Controvérsias no Manejo
Farmacológico da Hiperglicemia em
Diálise
Dr. Alfonso M. Cueto Manzano
Unidade de Pesquisa Médica em Doenças Renais
Hospital de Especialidades, CMNO, IMSS
Percentual de pacientes incidentes com diabetes como
principal causa de doença renal terminal, 2014
Distribuição percentual do tipo de modalidade RRT
utilizada pelos pacientes com DRT, por país, em 2014
Afetação da homeostase da glicose na DRC
Indicação de medicamentos antidiabéticos de acordo
com o grau de falha renal
Indicação de medicamentos antidiabéticos de acordo
com o grau de falha renal
Metformina
1. Melhora a sensibilidade à insulina e diminui a absorção intestinal de glicose.
2. Vantagens: menor risco de hipoglicemia, perda de peso potencial, redução da mortalidade cardiovascular
3. Efeitos secundários: diarreia, náusea, gosto metálico e acidose lática
4. Reduza a dose quando a TFG for de 30-40 ml
/min/1.73m2 e não use sempre que seja menor a <30 ml /min/1.73m2
Indicação de medicamentos antidiabéticos de acordo
com o grau de falha renal
Sulfonilureias
1. O risco de hipoglicemia aumenta em pacientes com DRC e, portanto, seu uso não é recomendado.
2. Deve ser limitado a pacientes com TFG >45ml /min/1.73m2
Indicação de medicamentos antidiabéticos de acordo
com o grau de falha renal
Glitazonas
1. Embora a pioglitazona possa ser utilizada para qualquer grau de DRC, seus efeitos adversos (edema, insuficiência cardíaca, fraturas, risco de carcinoma da bexiga) limitam sua indicação 2. Use com precaução em pacientes com TFG <60ml/min/1.73m2
Indicação de medicamentos antidiabéticos de acordo
com o grau de falha renal
Inibidores de alfa-glucosidase
1. A Acarbose e o miglitol e seus metabolitos se acumulam com a DRC: embora não se tenha documentado um aumento no risco de hipoglicemia, seu uso não é recomendado devido à sua potencial toxicidade, especialmente para o fígado, e seus efeitos gastrointestinais
Indicação de medicamentos antidiabéticos de acordo
com o grau de falha renal
Inibidores da dipeptidil peptidase-4 (DPP-4)
1. A eficácia e a segurança das gliptinas na DRC já foi demonstrada
2. Exigem um ajuste de dose, com exceção da linagliptina
3. Embora possam ser usadas em casos de DRC avançada ou DRT, a experiência ainda é limitada.
Indicação de medicamentos antidiabéticos de acordo
com o grau de falha renal
Agonistas de receptores de péptido-1 semelhantes ao
glucagon
1. Há pouca experiência com seu uso na DRC
2. Seus efeitos adversos gastrointestinais podem ser mais comuns em pacientes com DRC
3. Seu uso atualmente é limitado a pacientes com DRC leve ou moderada
Indicação de medicamentos antidiabéticos de acordo
com o grau de falha renal
Insulina
1. O conceito mais importante no manejo de pacientes diabéticos com DRC é a redução da dose de insulina. À medida que a TFG diminui, a duração da ação da insulina se prolonga e a farmacocinética se torna mais imprevisível
Indicação de medicamentos antidiabéticos de acordo
com o grau de falha renal
Insulin
1. The most important concept when managing diabetic patients with CKD is
insulin dose reduction. As GFR declines, the duration of action of insulin becomes
prolonged and the pharmacokinetics more unpredictable
Insulina na doença renal terminal
•
Pacientes com TFG <45 ml/min devem ter por objetivo uma dose
diária total de insulina não superior a 0,25 unidades/kg/dia
•
Pacientes com DM2 e DRT em HD podem precisar apenas de
uma dose diária matinal de insulina basal (em vez de regimes
com insulina basal duas vezes ao dia)
•
Os pacientes com DM1 e DRC em HD (que ainda podem se
beneficiar de doses de insulina basal duas vezes por dia) devem
ter suas doses basais significativamente reduzidas
•
Não existem objetivos específicos de HgA1c para pacientes com
DM2 e DRT. Uma recomendação conservadora foi fixar um
objetivo de HgA1c <8% e descontinuar o uso
Insulina na doença renal terminal
Complicações no controle glicémico em
diálise
Fatores associados à hipoglicemia e hiperglicemia em
pacientes com DRT em hemodiálise
Hiperglicemia associada à hemodiálise
Hiperglicemia na diálise peritoneal
Paniagua R. Perit Dial Int. 2009; 29: 422
Hiperglicemia na diálise peritoneal
Manejo de insulina em pacientes com diálise peritoneal
•
Os pacientes com DM1 podem manter um esquema típico de injeção
subcutânea basal duas vezes por dia e bolus três vezes por dia, mas as 2
doses basais podem não ser iguais. Por exemplo, os pacientes que usam
bombas de infusão durante a noite frequentemente têm uma dose basal
mais alta à noite e uma dose basal muito menor pela manhã.
•
Os pacientes com DM2 que usam bombas de infusão para realizar
intercâmbios noturnos automáticos podem precisar de apenas uma dose
basal única de insulina à noite e provavelmente só precisarão de doses
baixas ou de nenhuma insulina prandial durante o dia.
•
Pacientes com DP contínua geralmente podem utilizar um esquema SQ
BID NPH
•
Existe a opção de administração de insulina intraperitoneal (em vez de
subcutânea), mas surgiu a preocupação com a contaminação bacteriana
ou outros efeitos colaterais que desafiam sua segurança e perfil lipídico.
Garla V. Rev Endocr Metab Disord 2017; 18: 5 Selgas R. Adv Perit Dial. 1989; 5: 181
Manejo de insulina em pacientes com diálise peritoneal
Garla V. Rev Endocr Metab Disord 2017; 18: 5 Selgas R. Adv Perit Dial. 1989; 5: 181
Hipoglicemia em pacientes com DM e DRT
Hipoglicemia em pacientes com DM e DRT
Manejo da hipoglicemia:
• Carboidratos por via oral ou infusão intravenosa de dextrose • Glucagon intramuscular
• O Octreotide pode ser usado em casos de hipoglicemia induzida por sulfonilureia
• O uso de medicamentos antidiabéticos nesta população de pacientes com propensão à hipoglicemia deve ser judicioso
