O que o cardiologista precisa saber sobre doença aterosclerótica não coronária

O que o cardiologista precisa

saber sobre doença

aterosclerótica não coronária

Paulo Magno Martins Dourado

Acidente vascular cerebral

Isquemia cerebral transitória

Infarto do miocárdio

Angina pectoris

Claudicação intermitente

Isquemia periférica, gangrena,

necrose

Doença Vascular Coexistente

CAD = coronary artery disease; PAD = peripheral arterial disease. Ness J et al. J Am Geriatr Soc. 1999;47:1255-1256.

Coexistent Stroke (n = 351) Coexistent PAD (n = 236) Coexistent CAD (n = 612) 56 28 68 42 32 26 0 10 20 30 40 50 60 70

Doença Arterial Carotídea

Circulation 2001; 103: 163-82

AVC é a terceira causa de morte (EUA)

Mais de 700 mil casos de AVC / ano (EUA) 4,4 milhões de sobreviventes de AVC (EUA) Custo do AVC em 1999: 51 bilhões de dólares Pacientes de alto risco para AVC podem ser identificados e tratados na população

AVC (pai): 2,4 X AVC (mãe): 1,4 X Antecedentes familiares Homens: 174/100 mil Mulheres*: 122/ 100 mil Sexo Negros: 233/100 mil Brancos: 93/100 mil Raça

Risco dobra a cada década a partir de 55 anos

Idade

Fatores de risco não modificáveis para AVC

Fatores de risco modificáveis para AVC

Circulation 1998; 97: 501-509: 58-64

HAS é o maior fator de risco para AVC

HA sistólica isolada aumenta substancialmente o risco de AVC

Redução da PA diastólica de apenas 6 mmHg diminui o risco de AVC em 42%

Tratamento da HA sistólica isolada em >60 anos reduz o risco de AVC em 36%

No Brasil ainda se morre mais de AVC que de DAC devido ao pobre controle da HAS

Fatores de risco modificáveis para AVC

Circulation 2001; 103: 163-82

Hipertensão arterial (1,4 a 4X) Tabagismo (1,8X)

Dislipidemia (1,8X: 240-279; 2,6X > 280 mg/dl)

Outras doenças cardíacas

Diabetes e resistência à insulina (1,8 a 6X)

Doença carotídea assintomática (2X) Fibrilação atrial (2,6 a 4X)

50% DA carotídea assintomática 68% (warfarina) 21% (aspirina) Fibrilação atrial (não valvar) 20% a 30% Dislipidemia ? Diabetes 50% no primeiro ano; 100% em 5 anos Tabagismo 38% HAS

Redução de risco de AVC Tratamento do fator

Tratamento dos fatores de risco e AVC

Circulation 2001; 103: 163-82

Exame físico (palpação e ausculta) Duplex-Scan de carótidas

Tomografia Computadorizada Ressonância Nuclear Magnética

Angiograma

Tomografia de Carótidas

Ressonância de Carótidas

Normais Obstrução

Após AIT em presença de DA carotídea

significativa a chance de ocorrência de AVC é de 30% a 40% em 5 anos

Após AVC isquêmico a chance de recorrência do evento é de 40% a 50% em 5 anos

Apenas 20% dos casos de AVC são precedidos por AIT

Pacientes com doença carotídea com freqüência têm aterosclerose em múltiplos vasos

Doença Arterial Carotídea

Doença Arterial Carotídea:

O benefício da intervenção

supera o risco?

Circulation 2001; 103: 163-82

A endarterectomia continua a ser o padrão ouro do tratamento intervencionista

A incidência de complicações ligadas à

intervenção cirúrgica e à angiografia é elevada Em pacientes assintomáticos os riscos tendem a superar os benefícios da intervenção

A experiência da equipe cirúrgica é fundamental na decisão pelo tratamento intervencionista

Tratamento da DA Carotídea

Pacientes de alto risco para endarterectomia Podem ser submetidos a angioplastia

Perfil de segurança da endarterectomia

(Análise comunitária/ Estudo de Maryland)

Avaliação de Placas da Aorta

Degree of Carotid Atherosclerosis

Avaliação de Placas da Aorta

Corti et al (Circulation, 2002; 106: 2884 - 7)

Redução de lípides e regressão de placas na aorta

Pl asma li p id l ev el s (mg /d l) 350 300 250 200 150 100 50 0 N=21 patientes HDL: increase ~5% LDL: decrease ~30-35% Total Cholesterol LDL Cholesterol HDL Cholesterol Follow-up (Weeks) -6 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54

Aneurisma de Aorta

Torácica

Homens brancos n= 1008 Homens negros n= 1251

Aorta Torácica

Strong et al. JAMA 1999; 281: 727-35

Pathobiological Determinants of

Atherosclerosis in Youth Study - PDAY

Faixa etária (anos) Faixa etária (anos)

Freqü

ência

(%

)

Estria gordurosa Lesão elevada

100 100 99,7 99,8 3,3 3,6 9,8 21,2 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 15-19 20-24 25-29 30-34 100 100 100 100 3,9 4,2 8,7 18,3 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 15-19 20-24 25-29 30-34

Mulheres brancas n= 367 Mulheres negras n=330

Strong et al. JAMA 1999; 281: 727-35

Aorta Torácica

Pathobiological Determinants of

Atherosclerosis in Youth Study- PDAY

Faixa etária (anos) Faixa etária (anos)

Freqü

ência

(%

)

Estria gordurosa Lesão elevada

100 100 100 100 0 4,1 3,9 15,4 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 15-19 20-24 25-29 30-34 100 100 100 100 1,5 5,2 9,2 23 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 15-19 20-24 25-29 30-34

Aneurisma de aorta torácica

Representa apenas 10% dos casos de AA; Lues é etiologia mais comum

TC e RNM são métodos de eleição para diagnóstico Investigar coronárias e valva aórtica no AA

ascendente; Estudo angiográfico se necessário Tratamento da HAS pode retardar expansão

AAT sintomático, > 6 cm ou rapidamente expansivo tem indicação cirúrgica

(mortalidade: 75% a 80% em 5 anos)

Graphic representation of cumulative natural risks posed by aneurysms of various sizes. Yearly risk of rupture, dissection, or death.

Risco anual de complicação* do AAT em

função do diâmetro da aorta

•Complicação: dissecção, ruptura ou morte

* Complicação: dissecção, ruptura ou morte

Elefteriades JA in Current Diagnosis&Treatment in Cardilogy 2002: 582-594

Risco de complicação* do AAT em função do

diâmetro da aorta

-10 _{Ascendent Aortic Size (cm)}

Incressed risk of complication (%) A 4 5 6 7 8 40 30 20 10 0

Descendent Aortic Size (cm)

Incressed risk

of complication (%)

50 B

The hinge-points “ (arrowsa) in the cumulative, life-time incidence of complications (rupture or dissectlon) of thoracic aortic aneurysins, basedon size. By the time the aorta reaches the climansions on the xaxis, the percentage of patients shown on the y-axis has already incurred rupture on dissellion. As Curve for the ascending aorta. B: Curve for the descending aorta.

Curva de sobrevida em função da opção

terapêutica adotada na abordagem do AAT

• Elefteriades JA in Current Diagnosis&Treatment in Cardilogy 2002: 582-594

Long -term survival rates based on treat ment. Medically trealed patients had, of couse, smalller and less symptomatic aneurysms. Note particularly that patients having emergent surgery not only manifested a higher

likelihood of perioperative mortality, but also had a poorer long-term outlook. On the other hand, patients who receive elective surgery, showed excellent survival rates, comparable to an age and sex-matched normal population.

Aneurisma de Aorta

Abdominal

Homens brancos n= 996 Homens negrosn= 1136

Strong et al. JAMA 1999; 281: 727-35

Aorta Abdominal

Pathobiological Determinants of

Atherosclerosis in Youth Study- PDAY

Faixa etária (anos) Faixa etária (anos)

Freqü

ência

(%

)

Estria gordurosa Lesão elevada

100 100 100 100 13,1 18,3 37,3 65,2 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 15-19 20-24 25-29 30-34 100 100 100 100 4,8 16,3 40,9 57,3 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 15-19 20-24 25-29 30-34

Mulheres brancas n= 294 Mulheres negras n=327

Strong et al. JAMA 1999; 281: 727-35

Aorta Abdominal

Pathobiological Determinants of

Atherosclerosis in Youth Study- PDAY

Faixa etária (anos) Faixa etária (anos)

Freqü

ência

(%

)

Estria gordurosa Lesão elevada

100 100 100 100 6,8 15,5 37,9 61,5 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 15-19 20-24 25-29 30-34 100 100 100 100 2,9 18,4 29,6 55,3 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 15-19 20-24 25-29 30-34

Fatores de risco para AAA

N Eng J Med 2003; 348: 1895-91; Clinician Reviews 2001 11(9): 58-64

Sexo masculino

Tabagismo atual ou passado (90% dos casos de AAA) e DPOC

Aterosclerose

Idade

Implicações do aneurisma

de aorta abdominal (AAA):

Clinician Reviews 2001 11(9): 58-64

Apenas 1 em cada 3 casos de AAA é diagnosticado antes do rompimento AAA sintomático está sujeito a

risco elevado de rompimento

A incidência de AAA triplicou nos últimos 30 anos

O

> 55 anos nos EUA

Implicações do aneurisma

de aorta abdominal (AAA):

Clinician Reviews 2001 11(9): 58-64

O AAA não tem sido diagnosticado na prática A principal razão é sua não inclusão

no diagnóstico diferencial

A incidência de AAA aumenta com a idade e é 4 vezes maior no sexo masculino

DAC e DAOP dobram o risco de AAA

Risco de rompimento do AAA

Months withiut Rupture from Frist Measu rement of Aneurysm

Risk of Rupture of Aneurysm According to the Frist Measured Aortic Diameter.

The analysis is based on informati on from 1792 men and 465 women with Abdominal aortic aneurysms.

0 12 24 36 48 60 >5.5 cm

Prognóstico do AAA

N Eng J Med 2003; 348: 1895-91; Clinician Reviews 2001 11(9): 58-64

Em média o AAA cresce 0,2 cm por ano;

Somente 10% a 15% dos pacientes sobrevivem à ruptura do AAA

Maior diâmetro inicial, tabagismo atual, seguimento inadequado e maior pressão de pulso aceleram

expansão do AAA

Risco anual de ruptura:

Diâmetro entre 5 e 6 cm: 5% a 10%; 7 cm: 20% Mortalidade cirúrgica do AAA roto: 50%

(cirurgia eletiva: 4,5%)

Modalidades de tratamento

do AAA

N Eng J Med 2003; 348: 1895-91; Clinician Reviews 2001 11(9): 58-64

Colocação de prótese por técnica endovascular Cirurgia convencional

Controle dos fatores de risco e de co-morbidades AINH e esteróides podem acelerar expansão e

Aorta Torácica Artérias Renais Stent Aneurisma Extravasamento Artérias Ilíacas

Implicações do aneurisma

de aorta abdominal (AAA):

N Eng J Med 2003; 348: 1895-91; Clinician review 11(9): 58-64

O aneurisma é definido pelo aumento de pelo menos 50% do diâmetro do vaso

O aneurisma parece resultar de um processo Inflamatório com dilatação e deposição de placa Em 20% dos casos a primeira manifestação do AAA é a ruptura aguda

A mortalidade da cirurgia de emergência do AAA é da ordem de 50%

Implicações do aneurisma

de aorta abdominal (AAA):

75% dos casos de AAA são assintomáticos

O AAA normalmente tem localização infra-renal

A eventual presença de hematúria simula litíase renal

Massa abdominal pulsátil é observada em

< 50% dos casos; sopro abdominal é mais comum

Doença das Artérias Renais

Artérias Renais N = 60 Pacientes

Angiografia Não-Invasiva

Figure 1. Ordinate shows patients with renal artery stenosis in terms of severity (<40%, 40% to 60%, >60%). Abscissa shows numbers of patients. In each group, patients, pacients are separated in terms of severity of their CAD. Severity of CAD was equally distributed in each group and in the population as a whole. Three-vessel CAD was the most common (*p. <0.05).

Renal artery stenosis (%)

Patients (No.) 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 <40% (n=56) 40-60% (n=45) >60% (n=51) All (n=152) 3-vessel 2-vessel 1-vessel no CAD

Aterosclerose generalizada

Aorta Abdominal Artérias Ilíacas Artérias Femorais

Artérias Poplíteas

Artérias das Pernas Oclusão Colaterais Oclusão Colaterais Oclusão Colaterais Ressonância

Circulation 2001; 103: 163-82

Pacientes com AVC ou AIT têm em geral aterosclerose em múltiplos territórios

Pacientes com AVC ou AIT têm risco mais elevado de sofrer IAM

DAC predispõe a doença cerebrovascular

60% dos pacientes com DAOP desenvolvem DAC ou DA carotídea

40% dos pacientes com DAC desenvolvem DAOP

Aterosclerose generalizada

Am Heart J 2003; 145: 622-27

Paciente mais idoso

Com mais fatores de risco Mais história prévia de DAC

Maior frequência de AI que de IAM com supra de ST

SCA com DANC coexistente

(estudo OPUS TIMI 16) n=10281

Maior frequência de envolvimento multiarterial

Am Heart J 2003; 145: 622-27

2X maior risco de morte ou reinfarto

50% maior risco de morte, reinfarto ou angina com internação

Maior risco de AIT ou AVC

Tratamento menos agressivo nessa população em parte explica evolução pior

SCA com DANC coexistente (estudo OPUS

TIMI 16) n=10281 – Evolução em 10 meses

Tem-month mortality rate in patients with EVD and patients without EVD. Kaplan -Meier Per cent age Logrank test p=0 Time (days) 0 2 4 6 8 0 50 100 150 200 250 300 Prior EVD No EVD presença de DANC

Tem-month composite events in patients with EVD and patients without EVD. Kaplan -Meier Per cent age Logrank test p=0 Time (days) 0 50 100 150 200 250 300 0 5 10 15 20 25 30 Prior EVD No EVD

Avaliação de Placas da Aorta

Association Between Arterial Stiffness and Atherosclerosis

The Rotterdam Study

11 10 9 8 0 DC (1 0 /k P )

Peripheral arterial disease

No Yes

p=0.08

p=0.006

Plaques in the aorta 11

10 9 8 0

Quartile of common carotid intima-media thickness

Plaques the carotid artery P<0.001 P<0.001 11 10 9 8 0 11 10 9 8 0

no mild moderate severe

DC ( 10 /kP ) DC ( 10 /kP ) DC ( 10 /kP ) 1 2 3 4

no mild moderate severe

Mean DC per quartile of common carotid intima-media thickess and per category of presence Of peripheral arterial disease, pleques inthe aorta, adjusted for age, sex, MAP, and heart rate in elderly subjects of the Rotterdam Study. Bars indicate 95% Ct, probability value indicate P for trend, except for peripheral arterial disease, in which the P-value indicates P for difference Between the groups.