Vacinação e Esclerose Múltipla
Dr. Anderson Kuntz Grzesiuk - Neurologista
Ambulatório de Neurologia do CRIDAC, Cuiabá-MT. E-mail: neuroakg@terra.com.br
A esclerose múltipla (EM) é uma patologia crônica e progressiva do sistema nervoso central, caracterizada por um processo inflamatório de etiologia autoimune, onde observa-se fenômenos de desmielinização e consequente dano axonal. Esta doença é mais incidente e com distribuição unimodal entre os 20-40 anos de idade, com maior prevalência no sexo feminino e na etnia branca, embora em países tropicais como o Brasil sua prevalência na etnia negra seja significativa em algumas regiões do país.¹ O Brasil é considerado um país de baixa/média prevalência da EM, com
consideráveis variações na prevalência entre suas regiões.² A sintomatologia clínica da EM é bastante variada entre os indivíduos portadores, mimetizando muitas vezes sintomas observados em outras patologia neurológicas, o que acarreta dificuldades para seu diagnóstico e tratamentos precoces. A EM ainda é uma patologia que
apresenta inúmeros pontos obscuros em sua imunopatogenia, da qual pouco ainda se conhece de sua sequência de eventos imunológicos que culminam no aparecimento da doença, sendo isto evidenciado mais plenamente ao analisarmos as diferenças
observadas entre as formas primária progressiva (PP) e remitente-recorrente (RR) desta patologia. Dentre estes fatores envolvidos na imunopatogênese da EM, tem sido de especial interesse a complexa inter-relação entre os fatores genéticos e os fatores ambientais. Estudos epidemiológicos demonstram que fatores como infecções virais, notadamente o Epstein Barr Vírus (EBV), a tríade índice de exposição solar/radiação ultravioleta/vitamina D, o tabagismo e infecções parasitárias intestinais estariam relacionados à regulação da imunidade na EM.³ Estes estudos epidemiológicos demonstram também haver um aumento de surtos clínicos da EM, assim como evidências de aumento de atividade lesional em imagens por ressonância magnética (RM) quando os pacientes passam por infecções de diversas etiologias.
Desta forma, sendo a EM uma patologia desencadeada por fatores imunológicos e que pode ter sua etiopatogenia influenciada também por fatores infecciosos, observa-se uma grande discussão na literatura acerca do papel da imunização (vacinas) seja no aumento de surtos desta patologia relacionados ao uso de vacinas nos portadores de EM, seja no aparecimento de novos caso de EM na população em geral após campanhas vacinais. Assim, embora as vacinas representem um método válido de prevenção de doenças infecciosas nos portadores de EM, seu uso implica cuidados no tocante a segurança e eficácia destas vacinas, principalmente quando se analisa o tipo de medicamento utilizado pelo paciente para tratamento da EM.⁴
Em um estudo publicado 2011, Farez e Correale ⁵ observaram que a grande maioria das complicações relacionadas entre o uso de vacinas e a EM foi divulgada na forma de relato de casos, estudos observacionais de metodologia inadequada ou mesmo estudos bem desenhados metodologicamente, porém com reduzido número de pacientes. Estes tipos de estudo não permitem conclusões válidas. Estes autores realizaram uma extensa revisão sistemática e metanálise, com dados compreendidos entre 1961-2011, onde concluíram não existir risco de desenvolver EM com uso das seguintes vacinas: - BCG - Hepatite B - Difteria - Influenza - MMR - Poliomielite - Febre tifóide - Tétano - Difteria
Estes autores salientam existir a necessidade de estudos mais detalhados quanto aos riscos relacionados às vacinas contra varicela, DPT, Haemophilus influenza tipo b, hepatite A, encefalite japonesa, HPV, sarampo, anti-meningocócica, raiva, rotavírus, rubéola e febre amarela.⁵¯⁶
Embora ainda existam situações que necessitem de maiores evidências, dispõem-se hoje de diretrizes que nos permite concluir com segurança quais as melhores opções de orientação vacinal aos pacientes portadores de EM na grande maioria dos casos. Estas diretrizes estabelecem que:
a) Os pacientes em uso de interferon, acetato de glatirâmer, teriflunomida, fingolimode, mitoxantrone, dimethyl fumarato e natalizumab podem ser submetidos com segurança ao uso de vacinas com vírus inativado, ou naquelas feitas apenas com componentes virais.⁷
b) O uso de vacinas com vírus vivo atenuado não é recomendado para pacientes portadores de EM, principalmente quando em uso de imunossupressores, anticorpos monoclonais e corticóides. Existem preocupações quanto ao potencial destas vacinas induzirem infecção em um paciente com EM.⁸ c) A vacina contra gripe sazonal na forma injetável (vírus inativado) é segura em
portadores de EM e não demonstra risco de aumento no índice de surtos da doença.⁸
d) A vacina contra gripe sazonal na forma nasal (vírus vivo atenuado) não deve ser utilizada em portadores de EM.⁸
e) A vacinação contra o vírus H1N1 não demonstrou aumento no índice de surtos de EM, sendo segura para uso em portadores de EM.⁹
f) Caso um paciente tenha apresentado um surto de EM e tenha feito uso de corticóide, recomenda-se que se aguarde de 4-6 semanas antes de ministrar-se qualquer tipo de vacina.
g) Existem evidências de que pacientes que utilizaram imunoglobulina humana, natalizumab e fingolimode até 03 meses antes de qualquer tipo de vacina, podem apresentar uma resposta vacinal insatisfatória.
h) A vacina contra varicela (vírus vivo atenuado) está indicada para uso nos pacientes que vão utilizar o fingolimode, caso não possuam anticorpos previamente. ⁸
i) As vacinas contra poliomielite, febre amarela, febre tifóide e raiva (vírus vivo atenuado) devem ser ministradas em pacientes com EM apenas nos grupos de risco, assim como recomendado para a população em geral.⁶
j) Pacientes que tenham feito transplante de células tronco hematopoiéticas apresentam declínio no seu nível de anticorpos contra doenças preveníveis por vacina entre 1-4 anos, caso não sejam imunizadas novamente.
k) A vacina contra o papilomavírus humano (HPV) não apresenta contraindicação ao uso em pacientes com EM. Os imunomoduladores não interferem em sua resposta vacinal, mas os imunossupressores podem interferir na resposta vacinal. Estudos necessitam ainda serem feitos para verificar a implicância deste fator no resultado vacinal de longo prazo. ⁸
l) Pacientes em uso de mitoxantrone e acetato de glatirâmer parecem apresentar uma menor resposta vacinal à influenza, mas não existem estudos que
corroborem um reforço vacinal nestes casos.¹⁰
m) A teriflunomida não parece afetar a resposta imune da vacina contra influenza.¹¹
Assim como vem ocorrendo nas últimas décadas com o conhecimento acerca da imunopatologia da esclerose múltipla, o uso das vacinas na EM ainda é um elemento de conhecimento aberto, já existindo porém evidências que nos garantam segurança no uso de vacinas na maioria dos pacientes, particularmente naqueles em uso de imunomoduladores. Contudo, com o advento das novas drogas para
tratamento da EM, envolvendo novos “players” imunológicos, apenas a observação de longo prazo indicará quais as diretrizes que serão adotadas de agora em diante. A cautela é a tônica: “Primum non nocere”!
Referências:
1) Grzesiuk AK. Características clínicas e epidemiológicas de 20 pacientes portadores de esclerose múltipla acompanhados em Cuiabá – Mato Grosso. Arq Neuropsiquiatr. 2006;65(3-A): 635-638.
2) Melcon MO, Melcon CM, Bartolini L, Cristiano E, Duran JC, Grzesiuk AK, Fragoso YD et al.(GEEMAL). Towards establishing MS prevalente in Latin America and the Caribbean. Mult Scler. 2013 Feb;19(2):145-52.
3) Koch MW, Metz LM, Agrawal SM, Yong VW. Environmental factors and theis regulation of immunity in multiple sclerosis. Journal of Neurological Sciences 2013; 324: 10-16.
4) Cahill JFX, Izzo A, Garg N. Immunization im Patients With Multiple Sclerosis. Neurol. Bull. 2010;2:17-21 (doi:10.7191/neurol_bull.2010.1020)
5) Farez MF, Correale J. Immunizations and risk of multiple sclerosis: systematic review and meta-analysis. J Neurol 2011; 258:1197-1206.
6) Loebermann M, Winkelmann A, Hartung HP, Hengel H, Reisinger EC, Zettl UK. Vaccination against infecction in patients with multiple sclerosis. Nat. Rev. Neurol 2012; 8: 143-151.
7) http://www.nationalmssociety.org/Living-Well-With-MS/Health-Wellness/Vaccinations
8) Oreja-Guerava C, Wiendl H, Kieseier BC, Airas L. Specific aspects of modern life for peoples with multiple sclerosis: Considerations for the practitioner. Ther Adv Neurol Disord 2014; 7(2): 137-149.
9) Farez MF, Ysrraelit MC, Fiol M, Correale J. H1N1 vaccination does not increase risk of relapse in multiple sclerosis: a self-controlled case-series study. Mult Scler 2012; 18(2):254-256.
10) Pellegrino P, CArnovale C, Perrone V, Pozzi M, Antoniazzi S, Radice S, Clementi E. Efficacy of vaccination against influenza in patients with multiple sclerosis: The role of concomitante therapies. Vaccine 2014;32: 4730-4735.
11) Bar-Or A, Freedman MS, Kremenchutzky M et al. Teriflunomide effect on imune response to influenza vaccine in patients with multiple sclerosis. Neurology 2013;81: 552-558.
