Estratégia MED COMENTÁRIOS: Normal Bacteriana Viral Tuberculosa Fúngica. Normal ou ligeiramente elevada. Pressão de abertura. Geralmente elevada

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CLÍNICA MÉDICA

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- (Estratégia MED 2021 - Inédita - Prof. Leonardo Weissmann - Infectologia) Um homem com 30 anos de idade, previamente hígido, é admitido no pronto-socorro com quadro de febre alta, cefaleia e vômitos há um dia. Ao exame físico, encontra-se em regular estado geral, toxemiado, febril (temperatura axilar = 38,1°C), com PA = 90 x 60 mmHg, FC = 120 bpm, desidratado ++/4+, descorado +/4+, acianótico, anictérico. Apresenta rigidez de nuca. O resultado do exame do líquido cefalorraquidiano (líquor) mostra 2500 células/mm3_{, 91% de neutrófilos; glicose = 15 mg/dL}

(glicose sérica = 72 mg/dL); proteínas = 280 mg/dL; bacterioscopia pelo Gram: não se observa bactérias; cultura em andamento. Diante desse quadro clínico, qual é o diagnóstico correto?

A) Meningite viral.

B) Meningite por fungo.

C) Meningite bacteriana.

D) Meningite tuberculosa.

COMENTÁRIOS:

Prof. Leonardo Weissmann - Infectologia

Estamos diante de um paciente com febre, cefaleia e rigidez de nuca há um dia, o que sugere uma síndrome meníngea aguda. O aumento na celularidade do líquido cefalorraquidiano (líquor) indica inflamação das meninges.

É importante que você saiba diferenciar as características do líquor normal e nas meningites de diferentes etiologias.

Normal

Bacteriana

Viral

Tuberculosa

Fúngica

Pressão de

abertura

< 20 cmH

2

0 Elevada

Normal ou

ligeiramente

elevada

Geralmente

elevada

Geralmente

elevada

Aspecto

Límpido

Turvo

Límpido

Ligeiramente

turvo

Límpido

Celularidade

< 5/mm

3

_Milhares

_5-500/mm

3

_Centenas

_1-100/mm

3

Diferencial

Linfócitos

Neutrófilos

Linfócitos

Glicose

⅔ da glicose

_sérica

Baixa

Normal

Muito baixa

Normal ou

baixa

Proteína

< 45 mg/dL

Aumentada

Normal ou

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Incorreta a alternativa A. As meningites virais têm aumento na celularidade às custas de linfócitos, habitualmente não consomem glicose e não aumentam a proteinorraquia. São habitualmente benignas, com poucos sintomas. A cefaleia da meningite viral é habitualmente frontal ou retro-orbitária e frequentemente associada à fotofobia.

Incorreta a alternativa B. As meningites por fungos são crônicas e vistas geralmente em pacientes imunodeprimidos (HIV/aids, usuários crônicos de corticosteroides, transplantados, cirróticos avançados). No líquor, observa-se uma pressão de abertura elevada, com pleocitose linfomonocitária, proteínas aumentadas e glicose consumida ou próxima do normal.

Correta a alternativa C

A análise do líquor demonstra um aumento na celularidade, com predomínio de neutrófilos, glicorraquia reduzida e proteinorraquia aumentada, o que está de acordo com uma meningite bacteriana aguda.

Incorreta a alternativa D. A meningite tuberculosa não tem apresentação aguda, apresentando-se habitualmente com sintomas que melhoram e pioram espontaneamente, incluindo cefaleia, febre, hipo/anorexia, perda ponderal e náuseas. Além disso, seu aumento na celularidade é linfomonocitário, além de constar proteína alta e glicose baixa.

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- (Estratégia MED 2021 - Inédita - Prof. Leonardo Weissmann - Infectologia) Um homem com 61 anos de idade, portador de hipertensão arterial sistêmica e diabetes, é atendido em uma Unidade de Pronto Atendimento com febre, tosse seca, mal-estar e dificuldade para respirar. O quadro iniciou-se há uma semana e piorou progressivamente. Ao exame físico, apresenta-se consciente, orientado, com pulso = 120 bpm, temperatura axilar = 38,3°C, FR = 24 ipm. Auscultas pulmonar e cardíaca normais. Abdome: nada digno de nota. Extremidades bem perfundidas, sem edemas, sem empastamento muscular. Oximetria de pulso de 88% (em ar ambiente). O médico plantonista fez a hipótese diagnóstica de COVID-19, internou o paciente em um leito de isolamento e prescreveu oxigênio suplementar.

Segundo recomendações do Ministério da Saúde, qual das seguintes terapias está indicada para esse paciente, pela evidência de benefício?

A) Anticoagulantes em dose terapêutica para tromboembolismo venoso.

B) Corticosteroides em baixas doses, limitado a 10 dias.

C) Hidroxicloroquina associada à azitromicina.

D) Plasma convalescente.

COMENTÁRIOS:

De acordo com a publicação “Orientações sobre o tratamento farmacológico do paciente adulto hospitalizado com Covid-19”, do Ministério da Saúde, atualizada em maio/2021, as seguintes terapias estão recomendadas para pacientes internados:

• Anticoagulantes em dose de profilaxia para tromboembolismo venoso, preferencialmente heparina não fracionada, enquanto o paciente estiver hospitalizado, com dose ajustada para peso e função renal;

• Corticosteroides nos pacientes com uso de O₂ suplementar, preferencialmente dexametasona, intravenoso ou via oral, na dose de 6mg/dia, por 10 dias.

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Incorreta a alternativa A. Está recomendado o uso de anticoagulantes em doses de profilaxia para tromboembolismo venoso, não doses terapêuticas. Não há evidência de benefício da anticoagulação terapêutica ou do uso de doses intermediárias de anticoagulantes na COVID-19 sem tromboembolismo, já que essas doses aumentam o risco de sangramento.

Correta a alternativa B

Recomenda-se o uso de corticosteroides em baixas doses, limitado a 10 dias, sem necessidade de continuar após a alta hospitalar (caso aconteça antes dos 10 dias). Não devem ser prescritos em pacientes sem necessidade de oxigênio suplementar. Incorreta a alternativa C. A combinação de hidroxicloroquina com azitromicina não está recomendada, pois não há evidência de benefício. Incorreta a alternativa D. Os estudos clínicos demonstraram ausência de benefício com o plasma convalescente em pacientes hospitalizados com COVID-19.

Resumo das recomendações

MEDICAMENTOS PARA TRATAMENTO HOSPITALAR DO PACIENTE COM COVID-19

ANTICOAGULANTES

(atentar ajuste para peso e função renal)

Preferencial:

• Heparina não-fracionada 5000 UI, SC, 8/8hs.

Alternativas:

• Enoxaparina 40 mg, SC, 1x/dia.

• Fondaparinux 2,5 mg, SC, 1x/dia.

CORTICOESTEROIDES

(em pacientes em uso de oxigênio)

Preferencial:

• Dexametasona, 6 mg, IV ou VO, 1x/dia, por 10 dias.

Alternativas:

• Hidrocortisona, 50 mg, IV, 6/6hs, por 10 dias.

• Metilprednisolona, 40 mg, IV, 1x/dia, por 10 dias.

ANTIMICROBIANOS

(conforme protocolos institucionais)

Somente na suspeita ou presença de infecção bacteriana associada.

TOCILIZUMABE

• 8 mg/kg (max 800 mg), IV, dose única.

Pacientes em VNI ou CNAF. Atualmente, não há aprovação em bula para essa indicação

e há incertezas no acesso ao medicamento devido à indisponibilidade para suprir a

demanda potencial (maio/2021).

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BENEFÍCIO CLÍNICO NÃO JUSTIFICA USO DE ROTINA: rendesivir.

SEM EVIDÊNCIA PARA BENEFÍCIO CLÍNICO NO PACIENTE HOSPITALIZADO:

azitromicina, casirivimabe + imdevimabe, cloroquina, colchicina, hidroxicloroquina,

ivermectina, lopinavir/ritonavir e plasma convalescente.

FONTE: “Orientações sobre o tratamento farmacológico do paciente adulto hospitalizado com Covid-19” - Ministério da Saúde (atualizado em maio/2021).

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- (Estratégia MED 2021 - Inédita - Prof. Leonardo Weissmann - Infectologia) Uma mulher de 20 anos de idade, portadora de esquizofrenia, comparece à Unidade Básica de Saúde, acompanhada da mãe, com prurido anal, principalmente à noite, após se deitar, há aproximadamente uma semana, acompanhado de dor abdominal esporádica. A mãe relatou que estava muito preocupada, porque a família mora em más condições e ela encontrou “um verme” na roupa íntima da filha.

Nesse caso, qual é o agente etiológico mais provável?

A) Ascaris lumbricoides. B) Enterobius vermicularis. C) Giardia lamblia.

D) Trichuris trichiura.

COMENTÁRIOS:

Em paciente com história de “verme” e apresentando prurido anal, você deve pensar imediatamente em enterobíase, também chamada de oxiuríase. É causada pelo helminto Enterobius vermicularis, também conhecido como Oxyurus vermicularis. O prurido ocorre porque as fêmeas depositam seus ovos na borda anal, causando essa reação. É mais frequente em crianças, mas pode aparecer em qualquer idade, especialmente adultos com precários hábitos de higiene e pacientes com doenças psiquiátricas.

Incorreta a alternativa A. O A. lumbricoides não causa prurido anal. Está associado com tendência à suboclusão e obstrução intestinal (bolo de áscaris). Pode obstruir o colédoco e levar à colecistite, além de obstruir o canal pancreático e desencadear pancreatite aguda. Também pode levar à síndrome de Löffler, pela migração da larva para via respiratória (ciclo de Loss).

Correta a alternativa B

Prurido anal está associado à enterobíase. Para seu diagnóstico, usa-se o método da fita gomada (método de Graham). O exame parasitológico de fezes habitual não está indicado, porque a fêmea não deposita seus ovos na luz intestinal. O tratamento pode ser feito com pamoato de pirvínio (primeira opção), mebendazol ou albendazol.

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Incorreta a alternativa C. A G. lamblia é um protozoário, não um helminto (“verme”), além de não causar prurido anal. A maioria dos casos é assintomática, mas a parasitose pode levar à síndrome disabsortiva.

Incorreta a alternativa D. O T. trichiura não está associado ao prurido retal. Pode desencadear prolapso retal, pelos efeitos irritativos e inflamatórios dos vermes adultos na parede intestinal, principalmente do reto e do sigmoide.

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- (Estratégia MED 2021 - Inédita - Prof. Juan Demolinari - Cardiologia) Maurício, 66 anos, comparece à unidade básica de saúde com queixa de palpitações e mal-estar há 4 dias. É hipertenso previamente, mas nega outras comorbidades. Ao exame físico é visto que o paciente está em bom estado geral, orientado em tempo e espaço, o ritmo cardíaco é irregular, PA: 130/70, saturação de O²: 96%, ausculta pulmonar normal. É então solicitado um eletrocardiograma:

Sobre esse quadro clínico podemos afirmar que:

A) Devido à alta frequência cardíaca, a melhor solução para o momento é promover a cardioversão.

B) A melhor forma de avaliar o risco de eventos tromboembólicos é através do escore CHA2DS2VASc, cujo valor para esse paciente é 1, representando baixo risco.

C) Para estimar o risco de eventos hemorrágicos, devemos aplicar o escore HASBLED, que para esse paciente tem valor de 1 ponto, uma vez que a hipertensão, nesse caso, não pontua.

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COMENTÁRIOS:

Prof. Juan Demolinari - Cardiologia

O primeiro passo nessa questão é definir qual é a arritmia. Observe o traçado na sequência. Podemos verificar que o intervalo RR é irregular, não há onda P bem definida e, na linha de base, há um padrão “serrilhado fino”, ou seja, é uma fibrilação atrial. Você pode ter confundido com um flutter, pois em V1 parece haver ondas F. Porém, no flutter a frequência dessas ondas deveria ser de 300 rpm e elas também deveriam aparecer em DII, DIII e aVF. Apesar disso, se fosse um flutter, não mudaria a interpretação da questão, que seria a mesma da fibrilação atrial, para esse caso.

Diante de uma fibrilação atrial nova, devemos fazer duas perguntas:

1. O paciente está estável ou instável? Os critérios de instabilidade são: diminuição da pressão (PA< 90/60 mmHg), diminuição do nível de consciência, dor torácica anginosa e dispneia. Como o paciente não tem nada disso, consideramos como estável.

2. Há possibilidade de haver um trombo intracardíaco? Existem três maneiras de descartar trombos: FA com início há menos de 48 horas, paciente anticoagulado há mais de 3 semanas ou ecocardiograma transesofágico que não mostre trombo. Sendo assim, não podemos descartar trombos nesse paciente.

Quando isso acontece, em pacientes estáveis, devemos controlar a frequência cardíaca e promover a anticoagulação, que será avaliada a partir do escore CHA2DS2VASc. Vamos então analisar as alternativas.

Incorreta a alternativa A, pois a cardioversão imediata só estaria indicada em casos de instabilidade hemodinâmica.

Incorreta a alternativa B. Observe a tabela abaixo:

CHA2DS2VASc

C: Insuficiência

Cardíaca

1 ponto

H:

Hipertensão

1 ponto

A: Age - Idade ≥ 75 anos

2 pontos

D:

Diabetes mellitus

1 ponto

S: Stroke – AVE ou AIT

2 pontos

V: Vasculopatia – IAM prévio, doença arterial periférica e placas na aorta.

1 ponto

A: Age - Idade entre 65-74 anos

1 ponto

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Como podemos observar, o paciente tem escore de 2 pontos: hipertensão e idade 65-74 anos. A tomada de conduta, baseada nesse escore, quanto à anticoagulação crônica, seguirá o direcionamento apontado na tabela abaixo. Essa tomada de conduta independe da estratégia de reverter ou não a arritmia.

Decisão pela anticoagulação

Valor do escore CHA2DS2VASc:

Decisão:

Escore: 0

Não anticoagular

Escore: 1 ponto

Considerar individualmente a possibilidade de anticoagular

Escore ≥ 2 pontos

Anticoagular por tempo indeterminado

Correta a alternativa C

pois HASBLED é um escore feito para avaliar o risco de eventos hemorrágicos:

HASBLED

H:

Hipertensão descontrolada (PAS ≥ 160 mmHg)

1 ponto

A:

Alteração hepática ou renal

1 ponto cada

S: Stroke – AVE

1 ponto

B: Bleeding – sangramento prévio ou predisposição a sangramento

1 ponto

L:

Labilidade do RNI

1 pontos

E: Elderly – Idade ≥ 65 anos

1 ponto

D:

Drogas que interfiram na varfarina ou uso de álcool

1 ponto cada

Insuficiência renal: transplante renal, doença renal crônica dialítica, Cr>2,3 mg/dl; Insuficiência hepática: cirrose hepática, elevação de bilirrubina acima de 2x, elevação de TGO ou TGP acima de 3x; Labilidade do RNI: valor instável, alto ou com pouco tempo de nível terapêutico (<60% do tempo); Drogas que interferem na Varfarina: AINES e antiplaquetários.

Observe que apenas a hipertensão descontrolada (PAS ≥ 160 mmHg) pontua e não o diagnóstico de hipertensão arterial sistêmica. Portanto, o paciente tem escore de apenas 1 ponto, pela idade.

Incorreta a alternativa D, pois o que determina o tempo de anticoagulação é o CHA2DS2VASc. Como o paciente tem 2 pontos, deve ficar anticoagulado por tempo indeterminado, mesmo que se reverta a arritmia.

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- (Estratégia MED 2021 - Inédita - Prof. Giordanne Freitas - Hepatologia) O escore MELD (Model for End-Stage Liver Disease) é utilizado para alocação dos pacientes na lista de espera do transplante hepático. Em relação a esse escore, marque a alternativa CORRETA:

A) Para seu cálculo, utilizamos as seguintes variáveis: bilirrubina, albumina e INR.

B) Em crianças (menores de 12 anos), o valor mínimo de MELD para alocação do paciente na lista do transplante é 15.

C) O acréscimo do valor do sódio sérico no cálculo do escore MELD aumenta, ainda mais, a capacidade do escore de prever o prognóstico do paciente com hepatopatia crônica.

D) Em adultos, o valor mínimo de MELD para alocação do paciente na lista do transplante hepático é 18.

COMENTÁRIOS:

Prof. Giordanne Freitas - Hepatologia

O escore MELD (Model for End-Stage Liver Disease) foi inicialmente desenvolvido para avaliar o prognóstico dos pacientes com cirrose submetidos ao TIPS (transjugular intrahepatic portosystemic shunt). Ele é calculado com o uso de uma calculadora eletrônica, usando os valores de bilirrubina, creatinina e RNI. Para que você não se esqueça dos parâmetros utilizados no cálculo, sempre que pensar em MELD, lembre-se de BIC (ilustração abaixo).

• B

ilirrubina

B

I

C

• I

NR

• C

reatinina

Os valores do escore MELD variam de 6 a 40 (quanto maior o valor, pior o prognóstico). Atualmente, ele é usado para avaliar a urgência e prioridade na realização do transplante hepático, ou seja, o paciente é alocado na lista de espera para o transplante dependendo da pontuação do escore MELD. Quanto maior a pontuação, maior a prioridade.

O valor mínimo de MELD para inscrição na lista de transplante é 11 (para indivíduos com mais de 12 anos). Para menores de 12 anos, calcula-se o escore PELD (Pediatric End-Stage Liver Disease), que usa os valores de bilirrubina, albumina e RNI para seu cálculo. Não há pontuação mínima de PELD para alocação na lista do transplante hepático.

É interessante comentar que o acréscimo do valor do sódio sérico no cálculo do escore MELD aumenta ainda mais a capacidade do escore de prever o prognóstico do paciente.

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Incorreta a alternativa A: para o cálculo do escore MELD, utilizamos os valores de bilirrubina, INR e creatinina. A bilirrubina, a albumina e o INR são utilizados para o cálculo do escore PELD, que é usado para alocação na lista de transplante hepático, de indivíduos com menos de 12 anos de idade.

Incorreta a alternativa B: não há pontuação mínima do escore PELD para alocação na lista de espera do transplante hepático.

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- (Estratégia MED 2021 - Inédita - Prof. Maria Tereza Guerra - Endocrinologia) Uma paciente de 19 anos dá entrada em serviço de pronto atendimento com queixas de mal estar geral, dor abdominal, náuseas, vômitos e diarreia. Refere ainda que há uma semana nota que está urinando em maior volume e com maior frequência.

Ao exame, encontra-se em estado geral regular, orientada, desidratada (1+/4+), eupneica, PA 90x60 mmHg, FC 102 bpm, abdômen difusamente doloroso à palpação e auscultas cardíaca e pulmonar sem alterações.

Os exames admissionais são mostrados na tabela a seguir:

Exame

Resultado

Leucócitos

19.000/µL

Creatinina

1,0 mg/dL

Sódio

138 mEq/L

Potássio

4,0 mEq/L

Amilase

180 U/L (30 A 118 U/L)

Glicemia

422 mg/dL

pH arterial

7,1

Bicarbonato

15 Cetonúria

2+

Considerando a principal suspeita diagnóstica, que alternativa traz o conjunto de condutas mais adequado?

A) Hidratação com cloreto de sódio a 0,9% + insulina regular em bomba de infusão contínua.

B) Hidratação com cloreto de sódio a 0,9% + cloreto de potássio + insulina regular em bomba de infusão contínua.

C) Hidratação com cloreto de sódio a 0,45% + cloreto de potássio + insulina regular em bomba de infusão contínua.

D) Hidratação com cloreto de sódio a 0,45% + insulina regular em bomba de infusão contínua + bicarbonato

escore de prever o prognóstico do paciente com hepatopatia crônica.

Incorreta a alternativa D: em adultos, o valor mínimo de MELD para alocação do paciente na lista do transplante hepático é 11.

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COMENTÁRIOS:

Prof. Maria Tereza Guerra - Endocrinologia

Os critérios diagnósticos de cetoacidose diabética (CAD) para o paciente adulto, propostos pela American Diabetes Association (ADA) desde 2009, são:

• Glicemia > 250 mg/dL;

• Acidose metabólica (pH arterial < 7.3 E bicarbonato sérico < 18 mEq/L); e • Aumento dos níveis séricos de cetonas.

Os critérios são bastante intuitivos, pois estão incluídos no nome da complicação:

Idealmente, a cetonemia elevada deve ser quantificada através da dosagem sérica de beta-hidroxibutirato (já que é o cetoácido predominante na abertura do quadro), entretanto, se essa opção não estiver disponível, pode-se realizar a pesquisa de cetonúria com fitas reagentes (metodologia baseada na reação do nitroprussiato).

Clinicamente, a CAD manifesta-se com: sinais e sintomas sugestivos de hiperglicemia (poliúria, polidipsia, polifagia, perda de peso), desidratação, taquicardia, taquipneia, hálito cetônico, náusea e/ou vômitos, dor abdominal, visão embaçada, confusão, sonolência, progressiva diminuição do nível de consciência e, eventualmente, perda de consciência (coma).

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Frente a essa complicação, devemos ofertar um “pacote terapêutico” baseado em 5 pilares: 1. Estabilização clínica e reposição de volume;

2. Avaliação e correção da calemia; 3. Insulinização;

4. Avaliação da necessidade de bicarbonato venoso; 5. Abordagem dos fatores precipitantes.

Vamos abordar os principais tópicos de cada um desses pilares para, em seguida, analisarmos as alternativas: 1. Estabilização e reposição de volume

Ressuscitação volêmica na CAD

(Paciente adulto)

Pacientes com choque hipovolêmico

• Solução isotônica a 0,9%

_{• 20 a 30 mL/kg em infusão rápida}

Pacientes hipovolêmicos sem choque

• Solução isotônica a 0,9%

_{• 15 a 20 mL/kg/h até a normalização do estado de hidratação}

Paciente euvolêmico

• Solução isotônica a 0,9%

_{• A taxa de infusão deve ser guiada por parâmetros clínicos}

Após 2 – 3 horas de hidratação inicial, devemos avaliar o sódio corrigido do paciente para definir que solução será a mais adequada. Se o paciente evoluir com hiponatremia, devemos manter a solução salina a 0.9%. Caso o paciente se apresente com sódio normal ou elevado, devemos trocar a salina a 0.9% por solução salina a 0.45%.

2. Avaliação da calemia

A glicose “puxa” o potássio para fora da célula e, como resultado, a maioria dos pacientes com CAD apresenta-se com níveis de potássio normal ou elevado, mas o “pool” corporal total desse íon está reduzido, devido à espoliação que ocorre através da diurese osmótica. Além disso, a calemia frequentemente diminui durante o tratamento da CAD, por duas razões específicas:

• A insulina estimula o transporte de K+ para o espaço intracelular;

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Sendo assim, devemos avaliar a calemia de todo paciente com CAD antes de iniciar a insulinoterapia, ao mesmo tempo em que iniciamos hidratação venosa criteriosa. O início ou não da terapia insulínica dependerá diretamente da calemia admissional:

• Potássio < 3.3 mEq/L

• Iniciar cloreto de potássio (20 – 40 mEq/hora) até alcançar a concentração de 3.3 mEq/L. • Não ofertar insulina até que o potássio chegue a 3.3 mEq/L.

• Potássio 3.3 – 5.3 mEq/L

• Iniciar insulina e repor potássio concomitantemente (20 – 30 mEq/hora). • Potássio > 5.3 mEq/L

• Não repor potássio. • Iniciar Insulina.

• Avaliar a calemia a cada 2 horas. Caso a calemia atinja níveis ≤ 5.3 mEq/L, devemos iniciar a reposição de potássio (20 a 30 mEq/hora).

3. Insulinização

• A abordagem da hiperglicemia na CAD deve ser feita preferencialmente com INSULINA REGULAR INTRAVENOSA EM BOMBA DE INFUSÃO CONTÍNUA (BIC). Em casos de CAD leve, ou quando a terapia intravenosa for impraticável, podemos fazer uso de ANÁLOGOS ULTRARRÁPIDOS SUBCUTÂNEOS (aplicados a cada 1 a 2 horas).

• Quanto à insulina regular venosa, o esquema mais clássico é o bolus inicial (0,1 UI/kg) seguido de infusão contínua (0,1 UI/kg/h). • A glicemia deve ser aferida a cada hora e a taxa de redução da glicemia, idealmente, deve ser de 50 a 70 mg/dL/h. Se a taxa de redução

da glicemia for < 50 mg/dL/h, devemos duplicar a taxa de infusão. Se a taxa de redução da glicemia for > 70 mg/dL, devemos reduzir a taxa de infusão pela metade.

4. Avaliar oferta de Bicarbonato venoso

A terapia com bicarbonato venoso no tratamento da CAD permanece controversa, sobretudo na faixa etária pediátrica. Entretanto, essa conduta pode ser considerada de maneira parcimoniosa quando houver instabilidade hemodinâmica relacionada a uma destas duas situações:

• Pacientes com pH arterial < 7,0;

• Pacientes com hipercalemia potencialmente fatal. 5. Tratar fatores precipitantes

De nada valerá que as etapas anteriormente citadas sejam executadas com primor se os possíveis fatores precipitantes não forem neutralizados. Especial atenção deverá ser dispensada à pesquisa de sinais e de sintomas sugestivos de infecção e doenças agudas (síndromes isquêmicas e pancreatite, por exemplo).

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Incorreta a alternativa A: A calemia de 4,0 mEq/L torna a reposição de potássio mandatória.

Correta a alternativa B

Essa alternativa traz o pacote terapêutico mais adequado para a paciente em questão:

• Hidratação venosa inicial com soro fisiológico a 0,9%;

• Reposição de potássio (já que a calemia admissional se encontra entre 3,3 – 5,3 mEq/L); e • Insulinoterapia venosa.

Incorreta a alternativa C: A hidratação venosa inicial deve ser feita sempre com salina isotônica a 0,9%.

Incorreta a alternativa D: A hidratação venosa inicial deve ser feita sempre com salina isotônica a 0,9%. A reposição de bicarbonato não está indicada, visto que o pH é superior a 7,0.

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- (Estratégia MED 2021 - Inédita - Prof. Rodrigo Frezatti - Neurologia) Um homem de 80 anos é levado ao pronto-socorro após queda da própria altura há cerca de 1 hora. Seus familiares relatam que o paciente se queixou de discreta cefaleia, sem outras queixas objetivas. Enquanto aguardava exames, apresentou rebaixamento súbito do nível de consciência. Ao ser avaliado, apresentava abertura ocular apenas ao estímulo doloroso, resposta verbal ausente e resposta motora com retirada inespecífica, apenas do lado direito. Na avaliação pupilar, apresentava midríase fixa à direita. Foi submetido à intubação orotraqueal e levado à tomografia computadorizada (TC) de crânio, mostrada abaixo. Considerando o quadro clínico e a TC de crânio, qual é o diagnóstico?

A) Hematoma subdural à direita por lesão da artéria meníngea média.

B) Hematoma subdural à direita por lesão de veias corticais.

C) Hemorragia subaracnóidea à direita por lesão da artéria meníngea média.

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COMENTÁRIOS:

Prof. Rodrigo Frezatti - Neurologia

No contexto do TCE, podemos encontrar quatro tipos principais de complicação hemorrágica:

1. Hematoma epidural (Extradural): Ocorre na lesão da artéria meníngea média, o que leva a um sangramento entre o crânio e a dura-máter. Pode ocorrer um fenômeno conhecido como “intervalo lúcido”, situação em que o paciente, logo após o trauma, apresenta nível de consciência preservado, contudo, algumas horas depois evolui com rebaixamento do nível de consciência. Estrategista, cuidado com as associações. Apesar de ser um sangramento arterial, para progredir, o sangramento deve descolar a dura-máter do crânio. Lembre-se de que o espaço epidural é virtual e que a dura está fortemente aderida ao crânio. Isso explica por que pode ocorrer o intervalo lúcido e porque o aspecto da imagem é biconvexo com limites bem demarcados, como se fosse um “limão”.

2. Hematoma subdural: Ocorre na lesão de veias corticais entre a dura-máter e a aracnoide e classicamente é descrito como tendo um aspecto em crescente, côncavo. Em contraste com o hematoma epidural, aqui o sangramento ocorre entre duas camadas de meninge, abaixo do osso. Por isso, o sangramento espalha-se mais facilmente, não há intervalo lúcido e o aspecto é côncavo, como se fosse uma “banana” ou uma letra “C”.

3. Hemorragia subaracnóidea: O acúmulo de sangue ocorre no espaço subaracnóideo, podendo levar a cefaleia, rigidez de nuca e, eventualmente, rebaixamento do nível de consciência, contudo, sem intervalo lúcido.

4. Hematoma intraparenquimatoso: O acúmulo de sangue ocorre no próprio parênquima cerebral. Pode ocorrer adjacente ao local do impacto ou mesmo contralateralmente, na chamada lesão à contragolpe. Pode levar a cefaleia, défice neurológico focal e, em situações mais graves, ao rebaixamento do nível de consciência.

No contexto da lesão intracraniana com hipertensão intracraniana, uma das principais preocupações é a ocorrência de herniação cerebral. Isso decorre da passagem do tecido cerebral, “espremido”, entre estruturas rígidas da dura máter e osso. Além do rebaixamento do nível de consciência, a ocorrência de anisocoria e/ou défice motor novo são os principais sintomas associados a esse quadro.

Estrategista, no paciente da questão, em uma fase inicial, há apenas a descrição de discreta cefaleia, evoluindo depois com rebaixamento súbito do nível de consciência. Esse cenário sugere o chamado “intervalo lúcido”, típico do hematoma extradural. Ao exame físico é identificada a presença de anisocoria, com midríase fixa à direita, além de hemiparesia esquerda (retirada inespecífica apenas do lado direito). A TC de crânio revela o achado típico de “lente biconvexa”, característica do hematoma extradural. Logo, conforme vimos acima, o diagnóstico mais provável é o de herniação uncal à direita, secundária a um hematoma extradural!

Incorreta a alternativa A. O hematoma subdural decorre de lesão venosa, além do mais, não se espera a ocorrência de intervalo lúcido nessa situação.

Incorreta a alternativa B. A imagem apresentada é típica de um hematoma extradural (“lente biconvexa”) e não de um hematoma subdural (imagem em crescente, como se fosse uma letra “C”).

Incorreta a alternativa C. Na hemorragia subaracnóidea traumática, não se espera o chamado intervalo lúcido. Além disso, essa situação não está associada à lesão da artéria meníngea média.

Correta a alternativa D

Exatamente! O quadro clínico é sugestivo de hematoma extradural, apresentando-se com intervalo lúcido e evoluindo com herniação cerebral uncal à direita. A TC de crânio revela o aspecto clássico dessa condição, memorize essa imagem!

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- (Estratégia MED 2021 - Inédita - Prof. Bruno Souza - Dermatologia) Uma mãe leva seu filho de 40 dias de vida com queixa de irritação na pele há uma semana. Ela refere que o filho fica mais irritado principalmente durante a noite e atrita um pé ao outro. Ao exame dermatológico você visualiza pápulas eritematosas pelo corpo e algumas vesículas na região palmoplantar. Diante da principal hipótese diagnóstica, qual é o melhor tratamento para essa criança?

A) Ivermectina.

B) Corticoide.

C) Enxofre.

D) Albendazol.

COMENTÁRIOS:

Prof. Bruno Souza - Dermatologia

Perceba que essa criança apresenta um quadro de irritação principalmente durante a noite. O ato de atritar os pés mostra que ela está com prurido. Pensou em dermatose aguda pruriginosa, principalmente durante o período noturno, é obrigatório lembrar-se da hipótese de escabiose! A escabiose é uma dermatose infecciosa causada pelo ácaro Sarcoptes scabiei.

Incorreta a alternativa A. A ivermectina é uma opção de tratamento sistêmico da escabiose, porém não deve ser utilizada para crianças com menos de 5 anos ou com menos de 15kg.

Incorreta a alternativa B. O diagnóstico é de escabiose e, portanto, precisamos tratar essa criança com um antiparasitário ,e não com corticoide.

Correta a alternativa C

O enxofre é a melhor opção para o tratamento de escabiose em crianças com menos de 2 meses. Incorreta a alternativa D. O albendazol não é uma opção para o tratamento da escabiose.

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- (Estratégia MED 2021 - Inédita - Prof. Conrado Borges - Neurologia) Paciente do sexo feminino, 28 anos, vem à consulta na UBS com queixa de dores de cabeça. A cefaleia é normalmente pulsátil e unilateral, começa fraca ou moderada, mas vai aumentando em intensidade em cerca de 2 horas. Dura entre 4 e 10 horas. Quando forte, a paciente também fica enjoada e costuma fechar-se no quarto. Sempre que tem a crise, toma ibuprofeno ou tramadol, com melhora da dor. Conta que vem apresentando crises de cefaleia desde a adolescência, que sempre tiveram características semelhantes às atuais. Inicialmente as dores eram esporádicas e tinham preferência para a época pré-menstrual, mas com o passar do tempo foram tornando-se mais frequentes, a ponto de chegar a ter cerca de 2 crises semanais. De antecedentes, relata que já foi submetida à tonsilectomia na infância e à passagem de duplo jota por cálculo renal quatro anos antes. Ao exame físico, PA 128/82 mmHg, FC 84 bpm, peso 75 kg, altura 1,60 m. Exame físico e neurológico sem particularidades.

Escolha a melhor opção de tratamento profilático:

A) Sumatriptano.

B) Topiramato.

C) Propranolol.

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COMENTÁRIOS:

Prof. Conrado Borges - Neurologia

A enxaqueca é a segunda causa mais comum de cefaleia, só ficando atrás da cefaleia do tipo tensional. Tem uma prevalência muito alta na população e o clínico geral deve ter desenvoltura para manejar esses casos.

O quadro clínico é composto de cefaleia pulsátil, hemicraniana na maior parte das vezes, podendo também ser holocraniana. A evolução do início até o pico de dor é de pelo menos uma hora, e a intensidade costuma ser de moderada a forte. A duração é de 4 a 72 horas.

Para o diagnóstico de crise de enxaqueca, é necessário que a dor tenha duas das quatro características seguintes: unilateral, pulsátil, intensidade moderada ou forte, piora com atividade física (ou impedindo atividades habituais).

Também precisa apresentar náuseas OU fotofobia/fonofobia.

Também pode apresentar osmofobia (dor que piora com cheiros), alodinia (sensação de dor aos toques leves). Alguns casos podem apresentar auras, que são déficits focais transitórios que duram de 20 minutos a 1 hora. O tipo mais comum de aura é o visual, mas ela pode ser sensitiva, motora, vestibular, entre outras.

O tratamento da enxaqueca é classificado entre abortivo e profilático. O tratamento abortivo é feito na crise aguda de enxaqueca. O tratamento profilático tem a finalidade de melhorar a qualidade de vida do paciente por meio da redução da frequência e/ou da intensidade das crises. É indicado para tratar os pacientes com frequência muito alta de crises (consideramos como corte mais de 1 crise por semana ou 4 por mês) ou com crises, mesmo que não tão frequentes, muito incapacitantes.

A questão descreve o caso de uma mulher jovem com um quadro típico de enxaqueca, com indicação de tratamento profilático. Ela pede que você analise o caso e escolha a melhor opção de tratamento.

Vamos para as alternativas!

Incorreta alternativa A: O sumatriptano não é uma opção aprovada para a profilaxia de enxaqueca. A alternativa poderia estar correta se a questão pedisse a escolha de uma medicação abortiva para as crises.

Incorreta alternativa B: O topiramato é um anticonvulsivante e profilático de primeira linha para tratamento de enxaqueca. Suas principais contraindicações são glaucoma e cálculos renais. Um de seus efeitos colaterais é a perda de peso, o que poderia justificar seu uso para paciente dessa questão (paciente com sobrepeso). O que torna a alternativa incorreta é que a história de cálculo renal contraindica o fármaco.

Correta alternativa C

O propranolol é um anti-hipertensivo e profilático de primeira linha para tratamento de enxaqueca. Suas principais contraindicações são bradicardia e asma. Essa paciente não tem nenhuma contraindicação ao uso: a FC e a PA não estão reduzidas e a paciente não tem história de asma.

Incorreta alternativa D: Os antidepressivos tricíclicos, como a amitriptilina, também são profiláticos de primeira linha. Os principais efeitos colaterais são ganho de peso e efeitos anticolinérgicos (boca seca, obstipação, etc.). Como a paciente está em sobrepeso (IMC de 29), essa não seria uma boa opção de tratamento.

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- (Estratégia MED 2021 - Inédita - Prof. Rubens Zaltron - Hematologia) Joyce, 22 anos, relata fluxo menstrual elevado desde a menarca. Quando consultou o dentista, sofreu gengivorragia importante, mesmo sem lesão significativa na cavidade oral. Nos exames da hemostasia, apresenta tempo de tromboplastina parcial ativado alargado (Rel 1,4, sendo valor de referência 1 a 1,25). Tempo de protrombina e hemograma completo normais.

Marcus, 61 anos, diagnosticado com câncer de próstata, sofreu importante hemorragia no transoperatório de prostatectomia. O sangramento foi corrigido com medidas locais e ácido tranexâmico, e não houve hemorragia no pós-operatório. Tempo de tromboplastina parcial ativado, tempo de protrombina e hemograma completo normais.

Lourdes, 42 anos, sem histórico de desafio hemostático prévio e com miomatose uterina importante, submetida a uma miomectomia sem intercorrências no transoperatório. Cerca de 12 horas após a cirurgia, apresentou sangramento abdominal importante, com necessidade de reabordagem. Entretanto, do ponto de vista anatômico, sem alterações. Tempo de tromboplastina parcial ativado, tempo de protrombina e hemograma completo normais.

Após análise dos quadros citados, quais são, respectivamente, os prováveis diagnósticos de cada paciente?

A) Hemofilia, alteração qualitativa plaquetária, deficiência do fator XIII (13).

B) Doença de Von Willebrand, alteração qualitativa plaquetária, deficiência do fator XIII (13).

C) Hemofilia, deficiência do fator XIII (13), alteração qualitativa plaquetária.

D) Doença de Von Willebrand, deficiência do fator XIII (13), alteração qualitativa plaquetária.

COMENTÁRIOS:

Prof. Rubens Zaltron - Hematologia

Estamos diante de três casos nos quais em algum momento houve registro de um evento hemorrágico. Antes de discutirmos cada uma das alternativas, vamos detalhar cada paciente apresentado.

Joyce é uma mulher jovem e sem comorbidades associadas. Apresenta hemorragia típica de hemostasia primária (pele e mucosas). Você já sabe que a hemostasia primária é composta por plaquetas e pelos agentes endoteliais envolvidos. Perceba agora que, apesar desse sangramento que remete à alteração plaquetária, o exame alterado é o TTPa, que muitas vezes está ligado à hemostasia secundária (fatores da via intrínseca ou comum da coagulação) e que o número de plaquetas está normal.

Marcus é um homem com um câncer que sofreu hemorragia durante o procedimento cirúrgico. Você sabe que sangramento logo após o trauma remete à hemostasia primária. Sabe também que a próstata faz parte do sistema genital, que, assim como o digestivo e o nervoso central, pode sangrar tanto com alterações de plaquetas quanto da coagulação.

Fatos importantes da história de Lourdes: o primeiro é que ela nunca foi submetida a um desafio hemostásico prévio. Já o segundo é que a hemorragia foi horas após o trauma cirúrgico.

Vamos às alternativas.

Incorreta a alternativa A. Mulher com hemofilia? Só se for adquirida. Ainda, Joyce apresenta sangramentos típicos da hemostasia primária, e hemofilia é carência do fator VIII ou IX da coagulação (hemostasia secundária). É bem verdade que a hemofilia pode alargar TTPa, mas nem tudo que sangra e altera esse exame é hemofilia.

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Correta a Alternativa B.

Certa a resposta No caso de Joyce, um sangramento típico de hemostasia primária com TTPa alargado leva a crer em uma doença de Von Willebrand. Essa é uma patologia que interfere no bom funcionamento das plaquetas, gerando sangramentos típicos de hemostasia primária (pele e mucosas). O alargamento do TTPa dá-se porque a molécula de Von Willebrand é intimamente ligada ao fator VIII da coagulação, que em algum grau reduz (sem ser uma hemofilia) e altera o TTPa. Marcus sangrou durante a cirurgia (como nas disfunções da hemostasia primária), e, por possuir um câncer, pode haver alterações qualitativas adquiridas (no funcionamento) das plaquetas. Já Lourdes sangrou horas depois, sem qualquer intercorrência no ato operatório. Isso remete a alterações no fator XIII, o qual mesmo reduzido não altera nem TP nem TTPa.

Incorreta a alternativa C. Novamente, mulher com hemofilia? Só se for adquirida. Ainda, Joyce apresenta sangramentos típicos da hemostasia primária, e hemofilia é carência do fator VIII ou IX da coagulação (hemostasia secundária). É bem verdade que a hemofilia pode alargar TTPa, mas nem tudo que sangra e altera esse exame é hemofilia.

Incorreta a alternativa D. Tanto a carência do fator XIII quanto as alterações funcionais das plaquetas podem apresentar TP, TTPa e hemograma normais. Entretanto, a deficiência do fator XIII da coagulação costuma apresentar sangramento horas após a cirurgia. Já as alterações qualitativas plaquetárias apresentam sangramento durante o ato operatório.

CIRURGIA GERAL

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- (Estratégia MED 2021 - Inédita - Prof. Thaila Pine Gondek - Cirurgia) Paciente do sexo feminino, 23 anos, refere dor abdominal há 2 dias associada de vômitos, diarreia e perda de apetite. Nega disúria. Traz exames colhidos no dia anterior: Hb/Ht 12,1 g/dL (normal = 12 a 14,5 g/dL) / 37% (normal = 36 a 42%); leucócitos 12.780 mm³ (normal = entre 4 e 11.000 mm³) sem bastonetes; Ureia: 22 mg/dL (normal = entre 30 e 60 mg/dL), Creatinina 0,6 mg/dL (normal = entre 0,6 e 1,2 mg/dL), Beta HCG = negativo, exame de urina 1: leucócitos: 1.000.000 céls/mL (normal = menor que 10.000 céls/mL). Ao exame físico, apresenta defesa à palpação em fossa ilíaca direita, sem sinais de peritonite.

Com relação ao quadro clínico e às principais hipóteses diagnósticas, assinale a alternativa correta:

A) Paciente com diagnóstico de cistite aguda; a melhor conduta no momento é alta com antibioticoterapia com cobertura para germes gram-negativos.

B) O exame padrão ouro para confirmação diagnóstica do quadro clínico em questão é a tomografia de abdome e pelve com contraste.

C) O diagnóstico mais provável é doença inflamatória pélvica aguda, sendo dispensável qualquer exame complementar.

D) É dispensável fazer exames diagnósticos no momento, estando indicada a laparotomia de urgência.

COMENTÁRIOS:

Prof. Thaila Pine Gondek - Cirurgia

Paciente do sexo feminino em idade fértil com quadro de dor abdominal que, ao exame físico, se localiza em fossa ilíaca direita há 2 dias, associando-se a febre, anorexia, vômitos e diarreia, sem sintomas urinários. Em investigação complementar realizada no dia anterior, notamos leucocitose e leucocitúria!

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Vamos recordar!

Define-se abdome agudo como uma síndrome dolorosa aguda, não traumática, de intensidade variável, que leva o paciente a procurar o serviço de urgência e requer tratamento imediato. Lembrando que temos 5 tipos de abdome agudo cirúrgico: inflamatório, obstrutivo, perfurativo, vascular e hemorrágico, cada qual com suas características, sendo que o INFLAMATÓRIO geralmente apresenta febre e leucocitose e, no exame físico, é comum ter sinais de irritação peritoneal, como descompressão brusca dolorosa e defesa muscular involuntária.

Quando a dor abdominal está localizada em fossa ilíaca direita, devemos suspeitar de algumas hipóteses diagnósticas etiológicas: apendicite aguda, ureterolitíase, pielonefrite, gravidez ectópica, abscesso tubo-ovariano, entre outros.

O quadro clínico da paciente é muito sugestivo de apendicite aguda, lembrando que a apresentação clínica clássica está presente em apenas 50% dos casos e consiste em: dor abdominal vaga e imprecisa, localizada na região mesogástrica ou periumbilical, com posterior migração para a fossa ilíaca direita, associada a náuseas, vômitos, anorexia e febre baixa (< 38,5º C). Outros sintomas menos frequentes e que podem estar associados são: diarreia, constipação, disúria.

Para predizer a probabilidade de um paciente apresentar uma apendicite aguda, utilizamos o ESCORE DE ALVARADO, que é baseado em dados da história clínica, exame físico e testes laboratoriais. Vamos analisar, baseados na tabela abaixo, a pontuação da paciente da questão:

ESCORE DE ALVARADO

CARACTERÍSTICA

PONTUAÇÃO

Sintomas:

Dor migratória.

1 Anorexia.

1 Náusea e/ou vômito.

1 Sinais:

Defesa da parede no quadrante inferior direito.

2 Descompressão brusca no quadrante inferior

direito.

1 Febre > 37,5 ° C.

1 Laboratório:

Leucocitose da contagem de glóbulos brancos

> 10 x 10⁹/litro.

2 Desvio à esquerda.

1 Total

10

A paciente apresenta ANOREXIA, VÔMITOS, DEFESA DA PAREDE NO QUADRANTE INFERIOR DIREITO E LEUCOCITOSE, totalizando 6 pontos! Como analisar essa pontuação?

• 0-3 pontos: APENDICITE POUCO PROVÁVEL -> investigar outras patologias; • ≥ 4: PROVÁVEL APENDICITE -> solicitar exame de imagem se necessário;

• ≥ 7: ALTO RISCO DE APENDICITE -> cirurgia. OBS: Solicitar exame de imagem se necessário (mulheres, idosos, imunocomprometidos, gestantes).

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Sendo assim, vamos analisar as alternativas:

Incorreta a alternativa A. Apesar de a paciente apresentar elevação de leucócitos na urina, não há na história da moléstia atual presença de disúria, polaciúria, alteração aspecto urina; note que o primeiro sintoma relatado foi a dor abdominal, portanto, apesar de ser um diagnóstico diferencial, não é o mais provável. Devemos prosseguir a investigação diagnóstica para descartar outras causas cirúrgicas de abdome agudo inflamatório. O quadro de apendicite aguda pode causar alterações no exame de urina se o apêndice inflamado estiver próximo à bexiga ou ao ureter.

Correta a alternativa B.

O diagnóstico de apendicite aguda é clínico, porém podemos utilizar exames complementares na dúvida diagnóstica ou para avaliar complicações, isso ocorre principalmente em quadro clínicos duvidosos, com evolução mais arrastada (> 48 horas) e, em crianças, idosos, imunocomprometidos, obesos, gestantes e mulheres em idade fértil. O exame padrão ouro para o diagnóstico de apendicite aguda é a tomografia computadorizada de abdome e pelve com contraste. Outros exames como a ultrassonografia e a ressonância magnética também são utilizados.

Incorreta a alternativa C. A doença inflamatória pélvica aguda, além da dor abdominal, apresenta dispareunia e, no exame físico, presença de corrimento vaginal fétido, alterações que não estão presentes na paciente, o que torna o diagnóstico improvável.

Relembrando algumas causas ginecológicas para o diagnóstico diferencial da apendicite aguda:

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL APENDICITE AGUDA - CAUSAS GINECOLÓGICAS

ABSCESSO TUBO-OVARIANO

MITTELSCHMERZ

DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA AGUDA

TORÇÃO OVARIANA

CISTO OVARIANO ROTO

ENDOMETRIOSE

GRAVIDEZ ECTÓPICA ROTA

ENDOMETRITE AGUDA

Incorreta a alternativa D. Paciente com diagnóstico provável de apendicite aguda. Como relembramos acima, pacientes do sexo feminino em idade fértil possuem múltiplos diagnósticos diferenciais e, portanto, o exame de imagem é muito importante para a confirmação diagnóstica na apendicite aguda. Além disso, caso fosse indicado o tratamento cirúrgico para essa, paciente a melhor escolha não seria a laparotomia e sim acesso por McBurney ou laparoscopia; a laparotomia mediana fica reservada para pacientes com peritonite difusa e/ou instabilidade hemodinâmica.

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- (Estratégia MED 2021 - Inédita - Prof. Mauricio Daher - Anestesiologia) Um homem de 55 anos é trazido para o hospital após queda do telhado de sua casa. O paciente apresenta-se consciente e orientado, porém muito taquipneico, pálido e ansioso. Ao exame: PA = 82 x 48 mmHg, FC = 140 bpm, saturação periférica de O₂de 90%. Foi indicada cirurgia de emergência. A indução da anestesia foi feita com fentanil, etomidato e succinilcolina. Diante do quadro apresentado, assinale a alternativa correta:

A) O propofol também poderia ter sido utilizado como agente hipnótico.

B) Caso o paciente apresentasse contraindicação para o uso de succinilcolina, o pancurônio seria o relaxante muscular de escolha.

C) O uso de etomidato está associado à supressão de liberação de ACTH pela hipófise.

D) A succinilcolina é um bloqueador neuromuscular do tipo despolarizante.

COMENTÁRIOS:

Prof. Mauricio Daher - Anestesiologia

Caro(a) Estrategista, estamos diante de uma indução anestésica de emergência. Nesses casos, normalmente é empregada a técnica de intubação em “sequência rápida”.

A técnica consiste na administração de medicamentos capazes de oferecer condições ótimas de intubação no menor tempo possível. O objetivo é diminuir o risco de broncoaspiração de conteúdo gástrico. Adicionalmente, o paciente é colocado em céfalo-aclive e geralmente é feita pressão na cartilagem cricoide (manobra de Sellick).

As drogas selecionadas para possibilitar a intubação em “sequência rápida” são um hipnótico, um opioide e um bloqueador neuromuscular (BNM). Entre os agentes hipnóticos, podem ser usados o propofol, o midazolam, a cetamina e o etomidato. Entre os opioides, o mais frequentemente usado é o fentanil. Os BNM utilizados na intubação em sequência rápida são a succinilcolina e o rocurônio.

Uma importante preocupação em uma indução anestésica de emergência é manter a estabilidade hemodinâmica, especialmente nos casos em que o paciente já se apresenta hipotenso (como o paciente do enunciado).

Incorreta a alternativa A. O propofol produz vasodilatação, diminuição da contratilidade miocárdica, queda do débito cardíaco e hipotensão como efeitos colaterais. Dessa forma, seu uso deve ser evitado em pacientes com instabilidade hemodinâmica.

Incorreta a alternativa B. O relaxante muscular com menor latência é a succinilcolina (início dos efeitos em 0,5 a 1 minuto), que, na presença de contraindicações para seu uso, pode ser substituída por rocurônio (início dos efeitos em 1 a 2 minutos). O pancurônio não é um agente adequado para intubação em “sequência rápida”, pois oferece condições de intubação apenas de 3 a 4 minutos após sua administração (longa latência).

Incorreta a alternativa C. O uso de etomidato está associado à supressão da produção de cortisol em função da inibição das enzimas 11-beta-hidroxilase e 17-alfa-11-beta-hidroxilase no córtex da adrenal.

Correta a alternativa D

A succinilcolina age ligando-se ao receptor de acetilcolina, ativando a ação despolarizante desse receptor. O resultado é a contração da célula muscular. Diferentemente da contração causada pela acetilcolina, no entanto, o fármaco permanece ligado ao receptor, impedindo novas contrações, por fim resultando em relaxamento muscular.

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- (Estratégia MED 2021 - Inédita - Prof. Renatha Paiva - Cirurgia) Um paciente com 30 anos de idade, vítima de ferimento por arma branca no flanco esquerdo, sem evidência de lesões em outros segmentos corpóreos, foi levado pelo Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU) ao pronto-socorro do Centro de Referência de Trauma de nível terciário para atendimento. No atendimento inicial, apresentava-se com permeabilidade das vias aéreas, ventilação/respiração sem alterações significantes, frequência respiratória (FR) de 24 irpm, frequência cardíaca (FC) de 92 bpm, PA: 110 x 70 mmHg, Glasgow 15, pupilas isocóricas e fotorreagentes. Presença de um ferimento inciso de 3,0 centímetros no flanco esquerdo, na linha axilar posterior, apresentando mínimo sangramento e pouca dor local. Abdome flácido, sem sinais de peritonite. Toque retal com ampola vazia. Qual seria a conduta adequada a ser tomada nesse caso?

A) FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma).

B) Laparotomia exploradora.

C) Tomografia de abdome com duplo ou triplo contraste.

D) Realizar a exploração local do ferimento e definir conduta de acordo com a presença ou não de violação peritoneal.

COMENTÁRIOS:

Prof. Renatha Paiva - Cirurgia

Estamos diante de um paciente vítima de ferimento abdominal por arma branca, em flanco esquerdo, admitido com estabilidade hemodinâmica e sem sinais de peritonite. Pela localização do ferimento, devemos estar atentos à possível lesão retroperitoneal, que inicialmente pode ser assintomática.

Incorreta a alternativa A: O FAST é um método diagnóstico no qual o ultrassom com transdutor de baixa frequência (3,5 mHz) é utilizado com o objetivo de detectar a presença de líquido livre na cavidade abdominal e pericárdica, em pacientes vítimas de trauma instáveis hemodinamicamente, contraindicação à realização de tomografia. Além do nosso paciente apresentar estabilidade hemodinâmica, uma das desvantagens do FAST é não acessar e diagnosticar lesões retroperitoneais.

Incorreta a alternativa B: Vamos recordar as indicações absolutas de laparotomia exploradora nas vítimas de trauma abdominal penetrante:

• Ferimento por arma de fogo na região abdominal anterior (trajeto transperitoneal); • Instabilidade hemodinâmica;

• Evisceração; • Irritação peritoneal;

• Sangramento gastrointestinal (observado na sonda nasogástrica ou retal) ou do trato geniturinário. Nosso paciente não apresenta nenhuma indicação de laparotomia exploradora imediata.

Correta a alternativa C

A espessura do flanco e dos músculos do dorso protege as vísceras retroperitoneais contra lesões por arma branca e até alguns ferimentos por arma de fogo (sem trajeto transperitoneal). Segundo o ATLS, nos ferimentos penetrantes em flanco ou dorso, onde o lavado peritoneal diagnóstica (LPD), a ultrassonografia (FAST) e a laparoscopia diagnóstica não são capazes de fornecer informações definitivas sobre lesões retroperitoneais, podemos apenas observar o paciente com exame físico seriado (com ou sem FAST) ou realizar uma TOMOGRAFIA COM DUPLO (ORAL E ENDOVENOSO) OU TRIPLO (ORAL, ENDOVENOSO E RETAL) CONTRASTE. A tomografia, quando realizada de forma apropriada, tem acurácia comparável à do exame físico seriado (taxa de precisão de 94%), no entanto, permite que

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o diagnóstico seja mais precoce em pacientes relativamente assintomáticos, principalmente nas lesões da porção retroperitoneal do cólon do lado da ferida. O tratamento conservador é feito com observação hospitalar por 24 horas e, se o paciente permanecer assintomático, a conduta será acompanhamento ambulatorial precoce, por causa de manifestações pouco exuberantes de certas lesões colônicas.

Incorreta a alternativa D: A exploração local de um ferimento abdominal por arma branca pode ser realizada em ferimentos na parede abdominal anterior, sem indicação de laparotomia imediata. Segundo o ATLS, nos ferimentos de flanco e dorso, devido à espessura da musculatura, o que dificulta a confirmação ou exclusão de violação peritoneal, é recomendada a tomografia contrastada.

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- (Estratégia MED 2021 - Inédita - Prof. Élio Castro - Gastroenterologia) Odete, 74 anos, chega ao consultório com história de hematoquezia intermitente, de pequeno volume, nos últimos 6 meses, período em que tem notado piora da constipação intestinal e perda ponderal. Você realiza toque retal no consultório, sem alterações. Qual é a hipótese diagnóstica a ser considerada e a conduta mais apropriada?

A) Doença hemorroidária. Prescrever dieta rica em fibras, aumentar a ingestão de líquidos, banhos de assento e atividade física regular.

B) Tumor de cólon direito. Solicitar retossigmoidoscopia.

C) Doença inflamatória intestinal. Solicitar calprotectina fecal.

D) Tumor de cólon esquerdo. Solicitar colonoscopia.

COMENTÁRIOS:

Prof. Élio Castro - Gastroenterologia

Temos uma idosa com hemorragia digestiva baixa (hematoquezia), cuja causa mais comum é a diverticulose colônica. Porém, não é um sangramento agudo, mas sim um quadro de sangramento retal crônico, de caráter intermitente e de baixo volume, que não é a apresentação mais comum do sangramento diverticular. Nesse caso, devemos considerar outras causas, como as angiodisplasias, doença hemorroidária, doença inflamatória intestinal e a neoplasia colorretal. Porém, outras informações do caso clínico direcionam-nos para a hipótese mais provável, assim como o exame mais indicado para investigação. Vamos continuar discutindo, enquanto procuramos a alternativa correta:

Incorreta a alternativa A. A paciente tem piora da constipação e perda de peso, o que não pode ser explicado apenas pela doença hemorroidária. Devemos, portanto, considerar outro diagnóstico diferencial como mais provável e que deve ser investigado.

Incorreta a alternativa B. Embora a neoplasia de cólon seja o diagnóstico mais importante a ser descartado nesse caso, o tumor de cólon direito apresenta-se de forma mais oligossintomática, com anemia crônica sem sangramento visível e pouca (ou quase nenhuma) alteração do ritmo intestinal.

Incorreta a alternativa C. Doença inflamatória intestinal (doença de Crohn ou retocolite ulcerativa) é mais comum em pacientes jovens, apresentando-se como um quadro de diarreia crônica inflamatória (com aumento de VHS e PCR), síndrome disabsortiva ou massa palpável no flanco direito (no caso da doença de Crohn). Diante de um idoso com sangramento retal e emagrecimento, o primeiro diagnóstico a ser considerado é a neoplasia maligna colorretal.

Correta a alternativa D.

Como já foi comentado, o quadro clínico deve fazer-nos pensar em câncer colorretal, já que temos alteração do ritmo intestinal (tumor estenossante), sangramento retal e emagrecimento. O toque retal normal, embora seja uma prática muito importante, não afasta um tumor. Devemos seguir a investigação com uma colonoscopia, exame capaz de avaliar toda a extensão do intestino grosso, identificando e biopsiando uma eventual lesão. O local mais provável é o cólon esquerdo, uma vez que as alças colônicas se tornam menos

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calibrosas nessa topografia, fazendo com que o tumor obstrua com mais facilidade, além dos sangramentos tumorais serem mais evidentes, já que o reto está mais próximo.

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- (Estratégia MED 2021 - Inédita - Prof. Élio Castro - Gastroenterologia) Igor, 26 anos, IMC: 25 kg/m², refere pirose, regurgitação e tosse crônica há mais de 3 anos, fazendo uso regular de pantoprazol 40 mg/dia antes das refeições durante esse período, com alívio sintomático apenas parcial. Endoscopia digestiva alta há 3 meses com esofagite grau C de Los Angeles, pHmetria de 24 horas confirmando refluxo patológico e manometria esofágica com hipocontratilidade moderada do terço distal do esôfago. Qual é a melhor conduta para alívio sintomático prolongado?

A) Abordagem cirúrgica com cardiomiotomia a Heller.

B) Dobrar a dose do pantoprazol, reeducação alimentar e estímulo à prática de atividade física.

C) Indicar fundoplicatura parcial posterior a Toupet (270°).

D) Indicar fundoplicatura a Nissen (360°).

COMENTÁRIOS:

Prof. Élio Castro - Gastroenterologia

Os sintomas “pirose” e “regurgitação” são considerados típicos da doença do refluxo gastroesofágica (DRGE), quadro caracterizado pelo fluxo retrógrado de conteúdo gastroduodenal para o esôfago. Além disso, a doença também pode provocar sintomas conhecidos como “atípicos”, como tosse crônica, rouquidão, pigarro, asma, pneumonias por broncoaspiração e dor torácica não-cardíaca. São sintomas provocados pela presença de ácido nas vias aéreas superiores ou, indiretamente, por estimulação de nociceptores vagais. Em pacientes jovens, abaixo de 40 anos, essa doença pode ser tratada apenas com inibidores da bomba de prótons e mudança nos hábitos de vida (dieta e atividade física). Porém, perceba que esse jovem não teve alívio, mesmo usando IBP por 3 anos. Além disso, há documentação do refluxo patológico pela pHmetria, além de lesão grave da mucosa vista pela EDA (esofagite grau C). Isso nos dá evidências de que é uma doença complicada e refratária ao tratamento clínico. O que fazer então? Vamos avaliar entre as alternativas:

Incorreta a alternativa A. Nos concursos médicos, pacientes com DRGE refratários ao tratamento clínico devem ser considerados para abordagem cirúrgica. Porém, a cardiomiotomia a Heller consiste em “abrir” o esfíncter esofágico inferior, ou seja, é uma técnica para tratar acalasia e não refluxo. Se fizermos uma cardiomiotomia em paciente com DRGE, os sintomas irão piorar consideravelmente.

Incorreta a alternativa B. Nas provas, em um paciente que já faz uso de IBP de forma adequada por muitos anos, com várias evidências de doença complicada e refratária, você não deve insistir no tratamento clínico. Procure uma alternativa que proponha tratamento cirúrgico.

Correta a alternativa C.

O tratamento cirúrgico apropriado nesse caso é a confecção de uma válvula antirrefluxo, um procedimento chamado de “fundoplicatura”, pois consiste em usar o fundo gástrico na confecção da válvula. Como consequência do refluxo crônico, alguns pacientes já podem ter a motilidade (contratilidade) esofágica reduzida, algo documentado pela manometria esofágica e que parece ser o caso do paciente em questão. Quando isso acontece, a válvula antirrefluxo não pode ser total (360 graus), pelo risco de disfagia importante no pós-operatório. Por isso, a técnica deverá ser uma fundoplicatura parcial, envolvendo apenas uma parte do esôfago inferior na válvula, como é o caso da cirurgia de Toupet (270 graus). Veja os principais tipos de fundoplicatura na figura abaixo:

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Incorreta a alternativa D. A fundoplicatura total a 360 graus (cirurgia de Nissen) é a que apresenta melhores resultados em reduzir o refluxo, porém, em pacientes com hipocontratilidade do esôfago distal, ela pode cursar com disfagia importante no pós-operatório. Nessas situações, como é o caso do paciente em questão, optamos por técnicas de fundoplicatura parciais, como a cirurgia de Toupet.

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- (Estratégia MED 2021 - Inédita - Prof. Tomás Coelho - Cirurgia) Paciente do sexo masculino,75 anos de idade, em seguimento por hiperplasia prostática benigna, é encaminhado pelo Urologista pelo achado de hérnia inguinal direita em exame de imagem. Na anamnese, refere que é aposentado, que não sente incômodo na região, é cardiopata controlado com múltiplas medicações e tem sinais de prostatismo, como esforço miccional. Sobre o caso clínico, assinale a conduta mais adequada para o caso:

A) Pelo alto risco de encarceramento e estrangulamento, após otimização clínica, está indicada a hernioplastia inguinal.

B) É necessária a solicitação de exame de imagem para a confirmação do diagnóstico de hérnia inguinal.

C) A espera vigilante (“watchful waiting”) é adequada para o caso acima.

D) O uso da funda está indicado para evitar o aumento do tamanho da hérnia inguinal.

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Prof. Tomás Coelho - Cirurgia

No caso clínico, temos um paciente idoso, com comorbidade importante (cardiopatia), além de um fator de risco tanto para o surgimento da hérnia inguinal quanto para a recidiva pós-operatória (prostatismo). Nesse paciente, que é ASSINTOMÁTICO, a melhor estratégia é a ESPERA VIGILANTE (“WATCHFUL WAITING”).

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Vamos discutir as alternativas e explicarei melhor sobre essa estratégia:

Incorreta a alternativa A. O risco de encarceramento/estrangulamento das hérnias inguinais é baixo, em torno de 1% a 3%. Por conta disso, nos pacientes oligossintomáticos (poucos sintomas) ou assintomáticos, a conduta conservadora pode ser adequada.

Incorreta a alternativa B. O diagnóstico das hérnias inguinais é CLÍNICO, baseado na história clínica e no exame físico: abaulamento que piora com o aumento da pressão intra-abdominal (como, por exemplo, na manobra de Valsalva ou no esforço físico)

Correta a alternativa C.

O risco de encarceramento/estrangulamento das hérnias inguinais (exceto a hérnia femoral) é um evento raro, ocorrendo em torno de 1 a 3% delas. Além disso, o reparo da hérnia inguinal pode levar a dor neuropática, incômodo com a tela protética, entre outros.

Sendo assim, nos pacientes ASSINTOMÁTICOS ou OLIGOSSINTOMÁTICOS (sintomas mínimos, que não afetam as atividades diárias do paciente), além dos pacientes com RISCO CIRÚRGICO ELEVADO, em que as comorbidades do paciente o colocam em risco de óbito pela cirurgia, podemos adotar uma estratégia não-operatória. Essa estratégia recebe o nome de ESPERA VIGILANTE ou “WATCHFUL WAITING''.

Caso nosso paciente evolua com queixas, ou seja, se torne SINTOMÁTICO, nós não devemos prosseguir com essa estratégia e, nessa situação, está indicado o tratamento cirúrgico.

Incorreta a alternativa D. O uso da funda NÃO deve ser indicado. As complicações associadas ao uso da funda incluem atrofia testicular, neurite ilioinguinal ou femoral e encarceramento da hérnia.

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- (Estratégia MED 2021 - Inédita - Prof. Antonio Rivas - Cirurgia) Um homem, 62 anos, procura seu consultório com queixa de dor nas panturrilhas que começou há 2 anos e tem piorado progressivamente. Ele refere que a dor surge depois que ele percorre quatro quadras e desaparece depois que ele cessa a caminhada.

Refere hipertensão, dislipidemia e diabetes controlados. Além disso, é tabagista (60 anos/maço). Está em uso regular dos medicamentos prescritos, incluindo estatina. Nega dor quando está parado.

Ao exame físico, o pulso poplíteo encontra-se diminuído bilateralmente e os pulsos tibial anterior e tibial posterior não são sentidos à palpação. Em ambos os pés percebe-se onicodistrofia.

Com as informações acima, além de orientarmos a cessação do tabagismo, podemos afirmar que:

A) A ausência completa de pulsos nos membros inferiores é uma indicação para a cirurgia de revascularização.

B) O uso de antiagregantes plaquetários está indicado nesse caso, com a principal finalidade de aumentar a distância funcional de marcha.

C) Exercícios supervisionados e cilostazol são as principais medidas terapêuticas, considerando a queixa principal.

D) Apesar de tratar-se de um procedimento invasivo, a cirurgia de revascularização apresenta melhores resultados que o tratamento clínico, mesmo nos pacientes com sintomas leves.

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Prof. Antonio Rivas - Cirurgia

Inicialmente, devemos perceber que estamos diante de um quadro de oclusão arterial crônica (OAC). Como chegamos a essa conclusão?

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A apresentação clínica típica entre os pacientes com OAC é a claudicação intermitente.

Esse sintoma é caracterizado pela dor muscular em queimação dos membros inferiores, que surge após o paciente caminhar determinadas distâncias.

A claudicação intermitente é um sintoma altamente específico da oclusão arterial crônica e sempre deve suscitar esse diagnóstico quando aparecer nas provas.

Outros achados clínicos da OAC incluem: • Redução dos pulsos distais à obstrução; • Atrofia cutânea;

• Rarefação de pelos; • Onicodistrofia.

A questão deseja saber qual é a conduta terapêutica frente a um quadro de oclusão arterial crônica.

O tratamento da doença arterial periférica tem dois objetivos: controlar os fatores de risco cardiovasculares e minimizar os sintomas relacionados à isquemia dos membros inferiores.

Vamos apresentar, abaixo, as medidas clínicas necessárias ao tratamento da doença arterial periférica.