O papel do enxerto conjuntivo subepitelial para a melhoria do perfil de emergência em implantes unitários

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(1)UNIVERSIDADE ESTADUAL DA PARAÍBA CAMPUS I – CAMPINA GRANDE CENTRO CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE CURSO DE ODONTOLOGIA. ARIANA AGUIAR FERNANDES DE LIMA. O PAPEL DO ENXERTO CONJUNTIVO SUBEPITELIAL PARA A MELHORIA DO PERFIL DE EMERGÊNCIA EM IMPLANTES UNITÁRIOS. CAMPINA GRANDE - PB 2015.

(2) ARIANA AGUIAR FERNANDES DE LIMA. O PAPEL DO ENXERTO CONJUNTIVO SUBEPITELIAL PARA A MELHORIA DO PERFIL DE EMERGÊNCIA EM IMPLANTES UNITÁRIOS. Trabalho de Conclusão de Curso apresentado a Pró-Reitoria de Ensino e Graduação em Odontologia da Universidade Estadual da Paraíba, como requisito parcial à obtenção do título de Bacharel em Odontologia. Orientador: Profa. Dra. Renata de Souza Coelho Soares. CAMPINA GRANDE – PB 2015.

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(5) DEDICATÓRIA. À Deus, autor e personagem principal da minha vida, DEDICO..

(6) AGRADECIMENTOS. Agradeço à Deus, meu refúgio no medo, socorro nas dificuldades, luz nas minhas incertezas, força no meu cansaço e causa das minhas vitórias. Grande é a Sua fidelidade. Agradeço à Virgem Maria, por proteger-me das empreitadas do maligno e por advogar as minhas causas diante de seu Filho Jesus. Aos meus pais, Antonio e Jaci, meus exemplos de vida, por nunca terem medido esforços para que eu tivesse boa educação e fosse um ser humano de bem. Por sonhar junto comigo e terem feito de tudo para que hoje eu esteja prestes a dizer: “Me respeite que eu sou DOUTORA!”. À eles, todo o meu amor e gratidão. Às minhas irmãs, Adriana, Andréa, Andreza, minhas melhores amigas e grandes formadoras da pessoa que sou, pelo apoio, incentivo e por compartilharem dos melhores momentos da minha vida. À Carol, minha meio-irmã e meio-sobrinha, por torcer para que eu consiga conquistar sempre os lugares mais altos. Ao meu cunhado Hermes, irmão que Deus me deu, por ser um grande patrocinador da minha vida acadêmica. Meu exemplo de ser humano e profissional. Aos meus sobrinhos, Elisa e Ivan, por serem o motivo dos meus sorrisos. Aos moradores do 201, pelo companheirismo e pela paciência nas minhas horas de estresse. Ao meu namorado Gabriel, pela paciência nas minhas horas de ansiedade, por ser um grande incentivador da minha vida profissional. Aos amigos que conquistei em todas as etapas da minha vida, pelas orações e pela torcida, mesmo de longe, para que eu pudesse chegar aonde cheguei. À minha orientadora, Profª. Renata Coelho, pessoa sempre disponível, compreensível, educada e gentil, a quem Deus deu o dom de transmitir conhecimentos com humildade. À Silmara Matias e Bruno Freire, pelo apoio na construção deste trabalho. Aos meus colegas de turma, pela amizade, por compartilhar do mesmo sonho, por todo auxílio prestado nas clínicas, pela divisão de saberes e pelos momentos que fizeram mais leve a minha caminhada até aqui..

(7) Que os vossos esforços desafiem as impossibilidades, lembrai-vos de que as grandes coisas do homem foram conquistadas do que parecia impossível. (Charles Chaplin).

(8) RESUMO. As alterações nos tecidos de proteção e sustentação dos dentes, ocasionadas por perda de tecido ósseo e gengival, levam a alterações funcionais, estéticas e ao desconforto do paciente. Defeitos de rebordo alveolar afetam negativamente a estética em áreas peri-implantares dando a impressão de que as coroas protéticas sobre os implantes estão sobre o rebordo alveolar. O presente caso clínico buscou relatar um enxerto conjuntivo subepitelial realizado em paciente do gênero feminino com 60 anos de idade, viabilizando a melhoria do perfil de emergência em implantes unitários já instalados. A paciente apresentava defeito de rebordo Classe III na região dos elementos dentários 15 e 16. Na área receptora, após realização da anestesia local foi feita incisão horizontal ligeiramente deslocada para a área palatina dos implantes dentários, sendo posteriormente realizado o aprofundamento desta incisão até o fundo de vestíbulo dividindo o retalho mucoperiósteo. O mesmo foi deslocado parcialmente para receber o enxerto conjuntivo. Com o leito receptor preparado, foi obtido o enxerto de tecido conjuntivo subepitelial do palato na região entre a distal do 23 à medial do 26. Após a inserção do enxerto conjuntivo na área receptora, procedeu-se a sutura tipo colchoeiro vertical e horizontal . No pós-operatório de dois anos foi confirmado o sucesso do procedimento, já que o resultado apresentado foi considerado clinicamente satisfatório, com aumento de volume tecidual, ou seja, de mucosa peri-implantar, constatando-se a melhoria no perfil de emergência adjacente aos implantes.. Palavras – chave: Periodontia; Implantes dentários; Transplante de tecidos; Tecido Conjuntivo..

(9) ABSTRACT. Changes in protection and support tissues of the teeth, caused by loss of bone and gum tissue, lead to functional alterations, aesthetic, and discomfort to the patient. Alveolar ridge defects present a negative effect in peri-implant areas, giving the impression that the prosthetic crowns on the implants are on the alveolar ridge. This clinical case sought to report a subepithelial connective graft performed on a 60 year old, female patient, looking for the possibility of improving the emergence profile in single implants already installed. This patient had a Class III alveolar ridge defect in 14 and 15 teeth area. At the receiving area, after completion of local anesthetic, it was made an horizontal incision, slightly placed in the palatal area of dental implants, and afterwards it was performed the deepening of this incision towards the bottom of the vestibule dividing the mucoperiosteal flap. So, the flap was moved to coronal side to receive the connective tissue graft. With the layer prepared, the palate subepithelial connective tissue graft was obtained, in the palatal region between the distal surface of tooth 23, and mesial surface of tooth 26. After placing the graft, suture was performed using silk suture . After 2 years of the surgical procedure, treatment success was confirmed, observing the increasing of the peri-implant mucosa volume, confirming the improvement in the emergence profile near the implants.. Keywords: Periodontics; Dental implants; Connective Tissue; Tissue Transplantation.

(10) LISTA DE ILUSTRAÇÕES. Figura 1- Vista oclusal do defeito do rebordo Classe III......................................................... 14 Figura 2 - Vista lateral do defeito de rebordo Classe III. ........................................................ 14 Figura 3 – Rebatimento de retalho parcial a partir da incisão horizontal ligeiramente deslocada para região palatina...............................................................................15 Figura 4- Fotografia mostrando a obtenção do enxerto de tecido conjuntivo subepitelial do palato ........................................................................................................................ 16 Figura 5- Enxerto conjuntivo adaptado sob retalho reposicionado após realização da sutura................................................................................................16 Figura 6- Vista oclusal do retalho reposicionado com sutura com fio de nylon 5-0. .............. 17 Figura 7- Pós-operatório de 2 anos. ......................................................................................... 17.

(11) SUMÁRIO. 1 INTRODUÇÃO .................................................................................................................. 10 1.1 Inter-relação da Periodontia com outras Especialidades ................................................ 10 1.1.1 Inter-relação Periodontia – Implantodontia - Prótese .............................................. 10 1.2 Procedimentos Regeneradores Periodontais Viabilizando Estética e Função Periimplantar ............................................................................................................................... 11 1.2.1 Cirurgias muco-gengivais ........................................................................................ 11 1.3 Importância da Mucosa Ceratinizada em Áreas Peri-implantares.................................. 12 2 RELATO DO CASO CLÍNICO........................................................................................ 14 3 DISCUSSÃO ....................................................................................................................... 18 4 CONSIDERAÇÕES FINAIS ............................................................................................. 19 REFERÊNCIAS ................................................................................................................. 20 APÊNDICE......................................................................................................................... 24.

(12) 10. 1 INTRODUÇÃO 1.1 Inter-relação da Periodontia com outras Especialidades Para Shinkai e Del Bel Cury (2000) a atuação multidisciplinar em odontologia é de fundamental importância, pois nela considera-se a interseção de saberes das diversas áreas a cerca das condições da saúde bucal do paciente, garantindo assim um plano de tratamento bem traçado, uma execução responsável, sem causar danos à saúde do paciente, e a satisfação do mesmo. Segundo Costa (2010), o sucesso de qualquer tratamento interdisciplinar está em reconhecer os objetivos comuns, a interação entre os profissionais que irão definir as limitações de cada especialidade, promover o planejamento em conjunto e, complementar seus trabalhos proporcionando melhor resultado ao paciente. A multidisciplinaridade permite que as diversas áreas da odontologia, dentro da mesma filosofia, trabalhem e alcancem os objetivos desejados, devolvendo não só a estética almejada pelo paciente, mas principalmente garantindo a função e a longevidade do resultado (SILVA et al., 2013). 1.1.1 Inter-relação Periodontia – Implantodontia - Prótese. A perda dentária, que pode ocorrer ao longo da vida por diversos fatores, leva à reabsorção do tecido ósseo alveolar em vários níveis. Desta forma, a inter-relação periodontia-implante-prótese busca a reabilitação da função mastigatória e fonética do indivíduo, bem como o restabelecimento da estética (WIESNER et al., 2010). Atualmente, os implantes dentários estão ganhando mais importância como um método bastante indicado para a reabilitação oral; assim, um aumento de atenção tem sido dado aos problemas que, por ventura, possam surgir após as suas instalações mal indicadas (BERTOLINI et al., 2011). O desconhecimento de alguns profissionais quanto aos conceitos básicos de anatomia periodontal, bem como o desrespeito aos princípios que regem o comportamento biofisiológico dos tecidos periodontais podem levar a tratamentos reabilitadores mal sucedidos (BELLI, 2002). O objetivo do tratamento reabilitador, através de implantes osseointegráveis, é o de preservar a integridade do rebordo alveolar além de recuperar a estética e a funcionalidade do sistema estomatognático (CARVALHO et al., 2006). No entanto, Dinato et al. (2007).

(13) 11. destacam que a opção da colocação dos implantes osseointegráveis, pode ser a melhor ou a pior escolha para o paciente, dependendo dos cuidados no planejamento do caso, pois colocar implantes onde não existe estrutura óssea adequada é completamente inviável. Para Bertolini et al. (2011) a relação entre a superfície de titânio do implante e os tecidos bucais adjacentes é um importante pré-requisito para o seu sucesso a longo prazo. Assim, tal superfície deve possuir propriedades que minimizem a colonização por microrganismos patogênicos da cavidade oral ao mesmo tempo em que permita boa adesão dos tecidos bucais. Ao destacar a importante relação entre Implantodontia e Periodontia, Greenwell et al. (2005) relataram que na ausência de mucosa queratinizada em áreas peri-implantares, cirurgias plásticas periodontais podem ser indicadas com a finalidade de melhorar a estabilidade tecidual na área, criando mucosa ceratinizada para auxiliar no controle da saúde periodontal, diminuir a possibilidade de perda de tecidos duros e moles além de melhorar a estética do paciente. Quando um elemento dentário é perdido, este pode ser substituído por implantes dentários, mesmo que já tenha havido reabsorção óssea alveolar, porém em indivíduos que apresentam grande exposição gengival ao sorrir ou falar, isto pode representar um grave problema estético. Por esta razão, várias técnicas cirúrgicas periodontais têm sido sugeridas, a fim de melhorar a estética, aumentando a espessura tecidual ao redor dos implantes (WIESNER et al., 2010). 1.2 Procedimentos Regeneradores Periodontais Viabilizando Estética e Função Periimplantar 1.2.1 Cirurgias muco-gengivais O enxerto conjuntivo subepitelial é um tipo de terapêutica mucogengival muito utilizada nos casos de recobrimento radicular, tendo sido indicada para viabilizar melhorias funcionais e estéticas em áreas peri-implantares (ESPOSITO et al., 2012; VENTURIM, JOLY, VENTURIM, 2011). Quando indicado para recobrimento radicular, o enxerto conjuntivo subepitelial é utilizado na impossibilidade clínica de deslocamento lateral do retalho, recessões gengivais isoladas e largas, recessões múltiplas, abrasão radicular pequena, sensibilidade dentinária e comprometimento estético. Esta técnica apresenta vantagens como uma melhor cobertura.

(14) 12. radicular, semelhança entre a cor do enxerto a cor da mucosa adjacente, melhor padrão de reparação seja na área doadora, geralmente o palato, quanto na área receptora, melhor nutrição sanguínea do enxerto tanto do tecido conjuntivo-periósteo subjacente quanto do retalho que o cobre (DUARTE, 2003; LANDIM et al., 2009). O tecido conjuntivo subepitelial para enxertia é obtido pela área doadora, geralmente no palato, na região entre pré-molares e molares, onde a espessura do tecido é suficiente, e a largura do enxerto é determinada pela largura da área receptora (DUARTE, 2003; LANDIM et al., 2009). Em estudo experimental sobre a morfogênese da mucosa peri-implantar, pesquisadores constataram que logo após a instalação do enxerto e posterior sutura, uma camada de coágulo é formada, contendo uma rede de fibrina, eritrócitos e neutrófilos, entre a mucosa e a superfície do implante. Durante as duas primeiras semanas de cicatrização este coágulo é substituído primeiramente por tecido de granulação e depois por tecido conjuntivo (BERGLUNDH et al., 2007). O enxerto de tecido conjuntivo subepitelial é capaz de aumentar o metabolismo do local receptor, propiciando aumento da mucosa ceratinizada, quando estimula a ceratinização a partir das células epiteliais adjacentes ao enxerto (AROEIRA, 2007). O aumento da mucosa ceratinizada é de fundamental importância para evitar recessões, manter os tecidos ósseo e gengival ao implante, além de gerar maior harmonização, saúde e estética à mucosa periimplantar (RODRIGUES, 2013). 1.3 Importância da Mucosa Ceratinizada em Áreas Peri-implantares.. Segundo Almeida et al. (2012), estudos recentes tem se voltado à investigação da relação entre a faixa da mucosa ceratinizada e a saúde dos tecidos peri-implantares. Quando esta faixa não é suficiente, uma cirurgia para o aumento de mucosa ceratinizada pode ser indicada, pois tem sido relatado que a presença ou a reconstrução de tecido ceratinizado ao redor de implantes pode facilitar os procedimentos restauradores, promover a estética e permitir a manutenção de uma higienização oral rotineira sem irritação ou desconforto ao paciente. A variação na aparência da mucosa peri-implantar saudável, de acordo com as características da mucosa do rebordo onde foi instalado o implante, foi descrito por Araújo e Lubiana (2008). Quando um implante é instalado em um rebordo que permita que a mucosa ceratinizada envolva o implante, ou seja, quando a faixa de mucosa ceratinizada é suficiente, a.

(15) 13. mucosa peri-implantar apresenta-se firme e com coloração rosa. Mas, quando o implante é instalado em uma área deficiente de mucosa ceratinizada, vai apresentar uma mucosa periimplantar mais avermelhada e com certa mobilidade. A anatomia do tecido mole peri-implantar é semelhante à do dente natural, uma vez que apresenta epitélio juncional e tecido conjuntivo. Entretanto, as fibras conjuntivas do dente (Sharpey) estão inseridas no osso e no cemento radicular, diferentemente das fibras que circundam o implante, pois essas apresentam uma disposição paralela em relação ao abutment (intermediário transmucoso). Portanto, o selamento peri-implantar é estabelecido pela mucosa ceratinizada presente, por meio do tônus de suas fibras colágenas, proporcionando uma firme junção epitélio-implante (GENNARO et al., 2007). Analisando a largura da mucosa ceratinizada de acordo com alguns parâmetros periodontais, Adibrad et al. (2009) encontraram que a média dos valores do Índice Gengival, Índice de Placa e Sangramento à Sondagem foi significativamente maior para implantes com estreita faixa de mucosa ceratinizada (< 2 mm). Uma maior faixa de mucosa (≥ 2 mm) foi associada com menor recessão gengival e perda de inserção periodontal. Concluindo, a ausência de adequada faixa de mucosa ceratinizada ao redor de implantes tiveram relação com maior acúmulo de placa, inflamação gengival, sangramento à sondagem e recessão da mucosa. Bouri et al. (2007), em estudo realizado para determinar se existe uma associação entre a largura da mucosa ceratinizada e a saúde dos tecidos de suporte dos implantes, concluíram que um aumento da largura de mucosa ceratinizada ao redor de implantes está associado com menor nível de perda óssea alveolar e melhora dos índices de saúde dos tecidos moles. Assim, pesquisas tem verificado que uma adequada faixa de mucosa ceratinizada é capaz de facilitar o controle de placa realizado pelo paciente; evitar traumas no tecido mole (durante os procedimentos cirúrgicos e protéticos) e prevenir a migração apical da margem gengival, mantendo a homeostasia peri-implantar e a estética (GENNARO et al., 2007; ALMEIDA et al., 2012). Baseando-se nos relatos apresentados anteriormente, o presente trabalho objetiva, através de um relato de caso clínico, mostrar que o déficit de mucosa ceratinizada, na região de implantes osseointegrados já instalados, pode ser solucionado através de cirurgia de enxerto de tecido conjuntivo..

(16) 14. 2 RELATO DO CASO CLÍNICO. Paciente M.F.S, gênero feminino, 60 anos de idade, procurou atendimento relatando dificuldade de higienização e estética comprometida em área peri-implantar na região dos elementos 15 e 16. Após anamnese, verificou-se tratar de uma paciente saudável sistemicamente. Nas avaliações clínica e radiográfica, optou-se pela realização de enxerto de tecido conjuntivo subepitelial, com objetivo de aumentar a espessura da mucosa ceratinizada, pois a paciente apresentava defeito de rebordo Classe III, caracterizado pela perda em espessura e altura, na área dos pré-molares e molares superiores direitos.. Figura 1- Vista oclusal do defeito do rebordo Classe III.. Fonte: Própria. Figura 2 - Vista lateral do defeito de rebordo Classe III.. Fonte: Própria.

(17) 15. O procedimento iniciou-se com antissepsia extra-oral com solução de Clorexidina a 2%, antissepsia intra-oral com Clorexidina a 0,12% e anestesia local com Mepivacaína a 2% com vasoconstrictor, na região dos elementos 15 e 16. Na área receptora, após anestesia, foi feita incisão horizontal ligeiramente deslocada para a área palatina dos implantes dentários, sendo posteriormente realizado o aprofundamento desta incisão até o fundo de vestíbulo, dividindo o retalho mucoperiósteo. O mesmo foi afastado para preparar o espaço para receber o enxerto conjuntivo.. Figura 3–Rebatimento de retalho parcial a partir de incisão horizontal ligeiramente deslocada para região palatina. Fonte: Própria. Para obtenção do enxerto, após anestesia local do palato foi realizada uma incisão paralela à linha de oclusão distando 1,5 a 2mm da margem gengivale dos elementos dentários adjacentes, utilizando-se lâmina de bisturi 15C, na região entre a distal do elemento 26 e a mesial do elemento 23, onde os limites anatômicos foram respeitados. Duas incisões verticais foram feitas nas regiões distal e mesial do tecido anteriormente incisionado, para posterior remoção do tecido conjuntivo desepitelizado. Quando se realizou a remoção da peça de tecido conjuntivo, na área doadora do enxerto, foi feita sutura com fio de nylon 5-0..

(18) 16. Figura 4- Fotografia mostrando a obtenção do enxerto de tecido conjuntivo subepitelial do palato.. Fonte: Própria. Com a área receptora preparada, foi colocado o enxerto de tecido conjuntivo, procedendose à sutura do tecido conjuntivo ao retalho com fio de sutura vicryl 5-0, e coaptação dos bordos com fio de nylon 5-0, para estabilização do retalho sobre o tecido enxertado.. Figura 5–Enxerto conjuntivo adaptado sob retalho reposicionado após realização da sutura. Fonte: Própria.

(19) 17. Figura 6- Vista oclusal do retalho reposicionado com sutura com fio de nylon 5-0.. Fonte: Própria. Após a cirurgia, foi feita a prescrição de antibiótico, anti-inflamatório e analgésico, além das recomendações pós-operatórias. Quinze dias após o procedimento cirúrgico as suturas foram removidas. Observou-se a fixação do enxerto conjuntivo e uma possível área satisfatória de mucosa ceratinizada. O controle pós-operatório foi realizado após um mês, três meses, seis meses e dois anos. Após um mês do procedimento cirúrgico foram confeccionadas e cimentadas as coroas provisórias e somente após seis meses, quando observou-se o perfil de emergência foram cimentadas as coroas definitivas em cerâmica. No pós-operatório de dois anos foi confirmado o sucesso do procedimento, sendo o resultado apresentado considerado clinicamente satisfatório, verificando-se o aumento da espessura e altura do rebordo bem como o ganho de gengiva inserida na região receptora.. Figura 7- Pós-operatório de 2 anos.. Fonte: Própria.

(20) 18. 3 DISCUSSÃO. A literatura tem se mostrando controversa quando se trata de uma adequada faixa de tecido ceratinizado ao redor dos implantes. Alguns autores creem que uma faixa menor que 2mm seria extremamente prejudicial à saúde dos tecidos periodontais (ADIBRAT et al.2009), diferindo de outros autores que afirmam que apenas o controle da placa bacteriana na área, sendo mantida e feita de forma correta, não causará problemas nas áreas peri-implantares (MIYASATO et al., 1977; NEWMAN; FLEMMING, 1988), porém, não se deve descartar a possível influência da qualidade da mucosa no surgimento de ocorrências nas áreas periimplantares devido ao acúmulo de placa (GENNARO et al., 2007). A presença de uma faixa fina de mucosa ceratinizada ao redor do implante pode, como relatado pela paciente do caso em questão, causar dificuldades durante a higienização oral, contribuindo para o surgimento de recessão tecidual quando exposta à inflamação, provocada por acúmulo de placa ou escovação traumática (SALVI; LANG, 2004). A necessidade de realização de um enxerto de tecido conjuntivo não deve estar apenas relacionada à quantidade de mucosa ceratinizada presente ao redor de implantes, mas é necessário avaliar critérios como a prática de higiene oral e as condições periodontais do paciente (MÁRQUEZ, 2004). No presente relato, o enxerto de tecido conjuntivo subepitelial fora indicado para que houvesse a reparação do defeito de rebordo Classe III, amenizar a queixa da paciente perante a dificuldade de manter a higienização da área dos implantes, bem como restabelecer a estética. O enxerto de tecido conjuntivo subepitelial é um meio eficiente para melhorar situações de estética, saúde e função em regiões peri-implantares (MATTYE, 2009; FEITOSA et al., 2008), podendo ser utilizado também para aumento de rebordo, restabelecendo, desta forma, largura e altura do mesmo, obtendo resultado estético e resistência local satisfatória (REIS et al., 2009), o que justifica a escolha da cirurgia enxerto de tecido conjuntivo no presente caso. Para Mazzoni et al. (2014) a cirurgia do enxerto de tecido conjuntivo subepitelial em áreas peri-implantares é uma técnica previsível e de fácil realização, que facilita o controle do biofilme dental, evitando traumas no tecido mole, restabelece a porção de tecido periimplantar garantindo uma estética aceitável e o sucesso dos implantes a longo prazo, o que condiz com resultado, após dois anos de proservação, do referido caso clinico..

(21) 19. 4 CONSIDERAÇÕES FINAIS. Após apresentação do referido caso clínico e dos relatos da literatura científica relacionados à necessidade imprescindível de se ter uma faixa adequada de mucosa ceratinizada próxima a implantes dentários, verificou-se que o restabelecimento do volume e espessura de mucosa queratinizada, através da cirurgia de enxerto de tecido conjuntivo subepitelial, apresentou-se como uma boa alternativa proporcionando condições favoráveis para um adequado controle de biofilme e harmonia funcional e estética dos tecidos periimplantares..

(22) 20. REFERÊNCIAS. ADIBRAD, M.; SHAHABUEI, M.; SAHABI, M. Significance of the width of keratinized mucosa on the health status of the supporting tissue around implants supporting overdentures. Journal of Oral Implantology, v. 35, n. 5, p. 232-237, 2009.. ALMEIDA, J. M.; NOVAES, V.N.; FALEIROS, P.L.; MACARIMI, V.C.; BOSCO A.F.; THEODORO L.H.; GARCIA, V.G . Aumento de gengiva queratinizada em mucosa periimplantar. Revista de odontologia da UNESP (Online), v. 41, n. 5, p. 365-369, 2012.. ARAÚJO, M.; LUBIANA, N. F. Caracterísiticas dos tecidos periimplantares. Periodontia, v. 18, n. 4, p. 8-13, 2008.. AROEIRA, Paulo Rubens. Utilização de Enxerto de Tecido Conjuntivo Subepitelial na Implantodontia. Rio de Janeiro – RJ: 2007. Monografia apresentada ao Centro de PósGraduação da Academia de Odontologia do Rio de Janeiro, 2007.. BELLI, G. Inter-relação entre Periodontia e Odontologia Restauradora. Disponível em < http://prontodonto.webnode.com.br/news/inter-relacao-entre-periodontia-e-odontologiarestauradora/> Acesso em: 30/04/2015 Data de Publicação do Artigo: 23/09/2002.. BERGLUNDH, T.; , ABRAHAMSSON, I.; WELANDER, M.; LANG, N. P.; LINDHE, J. Morphogenesis of the peri‐implant mucosa: an experimental study in dogs. Clinical Oral Implants Research, v. 18, n. 1, p. 1-8, 2007.. BERTOLINI, M. M.; PORTELA, M.B.; TELLES, D.M.; LOURENÇO, E.J.V. Influência das propriedades de superfícies dos implantes com as respostas dos tecidos moles e formação de biofilme. ImplantNews, v. 8, n. 3, p. 307-312, 2011.. BOURI JR, A.; BISSADA, N.; AL-ZAHRANl, M. S.; FADDOUL, F.; NOUNEH, I. Width of keratinized gingiva and the health status of the supporting tissues around dental implants. The International journal of oral & maxillofacial implants, v. 23, n. 2, p. 323-326, 2007.. CARVALHO, N. B.; GONÇALVES, S. L. M. B.; GUERRA, C. M. F.; CARREIRO, A. D. F. P. Planejamento em implantodontia: uma visão contemporânea. Revista de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial, v. 4, p. 17-22, 2006..

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(26) 24. APÊNDICE. TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Por este instrumento, concedo o direito da utilização das imagens fotográficas relacionadas à cirurgia periodontal realizada, além de informações contidas do prontuário odontológico, para fins de ensino e divulgação (dentro das normas vigentes), em congressos, jornais, revistas científicas nacionais e internacionais.. Campina Grande, _______ de _______________ de 2015.. ___________________________________________________ Assinatura do Paciente. ___________________________________________________ Assinatura do Responsável.

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