Universidade de São Paulo
Faculdade de Odontologia de Bauru
Precisão de adaptação de
Intermediários transmucosos Unitários
em Sistema Nacionais de Implantes
Compatíveis com Hexágono Externo
Heli Benedito Brosco
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Tese apresentada à Faculdade
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de Odontologia de Bauru, da
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Universidade de São Paulo
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como parte dos requisitos
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1- INTRODUÇÃO
O conceito sobre implantes era controverso até algumas décadas atrás e a Odontologia era cuidadosa na aceitação do termo Implante dentário. Mesmo assim acreditava-se que o ideal de uma reabilitação não seria a perda de estruturas dentárias nas próteses fixas, bem como próteses removíveis que não traduziam a eficiência dos dentes ausentes. A restituição artificial era mais lógica e desejável, contudo poucos profissionais se envolviam nesse tipo de tratamento e as informações eram adquiridas fora das Faculdades e dos treinamentos em cursos de especialização.
A partir do momento em que foram surgindo pesquisas com sólidos princípios científicos e os acompanhamentos clínicos em longo prazo, a implantodontia tornou-se um meio aceitável para a prótese tradicional. Hoje, sua incorporação na prática é evidente em todas as especialidades e clínica geral. Independente da experiência passada da Odontologia, a implantodontia utiliza vários métodos e conceitos exclusivos que não estão presentes em nenhuma especialidade existente. Sua aceitação por parte dos profissionais e pacientes requer normas para o ensino e prática, especialmente para os professores de implantodontia. A instrução deste tema deve superar o desafio dos implantes e orientar sobre o futuro.
A implantodontia não está presente para substituir todos os procedimentos reabilitadores. As próteses parciais ou totais, fixas ou removíveis tem suas indicações baseadas na condição anatômica, saúde, desejos do paciente e prioridades econômicas. A Implantodontia apenas modifica os limites destes critérios e é bom saber quando o implante deve ser incorporado no tratamento proposto.
Em 1994, o número de implantes colocados nos Estados Unidos era calculado, em média de menos de dois implantes por paciente. Esta é uma evidência da inclusão dos implantes unitários na substituição das próteses parciais fixas com perda de um único dente (WATSON, 1996), tendo se tornado um dos procedimentos mais comuns para esta indicação. Trabalhos científicos com observação a longo prazo sobre a substituição de um único dente por implante osseointegrado foi publicado em 1990 por JEMT; LEKHOLM; GRONDHAL, acompanhando o desempenho de 23 implantes, colocados, 21 na maxila e 2 na mandíbula. Esta publicação resultou de observações do comportamento clínico realizados no período de dezembro de 1982 a novembro de 1985. Foram utilizados interfaces hexagonais entre intermediários cilíndricos e cilindro de ouro para prevenir o afrouxamento do parafuso durante a função.
O implante unitário exige, para sua resolução protética, um intermediário transmucoso antirrotacional com característica de embricamento perfeito para estabilizar a conexão ao implante. Parece que a busca por uma conexão ideal ainda continua, sendo o modelo para o hexágono externo do implante, o mais usado.
O primeiro “abutment” para dentes unitários foi idealizado por LEWIS et al., (1988), confeccionado através de um tubo plástico calcinável com base de encaixe hexagonal para ser utilizado com implantes Bränemark e que recebeu o nome de “Abutment UCLA” Universable Castable Long Abutment. A partir daí uma série de modelos foram desenvolvidos estando atualmente o Sistema “ProCera” (ODEN et al., 1998), um “abutment” personalizado, como o mais atual.
Os fatores que afetam a conexão através do parafuso de fixação foram identificados e incluem o encaixe deficiente dos componentes, um aperto
insuficiente do parafuso, carregamento oclusal mal distribuído e desenho inadequado do parafuso. O encaixe inadequado chega até a 66µm entre o intermediário e o corpo do implante na dimensão vertical e 5,3 graus na dimensão rotacional (BINON, 1996). Também foram relatados discrepâncias horizontais de até 99µm (BARRETT, 1993). Uma chave de alto torque é geralmente, sugerida pelo fabricante para o aperto do parafuso do intermediário transmucoso. O torque aplicado é convertido em força de tensão no parafuso pré carregado (JORNEUS; JEMT; CARLSSON, 1990).
De acordo com os princípios mecânicos, o parafuso de fixação do intermediário deve reunir características específicas para um bom desempenho quando o implante em função: um ângulo de 30 graus, com desenho de rosca em forma de V é geralmente usado para a conexão metal-metal que permite o alongamento ou o pré carregamento do metal a fim de prevenir a soltura do parafuso. A liga do metal a ser utilizado na fabricação do parafuso também é muito importante, devendo reunir propriedades que favoreça o pré carregamento no momento do seu aperto inicial.
Os acompanhamentos clínicos em implantes unitários sempre demonstram um relativo percentual de afrouxamento ou fratura do parafuso de fixação do intermediário transmucoso. O intercâmbio de componentes entre sistemas de implantes cresce a cada dia pela grande variabilidade de empresas que os comercializam dentro da similaridade do Sistema Bränemark.
Toda literatura a respeito do assunto relata os problemas de insucessos clínicos pela falta de precisão entre os componentes que se incorporam ao sistema protético. A folga existente entre os hexágonos de implante e intermediário é um fator que merece atenção pelo fato de ser um grande responsável pela liberdade de movimento entre os hexágonos quando
submetidos a carga de mastigação. Instalado o movimento inicia um processo de desrosqueamento do parafuso podendo levar deformações aos hexágonos, aumentando a liberdade do movimento. Deste processo podem originar-se forças laterais sobre o parafuso de fixação do “abutment” que sobrecarregado é levado à fratura pelas forças de cizalhamento aplicadas de forma intermitente durante a função mastigatória.
Nosso mercado nacional conta, atualmente, com vinte e dois sistemas de implantes disponíveis no comércio e a maioria deles similares ao sistema , que podemos chamar de original, o Sistema Bränemark. Nossa preocupação reside no fato de que em nosso mercado interno não existe um departamento federal que fiscalize nossos produtos para autorização de mercado, como ocorre nos Estados Unidos, a FDA. As autorizações, aqui emitidas são apenas pelos requisitos de área física e não por comprovações científicas. A aceitação no mercado se efetiva através da difusão de informações sobre resultados clínicos oriundos de profissionais que, na maioria deles, sem formação adequada para realizar esse tipo de análise.
Nosso compromisso dentro das Universidades é procurar identificar a qualidade dos produtos disponíveis no mercado utilizando metodologias científicas que norteiem informações e tragam contribuição para a consolidação dos resultados clínicos com suporte biológico.
A implantodontia moderna tem evoluído a passos largos. Sua contribuição nos processos reabilitadores tem sido incorporada em todas as especialidades odontológicas. A concorrência de mercado faz o custo mais acessível dos componentes dos sistemas nacionais e assim uma possibilidade maior a nossos clientes com disponibilidade financeira limitada. As resoluções protéticas tem à sua disposição, um grande número de componentes que apesar da similaridade, apresentam origens diferente. Fica a dúvida se a
justeza dos componentes entre si oferecem uma condição satisfatória. Para avaliar esses aspectos nos propusemos a verificar a qualidade dos hexágonos dos implantes e intermediários transmucosos, utilizando como referencial o Sistema Brånemark.
2 - REVISÃO DE LITERATURA
Os sistemas de implantes osseointegrados em dois estágios cirúrgicos provaram ser uma alternativa real na solução dos problemas de edentulismo. Uma revisão dos dados estatísticos nos fornece uma clara evidência de que essa modalidade de tratamento oferece uma solução efetiva dos problemas associados ao edentulismo total e parcial. Entretanto, análises estatísticas demonstraram que existem diferenças nos graus de sucesso entre diferentes sistemas de implantes, como também variações nos graus de sucesso entre os implantes na maxila e mandíbula.
BRANEMARK et al. (1977), se preocuparam com a limpeza da superfície dos implantes e componentes. A necessidade se faz presente em razão do material ser resultado de usinagem de peça de titânio que pode depositar esquírulas de metal e impurezas na superfície dos componentes usinados. Após a usinagem todo elemento deve ser submetido a um processo de limpeza mecânica e química rigorosa. Destacaram este fato, como um dos fatores preponderantes para a obtenção do contato direto entre o implante e o osso, bem como o mais íntimo contato entre componente e implante, pois qualquer partícula estranha, como limalha ou lascas do metal das ferramentas utilizadas na confecção do implante compromete a perfeita adaptação.
KASEMO (1983), relatou sobre as propriedades superficiais do metal sob os seguintes aspectos: preparação do implante, tipos de união, processos químicos na interface e composição química cristalográfica. Concluiu que os processos biológicos que ocorrem devido à introdução de um implante
inorgânico originam interações químicas na interface, entre o implante e os tecidos; os fatores que contribuem para o sucesso do titânio puro como material para implantes podem ser uma combinação da inércia química, de alta constante dielétrica e de algumas outras propriedades bioquímicas específicas dos seus óxidos.
O conhecimento de que as características de superfície dos materiais de implante representam aspectos importantes na longevidade e função, levou KASEMO; LAUSMA (1985), à realização de estudos e ao desenvolvimento de novos métodos de preparo e limpeza de superfície, com ênfase no controle de contaminantes superficiais.
LEKHOLM; ADELL; BRANEMARK (1985), afirmaram que a fratura do parafuso do intermediário e do implante são as únicas complicações referentes aos componentes do sistema de implantes, sendo que a fratura dos parafusos do intermediário ocorre em menos de 3% dos casos e pode ser devido à falta de adaptação da prótese, e, a prótese também pode ser responsável pela ocorrência de implantes fraturados.
JEMT (1986), apresentou um novo sistema de implantes chamado CeraOne que utiliza um pilar cerâmico. Dentre as vantagens alcançadas com este sistema, o desenho do abutment permite: a) uma área máxima de contato do titânio com os tecidos moles; b) a polimerização final da coroa de resina no abutment, otimizando a função entre a resina e o cilindro de titânio; c) a colocação da interface resina/titânio 1mm no interior da margem de tecido mole, eliminando a visualização do metal; d) utilização de todos os componentes metálicos em titânio puro, eliminando teoricamente os problemas de corrosão. O autor ainda comenta sobre a diversidade de formas geométricas, a fim de melhorar as condições estéticas e de higienização.
ALBREKTSSON; JACOBSSON (1987), mostraram-se preocupados com o desejo de conseguir um resultado cada vez maior em área de osseointegração. Tratando-se, o implante, de elemento usinado em máquina, está sujeito a contato e contaminação pelas ferramentas e elementos químicos. Consideraram que o papel dos pequenos contaminantes não está bem esclarecido, mesmo assim é aconselhável o cuidado e manutenção da superfície altamente limpa, pois o objetivo é a obtenção e a manutenção da osseointegração por um longo prazo.
COX; ZARB (1987), relataram. que entre as complicações protéticas observa-se um alto número de fraturas das estruturas ( 12 das 26 estruturas fraturaram), atribuíndo à liga utilizada e ao desenho da infra-estrutura, sendo o problema resolvido com a substituição da liga (liga de prata paládio tipo III para tipo IV) e mudança no desenho da prótese. Relatam ainda que dois parafusos de ouro fraturaram e, no momento de sua substituição, as próteses não apresentavam boa adaptação e foram refeitas. Segundo os autores a falta de adaptação passiva da prótese pode colocar os componentes sob tensão, podendo levar à sua fratura ou micro-fratura do osso ao redor do implante e perda óssea.
WORTHINGTON; BOLENDER; TAYLOR (1987), relataram os problemas e complicações ocorridos durante os 4 anos de experiência com o Sistema Brånemark. A maioria dos problemas foram iatrogênicos e passíveis de serem evitados, mediante um correto planejamento. Entre as complicações da fase protética foram citadas fratura das próteses, problemas fonéticos e fratura dos parafusos de ouro. Segundo os autores, o afrouxamento ou fratura dos parafusos de ouro não é um fato comum, mas comparado às falhas dos outros componentes, talvez seja o problema mais comum e sugeriram como
causas as forças excessivas colocadas sobre o sistema, a falta de adaptação entre prótese e intermediários e repetidos apertos nos parafusos.
LEWIS (1988), afirma que a restauração de dentes unitários apresenta um desafio na reabilitação dos implantes. Este artigo descreve um novo método de proceder a restauração de dentes unitários diretamente sobre implantes Brånemark sem a utilização do intermediário de titânio. Com a utilização do UCLA este procedimento pode prover uma estética e função adequada. A porção inferior do cilindro possui um hexágono interno correspondente ao hexágono do implante, uma vez em posição previne seu movimento rotacional. São apresentados em plástico com o parafuso de fixação. O parafuso se fixa às roscas do implante e retém o componente em posição. Com a utilização deste componente são eliminados o componente intermediário e o cilindro de liga áurea. O modelo de gesso permite a transferência do implante para a confecção da restauração devendo-se ter cuidado especial com a moldagem para a transferência correta do implante.
O cilindro UCLA plástico é personalizado no modelo de gesso, através do recorte em altura e enceramento para prover uma estrutura de acordo com o dente a ser reabilitado. Posteriormente à fundição do padrão em cera, a cerâmica é aplicada para completar os procedimentos de laboratório. Quando bem indicado, esta técnica proporciona um bom resultado estético e menor oportunidade de rotação e afrouxamento do parafuso, quando comparado com métodos convencionais de conexão de restauração com o intermediário cilíndrico.
LEWIS (1988), preconizou uma técnica para restauração com componente acoplado diretamente sobre o implante, sem a necessidade de intermediário. Este método alcança resultados estéticos e saúde do tecido e resolve freqüentes problemas de limite interoclusal. A proposta deste artigo foi
desenvolver um componente personalizado para utilização em conexões múltiplas com acoplamento direto ao implante.
A aplicação desta nova tecnologia para pacientes parcialmente edêntulos requer considerações de alguns fatores interrelacionados. A colocação do implante em posição inadequada causa resultado danoso à coroa protética. Em contrapartida o sistema Brånemark foi idealizado para reabilitar pacientes totalmente edêntulos. Quando usamos seus componentes para pacientes parcialmente edêntulos, alguns problemas ocorrem como a limitação do espaço interoclusal para comportar o intermediário, o cilindro e a cerâmica da coroa a ser restaurada. Ressalte-se ainda, a exposição da margem do intermediário que permanece supragengival e o contorno da restauração definitiva limitada com o uso dos componentes convencionais.
A experiência do autor, na fase inicial de fabricação de restaurações fixadas diretamente no implante, requer a utilização de um modelo de gesso com transferência do implante em posição exata, no qual será encerado o padrão restaurador. O padrão restaurador é um componente pré usinado em plástico com o nome de “UCLA” eliminado no processo de fundição. A base interna deste componente é circular para uma melhor adaptação ao implante, diferindo do contorno hexagonal dos intermediários convencionais, o que limita a sua utilização em restaurações unitárias. Isto permite a rotação do componente que não é travado no hexágono do implante.
A observação do comportamento clínico foi realizado durante dois anos em 45 pacientes com a utilização do componente “UCLA”. Observou-se que a perda óssea no pescoço do implante não foi excessiva, fratura do implante ou prótese não ocorreu e o eletrogalvanismo não foi notado utilizando liga de ouro. JENSEN; BROWND; DELORIMIER (1989), afirmam que a falta de um único dente anterior na maxila, pode ser tratada com implantes
osseointegrados, mas que o planejamento protético pré-cirúrgico deve ser exato e específico e que para o estabelecimento da posição exata do implante, a posição dos incisivos inferiores deve ser estudada para a emergência do implante no arco superior, assim como o espaço suficiente para colocação do abutment, e da coroa deve ser providenciado. Se o implante for colocado mais vestibularizado ou palatinizado, os resultados fonéticos e estéticos podem ser afetados. Para alcançar resultados estéticos e funcionais assegurados, um “splint” cirúrgico com marcador de profundidade é sugerido.
LEWIS et al. (1989), estabeleceu uma técnica para resolver dificuldades de angulações de implantes com a utilização do componente “ UCLA”. O autor discute o problema do orifício para corrigir pequenas inclinações e a fabricação de coroas telescópicas para as angulações mais severas. O “UCLA” é um componente plástico que conecta diretamente ao implante, eliminando o componente intermediário, assegurando estética com a emergência da cerâmica a nível subgengival e a possibilidade de corrigir angulações do implante.
Quando o implante é instalado com moderada inclinação para vestibular, a restauração será comprometida pela localização do conduto de acesso do parafuso de fixação que estará localizado em local indevido. O modelo de gesso com a transferência do implante podemos corrigir angulações com o enceramento do componente “UCLA” adequado para cada implante.
Angulações severas em implantes múltiplos podemos compensá-las com coroas telescópicas, sendo que, para este caso o componente “UCLA” deverá ser com base hexagonal para não permitir movimento durante a função, pois pela constante colocação e retirada, funcionam como elemento isolado. O metal utilizado é sempre uma liga de ouro e este em contato com o titânio não resulta em problemas eletrolítico na cavidade oral. A adaptação do padrão
deve ser muito bem determinada no modelo de gesso, sendo o polimento realizado cuidadosamente com pasta de diamante para não danificar a adaptação. Afirma o autor que discrepância de 4 a 8 micra tem sido notadas na adaptação entre implante e padrão.
JOHANSSON; PALMQVIST (1990), avaliaram as complicações ocorridas com 49 próteses fixas implanto-suportadas em um período de 9 anos, utilizando o sistema Nobelpharma . Relatam que a ausência de fratura de parafusos de ouro, tido como a parte mais frágil do sistema, pode ter sido resultado da boa adaptação das próteses.
GARCIA-ESTELLER et al. (1991), verificaram em seu estudo que é importante no primeiro tempo cirúrgico se colocar o implante com uma angulação correta, fazendo com que o eixo axial da fixação coincida com o da futura restauração. Os autores concluíram que o uso do abutment CeraOne proporciona vantagens, já que a estrutura sadia dos dentes vizinhos é mantida e a adequada adaptação subgengival da coroa protética aos tecidos gengivais, proporciona melhores resultados estéticos. Relatam ainda que outro fator importante é quando acontecer um impacto forte sobre a coroa protética, esta se fraturaria primeiro, por existir uma interface de cimento entre a coroa e o pilar, o que se contrapõe com o sistema tradicional que é em monobloco, onde a fratura seria primeiro no parafuso que une a prótese ao pilar, trazendo as complicações relativas a ruptura do parafuso.
A restauração de dentes unitários foi objeto de interesse de JEMT et al. (1991).Cento e sete implantes foram colocados para suportar restauração de dente unitário, sendo que 92 pacientes participaram do estudo envolvendo multicentros. Somente três implantes (2.8%) foram perdidos após um ano em função clínica. O restante das restaurações tiveram sucesso estético com a
utilização de componentes modificados. A condição gengival foi saudável ao redor das coroas de forma idêntica aos dentes adjacentes
O maior problema relatado no período de observação foi o afrouxamento do parafuso do abutment. Vinte seis por cento dos parafusos permaneceram sem problemas, contudo a tendência de afrouxamento dos parafusos foram diminuindo ao longo do período de observação.
De acordo com KLINGE (1991), o dente natural é mantido no osso por
um ligamento periodontal, enquanto os implantes podem ser classificados em relação ao osso suporte como sendo um sistema de anquilose. Diferentes mecanismos de conexões permitem variadas porcentagens de reações em ambas as situações principalmente quando dente e implantes são esplintados por meio de um aparelho protético rígido. Também é interessante e importante a possibilidade de diferentes influências bacterianas. Perdas marginais foram induzidas em implantes e em dentes naturais de cães beagle ,sugerindo que o processo de destruição é mais lento nos implantes. Entretanto o processo patológico ao redor do implante pode ser usado tanto em bocas parcialmente dentadas como nas edentadas. Novas pesquisas poderiam ser feitas explorando o potencial de perda tecidual e manutenção a longo prazo dos tecidos marginais ao redor dos implantes.
LEWIS (1991), preconiza mais uma técnica com resolução estética para as prótese sobre implantes. Trata-se do intermediário cônico, em duas peças usinadas em titânio com cinta de um, dois e três milímetros, cuja finalidade é localizar a nível subgengival para promover um perfil estético à restauração. O desenho também dá condições para que haja um contato titânio-titânio entre implante e intermediário com o benefício de ser um componente usinado previamente, com a justeza na base de assentamento melhor controlada. Este componente não é indicado para próteses unitárias.
O intermediário cônico tem a vantagem de localizar a porcelana abaixo da margem gengival sendo que esta tem a capacidade de acumular menor quantidade de placa que o metal. Um cilindro de ouro é assentado sobre este intermediário que receberá um padrão de cera personalizado para ser fundido em liga áurea. Com a utilização de um intermediário cônico de 1mm com o cilindro de ouro em posição, temos uma altura interoclusal comprometida em 5,3 mm, enquanto que com o intermediário convencional cuja altura mínima é de 3mm temos a altura interoclusal é comprometida em 6mm.
Acima do colar o componente possui uma conicidade de 15 graus, o que favorece a relação de adaptação da prótese múltipla.
SORENSEN; AVERA; TOMAS (1991), com o objetivo de avaliar a
fidelidade nas interfaces, compararam a interface implante-intermediário e intermediário-prótese de 4 sistemas de implantes: grupo 1 - 3i; grupo 2 - Collagen- Osseodent; grupo 3- Collagen- Osseotite; grupo 4 - Nobelpharma. O cilindro de ouro foi avaliado após a confecção da infra-estrutura e aplicação da porcelana e através de observação direta com auxílio de um microscópio com unidade de medição e aumento de 200x. Segundo os autores, devido aos valores discrepantes encontrados, deve existir diferentes níveis de tolerância na confecção dos vários componentes de implantes.
Em 1992, ANDERSSON introduziu um novo conceito de restauração para dentes unitários com um novo desenho de componente pré fabricado para o sistema Brånemark. O desenvolvimento partiu do Instituto de Biotecnologia Aplicada, Suécia, em cooperação clínica com vários clínicos e pesquisadores de outros centros. A restauração unitária através do componente CeraOne ( 35
coroas) foi analisada em 32 pacientes tratados de maio de 1988a outubro de
2mm abaixo do nível gengival após a cicatrização. A parte retentiva hexagonal possuía 3.8 mm e a parte inferior uma cinta de 1,2,3,4 e 5 mm de altura. Para a fixação do componente no implante utilizou-se parafuso de ouro com a utilização de um dispositivo contra-torque, aplicando uma força de aperto de 32 Ncm. A finalidade do contra torque era de oferecer uma resistência ao aperto do parafuso para proteger a interface osso-implante. Uma cápsula de Santoprene (Monsanto, Brussels, Belgium) foi colocada por fricção para proteger o componente instalado, mantendo a gengiva em posição. A moldagem do CeraOne foi feita com um componente de impressão plástico (Delrin, Du Pont, Stockholm, Sweden). O modelo de trabalho foi realizado com uma réplica Delrin na transferência do componente CeraOne. As 35 coroas foram fabricadas com a utilização de uma cápsula de alumina sinterizada na qual a cerâmica foi fundida e três delas foram em metalocerâmica.. Da amostra, 25 coroas foram submetidas à carga por 4 a 12 meses e 10 coroas por 13 a 24 meses. Os resultados relatam que três pacientes tratados receberam parafusos de titânio em lugar de parafusos de ouro e que nenhum destes afrouxaram, enquanto um dos parafusos de titânio afrouxou após 12 meses. Segundo os autores, os parafusos de ouro têm sido usados em lugar dos de titânio, porque o atrito entre o ouro e o titânio é menor que aquele entre titânio e titânio, e também, por ser possível obter uma maior carga prévia com os parafusos de ouro. Assinalam ainda que os pacientes, assim como os dentistas, ficaram muito satisfeitos com os resultados estéticos alcançados utilizando este novo conceito.
BINON; WEIR; MARSHALL (1992), investigaram a composição superficial dos implantes Bränemark em comparação com outros três sistemas de implantes de Ti c.p. tipo parafuso, envolvendo emissão espectroscópica. Os sistemas estudados foram: Nobelpharma, Core-Vent, Osseodent e Implant
Innovations. Os implantes analisados demonstraram vários graus de contaminação, sendo que também foram notadas variações na fabricação, produção e eficiência dos métodos de limpeza. O implante Osseodent foi o que apresentou a superfície mais limpa e a composição química superficial menos contaminada, seguido pelo implante Nobelpharma, Innovation e Swede-Vent. A camada de óxido mais fina foi observada no implante Osseodent, cujo tratamento superficial é a energia de superfície em rádio-frequência. Os autores recomendaram uma rotina de análises superficiais como parte do protocolo de fabricação dos implantes dentais, para garantir uma superfície biologicamente limpa, aceitável para a implantação em tecidos vivos, já que a espessura da camada de óxido e a contaminação da superfície dependem das condições de fabricação, da limpeza subsequente à usinagem e do método de esterilização.
BINON et al. (1992), concluíram em seu estudo que existem dois sistemas disponíveis que preencheram ou excederam o critério de “design” e combinação estabelecido pelo sistema sueco original. Componentes destes dois sistemas podem ser combinados com outros e aqueles do sistema sueco para atingir um nível aceitável de compatibilidade. É prudente, contudo, inspecionar cuidadosamente a adaptação de todos componentes em um implante limpo e antes do uso. Ainda que estes sistemas reunam padrões altos de combinação, eficácia biológica a longo prazo deve ainda ser documentada em testes clínicos.
HANSEN; DEBOER; WOOLSEY (1992), afirmaram que quando um diagnóstico cuidadoso é realizado durante a instalação dos implantes, próteses em dentes unitários podem proporcionar muitos anos de serviço útil e eles podem ser incorporados facilmente à próteses múltiplas implanto-suportadas subsequentes se o planejamento precoce apropriado é usado e a necessidade
surge. Quando necessário, um abutment angulado pode ser usado com alguns sistemas para corrigir o posicionamento indesejado do implante, mas infelizmente, estes abutments sacrificam a possibilidade de resgate da restauração através do parafuso. Segundo os autores, forças de torque rotacionais possuem uma tendência de desparafusar conexões retidas à parafuso e os primeiros esforços para prevenir conexões parafusadas à implantes unitários se afrouxarem durante a função envolveram medidas como travamento com os dentes adjacentes e projeções desenhadas para ajudar a reduzir tendências rotacionais. Por outro lado, sistemas de implantes para dentes unitários possuem um mecanismo que permite uma relação de travamento entre o implante e o abutment, já que um parafuso de ouro, com alta resistência à tensão, mostrou-se segurar o abutment ao implante com excelente confiabilidade. Relatam ainda que implantes isolados posteriores devem ser posicionados de forma a receber forças oclusais ao longo dos seus longos eixos quando a restauração está em máxima intercuspidação com o dente oposto e que contatos oclusais prematuros e excursivos de restaurações suportadas por implantes isolados devem ser evitados.
JEMT; LINDÉN; LEKHOLM(1992), em uma análise retrospectiva de 1 ano de 127 próteses fixas parciais suportadas por 354 implantes osseointegrados, realizada na Clínica Brånemark de Göteborg, observaram que o número total de complicações é menor do que em próteses fixas totais implanto-suportadas. 49% das maxilas tratadas e 20,8% das mandíbulas apresentaram próteses com parafusos de ouro soltos no primeiro retorno, e apresentaram estáveis no retorno seguinte, após um segundo aperto dos parafusos. Esse afrouxamento dos parafusos de ouro foi o responsável pelo problema mais comum registrado na maxila, a mobilidade das próteses.
O problema da estabilidade do parafuso de fixação foi observado em estudo de JORNEUS; JEMT; CARLSSON (1992), calculando-se o máximo de forças in vivo para pacientes com restauração em dentes unitários sobre implante. A avaliação da força oclusal, com parâmetros geométricos, foi individual para cada paciente medindo a capacidade de força na junta do parafuso. Diferentes desenhos de parafusos foram testados e os resultados foram comparados com situações clínicas. O parafuso em liga de ouro de cabeça plana e alto aperto de 32 Ncm produziram os melhores resultados, sendo indicado para restaurações de dentes unitários.
LEWIS; LLAMAS; AVERA (1992), fizeram algumas considerações em
relação ao sistema “UCLA”. Ressaltaram que a adaptação entre o abutment “UCLA” e o implante é superior aos componentes convencionais da Nobelpharma. Embora as discrepâncias verticais fossem semelhantes, a fidelidade horizontal da interface dos componentes do abutment UCLA eram de superioridade significante sobre os componentes da Nobelpharma. Os autores ainda comentaram que os processos de fundição são mais sensíveis tecnicamente, enquanto os componentes usinados são mais precisos. Uma fundição com má adaptação da mesma forma que não será retida pelo parafuso, também exercerá forças sobre este implante, resultando em sua perda e ou fratura.
MEFFERT; LANGER; FRITZ (1992), realizaram uma revisão de literatura sobre os implantes e comentaram os materiais disponíveis para sua confecção, sendo eles à base de metais e ligas metálicas, cerâmicas e carbono e polímeros, sendo que atualmente o titânio ou ligas de titânio são os metais de escolha para os implantes osseointegrados. Ressaltaram que, proteticamente, a introdução do abutment UCLA eliminou o colar metálico na margem cervical, apesar de problemas relacionados com irregularidades de fundição e a
interface entre o ouro e o titânio no sulco gengival tenha criado algumas dificuldades clínicas. O desenvolvimento do abutment unitário também camuflou o colar metálico e manteve a interface de titânio no sulco.
PATTERSON; JOHNS (1992), avaliaram o tempo de fadiga dos
parafusos utilizados nos implantes. Segundo os autores, quando um parafuso é apertado ao máximo, uma pré-carga é aplicada ao parafuso induzindo uma força compressiva nos componentes que estão unidos e com a ação de uma força externa, parte dessa força compressiva que mantém os componentes unidos é perdida, aumentando assim a força de tensão no parafuso. A ausência da adaptação passiva faz com que as superfícies dos componentes não entrem em contato quando a pré- carga é aplicada e o parafuso passa a receber toda a carga, tendo seu tempo de fadiga reduzido a semanas. Quando o contato é parcial e a pré-carga é capaz de unir os componentes através de alguma deformação nas superfícies de contato tem-se uma articulação, onde quanto maior for a pré-carga aplicada no sistema, maior será o tempo de fadiga do parafuso. Concluíram que, devido à possibilidade de incorporar pequenos erros nos diferentes procedimentos protéticos, é necessário assegurar-se que os parafusos foram apertados ao máximo, aumentando o tempo útil dos mesmos e para que isso ocorra, recomendam que o torque apropriado seja aplicado.
BREEDING et al. (1993), preocupados com a soltura de parafusos, realizaram estudo verificando a quantia de torque necessário para soltar parafuso utilizando um selante adesivo aplicado ao parafuso do abutment antirotacional fixado ao implante. Instituiu um grupo controle sem a aplicação do selante A metodologia envolveu a aplicação de uma carga de 6 Kg durante a simulação de movimentos intraorais. Foram gerados movimentos em 2 períodos de tempo simulados, representando 1 e 6 meses. Não foi encontrada
diminuição significativa (α < .05) no torque requerido para soltar os parafusos após o mesmo período de tempo quando usado Calcitek Omnilock ou Stryker Minimatic. As amostras Core-Vent Bio-Vent, contudo exibiram uma significativa diminuição (α < .05) na quantia de torque requerido para soltar os parafusos em somente 1 mês de teste. A adição do selante adesivo aumentou significantemente (α < .05) a força de torque necessária para soltura dos parafusos somente nas amostras Core-Vent.
Afirmaram que implantes osseointegrados são uma opção de tratamento de sucesso para muitos indivíduos edêntulos e parcialmente edêntulos; contudo, podem ocorrer problemas com as restaurações. O primeiro obstáculo pode ser a falha na osseointegração. A prótese ou restauração também podem apresentar outros problemas como falha nos abutments em próteses cimentados soltura ou quebra dos parafusos nas próteses parafusadas. Essa investigação foi feita somente em implantes unitários com abutments parafusados, examinando e comparando a quantia de torque necessário para desapertar os parafusos de 3 diferentes combinações abutment parafusado antirotacional implantes unitários após aplicação de força durante a simulação de movimentos intra-orais sob 2 diferentes períodos de tempo. Um selante adesivo também foi testado para determinar seu efeito no torque necessário para soltar os parafusos sob mesmas condições experimentais.
GELB; LAZZARA (1993), relataram que limitações em posições, qualidade ou dimensão do osso freqüentemente requerem que os implantes sejam colocados numa inclinação axial não ideal. O uso de abutments pré-angulados pode ser o método de escolha quando as limitações anatômicas impedem a colocação axial de um implante. Dessa forma um implante pode ser restaurado de acordo com as exigências estéticas do clínico e do paciente. Os autores concluíram que a adesão a uma hierarquia de objetivos durante a
colocação do implante resultará no posicionamento apropriado do implante de maneira que possam ser maximizados os procedimentos restauradores e estéticos da maneira mais previsível.
JAARDA; RAZZOOG; GRATTON (1993), afirmam que o constante
afrouxamento dos parafusos também pode ser atribuído a um torque inadequado. Foi avaliada a influência da experiência do operador na quantidade e consistência do torque obtido através do aperto manual dos parafusos protéticos de implantes. Os resultados mostraram uma diferença significante na variação entre os grupos, comparando a variação dentro de cada grupo com os dois comprimentos de chaves, sendo que a chave de 20 mm produziu significantemente valores menores de torque de inserção que a chave de 37 mm. Concluíram que os indivíduos com pouca experiência em implante (grupo 3) não foram capazes de dar o torque necessário aos parafusos; os indivíduos com experiência em implantes (grupo 4) tenderam a gerar mais torque que o recomendado; nenhum dos indivíduos apresentou consistência na aplicação do torque; e se o conceito de torque ideal e pré-carga é válido, os clínicos devem usar algum tipo de dispositivo para garantir a obtenção de um torque satisfatório.
Em estudo realizado em 1993, JEMT; PETTERSSON, tiveram como objetivo investigar problemas restauradores e pós-inserção em pacientes providos de implante unitário suportando restaurações. Este estudo foi realizado com um grupo de 50 pacientes que tinham implante unitário suportando restaurações. Estes implantes foram avaliados por um período de 3 anos após a colocação da coroa. Um dos 70 implantes (1,4%) inseridos foi perdido durante o período. A taxa de sucesso foi de 98,5%. A complicação mais freqüentemente encontrada foi o parafuso do abutment em dente unitário soltar-se. Este problema estava associado com fístulas durante o primeiro ano
de estudo. A complicação mais severa foi que 3 dentes adjacentes tiveram que ser tratados endodonticamente devido à desvitalização acidental mediante trauma cirúrgico durante inserção do implante. Isso indica que a superfície do osso marginal adjacente ao implante foi reduzida em 0,5mm diante da coroa de inserção após 3 anos.
LAZZARA (1993), comparou os resultados estéticos entre uma prótese sobre abutment standard Nobelpharma e uma prótese direta ao implante, utilizando abutment UCLA de ouro pré fabricado (Implant Innovations Inc./3i), em um relato de caso clínico. O resultado indica o uso do abutmnt UCLA, isto é, havia menos de 2mm de altura de tecido mole acima do implante, espessura gengival vestíbulo-lingual mínima (que permitia vizualizar a cor do metal por translucidez) e distância intermaxilar limitada. O autor defendeu a utilização do abutment UCLA por permitir que a porcelana fosse aplicada diretamente à sua superfície, emergindo subgengivalmente, oferecendo, dessa maneira, maior naturalidade com anatomia e melhor aceitação tecidual, o que comprovado com a instalação da prótese na boca. A prótese sobre o abutment standard demonstrou ser mais curta que os dentes adjacentes, com contorno mais bojudo e expondo o metal do abutment.
McCARTNEY; VERMILYEA; FOSDAL et al. (1993), definem que abutments de titânio não apresentam comprometimento estético na mandíbula, mas pode ser problemático na maxila. A colocação de implantes na região anterior da maxila resultou em novas tecnologias, permitindo conexão direta das próteses ao implante, com um abutment tipo UCLA. Este abutment é disponível também em plástico moldado (Implant Support Systems Inc., Irvene, Calif.) ou pré - fabricado em metal (Implant Innovations Inc., Palm Beach, Fl.). Quando estes são usados, o material estético de faceta pode ser estendido abaixo da mucosa alveolar, evitando exposição antiestética de metal.
PHILLIPS (1993), comentou sobre os materiais para implantes dentários e enfatizou que mais freqüentemente usam-se metais e ligas metálicas, sendo que inicialmente foram utilizadas selas cirúrgicas de ligas de aço inoxidável e de cobalto-cromo, devido às suas propriedades aceitáveis. Relatou ainda que outros materiais têm sido motivo de pesquisas, tais como as cerâmicas, polímeros, compósitos e o titânio, sendo este o material de eleição utilizado atualmente. Concluiu que a tendência de tratamentos conservadores para doenças bucais continuará a se acelerar, podendo-se antecipar que os implantes dentários se tornarão uma opção freqüente, como tratamento preferencial.
TARNOW (1993), em um relato de caso clínico, descreveu todos os passos para se conseguir estética na instalação de uma prótese isolada sobre implante na área do canino superior. O implante deve ser colocado, segundo o autor, 3-4mm apicalmente a junção cemento-esmalte dos dentes adjacentes. Após a moldagem do implante com transferentes de conexão antirotacional que duplicam a posição do hexágono do implante, o autor recomendou que a escolha do abutment fosse criteriosa. Por exemplo, os abutments para coroas isoladas, devem possuir um recurso de união antirotacional ao implante, como o abutment tipo UCLA, que adapta-se perfeitamente ao implante e pode ser contornado por qualquer forma e por qualquer metal, sendo os erros de impressão a desvantagem para este sistema. O autor cita ainda que a Implant Innovations Inc (3i) desenvolveu um abutment UCLA de ouro pré-fabricado, onde após realizar o enceramento, a porcelana é aplicada. O autor previu que, no futuro um abutment totalmente cerâmico de óxido de alumínio seria criado, com encaixe ao hexágono do implante, aplicação direta da porcelana e ausência de corrosão entre a cabeça do implante e o abutment.
VIDIGAL JUNIOR et al. (1993), realizaram um estudo com o objetivo de analisar e comparar com o auxílio do microscópio eletrônico de varredura, as superfícies dos implantes TF, SR-PRESS, Screw-Vent. Os autores relatam que segundo a literatura, aspectos físicos e químicos de superfície são base para a discussão do grau de biocompatibilidade de diferentes implantes inorgânicos. Foram utilizados três implantes osseointegrados encontrados no mercado nacional, e que, segundo os fabricantes são compostos de titânio puro. Essas amostras foram então analisadas com microscópio eletrônico de varredura no modo de elétrons secundários, com uma aceleração de 20kV. Com um aumento de 20X, foi possível observar na superfície dos implantes TF e SR-PRESS, regiões escuras que estão ausentes da superfície do implante Screw-Vent, essas regiões escuras resultam de uma menor produção de elétrons secundários, causada por algum tipo de modificação superficial, como a presença de contaminantes ou a formação de algum composto. No aumento de 500X, direcionou-se a observação para as regiões consideradas contaminadas e no implante TF, constatou-se a presença de partículas contendo alumínio, no implante SR-PRESS, foram observados resíduos ricos em ferro, e no Screw-Vent, não foram encontradas partículas contaminantes na superfície. Concluíram que os implantes SR-PRESS e TF apresentam agentes contaminantes e que os três implantes analisados apresentam diferenças de superfície.
CORDIOLI; CASTAGNA; CONSOLATI (1994), realizaram estudo com o propósito de acompanhar dados clínicos de 47 pacientes com 67 implantes unitários. Os implantes (3i) foram instalados segundo o proposto por Brånemark na técnica cirúrgica de dois estágios. Em 17 pacientes, os implantes foram instalados imediatamente após a extração com o uso de membrana GORETEX. Em todos os pacientes, a qualidade do osso era entre 2
e 3, e a quantidade de osso era entre A e B. A reabilitação protética foi realizada 6 semanas após a segunda fase cirúrgica seguindo o protocolo para substituição de dente isolado. Foram usadas 40 coroas metalo-cerâmicas e 27 coroas metaloplásticas sobre abutments CeraOne ou UCLA (para compensar posição desfavorável). As coroas foram desenhadas para evitar ou reduzir contatos durante movimentos laterais e protrusivos. Foram examinados após 26 meses, os aspectos da resposta peri-implantar (placa supragengival, inflamação gengival, sangramento à sondagem, quantidade de gengiva ceratinizada ao redor do abutment e profundidade de sondagem à partir da margem gengival), aspectos radiográficos da reabsorção óssea, e estabilidade dos implantes. Três fracassos ocorreram; dois dos implantes imediatos foram perdidos na segunda fase cirúrgica e um implante no sexto mês de carga apresentou perda óssea vertical provavelmente devido a peri-implantite e foi, então, removido. Outras complicações incluíram três fístulas resultantes de abutment desadaptado. Os exames clínicos da mucosa peri-implantar demonstravam boa qualidade das interfaces implante- mucosa. A média de reabsorção óssea no último controle foi 1,3mm com variação de 0,5mm a 2,8mm. Os autores concluíram, dentro das limitações de um estudo a curto prazo, que o índice de sucesso foi de 94,4% e que as complicações foram, na maioria, decorrentes de problemas mecânicos dos abutments e tecidos peri-implantares e que os implantes osseointegrados apresentam comportamento similar na reabilitação de arcos total ou parcialmente desdentados e em dentes isolados.
EKFELDT; CARLSSON; BORJESSON (1994), realizaram um estudo retrospectivo sobre a evolução clínica de uma restauração em um dente único suportada por implante osseointegrado. Foram instalados 93 implantes para restaurações únicas em 77 pacientes, avaliados num período de três anos. Os
resultados indicam que somente foram perdidos dois implantes, um antes da segunda fase cirúrgica e o outro durante o primeiro ano de funcionamento; o problema mais freqüente foi o afrouxamento do parafuso dos pilares onde em 43% desses parafusos foi necessário o seu reaperto após a instalação da prótese e, por esse motivo, nove coroas cimentadas foram perdidas, sendo preciso repetir a confecção das mesmas. Concluíram que essa alternativa de tratamento oferece resultados prometedores para a reposição de um dente único e que os resultados funcionais, biológicos e estéticos foram de bons a excelentes; as complicações com o precoce afrouxamento do parafuso do abutment não são alterações requeridas no método.
FUGAZZOTTO; ARCIERI (1994), relataram dois casos clínicos de implantes isolados com duas opções restauradoras usando o sistema IMZ, discutindo as vantagens e desvantagens de cada uma delas. Em ambos os casos foram usados implantes cilíndricos IMZ com superfície tratada (plasma spray) na substituição imediada do elemento dentário 11 (incisivos centrais). As opções restauradoras foram apresentadas com a principal preocupação em evitar a rotação da restauração final. Na primeira, um conjunto de duas peças é parafusado ao corpo do implante IMZ convencional. A cobertura deste conjunto é apertada com uma chave de torque no sentido horário, o que proporciona uma base não rotacional para a inserção da restauração, que é fundida e cimentada. São relatadas como vantagens desta opção, a possibilidade de fundir uma coroa morfologicamente próxima ao dente substituído, mesmo em dentes com pequena distância vestíbulo-lingual, como os incisivos; a ausência de necessidade de cobertura do acesso ao parafuso com acrílico e a possibilidade do uso do sistema com implantes de 3,3mm de diâmetro. Como desvantagem é relatada a estabilidade insuficiente para suportar cargas oclusais na região posterior, recomendando o uso de implantes com hexágomo
externo. A segunda opção é a restauração de um implante IMZ com hexágono externo usando uma coroa de porcelana aplicada em metal semi-precioso, provida de acesso para o parafuso. Como vantagem é apresentada a maior resistência às forças rotacionais, o que proporciona o seu uso em todas as áreas da boca. Como desvantagem, a necessidade de um volume aumentado da coroa na região do cíngulo para a passagem do parafuso, o que pode significar problemas em incisivos, tais como, desconfortos, fonética alterada e perfil de emergência da restauração comprometido. Relataram ainda, a preferência de implantes cilíndricos aos implantes em forma de parafuso para maxila ou áreas posteriores da mandíbula.
KALLUS; BESSING (1994), avaliaram a ocorrência de parafusos de ouro e do intermediário soltos após 5 anos da instalação das próteses e nas próteses confeccionadas em ouro tipo III e com dentes de resina utilizaram-se componentes do sistema Brånemark e tiveram os parafusos de ouro apertados manualmente, com força máxima em seqüência padronizada. Os autores concluíram que parece haver uma correlação clinicamente significante entre a desadaptação protética e o afrouxamento dos parafusos, mas os resultados não são conclusivos, já que próteses bem adaptadas podem apresentar parafusos soltos e próteses com pobre adaptação também podem ter parafusos bem apertados. As falhas dos parafusos de ouro puderam ser relacionadas com a desadaptação das próteses e consideradas dependente do operador de alguma forma, pois o aperto e a avaliação clínica da adaptação em si, são variáveis dependentes do operador.
LAZZARA (1994), relatou a vantagem do hexágono externo no momento da transferência, quando este tipo de dispositivo transfere a posição do implante diretamente para o modelo de trabalho, possibilitando uma boa estética e função, podendo o dente, ser construído no abutment estabilizado
sobre o hexágono do implante. O autor concluiu, que deve exiistir uma interação entre o cirurgião, o protesista e o protético, para um melhor planejamento, facilitando a seleção do abutment e com isso a construção de uma restauração ideal.
Para LEWIS (1994), a técnica do abutment UCLA foi a primeira técnica
popular para confecção de restaurações estéticas em implantes
osseointegrados no paciente parcialmente desdentado. Embora os princípios mecânicos e biológicos desta técnica fossem diferentes daqueles incorporados aos modelos de abutments de titânio, previamente empregados, foi uma maneira de oferecer aos pacientes resultados estéticos satisfatórios. A restauração terminada é retida no implante com parafusos de liga de titânio, que tem o mesmo diâmetro dos parafusos dos abutments convencionais, portanto, eles se adaptam ao mesmo canal dentro do implante. O resultado é uma prótese que não é comprometida pela distância inter - oclusal limitada, produzindo deste modo um resultado estético. Apesar da distância vertical mínima, o perfil gengival é um tanto natural e gradual, aparecendo como um dente na margem gengival sem necessidade de sobreposição das margens. O acesso para a higiene oral é excelente ao redor deste tipo de contorno e a porcelana de alto brilho acumula pouca placa. O abutment UCLA é uma técnica que conecta a restauração dental diretamente aos implantes, ao invés de aos abutments cilíndricos transmucosos. O primeiro caso relatado, por LEWIS e outros, foi realizado por causa do problema da distância inter - oclusal limitada, que resultava em um espaço entre os implantes e a dentição oposta que não era adequado para os abutments transmucosos e cilindros de liga de ouro. A confecção da restauração para os implantes eliminava o abutment e os cilindros de ouro. Esta técnica superava a dificuldade da distância inter - oclusal limitada e tinha potencial para uma melhor estética.
LIMA VERDE; MORGANO; HASHEM (1994), afirmaram que a inclinação desfavorável do implante é um problema comum que pode comprometer estética, fonética e função do implante suportado fixando próteses. Muitos métodos têm sido estudados para compensar implantes mal posicionados; entretanto, varias técnicas são complicadas e dispendiosas. A técnica que combina um uso do abutment tipo UCLA de plástico hexagonal com uma rosca manualmente fixada no parafuso para situação difícil é relativamente barata e de aproximação não complicada para eliminação do problema causado pela inclinação desfavorável do implante.
QUIRYNEN et al. (1994), realizaram um estudo no qual examinam in vitro, a existência de infiltração microbiana através dos componentes do Sistema Brånemark. Trinta e dois implantes conectados a abutments com aperto de 10Ncm foram colocados em meio líquido de cultura à base de sangue, e previamente inoculado com microorganismos do meio bucal. A amostra foi dividida de em dois grupos sendo o primeiro composto por 16 elementos, imersos parcialmente no líquido, até a altura da metade do abutment, cobrindo a união implante abutment e o restante imersos totalmente para avaliar a infiltração através da parte superior do componente. Após 7 dias de incubação anaeróbia, os microorganismos da parte interna dos implantes foram coletados e incubados em placas de agar sangue em condições anaeróbias.
Microorganismos foram encontrados em ambos os grupos, sendo em maior número naqueles imersos totalmente. A importância clínica deste fato é que a infiltração bacteriana na junção abutment-implante pode ter um papel relevante na ocorrência de peri-implantite nos implantes osseointegrados, contudo são necessários outros estudos para esclarecer o mecanismo etiológico bem como o tratamento.
SHARIFI; PANG; CHAI (1994), descreveram duas técnicas de restauração alternativas para manter o acesso do parafuso de retenção. Segundo os autores, a estabilidade do parafuso de união das restaurações implanto-suportadas em um só dente, tem melhorado significativamente com um sistema de abutment (CeraOne) que utiliza um parafuso composto por uma liga de ouro, o qual é ajustado de acordo com um torque prescrito. O sistema de abutment requer a cimentação da restauração ao abutment e isto, não permite, o acesso ao parafuso do abutment quando se deseja remover a restauração.
SCHULTE (1994), realizou estudo sobre níveis de tolerância na
manufatura do hexágono externo de seis sistemas de implantes e concluiu que há diferenças consideráveis no controle da qualidade entre eles. Afirma que um bom controle de qualidade permite que sejam prevenidos problemas, tais como fraturas, afrouxamento do parafuso de retenção, contaminação bacteriana e perda de estética.
VEDOVATO (1994), afirma que há uma relação íntima entre a implantodontia, a Odontologia conservadora e a estética que é proporcionada pelos componentes de alta precisão para a realização de próteses parafusadas, resultando em um alto grau de satisfação do paciente e do cirurgião dentista.
WEINBERG; KRUGER (1994), publicam uma nota técnica para relevância da utilização dos intermediários com hexágono para a estabilização do intermediário ao implante. Segundo o autor, a capacidade não rotacional é recomendada para prótese com múltiplos implantes, bem como para implantes unitários. O travamento da interface intermediário ao implante facilita o posicionamento do componente angulado e ajuda o torque no parafuso de retenção. Forças biomecânicas são concentradas na crista óssea e distribuída
ao longo do implante. Intermediário Brånemark não rotacional pode ser usado em lugar do intermediário estandar para todas as próteses múltiplas, mantendo a posição e orientação do intermediário posicionado ao implante. Os intermediários Estheticone também podem utilizar do benefício antirrotacional. Como conclusão o autor não desaprova qualquer tipo de industrialização.
BALFOUR; O’ BRIEN (1995), compararam e avaliaram a conexão implante-abutment rosqueado quanto à torsão, flexão e fadiga cíclica, registrando-se a carga máxima aplicada até o limite de tolerância. Três grupos de implantes com diferentes desenhos foram testados com seus respectivos abutments para coroa unitária: 1) implantes com hexágono externo de 0,7mm, de titânio comercialmente puro; 2) implantes com octógono interno de 0,6mm, de liga de titânio; 3) implantes com hexágono interno de 1,7mm, de liga de titânio. Todas as amostras foram conectadas aos seus abutments, ajustadas a 22,6 Ncm e registradas após 10 minutos, conforme recomendação dos fabricantes para minimizar o afrouxamento do encaixe entre as roscas. Sob carga lateral (torque), os grupos 2 e 3 revelaram concentração de falhas apenas nos abutments deixando os implantes ilesos. Também os grupos 2 e 3, de hexágono interno, mostraram uma resistência à fadiga maior que o grupo 1, de hexágono externo, em mais de 50%. Portanto, a danificação dos implantes do grupo 1 pode ser atribuída à maior maleabilidade do material (titânio comercialmente puro) e à conexão protética mais curta (0,7mm). Os testes de carga sob impacto (flexão compressiva) revelaram que o desenho do grupo 2 foi o sistema mais fraco. O grupo 3 mostrou ser o desenho testado mais efetivo, com maior estabilidade lateral, talvez devido ao alargamento de um grau na base do hexágono. Em todos os grupos testados, sob carga acima do limite de tolerância, exceto no teste de flexão compressiva o implante fraturou entre o maior diâmetro da rosca interna e o menor diâmetro da superfície
externa do implante, que é o seu ponto mais fraco. Os autores concluíram que as diferenças no desenho do implante afetam a resistência e a durabilidade dos componentes, e por isso, certas características, tais como material e tamanho do implante, devem ser avaliadas para maximizar a integridade estrutural dos componentes.
BINON (1995), utilizou em seu estudo três parâmetros que influenciam a combinação abutment implante, colocados juntos para verificar a precisão geral do torneamento e a consistência. São eles : o diâmetro da cabeça do implante, a diferença nas medidas do hexágono (de lado a lado) entre implantes e a diferença nas medidas do hexágono (lado a lado) em um único implante. Quanto menor o valor do índice encontrado, maior a precisão e consistência do processo de fabricação do componente.
CHAI; STEIN (1995), verificaram a possibilidade da utilização de restaurações dentais de titânio de múltiplas unidades, através da precisão de fundição e porosidade desse material. Para tanto foi confeccionada uma réplica que simulava um preparo para prótese parcial fixa de três elementos, na qual as fundições seriam adaptadas e analisadas. O titânio puro foi fundido no aparelho para fundição automática ( Cyclarc, Cia J. Morita, Osaka, Japão) para a obtenção de 30 fundições de 3 elementos. Além disso, 12 fundições de liga de ouro-paládio foram feitas e serviram como grupo controle. As variáveis analisadas no mensuroscópio móvel foram : a) densidade de fundição (porosidade) e b) adaptação marginal (precisão). Os resultados mostraram que o titânio pode ser usado para fundição de prótese parcial fixa quando os procedimentos forem realizados de forma criteriosa. Apesar disso, o espaço marginal da liga de ouro-paládio foi menor do que os grupos de titânio
DIXON et al. (1995), desenvolveram um sistema para gerar níveis de forças controlados sobre o complexo implante-abutment-coroa, medindo e
registrando os micromovimentos neste complexo. Três grupos de implantes foram criados para esta pesquisa: 10 implantes 4mm x 13mm com hexágono externo (Minimatic); 5 implantes 3,5mm x 10mm e 5 implantes 3,5mm x 15mm com hexágomo interno (Spectra System), e 10 implantes 4mm x 13mm com octógono interno (Calcitek Omniloc).Para cada sistema, foram obtidos 5 abutments retos e 5 angulados (Minimatic e Calcitek: 25o, Spectra System: 30o), onde cada um foi intercambiado a um dos 10 implantes de cada sistema. Estas conexões foram montadas em anéis de 14 polegadas com resina composta fotopolimerizável, cujo módulo de elasticidade de 10,5 Gpa era similar ao do osso mandibular, simulando, dessa forma, as condições orais onde o osso absorve as forças transmitidas à união implante-abutment. Foram aplicadas medidas de torque manuais aos parafusos dos abutments (29 Ncm) e após 10 minutos, cada amostra foi novamente submetida ao mesmo valor de torque. Três minutos após, a força necessária para perder cada parafuso de abutment foi registrada. Depois disso, cada parafuso de abutment foi registrada (29 Ncm) e 10 minutos após submetida ao mesmo torque inicial. Cada acesso ao parafuso foi selado com Reprovil e cada amostra colocada sobre uma máquina que gerava uma carga constante. Sondas conectadas a um computador foram montadas em cada lado da porção da coroa em resina que simulava um primeiro pré-molar superior, registrando movimentos rotacionais e de inclinação. A máquina foi calibrada para aplicar uma carga de 26,69 N a uma distância de 2,5mm do centro do parafuso do abutment. O grupo Spectra-System exibiu uma média significantemente maior de deflexão e rotação que o Minimatic. A quantidade média de torque para perder os parafusos de abutment foi similar ou maior no grupo Spectra-System que nos demais. Não houve diferenças significantes entre abutment retos e angulados para rotação, deflexão e torque requerido para perder os parafusos. Para os autores, as
pequenas mudanças no torque requerido para perder os parafusos do abutment não foram grandes suficientes para causar a perda da união implante-abutment e, portanto, não seriam de importância clínica. A separação da união entre as duas partes do abutment, que foi observada em algumas das amostras do abutment angulado Spectra-System durante a carga, poderia resultar, segundo eles em irritação do tecido mole, fadiga do parafuso ou ambos.
ENGQUIST; NILSON; ASTRAND (1995), fizeram uma avaliação retrospectiva dos resultados de restaurações de dentes isolados em implantes Brånemark realizadas em dois centros durante o período de 1984-1989. Cinquenta e oito pacientes com 82 implantes foram observados na sua maioria por dois anos. Além dos implantes standard (25 implantes) outros tipos foram usados a medida em que foram introduzidos no mercado e que foram indicados (29 implantes auto-rosqueantes standard; 19 implantes auto-rosqueantes cônicos; e 9 implantes auto-rosqueantes Mark II). Durante o período do estudo, 4 abutment diferentes foram lançados pelo fabricante. Dois tipos de abutments foram usados em poucos casos (8). O terceiro tipo foi usado para a maioria das coroas (58). O último tipo de abutment (CeraOne) foi usado em 14 casos. Sessenta e seis coroas foram parafusadas às funções através de perfurações de acesso na face palatina. Quatorze abutments CeraOne foram fixos com parafusos de liga de ouro (32Ncm) e as coroas foram então cimentados com fosfato de zinco. Quarenta e uma coroas foram feitas de porcelana fundida ao metal ou à cápsula cerâmica e 39 foram de acrílico ou de ouro-acrílico. Acompanhamento clínico foi realizado levando em consideração as complicações técnicas, acompanhamento radiográfico, e nível ósseo marginal. A estabilidade inicial foi boa exceto em 2 casos, entretanto, nestes casos a estabilidade na conexão do abutment foi boa. Dois dos 82 implantes foram
perdidos. Um deles (região45) não estava integrado na conexão do abutment. O outro (porção 13) tinha uma área radiolúcida ao redor da porção apical da fixação 1 mês após a conexão do abutment. A média de perda óssea marginal foi de 0,6mm (variação de 4,5 à + 1.0mm) no primeiro ano, e de 0,1mm no segundo ano. Uma maior perda óssea foi observada ao redor das fixações cônicas. Concluiu-se que devido ao curto período de avaliação (1 a 2 anos), o índice de sucesso não foi calculado, entretanto, os resultados para um só dente seriam tão favoráveis como aqueles para maxila edêntula.
HAACK et al.(1995), realizaram estudo com o objetivo de desenvolver um método para avaliação do estresse no parafuso do abutment UCLA e para determinar o torque de “alongamento” máximo sem deformar o parafuso. Segundo os autores, um problema comum associado com restaurações sobre implantes dentais é o afrouxamento dos parafusos que unem a prótese ao implante. Foi desenvolvido um método para determinar a pré-carga inicial nos parafusos dos abutments tipo UCLA, medindo com um indicador de torque digital o alongamento logo após aplicar forças de torque conhecidas para apertar os parafusos. Foi medido, também, o torque necessário para afrouxar esses parafusos, logo após o aperto do parafuso de ouro e de titânio com um torque de 32 e 20 Ncm respectivamente. Foram utilizados parafusos de abutment de ouro e parafusos de titânio para unir um implante de titânio a um abutment hexagonal UCLA de ouro. Foi calculado o estresse e as forças de “alongamento” em três regiões de cada parafuso; o “alongamento” dos parafusos após aplicar as forças de torque recomendadas pelo fabricante permaneceu dentro dos limites de elasticidade. Os autores concluíram que o estresse induzido foi 57,5% e 56% da força produzida para o parafuso de ouro e titânio, respectivamente, e que o ajuste dos parafusos além dos níveis recomendados pode produzir deformação plástica. Seguindo o torque
