos grupos com GPAF, com história de crise e do
grupo-controle, de acordo com o polimorfismo do gene TP53 (códon 72) ...69 Tabela 6. Freqüência alélica dos grupos com GPAF, sem história de crise e
do grupo-controle, de acordo com o polimorfismo do gene TP53 (códon72) ...69 Tabela 7. Freqüência alélica dos grupos com GPAF, sem história de crise, de
acordo com o polimorfismo do gene TP53 (códon 72) ...70 Tabela 8. Freqüência alélica nos pacientes com GPAF, considerando-se o
dano do nervo óptico, de acordo com o polimorfismo do gene TP53 (códon 72) ...70 Tabela 9. Freqüência alélica dos grupos com GPAF com crise,
considerando-se o dano do nervo óptico, de acordo com o polimorfismo do gene
TP53 (códon 72) ...71
Tabela 10. Freqüência alélica dos grupos com GPAF sem crise, considerando-se o dano do nervo óptico, de acordo com o polimorfismo do gene
Lista de figuras
Figura 1. Eletroforese em gel de poliacrilamida, seguida de coloração com nitrato de prata ...62
Lista de abreviaturas
ARG arginina
CGR células ganglionares da retina
CAX comprimento axial
DNA ácido desoxirribonucléico
DPAC diâmetro ântero-posterior do cristalino
FMRP – USP Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – Universidade de São Paulo
GPAA glaucoma primário de ângulo aberto GPAF glaucoma primário de ângulo fechado
HCFMRP – USP Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo
HSPE Hospital dos Servidores Público Estadual kDa KiloDalton
MYOC gene miocilina
NO nervo óptico
OPTN gene optineurina
OR Odds Ratio
pb pares de base
PCR Polymerase Chain Reaction
PIO pressão intra-ocular
Pro prolina
RFLP Restriction Fragment Length Polymorphism SNP Single Nucleotide Polymorphism
Resumo
Os objetivos deste Estudo são: determinar as distribuições alélicas e genotípicas do polimorfismo do gene TP53 (códon 72), em pacientes brasileiros com glaucoma primário de ângulo fechado (GPAF), em comparação a controles sadios e verificar a associação alélica (Prolina e Arginina) do gene TP53 (códon 72) com GPAF, sem e com história de crise aguda por bloqueio pupilar. O diagnóstico de GPAF foi baseado na biomicroscopia, gonioscopia, tonometria, biomicroscopia de fundo do olho e perimetria visual computadorizada. O ácido desoxirribonucléico (DNA) foi amplificado, através da reação em cadeia catalisada pela polimerase. A região do éxon 4, do gene TP53, foi amplificada e digerida através da enzima de restrição BseDI. A análise estatística foi realizada pelo teste do Qui-Quadrado (א2), com
correção de Yates, ou pelo teste exato de Fisher Bicaudal, quando necessário (p < 0,05). Foram avaliados 66 pacientes com GPAF e 72 controles normais para este estudo. A média de idade dos indivíduos foi de 65,64 ± 10,33 anos; nos 47 pacientes, no grupo com GPAF, com história de crise aguda, a idade foi de 66,2 ± 8,7 anos e nos 19 pacientes com GPAF, sem história de crise aguda, foi de 63,9 ± 14,1 anos; 43 pacientes (65,1%) eram do sexo feminino; 64 pacientes (97,2%) eram brancos. Nesse estudo concluiu-se que não houve diferença significativa na freqüência genotípica para o polimorfismo (PRO/PRO, ARG/ARG e ARG/PRO) do gene TP53 (códon 72), entre grupo com GPAF e do grupo controle (p = 0,3984) e, para os alelos (PRO e ARG), houve diferença significativa entre o grupo com GPAF, com crise aguda, em comparação ao grupo com GPAF, sem crise (p = 0,0251). Os resultados indicam associação dos genótipos do polimorfismo do gene TP53 (códon 72) nos pacientes com GPAF, com história de crise aguda de glaucoma.
Palavras-chave: gene TP53, glaucoma primário de ângulo fechado, genética, apoptose.
Abstract
The objectives of this study are: to determine the allelic and genotypic polymorphism of the TP53 gene (codon 72) in Brazilian patients with GPAF and in healthy controls and verify the allelic association (Proline and Arginine) TP53 (codon 72) with primary angle closure glaucoma (PACG) with and without history of acute crisis for pupillary block. Sixty-six patients with GPAF for this study and 72 normal controls were consecutively recruited. The mean age of subjects was 65.6 ± 10.3 years; 47 patients in the GPAF with a history of acute crisis age was 66.2 ± 8.7 years and 19 patients with no history of crisis GPAF acute was 63.9 ± 14.1 years; 43 patients (65.1%) were female; 64 (97.2%) were white. The diagnosis was based on the observation of typical fundings of GPAF biomicroscopy, gonioscopy, tonometry, ophthalmoscopy and perimetry. Desoxirribonucleico acid (DNA) was amplified through the chain reaction catalyzed by polymerase. The region of exon 4 of TP53 was amplified and digested by restriction enzyme BseDI. Statistical analysis was performed by chi-square (א 2) with Yates correction or by two-tailed Fisher exact test when necessary (p <0.05). This study funded that: there was no significant difference in genotype frequency for the polymorphism (PRO / PRO, ARG / ARG and ARG / PRO) of the
TP53 gene among GPAF group and control group (p = p = 0.3984) and the alleles
(ARG and PRO) were significant differences between the groups with GPAF with acute compared with the group without GPAF crisis (p = 0.0251). The results indicate that the genotype of the TP53 polymorphism (codon 72) in patients with GPAF with a history of acute glaucoma.
1.1 Revisão Bibliográfica sobre Glaucoma Primário de Ângulo Fechado
1.1.1 Aspectos Gerais
O glaucoma primário de ângulo fechado (GPAF) é uma doença que apresenta como característica comum a aposição mecânica da malha trabecular pela periferia da íris. Por mecanismos ainda desconhecidos, esta aposição leva a goniosinéquias, resultando na obstrução do trabeculado filtrante e conseqüente aumento da pressão intra-ocular (PIO). Dessa forma, o processo de fechamento angular, com conseqüente aumento da PIO, pode ocasionar dano glaucomatoso do nervo óptico (RITCH, R. E LOWE, R., 1996b).
1.1.2 Histórico
O primeiro relato associando o aumento da PIO com o glaucoma foi descrito na literatura por AT TABARI* (século X), citado por DUKE-ELDER (1969). Esse autor descreveu um quadro clínico com processo inflamatório crônico, associado a aumento da pressão intra-ocular.
Em 1969, DUKE-ELDER (1969) relatou que, nos livros de aforismo hipocrático (460 a.C. e 397 a.C.), o termo glaucoma era utilizado para descrever a cegueira advinda da cor da pupila opaca e esverdeada. Nesta época, o glaucoma e a catarata ainda eram considerados como uma única doença.
Sams-ad-Din** (1348) citado por DUKE-ELDER (1969), descreveu um quadro clínico caracterizado por dor ocular, cefaléia hemicraniana e opacidade dos humores, seguida por dilatação pupilar e catarata. Esta condição foi definida pelo autor como “enxaqueca ocular” ou “cefaléia pupilar”.
* Duke-Elder S. Disease of the lens and vitreous; glaucoma and hypotony. In: System of Ophthalmology, London, v.XI, 1969.p.380-381.11
** Sams-ad-Din. Duke-Elder S. Disease of the lens and vitreous; glaucoma and hypotony. In: System of Ophthalmology, London, v.XI, 1969.p.380-381.
O reconhecimento do glaucoma como uma doença específica aconteceu em 1622, quando Banister*, citado em DUKE-ELDER (1969), descreveu um quadro clínico caracterizado por aumento crônico da pressão intra-ocular, ausência de percepção luminosa e pupila fixa.
Entretanto, o conceito de glaucoma como uma patologia caracterizada pelo aumento da pressão intra-ocular, somente foi aceito, na Europa, em 1818 com a publicação do livro “Traité des Maladies des Yeux”, escrito por Antoine–Pierre Demours** (1818), citado por DUKE-ELDER (1969).
Lawrence*** (1829) citado por RITCH, R. E LOWE, R. (1996b), utilizou o termo glaucoma agudo, pela primeira vez, para descrever um quadro de inflamação ocular severa.
O processo de reconhecimento do glaucoma de ângulo fechado como uma forma distinta de glaucoma aconteceu de maneira lenta e gradativa (Ritch, R. e Lowe, R., 1996b).
O conceito da obstrução fisiológica da passagem do humor aquoso pela pupila (bloqueio pupilar) foi introduzido por Curran**** (1920), citado por RITCH, R. E LOWE, R. (1996b).
Em 1923, Raeder*****, citado por RITCH, R. E LOWE, R. (1996b), diferenciou casos de glaucoma com profundidade da câmara anterior rasa dos casos com câmara anterior com profundidade normal ou aumentada.
* Banister R. Duke-Elder S. Disease of the lens and vitreous; glaucoma and hypotony. In: System of Ophthalmology, London, v.XI,1969.p.380-381.
** Demours, AP. Duke-Elder S. Disease of the lens and vitreous; glaucoma and hypotony. In: System of Ophthalmology, London, v.XI,1969.p.380-381.
*** Lawrence W. Lectures on surgery: medical and operative, lectures LXX-LXXII. Lancet 1829;1:705. **** Curran EJ. A new operation for glaucoma involving a new principle in the aetiology and treatment of chronic primary glaucoma. Arch Ophthalmol 1920;49:131,
***** Raeder J. Untersuchungen der lage und Dicke der Linse im menschlichen Augen bei physiologischen und pathologischen Zustanden nach einer neuen methode gemessen. Arch of Ophthalmol 1923;112:44.
Em 1931, Curran*, citado por RITCH, R. E LOWE, R. (1996b), relatou a eficácia da iridectomia periférica em casos de glaucoma com câmara anterior rasa, mas não nos casos com câmara anterior normal.
Foi somente em 1938 que Barkan**, citado por RITCH, R. E LOWE, R. (1996b), descreveu a abertura do seio camerular, após a realização da iridectomia periférica e introduziu o termo glaucoma de ângulo fechado.
1.1.3 Prevalência
QUIGLEY (1996) estimou que o número de pessoas afetadas por glaucoma, em todo o mundo, seria de aproximadamente 66,8 milhões. Isso se confirmou no estudo de QUIGLEY, FRIEDMAN et al. (2003) em que se constatou que a prevalência de glaucoma, em todo o mundo, era de mais de 50 milhões de pessoas. Aproximadamente um terço destes pacientes eram portadores de GPAF QUIGLEY, FRIEDMAN et al. (2003), principalmente devido às altas taxas de prevalência relatadas na população dos países asiáticos (FOSTER, BAASANHU et al., 1996; DANDONA, DANDONA et al., 2000; FOSTER, OEN et al., 2000; FOSTER E JOHNSON, 2001; FOSTER, BUHRMANN et al., 2002).
A maioria dos estudos epidemiológicos utilizou diferentes critérios para o diagnóstico do GPAF (FOSTER, BUHRMANN et al., 2002). Apesar desta falta de uniformidade nas definições utilizadas, a prevalência do glaucoma de ângulo fechado parece variar consideravelmente entre os grupos étnicos avaliados. Assim, acredita-se que a prevalência desta doença seja bem maior em esquimós e asiáticos, quando comparados com populações da Europa e dos Estados Unidos (SALMON, 1999a; FOSTER, BUHRMANN et al., 2002).
* Curran, EJ. Peripheral iridotomy in acute and chronic glaucoma: some results after 10 years duration: anatomical classification of glaucoma. Trans Ophthalmol Soc UK 1931;51:520.
As populações da África e as de origem latina apresentariam uma taxa de prevalência intermediária, quando comparados aos Asiáticos e Europeus (ALSBIRK, 1975b; QUIGLEY, 1996; SALMON, 1999b; FOSTER, 2002; WANG, WU et al., 2002).
ALSBIRK (1975b), avaliando uma população de esquimós da Groenlândia, observou uma das maiores taxas de prevalência de glaucoma de ângulo fechado em todos : 5,1% em mulheres e 1,6% em homens acima de 40 anos de idade.
Uma pesquisa, realizada em sete cidades do Japão, avaliou 8.126 indivíduos e observou a prevalência de 0,4% em mulheres e 0,2% em homens. Nesse estudo, os casos diagnosticados como glaucoma de ângulo fechado incluíam indivíduos que apresentavam elevação da PIO e seio camerular estreito, independente da presença de goniosinéquias e lesão glaucomatosa estrutural e/ou funcional (SHIOSE, KITAZAWA et al., 1991).
Na África do Sul, foram estudados 987 indivíduos com mais de 40 anos de idade: metade da amostra era originária das regiões do Sudeste da Ásia e a outra metade apresentava ascendência africana. A prevalência do glaucoma de ângulo fechado, nessa população, foi de 2,3% (23/987) e os critérios diagnósticos exigiam a presença de ângulo oclusível, associado a várias combinações de outros achados clínicos relacionados com PIO, oftalmoscopia direta e resultados de perimetria automatizada. Contudo, apenas oito dos 23 pacientes diagnosticados como casos de glaucoma de ângulo fechado apresentavam neuropatia óptica glaucomatosa (SALMON, MERMOUD et al., 1993).
Estudos epidemiológicos, realizados no Continente Asiático, vêm observando altas taxas de prevalência do GPAF (FOSTER, BAASANHU et al., 1996; DANDONA, DANDONA et al., 2000; FOSTER, OEN et al., 2000; FOSTER E JOHNSON, 2001).
Utilizando a classificação de FOSTER, OEN et al., 2000; FOSTER e JOHNSON, 2001 para fechamento angular primário, foram avaliadas duas populações, acima de 40 anos de idade do Sudeste asiático.
Na população proveniente da área rural da Mongólia, observou-se que 2% dos indivíduos apresentavam fechamento angular primário e 0,8% apresentavam GPAF (fechamento angular primário associado à neuropatia óptica glaucomatosa) (FOSTER, BAASANHU et al., 1996). Na população, proveniente da área urbana de Singapura, foram observados resultados praticamente idênticos, ou seja, 2,2% apresentavam fechamento angular primário, e 0,8% apresentavam GPAF (FOSTER, OEN et al., 2000; Foster e Johnson, 2001).
Nos países da Europa, de modo geral, a prevalência do glaucoma de ângulo fechado se encontra ao redor de 0,1%, em indivíduos acima de 40 anos (FOSTER, 2002).
No Brasil, um estudo epidemiológico avaliou um total de 1772 indivíduos, que representavam 83% da população com mais de 40 anos de idade, em dois bairros da cidade de Piraquara (PR) (SAKATA, SAKATA et al., 2007). O diagnóstico do GPAF exigia a presença de sinais de fechamento angular prévio, associado a um dos seguintes critérios: lesão estrutural tipicamente glaucomatosa avançada (razão: escavação-disco maior que 0,8 com afinamento localizado da rima neural) ou lesão estrutural tipicamente glaucomatosa, associada a defeitos de campo visual (SAKATA, SAKATA et al., 2007). A prevalência do GPAF foi de 0,65% (11 casos) e representou 16% de todos os casos de glaucoma diagnosticados nessa população (SAKATA, SAKATA et al., 2007).
1.1.4 Aspectos gonioscópicos
A avaliação gonioscópica é o exame mais importante para a detecção dos olhos com ângulos oclusíveis (WILENSKY, RITCH et al., 1996). A gonioscopia de indentação é praticamente indispensável na diferenciação do fechamento angular aposicional do fechamento angular por sinéquias anteriores periféricas (WILENSKY, RITCH et al., 1996). Entretanto, esse exame demanda uma técnica apurada e a correta interpretação dos seus resultados depende da experiência do examinador. Segundo WILENSKY, RITCH et al. (1996), os sinais gonioscópicos mais importantes, na identificação de um olho sob alto risco de oclusão angular, são as goniosinéquias e o “sinal da impressão” de pigmentos irianos na parede do seio camerular. Esses sinais não só indicam que o ângulo é oclusível como, de fato, representam seqüelas de um episódio de fechamento angular prévio.
O grande desafio ao oftalmologista é identificar ângulos oclusíveis em olhos que não apresentam goniosinéquias, mas apresentam um ângulo estreito à gonioscopia.
Na população geral, existem muito mais indivíduos que apresentam seio camerular estreito do que pacientes que realmente desenvolvem uma crise de GPAF assintomático (WILENSKY, RITCH et al., 1996). Acredita-se que, aproximadamente, 2% da população caucasiana apresentem olhos com ângulo estreito e apenas 0,1% irá apresentar episódio de fechamento angular(WILENSKY, RITCH et al., 1996).
WILENSKY, KAUFMAN et al. (1993) realizaram um estudo prospectivo em 127 olhos considerados sob risco de apresentarem episódio de fechamento angular, por meio do exame de gonioscopia. Esses casos foram seguidos, sem tratamento, por um período médio de 2,7 anos. Durante este período, 20% (25/127) desses
olhos desenvolveram episódios de fechamento angular, sendo que 17 apresentaram episódios assintomáticos (WILENSKY, RITCH et al., 1996).
MAPSTONE (1981) avaliou prospectivamente 202 olhos contralaterais de pacientes que apresentaram glaucoma agudo unilateral. Esse autor observou que, mesmo sem tratamento, 34% dos olhos contralaterais não apresentaram glaucoma agudo, durante um período de seguimento de 10 anos.
1.1.5 Mecanismos de fechamento angular
O GPAF ocorre em olhos anatomicamente predispostos, em que determinadas estruturas apresentam alterações no seu tamanho absoluto ou relativo, como também, na sua posição dentro do globo ocular (RITCH, R. e LOWE, R., 1996a; TELLO, TRAN et al., 2002).
Essas relações anatômicas anormais levam a um complexo conjunto de forças, no segmento anterior do olho, que apresentam, como resultado final, a aposição da periferia da íris sobre a malha trabecular (RITCH, R. E LOWE, R., 1996a). Por mecanismos ainda desconhecidos, esta aposição pode se tornar permanente, sendo então denominada de goniosinéquia (RITCH, R. e LOWE, R., 1996b; SAKUMA, SAWADA et al., 1997).
A aposição da periferia da íris sobre a parede do seio camerular, quer seja temporária quer permanente, leva a um bloqueio mecânico do trabeculado filtrante (SAKUMA, SAWADA et al., 1997).
Este obstáculo na drenagem do humor aquoso pode resultar em um aumento da PIO que, por sua vez, pode ocasionar a lesão glaucomatosa do nervo óptico (dano estrutural) e seus característicos defeitos no campo visual (dano funcional) (RITCH, R. E LOWE, R., 1996b).
Segundo RITCH, R. E LOWE, R. (1996b), os mecanismos de fechamento angular podem ser divididos em quatro categorias: devido ao bloqueio pupilar, pela íris em plateau, induzidos pelo cristalino e por causas retro-cristalinianas. O fechamento angular pode ocorrer exclusivamente por qualquer um desses mecanismos, como também pela associação de dois ou mais (RITCH, R. e LOWE, R., 1996b; AUNG, ANG et al., 2001).
O componente de bloqueio pupilar representa a causa mais comum de fechamento angular e pode ser classificado como absoluto (quando a íris se encontra aderida na cápsula anterior do cristalino por sinéquias posteriores) ou relativo (quando ocorre um bloqueio funcional) (RITCH, R. E LOWE, R., 1996b).
A passagem do humor aquoso da câmara posterior para a câmara anterior ocorre, principalmente, através da pupila. Um bloqueio pupilar relativo irá provocar uma dificuldade de fluxo do humor aquoso, levando a aumento da pressão, na câmara posterior. A maior pressão na câmara posterior, em relação à câmara anterior, provocará o abaulamento anterior da íris, empurrando-a contra o trabeculado e desencadeando o fechamento angular (RITCH, R. E LOWE, R., 1996b).
A iridotomia periférica é um procedimento que produz uma passagem de humor aquoso entre a câmara posterior e anterior, através da íris, proporcionando um equilíbrio pressórico entre estas duas câmaras, eliminando o componente de bloqueio pupilar e retificando o perfil iriano (RITCH, R. E LOWE, R., 1996b).
A configuração da íris em plateau é definida por um conjunto de características anatômicas do segmento anterior do olho. A íris apresenta uma angulação anterior em sua base e, depois, assume uma angulação na direção central, formando o aspecto de uma íris plana, em plateau (PAVLIN, RITCH et al., 1992; RITCH, R. e LOWE, R., 1996b; a). Dessa maneira, a profundidade da câmara
anterior central é relativamente ampla (MANDELL, PAVLIN et al., 2003). Apesar disso, a característica angulação da periferia da íris resulta em uma repentina queda na sua parte mais próxima ao ângulo irido-corneano, caracterizando a típica configuração em plateau (AUNG, FRIEDMAN et al., 2004).
Segundo PAVLIN, RITCH et al. (1992), os casos de íris em plateau apresentam processos ciliares suficientemente anteriorizados, para sustentar a periferia da íris contra o trabeculado córneo-escleral.
A síndrome da íris em plateau representa a condição patológica, em que o fechamento angular ocorre a despeito da presença de uma iridotomia ou iridectomia patente (RITCH, R. e LOWE, R., 1996a). Essa síndrome pode ter duas formas de apresentação clinica: a completa e a incompleta (RITCH, R. e LOWE, R., 1996c).
A forma completa compreende a situação clássica e rara, quando o paciente apresenta uma crise congestiva recorrente, mesmo após a eliminação do componente de bloqueio pupilar (RITCH, R. E LOWE, R., 1996c). Nesse caso, a íris periférica obstrui todo o trabeculado filtrante, levando ao fechamento angular completo e ao aumento agudo da PIO (RITCH, R. E LOWE, R., 1996c).
Na forma incompleta, não se observa o aumento agudo da PIO e o paciente não apresenta episódio de glaucoma agudo recorrente. Contudo, esses casos podem levar à formação de goniosinéquias progressivas, em 360° do ângulo irido-corneano, iniciando-se nas regiões mais posteriores, evoluindo para as mais anteriores e acarretando uma inserção da íris progressivamente mais anterior (RITCH, R. E LOWE, R., 1996c). LOWE (1964) definiu esta forma de fechamento angular em zíper.
Assim, a principal característica que diferencia a síndrome completa da incompleta é o nível que o estroma da íris alcança, em relação às estruturas do ângulo ou, em outras palavras, a altura em que o “plateau” se forma. Quando a íris
periférica ocasiona a oclusão do ângulo acima da malha trabecular, a PIO se eleva de maneira aguda, desencadeando a crise congestiva. Se o ângulo se fecha apenas parcialmente, poupando a porção superior do trabeculado filtrante, a PIO não se eleva de maneira aguda, mas pode haver o desenvolvimento de um processo de fechamento angular crônico e silencioso (AUNG, NOLAN et al., 2005).
Em muitos casos, o mecanismo da íris em plateau pode estar associado ao mecanismo do bloqueio pupilar (WANG, WU et al., 2002). Nesses casos, o diagnóstico da íris em plateau não pode ser confirmado até que o bloqueio pupilar relativo seja eliminado, por meio da realização de uma iridotomia (RITCH, R. e LOWE, R., 1996a).
Cabe ainda ressaltar que a presença de cistos de íris ou do corpo ciliar pode levar ao fechamento angular e à configuração do seio camerular semelhantemente aos casos da íris em plateau. Entretanto, esses casos são facilmente identificados pela gonioscopia, que demonstra o fechamento angular em apenas algumas partes do seio camerular e não em 360°. (RITCH, R. e LOWE, R., 1996b).
Os episódios de fechamento angular, induzidos pelo cristalino, abrangem um grupo diverso de anormalidades, como a intumescência do cristalino (glaucoma facomórfico), a subluxação e/ou deslocamento do cristalino, assim como o aumento do diâmetro ântero-posterior do cristalino e a pequena anteriorização dessa estrutura, que surgem com o decorrer da idade (LOWE, 1970).
O aumento fisiológico do diâmetro do cristalino altera as relações anatômicas das estruturas do segmento anterior, levando a uma diminuição gradual da profundidade da câmara anterior (RITCH, R. e LOWE, R., 1996b). Apesar de o componente de bloqueio pupilar não ser considerado como uma desordem relacionada ao aumento do cristalino, a alteração da posição da superfície anterior dessa estrutura
ocasionará uma alteração da relação da extremidade da íris com a face anterior do cristalino (ao nível da pupila), predispondo ao aparecimento do bloqueio pupilar relativo (RITCH, R. e LOWE, R., 1996a). Além disso, a íris e o corpo ciliar são deslocados anteriormente, provocando um estreitamento do seio camerular (RITCH, R. e LOWE, R., 1996a). Desta maneira, esse mecanismo, induzido pelo cristalino, pode colaborar com o mecanismo de bloqueio pupilar (antes da iridotomia) e/ou com o mecanismo da íris em plateau (após a iridotomia) (RITCH, R. e LOWE, R., 1996c).
Entretanto, o papel do cristalino, na fisiopatologia do fechamento angular, apresenta algumas controvérsias. As causas retro-cristalinianas de fechamento angular representam os casos de glaucoma maligno ou glaucoma por bloqueio ciliar. Nesses casos, forças provenientes da região posterior à lente provocam a anteriorização de todo o diafragma irido-cristaliniano, levando à oclusão do seio camerular (RITCH, R. e LOWE, R., 1996b). Acredita-se que esse mecanismo seja desencadeado pelo direcionamento anômalo do humor aquoso para a cavidade vítrea (RITCH, R. e LOWE, R., 1996b).
No entanto, a exata etiopatogenia dessa agressiva forma de fechamento angular ainda permanece obscura (RITCH, R. e LOWE, R., 1996a; QUIGLEY, FRIEDMAN et al., 2003).
Apesar de essa classificação proposta por RITCH, R. e LOWE, R., 1996b ser considerada adequada para diferenciar os vários mecanismos de fechamento angular, ela apresenta alguns conceitos mal definidos.
1.1.6 Classificação
O GPAF é classificado segundo os sinais e sintomas presentes no momento do diagnóstico (RITCH, R. e LOWE, R., 1996a). Os pacientes com fechamento
angular podem se apresentar com um amplo espectro de sintomas, variando desde a ausência de queixa até um exuberante quadro clínico com dor severa, náuseas e diminuição súbita da acuidade visual (RITCH, R. e LOWE, R., 1996a). Assim, esta classificação subdivide o GPAF em: fechamento angular intermitente ou glaucoma subagudo, glaucoma agudo ou congestivo e glaucoma crônico de ângulo fechado (RITCH, R. e LOWE, R., 1996a).
O glaucoma subagudo apresenta episódios de fechamento angular de curta duração e com sintomatologia moderada (RITCH, R. e LOWE, R., 1996a). Nesses casos, o aumento da PIO é suficiente para provocar sintomas, mas não para desencadear todo o exuberante quadro clínico de uma crise congestiva (RITCH, R. e LOWE, R., 1996a). Em geral, sintomas de diminuição da acuidade visual, dor e visão de halos duram em média 30 minutos e tendem a apresentar resolução espontânea (RITCH, R. e LOWE, R., 1996a). Esses episódios de fechamento angular podem recorrer durante meses ou anos até que, eventualmente, ocorra uma crise congestiva (RITCH, R. e LOWE, R., 1996a).
O glaucoma agudo representa o fechamento do ângulo em toda a sua extensão, resultando em súbita elevação da PIO. Essas crises geralmente ocorrem durante o período noturno, iniciando com sintomas moderados, e evoluindo rapidamente para os sintomas mais severos (RITCH, R. e LOWE, R., 1996a).
Aproximadamente um terço dos pacientes com crise de glaucoma agudo relatam sintomas de crises intermitentes ou subagudas prévias (RITCH, R. e LOWE, R., 1996a). No momento da crise congestiva, os pacientes relatam dor ocular e/ou periorbitária intensa, diminuição da acuidade visual, náuseas e vômitos. Ao exame, os olhos apresentam uma córnea edemaciada, midríase média não fotorreagente e câmara anterior rasa (RITCH, R. e LOWE, R., 1996a).
O termo GPAF descreve um olho em que parte do seio camerular se encontra permanentemente obstruído pela presença de goniosinéquias (RITCH, R. e LOWE, R., 1996b). Segundo RITCH, R. e LOWE, R. (1996b), a evolução para esta forma de GPAF pode ocorrer de modo sintomático ou assintomático.
De uma maneira geral, os olhos com GPAF apresentam câmara anterior mais profunda do que os olhos com glaucoma agudo e a elevação gradual da PIO não provoca edema da córnea. Estes olhos podem eventualmente desenvolver crise congestiva, porém, na maioria dos casos, o aumento da PIO e o conseqüente processo da lesão glaucomatosa do nervo óptico ocorre de maneira assintomática (RITCH, R. e LOWE, R., 1996b).
Entretanto, apesar de esta classificação tradicional do fechamento angular primário estar sendo utilizada há várias décadas (RITCH, R. e LOWE, R., 1996b), seu uso vem sendo considerado inadequado e sistematicamente criticado (QUIGLEY, 1996; BONOMI, MARCHINI, MARRAFFA, BERNARDI, DE FRANCO et al., 2000; FOSTER, 2002). Seus principais pontos negativos são atribuídos à falta de uniformidade nos conceitos utilizados e à inerente subjetividade em abordar e interpretar os sintomas relatados pelos pacientes (FOSTER, BAASANHU et al., 1996; FOSTER, 2002).
Inúmeros trabalhos publicados sobre glaucoma de ângulo fechado utilizaram critérios próprios para a definição de cada tipo de glaucoma. Dessa maneira, a comparação dos resultados entre diferentes trabalhos fica bastante prejudicada (FOSTER, 2002).
Atualmente, a definição de glaucoma primário, utilizada pelas pesquisas epidemiológicas, adota o conceito de lesão do órgão alvo. Segundo esse conceito, esta doença seria caracterizada pela neuropatia óptica glaucomatosa, identificada por meio de uma combinação de anormalidades estruturais, associada à perda
visual funcional, detectada através do exame de campo visual (FOSTER, 2002; FOSTER, BUHRMANN et al., 2002).
Em contrapartida, a presença da neuropatia óptica glaucomatosa não está incluída como um dos critérios da classificação do glaucoma de ângulo fechado baseada em sintomas. Os termos “glaucoma agudo” ou “glaucoma subagudo” são utilizados independentemente do aspecto do disco óptico. Assim, segundo o conceito de lesão do órgão alvo, pacientes que apresentam uma crise congestiva, mas não possuem sinais de glaucoma no nervo óptico, não poderiam ser definidos como casos de glaucoma agudo (FOSTER, 2002).
Apesar de esta situação parecer um contra-senso, na verdade a presença ou ausência de sintomas parece não se correlacionar com o prognóstico do dano glaucomatoso (FOSTER, 2002). Tanto é que (Douglas, Drance et al., 1975) e Dhillon et al* (1975), citado por FOSTER (2002), relataram que 60-75% dos pacientes caucasianos, que apresentaram crises congestivas, evoluíram sem neuropatia óptica glaucomatosa ou lesão de campo visual.
Por todos esses motivos, uma nova classificação de glaucoma de ângulo fechado foi adotada pela Academia Americana de Oftalmologia no ano de 2000 (BONOMI, MARCHINI, MARRAFFA, BERNARDI, DE FRANCO et al., 2000; FOSTER, 2002). Nessa nova proposta, os pacientes são classificados conforme o estágio da lesão glaucomatosa em que se encontram, em associação com os seus respectivos achados gonioscópicos. Assim, os pacientes com fechamento angular primário podem ser classificados em: suspeitos de fechamento angular primário, com fechamento angular primário e com GPAF (FOSTER, 2002).
* Dhillon B, Chew PT, Lim ASM. Field loss in primary angle closure glaucoma. Asia-Pac J Ophthalmol 1990;2:85-87.
Os pacientes ditos “suspeitos de fechamento angular primário” não apresentam nenhum dano glaucomatoso estrutural ou funcional e, também, não apresentam nenhuma sinéquia anterior periférica. Esse termo se aplica aos olhos dos pacientes que são considerados anatomicamente predispostos a apresentar episódios de fechamento angular, em outras palavras, olhos que apresentam ângulos potencialmente oclusíveis (FOSTER, 2002).
Os pacientes com fechamento angular primário também não apresentam sinais da lesão glaucomatosa no disco óptico e no exame de campo visual, entretanto, já apresentam sinais de fechamento angular como goniosinéquias e isquemia da íris (FOSTER, 2002). Os pacientes sem neuropatia óptica glaucomatosa, que apresentam um quadro de glaucoma agudo, são incluídos nesta classificação. Portanto, o termo apropriado, nesses casos, seria “fechamento angular primário agudo”.
Por sua vez, os pacientes com glaucoma primário de ângulo fechado apresentam não somente sinais de fechamento angular prévio, como também já apresentam neuropatia óptica glaucomatosa (FOSTER, 2002). Assim, esse termo é utilizado a despeito da presença dos sintomas relacionados aos episódios de fechamento angular prévio.
1.1.7 Fatores de risco
1.1.7.1 Fatores ecobiométricos
Vários estudos avaliaram as características dos parâmetros ecobiométricos nos olhos com fechamento angular primário (CHEUNG, LIU et al.; MALTA, CARVALHO et al., 1982; MALTA, CARVALHO et al., 1983; CALIXTO E CRONEMBERGER, 1986; SALMON, SWANEVELDER et al., 1994; SUN, JI et al.,
1994; RITCH, R. e LOWE, R., 1996b; CONGDON, YOULIN et al., 1997; SIHOTA, GUPTA et al., 2000; SIHOTA, LAKSHMAIAH et al., 2000; FOSTER, 2002; FRIEDMAN, GAZZARD et al., 2003; GAZZARD, FRIEDMAN et al., 2003; LAN, HSIEH et al., 2007; LAVANYA, WONG et al., 2008; JONAS, XU et al., 2009; MELLO, MEIRELLES et al., 2009). De maneira geral, essas pesquisas relatam que esses olhos apresentam menor comprimento axial (CAX), menor profundidade da câmara anterior, maior diâmetro ântero-posterior do cristalino (DAPC), curvatura e espessura da íris, maior razão DAPC/CAX e posição relativa do cristalino mais anterior que os olhos normais (CHEUNG, LIU et al. em pub).
CALIXTO e CRONEMBERGER (1986) verificaram que os olhos, em que se constatou glaucoma agudo, apresentavam diâmetro axial e profundidade da câmara anterior menores que os dos olhos com glaucoma primário de ângulo aberto, porém, nenhuma diferença foi observada com relação à espessura do cristalino. Esses autores ainda verificaram que os olhos que apresentaram crise congestiva tinham menor profundidade da câmara anterior que seus olhos contralaterais. Assim, olhos que apresentam essas anormalidades anatômicas estão predispostos à oclusão do ângulo irido-corneano, por terem um segmento anterior mais compactado, o que se reflete no seio camerular mais estreito.
1.1.7.2 Fatores demográficos
Dados da prevalência e incidência demonstram que o glaucoma de ângulo fechado apresenta uma nítida tendência de acometer mulheres, pacientes mais idosos e de origem asiática (FOSTER, BUHRMANN et al., 2002).
As mulheres de todas as raças estão mais suscetíveis ao glaucoma de ângulo fechado (RITCH, R. e LOWE, R., 1996a; SALMON, 1999a). Esta maior
predisposição, provavelmente, está relacionada com os parâmetros ecobiométricos (RITCH, R. e LOWE, R., 1996a; SALMON, 1999a; FOSTER, BUHRMANN et al., 2002). Considerando-se os olhos normais (sem fechamento angular), as mulheres apresentam comprimento axial e câmara anterior significativamente menor que os homens (OH, MINELLI et al., 1994; RITCH, R. e LOWE, R., 1996a; FOSTER, ALSBIRK et al., 1997; QUIGLEY, FRIEDMAN et al., 2003).
QUIGLEY, FRIEDMAN et al. (2003) acrescentam que esta maior prevalência pode também estar relacionada com o fato de que as mulheres têm uma maior predisposição de apresentar alterações da permeabilidade vascular e/ou vaso-espasmos.
Com o decorrer da idade, existe um aumento no diâmetro ântero- posterior do cristalino e um pequeno movimento anterior desta estrutura, devido à perda da tensão zonular (RITCH, R. e LOWE, R., 1996a; RITCH, R. e LOWE, R. F., 1996). A câmara anterior também diminui em profundidade e em volume (RITCH, R. e LOWE, R., 1996a; FOSTER, 2002). Dessa maneira, a prevalência do fechamento angular agudo aumenta com a idade, sendo mais freqüente entre os 55 e 70 anos (RITCH, R. e LOWE, R., 1996a).
Conforme já citado, a prevalência do glaucoma de ângulo fechado varia consideravelmente entre diferentes grupos étnicos. Entretanto, CONGDON, FOSTER et al. (2002) compararam os parâmetros ecobiométricos de 170 pacientes brancos, 188 negros e 531 chineses. Esses autores não observaram nenhuma diferença significativa na profundidade da câmara anterior e no comprimento axial nos três grupos avaliados. Esses resultados sugerem que devem existir outros fatores de risco relacionados com a maior prevalência do glaucoma de ângulo fechado em pacientes asiáticos.
OH, MINELLI et al. (1994) avaliaram 291 indivíduos normais de origem afro-americana, caucasiana e asiática. Esses autores relataram que os olhos estudados não demonstraram, através da gonioscopia, diferenças no grau da abertura angular. Entretanto, os pacientes asiáticos apresentaram inserção da íris no corpo ciliar cuja localização anatômica está situada em posição mais anteriorizada.
1.1.7.3 Outros fatores de risco
A herança do GPAF é, provavelmente, multifatorial (TORNQUIST, 1953; SARFARAZI, 1997). As características oculares relativas aos GPAF são mais comuns entre parentes próximos dos portadores do que na população geral; essas características incluem uma posição anteriorizada do cristalino, espessura aumentada do cristalino e uma câmara anterior mais estreita (LOWE, 1972a; SPAETH, 1978; ALSBIRK, 1982). Estima-se que a prevalência do GPAF entre os parentes de primeiro grau, em uma população branca afetada, esteja entre 1 e 12%, o que é maior que os 0,1% de prevalência na população geral (PATERSON, 1961; LOWE, 1972b; ALSBIRK, 1975a).
A história familiar parece representar um fator de risco para o desenvolvimento do fechamento angular primário (RITCH, R. e LOWE, R., 1996a). ALSBIRK (1976) relatou que parentes de primeiro grau de um paciente afetado apresentam um risco de fechamento angular 3,5 vezes maior que pacientes sem história familiar positiva.
Alguns fatores ambientais também parecem estar relacionados com o desencadeamento do fechamento angular (RITCH, R. e LOWE, R., 1996a; FOSTER, 2002). A incidência de crises congestivas demonstra uma variação
sazonal, sendo mais comum nos períodos de temperaturas extremas. (FOSTER, 2002).
Há também diferenças raciais, com uma alta prevalência entre os esquimós (2 a 8%), asiáticos (0,3 a 1,4%) e ameríndios (4,2%), se comparadas com os caucasianos (0,1%), o que é sugestivo de uma predisposição genética para esta afecção (CONGDON, WANG et al., 1992; CARVALHO, 1999).
Segundo TEIKARI (1988), doença de herança monogênica tem 100% de concordância em gêmeos monozigóticos. Em um estudo de coorte com gêmeos, 2 pares de irmãos monozigóticos foram concordantes para GPAF, 5 pares foram discordantes, e 13 pares de irmãos dizigóticos foram discordantes, o que apóia a hipótese de herança poligênica ou multifatorial do GPAF.
Estudos procuram correlacionar o GPAF com alguns lócus gênico ou marcador genético como os grupos sanguíneos ABO, RH, Duffy e com antígenos e alelos de HLA, em várias populações, porém os dados ainda não são conclusivos (GIESER e WILENSKY, 1979; WANG, GUO et al., 1986; SALMON e MARTELL, 1994)
Há mais de 15 loci e sete genes identificados em pacientes com GPAF(CRAIG e MACKEY, 1999), entre eles, dois genes foram identificados em mutações causando GPAA: MYOC myocilin e OPTN optineurin(SHEFFIELD, STONE et al., 1993; STONE, FINGERT et al., 1997; REZAIE, CHILD et al., 2002).
Nanoftalmia é uma desordem autossômica dominante com associação significativa com GPAF, identificada especificamente em dois loci (OTHMAN, SULLIVAN et al., 1998); no entanto, a Nanoftalmia é muito diferente do fechamento primário de ângulo (OTHMAN, SULLIVAN et al., 1998).
WANG, CHIANG et al. (2006) estudaram a relação entre polimorfismo simples de nucleotídeos (SNPs) da matrix extracelular, matrix metaloprotease (MMPs), inibidores
tissulares da MMPs e outros genes associados a glaucoma e GPAF. Foram extraídos DNAs de 78 pacientes com GPAF, com história de crise aguda e 86 sujeitos-controles. Encontrou-se associação do SNP rs2664538, localizado no gene MMP9, com GPAF.
AYUB, KHAN et al. (em pub) em estudo de coorte, na população paquistanesa, investigaram o envolvimento da sintetase endotelial oxido nítrico (eNOS) e heat shock proteína 70 (HSP70) com GPAA e GAAF. Encontrou-se associação significativa com o polimorfismo G+190C do HSP70 (p < 0,05).
1.1.8 Evolução
Conforme já citado, o GPAF é uma doença provocada por várias anormalidades que apresentam, como característica comum, a aposição mecânica da malha trabecular pela periferia da íris. Esta aposição pode levar à formação de goniosinéquias que resultam na obstrução do trabeculado filtrante, com conseqüente aumento da PIO (RITCH, R. e LOWE, R., 1996b). Dessa maneira, o processo de fechamento angular pode ocasionar o dano glaucomatoso do nervo óptico. Com este conceito em mente, pode-se admitir que, se o mecanismo responsável pelo bloqueio mecânico do trabeculado for eliminado de maneira precoce, antes de ocorrerem lesões no sistema de drenagem do humor aquoso, existe a possibilidade teórica da interrupção do processo da doença (RITCH, R. e LOWE, R., 1996b).
Assim, o diagnóstico precoce do ângulo irido-corneano oclusível representa um fator fundamental para o bom prognóstico visual do paciente, principalmente quando se considera a possibilidade do desenvolvimento de uma crise aguda, em que os níveis muito elevados da PIO podem acarretar graves seqüelas visuais em um curto período de tempo (WILENSKY, RITCH et al., 1996). Entretanto, a despeito da eliminação do mecanismo de bloqueio pupilar, o processo de lesão à malha
trabecular pode continuar ocorrendo. Teoricamente, a lesão ao sistema de drenagem do aquoso, mesmo após a realização da iridotomia, pode ocorrer ou pela manutenção do processo de fechamento angular (mecanismos de não bloqueio pupilar) ou pela lesão ultra-estrutural da matrix extracelular da malha trabecular (mecanismo do dano trabecular, observado nos casos de glaucoma primário de ângulo aberto) (WILENSKY, RITCH et al., 1996).
Além do mais, o processo glaucomatoso pode continuar progredindo em virtude de outros mecanismos, que podem lesar diretamente o nervo óptico, como as anormalidades na sua perfusão sanguínea e/ou anormalidades nas suas propriedades biomecânicas (BURGOYNE, QUIGLEY et al., 1995).
A realização da iridotomia periférica é o tratamento de escolha na maioria dos casos com ângulos oclusíveis (RITCH, R. e LOWE, R., 1996c). Esse procedimento elimina o bloqueio pupilar relativo, que é o mecanismo de fechamento angular mais comum. Após a realização da iridotomia, podemos teoricamente pensar e tentar descrever pelo menos quatro evoluções clínicas (RITCH, R. e LOWE, R., 1996c).
Como primeiro quadro clínico possível, o diagnóstico do ângulo oclusível foi realizado de maneira precoce, no momento em que o dano ao trabeculado ainda não era extenso o suficiente para comprometer a sua função. O bloqueio pupilar relativo era o único mecanismo do fechamento angular e não existia nenhuma outra condição associada que pudesse levar ao aumento da PIO ou à neuropatia óptica glaucomatosa. Portanto, nesses casos, a realização da iridotomia poderia, teoricamente, bloquear todo o processo glaucomatoso (RITCH, R. e LOWE, R., 1996c).
Em uma segunda hipotética situação, o diagnóstico do ângulo oclusível foi feito de maneira precoce, no momento em que o dano ao trabeculado ainda não era extenso o suficiente para comprometer a sua função. O bloqueio pupilar relativo era o único
mecanismo de fechamento angular (RITCH, R. e LOWE, R., 1996c). Entretanto, existiam outras condições associadas, que poderiam elevar a PIO ou causar a neuropatia óptica glaucomatosa. Assim, a iridotomia bloqueou o processo de fechamento angular, porém outras condições associadas podem levar ao aparecimento ou progressão da lesão glaucomatosa, tais como lesões ultra-estruturais da malha trabecular (DRECOLL e ROHEN, 1996) e anormalidades nas propriedades biomecânicas da cabeça do nervo óptico (BURGOYNE, QUIGLEY et al., 1995).
Em uma terceira situação, da mesma forma o diagnóstico do ângulo oclusível foi realizado de maneira precoce, no momento em que o dano ao trabeculado ainda não era extenso o suficiente para comprometer sua função. Entretanto, o bloqueio pupilar relativo não representava o único mecanismo de fechamento angular. Assim, mesmo após a eliminação do bloqueio pupilar, o processo do fechamento angular e o conseqüente dano progressivo à malha trabecular pode continuar ocorrendo em virtude de mecanismos de não bloqueio pupilar, tais como a síndrome da íris em plateau completa ou incompleta (RITCH, R. e LOWE, R., 1996c).
Finalmente, o diagnóstico do ângulo oclusível foi feito tardiamente, em um momento no qual a extensão das goniosinéquias já comprometia a função do trabeculado filtrante. A despeito da presença de outros mecanismos de fechamento angular ou outras condições, associadas com o desenvolvimento da neuropatia óptica glaucomatosa, este paciente já apresenta lesão no trabeculado suficientemente extensa para comprometer a drenagem do aquoso. A PIO pós-iridotomia se encontra elevada, assim como os riscos de desenvolvimento da neuropatia óptica glaucomatosa (RITCH, R. e LOWE, R., 1996c).
Encerrada esta breve revisão das complexas associações entre as diferentes etiopatogenias do glaucoma de ângulo fechado, será iniciada a revisão da literatura
sobre a evolução dessa doença. Todos os trabalhos revisados a seguir foram realizados em pacientes asiáticos, com exceção do primeiro, que envolveu pacientes caucasianos, negros, hispânicos e asiáticos.
ROSMAN, AUNG et al. (2002) avaliaram, retrospectivamente, casos de glaucoma crônico de ângulo fechado (com neuropatia óptica glaucomatosa e defeitos de campo visual) já submetidos à iridotomia e que apresentavam um acompanhamento mínimo de nove meses. Esses autores compararam 80 olhos de pacientes atendidos em Nova Iorque com 83 olhos de pacientes atendidos em Singapura. Foi observado que 100% (80/80) dos olhos avaliados em Nova Iorque e 94% (78/83) dos olhos avaliados em Singapura necessitaram de tratamento adicional para controle da PIO, mesmo após a eliminação do componente de bloqueio pupilar. Entretanto, não foi descrita a extensão de goniosinéquias, na população estudada.
ANG, AUNG et al. (2000) observaram que 89% (71/80) dos olhos contra-laterais de pacientes que apresentaram crise congestiva não necessitaram de nenhuma medicação para controlar a PIO, por um tempo médio de 50 meses, pós-iridotomia. Apesar das altas taxas de controle da PIO, os autores ressaltaram que 9% (7/80) desses olhos apresentaram descontrole da PIO e formação de novas goniosinéquias (análise retrospectiva), após a eliminação do componente de bloqueio pupilar. No entanto, a presença de mecanismos de não bloqueio pupilar não foram investigados, nesses casos.
LIM, AUNG et al. (2004) acompanharam, prospectivamente, 44 pacientes que apresentaram glaucoma agudo unilateral, por um tempo médio de 12 meses, após a realização da iridotomia. Estes autores observaram uma abertura significativa do ângulo irido-corneano, após a eliminação do bloqueio pupilar e não detectaram a
formação de goniosinéquias nos olhos que apresentaram a crise e nos respectivos olhos contra-laterais. No entanto, 41% (19/44) dos pacientes apresentaram descontrole da PIO e necessitaram de tratamento adicional. Esse estudo apresentou duas importantes limitações. A primeira diz respeito ao fato de que os pacientes não foram avaliados quanto à presença da neuropatia óptica glaucomatosa. A segunda limitação se refere à simples exclusão de todos os casos que necessitaram de intervenção cirúrgica, durante a pesquisa, selecionando-se, assim, os casos com melhor evolução clínica.
Aung, Friedman et al. (2004) realizaram um estudo observacional transversal, no qual 90 pacientes foram avaliados por um período de 4 a 10 anos, após glaucoma agudo. Esses autores notaram que, após um tempo médio de 6,3 anos da crise congestiva, 18% (16/90) dos olhos que apresentaram glaucoma agudo estavam cegos. A presença de glaucoma primário de ângulo fechado (dano estrutural e funcional) foi observada em 48% (43/90) dos olhos. Verificou-se, ainda, que 49% (44/90) desses olhos apresentavam ângulo estreito à gonioscopia. (classificação de Shaffer). No entanto, como limitação do estudo, nem todos os pacientes, na época da crise congestiva, realizaram perimetria automatizada e avaliação do disco óptico.
1.1.9 Tratamento
O tratamento do fechamento angular primário é realizado de acordo com o mecanismo etiopatogênico envolvido. Na grande maioria dos casos, a terapia de escolha é a realização da iridotomia periférica. Após a realização da iridotomia, a eventual necessidade de tratamento adicional é determinada segundo as causas do aumento da PIO e/ou segundo o processo de fechamento angular persistente.
Dessa maneira, se não houver nenhum mecanismo de fechamento angular adicional após a iridotomia (mecanismos de não bloqueio pupilar), o tratamento deve envolver o uso de colírios ou drogas sistêmicas antiglaucomatosas, e, eventualmente, a realização da trabeculectomia (SUSANNA e MALTA, 1981; SUSANNA, MALTA et
al., 1981; HOH, AUNG et al., 2002; LAI, THAM et al., 2002).
Nos casos em que existe um mecanismo de não bloqueio pupilar, levando ao dano progressivo do trabeculado (formação de novas goniosinéquias), o tratamento pode envolver o uso de crônico da pilocarpina, a realização da iridoplastia periférica ou até mesmo a controvertida realização da remoção do cristalino(HOH, AUNG et
al., 2002; LAI, THAM et al., 2002; WANG, WU et al., 2002; NONAKA, KONDO et al.,
2005).
Entretanto, é importante ressaltar que a eficácia de cada uma dessas modalidades terapêuticas citadas não foi comprovada em estudos longitudinais controlados (SAW, GAZZARD et al., 2003). Além disso, cada uma destas modalidades terapêuticas, cirúrgicas ou clínicas, apresentam uma série de potenciais efeitos colaterais. Assim, a conduta a ser adotada deve ser decidida criteriosamente para cada caso de glaucoma de ângulo fechado.
1.2 Genética e Glaucoma
A Genética é a ciência da diversidade biológica. Nos últimos 45 anos, a Genética Humana evoluiu da diversidade fenotípica até chegar à variação do DNA propriamente dito.
A Genética Médica é um ramo da Genética Humana que estuda a relação entre a diversidade biológica em humanos, saúde e doença. Dedica-se à investigação de doenças que acometem pacientes e seus familiares, seu
diagnóstico, prevenção e tratamento (MCKUSICK, 1992). A evolução da Genética Médica permitiu determinar que as doenças podem apresentar um padrão monogênico de hereditariedade, que inclui os tipos autossômico dominante (AD), autossômico recessivo (AR), ligado ao sexo (ligado ao X) e mitocondrial ou apresentar um padrão complexo de hereditariedade, que envolve mais de um gene e possíveis fatores ambientais, na determinação etiológica da doença (herança poligênica multifatorial) (TEIKARI, 1987; 1990).
A determinação exata do padrão de herança é dificultada pela variabilidade da penetrância e expressividade da doença. Penetrância é um conceito que, geralmente, se refere à expressão de um genótipo mutante, aplicado a caracteres dominantes em heterozigose.
A penetrância de um alelo mutante pode variar de acordo com a porcentagem de indivíduos portadores, desde que manifestem seu fenótipo correspondente. Por exemplo: se uma condição se expressar em 100% dos indivíduos que possuam o alelo responsável, este alelo apresentaria uma penetrância de 100%; ao passo que, se esta mesma condição estiver presente em 70% das pessoas portadoras do alelo mutante, isso corresponderia a uma penetrância de 70% para este alelo. A expressividade corresponde ao grau de severidade de uma moléstia associada a uma alteração genética. Se uma condição apresentar uma expressividade variável, o fenótipo (manifestação clínica), determinado por esta alteração genética, variará em grau de intensidade (leve a intenso), mas sempre presente entre os indivíduos que possuírem o genótipo correspondente (MUSARELLA, 1992; DAMJI e ALLINGHAM, 1997).
A Genética e a Oftalmologia estão historicamente associadas, desde o início do século XX. Em 1911, Wilson deduziu que a deficiência da visão de cores estava
localizada no cromossomo X. Em 1947, observou-se a ligação no padrão de transmissão hereditária entre duas moléstias (hemofilia e deficiência de visão de cores) (DAMJI e ALLINGHAM, 1997). Em 1963, identificou-se a primeira doença humana ligada a um cromossomo autossomo: catarata pulverulenta, com grupo sangüíneo Duffy no cromosomo 1 (DAMJI e ALLINGHAM, 1997).
Recentemente, com o desenvolvimento da Biologia Molecular, vários pesquisadores têm procurado identificar genes associados aos mais diversos tipos de moléstias humanas. Assim, um grande número de afecções oculares já têm seu
locus (posição no cromossomo) e gene determinados por meio do mapeamento
genético e da análise de ligação.
A classificação proposta pela Organização Mundial do Genoma Humano designa, para os genes associados ao glaucoma, a sigla “GLC” (RAYMOND, 1997). Os números “1”, “2” e “3” que seguem a sigla geral (“GLC”) para os glaucomas representam ângulo aberto, ângulo estreito e glaucoma congênito, respectivamente. Finalmente, as letras “A”, “B”, “C” ,e assim por diante, indicam o primeiro e os subseqüentes loci identificados para determinado tipo de glaucoma (RAYMOND, 1997). Assim, o primeiro locus identificado, em associação com o GPAA, recebeu o nome de GLC1A, enquanto o primeiro lócus, relacionado ao glaucoma congênito, foi denominado GLC3A.
Apesar de vários trabalhos, na literatura, sugerirem que o GPAA seja herdado segundo padrões de herança Mendeliana, a grande maioria dos pacientes não apresenta esse padrão de transmissão hereditária (ADAM, BELMOUDEN et al., 1997). Estudos com pares de gêmeos dizigóticos e monozigóticos, avaliando o componente genético para o GPAA sugerem a ocorrência de padrão poligênico multifatorial para a doença (TEIKARI, 1987; 1990). Essa teoria já havia sido
postulada por ARMALY (1967b; a; 1968) e JAY e PATERSON (1970) e poderia justificar a baixa prevalência da moléstia, de 2,5% a 13,5%, entre os parentes de pacientes com GPAA (NETLAND, WIGGS et al., 1993).
Até o momento temos a descrição de onze loci e três genes relacionados ao glaucoma primário de ângulo aberto (Tabela 1). O primeiro gene, situado no locus
GLC1A (cromossomo 1q21-q31), foi o gene “Trabecular Meshwork-Induced
Glucocorticoid Response Gene/ Myocilin Gene” (TIGR/MYOC), descrito em 1997 por (STONE, FINGERT et al., 1997). Mutações no gene TIGR/MYOC são a causa mais freqüente de cegueira com base molecular conhecida. O segundo gene identificado foi o gene “Optineurin” (“Optic Neuropathy Induced Protein” – OPTN), situado no
locus GLC1E (cromossomo 10p14-p15) e o terceiro gene associado ao GPAA, o
“WD40-repeat 36” (WDR36), situado no locus GLC1G (cromossomo 5q22.1), foi identificado por (MONEMI, SPAETH et al., 2005).
Quadro 1: Loci genéticos descritos para o glaucoma primário de ângulo aberto Localização no cromossomo Nome do locus Gene identificado Autor
1q21-q31 GLC1A MYOC Stone, Fingert et al., 1997
2p4 - - Wiggs, Allingham et al., 2000
2p16.3-p15 GLC1H - www.gene.ucl.ac.uk/nomenclature 2cen-q13 GLC1B - Stoilova, Child et al., 1998 2q33-q34 - - Nemesure, Jiao et al., 2003 3p21-p22 - - Baird, Foote et al., 2005 3q21-q24 GLC1C - Wirtz, Samples et al., 1997
5q22.1 GLC1G WDR36 Monemi, Spaeth et al., 2005 7q35-q36 GLC1F - Wirtz, Samples et al., 1999
8q23 GLC1D - Trifan, Traboulsi et al., 1998 9q22 GLC1J - Wiggs, Lynch et al., 2004 10p12-p13 - - Nemesure, Jiao et al., 2003 10p15-p14 GLC1E OPTN Rezaie, Child et al., 2002
14q11 - - Wiggs, Allingham et al., 2000 14q21-q22 - - Wiggs, Allingham et al., 2000 15q11-q13 GLC1I - Allingham, Wiggs et al., 2005 17p13 - - Wiggs, Allingham et al., 2000 17q25 - - Wiggs, Allingham et al., 2000 19q12-q14 - - Wiggs, Allingham et al., 2000
1.3 Gene TP53
1.3.1 Aspectos gerais
As origens da descoberta do gene TP53 são provenientes de estudos bioquímicos realizados em 1979, nos quais foi observado que uma proteína de 53kD (p53) poderia ser imunoprecipitada juntamente com um antígeno tumorigênico viral, o antígeno T SV 40. Posteriormente, mostrou-se que a p53, localizada em grande parte no núcleo celular, também era capaz de ligação com outras proteínas virais, como o antígeno E1B do adenovírus tipo 5, o antígeno 5 nuclear do vírus Epstein-Barr e o antígeno E6 do vírus papiloma humano (LANE e CRAWFORD, 1979; LINZER e LEVINE, 1979). A ligação da p53 a proteínas virais forneceu a primeira pista sobre sua importância, pois a inativação pela ligação a essas proteínas, permitiria que a célula entrasse em uma via que levaria à tumorigênese, induzida por vírus. Subseqüentemente, vários clones de DNA do gene TP53 foram isolados e observou-se que os mesmos eram capazes de imortalizar células de curta duração (JENKINS, RUDGE et al., 1984) e de cooperar com o oncogene rãs na transformação de células em cultura (PARADA, LAND et al., 1984).
Esses fatos levaram o gene p53 a ser considerado um oncogene. Somente em 1989, descobriu-se que todos os clones do TP53 analisados eram mutantes, além de se observar que sua forma normal era capaz de suprimir a transformação celular iniciada por outros oncogenes. A partir de então, o gene TP53 foi denominado um gene supressor de tumores. Mutações de ponto e/ou deleções no mesmo são comuns em mais de 50% das neoplasias humanas (FUNG e FISHER, 1995).
1.3.1.1 Localização e estrutura do gene TP53
O gene TP53 humano está localizado no cromossomo 17p13 e é um dos alvos mais freqüentes para alterações em tumores humanos (HOLLSTEIN, SIDRANSKY et al., 1991). É extremamente conservado em diversos organismos como Xenopus laevis, aves, camundongos e humanos, sugerindo que a proteína codificada desempenhe um papel critico na célula (PROKOCIMER e ROTTER, 1994). O gene compreende 20 Kb de DNA, consistindo de 11 exons, sendo que o primeiro não é codificado e encontra-se separado do grupo de 10 exons 2, 4, 5, 7 e 8 codificam 5 grupos de seqüências de aminoácidos muito conservados durante a evolução (domínios conservados I – V), localizados entre os resíduos 13 e 19, 117 e 142, 171 e 181, 236 e 258 e 270 e 288, respectivamente. O RNA mensageiro tem 2,6 Kb e contém uma grande região não codificada 3’ que provavelmente está envolvida na estabilização da molécula (PROKOCIMER e ROTTER, 1994).
1.3.1.2 Proteína p53
Um dos principais genes envolvidos na apoptose é o TP53 que expressa a proteína p53. Está localizada no braço curto do cromossomo 17p13.1, codificando uma fosfoproteína de 53 kDa e 393 aminoácidos; tem a característica de ser expressa quando o DNA sofre algum tipo de dano, sendo sua principal função a manutenção da integridade do código genético em cada célula (LANE, 1992; PINHO, 2000).
A p53 é uma proteína supressora tumoral que pertence a uma pequena família de proteínas relacionadas, que incluem dois outros membros – p63 e p73. Essa proteína parece estar envolvida na prevenção de desenvolvimento de tumores, sendo ativada em resposta a vários sinais de estresse associados à malignidade,
resultando na inibição do crescimento das células tumorais, incluindo a suspensão do ciclo celular, envelhecimento celular, diferenciação celular e apoptose, dependendo de muitos fatores que são intrínsecos e extrínsecos à célula, tais como o tipo celular, ambiente celular e outras alterações oncogênicas, que são experimentadas pela célula (BALINT e VOUSDEN, 2001; VOUSDEN e LU, 2002).
Em geral, esses sinais de estresse celular provocam uma estabilização da proteína p53, o que leva a um aumento nos níveis de p53 na célula. Em algumas circunstâncias, a p53 também contribui para reparar o dano genotóxico, mas, na maioria dos casos, a indução da p53 leva a uma inibição irreversível do crescimento celular, através da ativação da apoptose (BALINT e VOUSDEN, 2001; VOUSDEN e LU, 2002). Como a p53 seleciona uma dessas conseqüências celulares (reparação celular ou apoptose) ainda permanece obscuro e é uma área de intensa pesquisa.
O acesso da p53 aos sítios nucleares é regulado, primariamente, pelo transporte citoplasmático-nuclear. Nas células normais, a p53 é mantida ativa em baixos níveis no citoplasma, através da degradação proteasoma-dependente. Em resposta aos estímulos, ela é transportada rapidamente para o núcleo, onde permanece até a tarefa de vigilância ter sido completada (SHAULSKY, BEN-ZE'EV
et al., 1990).
1.3.2 Polimorfismo do gene TP53
Os polimorfismos genéticos são alterações naturais, na seqüência do DNA, que ocorrem em uma freqüência maior que 1% na população normal. A forma mais comum de polimorfismo é a que envolve a substituição de uma única base em uma seqüência de nucleotídeos (SNP – Single Nucleotide Polymorphism) e é usualmente bialélica, isto é, há somente dois alelos, que são definidos pela presença de uma ou
de outra base, em uma determinada posição (BALASUBRAMANIAN, COX et al., 2004).
Algumas dessas alterações ocorrerão em seqüências não codificadoras do gene e, na maioria dos casos, não terão efeito em suas funções; outras ocorrerão em seqüência codificadoras, podendo levar à produção de proteínas defeituosas. Desse modo, em alguns casos, o polimorfismo genético pode aumentar a susceptibilidade ao câncer (LODISH, BERK et al., 2002).
O polimorfismo do gene supressor de um tumor TP53, no códon 72, tem sido investigado extensamente para verificação de sua associação com vários cânceres em todo o mundo (KIETTHUBTHEW, SRIPLUNG et al., 2003). O códon 72 codifica um aminoácido arginina (CGC; Arg 72) ou um prolina (CCC, Pro72), correspondendo aos genótipos em homozigose arginina/arginina (Arg/Arg) ou prolina/prolina (Pro/Pro) e em heterozigose arginina/prolina (Arg/Pro) (ARA, LEE et al., 1990; TADA, FURUUCHI et al., 2001). O polimorfismo ocorre por simples substituição de uma base no códon, de guanina (G) para citosina (C), que resulta em alteração estrutural, bioquímica e biológica da proteína p53 (THOMAS, KALITA et al., 1999).
A ocorrência de polimorfismos genéticos pode ser detectada pela técnica da reação em cadeia pela polimerase (PCR – Polymerase Chain Reaction), combinada com técnica de restrição enzimática RFLP (Restriction Fragment Lenght
Polymorphism – polimorfismo no comprimento de fragmentos de restrição)(IZZOTTI,
2003).
1.3.3 Glaucoma e a expressão do gene TP53
Geralmente, a célula recebe um estímulo para morrer. Para as células glanglionares retinianas, no glaucoma, esse estímulo pode estar na forma de perda do
suporte neurotrófico, durante os períodos de PIO elevada (OPPENHEIM, 1991) e/ou exposição a um excesso de aminoácidos excitatórios (excitotoxinas), tais como glutamato liberado quando ocorre a isquemia do nervo óptico e das células glanglionares retinianas (LIPTON e ROSENBERG, 1994; NASKAR e DREYER, 2001).
O dano celular se inicia e é detectado por alguma forma de sensor protéico que ainda não está caracterizado, cuja função crítica parece ser ativar a proteína supressora tumoral p53. A ação da p53 aumenta a expressão do gene anti-apoptótico bax e diminui a expressão do gene anti-anti-apoptótico bcl-2 (e, possivelmente, o bcl-x), cujos produtos agem como antagonistas na célula (NICKELLS, 1999).
Embora a exata função desses produtos não seja conhecida, evidências indicam que eles afetam a liberação do citocromo c da mitocôndria, resultando na ativação de uma família de cisteína-proteases, denominadas caspases, que digerem os componentes celulares. Os fragmentos celulares são acondicionados em pequenas vesículas (corpos apoptóticos) que são fagocitados pelos macrófagos. Esse processo resulta na perda somente da célula ganglionar afetada e é freqüentemente considerado um “suicídio celular” (NICKELLS, 1999).
Partindo-se do pressuposto de que o gene TP53 teria papel importante na apoptose que ocorre na neuropatia óptica glaucomatosa, o polimorfismo da proteína p53, no códon 72, foi estudado em pacientes com GPAA e comparado com o polimorfismo em indivíduos normais, em populações distintas. (LIN, CHEN et al., 2002; SENA, 2003; RESSINIOTIS, GRIFFITHS et al., 2004; DIMASI, HEWITT et al., 2005; DAUGHERTY, CURTIS et al., 2009). Este estudo se justifica, pois não há na literatura mundial qualquer publicação médica que avalie a associação do gene
